Vedtak V Aleris Helse AS - Teres Medical Group AS - konkurranseloven 16 jf inngrep mot foretakssammenslutning - vilkår

Transkript

1 Mottaker Offentlighet Deres ref.: Vår ref.: 2015/ Saksbehandler: Saksansvarlig: Magnus Gabrielsen Dato: Vedtak V Aleris Helse AS - Teres Medical Group AS - konkurranseloven 16 jf inngrep mot foretakssammenslutning - vilkår (1) Konkurransetilsynet viser til varsel om inngrep mot foretakssammenslutningen 29. juni 2015 ("varselet"), melders merknader til varselet 20. juli 2015 ("tilsvaret"), samt melders endelige forslag til avhjelpende tiltak 27. august Videre vises det til øvrig skriftlig korrespondanse og annen kontakt i anledning saken. (2) Konkurransetilsynet har kommet til at foretakssammenslutningen mellom Aleris Helse AS ("Aleris") og Teres Medical Group AS ("Teres") kan føre til eller forsterke en vesentlig begrensning av konkurransen i markedene for salg av ortopedi og plastikkirurgi fra private tilbydere til regionhelseforetakene ("RHF-ene") i helseregionene Nord og Midt-Norge, markedet for salg av ortopedi fra private tilbydere til forsikringsselskaper i Finnmark, Troms og nord i Nordland og Nord- og Sør-Trøndelag samt markedet for salg av plastikkirurgi fra private tilbydere til selvbetalende pasienter i Nord- og Sør-Trøndelag. (3) Partene har fremsatt forslag til avhjelpende tiltak, og Konkurransetilsynet har funnet at de avhjelpende tiltakene vil avbøte de konkurransebegrensende virkningene som foretakssammenslutningen kan føre til. Konkurransetilsynet har på denne bakgrunn fattet vedtak om inngrep hvor foretakssammenslutningen tillates på vilkår, jf. konkurranseloven 16 annet ledd jf. 20 fjerde ledd. 1 Innledning 1.1 Sakens bakgrunn (4) Saken gjelder foretakssammenslutning mellom Aleris og Teres, også omtalt som "partene". (5) Sirela Sweden AB 1 og FSN Capital Holding Jersey Limited 2 samt en rekke minoritetsaksjonærer 3 har inngått avtale om at Aleris skal overta samtlige aksjer i Teres. Avtalen om aksjeerverv ble inngått 23. februar Sirela Sweden AB er et holdingselskap i Aleris-konsernet som kontrollerer Sirela Norway AS, som igjen kontrollerer Aleris AS som er Aleris' morselskap. 2 FSN Capital Holding Jersey Limited er største aksjonær i Teres. 3 Meldingen, vedlegg 1. "Schedule 1 MS" til avtalen gir en oversikt over minoritetsaksjonærene.

2 2 1.2 Melders hovedanførsler til varselet (6) I det følgende gis en kort redegjørelse for melders hovedanførsler til Konkurransetilsynets varsel om inngrep. 4 Anførslene vil også bli behandlet løpende i vedtaket. (7) Melder viser til at oppkjøpet #################################################### ################################## vil etter melders oppfatning også gi økt konkurranse mellom den offentlige og private delen av helsevesenet. (8) Videre viser melder til at RHF-ene både er de eneste kjøperne og de største tilbyderne av spesialisthelsetjenester i anbudsmarkedene. RHF-enes mulighet til å produsere tjenestene selv, samt RHF-enes fleksibilitet ved valg av anskaffelsesstrategi, vil effektivt hindre ethvert forsøk på utnyttelse av markedsmakt fra Aleris. Melder er derfor av den oppfatning at anbudsmarkedene bør klareres av Konkurransetilsynet. (9) Etter melders syn finnes det en rekke sterke konkurrenter og en sterk kjøpermakt i forsikringsmarkedene. Videre anfører melder at markedet for forsikringsfinansiert ortopedi vil reduseres og etter hvert ############## som følge av økt offentlig tilbud, både som følge av økt kjøp fra private gjennom anbud og som følge av innføringen av ordningen med fritt behandlingsvalg. Markedene for forsikringsfinansiert ortopedi bør derfor etter melders oppfatning klareres. 1.3 Konkurransetilsynets saksbehandling (10) Konkurransetilsynet har i anledning saken innhentet omfattende informasjon fra en rekke aktører i markedet, herunder partene, de fire regionhelseforetakene, Helse- og omsorgsdepartementet, utenlandske aktører, forsikringsselskaper og andre private aktører. (11) Partene har utover meldingen besvart flere pålegg fra Konkurransetilsynet om å gi opplysninger, samt på eget initiativ gitt ytterligere informasjon og dokumentasjon. Det har vært avholdt møter med partene og egne møter med hver av partene separat. 5 I tillegg har det vært løpende kontakt med partenes advokater. Konkurransetilsynet har også avholdt telefonmøte med Helse Sør-Øst 15. april 2015 og 8. juli 2015, Helse Vest 30. juli 2015, IF Skadeforsikring NUF og Vertikal Helseassistanse AS 12. august 2015, Tryg Forsikring og Sparebank1 Forsikring AS 13. august 2015, Volvat Medisinske Senter AS 31. juli 2015, samt med Helse- og omsorgsdepartementet 30. april (12) Melder har fremsatt forslag til avhjelpende tiltak 28. juli 2015, samt revidert forslag 30. juli 2015 og 20. august Endelig forslag til avhjelpende tiltak ble mottatt 27. august Konkurransetilsynet har foretatt en nærmere vurdering av de foreslåtte avhjelpende tiltakene og har i den anledning også forelagt de avhjelpende tiltakene av 20. august 2015 til enkelte av partenes konkurrenter, kunder og RHF-ene for uttalelse. 1.4 Fristberegning (13) Konkurransetilsynet mottok melding om foretakssammenslutningen 15. mars Varsel om at inngrep kan bli aktuelt ble rettidig oversendt 22. april 2015, jf. konkurranseloven 20 andre ledd første punktum. (14) I henhold til konkurranseloven 20 fjerde ledd første punktum, må Konkurransetilsynet senest innen 70 virkedager etter at meldingen ble mottatt, legge frem begrunnet forslag til inngrepsvedtak. Begrunnet forslag til inngrepsvedtak ble rettidig oversendt 29. juni Partenes merknader til Konkurransetilsynets varsel 20. juli 2015, vedlegg 1 til dokument nr. 228, side Det har blitt avholdt møter/telefonmøter med partene 3. mars, 13. mars, 14. april, 11. mai, 3. juni, 16. juni, 27. juli, 11. august, 19. august og 24. august Tilsynet mottok forslag til avhjelpende tiltak 20. juli 2015, men i henhold til konkurranseloven 20 femte ledd, anses de avhjelpende tiltak først fremsatt når forslag til offentlig versjon av forslaget er inngitt. Forslag til offentlig versjon ble inngitt 28. juli 2015.

3 3 (15) Etter konkurranseloven 20 fjerde ledd må Konkurransetilsynet fatte forbudsvedtak senest 15 virkedager etter at tilsynet har mottatt partenes uttalelse. Tilsynet mottok tilsvar fra melder 20. juli (16) Dersom det er fremsatt et forslag om avhjelpende tiltak etter at Konkurransetilsynet har lagt frem begrunnet forslag til forbudsvedtak, kan fristen for å treffe vedtak forlenges med 15 virkedager, jf. konkurranseloven 20 fjerde ledd siste punktum. Melder fremsatte forslag om avhjelpende tiltak 28. juli 2015, jf. avsnitt (12). Konkurransetilsynets frist for å treffe vedtak ble derfor forlenget med 15 virkedager til 31. august Vedtaket er således truffet rettidig. 2 Partene i saken 2.1 Aleris (17) Aleris er et privat helse- og omsorgsforetak som driver medisinske sentre, røntgensentre og private sykehus i Norge. Aleris sin virksomhet omfatter blant annet virksomhet innen ortopedi, plastikkirurgi og fedmekirurgi. Selskapet er etablert i alle de fire helseregionene, og er lokalisert i Oslo, Bergen, Trondheim, Stavanger, Strømmen og Tromsø. I tillegg til Aleris' virksomhet omfatter resten av Aleris-konsernets virksomhet også barnevern, psykisk omsorg, brukerstyrt personlig assistanse, eldreomsorg og tilbud til funksjonshemmede. (18) Aleris inngår i Aleris Gruppen, som er et privat skandinavisk helse- og omsorgsforetak, med virksomhet i Norge, Sverige og Danmark. Aleris Gruppen har ca ansatte fordelt på ca. 350 virksomheter i de tre skandinaviske landene. (19) Konsernspissen i Aleris Gruppen er Aleris Group AB, som gjennom de heleide datterselskapene Sirela Sweden AB og Sirela Norway AS kontrollerer den norske delen av virksomheten i Aleris-konsernet. Aleris Group AB eies av Investor AB. (20) Det ultimate morselskap i konsernet er ifølge partene Knut and Alice Wallenbergs Stiftelse ("KAW") som eier 42 prosent av de stemmeberettigede aksjene i Investor AB. Bakgrunnen er at KAW antas å ha de facto kontroll over Investor AB ettersom de har oppnådd flertall på generalforsamlingen i Investor AB i flere år. Dette er også lagt til grunn av Kommisjonen i tidligere saker. 8 (21) Aleris hadde en omsetning på 586 millioner kroner i Teres (22) Teres er en skandinavisk sammenslutning av kirurgiske klinikker og private sykehus. Konsernet består av 17 klinikker/sykehus. Elleve av disse finnes i Norge, tre i Sverige og tre i Danmark. Teres eies av en rekke minoritetsaksjonærer, hvorav ingen eier mer enn syv prosent av aksjene, og av FSN Capital Holding Jersey Limited som eier rundt 41 prosent av aksjene. 9 (23) Teres er etablert i samtlige fire helseregioner i Norge. Selskapet er lokalisert i Oslo, Drammen, Tønsberg, Stavanger, Bergen, Kristiansand, Trondheim, Bodø og Tromsø. Teres har hovedsakelig virksomhet innenfor plastikkirurgi og ortopedi. Som en integrert del av tilbudet innenfor plastikkirurgi tilbyr Teres også kosmetiske behandlinger i form av medisinske hudkremer, hudbehandling og hårfjerning med laser, samt injeksjoner av Restylane eller Botox. Teres har i tillegg virksomhet innen fedmekirurgi. (24) Teres hadde en omsetning på 362 millioner kroner i Rettslig utgangspunkt 3.1 Forholdet til konkurransereglene i EU og EØS (25) EØS-avtalen artikkel 57 fastsetter regler for kompetansefordeling mellom Europakommisjonen (Kommisjonen), EFTAs overvåkningsorgan og nasjonale konkurransemyndigheter. Konkurransetilsynet har bare kompetanse til å føre tilsyn med 7 Brev fra Konkurransetilsynet 28. juli COMP/M.5810 Investor / Saab og COMP/M Investor / Mölnlycke. 9 Meldingen, vedlegg 1, side 65.

