Medisinsk-faglig innhold i epikriser «Den gode epikrise»

Transkript

1 HIS 80232: Medisinsk-faglig innhold i epikriser «Den gode epikrise» Versjon 1.6 Opprinnelig dato Sist endret KITH 21/08:2012

2 Publikasjonens tittel: Medisinsk-faglig innhold i epikriser - «Den gode epikrise» Teknisk standard nr.: HIS 80232:2002 Utgitt: 12/2002 Bestillingsnummer: Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Seksjon standardisering Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks:

3 ISBN Medisinsk-faglig innhold i epikriser "Den gode epikrise" Forfatter(e) Arnt Ole Ree Oppdragsgiver(e) Sosial- og helsedirektoratet Rapportnummer HIS 80232:2002 KITH 32/02 ISBN Godkjent av URL Dato Antall sider 30 Kvalitetssikret av Edgar Glück Prosjektkode SHD-EPI00-TGEPI Gradering Åpen Jacob Hygen adm. direktør Denne rapporten erstatter KITH Rapport 23/02 med samme tittel. Det er foretatt mindre justeringer med henblikk på harmonisering med rapportene: HIS Medisinsk-faglig innhold i henvisninger Den gode henvisning HIS 80231Medisinsk-faglig innhold i epikriser fra poliklinikker og legespesialister - "Den gode spesialistepikrise" Sammendrag På oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet (SHdir) har KITH etablert et prosjekt for storskalautbredelse av løsninger for elektronisk epikrise og henvisning. Som et delprosjekt utarbeidet en arbeidsgruppe i 2001 et forslag til mal for struktur og innhold for den medisinsk-faglige delen av epikrisen. Arbeidsgruppens forslag er revidert etter en høringsrunde. Rapporten presenterer forslag til nasjonal mal for innhold for den medisinsk-faglige delen av epikrisen. 2

4 Forord Som del av Sosial- og helsedirektoratets prosjekt for storskalautbredelse av løsninger for elektronisk epikrise og henvisning utarbeidet en arbeidsgruppe i 2001 et forslag til mal for struktur og innhold for den medisinsk-faglige delen av epikrisen. Rapporten fra arbeidsgruppen presenterte bakgrunn og mål for prosjektet, enkelte eksempler fra norske sykehus, samt en anbefaling av implementering mht. samspill mellom epikrise og elektronisk pasientjournal, med tanke på best mulig faglig utbytte av informasjonen som utveksles. Sosial- og helsedirektoratet sendte forslaget til nasjonal mal for medisinsk-faglig innhold i epikriser, Den gode epikrise til høring. I brev av til KITH oversendte SHdir innkomne svar (25 stk). Forslaget er på bakgrunn av høringsrunden og mottatte synspunkter etter ulike presentasjoner og drøftinger, revidert og kvalitetssikret internt i KITH. Det er utarbeidet et eksempel på en epikrise hhv. i klartekst og som elektronisk XML-melding for epikrise. 3

5 Innholdsfortegnelse 1 Bakgrunn for prosjektet Dagens situasjon Epikrise - definisjoner Hvem skal epikrisen sendes til Minimumskrav til struktur, innhold og detaljeringsgrad i elektroniske epikriser Status for lokale epikriseprosjekter Prosjektplan Mål for prosjektet Effektmål Resultatmål Prosjektorganisasjon 9 4 Arbeidsgruppens forslag 10 5 Høring Medisinsk-faglig innhold i epikriser - Den gode epikrise 10 6 Teknisk videreføring og pilotering 11 7 Forslag til krav til struktur og medisinsk-faglig innhold i en epikrise Ulike typer krav Krav til standard epikrise Eksempler på informasjonsinnhold for noen journalavsnitt: Vedlegg Kopi av høringsbrev fra SHdir Den gode epikrise synspunkter Oppsummering fra epikrise-seminarer En praksiskonsulents syn Oppsummering fra høring Elektroniske epikriser Gjeldende meldingsstandard for elektronisk epikrise - MEDDIS Implementasjonsguide for overføring av epikrise Eksempel på strukturert epikrise med mapping til elektronisk epikrisemelding Eksempel på epikrise (konstruert sykehusopphold) Eksempel på elektronisk epikrise i XML-format... 27

6 1 Bakgrunn for prosjektet På oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet (SHdir) har KITH etablert et prosjekt for storskalautbredelse av løsninger for elektronisk epikrise og henvisning. Prosjektet inngår i gjennomføringsplanen for Statlig tiltaksplan Elektronisk samhandling i helse- og sosialsektoren. Gjennomføring. ( Som et delprosjekt utarbeidet en arbeidsgruppe i 2001 en mal for struktur og innhold for den medisinsk-faglige delen av epikrisen, samt en anbefaling av implementering mht. samspill mellom epikrise og elektronisk pasientjournal, med tanke på best mulig faglig utbytte av informasjonen som utveksles. 1.1 Dagens situasjon Det skrives omtrent 3,8 millioner epikriser årlig. Det har derfor stor betydning at arbeidet med skriving og mottak av epikrise utføres rasjonelt og effektivt, både mht. til struktur, innhold og kommunikasjon. For mottaker er gjenbruk av tekst fra epikriser viktig. De papirbaserte epikrisene er i dag oftest omfattende, kanskje i form av kopi av innkomstnotat og store deler av sykehusjournalen for det aktuelle opphold. Konklusjoner og råd om videre oppfølging kan derimot være mangelfulle. Det er ønskelig at det medisinsk-faglige innholdet i epikrisene utformes ut fra mottakerens behov, og struktureres slik at innholdet (eller deler av det som for eksempel medisinering eller laboratoriesvar) kan inngå som elementer i en problembasert og/eller strukturert pasientjournal hos mottaker, og presenteres og søkes etter på lik linje med annen informasjon i journalen i tillegg til at epikrisen oppbevares som et eget dokument i journalen. Elektronisk overføring av epikriser har hittil foregått i begrenset omfang og er som hovedregel basert på at det medisinske innholdet overføres som en samlet tekstblokk. Skal epikriseinnhold kunne sendes korrekt fra et system for elektronisk pasientjournal (EPJ) via en standardisert melding og deretter til mottakers EPJ system, er det nødvendig at det medisinske innholdet i epikrisene overføres strukturert. Erfaringer fra Norge, Danmark og andre land har vist at det lett kan oppstå feil som skyldes ulik tolkning av hvilke dataelementer fra EPJ som skal plasseres i epikrisemeldingens ulike datafelter. I Danmark har man gjennom praksiskonsulentordningen (hvor en praktiserende lege hospiterer på et sykehus for å fremme samarbeid mellom sykehus og primærleger) lagt vekt på hensiktsmessige epikriser. Prosjektet kalt "Den gode epikrise" i regi av MedCom det danske sundhedsdatanet, har også arbeidet med denne problemstillingen. Praksiskonsulentordning er i beskjeden grad også innført i Norge. 1.2 Epikrise - definisjoner I forskrift om pasientjournal, fastsatt av Sosial- og helsedepartementet 21. desember 2000, omtales epikrise slik i 9 Epikrise: Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise (sammenfatning av journalopplysninger) sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning.. 5

