SYKEHUSET ØSTFOLD HF Årlig melding 2014 Fredrikstad, 23. februar 2015

Transkript

1 SYKEHUSET ØSTFOLD HF Årlig melding 2014 til Helse Sør-Øst RHF Fredrikstad, 23. februar 2015 Vedtatt i styret for Sykehuset Østfold 23. februar 2015 Behandlet i møte med foretakstillitsvalgte i Sykehuset Østfold 4. februar 2015 Behandlet i brukerutvalget i Sykehuset Østfold 18. februar

2 Innhold DEL I: INNLEDNING OG SAMMENDRAG Innledning Om Sykehuset Østfold HF oppgaver og organisering Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag Sykehuset Østfold HFs mål for Virksomhetsstyring - styrets arbeid med intern styring og kontroll Medvirkning fra brukere og ansatte Sammendrag Positive resultater og uløste utfordringer Evaluering av egen virksomhet og organisering... 8 DEL II: RAPPORTERINGER Rapportering i forhold til oppdrag og bestilling for Overordnede føringer Mål for Helse Sør-Øst Tildeling av midler Resultater for mål Aktivitet Tilgjengelighet og brukerorientering Kvalitet og pasientsikkerhet Personell, utdanning og kompetanse Forskning og innovasjon Styringsparametre Organisatoriske krav og rammebetingelser Krav og rammer for Øvrige styringskrav Rapportering for øvrige oppdrag gitt i løpet av Rapportering på andre områder DEL III: STYRETS PLANDOKUMENT Utviklingstrender og rammebetingelser Faglig og demografisk utvikling Forventet økonomisk utvikling Personell- og kompetansebehov Bygningskapital og øvrige investeringsområder status og utfordringer Helseforetakets planer for utviklingen DEL IV: VEDLEGG Vedlegg 1: Brukerutvalget SØ Årlig melding for

3 DEL I: INNLEDNING OG SAMMENDRAG 1. Innledning 1.1. Om Sykehuset Østfold HF oppgaver og organisering Sykehuset Østfold (SØ) er et områdesykehus og opptaksområdet er Østfold fylke (eksklusiv Rømskog kommune). Folketallet i Østfold var per SØ yter spesialisttjenester innen - kirurgiske fagområder (ortopedi, bløtdelskirurgi inkl. gren- og subspesialiteter, gynekologi, fødselsomsorg, øye og øre-nese-hals) - medisinske fagområder (indremedisin med gren- og subspesialiteter, nevrologi, pediatri (barn), revmatologi og kreftsykdommer) - psykisk helsevern (barne-, ungdoms- og voksenpsykiatri) - tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - habilitering - prehospital akuttmedisin inklusive ambulanse- og nødmeldetjeneste - anestesi-, operasjon-, intensiv- og smertebehandling - radiologi og laboratoriefag (patologi, mikrobiologi, molekylærbiologi, medisinsk biokjemi og blodbank) SØ har flerområdefunksjon innen plastikkirurgi. SØ hadde 4145 årsverk (på fast månedslønn) per I disse årsverkene var det ansatt 4988 personer. Sykehuset er en kvinnedominert arbeidsplass, med en stabil kvinneandel på 77,5 % per Gjennomsnittlig brutto årsverksforbruk i 2014 var 4601 mot 4544 i Organisasjonskartet for Sykehuset Østfold per

4 1.2. Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag Visjon Sykehuset Østfold (SØ) skal tilby gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Verdier med leveregler Verdiene er en rettesnor for ledere og medarbeidere, og skal komme til uttrykk i daglig atferd. Verdiene forteller hvordan virksomheten ønsker å bli oppfattet. Sykehuset Østfolds verdier er kvalitet trygghet respekt. Sykehuset Østfolds fem leveregler er: 1. Vi omgås pasienter og hverandre med høflighet og respekt 2. Vi deltar i prosesser og er lojale til beslutninger 3. Vi skaper resultater gjennom samhandling 4. Vi ser muligheter, ikke begrensninger 5. Vi representerer arbeidsplassen vår på en god måte Overordnede mål I SØ 2015 skal - alle pasienter få rask diagnostikk, behandling og rett informasjon styrt av en helhetlig og tverrfaglig arbeidsform - ny sykehusstruktur og ny teknologisk infrastruktur gi en tydelig oppgavedeling og bedret tjenestekvalitet - samhandling med kommunehelsetjenesten og andre HF være en naturlig del av pasientforløpene og av handlingsmønsteret til alle medarbeidere - SØ gjennom forskning, utdanning og kompetanseutvikling være konkurransedyktig innenfor definerte områder nasjonalt og internasjonalt - det være oppnådd en driftsøkonomisk gevinst tilsvarende 180 mill. kroner 1.3. Sykehuset Østfold HFs mål for 2014 Vedtatte mål for økonomisk langtidsplan for Helse Sør-Øst (HSØ) er førende for SØ. Styret i SØ vedtok følgende mål for 2014: a. Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd b. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 % c. Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning d. Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet e. Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer 1.4. Virksomhetsstyring - styrets arbeid med intern styring og kontroll SØ har etablert et helhetlig opplegg for god virksomhetsstyring og internkontroll som videreutvikles og forbedres i tråd med behov og overordnede føringer. Oppdrag og bestilling fra HSØ gir mål, rammer og krav til driften av sykehuset. Oppdraget forankres i styret og videreformidles gjennom linjen til medarbeiderne i organisasjonen. 4

5 Styret og ledelsens handlinger gjenspeiler integritet og felles etiske verdier. Dette kommuniseres til medarbeiderne gjennom SØ sine leveregler, de etiske retningslinjer for innkjøp og leverandørkontakt utarbeidet av HSØ samt handlingsregler for å unngå korrupsjon og annen utilbørlig atferd i SØ, som er et tillegg til de etiske retningslinjene. E-læringskurs om etiske handlingsregler for innkjøp i SØ er et obligatorisk kurs som alle ansatte må gjennomføre. Gjennomført kurs registreres i kompetansemodulen i bemanningssystemet Gat. SØs mål, strategier og handlingsplaner beskriver prioriterte områder og oppgaver som skal gjennomføres, hvem som har ansvaret for gjennomføringen og hvilke ressurser det forventes skal benyttes. Økonomisk langtidsplan og årsbudsjett er sentrale i denne prosessen. I 2014 ble det utarbeidet lederavtaler mellom administrerende direktør og avdelingssjefer og stabsdirektører. Det ble gjennomført månedlige felles oppfølgingsmøter mellom administrerende direktør, ved foretakssekretariatet, og avdelingssjefer. Fra 2015 vil SØ innføre et nytt system knyttet til lederavtaler og oppfølging av disse. Lederavtalene vil bli tydeligere knyttet mot oppdragsdokumentet fra HSØ og skal inneholde konkrete mål som er målbare og mulig å påvirke. Måltallene skal konsolidert samsvare med sykehusets overordnede mål, men måltallene er tilpasset den enkelte avdeling. Det er planlagt en regelmessig oppfølging av lederavtalene hvor avdelingssjef rapporterer resultat, prognose, risikovurdering og tiltaksplaner til administrerende direktør etter en fast mal. En skriftlig rapport innleveres hver måned og tre ganger i året gjennomføres det oppfølgingsmøter mellom administrerende direktør og den enkelte avdelingssjef. For å sikre at alvorlige, uønskede hendelser og funn fra tilsyn blir fanget opp i hele organisasjonen, legger SØ til rette for kollektiv læring av avvik og systemsvikt. Forbedringstiltak iverksettes og følges opp, også i forhold til andre helseforetak og samarbeidspartnere. Det er etablert en meldekultur og kommunikasjonskanaler til ledelsen der de ansatte skal føle seg komfortable med å ta opp relevant informasjon med sine overordnede og melde fra om overtredelser. Konsernrevisjonen i HSØ gjennomførte i 2014 en revisjon av intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen i SØ. Det ble avdekket svakheter innenfor enkelte områder som identifisering og operasjonalisering av mål, vurdering av risiko samt systematisk planlegging av virksomheten med oppfølging og rapportering av resultater. SØ har etablert strukturer for rapportering og oppfølging av virksomheten i ansvarslinjen, men det er behov for å definere roller og ansvar tydeligere og forbedre oppfølgingen på seksjons- og tjenestenivå for å sikre gjennomføring av korrigerende tiltak. I forlengelsen av dette ble det utarbeidet en handlingsplan for å forbedre de områdene hvor det ble avdekket svakheter. De fleste tiltakene i handlingsplanen var iverksatt ved utgangen av Rapporten fra konsernrevisjonen, handlingsplanen og status på denne er styrebehandlet og vil bli fulgt opp videre i Det er etablert rutiner for å gjennomføre interne revisjoner i SØ. Dette for å kontrollere at lover, forskrifter og prosedyrer følges, og om avvikshåndteringssystemene fungerer etter hensikten. Innenfor områder hvor det er fare for svikt, skal det gjennomføres systematiske risikovurderinger og etableres systemer for risikostyring for å redusere skade og forebygge, forhindre og avdekke avvik. I forkant av omstillings- og endringsprosesser gjennomføres risikovurderinger som skal inkludere hvilke konsekvenser tiltakene vil ha også for andre deler av virksomheten og det samlede tjenestetilbudet til pasientene. Ledelsens gjennomgåelse (LGG) ble i 2014 gjennomført for 2. og 3. tertial. LGG er et verktøy for styring og kontroll av virksomheten for ledere på alle nivåer. Risikovurderingen for SØ gir en 5

