INNKALLING TIL STYREMØTE

INNKALLING TIL STYREMØTE Styre: Møtested: Sykehuset Telemark HF Sykehuset Telemark, Rjukan Dato: Mandag 17.september 2012 Tidspunkt: Kl. 1100 Følgende saker foreligger til behandling: Beslutningssaker Side Sak 075/2012 Godkjenning av innkalling og saksliste 1 Sak 076/2012 Godkjenning av protokoll fra 13.08.12 2 Sak 077/2012 Rehabiliteringsenheten Kragerø 6 Sak 078/2012 Forslag til ny instruks for styret 48 Sak 079/2012 Forslag til ny instruks for administrerende direktør 60 Sak 080/2012 Pasientsikkerhet i styrearbeidet 71 Sak 081/2012 Styringsindikatorer og resultater 2.tertial 2012 - ettersendes 74 Sak 082/2012 Lønns- og arbeidsvilkår for adm.dir. behandles i lukket møte 75 Sak 083/2012 Leieavtale SAMBA 76 Sak 084/2012 Møtedatoer styret 2013 82 Orienteringssaker Sak 085/2012 Leieavtaler 83 Sak 086/2012 God virksomhetsstyring implementering av felles 94 budsjettprinsipper Sak 087/2012 DIPS nytt pasientadministrativt system og elektronisk journal 104 Sak 088/2012 Orientering om tilbudet til pasientene ved sykehuset på Rjukan 131 Sak 089/2012 Temasak pasientsikkerhet: Global Trigger Tool (GTT) 132 Sak 090/2012 Protokoll HSØ styremøte 133 Sak 091/2012 Restanse styresaker 143 Sak 092/2012 Orienteringer fra adm. dir. 147 Sak 093/2012 Eventuelt 148 Sidenummer viser til papirutgaven. Bess Frøyshov Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Godkjenning av protokoll fra møte 13.08.2012 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 076/2012 Else Jorunn Saga Godkjenning 17.09.12 Trykte vedlegg: Protokoll fra styremøte 13.08.2012 Utrykte vedlegg: ingen INGRESS; Protokoll fra styremøte 13.08.12 legges fram for godkjenning. Forslag til vedtak: Protokoll godkjennes. Skien, 10.september 2012 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

Møteprotokoll Styre: Sykehuset Telemark HF Møtested: Direktørens kontor, Skien / telefonmøte Dato: 13.08.2012 Tidspunkt: Kl 1400 Følgende medlemmer møtte: Stein-Are Agledal Elisabeth A. Nilsen Ellen Årøen Thor Helge Gundersen Berit Stormoen Marie Landsnes Mari-Anne Sannes Ann Iserid Vik-Johansen Thorleif Fluer Vikre Bjørn Walle Styreleder Nestleder Forfall: Åse Himle Fra brukerutvalget møtte: Birgit Lia Leder Knut H. Bjaaland Nestleder Følgende fra administrasjonen deltok: Administrerende direktør Bess M. Frøyshov Spesialrådgiver Else Jorunn Saga, styresekretær Dessuten møtte: Benedicte Børge-Ask Madsen, prosjektleder STHF 072/2012 Innkalling og saksliste ble godkjent. Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen

Saker som ble behandlet: 073/2012 Godkjenning av protokoll fra 13.06.12 Styrets enstemmige V E D T A K Protokoll fra styremøte 13.juni 2012 ble godkjent. 074/2012 Nytt pasientadministrativt system anskaffelse Styrets enstemmige V E D T A K 1. Styret ved STHF gir administrerende direktør fullmakt til å avrope reforhandlet rammeavtale med DIPS ASA innen fristens utløp 20.08.2012. 2. Avtalen inngås med forbehold om tilfredsstillende finansiering. Dette blir avklart av Helse Sør-Øst i løpet av september 2012. Dersom det ikke gis tilfredsstillende finansiering vil avtalen kanselleres i henhold til avtalens regler om avbestilling. Opprinnelig budsjett for hovedprosjekt er på 138 millioner kroner før reforhandlede rabatter er justert for. 3. Administrerende direktør gis fullmakt til videre forhandlinger, samt avklaringer med Betanien hospital på investeringer og drift. 4. Styret ber om at det rapporteres på hovedprosjektets resultatmål. Dette legges løpende fram for styret.

Sykehuset Telemark, 13. august 2012 Stein-Are Agledal Elisabeth A. Nilsen Berit Stormoen Styreleder Nestleder Thor Helge Gundersen Åse Himle Marie Landsnes Sett Mari-Anne Sannes Ann Iserid Vik-Johansen Thorleif Fluer Vikre Bjørn Walle Ellen Årøen Else Jorunn Saga Styresekr.