4 4 foretakssammenslutninger som ikke er av EU- eller EFTA-dimensjon. Hvorvidt en foretakssammenslutning har EU- eller EFTA-dimensjon, avhenger av om de berørte foretak har en omsetning som overstiger terskelverdiene i artikkel 1 nr. 2 og nr. 3 i rådsforordning 139/2004/EF (fusjonsforordningen) i henholdsvis EU eller EØS EFTA-statene, jf. 12 og 13 i forskrift av 21. desember 2011 om gjennomføring av konkurransereglene i EØS-avtalen mv. (26) Terskelverdiene for at sammenslutningen skal kunne regnes for å ha EU- eller EFTAdimensjon er ikke oppfylt. (27) Terskelverdiene i konkurranseloven 18 er oppfylt. Konkurransetilsynet har følgelig kompetanse til å behandle saken. 3.2 Vilkårene for inngrep Generelt (28) Etter konkurranseloven 16 første ledd skal Konkurransetilsynet forby en foretakssammenslutning, dersom tilsynet finner at den vil føre til eller forsterke en vesentlig begrensning av konkurransen i strid med lovens formål. Lovens formål er å fremme konkurranse for derigjennom å bidra til effektiv bruk av samfunnets ressurser, jf. konkurranseloven 1 annet ledd. (29) Dersom Konkurransetilsynet finner at avhjelpende tiltak foreslått av melder vil avbøte de konkurransebegrensende virkningene som foretakssammenslutningen kan føre til, skal tilsynet i stedet fatte vedtak om inngrep hvor foretakssammenslutningen tillates på disse vilkår, jf. konkurranseloven 16 annet ledd. Bestemmelsen innebærer en redusert utredningsplikt for tilsynet der vedtak fattes etter denne bestemmelsen Foretakssammenslutning (30) For at Konkurransetilsynet skal kunne gripe inn mot ervervet, må det foreligge en foretakssammenslutning, jf. konkurranseloven 17. Etter 17 første ledd bokstav b foreligger det en foretakssammenslutning dersom ett eller flere foretak, direkte eller indirekte, helt eller delvis, varig overtar kontrollen over ett eller flere andre foretak. (31) Aleris har inngått avtale om kjøp av samtlige aksjer i Teres. Avtalen innebærer at Aleris på varig basis overtar kontrollen over virksomheten i Teres. Det foreligger således en foretakssammenslutning i konkurranselovens forstand Konkurransebegrensningskriteriet (32) Konkurransetilsynet skal forby foretakssammenslutninger som vil føre til eller forsterke en vesentlig begrensning av konkurransen i strid med lovens formål. Spørsmålet om foretakssammenslutningen vil føre til eller forsterke en vesentlig begrensning av konkurransen, behandles i kapittel 6 nedenfor Effektivitetsgevinster (33) Dersom foretakssammenslutningen vil føre til eller forsterke en vesentlig begrensning av konkurransen, må det videre avklares om foretakssammenslutningen medfører effektivitetsgevinster som kan oppveie eventuelle negative virkninger av foretakssammenslutningen, jf. formålsbestemmelsen i konkurranseloven 1. Mulige effektivitetsgevinster drøftes i kapittel 7 nedenfor. 4 Markeder og rammebetingelser 4.1 Om helsemarkedene i Norge Private tilbydere av helsetjenester (34) En pasient har rett til nødvendig helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven 11 og spesialisthelsetjenesteloven. 12 Nødvendig helsehjelp tilbys og finansieres av det offentlige. 10 Prop. 75 L ( ) Endringer i konkurranseloven, side Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). 12 Lov 2. juni 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven).

5 5 Offentlige helsetilbud dekker hoveddelen av den samlede produksjonen av helsetjenester i Norge. Herunder dekker det offentlige 98 prosent 13 av produksjonen innenfor ortopedi og 94 prosent 14 av produksjonen innenfor plastikkirurgi. (35) Aleris og Teres er store private sykehusaktører som tilbyr helsetjenester innen utvalgte tjenesteområder til pasienter i hele Norge. I 2014 hadde Aleris og Teres en totalomsetning på henholdsvis 586 millioner kroner og 362 millioner kroner. 15 (36) Aleris har fire sykehus og ett helsesenter. 16 Sykehusene ligger i Oslo, Bergen, Trondheim og Stavanger, mens helsesenteret er lokalisert i Strømmen. 17 (37) Teres har ti sykehus og ett helsesenter. Sykehusene ligger i Oslo (Nobel og Colosseum), Drammen, Sørlandsparken, Stavanger, Bergen, Trondheim (Stokkan og Rosenborg), Bodø og Tromsø. Helsesenteret ligger i Tønsberg. 18 (38) Volvat er den tredje store private sykehusaktøren i Norge, med en totalomsetning på omtrent 567 millioner kroner i Volvat har tre sykehus med sykehuskonsesjon lokalisert i Oslo, Fredrikstad og Bergen. Videre har selskapet tre helsesentre, som tilbyr primærhelsetjenester til private kunder, men som ikke har sykehuskonsesjon. Disse er lokalisert i Oslo (Nasjonalteateret), Bergen (Laguneparken) og Hamar. (39) I tillegg til Aleris, Teres og Volvat er det flere mindre private aktører som tilbyr helsetjenester ulike steder i landet. (40) De private helsetjenestene kan deles inn i ulike markeder etter finansieringsstruktur; henholdsvis offentlig finansierte helsetjenester, forsikringsfinansierte helsetjenester og pasientfinansierte helsetjenester. Uavhengig av finansieringsstruktur har partene overlappende virksomhet innen fagområdene ortopedi, plastikkirurgi og fedmekirurgi. 13 Meldingen, side Brev fra Advokatfirmaet Steenstrup Stordrange 22. juni 2015, dokument nr. 210, side Meldingen, vedlegg 8 og Med "helsesenter" mener Konkurransetilsynet senter eller klinikk som tilbyr helsetjenester til private kunder, men som ikke har sykehuskonsesjon innenfor fagområdet eller fagområdene senteret tilbyr tjenester. 17 Meldingen, vedlegg Meldingen, vedlegg 7.

6 6 Tabell 1 Oversikt over partenes omsetning fordelt på landsdel, sykehus/helsesenter, finansieringsform og fagområde. 19 Omsetning (MNOK) Finansiering Offentlig Forsikring Privat Annet Spesialistområde Ort. 20 Plast. Ort. Plast. Ort. Plast. 21 Fedme Total Nord #### Aleris (S) 22 Tromsø #### # ### # # # # #### #### Teres (S) Tromsø # ### ### # # ### # ### #### Teres Klinikken (S) Bodø ### ### ### # ### ### # # ### Midt ##### Aleris (S/H) Tr.heim 23 ### ### ### ### ### #### # #### #### Teres Rosenborg (S) Tr.heim #### # ### # ### # # ### #### Teres Stokkan (S) Tr.heim #### #### ### ### ### #### ### ### #### Vest ##### Aleris (S/H) Bgo #### ### ### ### # ### # #### #### Teres (S) Bgo #### # ### ### ### #### # ### #### Aleris (S/H) Stv ### # ### # # # # ### #### Teres Colosseum (S) Stv ### ### #### ### ### #### # ### #### Sør-Øst ##### Aleris (S/H) Oslo #### #### #### ### ### #### #### ##### ##### Teres Nobel (S) Oslo # # # # # #### # # #### Teres Colosseum (S) Oslo ### # ### ### ### #### #### ### #### Aleris (H) Strømmen # # # # # # #### #### Teres (H) Tønsberg # # # # #### # ### ### Teres (S) Drammen ### ### #### # ### ### # ### #### Teres Sørlandsparken (S) Kr.sand ### ### ### ### ### #### # # #### Sum Aleris ##### Sum Teres ##### Sum partene ##### (41) Markedene og partenes overlappende virksomhet beskrives i det følgende Offentlig finansierte helsetjenester (42) Norge er delt inn i fire helseregioner, henholdsvis Helse Nord, Helse Midt-Norge, Helse Sør- Øst og Helse Vest. I de ulike helseregionene eier RHF-ene ulike helseforetak. For eksempel eier RHF-et Helse Vest helseforetaket Helse Bergen. Et helseforetak kan eie og drive flere offentlige sykehus Meldingen, vedlegg 8 og Det er i tabellen benyttet forkortelsen "Ort." for fagområdet ortopedi, og "Plast." for fagområdet plastikkirurgi. 21 Omsetning knyttet til "light-segmentet" innen kosmetisk plastikkirurgi er ikke inkludert i tallene som fremgår av tabellen. 22 Partenes driftsenheter med sykehuskonsesjon er merket (S), mens helsesenter er merket (H). 23 Det er i tabellen benyttet forkortelsen "Tr.heim" for Trondheim, "BGO" for Bergen, "Stv" for Stavanger og "Kr.Sand" for Kristiandsand. 24 Med offentlig sykehus menes sykehus eid av helseforetakene eller sykehus som gjennom driftsavtaler har inngått et tett og forpliktende samarbeid med regionhelseforetakene. Eksempelvis er Haukeland sykehus i Bergen eid av Helse Bergen, mens Haraldsplass Diakonale sykehus er privat eid og har driftsavtale med Helse Vest.

