E Ett-trinns soknadsbenandi#ng4i1e.u "

Transkript

1 standard _ -H-yennherad <()sz,;7'1 :;_% _-, Byggesaksblankett 5174 ii fi DES to Søknad om tillatelse til ti _ Berifer make: eksasserenae D Ja [E N... etherplan-o9bygtingsloven 20-1 _ _._ lykrrielrrs El Rannneflllatelse 'l. \ A ttingezv tiltaket Byggblankett 5177 med vedegg. E Ett-trinns soknadsbenandi#ng4i1e.u " Opmm Mame M 3 ms sarammmgkm opplrt rør 1aso, D Ja g Nei je. g 21-1 aririei learn E Ja Nei 7- " ' "" "" ' "" " 525~ m ' 7 -' Hvis ja, skal uttalelse fra fylkeskommunen Søknad om ansvarsrett for ansvarlig søker igamsemngavunaket foreligge før F 'eu99 ' mm 9 dkje""m9? l:l Ja E Nei Opplysninger gitt i søknad eller vedlegg til søknaden, herunder oppretting' HViS nei. Vediegg byggbiankefl eler endring av rnatlittkelenhet, vi bli registrert i matrikkelen. Slhnden wk! Gnr. l Bnr. l Festenr. l Seksjonsnr. Bygningsnr. l Bolignr. l Kommune Eiendoml Kvinnherad byggested l Poststed Øvre Tote 10 Planlagt _ l Beskriv Bygnxypekode (jf. s. 2) b,.uu[o,,nfl E] Bolig D Fnhdsbolng D Garasje E Annet: Driflsbygning_ ridehall og veg "V9 W99 09 ING!! Nyfl bygg ') El Pam - f5"95p'a$s 'l E ÅNGQQ U Ve9 El Vesentlig terrenginngrep Endring av bygg Tibygg, påbygg, underbygg ") _ Fasade og a 99 Konstruksjon _ Reparasjon i Ombygging I: Anlegg Im an E""'5"9 'V bflli Bruksendring Vesentlig endring av tidligere drift pbl R-7V5 9 El Hele bygg ') Cl Deler av bygg ") E] Anlegg (flere kryss mulig) "- IBWÖSI- l Nyanlegg ) D Endnng I: Reparasjon End ' bi'liiks-.. El Oppdeling [j Sammenføyning i El lnnhegning mot veg G Reklame, skit, innretning e.i. Ppnn"9lm fitk'.'.n.h"d"'9u'..., av El Grunneiendom ') [j Anleggseiendom ') a Festegrunn over 10 år ') Arealoverføring ') ') Byggblankett 5175 fylles ut og ") Gjelder kun når ínstaflasjonen "") Unntatt fra krav om ansvarsrett. vedlegges. (Vedlegg gruppe A) ikke er en del av et større tiltak. Behandles etter matrikkelloven. Registrert eier underskriver i feltet for tiltakshaver. Beskrivelse av vedlegg Gruppe Nr. fra m gigg., Opplysninger om tiltakets ytre rammer og bygningsspesifikasjon (Byggblankett 5175) Å 1-4 l:j Dispensasjonssøknad (begmnnelse/vedtak) (pbl kap. 19) B _ í Nabovarsling (gjenpart/naborrlerknader/kornlnentarer til nabomerknader) c 1 _ 2 : Situasjonsplan. avkjørselsplan bygning/eiendom D 1 - è Tegninger E 1-6 I RedegjøreIser/kart F - É- Søknad om ansvarsrett/gjennomføringsplan G 1-2 : Boligspesifikasjon i Matrikkelen H - X Uttalelse/vedtak fra annen offentlig myndighet l - X Rekvisisjon av oppmálingsforretning J - X Andre vedlegg X Erklæring og underskrift Ansvarlig søker bekrefter at hele tiltaket belegges med ansvar, og dekker kravene i henhold til plan- og bygningsloven. En er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap. 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Ansvarlig søker for tiltaket Tiltakshaver Org.nr. Navn Halsnøy Trelast AS Kjell Tofte Nordrevågsvegen 6 Øvre Tofte 10 lpoststed l Poststed 5454 Sænbøvik Kontaktperson lteiefon l Mobiltelefon Eventuelt organisasjonsnummer Kjell Tofte E-post E-post l Telefon (dagtid) kjell@htrelast no l l Dato l Underskrift..l C _ Dato l Underskrift i _ ~ 'T i, (LL 0 gtt (.(L seg: Gjentas med blokkbokstaver l Gjentas med blokkbokstaver ' I KJELL TOFTE KJELL TOFTE Utgitt etter tillatelse fra Direktoratet for Byggkvalitet Side 1 av 2

