Sogn og Fjordane Politidistrikt

Transkript

1 Politiets håndtering av drapene i Årdal 4. november 2013 Evalueringsrapport fra politiet Sogn og Fjordane Politidistrikt Florø

2 INNHOLDSFORTEGNELSE TEMA SIDE FORORD 2 1. INNLEDNING Organisering av Sogn og Fjordane politidistrikt 1.2 Driftsenhet Sogn 1.3 Operasjonssentralens ansvar og oppgaver 1.4 Rutiner Trippelvarsling mellom nødetater POLITIETS HÅNDTERING AV HENDELSEN 2.1 Bemanning ved Operasjonssentralen 2.2 Første melding til politiet 2.3 Varsling av første patrulje (Lærdalspatruljen) og kontakt mellom patruljen og operasjonssentralen. 2.4 Varsling av mannskap i Årdal 2.5 Kommunikasjon mobil, politisamband 2.6 Vegmelding 2.7 Varsling av Pm, Stabssjef og Stab 2.8 Varsling av andre enheter (Riksalarm) 2.9 UEH Sogn og Fjordane politidistrikt 2.10 Sea King helikopter 2.11 Kommunalt kriseteam 2.12 Politiets arbeid med pårørende 2.13 Samarbeid med nødetatene 2.14 Fremskutt lagring av våpen 2.15 Vaktskifte 2.16 Planlagt tjeneste / oppgaver 2.17 Tjenestebil utstyr, gps, kart 2.18 Kommunikasjon, samband, dekning, bruk av kanal 5 / redning 1 3. LÆRING OG FORBEDRINGSPUNKTER 3.1 Kunne beredskapen vært bedre i vaktområdet med de ressurser politidistriktet har tilgjengelig. 3.2 Pårørendekontakt ansvar og oppgaver 3.3 Føring av PO midlertidig operasjon 3.4 Operasjonssentral og arrest 3.5 Fremskutt lagring av våpen 3.6 Veivalg 3.7 VTS Vegtrafikksentralen oppdatering 3.8 Varsling av mannskap UEH, og Stab, ICCS og CIM 3.9 Bruk av samband felles kanal mellom nødetater POLITIETS BEHANDLING AV DEN PLANLAGTE UTTRANSPORTEN OPPSUMMERING PÅ VIKTIGE HOVEDPUNKT 5.1 Beredskap 5.2 Operasjonssentral 5.3 Utrykningsvei 5.4 Bevæpning Vedlegg 1 Prosedyre for trippelvarsling Vedlegg 2 Tabell for mannskap og kjøretøy

3 Politiets håndtering av drapene i Årdal 4. november 2013 FORORD Den 4. november 2013 noe over klokken 17 om ettermiddagen ble 3 tilfeldige personer drept om bord på en buss i rute mellom Sogndal og Oslo. Om bord på bussen var sjåfør og 2 passasjerer. De drepte ble funnet i bussen på fv 53 Årdal Tyin ved Holsbruvatnet. De drepte er Bussjåfør Arve Kvernhaug, 55 år fra Bagn i Valdres Passasjer Margaret Molland Sanden, 19 år fra Årdal Passasjer Brahim Khouya, 53 år fra Sverige Akutt medisinsk kommunikasjonssentral (AMK) fikk først melding om hendelsen klokken AMK videreformidlet informasjon til politiet kl 1731 og Alarmsentralen for brannmelding 110 (ALSF) ble koblet inn kl De første meldingene gikk ut på at det var et trafikkuhell. Det var tilfeldig forbikjørende som hadde kommet over en buss delvis utenfor veibanen, og som derfor trodde de sto ovenfor en ulykke. Alle nødetater rykket ut til stedet og ankom henholdsvis kl 1750 (helse), kl 1757 (brann) og kl 1848 (politiet). Da politiet kom frem var siktede pågrepet av personell fra brann og helse. Antatt gjerningsmann er en 32 år gammel asylsøker fra Sør Sudan. Han hadde fått avslag på sin søknad om opphold i Norge, og skulle transporteres ut av Norge til Spania dagen etter, den 5. november. Politiet i Årdal hadde planlagt å hente mannen på asylmottaket kl 04 om morgenen den 5. november for å iverksette uttransporten. I ettertid er det reist spørsmål omkring politiets utrykningstid og at den første patruljen som rykket ut til åstedet ikke hadde våpen med i bilen. Justis og beredskapsdepartementet skrev i brev til Politidirektoratet 12. november at det var ønskelig med ytterligere informasjon om hendelsen. Departementet er kjent med at det skal foretas en evaluering av politiets håndtering av hendelsen og legger til grunn at informasjonen til departementet mest hensiktsmessig bør deles i to: En kortfattet faktabeskrivelse av politiets håndtering av hendelsen, herunder ledelsen av aksjonen. 2

4 En evalueringsrapport som omfatter både politidistriktets håndtering av selve hendelsen og politiets behandling av den planlagte uttransporten, herunder mulige lærings- og forbedringspunkter. Politidirektoratet har videresendt brevet til Sogn og Fjordane politidistrikt i ekspedisjon av 18. november, og anmodet politidistriktet om å sende inn faktabeskrivelse og gjennomføre evalueringen. Det første punktet er ivaretatt ved redegjørelse datert 15. november. Redegjørelsen er gjort offentlig av Justis-og beredskapsdepartementet. Frist for evalueringsrapporten ble opprinnelig satt til 13. desember, men ble utsatt i to omganger; først til 20. desember, senere til 23. desember i samtale med POD. Sogn og Fjordane politidistrikt har i brev til Politidirektoratet 21. november presisert vår forståelse av oppdraget slik at vi skal evaluere hendelsen på vanlig måte, og at vi vil følge den mal for evaluering som er gitt i Politiets Beredskaps Systemer (PBS). Evaluering etter PBS skal ha et positivt, pedagogisk formål, nemlig å lære mest mulig av det som ble gjort. Evalueringen skal konsentrere seg om forhold som kan betydning for fremtidig oppgaveløsning. Den skal ikke ha som formål å avdekke feil eller finne syndebukker. Når målet er å finne læringspunkter på godt og vondt har vi ikke sett det som nødvendig å gå lenger i dybden på tema enn det som er nødvendig for å avdekke læringspunktene. Poenget er ikke å finne hvem som har gjort eventuelle feil, men hva som kan gjøres bedre ved neste anledning. Selv om evalueringen først og fremst er skrevet for at politidistriktet skal lære av den har det vært et mål for evalueringen å belyse de punktene som det er blitt stilt spørsmål ved i offentligheten. For å løse oppdraget har vi gjennomgått politiets logg for oppdraget, hatt tilgang på en del etterforskingsdokumenter, innhentet rapporter og gjennomført noen intervju. Etterforskningen i saken er ikke avsluttet. Siktede har ikke forklart seg for politiet, og er fengslet med restriksjoner av hensyn til faren for bevisforspillelse. Verken siktede eller de pårørende via sine bistandsadvokater har fult innsyn i saken av hensyn til etterforskningen, jf straffeprosessloven 242. Av hensyn til etterforskningen kan en 3