7 I merknadene til 9 heter det: Det er ikke satt en fast frist for når epikrise må være sendt. Det vil være store variasjoner i hvor rask oppfølgning en pasient har behov for. I enkelte tilfeller vil dette være umiddelbart etter utskrivning eller utredning/behandling. Epikrisen må ikke sendes senere enn at nødvendig oppfølgning kan settes i verk. Det må vurderes konkret i den enkelte situasjon hva som er forsvarlig. Under enhver omstendighet bør epikrisen sendes innen rimelig tid, normalt innen en uke.. Epikrisen er vanligvis knyttet til en innleggelse i en avdeling, og tjener som dokumentasjon på pasientbehandlingen. Imidlertid kan en epikrise inneholde opplysninger om flere avdelingsopphold. Epikriser benyttes også for oppsummering etter en poliklinisk konsultasjon hos en spesialist eller på en sykehuspoliklinikk. EPJ standarden fra KITH (Elektronisk pasientjournal standardisering. Arkitektur, arkivering og sikkerhet, v.1.0. Del I: Funksjonsrettet beskrivelse) omtaler ulike krav til epikrise, f.eks.: EPJ-system beregnet for bruk i virksomheter som utsteder epikriser skal inneholde en predefinert dokumenttype beregnet for registrering og utskrift av epikrise, tilpasset det behov målgruppen for EPJ-systemet har. EPJ-system beregnet for bruk i virksomheter som mottar epikriser elektronisk skal gi mulighet for å bevare informasjonsinnholdet i epikrisen uendret i pasientens journal. Administrativ definisjonskatalog for somatiske sykehus utgave 3, 1999, KITH (jf. definerer epikrise slik: Epikrise er en skriftlig oppsummering av en sykdoms status, årsak, utvikling, behandling og plan for videre behandling. Etter et nærmere spesifisert sykehusopphold eller et konsultasjonstilfelle skrives det en rapport, en epikrise, om behandlingen sammen med anbefalinger om et eventuelt videre behandlingsopplegg. Statens helsetilsyn har kommet med anbefalinger angående innholdet i en epikrise (Pasientjournalen. Innhold, gruppering og arkivering av pasientdokumentasjon i somatiske sykehus. Statens helsetilsyns utredningsserie 3-94): Kontaktårsak Primær vurdering Viktige kliniske funn og undersøkelser Viktige supplerende undersøkelser Sluttvurdering og beslutning Anbefalinger for oppfølging Legemidler (nøyaktige data) I prosjektet Kvalitetsutvikling i helseregionene - et samarbeidsprosjekt mellom landets regionsykehus og Vest-Agder Sentralsykehus, har man tatt utgangspunkt i følgende rammebeskrivelse: 1. Epikrise er et sammendrag av hendelsesforløpet i løpet av en innleggelse 2. Epikrisen skal slå fast pasientens hoveddiagnose 1 og eventuelle bidiagnoser 2 3. Resultater/prøvesvar skal tas med dersom de er relevante for pasientens behandling/diagnose eller oppfølgingen av pasienten 1 Hoveddiagnose defineres som hovedtilstanden pasienten ble undersøkt og/eller behandlet for under oppholdet. Om det ikke stilles noen diagnose skal hovedsymptomet eller hovedproblemet under oppholdet defineres som hoveddiagnose. Valget av hoveddiagnose gjøres alltid av ansvarlig lege. 2 Bidiagnose er de andre tilstandene pasienten ble behandlet for under oppholdet. 6

8 4. Epikrisen skal være datert, og signert av pasientansvarlig lege 5. Epikrisen skal sendes pasientens fastlege (eventuelt innleggende/henvisende lege hvis denne er en annen). OrBIT prosjektet ved Orkdal Sanitetsforenings Sjukehus omtaler sitt epikriseprosjekt slik: Epikrisen er et viktig verktøy når leger kommuniserer med hverandre. En epikrise er et sluttnotat som gjøres når en pasients kontakt med en instans i helsevesenet avsluttes, og inneholder viktige opplysninger om undersøkelsesresultater, iverksatt behandling, videre behandlingsopplegg og behov for oppfølging. Presise, fullstendige og tilgjengelige epikriseopplysninger er en betingelse for samarbeid om behandling og pleie av pasienter i helsevesenet. Elektronisk overføring av epikriser mellom sykehus og primærlege betinger at epikrisen kan hentes ut av sykehusets journalsystem i elektronisk format. 1.3 Hvem skal epikrisen sendes til Gjeldende praksis ved mange sykehus er at innleggende lege og fastlege får tilsendt epikrise. Forskrift om pasientjournal, fastsatt av Sosial- og helsedepartementet 21. desember 2000, omtaler epikrise i 9 Epikrise: Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise (sammenfatning av journalopplysninger) sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning. Tilsvarende gjelder ved poliklinisk behandling eller behandling hos spesialist. Pasienten bør gis anledning til å opplyse hvem epikrise skal sendes til. Dersom annet ikke opplyses eller fremgår, sendes epikrise til innleggende/henvisende helsepersonell og pasientens faste lege. Epikrise skal sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet. Det er ikke alltid like klart hvem epikrisen skal sendes til. Intensjonen med epikrisen framgår av 1. ledd i journalforskriftens 9: Epikrisen skal muliggjøre forsvarlig oppfølgning av pasienten i primærhelsetjenesten etter utskrivning fra helseinstitusjon.. Det førende bør derfor være det som er anført i merknadene: Pasienten bør gis anledning til å opplyse hvem epikrise skal sendes til. Dersom annet ikke opplyses eller fremgår, sendes epikrise til innleggende/henvisende helsepersonell og pasientens faste lege.. Hvis pasienten skulle motsette seg dette sier merknadene: Pasienten kan motsette seg at epikrise sendes, jf. helsepersonelloven 45. I enkelte tilfeller vil tungtveiende grunner likevel gjøre det rettmessig at de opplysninger som er strengt nødvendig for å iverksette en forsvarlig oppfølgning av pasienten utleveres, se merknadene til 10 i forskriften. Det vises også til spesialmotivene til helsepersonelloven 45 om problemstillinger i forhold til taushetsplikt og utleveringsadgang i forbindelse med epikrise (jf. helsepersonelloven med merknader).. Det vil altså til syvende og sist være epikriseskrivende lege som vil kunne avgjøre hvor epikrisen skal sendes - og hvem som eventuelt skal ha en kopi. Under høringsrunden er det påpekt at epikriser ikke skal sendes direkte til pleie- og omsorgsetater, men til fastlege/sykehjemslege. Det har også kommet følgende forslag til nytt punkt i malen: Pasientens innsyn, medvirkning og forståelse betinger at epikrisen utformes slik at den er lettest mulig forståelig for pasienten, og utleveres i skriftlig form til pasienten ved utskrivning eller snarest mulig etter utskrivning.. 7