2 C 1-2 Opplysninger gitt l nabovarsel sendes kommunen sammen med søknaden (Gjenpart av nabovarsel) Pbl 21-3 Tiltak på eiendommen: Gnr. I Bnr. I Festenr. I Seksjonsnr. Eiendommens adresse [Poststed Øvre Tofte 10 Eier/fester Kommune Kjell Tofte Kvinnherad Det varsles herved om â Nybygg El Anlegg E] Endring av fasade (3 Riving Påbygg/tilbygg l:l Skilt/reklame 'j lnnhegning mot veg [j Bruksendring j Midlertidig bygning, konstruksjon eller anlegg l:] Antennesystem E] (%?:; g'r:gg:rl'i%gr;%figrfggfiggzféenhet D Ame Dispensasjon etter plan- og bygningsloven kapittel 19 Plan- og bygningsloven Ved'e99 "f med forskrifter El Kommunale vedtekter [j Arealplaner D Vegloven B _ Arealdisponering Sett kryss for gjeldende plan XI Arealdel av kommuneplan D Reguleringsplan D Bebyggelsesplan Navn pa plan Halsnøy/Fjelberg Beskriv nærmere hva nabovarslet gjelder Endring og utviding av løyve på stall. Oppføring av ridehall. Bygging av gardsveg/køyreveg for hest. Oppføring av driftsbygning etter brann. Q _ Spørsmål vedrørende nabovarsel rettes til /tiltakshaver Halsnøy Trelast A/S Kontaktperson, navn E-post Telefon Mobil Kjell Tofte kjell@htrelast.no Søknaden kan ses pà hjemmeside: (ikke obligatorisk) Merknader sendes til Eventuelle merknader skal være mottatt innen 2 uker etter at dette varsel er sendt. Ansvarlig søker/tiltakshaver skal sammen med søknad sende innkomne merknader og redegjøre for ev. endringer. Navn Postadresse Halsnøy Trelast AS NOrdrevàgsvegen 6 E-post kjell@htrelast.no Følgende vedlegg er sendt med nabovarselet Beskrivelse av vedlegg Gruppe Nr. fra -til relzbgnt Dispensasjonsscaknad/vedtak B _ Situasjonsplan D 1 _ Tegninger snitt, fasade E 1 _ 5 Andre vedlegg Q _ CH Underskrift Tilsvarende opplysninger med vedlegg er sendt i nabovarsel til berørte naboer og gjenboere. Mottagere av nabovarsel fremgår av kvittering for nabovarsel. Sted IDato Underskrift ansvanig søker eller tiltakshaver i., s Toftevàg jtu «flrifi Gjentas med blokkbokstaver ' f Blankett 5155 Bokmål Utgitt etter tillatelse fra Direktoratet for Byggkvalitet Side 1 av 1

3 Vedlegg side l - av C -195 standard Kvittering foi' nabovarsel sendes kommunen sammen med søknaden Byggesaksblankett 5156 Nabovarsel kan enten sendes som rekommandert sending eller overleveres personlig mot kvittering. Ved personlig overlevering vil signatur gjelde som bekreftelse på at varslet er mottatt. Det kan også signeres på at man gir samtykke til tiltaket. 'Tiltaket gjelder Gnr. I Bnr. I Festenr. ISeksjonsnr. Bygningsnr. IBolignr. I Kommune Eiendoml 9 Kvinnherad byggested Øvre Tofte 10 Følgende naboer har mottatt eller fått rek. sending av vedlaqte nabovarsel med tilhørende vedlegg: Nabo-Igenboeretendom Gnr. I Bnr. I Festenr. I Seksjonsnr. Eierffester Eiers/festers av nabo-igjenboereiendom navn Tofle Personlig kvittering for Dato mottatt varsel Fredrik Øvrevik Asalneset 26 Poststedets reg.nr. Personlig kvittering for Dato Sig..- E samtykke til tiltaket _/3 flat, C%',Af,-_/5,141 / NaEo-fgjenboeretendom Gnr. IBnr. T Festenr. I Seksjonsnr. Eterlfester Eiers/festers av nabo-igjenboerelendom navn Tofle Personlig kvittering for Dato mottatt varsel Audun Hvidevoll Kvitevollsvegen 30 Poststedets reg.nr. Personlig kvittering for Eåaåctl/ Sign] I f, l /l / y/ g] samtykke til tiltaket / Ål 744% I; r Nabo-Igjenboerenendom Gnr. I Bnr. I Festenr. I Seksjonsnr Tofle Eier/fester av nabo-igjenboereiendom Eiers/festers navn Svein Anders Øvrevik Nedre Sææbø 47 Poststedets reg.nr. Personlig kvittering for Dato mottatt varsel Personlig kvittering for Dato f; -e/,/ Z samtykke til