5 således ikke i denne evaluering gi eller omtale opplysninger som inngår i etterforskningen, med unntak av to punkt som er kort kommentert under pkt 2.2 og 4. Ronny Iden Politimester i Sogn og Fjordane 4

6 1. INNLEDNING 1.1 Organisering av Sogn og Fjordane politidistrikt Etter trippeldrapet i Årdal fikk beredskapen i Sogn og Fjordane politidistrikt mye oppmerksomhet. Det er derfor naturlig å fremstille organiseringen av politidistriktet og en del rammeforutsetninger. Politidistriktet har et bruttoareal på kvadratkilometer. I distriktet bor det ca innbyggere. Politidistriktet har 144,6 politistillinger. Politidistriktet er delt inn i 3 geografiske driftsenheter Nordfjord, Sunnfjord og Sogn. Politidistriktet består av 22 tjenestesteder(lensmannskontor), og er organisert på følgende måte: Organisasjonskart for Sogn og Fjordane politidistrikt Administrativ eining POLITIMESTER Personal Lønn Regnskap og Økonomi IT HMS Strategisk analyse Driftseining Nordfjord Driftseining Sunnfjord Driftseining Sogn Fellesoperativ eining Retts- og påtale PST Vågsøy Flora politistasjon Sogndal Operasjonssentralen Jurister Vanylven Bremanger Luster Plan og beredskap Domskontor Selje Førde Leikanger Sentralarrest Førerkort Eid Gloppen Vik Distriktskoordinatorer : Forvaltning Stryn og Horningdal Jølster Årdal Etterretning Stevnekontor Gaular Lærdal IKT-etterforskn. Org. Krim Våpen Fjaler Aurland Forebyggende Øko-team Askvoll Narkotika Miljø/Fauna SAKO Hyllestad Trafikk Sentralarkiv Høyanger Kriminalteknikk UEH Balestrand Familevold SO saker Politidistriktet har en politidekning på 1,28 per 1000 innbyggere. I driftsenhet Sogn er politidekningen på 1,18 dersom alt politipersonell medregnes. Dersom vi kun regner med IP kategoriene 3, 4 og 5, er politidekningen på 0,99. 5

7 1.2 Driftsenhet Sogn Drapene skjedde i Driftsenhet Sogn, som består av kommunene: Vik, Leikanger, Sogndal, Luster, Aurland, Lærdal og Årdal. Hele området er på 7273 kv km. Driftsenheten har en befolkning pr. 3. kvartal 2013 på personer. Det aktuelle vaktområde Indre Sogn skal dekke et område på 3554 kv km. Sogndal og Leikanger har felles lensmannskontor med kontorsted Sogndal ellers er det et lensmannskontor i hver kommune. Lensmannen i Sogndal og Leikanger er driftsenhetsleder. Driftsenheten har totalt 4 fergestrekninger, hvorav følgende 2 har betydning for beredskapen. Dette er: Hella Dragsvik Vangsnes Fodnes Mannheller 6

8 Beredskapen ved driftsenhet Sogn begrenses i stor grad av geografien og den bemanning man har til disposisjon. Man er avhengig av ferger, og det er derfor naturlig å dele regionen inn i 3 vaktområder. Dette er Midtre Sogn med kommunene Leikanger, Sogndal og Luster. Indre Sogn med kommunene Årdal, Lærdal og Aurland. Det siste området er Vik kommune. For å komme fra det ene til det andre området er man avhengig av ferge. I tillegg til store avstander og lav bemanning setter dette store begrensninger på utformingen av beredskapen i Driftsenhet Sogn. For å få en best mulig beredskap har man benyttet alle godkjente polititjenestepersoner ved driftsenheten. Unntaket er 2 personer som grunnet sykdom har andre oppgaver og 1 lensmann som benyttes som etterforskningsleder og til å fylle hull på listene. Vik har totalt 6 polititjenestepersoner som skal dekke opp beredskapen. Midtre Sogn har man 12 polititjenestepersoner som skal dekke opp beredskapen Indre Sogn har man 9 polititjenestepersoner til å dekke opp beredskapen. Kjente fravær som ferie, kurs, sykdom osv av beredskapspatruljene blir dekket opp ved oppsett av arbeidsplanen. Det samme gjelder kjente aktiviteter som f. eks beredskapssamlinger, arrangement, osv. Arbeidsplanen er på 8 uker. Fravær som oppstår i den avtalte gyldighetstiden for arbeidsplanen blir dekket opp enten ved omlegging eller beordring. Vedlegg 2 gir oversikt over totale ressurser og materiell for hele driftsenhet Sogn 1.3 Operasjonssentralen ansvar og oppgaver Politidistriktes operasjonssentral (OPS) ligger i Florø. OPS har ansvar for ledelse og koordinering av politidistriktets operative tjeneste jf. Spesialinstruks Operasjonsleder styrer tjenesten i henhold til gjeldende fullmakter og benytter personell i vaktberedskap i henhold til turnus/tjenestelister. Patruljene skal ved tjenestestart melde seg for operasjonssentralen og gi opplysninger om mannskap, vaktmobilnummer, tjenestekjøretøy og kallesignal. Plan for tjenesten skal også formidles. Etter at ordningen med fremskutt lagring ble etablert, har det vært formidlet i linjen at mannskapene skal melde inn om de har fremskutt lagring. Dette blir fulgt opp av operasjonssentralen ved vaktskifte. Dette er ikke blitt nedfelt i instruks. 7