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Rehabiliteringsenheten i Kragerø Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 077/2012 Bess M. Frøyshov, adm.dir Beslutning 17.09.12 Trykte vedlegg: Rapport fra arbeidsgruppen ved STHF (legges kun ved papirutsendelse) Utrykte vedlegg: ingen Saksgang: Styret: 13.06.12 orientering under sak 069/2012, Orienteringer fra adm.dir. Direktørens ledergruppe: 21.06.12 Sak 122/12 AMU: 28.08.12 Sak 72/12, Vedtak: AMU slutter seg til å avvikle rehabiliteringsenheten i Kragerø fra 1.3.2013. Brukerutvalg: 28.09.12 INGRESS; Den type rehabilitering som har vært drevet i spesialisthelsetjenestens regi i Kragerø, anses ikke lenger som spesialisert tjenestetilbud og er således ikke en oppgave for Sykehuset Telemark. En avvikling av rehabiliteringsenheten i Kragerø har flere sider, der hensynet til pasientene og hensynet til sykehusets ansatte veier tungt. Saksframstillingen redegjør for disse forholdene. Forslag til vedtak: Styret ber om at rehabiliteringsenheten i Kragerø avvikles fra 1.3.2013. Skien, 10.september 2012 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

Bakgrunn for saken/faktabeskrivelse Faglig vurdering: Rehabiliteringsenheten i Kragerø har vært drevet med 25 senger og har registret ca. 7300 liggedøgn pr år. Avdelingen stenges 8 uker i sommerperioden og beleggsprosenten har ligget på ca. 95 %. Rundt 50 % av pasientene er lokale fra Vestmar-kommunene (Kragerø, Drangedal); de øvrige er stort sett fra Grenlands-kommunene (Skien, Porsgrunn, Bamble og Siljan). I forbindelse med oppstart av Samhandlingsreformen satte Helsedirektoratet ned en ekspertgruppe som skulle avklare ansvars- og oppgavefordeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet (IS-1947; Helsedirektoratet). Denne beskriver tydelig at den type rehabilitering som har vært drevet i spesialisthelsetjenestens regi i Kragerø ikke lenger vil anses som spesialisert tjenestetilbud. Denne tjenesten må derfor overtas av kommunene. Kragerø kommune bestilte og mottok tidligere i år en rapport fra rådgivningsselskapet First House. Fra First House har Kragerø kommune fått klar tilbakemelding om at denne type rehabilitering skal drives i kommunal regi i eller så nært som mulig til pasientens hjem. Tilsvarende tilbakemelding er også gitt i mulighetsstudien som Vestmar-kommunene selv har utarbeidet. STHF har våren 2012 nedsatt en arbeidsgruppe med bred representasjon som har gitt sine anbefalinger i en rapport. Denne er behandlet i sykehusets ledergruppe som har valgt å anbefale at rehabiliteringsavdelingen avvikles. I samtaler med Grenlands-kommunene kommer det fram at de er klare til å gi kvalitetsmessige gode tilbud til sine pasienter. Nærkommunene til rehabiliteringsenheten i Kragerø jobber med egne løsninger for å ivareta sine pasienter. For enkelte pasienter hvor behandlende lege finner grunn til å tilby videre spesialisert helsetilbud kan dette ivaretas på rehabiliteringsplasser ved Betanien hospital, TRS Nordagutu og Kysthospitalet i Stavern. I dialog med kommunene og sykehusets egne avdelinger har vi vurdert det slik at pasienter som trenger lokal rehabilitering vil få dette nært der de bor med god kvalitet og trygghet for brukerne, og at dette heller ikke vil gi negative ringvirkninger som blant annet forlenget liggetid på sykehus. Det har undervegs i prosessen vært løpende dialog mellom Sykehuset Telemark og administrasjonen i Kragerø kommune. Fra sykehusets side har dialogen vært framført av klinikksjef Per Urdahl, tidligere samhandlingskoordinator Arne Rui og administrerende direktør Bess Frøyshov. I den lokale arbeidsgruppen har det vært brukerrepresentasjon ved Jan Crowo. STHF vil være positive til etablering av aktivitet dersom Vestmar-kommunene ønsker å etablere slik i STHFs lokaler i Kragerø gjennom gode leieavtaler. Mulige helserelaterte aktiviteter som kan etableres i våre lokaler står godt beskrevet i Kragerø kommunes egen utredning. Når arealene blir tilgjengelige for kommunene, vil de ta stilling til om, og eventuelt hvilke, tjenestetilbud som ønskes etablert her. STHF vil legge til rette for dette ved gode leieavtaler. 2