tiltaket = 53/[Z -I S','7', 4 -,L;4 :,/»} :j, 7' Z - Nabo-Igjenboereiendom Gnr. I Bnr. I Festenr. I Seksjonsnr. Elerfiester Eiers/festers av nabo-igjenboerelendom navn Tofle Personlig kvittering for Dato mottatt varsel John Atle Eide Øvre Tofte 10 Poststedets reg.nr. Personlig kvittering for Da7to l, / ` - gsamtykke til tiltaket Z5/[ >.U - (J (Lia: ' ; Det er per dags dato innlevert rekommandert sending til ovennevnte adressater. Samlet antall sendinger: Blankett 5156 Bokmål Utgitt etter tillatelse fra Direktoratet for Byggkvalitet Side 1 av 1

4 Vedlegg A- 1-2 nr. standarqé; _ Opplysninger om tiltakets ytre rammer og bygningsspesifikasjon Vedlegg til Byggblankett Byggesaksblankett 5175 Beskrivelse av hvordan tiltaket oppfyller byggesaksbestemmelsene, planbestemmelsene og planvedtak etter plan- og bygningsloven (pbl) innenfor angitte omràder Opplysningene gjelder Gnr. I Bnr. I Festenr. lseksjonsnr. Bygningsnr. lbolignr. I Kommune Eiendom] Kvinnherad byggested Forhåndskonferanse Øvre Tofte to Pb' 214 Forhåndskonferanse er avholdt og referat foreligger l:] Ja g Nei Dispensasj -nssknad og fravik fra TEK10 Det søkes dispensasjon fra bestemmelsene i: (begrunnelse for dispensasjon gis pà eget ark) Vedlegg Pbl Kap. 19 Kommunale vedtekter/ n Plan- og bygningsloven med forskrifter F' forskrifter til pbl F] Arealplaner El Vegloven B _ nr. Pbl 31-2 Vedlegg Det søkes om fravik fra TEK for eksisterende byggverk (pbl 31-2) Redegjørelse i eget vedlegg B - nr. Arealdisponering Planstatus mv. Sett kryss for gjeldende plan Arealdel av kommuneplan l:l Reguleringsplan l:l Bebyggelsesplan Navn på plan Halsnøy/Fjelberg Reguleringsforrnál i arealdel av kommuneplan/regulenngsplanlbebyggeisesplan - beskriv LNF omrâde Velg aktuell kolonne iht. beregningsregel angitt i gjeldende plan' %-BYA BYA %-BRA / %-TU BRA U-grad a. Grad av utnytting iht. gjeldende plan % mg % mg b. Byggeomréde/grunneiendom" mg mg mg Tomtearealet c. Ev. areal som trekkes fra iht. beregn.regler mg - mg d. Ev. areal som Iegges til iht. beregn.regler + "12 e. Beregnet tomteareal (b - c) eller (b + d) = mg = m? = m? Arealbenevnelser BYA BYA BRA BRA BTA f. Beregnet maks. byggeareal iht. plan Z 2 a_ Og e_) m m m m m g. Areal eksisterende bebyggelse 302 mg mg mg mg mg Grad utnytting av h. Areal som skal rives - mg - mg - mg - mg - mg i.areai ny bebyggelse mg + mg + mg + mg + mg j. Parkeringsareal på terreng + mg + mg + mg + mg k. Areal byggesak = 2058 mg = mg = mg = mg = mg Beregnet grad av utnytting (jf. e. og k.)** % mg /, mg l. Åpne arealer som inngår i k _ m2 _ m2 Bygningsopplysninger som føres i Matrikkelen Redegjørelser j. Parkeringsareal på terreng _ m2 _ m2 m. Areal matrikkelen = k - I -j I m2 = m2 = m2 _ Antall bruksenheter bolig Boliger Boliger Boliger Antall etasjer mg m? m2 Antall bruksenheter annet Annet Annet Annet mg mg mg V dl _ " Skal beregning av utnyttingsgrad skje etter annen regel, beskriv nærmere De_egg m.. V dl. Dersom areal i rad b ikke er fremkommet av malebrev, beskriv nærmere De-egg m '" Vis ev. underlag for beregningen av grad av utnytting i vedlegg Begegg m' Blanket! 5175 Bokmål Utgitt etter tillatelse fra Direktoratet for Byggkvalitet Side 1 av 2