9 OPS er i følge spesialinstruks 6.11 ansvarlig for oppfølging av politidistriktets sentralarrest. Dette medfører at operasjonsleder eller operatør ved enkelte anledninger må forlate operasjonssentralen for å ivareta ansvar og oppgaver opp mot arrestanter. Arbeidsoppgavene omfatter innsettelse, dimmitering, legebesøk, advokatbesøk, mat, dusjing mv. Fraværet avhenger av oppgavens karakter. OPS og arresten ligger i forskjellige etasjer og det er bare mulig å ha kontakt dersom en bruker telefon eller samband. Personell som går til arrest har tilgang på bærbart politisamband for rask kommunikasjon med operasjonssentral. POD har i disponeringsskriv for 2013 til politidistriktene gitt pålegg om minimumsbemanning ved operasjonssentralene på to personer. Dette pålegget ble iverksatt fra 19.august Fra dette tidspunkt har det alltid vært en minimumsbemanning på en operasjonsleder og en operatør på OPS. 1.4 Rutiner Trippelvarsling mellom nødetater I Sogn og Fjordane har det over mange år vært opplæring, forståelse og avtale mellom nødetatene at trippelvarsling skal brukes umiddelbart ved alvorlige hendelser. Det er i fellesskap laget skjema Prosedyre for trippelvarsling. Se vedlegg 1. Det er avtalt at dette skal være basis for felles kommunikasjon med innringer når nødetatene er koblet i konferanse. ALSF er samlokalisert med politiets Operasjonssentral i Florø. AMK 113 er fysisk lokalisert på Sentralsykehuset i Førde (Helse Førde). Det utføres regelmessig trening hver torsdag på trippelvarsling og bruk av konferanse telefon mellom nødetatene. Definisjonen på trippelvarsling i PBS er: Når en nødetat mottar varsling om en hendelse som krever innsats fra alle tre nødetatene, skal den som mottar varselet om hendelsen umiddelbart varsle de to andre etatene. Det er en forståelse mellom nødetatene at det skal trippelvarsles på hvert stadium av saken som medfører endring og som har ny informasjon som må formidles til de andre nødetatene. 8

10 2. POLITIETS HÅNDTERING AV HENDELSEN Bemanning ved Operasjonssentralen Da drapene i Årdal skjedde var på OPS bemannet med en operasjonsleder og en operatør. Ordinært vaktsett etter turnus var fra kl 1545 til Klokken 1715 forlot operatør OPS for å ivareta oppgaver og ansvar etter arrestinstruksen. Operatør var tilbake kl Han hadde da vært fraværende i 33 minutter. Disse data er hentet fra adgangskontroll system på politihuset. Operasjonsleder var opptatt med inn- og utgående telefonsamtaler og hadde ikke mulighet for å kalle tilbake operatør ble fra arrest. Operatør tok ikke med bærbart politisamband da han forlot operasjonssentralen. OPS ble raskt forsterket med ytterligere 2 operatører. Klokken 1804 var sentralen bemannet med operasjonsleder og 3 operatører. 2.2 Første melding til politiet Politiets operasjonsleder mottok første melding fra AMK i Førde kl AMK mottok første melding kl 1721, men trippelvarslet ikke. Meldingen gikk ut på trafikkulykke på Filefjell. 8,9 km fra Årdal, ifølge melders GPS. Det oppgitte kjøretøy var en buss. Melding kommer fra forbipasserende. Melder opplyste til AMK at det trolig er en eller to personer om bord, at bussen er delvis utenfor veien og at de ikke greier åpne døren inn til bussfører. Det diskuteres mellom AMK og operasjonsleder hvor ulykkesstedet er fordi det er motstridende opplysninger. AMK ringer ALSF og de blir koblet inn kl AMK kobler innringer til konferanse og politiet snakker med innringer/melder. Melder bekrefter at han har kjørt E16, og at GPS viser Tyin og nedover mot Årdal, 8,9 km fra Årdal. En ukjent person overtok melders telefon og bekreftet at de stod ved Holsbruvatnet på riksveg 53. Ulykkesstedet (senere åstedet) blir klarlagt i denne samtalen. Den ukjente som overtok melders telefon opplyser på en svært dårlig telefonlinje at det er en desperado. Samtalen med melders telefon blir brutt kl Ved gjennomgang av lydlogg i ettertid kan man høre at flere personer snakker i bakgrunnen. Mens operasjonsleder er i samtale med AMK er det en mann i bakgrunnen som sier at det er en desperado med kniv og at de må låse seg inn i bilene. 9