Vurdering av omstillingsarbeidet: Lokal ledelse i Kragerø tok initiativet til å forberede ansatte på eventuelle endringer i arbeidssituasjonen i slutten av februar 2012, etter første drøfting med tillitsvalgte og den interne arbeidsgruppen ble etablert. HR-direktøren ved STHF utviklet et seminar med hensikt å forberede de ansatte på omstillingen. Seminaret ble gjennomført i midten av april i år. Alle ansatte på rehabiliteringsavdelingen som eventuelt ville bli berørt av omstillingen, deltok. Gruppen ble delt i to, og hver gruppe hadde en hel dags seminar hvor temaene var: Hvordan bygge gode team Motivasjon for å stå i jobb gjennom en krevende endring Kartlegging og fokusering på sterke sider for å møte utfordringene ved eventuelt å søke ny jobb. Tilbakemeldingene på opplegget var positive. Det er gjennomført drøfting med de ansattes organisasjoner. HR-avdelingen er opptatt av at det skal bli nok tid til å gjennomføre gode prosesser. Det er derfor koblet på en egen person fra HRavdelingen som vil følge prosessen tett og samarbeide med lokal ledelse for å finne gode løsninger. Sykehuset vil samarbeide tett med kommunene for å bidra til at ansatte som ønsker videre arbeid i kommunal regi skal kunne få mulighet til det på en god måte. Sykehusets omstillingsregler vil bli fulgt. Det er innført ansettelsesstopp for å lette arbeidet med omplasseringen av ansatte som berøres. Vurdering Det er gjort et grundig forarbeid i forkant av den beslutningen styret er bedt om å fatte. Administrasjonen ved Sykehuset Telemark har brukt den tid man har funnet nødvendig for å tilrettelegge for en god og hensynsmessig prosess med tanke på pasienter, medarbeidere, vertskommunen og samarbeidende kommuner. Konklusjon På bakgrunn av dette foreslår vi at rehabiliteringsenheten i Kragerø avvikles fra seinest 1/3-13 og at omstillings- og nedbemanningsarbeidet starter så raskt som mulig etter Styrets vedtak. 3

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF INSTRUKS FOR STYRET I SYKEHUSET TELEMARK HF Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 078/2012 Else Jorunn Saga Beslutningssak 17.09.12 Trykte vedlegg: Forslag til ny instruks for styret ved Sykehuset Telemark HF Gjeldende instruks for styret i Sykehuset Telemark HF Utrykte vedlegg: ingen INGRESS: Helse Sør-Øst har sendt helseforetakene en oppdatert mal for instrukser. Hensikten er å samordne instrukser for hele foretaksgruppen. I innhold skiller ikke den nye instruksen seg vesentlig fra den forrige. Forslag til vedtak: Den foreslåtte instruksen erstatter instruks vedtatt i styret 02.02.2011. Skien, 17.09.12 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

Instruks for styret i Sykehuset Telemark HF Vedtatt i styremøte 17.09.2012

1. Innledning Instruks for styret i Sykehuset Telemark HF er i samsvar med prinsipper som gjelder for styrearbeid i selskaper, herunder i helseforetak. Formålet med styreinstruksen er å gi retningslinjer for styrets arbeidsform, innhold og gjennomføring samt å fungere som en rettesnor for styremedlemmene og administrerende direktør når det gjelder rolleforståelse, plikter og ansvar. I tillegg til styreinstruksen er styret bundet av de regler som følger av lov, vedtekter eller instruks i vedtak fra foretaksmøte. Det vises spesielt til helseforetaksloven. Sykehuset Telemark HF eies av Helse Sør-Øst RHF som utøver den øverste myndighet i helseforetaket i foretaksmøter. Vedtekter for Sykehuset Telemark HF er gitt i foretaksmøte med Helse Sør-Øst RHF. Administrerende direktør forestår den daglige ledelsen av foretaket og skal følge de retningslinjer og pålegg som styret har gitt. Styret har utarbeidet egen instruks for administrerende direktør. 2. Hovedmålsetting for styrearbeidet Styret i Sykehuset Telemark HF er selskapets øverste utøvende organ, med ansvar for forvaltningen av selskapet. Styret og dets medlemmer skal ivareta de interesser som tjener helseforetaket best. Styret er et kollegium og utfører sine oppgaver som et kollegium. Styremedlemmene representerer ikke noen interessegruppe. 3. Styremedlemmenes rettigheter og plikter Styrets medlemmer har ansvar for alle saker. Styremedlemmer som er valgt av de ansatte deltar ikke i behandlingen av saker som gjelder arbeidsgivers forberedelse til forhandlinger med arbeidstaker, arbeidskonflikter, rettstvister med arbeidstakerorganisasjoner eller oppsigelse av tariffavtaler (jf. vedtektenes 7). Bortsett fra det som er særskilt angitt for styrets leder, styrets nestleder (og om ingen av dem skulle være til stede i et styremøte, møteleder) har alle styremedlemmer de samme rettigheter og plikter. Hvert enkelt styremedlem og administrerende direktør har plikt til å legge frem all informasjon som er av betydning for styrets behandling av en sak, herunder ens egen vurdering. Styrets leder uttaler seg på vegne av styret om ikke annet er særlig avtalt. Styrets medlemmer plikter å ta del på styremøter. Et styremedlem som ikke kan møte i styremøte, skal varsle om dette så tidlig som mulig.