5 iíl- 21 Bygningsopplysninger som føres i matrllrlrefiir N 5 959' ppek de Oppgi kode for hvilken næring brukeren bygningen tilhører. Bygninger som brukes til flere formål skalflkodes etter den næringa: K som opptar størst del av arealet.unntak: Næringsgruppekode «X» skal brukes kun når hele bygningen benyttes som bolig. Næringsgrupper - gyldige koder A Jordbruk, B Bergverksdrift og utvinning I C Industri skogbruk D Elektrisitets-, gass-, damp og varmtvannsforsyning og fikse H Transport og lagring P Undervisning Ovemattings- J Informasjon K Finansierings- L Omsettning og serveringsvirksomhet og kommunikasjon og forsikringsvirksomhet og drift av fast eiendom Q Helse og sosialtjenester R Kulturell virksomhet, underholdning og fritidsaktiviteter S Annen tjenesteytning E Vannforsyning, avløps- og renovasjonsvirksomhet F Bygge- og anleggsvirksomhet G Varehandel, reparasjon av motorvogner M Faglig, vitenskaplig og teknisk tjenesteyting N Forretningsmessig tjenesteyting O Offentlig administrasjon og forsvar, og trygdeordningerunderlagt offentlig forvaltning T Lønnet arbeid i private husholdninger U Internasjonaleorganisasjoner og organer X Bolig Y Annet som ikke er næring Plassering av tiltaket Kan høyspent kraftlinje være i konflikt med tiltaket? [:lja E Nei Hvis ja, må avklaring med berørt rettighetshaver være dokumentert Q Kan vann og avløpssledninger være I konflikt med tiltaket. lj Ja XI Nei Vemegg m» Hvis ja, må avklaring med berørt rettighetshaver være dokumentert _ Krav til byggegrunn (pbl 28-1) Skal byggverket plasseres i område med fare for: Flom (TEK10 7-2) ska' byggverket plasseres i flommsan område? F1 (liten konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/20 àr) Vemegg m æ Nei Ij Ja : l::(5ej;'e?:'g'asse_ F2 (middels konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/200 ár) ' F3 (stor konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/ 1000 àr) _ Skred (TEK10 ska' byggverke plasseres i skmdmsau område? S1 (liten konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/100 àr)... sikkemetsklasse: (mi e s onse vens og sannsyn ig e avere enn / 000 àr) F _ 7-3) X Nei U Ja "5 13» a"9' s2 'dd i k k r h ii (stor konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/5000 àr) Andre naturog miljøforhold (pbl 28-1) JE Nei D Ja Dersom ja, beskriv kompenserende tiltak i vedlegg F _ Tilknytrilng Adkomst vegloven pbl 27-4 til veg og ledningsnett Gir tiltaket ny/endret adkomst? D Ja E Nei Tilknytning iforhold til tomta Tomta har adkomst til følgende veg som er opparbeidet og åpen for alminnelig ferdsel: l:l Riksveglfylkesveg Er avkjøringstillatelse gitt? El Kommunal veg Er avkjøringstillatelse gitt? E Privat veg Er vegrett sikret ved tinglyst erklæring? Vannforsyning pbl 27-1 CI Offentlig vannverk D Privat vannverk :l Annen privat vannforsyning, innlagt vann Annen privat vannforsyning, ikke innlagt vann Besknv Q _ Dersom vanntilførsel forutsetter tilknytning til annen privat ledning eller krysser annens grunn, foreligger rettighet ved tinglyst erklæring? UJa D Nei Avløp pbl 27-2 Tilknytning i forhold til tomta El Offentlig avløpsanlegg D Privat avløpsanlegg Skal det installeres vannklosett? Foreligger utslippstillatelse? Dersom avløpsanlegg forutsetter tilknytning til annen privat ledning eller krysser annens grunn, foreligger rettighet ved tinglyst erklæring? Daa Du En E Nei E] Nei E] Nei Q _ Overvann Takvann/overvann føres til: IX Avløpssystem lj Terreng Vedlegg nr Q._ Lftelnnretnlnger Er det i bygningen løfteinnretninger som omfattes av TEK10?: Du X] Nei Søkes det om slik innretning installert?: l Hvis ja, sett X Heis E] Trappeheis :1 Ja E Nei D Løfteplattform Cl Rulletrapp eller rullende fortau Blankett 5175 Bokmål Utgitt etter tillatelse fra Direktoratet for Byggkvalitet Side 2 av 2