7 7 (43) Ansvaret for å tilby nødvendig helsehjelp til befolkningen i Norge hviler på RHF-ene i de ulike helseregionene. For å oppfylle ansvaret kan de offentlige sykehusene i helseregionen tilby helsetjenestene selv, eller sette ut oppgaven til private sykehus. (44) De tjenester som settes ut til private sykehus tildeles gjennom anbudskonkurranser. En slik konkurranseutsetting medfører at det oppstår et anbudsmarked hvor private sykehus konkurrerer om å få tilby offentlig finansierte helsetjenester. I forlengelsen av anbudsmarkedet oppstår et ettermarked, hvor både offentlige og private sykehus kan tilby offentlig finansierte helsetjenester til pasientene. (45) Anbudsmarkedet og ettermarkedet omtales kort i det følgende Anbudsmarkedet (46) I anbudsmarkedet konkurrerer private sykehus om å vinne anbud utlyst av RHF-ene. Vinnere av konkurransen blir gjennom avtale tildelt rett til å tilby offentlig finansierte helsetjenester i den aktuelle helseregionen for en begrenset periode. (47) RHF-ene har tidligere ofte valgt å benytte seg av én hovedanbudsrunde med varighet i to år. RHF-ene har imidlertid da gjerne ensidige opsjoner på forlengelse av avtalene i 1+1 år, noe som innebærer at avtalenes maksimale varighet er fire år. RHF-ene har videre mulighet til å foreta tilleggsanskaffelser ut over disse avtalene. Både kvalitet og pris er viktige parametere i anbudskonkurransene. 25 RHF-ene har avtalefestede krav til kvalitet i rammeavtalene. I Helse- Nord RHFs anbudskonkurranse i 2013 ble både pris og kvalitet vektlagt 50 prosent. (48) Private sykehus må ha sykehuskonsesjon for å delta i anbudskonkurranser. Sykehuskonsesjon gis av Helse- og omsorgsdepartementet. Godkjenningsordningen reguleres i spesialisthelsetjenesteloven 4-1 til 4-3. I henhold til 4-1 må et sykehus godkjennes av departementet før det kan yte helsetjenester med offentlig finansiering. Det foreligger ikke noen definisjon av begrepet sykehus, men det fremgår av lovens forarbeider at sykehustjenester omfatter medisinsk undersøkelse og behandling som tilrettelegges slik at pasienten kan beholdes over natten der dette er ønskelig eller nødvendig av medisinske grunner. 26 (49) I anbudsmarkedet har Aleris og Teres overlappende virksomhet innen fagområdene ortopedi og plastikkirurgi. Partene tilbyr imidlertid ikke øyeblikkelig hjelp, men kun planlagt behandling. I det videre mener derfor Konkurransetilsynet kun planlagt behandling når ortopedi og plastikkirurgi omtales Ettermarkedet (50) I ettermarkedet kan både offentlige sykehus og private sykehus som har avtale med et RHF tilby offentlig finansierte helsetjenester til pasientene. (51) For offentlig finansierte helsetjenester har pasienten rett til å velge hvilket sykehus som skal utføre tjenesten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-4. Pasienten kan velge blant alle offentlige sykehus og alle private sykehus som har blitt tildelt rett til å tilby helsetjenester. Denne ordningen omtales som fritt sykehusvalg. (52) Partenes overlappende virksomhet i ettermarkedet følger av anbudsmarkedet, og omfatter fagområdene ortopedi og plastikkirurgi Forsikringsfinansierte helsetjenester (53) Forsikringsselskaper selger behandlingsforsikringer til arbeidsgivere (kollektive forsikringer) og private kunder. En behandlingsforsikring garanterer utredning og behandling innen kort tid. Vilkåret for å benytte forsikringen er henvisning fra fastlege eller spesialist Blant annet Helse Sør-Øst RHFs konkurransegrunnlag for anskaffelse av kirurgiske tjenester 3. april 2013, side 13, Helse Nord RHFs konkurransegrunnlag for kjøp av somatiske spesialisttjenester fra private sykehus, 28. juni 2012, side Brev fra Helse- og omsorgsdepartementet 29. mai 2015, side Meldingen, side 37.

8 8 (54) For å kunne tilby behandlingsforsikring til sine kunder inngår forsikringsselskapene avtaler med private sykehus om levering av bestemte behandlingstyper. (55) Innen salg av helsetjenester til forsikringsselskaper har partene overlappende virksomhet innen fagområdet ortopedi Pasientfinansierte helsetjenester (56) En pasient kan selv velge å betale for en utredning eller behandling hos private tilbydere av helsetjenester. Det kan være ulike årsaker til at pasienten velger å betale for slike tjenester. Pasienten kan ha rett til offentlig finansiert helsehjelp, men ønsker for eksempel å redusere ventetiden eller få en annen kvalitet. Alternativt kan årsaken være at pasienten ikke har rett på offentlig finansiert helsehjelp, men likevel ønsker behandling. (57) Innen pasientfinansierte helsetjenester har partene overlappende virksomhet innen fagområdene plastikkirurgi og fedmekirurgi. 4.2 Fritt behandlingsvalg Om ordningen (58) Ordningen fritt sykehusvalg, jf. avsnitt (51), er tiltenkt utvidet slik at pasienter med rett til offentlig finansiert behandling, for utvalgte behandlinger, kan velge blant alle godkjente 28 private sykehus, i tillegg til offentlige sykehus. Denne nye ordningen kalles fritt behandlingsvalg (FBV). (59) I april 2015 vedtok Stortinget forslag om å lovfeste pasientenes rett til å velge å motta helsehjelp hos en FBV-leverandør, samt hjemmel til å gi forskrift om nærmere regulering av ordningen med FBV. Forslag til forskrift om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten ("Høringsnotatet") ble sendt på høring 29. april 2015 med høringsfrist 21. august Forskriften er ment å tre i kraft i (60) Ordningen med FBV innebærer at alle private helsevirksomheter som oppfyller visse krav vil få godkjenning til å kunne levere definerte helsetjenester til pasienter med rett til offentlig finansiert behandling. Prisen for helsetjenestene fastsettes av staten. FBV innebærer at pasientene som har fått rett til behandling fritt skal kunne velge behandlingssted blant offentlige sykehus og godkjente private virksomheter, uavhengig av om disse har avtale med RHF-ene. FBV er således en utvidelse av fritt sykehusvalg, i den forstand at pasientene kan få velge mellom flere behandlingssteder enn i dag. (61) Både helseforetakene og private helsevirksomheter får utvidet muligheten til å tilby helsetjenester. For helseforetakene skjer denne utvidelsen gjennom at taket på hvor mange pasienter de offentlige sykehusene kan behandle er fjernet. (62) De regionale helseforetakene skal fremdeles kjøpe tjenester gjennom anbud, og anbud skal også i fremtiden være det primære virkemidlet for å kjøpe kapasitet fra private virksomheter. 30 RHF-ene er pålagt av staten å øke innkjøpene fra private gjennom anbud. 31 En privat aktør skal både kunne ha rammeavtale med RHF-ene om leveranse av helsetjenester med et gitt volumtak og til en pris fastsatt gjennom avtalen, samt levere helsetjenester til den statlig fastsatte prisen gjennom FBV. Det fremkommer i Høringsnotatet at denne satsen skal settes slik at privat behandling utenom rammeavtalene ikke medfører økte kostnader for staten sammenlignet med anskaffelse gjennom anbud. (63) For offentlige aktører vil behandlingene dekkes dels gjennom basisbevilgning til RHF-ene, og dels gjennom aktivitetsbasert bevilgning (innsatsstyrt finansiering). Offentlige sykehus vil 28 Et godkjent sykehus vil, ifølge høringsnotatet kapittel 6, være private virksomheter som har søkt om og som tilfredsstiller et sett av vilkår. Det presiseres at dette er en annen godkjenningsordning enn sykehuskonsesjon som omtales i avsnitt (48). 29 Forslag til forskrift om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten 15, inntatt i Høringsnotatet side Høringsnotatet side Høringsnotatet side 5.