Habilitet Har et styremedlem, enten selv eller via en av dennes nærstående, en fremtredende personlig eller økonomisk særinteresse i en sak, har vedkommende plikt til å erklære seg inhabil. Et styremedlem kan ikke delta i behandlingen av, eller avgjørelse i, saker hvor vedkommende er inhabil, jf. også forvaltningsloven kap. II. Styret avgjør om et styremedlem er inhabilt. Vedkommende skal ikke selv delta i drøftelsene om dette, ut over å gi de nødvendige forklaringer som styret måtte finne behov for. Har et styremedlem erklært seg inhabil skal styret som hovedregel godta en slik erklæring. Styremedlemmer må ikke ha eierskap eller styreverv i virksomhet, eller utføre oppgaver og aktiviteter for virksomhet, som har funksjon eller forretningsmessig interesse der det kan reises tvil om styremedlemmets lojalitet eller habilitet. Taushetsplikt Forvaltningslovens bestemmelser om taushetsplikt gjelder for styrets arbeid. Styrets arbeid omfattes også av bestemmelsene i offentleglova. Dersom det anses svært viktig at kunnskap om saker ikke tilflyter andre enn de som har krav på informasjon, skal disse behandles konfidensielt. Dette skal i så fall fremgå av sakspapirene. Styreansvarsforsikring Styrevervet er personlig og det enkelte styremedlem kan bli ansvarliggjort. På bakgrunn av dette har styret i Helse Sør-Øst RHF i sak 037-2011 Styreansvarsforsikring vedtatt at det tegnes styreansvarsforsikring for hele helseforetaksgruppen. 4. Hvilke saker skal styret behandle 4.1 Hovedoppgaver Styrets oppgaver og kompetanse, herunder begrensninger i styrets kompetanse og myndighet reguleres i helseforetaksloven kapittel 7 og i foretakets vedtekter. Styrets hovedoppgaver er knyttet til: 1. Helsefaglig kvalitet og tjenesteinnhold Styret skal med basis i helseforetaksloven tilrettelegge for et best mulig helsetilbud ved bruk av tildelte ressurser. 2. Strategi og mål Styret har ansvar for Sykehuset Telemark HFs strategiske utvikling 3. Organisasjon og ledelse Styret har ansvar for en tilfredsstillende organisering og ledelse av foretakets samlede virksomhet.

4. Tilsyn med foretakets virksomhet og drift Styret skal føre tilsyn med at virksomheten drives i samsvar med målene som er nedfelt i helseforetaksloven 1, foretakets vedtekter, vedtak truffet av foretaksmøtet og vedtatte planer og budsjetter, jf. helseforetaksloven 28, 3. ledd. Som ledd i dette skal styret føre tilsyn med administrerende direktørs ledelse av virksomheten, herunder: holde seg orientert om foretakets økonomiske utvikling og plikter, samt påse at virksomheten, regnskap og formuesforvaltning er godt kontrollert. påse at foretaket har en egenkapital som står i forsvarlig forhold til foretakets virksomhet 4.2 Virksomhetsstyring Styret skal påse at foretaket etablerer og gjennomfører intern styring og kontroll av virksomheten for å forebygge, forhindre og avdekke svikt. Dette omfatter etablering og oppfølging av internkontroll som ledelsesverktøy for å sammenfatte systemer, prosesser og rutiner som gjennomfører for å sikre: - målrettet og effektiv drift (herunder medisinsk forsvarlig beredskap og behandling) - pålitelig styringsinformasjon (herunder korrekt rapportering av økonomisk og annen informasjon) - overholdelse av lover, regler, styringskrav og selvpålagte krav (herunder spesielt etiske retningslinjer) Intern styring og kontroll må tilpasses virksomhetens risiko og egenart. Risiko må derfor identifiseres, analyseres og kontrolleres (risikostyring). Styret har ansvar for at internkontrollen blir fulgt opp i et tilstrekkelig omfang og på en systematisk måte. Styret skal videre påse at det blir truffet tiltak for å korrigere svikt, herunder å følge opp rapporter fra ulike tilsyn. 5. Struktur for styrearbeidet Det skal settes opp en årsplan for styrearbeidet. Planen angir en oversikt over hovedoppgaver og møtetidspunkter. I tillegg skal planen vise tema som skal presenteres for styret. Det skal årlig foretas en egenevaluering av styrets arbeid og arbeidsform. Styret gjennomfører normalt 7-8 styremøter per år. Ut over dette møtes styret når styreleder, administrerende direktør og/eller et flertall av styrets medlemmer krever det. Styrets leder er ansvarlig for at styret kalles inn til møte og setter opp saksliste i samråd med administrerende direktør. Til innkallingen skal det følge en dagsorden, og det skal følge med dokumentasjon som gir et tilfredsstillende behandlingsgrunnlag for den enkelte sak på dagsorden, herunder administrerende direktørs forslag til vedtak. Saker skal være påført nummer og årstall.