9 1.4 Minimumskrav til struktur, innhold og detaljeringsgrad i elektroniske epikriser Den elektroniske meldingsstandard for epikrise er tilrettelagt for strukturert overføring av det medisinske innholdet. Dette kan gjennomføres som: Enkel bruk Delvis strukturert bruk Overføring av strukturert epikrise Den enkleste løsningen er bruk av meldingens fellesdeler (opplysninger om institusjon, avdeling, pasient, datoer, diagnoser, operasjoner etc.) samt kun en enkelt samlet tekstblokk for det medisinske innholdet i epikrisen (som i dagens elektroniske epikriser). Alternativt kan det for det medisinske innholdet benyttes flere spesifiserte tekstblokker (diverse kliniske opplysninger og undersøkelsesresultater), eller en fullstendig strukturert epikrise med angivelse av strukturert informasjon for flertallet av de kliniske opplysningene. En kombinasjon av de nevnte detaljeringsgradene er også mulig, f.eks. at det medisinske innholdet sendes som en samlet fritekst, mens laboratoriesvar samt informasjon om medisinering sendes strukturert. Mottakende applikasjon må behandle den mottatte informasjonen i samsvar med denne applikasjonens muligheter for å ta vare på strukturert informasjon. I den utstrekning detaljeringsgraden på den informasjon som mottas er for detaljert, må applikasjonen slå sammen informasjonselementer på en logisk og faglig korrekt måte. 1.5 Status for lokale epikriseprosjekter På websider hos KITH finnes flere oversikter, bl.a. med opplysninger om pågående prosjekter, involverte leverandører, aktiviteter ved ulike sykehus og status for bruk. Basert på gruppearbeider fra seminarer om elektronisk epikrise og henvisning, finnes det referater som oppsummerer erfaringer, utfordringer og problemstillinger knyttet til utbredelse av EDIFACT-baserte og XML-baserte epikriser. Erfaringer fra bruk av uttrekksprogrammer for generering av epikriser og bruk av epikrisemaler omtales også. Det fremgår at utfordringene er knyttet vel så mye til det innholdsmessige i epikrisene som til meldingssyntaks. Et faglig godt innhold vil gi grunnlag for god samhandling mellom første- og andrelinjetjenesten. For nærmere detaljer, se menyene Oversikt over antall legekontor som mottar elektronisk epikrise og Utbredelse av epikriseløsninger - sammenligninger og historisk utvikling under epikrise-henvisningsprosjektets websted ( 8

10 2 Prosjektplan 2.1 Mål for prosjektet Effektmål 1. Epikriser med hensiktsmessig og faglig korrekt innhold skal kunne sendes elektronisk fra behandlende instans til innleggende lege, pasientens fastlege og eventuelle andre involverte parter. 2. Epikriser skal ha et velorganisert medisinsk-faglig innhold. Ulike avsnitt i epikrisen skal kunne identifiseres entydig, og kunne overføres strukturert til mottakers pasientjournal Resultatmål 1. Maler for faglig innhold og struktur i epikriser, men med løsninger som gjør epikrisen fleksibel slik at brukertilpasninger og spesialiserte epikriser blir mulig. 2. Epikrisemalen skal ha en struktur og skissere forslag til innhold i tråd med gjeldende praksis og allment aksepterte retningslinjer. 3. På bakgrunn av epikrisemalen skal det foretas en mapping til gjeldende elektroniske meldinger, slik at leverandørene enkelt kan identifisere hvor ulike opplysninger skal plasseres i meldingen. 4. Det skal utføres en pilottesting basert på epikrisemalen, hvor det medisinsk-faglige innholdet overføres strukturert ved bruk av epikrisemeldingen til mottakers journalsystem. Mottaker skal kunne velge om hele det tekstlige innholdet eller bare deler av de medisinske opplysningene skal overføres til aktuelle moduler i mottakers pasientjournal, i tillegg til å lagres i sin helhet som et innkommet dokument. 3 Prosjektorganisasjon Oppdragsgiver for prosjektet er Sosial- og helsedirektoratet. Ved KITH har arbeidet vært utført med Arnt Ole Ree som prosjektleder og sekretær. Edgar Glück har kvalitetssikret rapporten og utført mapping til elektronisk epikrise. Arbeidsgruppen har bestått av: Lars Aabakken, førsteamanuensis, UiO/seksjonsoverlege, Rikshospitalet Svein Z. Bratland, rådgiver, Helsetilsynet/allmennlege, Sandviken legesenter, Bergen Anders Grimsmo, kommunelege I, Surnadal/professor, NTNU Jan Vaage, allmennpraktiker, Fannrem legesenter/praksiskoordinator, Orkdal Sanitetsforenings Sjukehus Helge Vogt, overlege, Akershus Universitetssykehus HF/representant for Den norske Lægeforening Arbeidsform Prosjektleder har innhentet materiell, kontaktet prosjekter som arbeider med tilsvarende oppgaver og forelagt prosjektskisse og arbeidsnotater for arbeidsgruppen til kommentar. Arbeidsgruppen har samarbeidet via telefon og e-post. Prosjektleder har i tillegg hatt møte med enkelte av medlemmene. Noen kontaktpersoner har fått arbeidsnotater til kommentering. 9