11 Operasjonsleder hører ikke dette i sann tid fordi operasjonsleder på det tidspunkt er i samtale med AMK. Operasjonsleder parkerer samtale med AMK kl 1737 for å kalle ut politipatrulje. Kl 1746 meldte ALSF at de hadde sendt brannvesenet til stedet. Det er etter hvert flere samtaler mellom OPS og AMK og det blir tydeligere at det kan være mer enn et trafikkuhell. OPS gjør gjentatte ganger forsøk på å oppnå kontakt med melder. Når brannvesenet kommer til stede kl 1757 melder de til politiet at de har fått informasjon fra personer på stedet om at det ligger en blodig sjåfør der og han antakelig er knivstukket. Dette er første gang politiet oppfatter informasjon om at det er kniv involvert. Det kommer ytterligere informasjon utover som forsterker bildet om en gjerningsmann med kniv. Kl 1807 er operasjonsleder i kontakt med at av de første vitnene på stedet som bekrefter at de så flere livløse personer i bussen og at de ble møtt av en mørkhudet mann med kniv i bussen. Ut fra de tidspunkt som er kjent gjennom etterforskningen og den påviste dødsårsak fra obduksjonen av de avdøde, kan en legge til grunn at de tre drepte var avgått ved døden før første melding om hendelsen ble inngitt til AMK kl Varsling av første politipatrulje (Lærdalspatruljen) og kontakt mellom patruljen og operasjonssentralen. Mandag 4. november var det ved driftsenhet Sogn slik bemanning Indre Sogn: (Lærdalspatruljen) Aktiv tjeneste: tjenestemenn Midtre Sogn: Aktiv tjeneste: tjenestemenn Vik: Hjemmevakt: tjenestemenn Politipatruljen i Lærdal ble varslet av operasjonsleder kl Patruljen befant seg da på lensmannskontoret i Lærdal. Patruljen fikk melding om trafikkuhell ved Holsbruvatnet mellom Årdal og Tyin 8,9 km fra Årdal, og at ulykken involverte en buss med fører og en passasjer. Patruljen fikk ordre om å kjøre utrykning. Operasjonsleder sier patruljen må 10

12 finne ut hva som er raskest, kjøre raskeste vei og kjøre blått. Operasjonsleder ber om tilbakemelding på fremskutt lagring av våpen og får bekreftet at en på patruljen har godkjenning for våpen, men at man enda ikke har lagt våpen i bilen. Samtalen avsluttes kl Kl 1748 var Lærdalspatruljen på ny i kontakt med operasjonsleder. Patruljen får opplyst at en buss har kjørt av veien, at bussfører virker livløs, at det er en desperat person der og at melder er forsøkt oppringt gjentatte ganger, men at det bare er mobilsvar. Patruljen bekrefter at de er på Ljøsne og at E16 er valgt som kjørerute, fordi det var frykt for stengt tunnel på grunn av sprengningsarbeid i Midnestunnelen på fv. 53 mellom Årdalstangen og Øvre Årdal. Politipatruljen passerte skilt ved Borlaug kl Kl 1810 tar operasjonsleder kontakt med politipatrulje som da opplyser å være ved fylkesgrensen, ca 9 km fra krysset til avkjøring mot Tyin. Patruljen blir på ny oppdatert. På spørsmål fra operasjonsleder blir det bekreftet at patruljen ikke har med våpen. Patruljen kom frem til Holsbruvatnet ca kl 1835 og stopper ca 150 meter bak bussen. På stedet ble de møtt av vitner/bilister som forklarte at de hadde forsøkt å ta seg inn i bussen, men ble møtt av en aggressiv person med kniv. Vitnene hadde derfor trekt seg unna. Politipatruljen kjørte deretter frem til bussen og registrerte at siktede var tatt hånd om av patruljen fra Årdal Varsling av mannskap i Årdal Lensmannen i Årdal blir varslet kl 18 og rykker ut bevæpnet med en kollega fra Årdal lensmannskontor kl (Årdalspatruljen). Denne patruljen var første politipatrulje helt fremme på åstedet kl Kommunikasjon mobil, politisamband Hovedkommunikasjon med patruljer i området ble utført med mobiltelefon. På strekningen mellom Øvre Årdal og Tyin er det to basestasjoner som er tilknyttet Telenor. I området rundt Øvre Årdal er det fire basestasjoner tilknyttet Telenor og en basestasjon for Netcom. Politiets analoge samband var ikke i orden. Det var ikke kontakt fra operasjonssentralen i Florø til basisstasjon på Heirsnosi i Øvre Årdal. Dette skyldes omlegging til ny styring av analoge linjer som ikke fungerte. Dette har vært feilmeldt til PDMT flere ganger. Ambulanse- og brannmannskap fra Årdal brukte Redningskanal 1 i kontakt med Luftambulansen som landet i Øvre Årdal. Politipatruljer benyttet ikke Redningskanal 1 for å få kontakt med brann og helse. 11

13 2.6 Vegmelding VTS Vegtrafikksentralen er etablert i Lærdal. Når denne enheten ikke er bemannet overtar VTS i Bergen. VTS sender e-post med melding om veistenginger/veiarbeid E-post mottakere fra VTS er blant annet politiets operasjonssentral, Alarmsentralen for brann, AMK. Det sendes normalt en e-post for hver aktuell veistrekning. Det har foregått anleggsarbeid på E 16 over Filefjell og fv. 53 mellom Fodnes og Øvre Årdal over lengre tid. I følge logg fra Statens vegvesen var det planlagt oppstart av arbeid i Midnestunnelen på fv. 53 kl 1800 den 4.november. VTS har loggført at AMK ca kl 1742 ber om at arbeidet blir holdt igjen fordi utrykningskjøretøy skal passere. Anleggsleder bekrefter at de vil sleppe forbi utrykningskjøretøy uten opphold. Dette blir meldt til AMK. Etter melding fra politiet som er loggført hos VTS kl 1847, blir det bedt om at sprengning på E 16 Filefjell blir utsatt. 2.7 Varsling av Pm, Stabssjef og Stab Operasjonsleder varslet stabsjef kl Ved ankomst operasjonssentral varslet stabsjef politimester kl Han var da i Førde. PM besluttet at stab skulle innkalles og etableres Stabssjef startet straks varsling av stab. Kl besluttet stabsjef at staben overtok ledelsen av operasjonen. Ikke alle stabsmedlemmer var ankommet, men staben var funksjonsdyktig. Politimester ankom ca kl Første stabsmøte ble avholdt ca kl Operasjonsleder orienterte om situasjonen. Det ble deretter holdt stabsmøter med jevne mellomrom med fokus på å støtte operasjonen på åstedet ved Holsbru. Situasjonen var avklart da politimesteren kom til politihuset. Gjerningsmannen ble pågrepet kl Det ble opprettet egen operasjon i PO for oppdraget. Det ble imidlertid til at stabsmedlemmene og operasjonssentralen ikke benyttet seg av denne operasjonen med unntak av P6 leddet i stab. Det ble skrevet referat fra stabsmøtene av ass. stabsjef. Fokus i innledningsfasen var varsling av eget personell og andres ressurser, og at sentralbordet skulle bemannes. Det ble også gitt muntlig varsling til POD av ass. stabsjef før situasjonsrapporteringen ble iverksatt skriftlig. Det ble i alt sendt 4 situasjonsrapport til POD den 4. november. 12