Administrerende direktør har rett og plikt til å delta i styrebehandlingen og til å uttale seg, med mindre noe annet bestemmes av styret i den enkelte sak. Administrerende direktør skal ha mulighet til å uttale seg om saker som skal behandles, også når behandlingen ikke skjer i møte. Styrebehandling gjennomføres ordinært i møte. Dersom styreleder finner det forsvarlig, kan saker behandles uten å holde møte ved at saken(e) forelegges styremedlemmene skriftlig eller behandles på annen betryggende måte. Dersom et styremedlem eller administrerende direktør krever det skal behandlingen skje i møte. Styrets leder skal så langt som mulig sørge for at samtlige styremedlemmer gis mulighet til å delta i en samlet behandling av saker som behandles utenfor møte. Selskapets årsberetning, årsregnskap, strategisk plan og budsjett skal alltid behandles i møte. Saker som ikke er ført opp på sakslisten kan styrebehandles, med mindre møteleder eller en tredjedel av de tilstedeværende styremedlemmer motsetter seg behandling. Dersom styret har besluttet å lukke styremøtet avgjør styrets flertall også om og eventuelt hvilke andre deltakere enn styrets medlemmer som skal gis adgang til møtet. Brukerutvalget i foretaket møter i styret som observatør med to representanter. Styrets flertall avgjør i hvert enkelt tilfelle hvilke observatører eller andre som skal gis talerett. Observatører eller andre som gis talerett har ikke stemmerett. 6. Innkalling til styremøte Innkallingen til ordinære styremøter sendes ut av administrerende direktør senest fem virkedager før styrebehandlingen skal finne sted. For andre styremøter skal, så vidt mulig, innkallingen sendes senest to virkedager før behandlingen finner sted. 7. Styremøter Styret er vedtaksdyktig når mer enn halvparten av medlemmene er til stede eller deltar i behandlingen. Styrets beslutninger fattes med alminnelig flertall av de tilstedeværende stemmeberettigede styremedlemmene. Minst en tredjedel av styrets medlemmer må stemme for et forslag for at det skal anses vedtatt. I tilfelle stemmelikhet har møteleder dobbeltstemme. Styrets medlemmer har plikt til å avgi stemme i alle saker som behandles av styret. Styrets møter skjer som hovedregel for åpne dører, men kan lukkes når styret finner at det foreligger et reelt og saklig behov, og lukking er forenlig med offentleglovas prinsipper. Styrets møter skal alltid lukkes ved behandling av saker som er undergitt taushetsplikt.

8. Protokoller Det skal alltid utarbeides protokoller fra styrebehandlingen. Foreløpig protokoll skal utarbeides så snart som mulig etter styrebehandlingen og publiseres på internett samme dag. Protokollen skal angi tid og sted for styrebehandlingen, herunder om sakene er behandlet i møte eller på annen måte, deltakere og styrets beslutninger. Protokollen blir endelig ved godkjenning i påfølgende møte. Dersom en beslutning ikke er enstemmig skal det angis hvem som har stemt for og i mot. Styremedlem og administrerende direktør som ikke er enig i en beslutning kan kreve sin oppfatning innført i protokollen. Protokollen skal signeres av de medlemmene som har deltatt i behandlingen. Styremedlemmer som ikke har deltatt på styremøtet skal ved påtegning på styreprotokollen bekrefte at de har gjort seg kjent med protokollens innhold. 9. Informasjon fra styremøtene Virksomheten i Sykehuset Telemark HF er omfattet av bestemmelsene i offentleglova. Informasjon som gis i styremøter eller i styredokumenter kan kun benyttes på en måte som ikke skader styrets arbeid og dermed helseforetakets interesser. Dersom det anses svært viktig at kunnskap om saker ikke tilflyter andre enn de som har krav på informasjon, skal disse behandles konfidensielt. Dette skal i så fall påføres sakspapirene og betyr at styremedlemmene har taushetsplikt om disse sakene. Informasjonsoppgavene knyttet til styresaker ligger hos administrerende direktør. Styret kan også vedta en særskilt informasjonsprosedyre i enkeltsaker. Styrets leder uttaler seg på vegne av styret og er sammen med administrerende direktør, offisiell talsperson for Sykehuset Telemark HF. 10. Endring i styreinstruksen Styreinstruksen kan endres av styret ved vanlig flertallsbeslutning.