6 Side G- 1 1 standardi Søknad om ansvarsrett etter plan- og bygningsloven Byggesaksblankett 5181 Søknaden gjelder Gnr. I Bnr. Eiendom/ byggested Øvre Tofle 10 I Festenr. I Seksjonsnr. Bygningsnr. I Bolignr. I Kommune Kvinnherad Halsnøy Trelast AS Organisasjonsnr Nordrevàgsvegen 6 Kontaktperson Telefon Mobfielefon Kjell Tofte E-post kjell@htrelast.no Ansvarsområde Funksjon (SØK, PRO, Beskrivelse av, kontroll) ansvarsområdet PRO Grunn, betong og trearbeide Grunn og betongarbeide Mur og pussarbeide Trearbeide Våre samsvarserklæn'nger/kontrollerklæringer.l.mak$_ ved: (sett X) vil foreligge klasse Søknad om _ S knad. m Søknad om igangsettings-, Søknad om ramme-. midlertidig. t." t I tillatelse/ b k t." t ' ferdigattest ' a e Se ett-trinns søknad m s' ' a e Se 1 >< 1 >< 1 >< 1 X Godkjenning av foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsomrádene? Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenning D Helt l:ija X] Nei [:]DeIvis g Nei Hvis delvis, beskriv det som ikke dekkes (Er det behov for ytterligere plass, beskriv i eget vedlegg): Hvis nei eller delvis, legg ved "Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning". Vedlegg nr Erklæringer og underskrifter et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Vi forplikter oss à stille med nødvendig kompetanse i tiltaket Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbl Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen Ansvarlig kontrollerende erklærer uavhengighet, jf. SAK , og vil redegjøre for endringer som kan påvirke uavhengigheten Ansvarlig foretak Halsnøy Trelast A/S Dato I Underskrift /I (I/Z1//C få Ansvarlig søker for tiltaket Halsnøy Trelast AS Dato I Underskrift ll On (/z(-1 l Jiéft Gjentas med blokkbokstaver KJELL TOFTE l Gjentas med blokkbokstaver KJELL TOFTE I Blankett 5181 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet Side 1 av 2

7 standard V Byggesaksblankett 5159 Vedlegg til søknad om ansvarsrett Kommunenssaksnr. der foretaket ikke har sentral godkjenning G- P. -3 etter plan- og bygningsloven Denne blanketten skal alltid vedlegges søknad om ansvarsrett når foretaket ikke har sentral godkjenning for hele eller deler av oppgaver det søkes om ansvarsrett for (ansvarsområde). ets navn Organisasjonsnr. Halsnøy Trelast AS E-post for foretaket Telefon Telefaks kjell@htrelast.no Hjemmeside Tiltaket gjelder Gnr. T Bnr. I Feslenr. I Seksjonsnr. Bygningsnr. I Bolignr. l Kommune Eiendom, Kvinnherad byggested Øvre Tofte 10 Organisasjonsplan et må dokumentere en plan som viser foretakets organisasjonsstmktur, herunder overordnet ansvars- og myndighetsfordeling. ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis i foretaket. a) et har plan som viser organisasjonsstruktur, herunder ansvars- og myndighetsfordeling. b) et har følgende ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis, jf. tabellen under. Antall personer innen de enkelte kategorier Utdanningsnivà "3 års 4'7 års Z 3 års arbeidspraksis arbeidspraksis arbeidspraksis Universitet/høgskole Universitet/høgskole høyere grad lavere grad Mesterbrev/fagskole 2 Fagbrev/svennebrev Annen relevant kompetanse Ved økt relevant utdanning, eller særlig kvalifiserende praksis, kan kravene til praksislengde reduseres. Tilsvarende kan kravene til utdanning reduseres ved særlig kvalifiserende praksis eller ved praksis av lengre varighet enn det som ellers kreves. Beskriv særlig relevant utdanning eller sænig kvalifiserende praksis Utgitt etter tillatelse fra Direktoratet for Byggkvalitet Side 1 av 2