6 samlet og helhetlig oversikt over utviklingen for de mest alvorlige risikoområdene og iverksatte og planlagte forbedringstiltak. LGG legges fram for styret og oversendes HSØ en gang per år i forbindelse med årlig melding. På bestilling fra styret i SØ ble en overordnet risikovurdering fremlagt styret i hvert styremøte fra og med november Denne risikovurderingen kommer i tillegg til LGG. Risikovurderingen skal omfatte Samlet plan SØ 2015, program IKT SØ 2015 og drift (kvalitet- og pasientsikkerhet, HMS, HR og økonomi). I tillegg presenteres den økonomiske situasjon i SØ i hvert styremøte Medvirkning fra brukere og ansatte Medvirkning fra brukere SØ har et velfungerende brukerutvalg med 11 personer fra ulike brukerorganisasjoner. HSØ sine 13 prinsipper for brukermedvirkning på systemnivå og SØ sin egen vedtatte strategi for brukermedvirkning «Åpenhet og involvering», ligger til grunn for arbeidet. Brukerne kommer tidlig inn i prosessene med sin brukerkompetanse, og bidrar til utvikling og kvalitetsheving av SØ sine tilbud. Brukerutvalget har i 2014 hatt 8 møter. Utvalget drøfter og kommer med innspill til saker som skal behandles av styret. Brukerrepresentanter har deltatt i de prosjekter og endringsprosesser som SØ har hatt i 2014, særlig i arbeidet mot nytt østfoldsykehus. Brukerutvalget har oppnevnt representanter og observatører til en rekke råd, utvalg og prosjekter som blant annet brukerråd DPS, administrativt samarbeidsutvalg (samarbeid med kommunene), kvalitets og pasientsikkerhetsutvalget, fagråd for migrasjonshelse og tolketjeneste, råd for pasientog pårørendeopplæring, klinisk utvalg for samarbeid om forebygging og mottaksprosjekt PET/CT. Det har vært avholdt to halvdags dialogmøter med brukerrepresentanter og behandlere med temaene «Reduksjon av tvang i psykisk helsevern» og «Overgang fra barn til voksen». Årlig melding 2014 fra SØ blir behandlet som egen sak i brukerutvalget. Brukerutvalget forfatter eget innspill som vedlegges årlig melding. Medvirkning fra tillitsvalgte SØ har etablert en fast møtestruktur mellom sykehusledelse og de foretakstillitsvalgte (FTV). Tilsvarende struktur finnes også på avdelingsnivå. De 12 prinsippene om medvirkning ligger til grunn for all samhandling med tillitsvalgte. I forbindelse med forberedelse av ibruktakelse av nytt østfoldsykehus har tillitsvalgte og vernetjenesten vært representert i styrings- og arbeidsgrupper. Utkast til årlig melding er sendt alle foretakstillitsvalgte for innspill underveis, og endelig versjon er behandlet av FTV-gruppen samlet 4. februar Sammendrag 2.1. Positive resultater og uløste utfordringer Positive resultater Plastikkirurgi SØ har flerområdefunksjon innen plastikkirurgi. I 2014 økte seksjon plastikk- og rekonstruktiv kirurgi tilbudet til pasienter som har hatt en massiv vektnedgang. Fire faste team i uken er dedikert til denne oppgaven. Seksjonen får henvisninger fra hele landet og ventetidene har økt siste året grunnet stor pågang. Stort sett alle typer hudreduserende kirurgi utføres, hovedtyngden 6

7 er fjerning av overskuddshud på mage. Seksjonen økte også det totale tilbudet til pasienter med behov for brystrekonstruksjon. Ventetid for denne pasientgruppen var ved slutten av 2014 ca. 3 måneder. Østfoldpasienter som har stått lenge på venteliste i OUS, har blitt overført SØ. I tillegg mottar seksjonen pasienter fra hele landet, med hovedtyngde fra Akershus og Oslo. Miljøvennlig sykehus SØ startet i 2013 et miljøledelsesprosjekt, og utarbeidet følgende miljøpolitikk for sykehuset: "Vi i Sykehuset Østfold tar felles ansvar for miljøet og skal ved kontinuerlig forbedring redusere energiforbruk og forurensning. Sykehusets miljømål, lover og forskrifter er styrende for vårt miljøarbeid". I 2014 ble SØ sertifisert av Det norske Veritas etter ISO standarden. Sykefravær Sykefraværet totalt i SØ lå i 2014 stabilt lavere de to siste tertialene, sammenliknet med tidligere år. Dette er effekt av tiltak som lederoppfølging på individnivå i samarbeid med HR og NAV, med kompetansehevingstiltak tilpasset den enkelte leder og prioritering av nærværsarbeid. Medarbeiderundersøkelsen som ble gjennomført i september og resultatet av denne vil bli fulgt nøye opp. Avdeling for sykepleie har siden 2012 arbeidet systematisk med å redusere sykefraværet i avdelingen. Resultat viser en 50 % reduksjon i sykefraværet og avdelingen var i høst en av tre nominerte til IA-prisen i Østfold. Kreftbehandling I 2014 etablerte SØ en egen kreftavdeling og avdelingssjef tiltrådte samme høst. All kreftbehandling ble i 2014 samlokalisert i Fredrikstad og avdelingen arbeider intensivt med rekruttering og omstrukturering av pasientflyten innen kreftbehandlingen. Planlagte omstruktureringer vil øke kvaliteten på pasientbehandlingen, redusere liggetiden og øke DRGindeksen. Fra og med ble sengepost for kreft og blodsykdommer, senter for lindrende behandling og kreftpoliklinikk lagt under kreftavdelingen. Forskningsaktivitet Det har vært en meget positiv utvikling i forskningsmiljøet og engasjementet i SØ. I løpet av 2014 ble det igangsatt flere nye studier, både innen klinisk pasientrettet forskning og helsetjenesteforskning. Fem ansatte disputerte i 2014 og til sammen åtte personer med ulik profesjonsutdanning ble tatt opp i PhD-programmet ved Universitetet i Oslo og Norges miljøog biovitenskapelige universitet. Dette er en kraftig økning fra foregående år. Det har vært en betydelig økning av økonomiske ressurser til forskning både i form av støtte til PhD-stipendiater, forsker- og postdocstillinger og utgifter i forbindelse med etablering av tematisk forskningsbiobank. Oppgradering Sykehuset Østfold Moss I november 2014 var det offisiell nyåpning av det oppgraderte Sykehuset Østfold Moss. Mye av den elektive aktiviteten i fremtidens sykehusstruktur i Østfold vil foregå her. Dette innebærer poliklinisk aktivitet, dagkirurgiske inngrep og større operasjoner som krever innleggelse, for eksempel protesekirurgi, overvektskirurgi, større inngrep i mage/tarm, urologi og plastikkirurgi. Uløste utfordringer Nytt østfoldsykehus Kalnes Risikoene relatert til nytt østfoldsykehus Kalnes var ved utgangen av 2014 hovedsakelig knyttet til gjennomføring av opplæring før innflytting og dertil oppnåelse av opprinnelig besluttet funksjonalitet i arbeidsprosesser. Utfordringen er i hovedsak knyttet til at IKT-leveransene er forsinket og med lavere funksjonalitet enn forutsatt. SØ har utarbeidet egen «Samlet plan SØ 7