Vedtatt i styremøte 2. februar 2011 INSTRUKS FOR STYRET Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen

1. Innledning Instruksen for styret i Sykehuset Telemark HF er utarbeidet i samsvar med de prinsipper som gjelder for styrearbeid i selskaper, herunder i helseforetak. Formålet med styreinstruksen er å sikre at styret og administrasjonen er samstemt med hensyn til styrearbeidets form, innhold og gjennomføring, samt forståelse av de ulike roller og det ansvaret som er knyttet til dette. I tillegg til styreinstruksen er styret bundet av de regler som følger av lov, vedtekter eller instruks fra eier. Det vises spesielt til Lov om helseforetak av 15. juni 2001 nr. 93. 2. Hovedmålsetting for styrearbeidet Styremedlemmer skal i enhver henseende ivareta de interesser som tjener Sykehuset Telemark HF best. Styret er et kollegium og utfører sine oppgaver som et kollegium. Styremedlemmer representerer ikke noen interessegruppe, men møter som individuelle personer, med ansvar for alle saker, med unntak av det som er fastsatt i vedtektene for Sykehuset TelemarkHF. 3. Styremedlemmenes rettigheter og plikter Bortsett fra det som er særskilt angitt for styrets leder, styrets nestleder (og om ingen av dem skulle være til stede i et styremøte møteleder) har alle styremedlemmer de samme rettigheter og plikter. Hvert enkelt styremedlem og administrerende direktør har plikt til å legge frem all informasjon som er av betydning for styrets behandling av en sak, herunder ens egen vurdering. Har et styremedlem, enten selv eller via en av dennes nærstående, en fremtredende personlig eller økonomisk særinteresse i en sak, har vedkommende plikt til å erklære seg inhabil. Et styremedlem kan ikke delta i behandlingen av, eller avgjørelse i, saker hvor vedkommende er inhabil, jfr også forvaltningsloven kap. II. 4. Hvilke saker skal styret behandle 4.1 Hovedoppgaver Styrets oppgaver og kompetanse, herunder begrensninger i styrets kompetanse og myndighet reguleres i helseforetaksloven kapittel 7 og i foretakets vedtekter. Styremedlemmer skal i enhver henseende ivareta de interesser som tjener Sykehuset Telemark HF best. Styrets hovedoppgaver er knyttet til: 1. helsefaglig kvalitet og tjenesteinnhold 2. strategi og mål 3. organisasjon og ledelse 4. tilsyn med foretakets virksomhet og drift Styret har i tillegg ansvar for evaluering av eget arbeid og arbeidsform. 4.1.1 Forbedring av helsefaglig kvalitet og tjenesteinnhold Styret skal med basis i helseforetaksloven tilrettelegge for et best mulig helsetilbud ved bruk av tildelte ressurser. Slike oppgaver inkluderer blant annet: Utvikling av god helsefaglig praksis Oppfølging av pasienttilfredshet og brukermedvirkning Oppfølging av medarbeidertilfredshet Effektivisering av ressursbruk Kompetanseoppbygging Rekrutteringsfremmende tiltak Strategisk samarbeide med andre aktører

4.1.2 Strategioppgaver Styrets ansvar for foretakets strategiske utvikling omfatter blant annet: Utvikle og vedta målsettinger, samt oppfølging av disse Utvikle og vedta strategiske planer, samt oppfølging av disse Fastsette styringsfilosofi Evaluere investeringsbehov og finansiell styrke Fastsette budsjetter Godkjenne avtaler av vesentlig, strategisk betydning med andre samarbeidspartnere 4.1.3 Organisering og ledelse Styrets løpende ansvar for en tilfredsstillende organisering og ledelse av foretakets samlede virksomhet inkluderer blant annet: Etablere overordnet organisasjonsmodell for foretaket Definere ansvars- og myndighetsfordeling Etablere og vedlikeholde instrukser for administrerende direktør Definere hensiktsmessige rapporteringslinjer og former mellom både styret og administrerende direktør og eksterne parter, herunder eier Foreta ressursvurderinger på tvers av foretaket Sikre riktig lederskap og kompetanseutvikling for å ivareta foretakets oppgaver Beslutte funksjonsfordelinger og på overordnet nivå vurdere relasjoner til primærhelsetjenesten 4.1.4 Tilsyns- og kontrolloppgaver Styret skal føre tilsyn med at virksomheten drives i samsvar med målene som er nedfelt i helseforetaksloven 1, foretakets vedtekter, vedtak truffet av foretaksmøtet og vedtatte planer og budsjetter, jfr. Helseforetakslovens 28, 3. ledd. Som ledd i dette skal styret føre tilsyn med administrerende direktørs ledelse av virksomheten, herunder: Gjennom daglig leders rapportering holde seg orientert om foretakets økonomiske utvikling og plikter, samt påse at virksomheten, regnskap og formuesforvaltning er godt kontrollert. Påse at foretaket har en egenkapital som står i forsvarlig forhold til foretakets virksomhet Påse at det regionale foretaket etablerer og gjennomfører intern kontroll som gir rimelig sikkerhet for o Målrettet og effektiv drift o Etterlevelse av lover, forskrifter og interne retningslinjer (herunder spesielt etiske retningslinjer) o Medisinsk forsvarlig beredskap og behandling o Korrekt rapportering av økonomisk og annen informasjon o Oppfølging av beslutninger 5. Struktur for styrearbeidet Det skal settes opp en årsplan for styrearbeidet. Planen angir en oversikt over hovedoppgaver og møtetidspunkter. I tillegg skal planen også omhandle hvilke temasaker styret skal behandle i løpet av året. Oppdragsdokument og foretaksmøteprotokoll skal legges til grunn for planen. Det skal årlig foretas en egenevaluering av styrets arbeid og arbeidsform. Saker skal være påført nummer og årstall. 6. Innkalling til styremøte Saksliste settes opp av styrets leder i samråd med administrerende direktør. Innkallingen sendes ut av administrerende direktør, og for ordinære styremøter skal den være styremedlemmene i hende senest fem virkedager før styrebehandlingen skal finne sted. For andre styremøter skal styret, så vidt mulig, ha innkallingen senest to virkedager før behandlingen finner sted.