11 Eksempler fra arbeid med strukturering av epikriser er innhentet fra enkelte sykehus og journalleverandører. Det er også tatt utgangspunkt i tilsvarende arbeid i Danmark, jf. og gjeldende meldingsstandard for elektronisk epikrise i Norge, EDIFACTmeldingen MEDDIS (KITH v ). Et XML-format av epikrisemeldingen er under ferdigstillelse. Epikrisemaler fra ulike sykehus og prosjekter I utredningsarbeidet har følgende sykehus blitt forspurt og bidratt med eksempler: Aust-Agder sykehus HF Universitetssykehuset Nord-Norge HF Sentralsjukehuset i Rogaland Førde sentralsjukehus Orkdal Sanitetsforenings Sjukehus Sykehuset Telemark HF I tillegg er det innhentet maler og anonymiserte epikriseeksempler i papirversjon fra flere instanser. Disse er også gjennomgått mht. aktuelle avsnitt og tema. Fra tidligere Regionsykehuset i Tromsø foreligger rapporten "Effektivisering og kvalitetssikring av pasientdokumentasjonen frigjøring av tid" utgitt i juni Denne inneholder epikrisemaler for ulike avdelinger og formål. 4 Arbeidsgruppens forslag Arbeidsgruppens forslag til nasjonal mal, med krav til struktur og innhold for det medisinskfaglige innholdet i sykehusepikriser, ble fremlagt i november Arbeidsgruppen tilrådde at forslaget ble sendt på høring til Legeforeningens spesialforeninger, sykehus, leverandører og arbeidsgrupper for standardisering, samt omtalt i Tidsskrift for Den norske Lægeforening. 5 Høring Medisinsk-faglig innhold i epikriser - Den gode epikrise Sosial- og helsedirektoratet sendte høringsbrev vedrørende KITHs rapport med forslag til medisinsk-faglig innhold i epikriser, Den gode epikrise. Utredningen har bl.a. vært omtalt i Tidsskrift for Den norske Lægeforening nr 2, I brev av til KITH oversendte SHdir innkomne svar (25 stk) med anmodning om å bearbeide rapporten på bakgrunn av svarene, slik at rapporten kan utgis som veiledning med anbefalt innhold. Rapporten er noe omarbeidet, forenklet og justert ut fra forslag og kommentarer i høringssvarene og etter presentasjoner på flere møter. Det er utarbeidet et eksempel på en epikrise som viser forholdet til elektronisk epikrise. Det reviderte forslag presenteres i kapittel 7. De viktigste kommentarene fra høringsrunden er kort sitert i vedlegg II under pkt. 8.5 Det er tatt hensyn til kommentarer og forslag ved revidering av rapporten, både til tekstlig omtale og til forslag til mal. Høringsrunden har tydelig vist at sykehusleger oppfatter epikrisene som en viktig del av sykehusjournalen mht. dokumentasjon og oppsummeringer, og at epikrisene har et videre formål enn en tilbakerapportering til innleggende lege/fastlege. Mange påpeker at epikrisen er en oppsummering av sykehusets arbeid og at epikrisen bør bestå av gjenbruk av tekst fra 10

12 journalen. Epikrisen bør ha et videre innhold enn bare relevante nye opplysninger for henvisende lege, epikrisen brukes ofte av andre leger. Ikke bare avvikende resultater i forbindelse med undersøkelser bør inngå i epikrisen, men alle undersøkelser/prøver uansett utfall bør fremgå, i tillegg til innkomstnotat og eventuell operasjonsbeskrivelse. Allmennlegene derimot er opptatt av korte og konsise epikriser med klare råd for behandling og videre oppfølging. Det er også noe ulikt syn både hos fagpersoner og leverandører mht. til innhold og organisering av epikriser. Noen ønsker faste maler med strukturerte epikriser, mens andre argumenterer for mest mulig fritekst og valgfri struktur. Mange sykehus har gjennomført et systematisk arbeid mht. innføring av struktur og faglig innhold i epikriser. Etter som arbeidsoppgaver endres og omfordeles er det behov for kontinuerlig tilpassing og forbedring, også mht. epikriser. Høringssvarene tilsier at det bør gjennomføres en gradvis strukturering av epikrisene med tilhørende utprøving og evaluering. Fleksibilitet kan være et vesentlig element for å få til en vellykket implementering. 6 Teknisk videreføring og pilotering Innholdet i epikrisemalen er i et eksempel i vedlegg IV overført til en elektronisk epikrisemelding. Det er planlagt en pilottesting. Funksjonalitet for strukturert håndtering av elektroniske epikriser (generering/lesing/overføring) er trolig lite utviklet i journalsystemene, både på sykehus og i primærlegetjenesten. Det må derfor påregnes tilpasninger både hos avsender og mottaker. 11

13 7 Forslag til krav til struktur og medisinsk-faglig innhold i en epikrise Dette kapitlet beskriver forslag til nasjonal mal, med krav til innhold og struktur for det medisinske innholdet i sykehusepikriser. Malen er utformet slik at man kan ha ulikt oppsett alt etter den enkelte spesialitets behov, og med mulighet for individuell avdelingstilpasning. 7.1 Ulike typer krav Forslagene til krav til strukturering og funksjonalitet er gruppert og tildelt en bokstavkode (for type krav) slik som angitt i tabellen nedenfor: O1 Obligatoriske krav, må oppfylles av alle journalsystemer O2 Obligatoriske krav, må oppfylles av alle journalsystemer i løpet av 2003 O3 Obligatoriske krav, må oppfylles av alle journalsystemer i løpet av 2004 A1 Anbefalte tilleggskrav som bør gjennomføres snarest A2 Anbefalte tilleggskrav som bør gjennomføres i løpet av 2003 A3 Anbefalte tilleggskrav som bør gjennomføres i løpet av 2004 I kravbeskrivelsen betyr termen strukturert at informasjon sendes i form av definerte dataelementer, slik at opplysningene kan gjenbrukes/kopieres i form av datafelter og derved lagres og gjenbrukes i mottakerens journalsystem. Når det gjelder behandling av informasjon i mottakende applikasjon, kan strukturert informasjon f.eks. tas vare på ved å: Kopiere inn i EPJ ordinære database (krever ofte manuell informasjonshåndtering, f.eks. ved kopiering av opplysninger om legemidler etc.) Kopiere informasjon til egen database for inn- og utgående korrespondanse For kodet medisinsk informasjon (som f.eks. diagnoser) kan det være ønskelig at tilhørende tekst (kodemening) sendes parallelt. Overføring av kun koder forutsetter at aktuelle kodeverk (inklusiv versjon av kodeverket) er spesifisert i meldingen eller den tilgrunnliggende implementasjonsguide. Som det fremgår er det ikke et krav at alle epikriser skal inneholde alle tema og elementer, men når omtalte informasjonselementer benyttes, skal de kunne overføres entydig fra et elektronisk journalsystem til et annet. 12