9 9 kunne behandle flere pasienter enn budsjettert, så lenge behandlingen finansieres gjennom innsatsstyrt finansiering. (64) Ordningen med FBV innføres først og fremst for tjenester innen psykisk helsevern og rusbehandling. For å "høste erfaringer" 32 innen somatikken med tanke på videre innfasing vil ordningen også omfatte enkelte spesifiserte somatiske tjenester. Innen ortopediske behandlinger er det kun foreslått syv behandlinger, hvorav fem er lettere ortopediske inngrep og to er ortopediske prosedyrer. 33 Ingen tjenester innen plastikkirurgi er omfattet av ordningen. (65) For private aktører vil ordningen med FBV etter Konkurransetilsynets vurdering kun få direkte betydning i ettermarkedet for ortopediske tjenester Vedrørende forsikringsfinansiert ortopedi (66) Melder anfører at det er sannsynlig at markedet for forsikringsfinansiert ortopedi i løpet av kort tid vil slutte å eksistere, eller i minste fall marginaliseres, grunnet innføringen av FBV. 34 Det er ifølge melder to årsaker til dette; at RHF-ene er pålagt å øke sine kjøp gjennom anbud, og at ortopedi er et av fagområdene som FBV først skal innføres for. 35 (67) Som vist ovenfor skal ordningen med FBV først innføres for psykisk helsevern og rusbehandling, samt for en mindre del av somatikken, herunder enkelte behandlinger innen ortopedi, jf. avsnitt (64). Det er således knyttet betydelig usikkerhet til når og om omfanget av ortopediske helsetjenester vil bli så stort, at det eventuelt vil kunne fjerne etterspørselen etter forsikringsfinansierte ortopediske behandlinger. (68) Konkurransetilsynet finner derfor at det ikke kan legges til grunn at FBV og økt bruk av private sykehus gjennom anbudskonkurranser fører til at forsikringsmarkedet vil reduseres og marginaliseres. Videre er det Konkurransetilsynets vurdering at markedets størrelse i utgangspunktet ikke er relevant ved vurderingen av om konkurransen begrenses vesentlig. 5 Markedsavgrensning 5.1 Innledning (69) For å kunne vurdere foretakssammenslutningens konkurransemessige virkninger, må det tas stilling til hvilke markeder som berøres av ervervet. Generelt vil en kjøper ta beslutninger basert på egenskapene ved produktene og tjenestene, og tilbydernes lokalisering. Det avgrenses derfor et såkalt relevant marked, som deles inn i det relevante produktmarkedet og det relevante geografiske markedet. I avgrensningen henter Konkurransetilsynet veiledning fra EFTAs overvåkningsorgans kunngjøring om avgrensning av det relevante marked (heretter omtalt som "EFTAs kunngjøring"). 36 (70) Hovedformålet med avgrensningen av et relevant marked er på en systematisk måte å identifisere begrensninger i den konkurransemessige handlefrihet som de berørte foretak står overfor, herunder å identifisere hvilke faktiske konkurrenter som er i stand til å begrense partenes markedsatferd og hindre dem i å opptre uavhengig av et effektivt konkurransetrykk. 37 (71) I EFTAs kunngjøring tas det utgangspunkt i SSNIP-testen ved avgrensning av det relevante markedet. Det vesentlige spørsmålet er ifølge denne testen om en hypotetisk monopolist lønnsomt kan gjennomføre en 5 til 10 prosent varig prisøkning for de produkter og områder som undersøkes. Er prisøkningen ulønnsom ved at effekten av tapt omsetning overstiger merverdien av økt pris, vil det nærmeste alternative produktet eller området inngå i det 32 Høringsnotatet, side Høringsnotatet, side Brev fra Advokatfirmaet Steenstrup Stordrange 12. juni 2015, dokument. nr. 184, side Brev fra Advokatfirmaet Steenstrup Stordrange 12. juni 2015, dokument nr. 184, side 5 og tilsvaret, side Kunngjøring fra EFTAs overvåkningsorgan om avgrensning av det relevante marked innen konkurranseretten i Det europeiske økonomiske samarbeidsområde (EØS) EFT L 200, 16. juli.1998, side 46 og EØS-tillegget til EF-tidende No 28, 16. juli 1998, side EFTAs kunngjøring, kapittel 2.

10 10 relevante markedet. Denne testen vil bli gjentatt inntil man står igjen med et sett produkter og områder der små varige prisøkninger vil være lønnsomme. 38 (72) Det kan være vanskelig å utføre en SSNIP-test direkte ettersom de nødvendige kvantitative dataene sjelden er tilgjengelig. I praksis vil derfor Konkurransetilsynet forsøke å utlede hva som er det sannsynlige utfallet av en SSNIP-test, basert på tilgengelig informasjon og en vurdering av denne. (73) Substitusjon på tilbudssiden kan også tas i betraktning ved markedsavgrensningen dersom den har de samme umiddelbare og direkte virkninger som etterspørselssubstitusjon. Dette forutsetter at leverandørene som svar på små og varige endringer i relative priser, kan omstille produksjonen til de produktene det gjelder og tilby dem på kort sikt uten at det medfører betydelige kostnader eller vesentlig risiko. Slike umiddelbare og direkte virkninger tilsvarer virkningene av etterspørselssubstitusjon. 39 (74) Det er ut fra denne synsvinkel at en markedsavgrensning gjør det mulig blant annet å beregne markedsandeler og markedskonsentrasjon. 40 Konsentrasjonen i markedet er en indikator på hvordan konkurranseforholdene er, og et utgangspunkt for analysen av foretakssammenslutningens virkninger på konkurransen. (75) Markedsavgrensningen er således ikke et mål i seg selv, men et middel for å trekke opp rammene for den konkurranseanalysene som gjennomføres i kapittel Det relevante produktmarked Innledning (76) Et relevant produktmarked omfatter alle varer og/eller tjenester som etter forbrukerens oppfatning er innbyrdes ombyttelige eller kan dekke samme behov basert på produktenes egenskaper, priser og anvendelsesformål. 41 (77) I EFTAs kunngjøring fremheves en rekke momenter som er relevante ved vurderingen av om to produkter er substituerbare på etterspørselssiden. Særlig fremheves opplysninger om substitusjon i den senere tid, synspunkter fra kunder og konkurrenter, forbrukerpreferanser, hindringer for og omkostninger ved kanalisering av etterspørselen til substituerbare produkter, samt prisdifferensiering. 42 (78) Videre vil det ved produktmarkedsavgrensingen ikke tas hensyn til substitusjon på tilbudssiden som innebærer en vesentlig tilpasning av eksisterende materielle og immaterielle aktiva, tilleggsinvesteringer, strategiske beslutninger eller forsinkelser. 43 (79) De relevante produktmarkeder avgrenses i det følgende Konkurransetilsynets vurdering av det relevante produktmarked (80) Ved avgrensingen av det relevante produktmarked tar Konkurransetilsynet utgangspunkt i partenes virksomhet. Partene har overlappende virksomhet innen salg av helsetjenester til offentlig-, forsikring- og pasientfinansierte kundegrupper, samt til offentlige helseforetak. Partene har overlapp innenfor fagområdene ortopedi, plastikkirurgi og fedmekirurgi. jf. kapittel Salg av fedmekirurgi fra private tilbydere til pasientfinansierte kunder (81) I varselet fremgår det at tilsynet vurderte å fatte vedtak om å forby erverv og overtakelse av Teres' virksomhet innen fedmekirurgi, og at partene ikke hadde dokumentert effektivitetsgevinster som kunne oppveie det samfunnsøkonomiske tapet som følge av foretakssammenslutningen. 38 EFTAs kunngjøring, kapittel EFTAs kunngjøring, kapittel 20 flg. 40 EFTAs kunngjøring, kapittel EFTAs kunngjøring, kapittel EFTAs kunngjøring, kapittel 37 flg. 43 EFTAs kunngjøring, avsnitt 23.