8 2015» som omhandler SØs samlede aktiviteter i Planen beskriver organisering, ansvar og oppgaver for involverte parter med definerte milepæler som SØ har ansvar for. Dette skal sikre en trygg ibruktakelse av sykehuset på Kalnes. Pasientadministrativt arbeid Igangsatte tiltak for å redusere ventetid og fristbrudd har gitt gode resultater, men SØ har ikke nådd alle målene. Innsatsen vil derfor bli ytterligere styrket. Alle avdelinger og fagområder som har utfordringer knyttet til pasientadministrative rutiner har utarbeidet egne handlingsplaner som følges opp systematisk. Pasienter får tilbud om alternativt behandlingssted på fagområder hvor SØ har kapasitetsutfordringer. Dette forventes å gi bedre styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet. Samarbeid med ressursteam fra HSØ og Sykehuspartner vil gi en forbedret og mer effektiv poliklinisk drift, samt sikre erfaringsoverføring mellom helseforetakene. Pasientflyt Det har vært en kraftig reduksjon i antall korridor og utepasienter siden januar 2013, men korridorpasienter er fremdeles et problem for enkelte avdelinger. I september 2014 gjennomførte SØ risikovurderingen «sikre kapasitet til innleggelse av pasienter på rom i sengeposter og hindre opphopning av avklarte pasienter i akuttmottak og observasjonspost». Resultat og tiltak er presentert i ledermøte med avdelingssjefene, og ansvar for tiltakene er plassert. IKT IKT knyttet til ibruktakelse av nytt østfoldsykehus er fortsatt et vesentlig risikoområde i SØ. Risikoene er koblet til forsinket leveranse og mangelfull funksjonalitet i systemene i forhold til det som er besluttet. Dette vil vanskeliggjøre gjennomføring av planlagt opplæring innenfor fastsatt tidsramme. Opplæringsaktiviteter kan bli forskjøvet og endret, noe som vil få konsekvens for drift. Det arbeides kontinuerlig for å finne bærekraftige løsninger i samarbeid med HSØ og Sykehuspartner. Styret holdes løpende informert om status. Aktivitetsoppnåelse Det vil bli krevende å opprettholde og øke aktiviteten i tråd med oppdraget, parallelt med flytteprosesser og mange opplæringsaktiviteter. Økonomi SØ vil på kort sikt ikke være i stand til å innfri hele forventningsbildet på bærekraft innenfor dagens økonomiske ramme. SØ vil i løpet av 2015 ta i bruk nytt bygg på Kalnes og det er gjort bygningsmessige investeringer i Moss. Kostnader knyttet til IKT-investeringer vil øke. For å håndtere økte investeringskostnader, stilles det krav til å realisere gevinster i driften, utover de som allerede er planlagt og gjennomført. Sykehusets økonomiske langtidsplan må inneholde en realistisk plan i forhold til tidspunkt for måloppnåelse. Planen vil bli styrebehandlet våren Evaluering av egen virksomhet og organisering SØ hadde i 2014 en kontinuerlig evaluering av egen driftsform og struktur, med hovedfokus på å tilpasse driften til de føringene som ligger i konseptet for nytt østfoldsykehus. SØ har utarbeidet egen «Samlet plan SØ 2015» som omhandler SØs samlede aktiviteter i Planen beskriver organisering, ansvar og oppgaver for involverte parter med definerte milepæler som SØ har ansvar for. Dette skal sikre trygg ibruktakelse av sykehuset på Kalnes. 8

9 Drifts- og organisatoriske endringer I 2014 er flere drifts- og organisatoriske endringer som forberedelse til innflytting i nytt østfoldsykehus gjennomført. Her nevnes noen: Dagkirurgi flyttet fra sykehuset Sarpsborg til Moss i januar Øyeavdelingen flyttet fra sykehuset Fredrikstad til Moss i august Diverse poliklinikker åpnet i Moss i løpet av 2014, blant annet øre-nese-hals, smerte og øye. Innen psykisk helsevern er sosialmedisinsk poliklinikk, barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, seksjon for avgiftning og kartlegging og seksjon for utredning og behandling samlokalisert i nyoppussede lokaler i Moss. Lærings- og mestringssenteret flyttet fra sykehuset Sarpsborg til Moss i Det ble opprettet en egen kreftavdeling i SØ, og all kreftbehandling er nå samlet i Fredrikstad. Rekrutteringsarbeidet har startet, nytt behandlingsutstyr er anskaffet og arbeidet vil bli organisert i tverrfaglige team. Det pågår et prosjekt som skal utarbeide forslag til gjennomføring av organisering, lederstruktur og bemanning for poliklinikk og dagbehandling i SØ. Som ledd i dette ble det etablert et felles henvisningsmottak på Grålum i Sarpsborg i november Videre vil det bli etablert en enhet for pasientservice- og booking i SØ som skal ivareta informasjonsutveksling og pasientservice eksternt og internt. I april 2014 vedtok styret å overføre AMK (akuttmedisinsk kommunikasjonssentral) Fredrikstad til Oslo universitetssykehus. Det er etablert et felles prosjekt for å sikre en god og sikker sammenslåing av AMK sentralene. Overføringen skal skje innen oktober Det er tatt i bruk driftsformer og teknologiske løsninger i det nye sykehuset Moss tilsvarende slik det vil bli på sykehuset Kalnes. Eksempler på dette er sterilsentral, buffetkjøkken, sengetun, selvinnsjekk og skrankeløsning inklusiv skjermer i venteområdene, lagerstyringssystem for medisinrom/-skap og operasjonsstuer som er identiske med de som bygges på sykehuset Kalnes. Nevnte driftsformer og teknologiske løsninger i Moss vil gi SØ læring og erfaring som vil komme til nytte ved ibruktakelse av sykehuset Kalnes. Innføring av nye IKT-løsninger Som forberedelse til innflytting i nytt østfoldsykehus innfører SØ gradvis flere nye IKTløsninger. Her nevnes noen: Elektronisk tavle, selvinnsjekk og meldingsvarsler Elektroniske tavler ble i 2014 tatt i bruk ved akuttmottaket, nevrologisk sengepost, ortopedisk sengepost og poliklinikker i Moss. I tavlen kan man registrere pasientens problem, smitte, se røntgenbeskrivelser ved hjelp av en integrasjon med RIS, legge til behandlingselementer, vise ansvarlig pleier og lege og mange andre registreringer. Elektronisk tavle er del av et system som også gir mulighet for selvinnsjekkløsning. Selvinnsjekk ble tatt i bruk i Moss høsten Her kan man også oppdatere telefonnummer og bekrefte/avkrefte om man ønsker å få varsel på SMS underveis i besøket og for senere avtaler i SØ. Dette lagres tilbake til pasientens elektroniske journal. Automaten for selvinnsjekk vil bekrefte ankomsten og gi informasjon om hvilken ventesone man skal gå til. På poliklinikkene vises informasjon på skjermer i venteområdet slik at pasientene kan følge egen fremdrift i køen (anonymisert personalia). Systemet inneholder også meldingsvarsler - denne vil ikke være i drift før innflytting på Kalnes. De fleste meldinger innad i sykehuset vil gå igjennom meldingsvarsleren, via håndholdte smarttelefoner og nettbrett til medarbeiderne. Pasientsignal, portørcalling, melding om ankommet forsyningsrobot (mat og 9