14 2.8 Varsling av andre enheter Operasjonssentralen varslet Vestoppland politidistrikt kl Vestoppland politidistrikt meldte kl at de var på vei mot stedet med en bevæpnet patrulje. Oslo politidistrikt ble varslet kl med anmodning om bistand fra Beredskapstroppen og politihelikopteret. Beredskapstroppen har meldt inn egen tidslinje for deres håndtering av utrykningen. Riksalarm Operasjonssentralen benyttet seg også av PAV (Politiets Alarm og Varslingssystem). Den første meldingen ble sendt kl Beskrivelse: Valdresekspressen er kapret av ukjent mann mellom Årdal og Tyin FV 53. Uavklart situasjon. Sjåføren er knivstukket og gj.m. er fortsatt ombord i bussen. (Kopi av meldingen i PAV) Som følge av den første meldingen meldte Nordre Buskerud politidistrikt at de kl var på vei mot stedet med bevæpnet patrulje. Kl meldte Hordaland at de hadde sendt en hundepatrulje mot stedet, og at de varslet UEH for å gjøre seg klar til utrykning. Det ble ytterligere sendt 2 oppfølgingsmeldinger i PAV, og avslutningsmelding ble sendt den kl Etter at siktede var pågrepet ble patruljene fra Beredskapstroppen og Nordre Buskerud avlyst. En hundepatrulje fra Hordaland politidistrikt kjørte helt frem til åstedet for å bistå med søk på åstedet. Også patruljen fra Vest-Oppland kjørte helt frem og bisto på åstedet UEH Sogn og Fjordane politidistrikt UEH (IP3) mannskapene er stasjonert ved flere lensmannskontor i politidistriktet. Totalt ble 6 IP3 personell varslet om å rykke ut til Holsbru. Det først IP3mannskapet ble varslet 13

15 kl Han var på vakt i Sogndal og meldte kl at han på vei mot stedet bevæpnet. UEH -leder ble først varslet kl Alt IP3 personell som rykket ut var bevæpnet, i tillegg til at 2 skarpskyttere var blandt de 6 som rykket ut. Tidspunktene det er henvist til er hentet fra lydlogg Sea King helikopter Sea King redningshelikopter ble vurdert benyttet etter drøfting i stab. Det kom tidlig frem informasjon om at redningshelikopter var opptatt på oppdrag i Bergen. Sea King ble varslet av AMK kl De landet i Øvre Årdal kl Kommunalt kriseteam Kommunalt kriseteam i Årdal kommune ved ordfører ble varslet fra politiet kl Ordfører var da på vei til Rådhuset. Kommunalt kriseteam i Valdres ble også etablert Politiets arbeid med pårørende Politiet varslet prest med anmodning om bistand til varsling av pårørende , kl Vest-Oppland PD ble varslet kl 1933 og Desken Kripos anmodet om varslingsbistand kl Politiets pårørendekontakt i Sogn fikk ansvar for kontakten med de berørte familier. Det ble gjennomført flere møter med de pårørende. Politiet har loggført oppgaver og kontakt med de pårørende i PO Samarbeid med nødetatene. Politiet har fått opplyst at AMK mottok første melding om hendelsen kl Seinere mottok AMK 2 telefoner som burde vært trippelvarslet, henholdsvis kl 1723 og Siste samtale var en tydelig samtale fra melder på åstedet om at hendelsen var langt mer alvorlig, og der melder brukte begrepene terrorhandling, flere drepte og en person som truet med kniv. Selv om politiet kl 1733 var varslet om hendelsen var opplysningene i meldingen til AMK kl 1740 slik at det burde vært trippelvarslet på denne hendelsen. Det er i ettertid i politiet sendt ut en dagsmeddelelse til operasjonssentralen med innskjerpa rutiner for trippelvarsling. 14

16 2.14 Fremskutt lagring av våpen Politidistriktet har ikke fremskutt lagring i alle biler. Politimester godkjente praksis med fremskutt lagring i instruks av 24. september 2012, jf instruks 6.6. Væpningsinstruks. Etter instruksen pkt 2.10 skal driftsenhetsleder lage egne skriftlige rutiner for fremskutt lagring i sin driftsenhet. Driftsenhet Sogn har laget sin instrukser for fremskutt lagring samme dato som politidistriktets instruks er datert. Driftsenheten hadde på det tidspunkt 2 biler beregnet for fremskutt lagring, hvorav 1 i Indre Sogn. Det er seinere kommet til flere biler rigget for fremskutt lagring i Driftsenhet Sogn, hvorav totalt 2 i Indre Sogn. Det er verken i politidistriktets instruks eller i rutinene for Driftsenhet Sogn tatt inn beskrivelser som presiserer når bevæpningen skal være fremskutt eller tilfeller når fremskutt bevæpning ikke skal foretas. På den konkrete vakten 4. november var Lærdalspatruljen ikke klargjort med våpen selv om bilen er rigget for fremskutt lagring. De øvrige patruljer som etter hvert rykket ut til oppdraget var alle bevæpnet, dels ved at de konkret bevæpnet seg etter ordre, som f. eks Årdalspatruljen, og dels kjørte patruljer med fremskutt lagring Vaktskifte Lærdalspatruljen skullet starte tjenesten denne dagen kl 15 med en tjenesteperson. Patruljen var sammensatt av en tjenesteperson IP4 kategori og en IP5 kategori. IP5 mannskapet hadde imidlertid denne dagen kompenserende hvile og skulle ikke møte på jobb før klokken 1540 etter tjeneste den 2. november. IP5 mannskapet hadde også hånd om tjenestebilen etter forrige vaktsett og møtte derfor på Lærdal lensmannskontor med bil klokken Planlagt tjeneste / oppgaver Patruljen i Lærdal planla og startet tjenestesettet med avhør på Lærdal lensmannkontor. Dette er i tråd med spesialinstruks 6.23 om at patruljen starter arbeid med arbeidsoppgaver tildelt av driftsleder dersom operasjonssentralen ikke har andre prioriterte oppgaver når tjenesten starter. Etter helgen var det flere rapporter som ikke var skrevet, og dette arbeidet ble derfor påbegynt ved tjenestestart kl Det satt også en person og ventet på å bli avhørt. Da IP5 mannskapet startet sin tjeneste kl 1545 startet avhør av denne. 15