14 7.2 Krav til standard epikrise Nr. Kravbeskrivelse Type 1. Epikrisen skal inneholde et relevant resymé av oppholdet. O1 2. Epikrisen skal inneholde strukturert informasjon om: Identifikasjon av sykehus og avdeling for oppholdet/konsultasjonen. Identifikasjon av utskrivende lege. Identifikasjon av fastlege og eventuelt annen innleggende lege/sykehus samt eventuelle andre parter som skal ha kopi av epikrisen. Tidspunkt for innleggelse og utskriving. Pasientpersonalia. 3. Epikrisen skal inneholde strukturert informasjon om (koder og tekst): Hoveddiagnose, evt. bidiagnoser (ICD-10). Kliniske prosedyrekoder (NCSP). Begrunnelse: Koder med tilhørende tekst skal sendes som separate dataelementer. Dette muliggjør f.eks. overføring til eget kronologisk sykdomsregister i mottakers EPJ. 4. Epikrisen skal inneholde strukturert informasjon om: Legemidler ved utskrivning. CAVE-opplysninger (reaksjoner, allergier, viktige forhold). Informasjon om legemidler skal organiseres som separate dataelementer, minimum inneholdende: Preparatets navn, styrke, mengde og dosering samt fritekstkommentar (f.eks. om seponering). Tilsvarende informasjon registreres for CAVEopplysninger (bør beskrives nærmere i kommentarfelt). En kravspesifikasjon for dokumentasjon av forskrivning og administrasjon av legemidler mv. er utarbeidet ved KITH på oppdrag fra Statens helsetilsyn og har vært sendt til høring av Sosial- og helsedirektoratet. 5. Epikrisen bør være kort og konsis, vanligvis én A4-side. Merknad: Ved behov kan tilleggsopplysninger som operasjonsbeskrivelse, notater om komplikasjoner/skade under behandling, psykiatrisk vurdering, konklusjoner fra tverrfaglige drøftinger etc. sendes som vedlegg i eget dokument/rapport. 6. Epikrise til egen lege bør ikke inneholde opplysninger som egen lege (fastlegen) har god kunnskap om. Forbehold: Kopi av epikrisen sendes også til andre involverte parter (samt evt. ny fastlege) både i tilslutning til den aktuelle hendelsen og i ettertid, og disse partene har ofte ikke samme kunnskap om pasienten som fastlegen. O2 O2 O3 A1 A1 13

15 Nr. Kravbeskrivelse Type 7. Innleggende lege skal ha tilsendt epikrise med mindre pasienten har gitt uttrykk for noe annet (jf. journalforskriften). 8. Fastlegen skal ha tilsendt epikrise med mindre pasienten har gitt uttrykk for noe annet (jf. journalforskriften). 9. Mal for epikrise må kunne inneholde følgende medisinsk-faglige avsnitt: Merknad: Epikrisen behøver ikke inneholde alle avsnittene. Dersom et avsnitt ikke benyttes bør også avsnittsoverskriften utgå. Diagnose(r) og prosedyre(r) strukturert, jf. krav 3 CAVE strukturert, jf. krav 4, med mulighet for fritekst Årsak til innleggelse Familie/sosialt Tidligere sykdommer Funn og undersøkelsesresultater Forløp og behandling Ubesvarte prøver Funksjonsnivå/hjelpetiltak Vurdering Planer for videre oppfølging Legemidler Sykmelding Informasjon til pasient/pårørende De ulike medisinsk-faglige avsnitt i epikrisen skal kunne identifiseres entydig. Rekkefølgen for avsnittene kan derfor endres iht. lokale ønsker/praksis. A1 A1 A2 10. Epikrisen skal på sikt struktureres i de medisinsk-faglige avsnittene som er spesifisert i punkt 9. Begrunnelse: Strukturerte avsnitt gjør det mulig å overføre informasjonen til mottakerens journalsystem hvor den da kan gjenbrukes. Informasjonsavsnittene skal altså merkes ("tagges"). Et avsnitt består av overskrift og tekstinnhold. Avsnittsoverskriften skal sendes kodet i epikrisen, slik at tekstblokkens innhold er entydig spesifisert. 11. Epikrisen skal inneholde innleggelsesdiagnosen(e) i form av kode(r) og tekst. Begrunnelse: Gir mulighet for allmennlegen å knytte sammen sykdomsepisoder basert på angitt problem (representert via ICPC-diagnosekode) i en fremtidig problemorientert, episodebasert EPJ. 12. Epikrisen skal på sikt inneholde strukturert informasjon om: Laboratorieresultater. Begrunnelse: De enkelte prøveresultatene bør sendes som kodet informasjon (kode, tekst, resultat, normalområde, kommentar) slik at de kan overføres strukturert til primærlegenes EPJ. A3 A3 A3 14

16 7.3 Eksempler på informasjonsinnhold for noen journalavsnitt: Årsak til innleggelse Kort presentasjon av problemstilling. Tidligere sykdommer Opplysninger om tidligere sykehistorie nødvendig for å forstå vurderingene og de tiltak som foreslås. Forløp og behandling Det bør legges vekt på objektive funn, ansvarlig leges vurdering av disse og hvilken behandling som er gitt eller planlagt. Omfatter også tilleggsundersøkelser gjort under oppholdet slik som røntgen, histologi, mikrobiologiske prøver og blodprøver. Prøver som antas å være uten relevans for mottaker bør utelates. Konklusjonen av undersøkelser gjort av annen spesialist. Opplysninger om evt. komplikasjoner. Ubesvarte prøver Vurdering Legemidler Sykmelding Manglende svar på relevante undersøkelser beskrives. Vurdering av funn som er gjort og videre behandlingsopplegg. Prognose. Forhold behandlende lege skal være spesielt oppmerksom på. Hvilke medisiner og hvilke doser skal pasienten bruke og hva er endret fra tidligere. Det angis komplett liste med preparatets navn, styrke, mengde og dosering. Hvilke resepter pasienten trenger og/eller er gitt. Planlagt opptrapping, nedtrapping eller seponering av behandling med legemidler Er pasienten sykmeldt, ev. anbefalt sykmeldingsperiode. Planer for videre oppfølging Hva er planen for videre behandling/utredning. Hva skal følges opp? Hvilke mål er satt? Hvem skal følge opp? Når skal kontroll utføres. Informasjon til pasient/pårørende Hvilken informasjon som er gitt pasient/pårørende om forløpet av innleggelsen Forventninger om videre sykdomsforløp. 15