10 varer), medisinbestilling og rørpost, teknisk avdeling, servicesentralen og vaktsentralen er eksempler på hva og hvem som vil benytte meldingsvarsler. Elektronisk kurve Når elektronisk kurve er innført vil all journalføring på post gjøres elektronisk, uten behov for manuelle overføringer til papirkurve (papirbundet informasjon/kurve som gir en grafisk oversikt over kritiske parametere i pasientens tilstand, hvilken behandling pasienten har fått og skal ha). Det vil være full integrasjon med medisinsk teknisk utstyr, slik at sentrale måleparametere oppdateres automatisk i løsningen, og med ny legemiddeldatabase. Kurveløsningen innehar funksjonalitet for klargjøring og administrasjon av legemidler, med kontroll mot ordinasjon slik at grunnlaget for lukket legemiddelsløyfe blir etablert. Løsningen understøtter ny organisasjonsstruktur for hvordan avdelinger, poster og tun, samt medisinske spesialiteter er lagt opp i SØ. Ved SØ skal løsningen benyttes sammen med den elektroniske pasientjournalen. I 2014 ble det levert en ny versjon som også skal kunne benyttes for sengepost. Elektronisk kurve benyttes per i dag av operasjon, post-operativ, intensivavdelingen, øre-nese-hals, operasjonsforberedelse- og utreiseenhet samt alderspsykiatri. Videre utrulling er planlagt i Lukket legemiddelsløyfe innføres fortløpende i forbindelse med klinisk ibruktakelsesfase 2. Nytt Labdatasystem I SØ er alle laboratorietjenestene samlet i avdelingen senter for laboratoriemedisin. Fagområdene medisinsk biokjemi, mikrobiologi, patologi og blodbank, har i dag hvert sitt IKT-system for rekvirering, prøvehåndtering og svarrapportering. Sammen med det regionale Labdataprogrammet har helseforetakene gjort et viktig arbeid med standardisering. I standardiseringsarbeidet har det vært viktig å definere felles tjenester, standardisering av teknologiske prosesser, standardisering av systemprosedyrer og trygg forvaltning av datasystemer innenfor laboratoriefagene. På bakgrunn av dette arbeidet er det besluttet en trinnvis innføring av felles Labdatasystem i hele HSØ. SØ er det første sykehuset som skal ta dette i bruk. Systemet som er valgt skal erstatte dagens fire ulike labdatasystemer. Lager- og logistikkstyringssystem for medisinrom/-skap I 2014 ble det startet en gradvis innføring av et bestillings- og logistikksystem for medikamentbestilling (Delta). Delta registrerer alle bevegelser av varer inn og ut av det lokale lageret og sender automatisk varebestilling av basissortiment som leveres av Sykehusapoteket. Tilleggs-/ekstra medikamenter kan også bestilles. Det er mulig å søke etter medikamenter på andre enheter som har disse på lager. Samtidig som Delta innføres i Østfold, introduseres også elektronisk kurve. Både Delta og elektronisk kurve inngår i lukket legemiddelssløyfe som er en metode for å sikre at riktig pasient får riktig medikament, til riktig tid, med riktig dose og med riktig administrasjonsmåte. Målsetningen med lukket legemiddelsløyfe er økt pasientsikkerhet ved å redusere feilmedisinering og uønskede hendelser. Elektronisk saksbehandlingssystem I november 2014 fikk SØ installert et elektronisk saksbehandlingssystem. Systemet støtter saksbehandling fra et dokument blir sendt til sykehuset eller en ny sak opprettes til endelig vedtak er fattet. Systemet gir saksbehandleren lett tilgang til alle dokumenter i en sak, og er integrert med e-postsystemet. Det elektroniske saksbehandlingssystemet vil heve kvaliteten på saksbehandlingen i tråd med NOARK-standarden som systemet bygger på. Mobile dataløsninger Som ledd i realiseringen av konseptet nytt østfoldsykehus, er SØ avhengig av mobile dataløsninger. Prosjektet har både funnet løsninger for smarttelefoner som skal benyttes som meldingsvarslere fra pasient til helsepersonell og mellom ulike yrkesgrupper i sykehuset, samt 10

11 løsninger for nettbrett. Dette er utviklet av SØ i samarbeid med Sykehuspartner og Microsoft. Resultatene av dette arbeidet gjør det mulig for helsepersonell å ha informasjon fra journal og kurve tilgjengelig uavhengig av hvor de befinner seg. Pasientovervåkning ved bruk av sensorteknologi I samarbeid med Microsoft har SØ utviklet metode for bruk av bevegelsessensorer for overvåkning av pasienter på sengerom. SØ mottok i 2014 Microsoft Europa sin «Innovation for Better Health»-pris for dette arbeidet. OFU-prosjekter (offentlig finansierte utviklingsprosjekter) Spillteknologi som læringsarena SØ utvikler sammen med Attensi løsninger der medarbeidere kan simulere arbeidsprosesser enten alene eller sammen med andre (multiplayer) i en tredimensjonal virtuell løsning. I tillegg kan medarbeiderne gjøre seg kjent i sykehuset. Verktøyet blir brukt i opplæring og planlegging av drift i det nye sykehuset. Elektronisk pasientjournal i ambulansetjenesten SØ er sammen med Bliksund og Microsoft part i utvikling av ny standard ambulansejournal med overføring av informasjon til sykehusjournal. Dette vil i større grad sikre at viktig informasjon registrert i ambulansen blir tilgjengeliggjort for mottakspersonalet. 11

12 DEL II: RAPPORTERINGER 3. Rapportering i forhold til oppdrag og bestilling for Overordnede føringer Mål for Helse Sør-Øst For å spisse og tydeliggjøre utfordringer og prioritere innsatsen i helseforetaksgruppen er det vedtatt målformuleringer som en del av Plan for strategisk utvikling Målene uttrykker organisasjonens ambisjoner om tilgjengelighet, kvalitet og pasientsikkerhet: - Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd. Gjennomsnittlig ventetid i SØ var 65 dager i 2014, en nedgang fra 66 dager i Andel fristbrudd var ved utgangen av året samlet 2,9 %, fordelt på 1,9 % for psykisk helsevern og rusbehandling og 3,1 % for somatikk. «Prosjekt ventetid» er overført til drift med styrket innsats overfor langtidsventende. Pasienter som har ventet lenger enn planlagt, ringes opp og tilbys utredning/behandling ved annet sykehus eller hos avtalespesialist med kortere ventetid. Alle avdelinger og fagområder som har utfordringer knyttet til ventetid og fristbrudd har egne handlingsplaner som følges opp systematisk, med utarbeidelse av konkrete tiltak og realistiske prognoser for året. SØ får bistand fra ressursteam fra HSØ/Sykehuspartner (SP) med lederstøtte til hjertepoliklinikk. Erfaringene fra dette samarbeidet er gode, og SØ ønsker å videreføre arbeidet og inkludere flere poliklinikker. Antall langtidsventende og pasienter med fristbrudd er som følge av dette ytterligere redusert. - Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 %. Gjennomsnittlig prevalensrate for sykehusinfeksjoner for 2014 (blodforgiftning, lungebetennelse, urinveisinfeksjon og sårinfeksjon etter kirurgi) var 3,5 %. Kvartalstallene for 2014 viser rater på 3,7 %, 5,8 %, 2,6 % og 2,1 %. SØ begynte i mars 2014 å registrere prevalens etter modell av Europeisk Folkehelseinstitutt. Prevalens registreres med denne nye metoden 6 ganger i året. - Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. I 2014 fikk 56 % av pasientene som ble henvist til SØ time i første brev. SØ arbeider aktivt for å øke denne andelen. Det arbeides med årsplaner for helsepersonell for å sikre langsiktig planlegging og oversikt over ressurser til disposisjon. SØ gjennomførte i 2014 kontinuerlig opplæring i pasientadministrative systemer (PAS). Pasienter og eventuelt pårørende får informasjon om fritt sykehusvalg og reell ventetid i første brev fra sykehuset. - Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet. I 2013 ble det ikke gjennomført medarbeiderundersøkelse på grunn av arbeid mot nytt sykehus. Det har derfor ikke vært avholdt tradisjonelle oppfølgingsmøter, men i 2014 har det allikevel vært arbeidet systematisk med arbeidsmiljø som en del av det løpende HMS-arbeidet. Det ble gjennomført medarbeiderundersøkelse i 2014, og oppfølgingsarbeidet er påbegynt. SØ har 12