17 2.17 Tjenestebil utstyr, gps, kart, Lærdalspatruljen brukte tjenestebil H 32, VW Passat 2013, utstyrt med VTS posisjoneringssystem som viser posisjon på kart i operasjonssentral. Den er også utrustet med Gun-Lock godkjent utrustning for fremskutt lagring av våpen og Garmin GPS som er fastmontert i bilen Kommunikasjon, samband, dekning, bruk av kanal 5 / redning 1 Alle nødetater har Redningskanal 1 i sine sambandsmidler, dvs. i bilmontert radio og i bærbare håndsett. Redningskanal 1 er enfrekvens-kanal som kan brukes som felles samband under utrykning og i innsatsområdet. Enfrekvens -samband har begrenset rekkevidde og er også påvirket av topografiske forhold. 3 LÆRING OG FORBEDRINGSPUNKTER 3.1 Kunne beredskapen vært bedre i vaktområdet med de ressurser politidistriktet har tilgjengelig. Vi har i forbindelse med evalueringen vurdert de muligheter som dagens arbeidstids bestemmelser (ATB) gir i forhold til de mannskaper som er aktuelle for bruk i beredskap. Vi mener at det ikke har vært forsvarlig å flytte mannskaper fra andre deler av politidistriktet til Driftsenhet Sogn, og heller ikke internt i Driftsenhet Sogn uten å svekke beredskapen tilsvarende andre steder. Skal man få til en bedre beredskap innenfor de regler som finnes i dag må det en betydelig mannskapsøkning til. De siste års bemanningsøkning har hjulpet på situasjonen, men det må fortsatt en markant økning til for at beredskapen skal bli vesentlig bedre. Kun et fåtall polititjenestemenn/kvinner er fullt ut avgitt til arbeidsoppgaver som ikke innbefatter beredskap i en eller annen grad. 3.2 Pårørendekontakt ansvar og oppgaver Ansvar og oppgaver som pårørendekontakt er krevende. Pårørendekontakten i Sogn hadde innledningsvis for mange andre oppgaver i tillegg til oppgaven som pårørendekontakt. Dette medførte at struktur og informasjonsflyt til de pårørendes familier den første tiden ikke var tilfredsstillende. Vår erfaring er derfor at ansvar og oppgaver for pårørendekontakt må organiseres annerledes, og knyttes sterkere til ledelsen i 16

18 etterforskingen. Dette blir et eget punkt ved en allerede planlagt evaluering av etterforskningen, som kommer på et senere tidspunkt. 3.3 Føring av PO midlertidig operasjon Det må bli bedre organisering ved føring i PO når stab er satt i tråd med retningslinjene fra Politihøgskolen Operasjonssentral og arrest Det er avdekket at operasjonssentralen var betjent av operasjonsleder alene i 33 minutter. Kravet om at operasjonssentralen skulle bemannes 24/7 med minst en operasjonsleder og en operatør ble gitt i disponeringsskrivet for 2013 fra politidirektoratet. Disponeringsskrivet kom medio februar Det står der at Politidirektoratet understreker betydningen av robuste operasjonssentraler. Erfaringer og funn etter hendelsene 22/7 tilsier at en gjennomgående minimumsbemanning ved politidistriktets operasjonssentraler skal være 2 ansatte. Politidistriktene bør vurdere behov for ytterligere tilgang til kvalifiserte ressurser ved en akutt ekstraordinær hendelse. Politidistriktenes prioritering av årets tildeling av økte resurser skal understøtte dette behovet. Politidistriktet fikk dette på plass fra og med 19. august ved blant annet å bruke noen av de 7 nye stillingene politidistriktet fikk tildelt i forbindelse med statsbudsjettet i I en periode forut for 19. august var bruk av reservetjeneste brukt som en midlertidig løsning for å etterkomme kravet. Fokuset i denne perioden var oppbemanning av operasjonssentralen. Ansvaret og forpliktelsene operasjonssentralen allerede hadde i henhold til instruks for arresten ble ikke problematisert i lys av kravet om minimumsbemanning på 2. Begrunnelsen for minimumsbemanningen er ganske åpenbar og kunnskapen om at operasjonssentralen fort vil mangle kapasitet i en kritisk innledning med bare en person til stede er velkjent. Operasjonssentralen er en viktig faktor i beredskapen. Forpliktelsen operasjonssentralen hadde mot arresten var en svakhet i forhold til beredskapen. Den 4. november resulterte denne svakheten i at operasjonsleder var alene i 33 minutter hvorav de 17 siste minuttene var den kritiske initialfasen etter at politiet fikk første melding klokken