17 8 Vedlegg 16

18 Vedlegg I 8.1 Kopi av høringsbrev fra SHdir Sosial- og helsedirektoratet Landets regionale helseforetak Landets helseforetak Systemleverandører for elektroniske pasientjournalsystemer og pasientadministrative system Den norske Lægeforening Norsk Sykepleierforbund Deres ref Vår ref (oppgis ved Arkivkode Dato henv.) 02/ Høring - Medisinsk-faglig innhold i epikriser "Den gode epikrise" Kompetansesenter for IT i helsevesenet AS (KITH) gjennomfører et prosjekt for utbredelse av løsninger for elektronisk epikrise og henvisning. Prosjektet inngår i gjennomføringsplanen for Statlig tiltaksplan for elektronisk samhandling i helse- og sosialsektoren. Som et ledd i dette prosjektet ble det i 2001 utarbeidet forslag til en mal for struktur og innhold for den medisinske del av epikrisen. Forslaget er utarbeidet av en arbeidsgruppe med deltakere fra allmennlegetjeneste og sykehus med KITH som sekretariat. Arbeidsgruppen har også gitt en anbefaling av hvordan implementasjonen i datasystemene bør gjennomføres, med tanke på best mulig faglig utbytte av informasjonen som mottas. Anbefalingen er utarbeidet på grunnlag av innhentede maler fra flere sykehus. Arbeidsgruppens forslag til nasjonal mal, med krav til struktur og innhold for det medisinske innhold i sykehusepikriser, fremgår av kapittel 6 i rapporten Medisinsk-faglig innhold i epikriser "Den gode epikrise". Rapporten omtales på KITHs nettsider under EDIsekretariatet, Epikrise/henvisning og kan lastes ned i pdf-format ( Før Sosial- og helsedirektoratet eventuelt anbefaler at forslaget til felles mal for medisinskfaglig innhold i epikriser skal danne grunnlag for nasjonal standard for elektroniske epikriser, ønskes synspunkter og kommentarer fra aktuelle instanser. Som det fremgår skal ikke alle epikriser inneholde alle tema og elementer, men det skal være mulighet for at aktuell informasjon skal kunne overføres entydig fra et elektronisk journalsystem til et annet. Det er anbefalt en gradvis overgang til overføring av strukturert informasjon. Særskilt aktuelt er dette for diagnose- og behandlingsinformasjon samt for pasientens legemiddelbruk. Postboks 8054 Dep 0031 Oslo Telefon Telefaks Org.nr Avdeling for IKT-strategi Besøksadresse: Universitetsgata 2, Oslo Epost shdir@shdir.no 17

19 Forslaget gjelder somatiske sykehus. Arbeidet er planlagt videreført med maler for spesialiserte epikriser, f.eks. for psykiatriske sykehus, fra sykehus til pleie- og omsorgstjenesten i kommunene, fra legevakt til fastlege og fra poliklinikk til fastlege. Sosial- og helsedirektoratet ber om at høringsuttalelser sendes innen 30. mai Uttalelsene kan sendes per brev til Sosial- og helsedirektoratet v/avdeling for IKT-strategi, Postboks 8054 Dep, 0031 Oslo, eller via e-post til iek@shdir.no. Med vennlig hilsen Hans Christian Holte Avdelingsdirektør Inger Elisabeth Kvaase Seniorrådgiver Kopi: Helsedepartementet Statens helsetilsyn Vedlegg: Rapport fra arbeidsgruppe for Medisinsk-faglig innhold i epikriser "Den gode epikrise" 18

20 Vedlegg II 8.2 Den gode epikrise synspunkter Det er ulike synspunkter på hvordan og i hvilken grad epikrisene skal struktureres. 8.3 Oppsummering fra epikrise-seminarer Epikrisen må være på brukerens, dvs. allmennlegens, premisser. Mottakeren av epikrise har bruk for tilstrekkelig og presis informasjon om helseproblem, funn, resultater, vurdering og videre behandling samtidig som pasienten kommer hjem. Er ikke interessert i innkomstdokumenter og operasjonsbeskrivelser. Hvem skal ha ansvaret for å filtrere bort/fjerne unødvendig informasjon - avsender eller mottaker? Den perfekte epikrise er umulig. Primærlegen må regne med å selv måtte søke etter den informasjon som mangler. Det bør gis en overordnet ramme for hvordan innholdet i epikrisen skal være. Innenfor denne rammen bør det være valgfrihet. Det er behov for "den gode epikrise". Selv om det ikke er enighet i dag om hvordan denne skal være/se ut, så er det mulig å komme fram til en slik enighet. Det er et problem at epikrisen er for lite strukturert i avsendende system. Det blir feil når struktureringen forsøkes gjøres i endesystemene, i forbindelse med mottak av epikrisemeldingen. Anbefalingen bør inneholde et skille på hvilke deler av epikrisen som må være med i en elektronisk melding og hvilke som er valgfrie. 8.4 En praksiskonsulents syn Betydningen av en korrekt og god epikrise er godt beskrevet i et innlegg i Praksisnytt, Rogaland Fylkeskommune, nr : Epikrise - form og innhald Allmennpraktikaren har dei siste åra fått eit stadig større ansvar når det gjeld behandling og oppfølging av store pasientgrupper med kroniske og til dels alvorlege sjukdommar. Krava er aukande når det gjeld fagleg oppdatering. Godt samarbeid mellom allmennpraktikar og spesialist er ofte avgjerande for kvaliteten på behandlinga vi byr pasienten. Allmennpraktikaren treng god rådgjeving. Gode epikriser er i denne samanheng sannsynlegvis det viktigaste dokumentet vi har! Gjennom ei god epikrise overfører spesialisten kunnskap og gir råd om vidare behandling av sjukdommen. Elektronisk overføring av epikriser står på terskelen. Formen på dokumentet må etter kvart bli slik at vidare handtering går greitt i allmennpraktikaren sitt journalsystem. Skrivaren må få med vesentleg av informasjon utan at dokumentet blir for ordrikt. Sjukehuslegen klager med rette når dei får ei ustrukturert tilvising som i verste fall er bevisstlaus kopiering av pasientjournalen. Allmennpraktikaren liker like lite å få journalkopi med vedlegg som epikrise! Praksiskonsulentane arbeider med dette og vil i tida framover koma med råd slik at epikrisen blir best mogleg for pasienten og pasienten sin faste lege. Slik vi ser det, treng ikkje dette bety meirarbeid for sjukehuslegen. Kanskje må legen tenkja annleis og prioritera den informasjonen som legen ute verkeleg treng for å kunna ta hand om pasienten på best mogleg 19