Innkallingen skal vedlegges nødvendig dokumentasjon/saksunderlag. Dersom styrelederen finner det forsvarlig, kan saker behandles uten å holde møte ved at saken(e) forelegges styremedlemmene skriftlig eller behandles på annen betryggende måte. Dersom et styremedlem eller daglig leder krever behandling i møte, skal likevel behandlingen skje i møte. Selskapets årsberetning, årsregnskap, strategisk plan og budsjett skal alltid behandles i møte. Straks et styremedlem blir oppmerksom på at han/hun ikke har anledning til å delta i behandlingen skal administrasjonen varsles. 7. Styremøtene Ordinær styrebehandling skal gjennomføres i møte. Styrets leder skal så langt som mulig sørge for at samtlige styremedlemmene gis mulighet til å delta i en samlet behandling av saker som behandles utenfor møte. Styret er vedtaksdyktig når mer enn halvparten av medlemmene er til stede. Styrets beslutninger fattes med alminnelig flertall av de tilstedeværende stemmeberettigede styremedlemmene. Minst en tredjedel av styrets medlemmer må stemme for et forslag for at det skal anses vedtatt. I tilfelle stemmelikhet har møteleder dobbeltstemme. Saker som ikke er ført opp på sakslista kan styrebehandles, med mindre møteleder eller 1/3 av de tilstedeværende styremedlemmer motsetter seg behandling. Administrerende direktør deltar på styremøtene, med mindre spesielle grunner tilsier noe annet. Styrets møter skjer som hovedregel for åpne dører, men kan lukkes når styret finner at det foreligger et reelt og saklig behov, og lukking er forenlig med offentlighetslovens prinsipper. Styrets møter skal alltid lukkes ved behandling av saker som er undergitt taushetsplikt. Brukerutvalget i Sykehuset Telemark HF møter i styret som observatør med to representanter. Styrets flertall avgjør i hvert enkelt tilfelle hvilke observatører eller andre som skal gis talerett. Slike personer har ingen stemmerett. Dersom styret har besluttet å lukke styremøtet avgjør styrets flertall også om og eventuelt hvilke andre deltakere som skal gis adgang til møtet. Styrets medlemmer og andre som deltar i styrets behandling har taushetsplikt om de forhold som etter forvaltningslovens bestemmelser er taushetsbelagte. 8. Protokoller/styresekretær Protokollen føres av styresekretær utpekt av administrerende direktør. Styresekretæren skal være ansatt i Sykehuset Telemark HF. Det skal alltid utarbeides protokoller fra styrebehandlingen. Foreløpig protokoll skal utarbeides så snart som mulig etter styrebehandlingen og publiseres på internett samme dag. Protokollen skal angi tid og sted for styrebehandlingen, herunder om sakene er behandlet i møte eller på annen måte, deltakere og styrets beslutninger. Protokollen blir endelig ved godkjenning i påfølgende møte. Dersom en beslutning ikke er enstemmig skal det angis hvem som har stemt for og i mot. Styremedlem og administrerende direktør som ikke er enig i en beslutning kan kreve sin oppfatning innført i protokollen.