19 Det er gode grunner til at operasjonssentralen har hatt ansvar for arresten. Det er god ressursutnyttelse fordi det ofte er kapasitet til å gjennomføre de arbeidsoppgavene som arresten fører med seg og fordi en da slipper å binde andre mannskaper til arresten, mannskaper som ellers kan brukes til vanlig patruljering og beredskap. Fritar en operasjonssentralen for disse oppgavene vil det svekke beredskapen andre steder. Likevel burde politidistriktet risikovurdert aleneperioder på operasjonssentralen og veiet denne opp mot svekkelse i beredskapen andre steder. Et viktig læringspunkt i saken er at politidistriktet må bli bedre på å risikovurdere nye tiltak opp mot hele beredskapskjeden og ikke bare ha oppmerksomhet mot de nye rutinene som iverksettes. Dette vil bli ivaretatt ved å gjøre styringsinstruksen for politidistriktet tydeligere. At dette blir gjennomført er politimester sitt ansvar. Et kompenserende tiltak som var iverksatt før kravet om minimumsbemanning ble innført var at den som skulle gjennomføre oppgaver i arresten tok med bærbart samband slik at han kunne tilbakekalles raskt. Det ble ikke brukt i dette tilfelle. Rutinene for dette er nå innskjerpet. Det løser imidlertid ikke hovedproblemet fordi den som har arbeidsoppgaver i arresten kan være bundet opp i arbeidsoppgaver som gjør at han ikke kan løsrive seg. Vi må derfor se på ytterligere tiltak. Vi er i gang med å se på ordning med egne arrestforvarere. Det har vært prøvd tidligere, men det har vist seg vanskelig å opprettholde et stabilt arresforvarerkorps over tid. Tiltak som er iverksatt Operasjonsleder skal aldri forlate operasjonssentralen til fordel for arresten. I de tilfeller operatør forlater operasjonssentralen skal vedkommende alltid ha med bærbart samband, og aldri involvere seg i arbeidsoppgaver som ikke medfører at han kan gå tilbake til operasjonssentralen ved oppkalling på samband. 3.5.Fremskutt lagring av våpen Patruljen som rykket ut fra Lærdal var ikke klargjort med våpen. Det var ulike årsaker til det, jf pkt og Evalueringen har videre avdekket at det var ulike oppfatninger blant operative tjenestemenn i distriktet om patruljer sammensatt av en IP 4 og en IP5 godkjent tjenesteperson (såkalt sammensatte patruljer) skulle ha fremskutt lagring. Argumentet for 18

20 at en i slike tilfeller ikke skal bevæpne seg, synes å ha vært at politiet ikke skal organisere beredskapen slik at handlingsplikten tvinger tjenesteperson i første patrulje inn i situasjoner som reelt sett er uløselig med bare et våpen, slik at tjenestepersonen utsettes for stor risiko. Argumentet for motsatt syn er at fremskutt lagring i seg selv ikke er bevæpning, og at det er den taktiske vurderingen av situasjonen som bestemmer om en går fra fremskutt lagring til bevæpning, herunder en vurdering av risiko for tjenestemann/kvinner. I noen tilfeller vil også en bevæpnet person kunne løse oppdraget, og uansett vil den ene personen være et tillegg for andre bevæpnede patruljer som kommer til. Det er politimesters klare oppfatning at hensynet for at også IP4 i sammensatte patruljer skal ha fremskutt lagring veier tyngre enn det motsatte. Fremskutt lagring er ikke bevæpning, og de taktiske vurderinger herunder, risikovurderinger, må tas i den konkrete situasjonen. Fremskutt lagring innebærer en vesentlig tidsbesparelse når bevæpningsordre gis. Det ble derfor den gitt direktiv om at dette skal gjennomføres. Det er også presisert i politidistriktets bevæpningsinstruks at alle patruljer ved tjenestens oppstart skal melde til operasjonssentralens om status for fremskutt lagring, og at patruljen ved oppstart av tjenesten umiddelbart skal klargjøres for bevæpning. Tiltak som er iverksatt Den 8. november ble det sendt ut en mail til alle politipatruljer og OPS med en presisering om fremskutt lagring. Der patruljesammensetningen i en patruljebil, som har utstyr for fremskutt lagring, består av IP4 (eventuelt IP3), skal det være med våpen for fremskutt lagring til den personen som har godkjenning på våpen. Den ordningen startet å gjelde fra og med fredag den De oppfølgingsskriv som er kommet fra POD i ettertid som omhandler dette tema, er også videreformidlet til IP personell og OPS. Bevæpningsinstruksen spesialinstruks 6.6 ved Sogn og Fjordane politidistrikt er under revisjon og vil bli tilpasset Direktiv for politiets forvaltning av våpen og ammunisjon. 19

21 3.6 Veivalg Korteste vei fra lensmannskontoret i Lærdal til åstedet ved Holsbruvatnet er via Årdal. Avstander er kontrollmålt av UP den Lærdal Tyin Holsbru 90,07 km Lærdal Øvre Årdal Holsbru 51,66 km Tidsbeskrivelser ved gjennomsnittshastigheter: Kjørerute Avstand 60 km/t 80 km/t 90 km/t Lærdal Tyin Holsbru 90,07 km 90 min 67 min 60 min Lærdal Øvre Årdal Holsbru 51,66 km 51 min 38 min 34 min Det er raskere å kjøre til åstedet via Årdal enn via Tyin, dersom en utelukkende ser på avstander. Patruljen fikk beskjed om å kjøre raskeste vei og kjøre blått. Valget om å kjøre via Tyin ble gjort av flere årsaker. For det første vurderte patruljen en mulighet for at veien var stengt ved Midnestunnelen. For det andre vurderte de at veien via E16 hadde høyere standard, noe som tilsa en høyere utrykningsfart. Det er vanskelig i ettertid å vurdere hva den faktiske utrykningstiden ville blitt om patruljen hadde kjørt via Årdal. Vi kan konstantere at veien var åpen, men vær-, føre- og trafikkforhold kan en ikke gjenskape. Vurderingen patruljen gjorde i sann tid om risikoen for veistenging veid opp mot veistandard kan objektivt sett være feil i ettertid, men fremstår likevel som en forsvarlig vurdering der og da. Politimester vil ikke spekulere i hvor stort det faktiske tidstapet var. Men i en akutt situasjon der minuttene er viktige og utrykningstiden fra før er lang på grunn av regionens størrelse, må vi søke å minimalisere utrykningstiden mest mulig. Dersom operasjonssentralen hadde vært fullt bemannet kunne operatør på samme måte som AMK i forhold til ambulanse, bidratt til avklaringer som var vesentlig for Lærdalspatruljen sitt valg av kjørerute. Operasjonsleder hadde ikke muligheter til å prioritere dette. Hvorvidt denne støtten likevel kunne/ville blitt gitt i det konkrete tilfelle blir en spekulasjon, men fremstår i hvert fall som en mulighet. Stengte veier er av ulike årsaker ikke sjelden i Sogn og Fjordane. I mange tilfeller er det kjent at veier er eller kan bli stengt helt eller delvis. Kunnskap om dette kan være viktig for fremkommeligheten og valg av utrykningsvei. Det må derfor innføres som en rutine at 20