21 måte. Det må koma klart fram kven som har ansvar for kontrollar og kva desse ut frå faglege kriterium bør innehalda. Kva er planlagt i tida framover for pasienten? Korleis er prognosen? Kva kan vi venta av vanlege komplikasjonar i høve til sjukdommen og behandlingsopplegget? Kva informasjon er gitt og kven har fått denne?" 8.5 Oppsummering fra høring Sosial- og helsedirektoratet sendte høringsbrev (jf. vedlegg I) vedrørende KITHs rapport med forslag til medisinsk-faglig innhold i epikriser, Den gode epikrise. Det har kommet uttalelser fra 25 instanser. I tillegg har flere medarbeidere i KITH kommentert rapporten ut fra sine ansvarsområder. Mange kommentarer og forslag er tatt hensyn til og innarbeidet i rapporttekst eller i forslagene under revisjonen. Forslaget gjelder primært somatiske sykehus og høringsbrevet omtaler at det er planlagt videreført med maler for spesialiserte epikriser, f.eks. for psykiatriske sykehus, fra poliklinikk til fastlege. Mange helseforetak benytter imidlertid sjansen til å påpeke særskilte behov f. eks. innen psykiatri og habilitering. Behovet for tilsvarende arbeid med henvisninger og tilbakerapportering til pleie- og omsorgssektoren blir påpekt. Eksempler på generelle kommentarer Det store flertall høringssvar uttrykker at det er positivt at det arbeides med nasjonale maler og synes at forslaget er godt gjennomarbeidet, at man har fått med nødvendig innhold og at man stort sett er enige om dette innholdet. Arbeidet er et viktig kvalitetsforbedrende tiltak. Mange påpeker som en fordel at malen er utformet slik at man kan ha ulikt oppsett alt etter den enkelte spesialitets behov, og med mulighet for individuell avdelingstilpasning. Likeså at det er viktig med rom for fritekst. Noen mener forslaget om en A4 side ofte ikke er mulig å etterleve, spesielt for områdene psykiatri og habilitering, med begrunnelse om tverrfaglig arbeidsform og at hovedrapport også går til ikke-medisinsk fagpersonell. Epikrisen må kunne enkelt overføres elektronisk til allmennleger, må følge kjent mal som er lett gjenkjennelig. Må være presis når det gjelder videre oppfølging og ansvar for dette. Flere støtter plan for gjenbrukbare tekstblokker/avsnitt i epikrise og EPJ. Den gode epikrise bør i større grad vise til og baseres på Rundskriv IS 1/2002, Grunnleggende standard for EPJ. God på teknisk side og struktur og innhold. Behov for mer vektlegging av pasientens og informasjonens gang fra innleggende lege/fastlege, til sykehus og ut igjen til innleggende lege/fastlege. Viktigere å forenkle eksisterende informasjonsstrøm i helsetjenesten enn å legge til rette for avanserte søke- og tilleggsfunksjoner. Elektronisk kommunikasjon bør utvikles til samarbeidsform ut over spørsmål om epikrise. Prisverdig initiativ. Fornuftig å dele opp i tekniske formater og innhold og sortere administrativ og medisinsk informasjon. Behov for felles struktur og fleksibilitet ivaretatt på en kontrollert og systematisk måte. Det bør arbeides parallelt med standardiserte henvisninger og journaler. 20

22 Forslag om et nytt punkt: Pasientens innsyn, medvirkning og forståelse betinger at epikrisen utformes slik at den er lettest mulig forståelig for pasienten, og utleveres i skriftlig form til pasienten ved utskrivning eller snarest mulig etter utskrivning. Enkelte spesifikke kommentarer Epikrisens struktur er avhengig av spesialitet og sykdomstilfelle, - en kort tekstdel med eventuelle underavsnitt dersom man finner det nødvendig. Epikrisen må kunne ha ustrukturerte tekstelementer, også der det er anbefalt kodet informasjon. Det vil alltid være unntak, f. eks. for ennå ikke registrerte legemidler, diagnostiske overveielser, bruk av tilleggskodeverk etc. Positivt at det arbeides med strukturert epikrisemal som bør gå parallelt med liknende utvikling av sykehusjournal. Vil medføre at elementer fra journal lettere og sikrere kan brukes i epikrisen, f.eks. medisinlister og laboratorieresultater. Noen sykehus mener epikrisen må være kort og konsis, men angir samtidig krav om et visst antall minimumspunkter i epikrisen. Neppe nødvendig med tidligere sykdommer, familie/sosialt, alle funn/ undersøkelsesresultater. Mer spesifikk informasjon ved overflytting kan formidles som eget skriv dersom malen ikke er tilstrekkelig. Over halvparten av innlagte pasienter har epikriser med alle grunnleggende opplysninger fra før. Bør tilstrebe en standard for disse tilleggsepikrisene. Behøver ikke nødvendigvis inneholde alle opplysninger tatt med i den første epikrisen. Kan f.eks. starte neste epikrise med det som har skjedd siden siste innlegglese. Andre sykehus mener epikrisen må omfatte oversikt over tidligere sykdommer og alle funn og undersøkelsesresultater, samt operasjonsbeskrivelser, først og fremst mht. dokumentasjon i egen journal, og ønske om gjenbruk av data og tekst i epikriseproduksjonen. Flere skriver omtrent slik: Epikrisen bør kunne settes sammen av elementer i innkomstnotat, operasjonsbeskrivelse, relevante journalnotater og sluttnotat. Epikrisen fungerer som oppsummering av sykehusets arbeid. Mye ekstraarbeid om denne oppsummeringen må gjøres i eget dokument. Høringsutkastet tar lite hensyn til gjenbruk av tekst. Epikrise bør bygge på tekst i journal, ikke skrive tekst på ny. Epikrisen bør ha et videre innhold enn bare relevante nye opplysninger for henvisende lege, epikrisen brukes ofte av andre leger. Ikke bare avvikende resultater i forbindelse med undersøkelser bør inngå i epikrisen, men alle undersøkelser/prøver uansett utfall bør fremgå. Psykiatrisk divisjon fremhever at fagområdet har spesielle krav på det helserettslige området. Mener dette bør markeres under pkt. 9 i eget avsnitt som kan hete juridiske dokumenter. De viser også til at parallelt med ICD-10 brukes DSM-IV. Det er mange kommentarer til punktet om at Fastlegen skal ha tilsendt epikrise. Noen mener det må være obligatorisk eller er sterkt å anbefale, men påpeker samtidig at pasient/pårørende (i forhold til barn) skal gi samtykke for å sende epikrise til annen instans enn innleggende lege. Enkelte savner noe mer differensiert kravspesifikasjon når det gjelder omfattende/høyspesialisert utredning/behandling, spesielt fordi dette kan inneholde begrunnelse for beslutninger etc. for videre behandling. 21