11 11 (82) Konkurransetilsynet har etter en nærmere vurdering kommet til at det ikke er grunnlag for å gripe inn mot foretakssammenslutningen når det gjelder markedet for fedmekirurgi. Markedet omtales derfor ikke i det videre Salg av henholdsvis ortopedi og plastikkirurgi fra private tilbydere til offentlig-, forsikringsog pasientfinansierte kunder Om produktmarkedet er snevrere enn fagområdet (83) De enkelte behandlinger innen fagområdene ortopedi og plastikkirurgi vil ikke være substituerbare for pasientene. En vurdering av etterspørselssubstitusjon tilsier derfor en smal avgrensing av produktmarkedet. Det må videre vurderes hvorvidt det foreligger tilbudssubstitusjon mellom behandlinger innenfor fagområdene. (84) Innen fagområdet ortopedi benyttes i stor grad de samme innsatsfaktorene (kirurger med spesialisering innen ortopedi, sykepleiere, operasjonsstuer mm.) ved produksjon av de ulike behandlingene. Sykehus som tilbyr en type ortopedisk behandling kan raskt tilby andre typer ortopediske behandlinger. Melder har også anført at en lege som er spesialisert innen ortopedi kan utføre de vanligste typene operasjoner innenfor fagområdet. 44 (85) Videre viser Konkurransetilsynets undersøkelser at markedsaktørene tilbyr et bredt utvalg av ortopediske behandlinger. 45 Enkelte aktører har opplyst at de har begrenset kapasitet, eller ikke har lokaliteter, til å utføre operasjoner som medfører at pasienter må overnatte ("inneliggende kirurgi"). Videre har enkelte opplyst at de ikke kan tilby operasjoner i nakke eller rygg. Konkurransetilsynet har ikke tatt endelig stilling til hvorvidt det foreligger tilbudssubstitusjon mellom disse og øvrige ortopediske behandlinger, ettersom det ikke får betydning for tilsynets konklusjoner i saken. (86) Innenfor plastikkirurgi er det i hovedsak de samme innsatsfaktorene (kirurger med spesialisering innen plastikkirurgi, sykepleiere, operasjonsstuer mm.) som benyttes ved produksjon av de ulike behandlingene. Konkurransetilsynets undersøkelser viser at markedsaktørene kan tilby samtlige plastikkirurgiske behandlinger som RHF-ene etterspør, 46 samt at private tilbydere som tilbyr plastikkirurgi oppgir at de kan utføre alle typer behandlinger. 47 Ettersom markedsaktørene tilbyr hele spekteret av behandlinger innenfor plastikkirurgi, finner Konkurransetilsynet det ikke nødvendig å ta endelig stilling til om det eksisterer ulike relevante produktmarkeder for enkeltbehandlinger. (87) Det finnes videre noen markedsaktører som bare tilbyr enklere kosmetiske behandlinger, 48 som laserbehandling og injeksjoner. Etter melders vurdering skal klinikker som bare tilbyr enklere behandlinger inngå i markedet på grunn av tilbudssubstitusjon. 49 Etablering innen plastikkirurgi for aktører som tilbyr injeksjoner (eks. Botox) og laserbehandlinger, vil innebære investeringer knyttet til å tilpasse eller finne nye lokaler, anskaffelse av nødvendig medisinsk utstyr og fagpersonell, samt irreversible investeringer i markedsføring, jf. avsnitt (389) og (390). Konkurransetilsynet har derfor kommet til at melders anførsel ikke kan føre frem, og at produktmarkedet ikke omfatter disse behandlingene. 44 Meldingen, vedlegg 31, side Brev fra Ringvoll Klinikken 13. april 2015, dokument nr. 114, side 3, brev fra Privathospitalet 31. mars 2015, dokument nr. 36, side 2, brev fra Kolibri 31. mars 2015, dokument nr. 40, side 3, brev fra Aviva Helse 31. mars 2015, dokument nr. 41, side 2, brev fra Volvat 7. april 2015, dokument nr. 48, side 2, brev fra Privatsykehuset Haugesund 10. april 2015, dokument nr. 60, side 3, brev fra Medi3 9. april 2015, dokument nr. 57, side 4, brev fra Mjøskirurgene 10. april 2015, dokument nr. 66, side 3, brev fra Nimi 30. mars 2015, dokument nr. 29, side Brev fra Volvat 7. april 2015, dokument nr. 48, side 5, brev fra Privatsykehuset Haugesund 10. april 2015, dokument nr. 60, side 5, brev fra Medi3 9. april 2015, dokument nr. 57, side 6, brev fra Ringvoll Klinikken 13. april 2015, dokument nr. 114, side 4, brev fra Privathospitalet (Fana Medisinske senter) 31. mars 2015, dokument nr. 36, side 3, brev fra Kolibri 31. mars 2015, dokument nr. 40, side 5, brev fra Aviva Helse 31. mars 2015, dokument nr. 41, side 4. Akademikliniken har ikke besvart dette spørsmålet i sitt svarbrev. 47 Brev fra Ringvoll Klinikken 13. April 2015, dokument nr. 114, side 4, brev fra Ibsensykehuset 9. april 2015, dokument nr. 61, side 6, m.fl. 48 Eksempler på slike aktører er Hudspesialisten i Trondheim og flere av klinikkene til Akademiklinikken. 49 Meldingen, side 24.

12 12 (88) Melder legger til at produktmarkedet ikke kan være snevrere enn fagområdene. 50 Britiske konkurransemyndigheter har lagt til grunn tilsvarende. 51 (89) Konkurransetilsynet har etter dette kommet til at det relevante produktmarkedet ikke kan være snevrere enn de aktuelle fagområder Om produktmarkedet er bredere enn fagområdet (90) Behandlinger innen ulike fagområder er ikke substituerbare for pasientene, og kan derfor etter en etterspørselssubstitusjonsvurdering ikke inngå i det samme produktmarkedet. (91) Videre blir spørsmålet om aktører innen tilgrensende fagområder på kort sikt og uten betydelige kostnader eller vesentlig risiko kan omstille produksjonen til også å omfatte det aktuelle fagområdet, jf. avsnitt (73). (92) En utvidelse av eksisterende virksomhet til et nytt fagområde vil som hovedregel kreve ansettelse av kvalifisert helsepersonell, investeringer i nytt medisinsk utstyr og eventuelt en ny sykehuskonsesjon. Å utvide en sykehuskonsesjon kan være relativt tidkrevende, jf. kapittel Konkurransetilsynets undersøkelser viser videre at det kan være knapphet på kvalifisert helsepersonell 52, jf. kapittel En undersøkelse utført av britiske konkurransemyndigheter viser at knapphet på kvalifisert personell er den faktoren som har størst betydning for hvorvidt en aktør kan etablere seg innenfor et nytt fagområde. 53 Det vil videre kunne påløpe irreversible kostnader til markedsføring, jf. kapittel , og (387). Dette indikerer begrenset grad av tilbudssubstitusjon mellom fagområder. (93) Videre viser Konkurransetilsynets undersøkelser at det foreligger etableringsbarrierer og begrenset potensiell konkurranse fra aktører i tilgrensende fagområder innen salg av ortopedi og plastikkirurgi, slik at tilbudssubstitusjon uansett ikke kan foreligge i denne saken, jf. kapittel 6.5 og 6.6. Britiske konkurransemyndigheter har tilsvarende også kommet til at det er begrenset grad av tilbudssubstitusjon mellom fagområder, og at produktmarkedet derfor ikke kan være bredere enn det aktuelle fagområdet. 54 (94) Melder har anført at det for private sykehus med tilhørende operasjonsstue og andre fasiliteter, vil være enkelt å etablere eller utvide virksomheten til et nytt fagområde. 55 Tilsynet har ovenfor vist at anførslene ikke kan legges til grunn, jf. avsnitt (92) til (93). (95) Konkurransetilsynet har etter dette kommet til at det relevante produktmarkedet ikke kan være bredere enn det aktuelle fagområdet Avgrensing mot offentlig produksjon (96) Helsetjenester innen ortopedi og plastikkirurgi tilbys også av de offentlige helseforetakene. Problemstillingen som følger er hvorvidt pasienter innen de to fagområdene anser offentlig produksjon som et alternativ til det å betale for tjenesten selv eller benytte en helseforsikring. Spørsmålet gjelder i denne saken salg av ortopediske helsetjenester til forsikringsselskap, ettersom salg av plastikkirurgi til selvbetalende pasienter i hovedsak omfatter kosmetisk plastikkirurgi, 56 noe som ikke tilbys av det offentlige. (97) En pasient vil gjennom en helseforsikring raskere motta utredning og behandling enn gjennom det offentlige tilbudet. Forsikringsselskapene tilbyr normalt en behandlingsgaranti til 50 Meldingen, side CMAs rapport Private healthcare market investigation, 2. april 2014, avsnitt 5.53 og CMAs sak Spire Healthcare/St. Anthony's Hospital, 17. oktober 2014, avsnitt Brev fra Medi3 9. april 2015, dokument nr. 57, side 6, brev fra Privathospitalet 31. mars 2015, dokument nr. 36, side 4, brev fra Nimi 30. mars 2015, dokument nr. 29, side 3, brev fra Helse Sør-Øst RHF 11. mai 2015, dokument nr. 150, side 3, brev fra Helse Nord RHF 11. mai 2015, dokument nr. 148, side 3, brev fra Helse Midt RHF 11. mai 2015, dokument nr. 151, side 2 og brev fra Helse Vest RHF 11. mai 2015, dokument nr. 146, side CMAs rapport Private healthcare market investigation, 2. april 2014, avsnitt CMAs rapport Private healthcare market investigation, 2. april 2014, avsnitt 5.53 og CMAs sak Spire Healthcare/St. Anthony's Hospital, 17. oktober 2014, avsnitt Meldingen, side Epost fra Advokatfirmaet Steenstrup Stordrange 27. august 2015, dokument nr. 256.