13 fortsatt fokus på bruken av elektronisk handlingsplan med ny risikovurdering, i tillegg til ny portal for det systematiske HMS-arbeidet. - Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. Styring og kontroll av underliggende drift skal gi grunnlag for å skape en økonomisk utvikling som gir handlingsrom for et fremtidig investeringsbehov, hvilket innebærer et resultat minst i balanse. SØ har for 2014 budsjettert med et overskudd på 15 mill. kroner, og forventer et overskudd i henhold til plan Tildeling av midler Sykehuset Østfold skal benytte midlene som stilles til rådighet på en effektiv måte og slik at de kommer pasientene til gode. Sykehuset Østfold skal i 2014 basere sin virksomhet på de tildelte midler. Sykehuset Østfold tildeles 1,28 mill kroner i 2014 knyttet til behandling og planlegging av pasienter med behov for rekonstruksjon av bryst. Det forventes at ventetid og kapasitet innenfor området opprettholdes på samme nivå som i Det forventes også at foretaket i større grad enn tidligere inngår forpliktende samarbeid med Oslo universitetssykehus for å utnytte den samlede ressurs og kapasitet i regionen best mulig. Sykehuset Østfold skal rapportere om aktiviteten for 1. tertial (frist 20. mai), 2. tertial (frist 20. september) og for hele året (frist 20. januar 2015). Rapporteringsmal m.m. vil bli distribuert til kontaktpersonene ved foretaket. I tillegg til disse inntekter kommer gjestepasientinntekter, polikliniske refusjonsinntekter, samt øvrige foretaksspesifikke inntekter, herunder pasientbetaling og eventuelle tilskudd til definerte formål fra Helse Sør-Øst RHF, statlige etater og andre. Seksjon plastikk- og rekonstruktiv kirurgi ved SØ har i 2014 økt det totale tilbudet til pasienter med behov for brystrekonstruksjon. Ventetid for denne pasientgruppen var ved slutten av 2014 ca. 3 måneder. Østfoldpasienter som har stått lenge på venteliste i OUS, har blitt overført SØ. I tillegg mottar seksjonen pasienter fra hele landet, med hovedtyngde fra Akershus og Oslo. Fra august 2014 økte seksjonens operasjonskapasitet fra 6 til 8 team per uke. Det gjennomføres direkte rekonstruksjoner sammen med mamma-endokrinkirurger en dag per uke mot tidligere en dag per måned. Det har blitt utført flere rekonstruksjoner med muskel og hud. Seksjonen har en sykepleier som utfører tatovering av areola, dette ble tidligere utført ved OUS. Seksjon plastikkog rekonstruktiv kirurgi ved SØ utfører alle typer av brystrekonstruksjoner, bortsett fra mikrokirurgiske inngrep. Aktivitetstall 2014 Brystrekonstruksjoner: Prosedyre Expander Proteseskifte Primær rekonstr. Fetttranspl. Symm. reduksjon Lat. dorsi Arrkorr. /lappeplastikk Fjerne protese Aktivitetstall Aktiviteten er negativt påvirket av ombyggingsarbeider i operasjonsavdelingen i Moss. Innsatsstyrt finansiering ISF- refusjonsandelen er økt fra 40 til 50 % fra Innsatsstyrt finansiering er en forenkling av en kompleks klinisk virkelighet og er ikke egnet til finansiering av de enkelte avdelingene i sykehusene. Det er viktig at finansieringen ikke er til hinder for god organisering av tilbudet på den enkelte avdeling eller mellom avdelinger. Den medisinske kodingen dokumenterer helsehjelpen pasienten mottar. Kodingen må være faglig korrekt og skal ikke benyttes for å øke inntjeningen i strid med god faglig praksis og hensiktsmessig organisering. SØ fordeler ikke inntekter knyttet til ISF-aktivitet ned til den enkelte avdeling. Organisering av tilbudet påvirkes dermed ikke direkte av hvilke inntekter den enkelte avdeling genererer. SØ arbeider aktivt med å bedre registreringspraksis slik at den medisinske kodingen blir korrekt. Utfordringen i SØ er at det kodes med for lav inntjening i forhold til det som anses faglig korrekt. 13

14 Midler til etablering og drift av kommunale ø-hjelpsplasser Helse Sør-Øst skal sette av minst 234,1 mill. kroner av basisbevilgningen til etablering av døgntilbud øyeblikkelig hjelp i kommunene, og bidra til at tilbudene i kommunene har en kvalitet som reelt sett avlaster sykehus. Det forutsettes at helseforetaket setter av nødvendige midler til utbygging og drift av øyeblikkelig hjelp tilbud i henhold til avtalte utbyggingsog opptrappingsplaner med kommuner i helseforetakets opptaksområde. Midler til oppbygging av ø-hjelpsplasser i Østfold er budsjettert i henhold til etablering av plasser for Fra 2015 vil det være etablert plasser i alle kommuner tilnærmet 100 % av bevilget nivå. Utleveringskostnader LAR De regionale helseforetakene har i dag ansvaret for å dekke medikamentkostnader LAR. Fra 2014 vil de regionale helseforetakene også få ansvaret for å dekke utleveringskostnadene i LAR, med unntak for pasienter som oppfyller kriterier for å få utlevert medikamenter av kommunale tjenester. SØ har i 2014 dekket kostnader knyttet til utlevering av LAR i henhold til gjeldende retningslinjer. Fra tilskudd til basis Tidligere tilskudd knyttet til barn som pårørende, nasjonalt klinisk nettverk for spiseforstyrrelser, regionalt kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri, rusmestringsenheter i fengsel, soningenheter for personer under 18 år og narkotikakontroll for domstolskontroll inngår fra 2014 i de respektive helseforetakenes basisrammer og skal videreføres på minst samme nivå som i SØ fikk i 2014 økt sin basisramme med 0,9 mill. kroner til dette formålet. Raskere tilbake Ordningen med Raskere tilbake videreføres i Det øremerkede tilskuddet til Raskere tilbake er ikke omfattet av vederlagstabellen over. Dette tilskuddet skal komme i tillegg til, og ikke istedenfor, de kostnader som finansieres gjennom basisbevilgningen. Tilskuddets størrelse vil bli avklart senere. Aktivitet som genereres i medhold av denne ordningen er ikke omfattet av aktivitetsbestillingen i tabellen over, men kommer i tillegg. SØ har i 2014 budsjettert med 6,6 mill. kroner til «Raskere tilbake». Aktiviteten ble noe lavere enn planlagt grunnet ombyggingsarbeidet i Moss. Endelig resultat foreligger p.t. ikke. Drift og investering For 2014 tildeles foretaket en samlet basisramme til drift og investeringer. Det forutsettes at helseforetaket legger til rette for at investeringer kan gis den nødvendige prioritering innenfor basisrammen. Basisrammen tilfører likviditet slik at Sykehuset Østfold kan gjennomføre ordinære investeringer for i alt 66,2 millioner kroner forutsatt et økonomisk resultat i balanse. Helse Sør-Øst RHF presiserer at positive resultater som oppstår i løpet av året ikke kan benyttes til investeringer før foretaket har tilstrekkelig grad av sikkerhet for positiv resultatoppnåelse på årsbasis. Prosjekt nytt Østfoldsykehus tildeles et lån på millioner kroner, i tillegg til lån på 16 millioner kroner til Moss sykehus. Endelig finansiering vil kunne bli endret i løpet av året basert på faktisk pådrag. Ombyggingen av sykehuset i Moss ble ferdigstilt i 2014 med en betydelig kostnadsoverskridelse. Overskridelsen ble finansiert gjennom tidligere opptjente overskudd og inntekter fra salg av sykehuset i Sarpsborg. Dette medfører et redusert fremtidig handlingsrom, men har ikke medført økt lånebehov eller bruk av årets forventede overskudd. Likviditet og kapitalforvaltning Foretaksgruppens etablerte prinsipper for likviditetsstyring ligger til grunn for løpende tilpasning av investeringsnivå til resultat og tilgjengelig likviditet. Utbetalingene til helseforetaket skjer innen den 7. arbeidsdag i hver måned. Månedlig overføring utgjør normalt 1/12 av samlet likviditetsoverføring. Enkelte tilskudd mv vil bli utbetalt i sin helhet når disse er utbetalt til Helse Sør-Øst RHF. Helseforetaket skal forespørre Helse Sør-Øst RHF i god tid dersom det er behov for driftskreditt ut over gjeldende ramme, og det skal fremlegges tilstrekkelig underbyggende dokumentasjon. Fra 2014 innføres renteberegning av alle helseforetakenes langsiktige, konserninterne fordrings- og gjeldsforhold overfor det regionale helseforetaket. SØ har gjennom 2014 ikke hatt behov for å øke driftskreditten utover gjeldende ramme. 14