23 Formuleringen : Epikrisen skal ikke inneholde opplysninger som egen lege (fastlegen) har god kunnskap om mener flere er en uheldig formulering, at den bør være mer nyansert, og at det er usikkert i hvilken grad sykehusets leger har forutsetning for å vite hvilken kunnskap fastlegen sitter på. Det vises til turnover blant primær- og sykehusleger og pasientens mulighet for skifte av fastlege. I foreliggende utkast er dette punktet nyansert. Legeforeningen finner rapporten godt fundert og tilrår at myndighetene gir entydelige signaler om at standarder skal følges. Positive til avsnitt for funksjon/hjelpetiltak. Det påpekes at epikriser ikke skal sendes direkte til pleie- og omsorgsetater, men til fastlege/sykehjemslege. Forslaget om én sides begrensning kan virke kvalitetsforringende. Foreslår å stryke punktet om at epikrisen ikke skal inneholde opplysninger fastlegen er kjent med da det er vanskelig å vite hva fastlegen vet (pga. skifte/vikarer). Om epikrise til fastlegen tas det forbehold om at pasienten kan motsette seg at epikrisen sendes. Legeforeningen mener det er fastlegens ansvar å utstede sykmelding. Hvis unntaksvis andre håndterer dette, da gjøre oppmerksom på det i et slikt avsnitt. Eksempler på forslag til betegnelser og innhold for medisinsk-faglige avsnitt Noen mener for mange overskrifter kan gjøre epikrisen uoversiktlig. Essensielt innhold bør prioriteres fremfor fullstendige lister over alle resultater. Støtte til punkt om at innleggelsesdiagnose bør kodes. Årsak til innleggelse erstattes av Problemstilling Familie/sosialt bør utgå, bare med hvis relevant for innleggelsesårsaken. Tidligere sykdommer bør bare omfatte kroniske tilstander og de med relevans for aktuelle innleggelse. Bør være eget punkt. Funn og undersøkelsesresultater. Uklart om dette også inkluderer klinisk status ved ankomst. Bør gjøre det. Fra geriatrisk synspunkt bra om det fantes avsnitt om funksjon/hjelpetiltak og ha med begrepet omsorgsvurdering. Forløp og behandling bør få betegnelsen Diagnose, forløp og behandling. Diagnose her vil være mer omfattende enn ICD-10 kode med tekst, og vil kunne omfatte diagnostisk resonnement bygget på sykehistorie og funn før og under oppholdet. Ubesvarte prøver kan inngå i Vurdering og planer for videre oppfølging. Ubesvarte prøver. - betviler at det i praksis er mulig å fremskaffe denne informasjonen Funksjonsnivå/hjelpetiltak kan utgå og inngå i Vurdering og planer for videre oppfølging. Medikamenter. o Endringer i medisinering bør i sin tur kunne avleses av epikrisen. Kan vurdere om noen avsnitt skal gjøres obligatoriske, f.eks. medikamenter og planer for videre oppfølging. o Av alle positive elementer i rapporten har man særlig merket seg punktet som omhandler medikamenter. Det vil gi kvalitetsøkning og være ressursbesparende dersom det kan bli kommunikasjon mellom sykehusenes medikamenthåndteringsrutiner og tilsvarende rutiner hos mottaker. Viktig at kravspesifikasjon kommer raskt slik at man kan innarbeide dette i eksisterende journalsystemer. Implementering har et økonomisk aspekt, fordel om dette kan være et prioritert område. o Eget punkt om skade/avvik under behandling som fastlege/innleggende lege bør orienteres om. o Undersøkelser gjort av psykiater på somatiske pasienter bør med. Konklusjonene står oftest som notat i journal og kommer ikke med i epikrisen. 22

24 Vedlegg III 8.6 Elektroniske epikriser Gjeldende meldingsstandard for elektronisk epikrise - MEDDIS Gjeldende meldingsstandard for epikrise i Norge er EDIFACT MEDDIS utkast, og foreligger som pdf-fil på KITH web: KITH v En tilsvarende XML-utgave er under utarbeidelse ved KITH, og vil bli ferdigstilt i løpet av Drøftingen av struktur og innhold for det medisinske innholdet i epikrisen er ikke avhengig av formatet på meldingene som benyttes for overføring av epikrisen. Meldingsstandarden kan håndtere strukturert informasjon ned til minste detalj. Meldingen består av følgende hoveddeler Opplysninger om selve meldingen Opplysninger om involverte helsetjenesteenheter Opplysninger om selve epikrisen (tilbakemeldingen) Pasientopplysninger Opplysninger om aktuell hendelse (f.eks. omsorgsperiode) Opplysninger om utførte og planlagte tjenester Opplysninger om tjenesteytere knyttet til hendelsen Opplysninger om sted knyttet til hendelsen Klinisk opplysning fra tjenesteytende institusjon/avdeling relatert til hendelsen Funksjonell struktur av meldingen En melding inneholder kun en epikrise En epikrise gjelder kun en pasient En epikrise kan inneholde en eller flere omsorgsepisoder som igjen kan bestå av andre hendelser Hver hendelse kan være knyttet til ingen, en eller flere henvisninger Hver hendelse kan ha tilknyttede kliniske opplysninger som beskriver undersøkelsesresultat, medikamentell behandling eller andre kliniske opplysninger som operative inngrep osv. Anbefalt detaljeringsgrad, bruk av koder, layout mm. Prinsippet i standarden er at med unntak av opplysninger i fritekstsegmenter skal alle opplysninger fortrinnsvis angis i form av koder. Meldingen tillater ofte at en opplysning overføres både i kodet og ukodet form, den ukodede formen skal da nøyaktig tilsvare den kodede. Informasjonsinnholdet i epikrisen bør alltid overføres med den detaljeringsgrad avsendende applikasjon er i stand til å produsere, da mottakende applikasjon vil være i stand til å slå sammen informasjonselementer om nødvendig. I samsvar med generelle prinsipp for EDI overføringer av informasjon, kan avsendende applikasjon ikke kreve at mottakende applikasjon presenterer den mottatte informasjonen på en bestemt måte (som understreking, tabellarisk presentasjon osv.). En EDI-melding vil imidlertid også inneholde informasjon som for eksempel angir at et laboratorieresultat er unormalt og som derfor lar mottakende applikasjon markere dette på en spesiell måte. 23

25 Avsendende applikasjon kan imidlertid ikke vite om det mottakende system skal markere dette med rød skrift, understreking eller på annen måte. Den foreliggende implementasjonsguiden støtter ikke overføring av tekst i andre format som for eksempel HTML-format eller formaterte dokumenter (fra Word eller andre tekstbehandlere). Dette er valg som er foretatt for å være i samsvar med vanlige retningslinjer for EDI. I hovedsak vil de samme prinsipper for EDI bli fulgt også for XML-meldinger. Epikrisen kan imidlertid på sikt for eksempel angi forslag til presentasjon (layout), men mottaker står fritt til å velge en annen presentasjon Implementasjonsguide for overføring av epikrise Implementasjonsguide for Overføring av epikrise er utarbeidet av KITH på oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet. Implementasjonsguiden beskriver informasjonsinnholdet i EDIFACT-meldingen MEDDIS, og hvordan denne meldingen skal benyttes for elektronisk overføring av epikrise. Meldingen er utprøvd gjennom et pilotprosjekt innenfor dette området. Jf. EDIFACT MEDDIS utkast, KITH v I løpet av 2002 vil det også foreligge en beskrivelse av epikrise i XML-meldingsyntaks. Meldingen MEDDIS som er spesifisert i implementasjonsguiden, er basert på CEN prestandarden ENV som er utført av CEN TC251 PT3-024 og et utkast til en internasjonal EDIFACT-melding basert på dette arbeidet. Den norske implementasjonsguiden benytter et subsett av meldingsutkastet og beskriver dette detaljert. Det er også lagt vekt på å bedre lesbarheten ved i størst mulig grad å fjerne detaljer som er lite relevante og samtidig utdype sentrale forhold slik at mulighetene for misforståelser og feilaktig implementering forhåpentligvis er redusert. 24