13 13 arbeidsgivere og privatpersoner som sikrer at pasienten får utredning og behandling innen eksempelvis 14 dager etter at selskapet har fått fullstendig og nødvendig medisinsk dokumentasjon. 57 For pasienten og forsikringsselskapene vil derfor ikke det offentlige tilbudet av ortopedi utgjøre et alternativ til helseforsikringen, ettersom det offentlige ikke kan tilby tilsvarende behandlingsgarantier. (98) Dette samsvarer med praksis fra britiske konkurransemyndigheter, 58 hvor det fremgår i en rapport utgitt av CMA, at: "( ) the willingness of consumers to pay an extra charge for private acute healthcare is an indication of this being a different market from the NHS. The NHS as a whole has therefore been considered to be in a separate market from private acute healthcare." CMAs vurdering er basert på en gjennomgang av britisk og europeisk praksis innen helsemarkedene, og omhandler både selvbetalende og forsikringskunder. 59 (99) Melder har anført 60 at privat og offentlig produksjon av ortopedi inngår i samme marked, noe Konkurransetilsynet ovenfor har vist ikke kan legges til grunn, jf. avsnitt (97) til (98). (100) Konkurransetilsynet finner basert på det ovenstående at salg fra private tilbydere til forsikringsselskaper må avgrenses mot offentlig produksjon Avgrensning mellom kundegrupper (101) Det følger av EFTAs kunngjøring 43 at produktmarkedets størrelse kan bli innsnevret dersom det kan identifiseres atskilte kundegrupper. En atskilt kundegruppe for det aktuelle produktet kan utgjøre et eget, smalere marked dersom det overfor denne gruppen kan anvendes andre priser. Dette vil som regel være tilfellet når to vilkår er oppfylt: a) når det klart kan fastslås hvilken gruppe den enkelte kunde tilhører på det tidspunkt produktet selges til vedkommende, og b) når handel mellom kundene eller formidling gjennom tredjemann ikke er praktisk mulig. (102) Som det fremgår av kapittel 4.1 selger private tilbydere helsetjenester til tre ulike kundegrupper, henholdsvis offentlig-, forsikring- og pasientfinansierte kundegrupper. Spørsmålet blir om de ulike kundegruppene tilfredsstiller vilkår som fremgår av EFTAs kunngjøring 43 a) og b), jf. avsnitt (101) ovenfor. (103) Etter Konkurransetilsynets vurdering kan de private tilbyderne enkelt identifisere hvilken kundegruppe pasienten tilhører på det tidspunkt helsetjenesten selges, ettersom selve betalingen identifiserer pasienten og dermed hvilken kundegruppe pasienten tilhører. Det er videre ikke mulig med handel mellom kundegrupper, eller mellom tredjemenn, ettersom pasienten mottar en helsetjeneste som ikke lar seg videreselge. Konkurransetilsynet finner derfor at det kan anvendes ulike priser for de ulike kundegruppene. (104) I meldingen legges til grunn at det er separate produktmarkeder for kundegrupper etter finansieringsstruktur. 61 (105) Konkurransetilsynet legger etter dette til grunn at de ulike kundegruppene inngår i ulike relevante produktmarkeder Konklusjon (106) Konkurransetilsynet har etter dette kommet til at det relevante produktmarkedet henholdsvis må avgrenses til fagområdene ortopedi og plastikkirurgi, 62 samt at den private produksjonen 57 Brev fra Gjensidige Forsikring ASA 30. april Brev fra Storebrand Helseforsikring AS 11. mai 2015 vedlagt dokumentet Storebrand Helse Behandling. 58 CMAs rapport Private healthcare market investigation, 2. april 2014, avsnitt 5.53 og CMAs sak Spire Healthcare/St. Anthony's Hospital, 17. oktober 2014, avsnitt CMAs rapport Private healthcare market investigation, 2. april 2014, avsnitt Brev fra Advokatfirmaet Steenstrup Stordrange 22. juni 2015, dokument nr. 210, side Meldingen, side Tilsvarende har britiske og europeiske konkurransemyndigheter i ulike foretakssammenslutninger innen spesialisthelsetjenesten konkludert med at hvert fagområde utgjør egne relevante markeder, jf. CMAs sak Spire Healthcare/St. Anthony's Hospital, 17. oktober 2014 og Competition Commissions sak Royal Bournemouth and Christchurch Hospitals NHS Foundation Trust / Poole Hospital NHS Foundation Trust merger inquiry (CC), 17. oktober 2013.

14 14 innen ortopedi må avgrenses mot offentlig produksjon. Videre at det foreligger ulike relevante produktmarkeder for offentlig-, forsikrings- og pasientfinansierte kundegrupper Salg av henholdsvis ortopedi og plastikkirurgi fra private tilbydere til RHF (107) Private tilbydere selger i tillegg til ovennevnte kundegrupper henholdsvis ortopedi og plastikkirurgi til RHF-ene, jf. kapittel Anbudskonkurranse som relevant produktmarked (108) RHF-ene setter ut tjenester til private helsetilbydere, gjennom såkalte rammeavtaler, hvor tildelingen skjer gjennom anbudskonkurranser, jf. kapittel (109) RHF-ene utlyser anbudskonkurranser innenfor de konkrete fagområdene. 63 Det angis i hver enkelt konkurranse hvilke behandlinger og volum som inngår i rammeavtalene. For eksempel som følge av ulike pasientbehov, samt forskjeller i lokale og/eller regionale konkurranseforhold, vil utformingen av konkurransene kunne variere mellom RHF-ene. (110) Etter Konkurransetilsynets oppfatning er det de behandlingene det enkelte RHF velger å inkludere innenfor fagområdet i den enkelte anbudskonkurranse som til enhver tid definerer det relevante produktmarkedet. Videre har melder beskrevet hvordan RHF-ene kan definere konkurransen i markedet. 64 (111) Basert på det ovenstående har Konkurransetilsynet kommet til at det relevante produktmarkedet er anbudskonkurranser innenfor fagområdene ortopedi og plastikkirurgi Avgrensning mot egenproduksjon (112) For å oppfylle ansvaret om å tilby nødvendig helsehjelp til befolkningen i Norge kan de offentlige sykehusene i helseregionen tilby helsetjenestene selv, eller sette ut oppgaven til private sykehus, jf. kapittel (113) Tidligere praksis fra Kommisjonen 65 og Konkurransetilsynet 66 viser at egenproduksjon normalt ikke inkluderes i de relevante produktmarkeder, og at det kun er produksjon som selges eksternt til uavhengige tredjeparter som således anses som en del av det relevante produktmarkedet. For å avgjøre om egenproduksjon inngår i et relevant produktmarkedet må det uansett foretas en konkret vurdering i den enkelte sak. 67 Problemstillingen som følger er derfor om RHF-ene vil produsere helsetjenestene selv dersom en hypotetisk monopolist øker prisene med 5 til 10 prosent i anbudskonkurransene. (114) Anbudskonkurransenes innhold, i form av behandlinger og volum, er bestemt før anbudsutlysning, og vil være basert på helseforetakenes samlede kapasitetsbehov innen det aktuelle fagområdet. Etter det Konkurransetilsynet kjenner til, utfører ikke RHF-ene beregninger som viser hva kostnadene vil bli dersom volumet i anbudskonkurransen alternativt utføres som egenproduksjon. 68 (115) Videre viser Konkurransetilsynets undersøkelser at RHF-ene ikke har fleksibilitet til å øke egenproduksjonen på kort sikt, jf. kapittel 6.4.2, og Dette tilsier at helseforetakene ikke vil kunne tilpasse sin fordeling mellom egenproduksjon og innkjøpt volum ved en prisøkning, ettersom de ikke står i posisjon til å beregne alternativkostnaden ved de mottatte tilbud, eller har kapasitet til å ta over den eksterne produksjonen. (116) Ovenstående tilsier at egenproduksjon ikke utgjør et tilstrekkelig godt alternativ for RHF-ene, og at en hypotetisk monopolist i en anbudskonkurranse derfor vil finne en prisøkning 63 Konkurransegrunnlagene i de siste anbudskonkurransene til de fire RHF-ene. Eksempelvis Helse Sør-Øst RHFs konkurransegrunnlag for anskaffelse av kirurgiske tjenester 3. april 2013 og Helse Nord RHFs konkurransegrunnlag for kjøp av somatiske spesialisttjenester fra private sykehus, 28. juni Meldingen, side 25 til COMP/JV.55 Hutchison/RCPM/ECT, sak IV/M.779 Bertelsmann/CLT, sak IV/M.3496 Magna/New Venture Gear og sak COMP/M.4781 Norddeutsche Affinerie/Cumerio. 66 V Eurofins Danmark A/S Lantmannen Analycen AB og V Nor Tekstil AS Sentralvaskeriene AS. 67 V Nortura SA Prima Slakt AS. 68 Referat fra telefonmøte med Helse Vest 30. juli 2015.

15 15 lønnsom. Videre viser praksis fra britiske konkurransemyndigheter at det kan avgrenses et eget markedet for salg fra private tilbydere til det offentlige, enten for behandlinger det offentlige ikke produserer selv, eller for behandlinger hvor det offentlige har behov for økt kapasitet. 69 (117) Melder har anført at RHF-enes egenproduksjon skal inngå i anbudsmarkedet. I meldingen legges det til grunn at anbudsmarkedene skal avgrenses til kun å omfatte private sykehus. 70 I brev 22. juni 2015 har melder endret oppfatning og anfører at ut fra etterspørselssubstitusjon skal offentlige sykehus også inngå i anbudsmarkedene. 71 Videre anfører melder i tilsvaret at egenproduksjon er et alternativ til privat produksjon. 72 (118) Konkurransetilsynet har ovenfor vist at melders anførsler ikke kan legges til grunn, jf. avsnitt (114) til (116). Konkurransetilsynet vil imidlertid foreta en konkret vurdering av betydningen av RHF-enes egenproduksjon under kapittelet om kjøpermakt i konkurranseanalysene nedenfor, jf. kapittel og (119) Konkurransetilsynet legger etter dette til grunn at anbudsmarkedene må avgrenses mot RHFenes egenproduksjon Konklusjon (120) Etter dette har Konkurransetilsynet kommet til at det relevante produktmarkedet for salg av henholdsvis ortopedi og plastikkirurgi til RHF er anbudskonkurranser innenfor fagområdene ortopedi og plastikkirugi. RHF-enes egenproduksjon inngår ikke i markedet Hovedkonklusjon (121) Konkurransetilsynet har etter dette avgrenset tre relevante produktmarkeder: 1) Markedene for salg av henholdsvis ortopedi og plastikkirurgi fra private tilbydere til RHFene (anbudsmarkedene for hhv. ortopedi og plastikkirurgi). 2) Markedet for salg av ortopedi fra private tilbydere til forsikringsselskaper (forsikringsmarkedet). 3) Markedet for salg av plastikkirurgi fra private tilbydere til selvbetalende pasienter (markedet for plastikkirurgi). 5.3 Det relevante geografiske marked Innledning (122) Et relevant geografisk marked er et område hvor virksomheten ved salg eller etterspørsel av produkter og tjenester møter tilstrekkelig ensartede konkurransevilkår, og som kan holdes atskilt fra tilgrensede områder, særlig fordi konkurransevilkårene der er merkbart forskjellige. 73 Det relevante geografiske markedet avgrenses med utgangspunkt i etterspørrernes substitusjonsmuligheter. (123) Det er Konkurransetilsynets oppfatning at lokaliseringen av sykehusenes pasienter kan benyttes som en hensiktsmessig tilnærming ved avgrensningen av hvert enkelt geografiske marked. I denne forbindelse har tilsynet definert sykehusenes dekningsområde som det området hvor pasientene som står for 80 prosent 74 av omsetningen kommer fra CMAs sak Spire Healthcare/St. Anthony's Hospital, 17. oktober 2014, avsnitt Meldingen, vedlegg 13, side Brev fra Advokatfirmaet Steenstrup Stordrange 22. juni 2015, dokument nr. 210, side 10 og Tilsvaret, side EFTAs kunngjøring kapittel Britiske konkurransemyndigheter har også lagt til grunn en slik tilnærming ved behandling av fusjoner mellom private sykehus, jf. CMAs sak Spire Healthcare/St. Anthony's Hospital, 17. oktober 2014 side 9. Videre har også Konkurransetilsynet i flere tidligere saker lagt til grunn at en aktørs dekningsområde omfatter de kundene som står for minst 80 prosent av omsetningen, jf. f.eks., V Coop Norge Handel AS ICA, V Norsk Gjenvinning AS Avfall Sør Bedrift AS, avsnitt 224 og V Plantasjen Norge AS Oddernes Gartneri AS, avsnitt 107.