15 Resultatkrav for 2014 Styring og kontroll med ressursbruken er avgjørende for å kunne gjøre de riktige faglige prioriteringene og sikre høy kvalitet på pasientbehandlingen. God ledelse er en viktig forutsetning for å nå resultatkrav. Sykehuset Østfold må iverksette nødvendige tiltak for å innfri resultatkravene innenfor rammer og oppgaver som gjelder. Gjennomføringen av tiltak skal skje i samarbeid med de ansatte og deres organisasjoner, og i god dialog med pasienter, pårørende og deres organisasjoner. Det legges til grunn at det er etablert prosesser for medvirkning på alle nivåer. SØ har gjennom hele 2014 arbeidet systematisk med kvalitet og pasientsikkerhet. Pasientbehandlingen bygger på forsknings- og erfaringsbasert kunnskap og brukermedvirkning. Kontinuerlig faglig utvikling og utdanning skal sikre god kvalitet og sørge for at ny kunnskap tas i bruk i pasientbehandlingen. Det forventes et økonomisk overskudd i henhold til plan for Det har hovedsakelig vært drifts- og organisatoriske endringer som forberedelse til innflytting i nytt østfoldsykehus i Tillitsvalgte og verneombud har vært involvert i dette. Brukerrepresentanter har deltatt i de prosjekter som SØ har arbeidet med i 2014, særlig i arbeidet mot nytt østfoldsykehus. Det vises til redegjørelse i punkt 1.5 for samarbeid med de ansatte og deres organisasjoner, samt dialog med pasienter, pårørende og deres organisasjoner. Sykehuset Østfold skal skape økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. SØ vil i løpet av 2015 ta i bruk nytt bygg på Kalnes og det er gjort bygningsmessige investeringer i Moss. For å ha en bærekraftig utvikling krever igangsatte prosjekt en effektivisering på omlag 360 mill. kroner basert på et forventet rentenivå på 3 %. Kostnader knyttet til IKT-investeringer vil også øke i perioden. For å håndtere økte investeringskostnader, stilles det krav til å realisere gevinster i driften, utover de som allerede er planlagt og gjennomført. Uten en bærekraftig økonomisk utvikling vil SØ ikke være i stand til å reinvestere i nytt utstyr og ta i bruk ny teknologi i fremtiden. Det økonomiske utfordringsbildet vil kreve kontinuerlig arbeid med å optimalisere driften. Effektivisering må skje gjennom kostnadstilpasninger og økt produktivitet. For å oppnå dette må kapasitet innen alle ressursområder (bygninger, utstyr og ansatte) optimaliseres. Kapasitetsmessig vil nytt østfoldsykehus gi rom for en økning i antall behandlede pasienter. Aktivitetsveksten må skje gjennom å øke de aktivitetsbaserte inntektene uten at kostnadene øker tilsvarende. Det forventes ingen vekst i inntektsforutsetningene for spesialisthelsetjenesten, utover befolkningsveksten i perioden. Handlingsrommet må derfor i all hovedsak skapes innen dagens ramme. Styring og kontroll av underliggende drift skal gi grunnlag for å skape en økonomisk utvikling som gir handlingsrom for et fremtidig investeringsbehov. Sykehuset Østfold skal for 2014 ha et resultat i balanse. SØ har for 2014 budsjettert med et overskudd på 15 mill. kroner, og forventer et overskudd i henhold til plan. 15

16 3.2. Resultater for mål Aktivitet Budsjettert aktivitet er i tråd med bestillingen. Rapportering av aktivitet 2014 Somatikk VOP BUP TSB Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag, poliklinikk og Krav: bilo. legem.) i henhold til sørge for -ansvaret Resultat 1 : Pasientbehandling - Antall utskrevne pasienter, døgnbehandling Krav: Resultat 1 : Antall liggedøgn døgnbehandling Krav: Resultat 1 : Antall dagbehandlinger Krav: Resultat 1 : Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner Krav: Resultat 1 : Hentet fra helseforetakets foreløpige rapportering for desember 2014 per 20. januar Helseforetakets kommentarer: Aktivitetsnivået for somatikk og BUP lå i 2014 noe lavere enn planlagt. Innen somatikk skyldes dette i all hovedsak lavere elektiv aktivitet ved sykehuset i Moss grunnet senere oppstart etter ombyggingsarbeid. Til tross for lavere aktivitet er totalt antall DRG-poeng i henhold til plan. Innen BUP er årsaken omlegging av drift og til dels høyt sykefravær. Innen VOP og TSB har aktiviteten vært høyere enn planlagt Tilgjengelighet og brukerorientering Gjennomsnittlig ventetid i spesialisthelsetjenesten er under 65 dager. Gjennomsnittlig ventetid i 2014 for SØ totalt var 65 dager. Ingen fristbrudd. Andel fristbrudd var 2,9 % samlet for SØ. Det er fokus på arbeidet med å redusere andel fristbrudd (se punkt ). Redusert ventetid, økt kapasitet og god kompetanse innen brystrekonstruksjon for pasienter med brystkreft. Det vises til punkt , første kulepunkt. Alle ventetider på frittsykehusvalg.no er oppdatert månedlig. Ventetider gjennomgås i fagområdene og oppdatering registreres månedlig for alle fagområder. 80 % av kreftpasienter har startet behandling innen 20 dager fra mottatt henvisning. Innenfor de fleste kreftformer er ikke dette et realistisk mål. I 2015 vil denne målsettingen bli erstattet av et system hvor tidene er mer realistiske. Det er gjennomført pasienterfaringsundersøkelser på behandlingsenhetsnivå, resultatene er offentliggjort på helseforetakenes nettsider og aktivt fulgt opp i tjenesten. Resultatene fra gjennomført pasienterfaringsundersøkelse er distribuert til avdelingene for videre oppfølging og utarbeidelse av forbedringstiltak. Resultatene er publisert på sykehusets nettsider. Det arbeides med nye og alternative verktøy fra «Advisory Board» for å innhente mer aktuelle og oppdaterte tilbakemeldinger og erfaringer. I desember 2014 ble det foretatt en pilotundersøkelse 16