22 vaktmannskapene skaffer seg kunnskap om passeringsmuligheter i sitt vaktområde når vaktsettet begynner. GPS i nye politibiler er et viktig bidrag for å fastslå kjøretid til et oppdrag. Det må derfor gis tilstrekkelig opplæring til tjenestepersonell i bruk GPS. 3.7 VTS Vegtrafikksentralen oppdatering På initiativ fra Vegtrafikksentralen er det avtalt et fellesmøte med nødetatene i januar 2014 for å gjennomgå forhold som påvirker tjenesteutførelsen og finne bedre løsninger for informasjonsdeling om veistenginger. 3.8 Varsling av mannskap UEH og Stab, ICCS og Cim Varsling av UEH enheten kom for sent i gang, og rutinene for varsling av UEH er derfor lagt om. UEH er lagt inn som felles gruppe på ICCS for konferansekobling, og felles gruppe i CIM for utvarsling. Dette er også noe operasjonssentralen må trene på i tiden fremover. 3.9 Bruk av samband felles kanal mellom nødetater Nødetatene bruker analogt VHF samband. Alle nødetater har redningskanal 1 på sine bærbare radiosett og i bilmontert radio. Redningskanal 1 er enfrekvens kanal, men det bør innarbeides rutiner mellom nødetatene som gjør at utrykningspersonell formidler viktig informasjon på vei frem til eller fra innsastsområdet, selv om det er begrensning i rekkevidde. Det er innført felles talegrupper i nytt nødnett som gjør at alle nødetater kan snakke med hverandre også under utrykning. Nødnett skal innføres i Sogn og Fjordane i siste kvartal

23 4 POLITIETS BEHANDLING AV DEN PLANLAGTE UTTRANSPORTEN Uttransport av siktede ble planlagt etter henvendelse fra PU Politiets Utlendingsenhet med e-post til driftsenhetsleder i Sogn 21.oktober Det ble da bedt om bistand til utreisekontroll. Det var planlagt utreise fredag 1.november Driftsenhetsleder ba om bekreftelse på tid på uttransport, og fikk bekreftet 22. oktober fra PU at siktede skulle pågripes tidlig om morgenen 1. november og settes på fly som går fra Sogndal til Oslo kl Samme dag sendte driftsenhetsleder e-post tilbake til PU at oppholdssted i Øvre Årdal er kjent. Det ble sendt kopi til de to tjenestepersonene som skulle utføre pågripelse og transport. Den 23. oktober sendte PU ny e-post til driftsenhetsleder med informasjon om at transporten var flyttet til mandag 4. november. Fordi det samme dag var planlagt ytterligere en transport og Widerøe ikke vil ta mer enn en utvist på flyet av gangen ble transporten utsatt ytterligere en gang. I e-post fra PU 1. november ble det avklart at uttransport av siktede skulle gjennomføres 5. november. Spørsmål om siktede i forkant av handlingen på et eller annet vis var blitt kjent med at han skulle uttransporteres inngår som en del av etterforskningen. Av hensyn til denne er vi på.det nåværende tidspunkt forhindret fra å berøre dette spørsmål nærmere. Viser ellers til redegjørelse fra PU på dette punktet. 5 OPPSUMMERING PÅ VIKTIGE HOVEDPUNKT Fra etterforskingen kan vi legge til grunn at de tre drepte var døde før første melding kom til AMK kl Drapene kunne derfor ikke vært unngått selv om de feil og mangler som er beskrevet ikke hadde skjedd. 22

24 5.1 Beredskap Beredskapen er sårbar flere steder i politidistriktet. Særlig i randsonene av vaktområdene, og ved samtidighet av hendelser. Det er på kort sikt ikke mulig å foreta ressursallokeringer som bedrer beredskapen et sted uten samtidig å svekke den et annet sted. Det er heller ikke mulig å foreta ressursallokering fra andre deler av politidistriktet uten at dette på en kritisk måte svekker intern drift eller andre lovpålagte oppgaver i politiets portefølje. På lengre sikt er det særlig to faktorer som kan bedre situasjonen. Det nasjonale mål om en politidekning på 2 tjenestepersoner per 1000 innbygger vil også gi en bedre dekning av polititjenestepersoner i Sogn og Fjordane. Den andre faktoren er de muligheter som ligger i en bedre ressursutnyttelse i forslagene som ligger i politianalysen. 5.2 Operasjonssentral Operasjonssentralen var bemannet med en person i 33 minutter, hvorav 17 minutter i de første kritiske minuttene etter at politiet ble kjent med det som innledningsvis var beskrevet som en trafikkulykke. Dersom operasjonssentralen hadde vært fullt bemannet kunne operatør på samme måte som AMK i forhold til ambulanse bidratt til avklaringer som var vesentlig for Lærdalspatruljen sitt valg av kjørerute. Operasjonsleder hadde ikke muligheter til å prioritere dette. Hvorvidt denne støtten likevel kunne/ville blitt gitt i det konkrete tilfelle blir en spekulasjon, men fremstår i hvert fall som en mulighet. 5.3 Utrykningsvei Ved å velge en annen kjørerute kunne Lærdalspatruljen kommet raskere til åstedet. Det er vanskelig å angi dette eksakt. Jeg vil likevel ikke kritisere patruljen for det valg de gjorde. De tok avgjørelsen ut fra den kunnskapen de satt inn med om veistandard og veiarbeid, og måtte ta en rask avgjørelse under tidspress. Dårlig vær og føreforhold fra Tyin og frem mot åstedet var en overraskelse for patruljen og reduserte gjennomsnittsfarten frem. 5.4 Bevæpning Lærdalspatruljen var ubevæpnet blant annet pga. uklare rutiner. Viser her til diskusjon i pkt