16 16 (124) Dekningsområdet reflekterer imidlertid ikke nødvendigvis fullt ut pasientenes vilje til å reise lenger, for eksempel dersom en hypotetisk monopolist øker prisene med 5 til 10 prosent. Denne tilnærmingen kan dermed føre til at det geografiske markedet defineres for snevert. Konkurransetilsynet vil derfor i konkurranseanalysene i kapittel 6.5 og 6.6 nedenfor ta hensyn til konkurranse fra aktører utenfor dekningsområdene dersom dette er relevant. (125) Konkurransetilsynet har i sakens anledning innhentet pasientdata for 2014 fra henholdsvis Aleris og Teres. 76 Av dataene fremgår postnummer for hver av pasientene ved de ulike sykehusene, samt omsetningen knyttet til den enkelte pasient. Dataene inneholder også for hver pasient informasjon om fagområde og finansieringsmetode. (126) Med utgangspunkt i denne informasjonen har tilsynet for hvert sykehus analysert hvilke kommuner/fylker pasientene kommer fra, gitt de ulike finansieringsmetodene og de ulike fagområdene. Informasjonen er benyttet til å undersøke dekningsområdet til Aleris og Teres. (127) De relevante geografiske markeder avgrenses i det følgende Konkurransetilsynets vurdering av det relevante geografiske marked Anbudsmarkedene for henholdsvis ortopedi og plastikkirurgi (128) RHF-ene har ansvar for å tilby nødvendig helsehjelp i de aktuelle helseregioner, jf. kapittel For å oppfylle ansvaret tildeler RHF-ene enkelte helsetjenester til private sykehus gjennom anbudskonkurranser. RHF-ene ønsker helsetilbud med geografisk nærhet til pasienten innenfor sine respektive helseregioner, og lyser derfor kun ut anbudskonkurranser innenfor egen helseregion. 77 Dette tilsier etter Konkurransetilsynets vurdering at det geografiske markedet ikke er større enn den enkelte helseregion. (129) RHF-ene har i sine strategidokument og konkurransegrunnlag understreket viktigheten av å ha et helsetilbud med nærhet til pasienter i hele helseregionen. 78 For eksempel stilte Helse Nord RHF i siste anbudskonkurranse krav om at tilbyderne måtte være lokalisert mindre enn ti kilometer fra sentrum av Tromsø eller Bodø. 79 Videre var Helse Vest RHFs siste anbudskonkurranse inndelt i byene Bergen, Haugesund og Stavanger. 80 Helse Sør-Øst RHF stilte ingen spesifikke krav til lokasjon i sin siste anbudskonkurranse, men av utlysningen fremkom at geografisk beliggenhet ville bli tatt hensyn til ved tildeling. 81 Den geografiske utstrekningen til anbudsmarkedene fastsettes således av RHF-ene i hver enkelt anbudskonkurranse. (130) Melder anfører at markedenes geografiske avgrensning fastsettes av RHF-enes anbudskonkurranser, 82 samt at anbudskonkurransene som regel deles opp i ett eller flere sykehusområder, eventuelt at konkurransen gjelder for hele helseregionen. 83 Melder legger til grunn at markedet er regionalt Tilnærmingen vil ikke gjelde anbudsmarkedene, ettersom RHF-ene definerer det geografiske markedet i sin anbudsutlysning, jf. kapittel nedenfor. 76 Brev fra Advokatfirmaet Schjødt AS 5. mai 2015, dokument nr. 125 og brev fra Advokatfirma Steenstrup Stordrange DA 6. mai 2015, dokument nr Ved ett unntak i 2007 inngikk Helse Nord RHF avtale med et privat sykehus utenfor egen helseregion for å skape konkurranse. Helse Nord RHF opplyser at dette ble gjort for å oppnå bedre priser, men at det av hensyn til pasienter og reisekostnader ikke er en ønskelig situasjon. Brev fra Helse Nord RHF 10. april 2015, dokument nr. 65, side Brev fra Helse Nord RHF 10. april 2015, dokument nr. 65, vedlegg 2, side 3, brev fra Helse Sør-Øst RHF 10. april 2015, dokument nr. 67, vedlegg 10, side 13 og 14, brev fra Helse Vest RHF 31. mars 2015, dokument nr. 35, vedlegg 1, side 3 og brev fra Helse Midt-Norge RHF 10. april 2015, dokument nr. 69, vedlegg 1, side Brev fra Helse Nord RHF 10. april 2015, dokument nr. 65, vedlegg 2, side Brev fra Helse Vest RHF 31. mars 2015, dokument nr. 35, side Brev fra Helse Sør-Øst RHF 10. april 2015, dokument nr. 67, vedlegg 10, side 13 og Meldingen, side Meldingen, side Presentasjon fra møtet mellom Aleris og Konkurransetilsynet 11. mai 2015, side 7.

17 17 (131) Basert på det ovennevnte er Konkurransetilsynet av den oppfatning at de relevante geografiske markedene for anbudskonkurranser innenfor fagområdene ortopedi og plastikkirurgi, er den enkelte helseregion hvor konkurransen utlyses. (132) Konkurransetilsynets vurdering er at markedenes geografiske utstrekning kan være snevrere enn den enkelte helseregion, men Konkurransetilsynet finner det ikke nødvendig å ta endelig stilling til dette, ettersom det ikke har betydning for tilsynets konklusjoner i saken Forsikringsmarkedet Innledning (133) En forsikringsfinansiert pasient vil, alt annet likt, ønske å minimere sine reisekostnader ved innkjøp av helsetjenester. 85 Det er forsikringsselskapene som i de fleste tilfeller avgjør hvilket sykehus eller helsesenter pasienten skal behandles på 86, men forsikringsselskapene ønsker uansett å tilby behandlinger til forsikringspasientene i deres eget nærområde. 87 Dette taler i utgangspunktet for en lokal og/eller regional avgrensning av markedet. (134) For å vurdere markedets geografiske utstrekning benytter tilsynet informasjon om pasientenes faktiske reisemønster, jf. kapittel Konkurransetilsynets analyse av pasientdata for partenes sykehus i Nord- Norge og Midt- Norge (Tromsø, Bodø og Trondheim) viser at kundene som til sammen står for 80 prosent av sykehusenes omsetning innen forsikringsfinansiert ortopedi er bosatt ######################################, jf. kapittel og nedenfor. Dette taler etter Konkurransetilsynets vurdering for en regional avgrensning av markedet. (135) ####################################. 88 At markedsaktørene konkurrerer lokalt samsvarer også med høringssvar fra forsikringsselskapene, 89 samt opplysninger i høringssvar 90 til Ibsensykehuset og Nimi. Samlet finner Konkurransetilsynet at ovenstående taler for at det geografiske markedet må avgrenses lokalt eller regionalt. (136) Høringssvar fra Volvat, If og Tryg taler imidlertid for at konkurransen i forsikringsmarkedet har en nasjonal dimensjon. 91 ################################################## 85 CMAs rapport Private healthcare market investigation, 2. april 2014, avsnitt Brev #########, 87 ############# ############### #######, ############ Brev fra Vertikal Helseassistanse AS 27. mars 2015, dokument nr. 28, svar på spørsmål 11 og 12 og ############### 88 ############# #########################################################################. 89 ############# #, jf. #########. ############### #########################################################, jf. brev ##################### ###################################################Se også høringssvar fra Tryg Forsikring AS 11. mai 2015, dokument nr. 142, svar på spørsmål 5 og Ibsensykehusets største konkurrenter ####################################################### ######### jf. brev fra Ibsensykehuset AS 9. april 2015, dokument nr. 61, svar på spørsmål 6. Nimi opplyser at om lag ########## av deres pasienter innen ortopedisk kirurgi er bosatt ########################### ############# jf. brev fra Nimi AS 15. mai 2015, dokument nr. 161, svar på spørsmål I høringssvar fra Volvat fremkommer at de anser markedet som nasjonalt ettersom forsikringsselskapene er "opptatt av å beholde en bredde av leverandører", jf. brev fra Volvat Medisinske Senter AS 7. april 2015, dokument nr. 48. Videre uttaler If Skadeforsikring at ############################################### ###############