17 med et enklere verktøy. Tilbakemelding ble gitt til alle sengepostene en uke etter gjennomføring, og viste positive resultater. Det er etablert brukerstyrte plasser innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling i alle helseforetak. DPS Fredrikstad har etablert ordning med brukerstyrte plasser. DPS Nordre Østfold og DPS Halden/Sarpsborg har ordninger hvor særskilte pasientgrupper har svært stor innflytelse over når innleggelsene skjer. Enkelte har også planlagte reinnleggelser som en del av behandlingsplanen. Det er etablert flere standardiserte forløp i henhold til nasjonale retningslinjer. Sykehuset Østfold skal i 2014 tilrettelegge for helhetlige pasientforløp og utvikle behandlingslinjer for sykdomsgruppene hjerneslag, prostatakreft og hoftebrudd, samt for TBC-pasienter og pasienter med skadelig bruk / avhengighet av alkohol. I størst mulig grad oppfordres det til samarbeid med brukere og samarbeidende kommuner. For kreftforløp ønskes det særskilt oppmerksomhet på forløpstider. Det er utarbeidet 4 nye pasientforløp som er godkjent og implementert. Det pågår arbeid med ytterligere 24 nye pasientforløp, samt revisjon av 4 etablerte forløp. Det er tidligere utarbeidet pasientforløp for hjerneslag og hoftebrudd. Pasientforløp for prostatakreft er under utarbeidelse, og vil bli sett i sammenheng med pakkeforløp for prostatakreft. SØ har i 2014 ikke prioritert pasientforløp TBC og forløp for skadelig bruk av alkohol. Det samarbeides med kommunene når det gjelder rehabiliteringsforløp og forløp knyttet til kommunale akutte døgnbehandlingssenger (KAD). Videre involveres fastleger, gjennom praksiskonsulentene, ved alle aktuelle forløp. SØ forbereder seg på innføring av pakkeforløp kreft, med tilhørende definerte forløpstider. Det er oppnevnt koordinator for pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester. Prosedyre for oppnevning av koordinator er utarbeidet og iverksatt i henhold til forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Helseforetaket skal ha konkrete og gjennomførbare planer for å redusere ventetiden og unngå fristbrudd. I forbindelse med rapportering for arbeidet med ventetider og fristbrudd, henvises det også til protokoll fra helseforetakets foretaksmøte 13. februar 2014 sak 3: Overordnede styringsbudskap for 2014: Ventetid og fristbrudd vil være kritiske suksessfaktorer i Mange helseforetak har god utvikling i arbeidet med disse områdene, og noen har allerede nådd de målene som er satt. Erfaringen viser likevel at dette ikke er områder der gode resultater opprettholdes av seg selv, men at god resultatoppnåelse bygger på et kontinuerlig arbeid. Det vises også til protokoll fra helseforetakets foretaksmøte 13. juni 2014 sak 3: Årlig melding 2013, jf. lov om helseforetak 34 og vedtektene 6 og 14: Helseforetaket må i 2014 ha en særlig ambisjon om å bedre tilgjengeligheten for pasientene med spesiell vekt på å unngå fristbrudd. Ventetider og fristbrudd har i flere år vært prioritert som et av de fem overordnede målene for Helse Sør-Øst. Foretaksmøtet forutsatte at helseforetakets styre legger stor vekt på å forbedre måloppnåelsen innen disse områdene. I årlig melding 2013 har Sykehuset Østfold HF gitt tilbakemelding om at gjennomsnittlig ventetid var 66 dager i 2013, en nedgang fra 70 dager året før. Foretaksmøtet merket seg at gjennomsnittlig ventetiden i 2014 frem til og med april har vært på 61 dager. Dette viser at helseforetaket ligger godt an til å nå målet for 2014 som er satt til under 65 dager. Tilbakemeldingen i årlig melding 2013 viser andel fristbrudd på 2 % per desember. Helseforetaket bemerket i sin årlige melding at dette representerer en nedgang fra 4 % som var registrert etter 1. tertial Foretaksmøtet var fornøyd med at arbeidet med å redusere fristbrudd har vist så gode resultater i Frem til og med april 2014 er andel fristbrudd rapportert til 3 %. Foretaksmøtet ba om at styret i Sykehuset Østfold HF følger opp arbeidet med å fjerne fristbrudd slik at den overordnede målsetningen kan oppfylles. Andel fristbrudd er ved utgangen av året samlet 2,9 %, fordelt med 1,9 % for psykisk helsevern og rusbehandling og 3,1 % for somatikk. Ventetiden var nede i 65 dager ved utgangen av året, og det arbeides for å redusere den ytterligere. SØ har stort fokus på arbeidet med å redusere andel fristbrudd og ventetider (se punkt 3.1.1). 17

18 Kvalitet og pasientsikkerhet I forbindelse med rapportering for alle underpunkter under overskriften kvalitet og pasientsikkerhet, henvises det også til protokoll fra helseforetakets foretaksmøte 13. februar 2014, sak 3 Overordnede styringsbudskap for 2014: Arbeidet med standardisering av arbeidsprosesser og støttefunksjoner er, sammen med utvikling av gode pasientforløp, viktige elementer for å heve kvaliteten i behandlingen. I Helse Sør-Øst har mange helseforetak utviklet gode tilbud basert på dette. Alle helseforetaksstyrer vil ha et ansvar for at det gode arbeidet fortsetter og at erfaringer både fra eget og andre helseforetak følges opp i den videre utviklingen. Det forventes at helseforetakstyrene sørger for at det utarbeides konkrete tiltaksplaner for å realisere oppdragsdokumentets styringskrav. Det er utarbeidet 4 nye pasientforløp som er godkjent og implementert. Det pågår arbeid med ytterligere 24 nye pasientforløp, samt revisjon av 4 etablerte forløp. Det er definert prosesseiere for flere tverrgående arbeidsprosesser som følger opp og sikrer enhetlig og standardisert praksis. Parallelt med dette pågår det et arbeid med prosessforbedring innen 3 seksjoner. I arbeidet med både pasientforløp og prosessforbedring arbeides det kontinuerlig med å eliminere «tidstyver» i arbeidsprosessene. Dette bidrar til at ikke-verdiskapende tid for pasient reduseres, og arbeidsprosessene effektiviseres. Flere seksjoner i SØ har tatt i bruk tavlemøter for å planlegge bedre og effektivisere det daglige arbeidet i seksjonen. En seksjon har startet med ukentlige forbedringsmøter som skal bidra til å bedre kvalitet og redusere risiko i pasientbehandlingen. Pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjens tiltakspakker inngår som en del av sykehusenes ordinære aktivitet og resultatene følges opp i ledelseslinjen. SØ har implementert tiltakspakkene i pasientsikkerhetsprogrammet, med unntak av trykksår, urinveisinfeksjon og samstemming av legemiddellister. Resultatene rapporteres i Extranett. Det er gjennomført interne revisjoner for å kontrollere at sjekkliste «Trygg kirurgi» er implementert i praksis og gjennomføres ved alle operasjoner. Der det er relevant, innarbeides tiltakspakkene i pasientforløpene som en integrert del av behandlingsprosessen. Rapportering til Helsedirektoratet Kvalitetsindikatorer og ventetider som rapporteres til Helsedirektoratet, inkludert til fritt sykehusvalg, er rapportert på sykehusnivå, og benyttes til regelmessig evaluering av klinisk praksis, systematisk forbedringsarbeid og forskning. Kvalitetsindikatorer og ventetider rapporteres på sykehusnivå til Helsedirektoratet, inkludert til fritt sykehusvalg. Rapportene benyttes i forbedringsarbeidet i SØ. Nasjonale medisinske kvalitetsregistre Medisinske kvalitetsregistre med nasjonal status har: - nasjonal dekningsgrad - omfatter pasientrapporterte effektmål - benyttes til regelmessig evaluering av klinisk praksis, systematisk forbedringsarbeid og forskning. Rapportering til nasjonale medisinske registre er styrket og systematisert på foretaksnivå for å sikre og validere aktuelle data som rapporteres i de ulike registre etter en felles mal. Det er etablert en struktur som sikrer at registrene følges opp i tråd med overordnede føringer, lover og forskrifter og at data kan benyttes til forskning, samt evaluering og forbedring av klinisk praksis. Det må arbeides videre for å redusere manuelle arbeidsprosesser knyttet til registrering av data ved å legge til rette for automatisert dataoverføring og rapportering. Arbeidet med valg av verktøy for pasientrapporterte effektmål pågår nasjonalt, og det forventes at undersøkelser med rapportering på foretaksnivå kan gjennomføres i