8 6-3 styringssystem et benytter styringssystem som er utvildet av E et selv D Ekstern leverandør Er styringssystemet [E Ja E] Nei tilpasset organisasjonen? Revisjon av foretakets styringssystem ved Navn på leverandør Navn på system Intern revisjon Dato sist revidert Revidert av Halsnøy Trelast AS Revisjonserklæring D Ekstern revisjon Dato sist revidert Navn på revisjonsfirma G_ Systemkrav ets styringssystem ivaretar plan- og bygningslovens krav herunder % Organisasjonsplan, jf. byggesaksforskriflen 1-2 første ledd bokstav e [E Styring av andre foretak og personer som foretaket knytter til seg E Hvordan foretaket ivaretar de plikter og oppgaver som følger av foretakets ansvar og funksjon, jf. byggesaksforsknften kap. 12 Hvordan foretaket identifiserer, ivaretar, herunder verifiserer og dokumenterer oppfyllelse av relevante krav gitt i eller med IX hjemmel i plan- og bygningsloven som gjelder for foretakets godkjenningsomràde jf. byggesaksforskriflen 1-2 bokstav c, og med lokal godkjenning ansvarsområde, for à sikre at alle relevante krav og vilkår oppfylles i tiltaket X Rutiner for å sikre at foretaket har nødvendige og oppdaterte kunnskaper om krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som er relevante for foretakets godkjenningsomràde [E Rutiner for à identifisere, behandle og lukke awik, herunder hindre gjentagelse av avvik, fra krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven E Rutiner for hvordan foretaket ivaretar registrering, versjonshàndtering, videreformidling og oppbevaring av dokumentasjon som viser at krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven, er oppfylt [E Rutiner for à sikre jevnlig gjennomgang og oppdatering av systemet fldligere godkjente ansvarsretter uten sentral godkjenning Har det tidligere vært sendt inn dokumentasjon om foretaket til kommunen? EM D Nei Hvis ja, oppgi kommunens saksnr. Kommunens saksnr. Sentralt godkjent foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor annet ansvarsområde? D Ja g Nei Vedloss Tekst Gruppe Vedl.nr. fra-til Referanseprosjekter G _ Revisjonserklæring Erklæring og underskrift et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. ets navn Halsnøy Trelast AS Underskrift (feie X C i 1 Sted l Dato Gjenta med blokkbo'kstaver I Toflevag KJELL TOFTE I.uI.u4.4uI4 Á EV L

9 Kommunens saksnr. Vedlegg Side G-H 1av1 standardfif Gjennomføringsplan Byggosaksblankett ms Eigndom] Gnr. lbnr. I Festenr. l Se ksj.nr. I Bygn.nr. l Kommune Verslonsnr. Dato Signatur. ansv. søker i 49L)» y, /CCt /cffé 'lpostsled / byggested Kvinnherad Øvre Tofte Sæbøvlk Beskrivelse av fagområde, ansvarsområde, tiltaksklasse (i hhv. prosjektering, utførelse og uavhengig kontroll) Alle fagområder i tiltaket Beskrivelse hentet fra søknad om ansvarsrett (l) (2) PRO Grunn, betong og trearbeide Grunn og betongarbeide Mur og fussarbeide Trearbeide Tiltaksklasse (3) ets navn og org.nr. (4) Halsnøy Trelast AS Halsnøy Trelast AS Halsnøy Trelast AS j Halsnøy Trelast AS Kryss tor planlagt samsvarserklæring erstattes med dato når denne lorellgger Sett kryss når arbeidet innen Søknad om Søknad om lgangsettlngs- Sm.:?::k;m Søknad om ansvarsområdet er rammetillatelse tlllatelse/ett- bruksfluamgu ferdigattest avsluttet trlnnsøknad (5) (6) (7) (8) (9) X X X X Blankett 6185 Bokmål Utgitt med tillatelse fra Direktoratet for byggkvalltet