18 18 ###############################. 92 ######################################### # ###########################. 93 (137) Selv om det foregår nasjonale forhandlinger mellom forsikringsselskapene og sykehusene, og pris ofte fastsettes felles for samtlige av leverandørens sykehus, er det Konkurransetilsynets oppfatning at lokale eller regionale konkurranseforhold vil påvirke partenes insentiver til å utøve markedsmakt. Årsaken til dette er at det i forhandlingene vil være forsikringsselskapenes mulighet til å vri etterspørselen til øvrige aktører i lokale eller regionale områder som er avgjørende for om sykehusene har insentiver til å utøve markedsmakt. Dette er også i samsvar med forsikringsselskapenes oppfatning av konkurranseforholdene i lokale eller regionale markeder, jf. avsnitt (135). En slik tilnærming legges også til grunn av britiske konkurransemyndigheter. 94 (138) Melder anfører at markedet har nasjonal utstrekning, men at det er sannsynlig at også utenlandske sykehus skal inkluderes i markedet. 95 Konkurransetilsynet har ovenfor vist at anførselen ikke kan legges til grunn. (139) Etter dette legger Konkurransetilsynet til grunn at forsikringsmarkedet har en lokal og/eller regional utstrekning. (140) Konkurransetilsynet vil i det videre foreta en konkret avgrensning av de relevante geografiske markeder. Dette gjøres ved å undersøke dekningsområdene til partenes sykehus, jf. kapittel Finnmark, Troms og nord i Nordland (141) Konkurransetilsynets analyse av pasientdata fra partenes sykehus i Tromsø, henholdsvis Aleris Tromsø og Teres Tromsø, viser at pasientene som tilsammen står for 80 prosent av sykehusenes omsetning i forsikringsmarkedet er bosatt ######################## ###################. (142) Videre viser data fra Teres Klinikken Bodø at ###################################### ######################. 80 prosent av sykehusets omsetning i forsikringsmarkedet er knyttet til pasienter bosatt #################. Videre er ## prosent av sykehusets omsetning i forsikringsmarkedet knyttet til pasienter bosatt ##############. (143) Basert på kundenes lokalisering og sykehusenes dekningsområder legger Konkurransetilsynet til grunn at det geografiske markedet er Finnmark, Troms og nord i Nordland, jf. avsnitt (133) Nord- og Sør-Trøndelag #######, jf. brev fra If Skadeforsikrings NUF 27. mars 2015, dokument nr. 31, side 10. Se også brev fra Tryg Forsikring AS 13. april 2015, dokument nr. 70, side ############# ############### #################################. 93 Brev ####. Videre viser brev fra ####################################################################### ############### ############### ###################################. Endelig uttaler ###################################### ############### ##########################, jf. brev ################################################# ####################. 94 CMAs rapport Private healthcare market investigation, Meldingen, side 44.

19 19 (144) Konkurransetilsynets analyse av pasientdata fra partenes sykehus i Trondheim, henholdsvis Aleris Trondheim, Teres Rosenborg og Teres Stokkan, viser at pasientene som står for 80 prosent av det enkelte sykehus sin omsetning innen forsikringsmarkedet er bosatt ###############################. (145) Videre er henholdsvis ##, ## og ## prosent av omsetningen i forsikringsmarkedet til Teres Rosenborg, Teres Stokkan og Aleris Trondheim knyttet til pasienter ##################. (146) Basert på kundenes lokalisering og sykehusenes dekningsområder legger Konkurransetilsynet til grunn at det geografiske markedet er Nord- og Sør-Trøndelag, jf. avsnitt (133) Konklusjon (147) Samlet finner Konkurransetilsynet at de relevante geografiske markeder er regionale i utstrekning, henholdsvis Finnmark, Troms og Nord i Nordland og Nord- og Sør-Trøndelag. (148) Som det fremgår av avsnitt (133) er forsikringsselskapene opptatt av å tilby helsetjenester i kundenes nærområde. Dette kan indikere at den geografiske utstrekningen til de relevante produktmarkeder kan være snevrere, men det er ikke nødvendig å ta endelig stilling til dette, ettersom det ikke har betydning for tilsynets konklusjoner i saken Markedet for salg av plastikkirurgi Innledning (149) En selvbetalende pasient vil, alt annet likt, ønske å minimere sine reisekostnader ved innkjøp av helsetjenester. 96 Dette taler i utgangspunktet for en lokal og/eller regional avgrensning av markedet. (150) For å vurdere markedets geografiske utstrekning har Konkurransetilsynet i denne saken tatt utgangspunkt i informasjon om pasientenes faktiske reisemønster, jf. kapittel Konkurransetilsynets analyse av pasientdata for partenes sykehus i Trondheim, henholdsvis Aleris Trondheim og Teres Stokkan, viser at kundene som til sammen står for 80 prosent av sykehusenes omsetning innen markedet for plastikkirurgi er bosatt ##########################, jf. kapittel nedenfor. Dette taler for en regional avgrensning av markedet. (151) Konkurransetilsynet finner videre at interne dokumenter hos Teres taler for en lokal/og eller regional avgrensing. For eksempel finner Teres for alle sykehus #####################. 97 ################################################## #################################################. 98 (152) Konkurransetilsynet har i høringsrunden mottatt opplysninger om hvem markedsaktørene anser som sine nærmeste konkurrenter. Fra høringssvarene fremkommer at nær geografisk beliggenhet til en konkurrent er en sentral faktor for hvorvidt aktørene anser andre tilbydere av plastikkirurgi som nære konkurrenter. 99 Dette taler etter Konkurransetilsynets oppfatning videre for at det geografiske markedet må avgrenses regionalt. 96 CMAs rapport Private healthcare market investigation, 2. april 2014, avsnitt Internt dokument fra Teres, nr. 61, side Internt dokument fra Teres, nr.88, side ################ sine største konkurrenter ligger alle innenfor en kjøretid på 15 minutter unna klinikken, jf. ####. ######################## opplyser om at deres største konkurrenter er klinikker/sykehus på Sør- og Østlandet, som ligger innenfor en kjøretid på om lag to timer jf. ############################## ########################################################.Videre indikerer også ###################### sine største konkurrenter at utstrekningen av markedet er lokalt, da konkurrentene ligger innenfor en kjøretid på under to timer, jf. ########################################## ############################################################## samt ################ sine største konkurrenter ligger innenfor en kjøretid på 15 minutter, jf. ############################ ############### ###############################################. ######################## oppgir konkurrenter i Stavanger og Sandnes, jf. #############################################################

20 20 (153) Konkurransetilsynet har endelig vurdert hvorvidt de norske aktørene kan møte konkurranse fra utenlandske aktører. Melder har anført at stadig flere norske pasienter velger å ta plastikkoperasjoner i utlandet. 100 I høringssvar fra konkurrenter fremkommer det at utenlandske aktører ikke anses som konkurrenter. 101 For eksempel uttaler ########### at "[i] privatmarkedet generelt lite konkurranse fra utlandet". 102 Konkurransetilsynet har derfor kommet til at det geografiske markedet må avgrenses mot utenlandske aktører. 103 (154) Melder anfører at markedet i utgangspunktet skal avgrenses nasjonalt, men at enklere, tilgjengelige og mindre kostbare behandlinger omfattes av lokale eller regionale markeder. 104 Konkurransetilsynet har ovenfor vist at anførslene om at markedet i utgangspunktet skal avgrenses nasjonalt, ikke kan legges til grunn, jf. avsnitt (150) til (153). (155) På bakgrunn av det ovennevnte legger Konkurransetilsynet til grunn at markedet for plastikkirurgi har en lokal og/eller regional utstrekning. (156) Konkurransetilsynet vil i det videre foreta en konkret avgrensning av det geografiske markedet i denne saken. Dette gjøres ved å undersøke dekningsområdene til partenes sykehus, jf. kapittel avsnitt (123) til (125) Nord- og Sør-Trøndelag (157) Konkurransetilsynets analyse av pasientdata fra partenes sykehus i Trondheim, henholdsvis Aleris Trondheim og Teres Stokkan, viser at pasientene som står for 80 prosent av det enkelte sykehus sin omsetning innen markedet for plastikkirurgi er bosatt ###############################. (158) Videre er henholdsvis ## og ## prosent av omsetningen til Teres Stokkan og Aleris Trondheim knyttet til pasienter innen markedet for plastikkirurgi bosatt ###########. ###########################################, ######################### #####################################################################. (159) Basert på kundenes lokalisering og sykehusenes dekningsområder legger Konkurransetilsynet til grunn at det geografiske markedet er Nord- og Sør-Trøndelag. Som det fremgår ovenfor har partene #########################################################################. Dette kan indikere at den geografiske utstrekningen av markedet kan være snevrere enn Nordog Sør-Trøndelag, men Konkurransetilsynet finner det er ikke nødvendig å ta endelig stilling til dette, ettersom det ikke har betydning for konklusjonen i saken Konklusjon ###########################, disse ligger innenfor en kjøretid på om lag 15 minutter. ################## oppgir konkurrenter som er innenfor en kjøretid på om lag 15 minutter, samt i tillegg ############# i Trondheim, jf Meldingen, side Blant annet svar på spørsmål 19 i brev fra ############################################ ################, brev fra ##################################################, brev fra ##########################################################, brev fra ####################### ######################, brev fra #########################################################, brev fra ##########################################################, brev fra ################# ######################################################## og svar på spørsmål 8 i brev fra ######################################################. 102 Brev fra #####################################################. 103 For ordens skyld opplyses at to klinikker i Oslo og Moss opplyser at Clinique Strømstad i Sverige ved den norske grensen anses som en konkurrent, jf. brev fra Østfold Plastikkirurgi AS 3. mai 2015, dokument nr 18 og brev fra Oslo Privatklinikk AS 11. mai 2015, dokument nr Clinique Strømstad ligger henholdsvis om lag en time og en time og 30 minutter unna Moss og Oslo. 104 Meldingen, side 46.