19 Nye metoder i spesialisthelsetjenesten Det er etablert en enhetlig og kunnskapsbasert praksis for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Det er etablert en gruppe som bistår avdelingene i arbeidet med mini-hta (Health Technology Assessment), også kalt mini-metodevurdering. SØ har utarbeidet egen prosedyre for gjennomføring av forenklet mini-hta. Oslo universitetssykehus er etablert som regionalt kompetansesenter for metodevurdering. Metodevurdering foretatt på OUS kan inngå som grunnlag for beslutninger i SØ. Øyeblikkelig hjelp -døgntilbud i kommunene Det er etablert flere øyeblikkelig hjelp -døgntilbud i kommunene i samarbeid mellom helseforetak og kommuner. I samarbeid mellom helseforetak og kommuner er det etablert øyeblikkelig hjelp -døgntilbud i alle kommunene i Østfold. 33 av totalt planlagt 39 sengeplasser er i drift og lokalisert til 5 helsehus. Helseforetaket har bidratt til at øyeblikkelig hjelp -døgntilbud i kommunene har god kvalitet, og har vurdert effektene av tilbudene. Helseforetaket bidrar til at øyeblikkelig hjelp -døgntilbud i kommunene har god kvalitet, og vurderer effektene av tilbudene gjennom fagråd for kommunal akutt døgnbehandling (KAD). Fagråd KAD består av de ansvarlige legene på KAD-tilbudene og representanter for SØ. Fagrådet møtes månedlig. Helseforetaket samarbeider med kommunene for å unngå uønskede reinnleggelser. Helseforetaket samarbeider med kommunene gjennom fagråd KAD for å unngå uønskede reinnleggelser. Psykisk helsevern Det er høyere vekst innen psykisk helsevern og rusbehandling enn for somatikk. Det legges til grunn at veksten innen psykisk helsevern skjer ved DPS og innenfor psykisk helsevern for barn og unge. DPS skal bygges ut og utrustes til å ta ansvar for gode akuttjenester gjennom døgnet, ambulante tjenester, poliklinikk og døgnbehandling, slik at befolkningens behov for vanlige spesialisthelsetjenester er dekket. Veksten måles blant annet gjennom endring kostnader, ventetid og aktivitet. Det har vært en betydelig vekst innen psykisk helsevern. Tall per november 2014 anslår en økning i 2014 i poliklinisk aktivitet ved DPS på ca. 7 % og TSB på ca. 5 %, sammenlignet med Økningen er blant annet resultat av omlegging fra døgndrift til poliklinisk og ambulant drift. Barne- og ungdomspsykiatrien har også hatt vekst innenfor poliklinikk. Økningen er mindre enn planlagt, hovedsakelig grunnet mange vakante stillinger ved BUPP-Fredrikstad. Ventetid i psykisk helsevern er redusert i 2014 fra > 50 dager i januar til 40 dager i desember. DPS har en sentral rolle i ø-hjelps forløpet, men har ikke ansvar på natt. Det ansees ikke som hensiktsmessig å legge opp til en ordning der DPS har ansvar for akuttjenestene gjennom natten. En videre styrking bør skje ved økt poliklinisk aktivitet og ambulante tjenester ved hvert enkelt DPS. Oppgaveområdet er i løpet av 2014 utvidet med ambulant oppfølging av kjente pasienter utover vanlig arbeidstid. Andel årsverk DPS har økt i forhold til antall årsverk innen psykisk helsevern i sykehus. Det ble gjennomført en større ressursoverføring fra døgnavdelinger i sykehus til DPS i Andel årsverk DPS har økt fra 47 % i 2012 til 49 % i Andel tvangsinnleggelser for helseregionen er redusert med 5 % sammenliknet med Det arbeides aktivt med å redusere bruk av tvang. Tall etter 2. tertial 2014 viser en reduksjon i andel utskrevne tvangsinnlagte pasienter med 26 % sammenlignet med samme periode

20 Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Det er etablert systemer ved somatiske avdelinger for å fange opp pasienter med underliggende rusproblemer. Det er etablert en arbeidsgruppe i SØ som skal utarbeide en skisse for slike systemer ved somatiske avdelinger. Arbeidsgruppen deltar i nasjonalt nettverk etablert av Nasjonal kompetansetjeneste TSB. Implementeringen av systemene tenkes knyttet til samlokaliseringen av somatikk og psykisk helsevern i nytt østfoldsykehus i Samarbeidsavtalene mellom helseforetakene og kommunene skal eksplisitt omtale konkret samhandlingsarenaer og samhandlingsrutiner innen TSB herunder samarbeidet i forhold til utskrivningsklare pasienter. Samarbeidsavtalene mellom kommuner og SØ inkluderer alle fagområder. Det er utarbeidet et vedlegg til retningslinje 2 i samarbeidsavtalen om utskriving av pasienter fra sykehus. Dette for å sikre at pasienter med behov for sammensatte og koordinerte tjenester i kommunene blir meldt til pasientkoordinator i kommunen. I TSB finnes flere pasientgrupper som omfattes av dette vedlegget. Det er videre etablert et prosjekt hvor Moss kommune, sosialmedisinsk poliklinikk (SMP) og DPS inngår som samarbeidende parter. Prosjektet vil ha som formål å styrke det forpliktende samarbeidet omkring pasienter i rusbehandling for å sikre helhetlige og sammenhengende brukerog pasientforløp. Prosjektet har mottatt midler fra Helsedirektoratet gjennom «Tilskudd til styrking av samarbeid om utskrivningsklare pasienter mellom kommuner og institusjoner innen TSB». Det er etablert tilbud om brukerstyrte plasser innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Det er ikke etablert et tilbud om brukerstyrte plasser innen TSB. Det praktiseres imidlertid en ordning med planlagte reinnleggelser. Langvarige smerte- og utmattelsestilstander der årsaken er uklar Det er i samarbeid med kommunene og brukerorganisasjonene etablert et effektivt og brukerorientert utrednings- og behandlingsforløp for pasienter med langvarige smerte- og utmattelsestilstander der årsaken er uklar. Overordnet rehabiliteringsforløp myalgi ble vedtatt i administrativt samarbeidsutvalg januar Den viser oppgavefordeling mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten for denne pasientgruppen. Partene arbeider for å etablere tilbud i tråd med den skisserte oppgavedelingen. Det tas sikte på å etablere et tverrfaglig tilbud til pasienter med CFS/ME i løpet av Det er pågående møtevirksomhet mellom SØ og brukerutvalget og lokale ME-foreninger for å avklare pasientbehov, grensesnitt mot kommunehelsetjeneste og intern organisering av tilbudet. SØ har smerteklinikk med poliklinikk, akutt smerteteam og palliativt team. Tilbudet er under reorganisering med fokus på utvikling av tverrfaglig samarbeid. Pasientadministrative rutiner Helseforetaket har stor oppmerksomhet på betydningen av gode pasientadministrative rutiner som bidrag til trygghet og sikkerhet i pasientbehandlingen og forløpet. Alle avdelinger og fagområder som har utfordringer knyttet til pasientadministrative rutiner har utarbeidet egne handlingsplaner. Disse har gitt bedre styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet. Innsatsen for å redusere ventetid og fristbrudd har gitt resultater, men vil bli ytterligere styrket. Det arbeides med at kontrollpasienter får time innen avtalt tid for oppfølging og kontroll. 20