Protokollen skal signeres av de medlemmer som har deltatt i behandlingen. Styremedlemmer som ikke har deltatt på styremøtet skal ved påtegning på styreprotokollen bekrefte at de har gjort seg kjent med protokollens innhold. 9. Informasjon fra styremøtene Virksomheten i Sykehuset Telemark HF er omfattet av bestemmelsene i offentlighetsloven. Informasjonen i styredokumenter kan kun benyttes på en måte som ikke skader styrets arbeid og dermed Sykehuset Telemarks interesser. Dersom det anses svært viktig at kunnskap om saker ikke tilflyter andre enn de som har krav på informasjon, skal disse behandles konfidensielt. Dette skal i så fall påføres sakspapirene og betyr at styremedlemmene har taushetsplikt om disse sakene. Informasjonsoppgavene knyttet til styresaker ligger hos administrerende direktør. Styret kan også vedta en særskilt informasjonsprosedyre i enkeltsaker. Styrets leder og administrerende direktør, eller den disse utpeker i enkeltsaker, er offisielle talspersoner for Sykehuset Telemark HF.

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF INSTRUKS FOR ADMINISTRERENDE DIREKTØR VED SYKEHUSET TELEMARK Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 079/2012 Else Jorunn Saga Beslutningssak 17.09.12 Trykte vedlegg: Forslag til ny instruks for administrerende direktør ved Sykehuset Telemark Gjeldende instruks for administrerende direktør ved Sykehuset Telemark Utrykte vedlegg: ingen INGRESS; Det er sendt ut en ny og oppdatert mal fra Helse Sør-Øst for å samordne instrukser for hele foretaksgruppen. Innholdsmessig er det ikke vesentlige endringer. Forslag til vedtak: Instruks for administrerende direktør fra 02.02.2011 erstattes med ny instruks som foreslått. Skien, 17.09.2012 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

Instruks for administrerende direktør Sykehuset Telemark HF Vedtatt i styremøte 17.09.2012

1. Formål med instruksen Denne instruksen omhandler administrerende direktørs ansvar, oppgaver, plikter og rettigheter. Den er basert på helseforetaksloven, eiers styringsdokumenter, vedtekter for Sykehuset Telemark HF, samt fullmakter i Sykehuset Telemark HF. 2. Overordnet rolleavklaring Styret er foretakets øverste ledelse og har det overordnete ansvaret for forvaltingen av foretakets virksomhet. Administrerende direktør forestår den daglige ledelsen av foretaket og har gjennomføringsansvar i virksomheten. Administrerende direktør har ansvar for at virksomheten drives i samsvar med foretakets formål, vedtekter, årsbudsjett, foretaksmøtets avgjørelser, instrukser og andre retningslinjer og aktuelle lover og forskrifter. Administrerende direktør tilsettes av styret som også fastsetter administrerende direktørs lønn og andre ansettelsesvilkår. Styret gir instrukser og fører tilsyn med administrerende direktørs arbeid. Administrerende direktør møter i styret, eventuelt ved stedfortreder, med tale- og forslagsrett, jf. helseforetaksloven 26. 3. Administrerende direktørs myndighet Administrerende direktør forestår den daglige ledelsen av Sykehuset Telemark HF og skal følge de retningslinjer og pålegg som styret har gitt. Den daglige ledelsen omfatter ikke saker som etter foretakets forhold er av uvanlig art eller av stor betydning. Administrerende direktør plikter å forelegge for styret alle saker som etter lov eller vedtekter er lagt til styret, samt saker som går ut over administrerende direktørs fullmakter. Administrerende direktør kan i helt spesielle hastesituasjoner fatte vedtak i slik sak. I slikt tilfelle skal styrets leder umiddelbart informeres. Det vises for øvrig til bestemmelser i vedtektene og fullmakter i helseforetaket. 4. Administrerende direktørs hovedoppgaver Administrerende direktør skal: arbeide for at Sykehuset Telemark HF utfører sine hovedoppgaver slik de står i foretakets vedtekter og andre styrende dokumenter, samt innenfor vedtatt budsjett aktivt bidra til å sikre videreutvikling av helsefaglig innhold, kvalitet og pasientsikkerhet i helseforetaket ha ansvaret for foretakets daglige drift og virksomhet og utføre de oppgaver som kreves i den forbindelse, herunder følge opp styrets beslutninger

Nærmere beskrivelse av enkelte oppgaver som inngår i ansvaret til administrerende direktør Kontroll og regnskap Administrerende direktør skal sørge for at foretakets registrering og dokumentasjon av regnskapsopplysninger er i samsvar med lov og forskrifter og at formuesforvaltningen er ordnet på betryggende måte, jf. helseforetakslovens 37, siste ledd. Administrerende direktør skal innrette virksomheten slik at foretaket har forsvarlig egenkapital og likviditetssituasjon. I dette ligger at administrerende direktør må etablere økonomirutiner og systemprosedyrer som gjenspeiler disse målene og er gjenstand for løpende evaluering. Det legges vekt på at risikostyring er integrert i all mål- og resultatstyring. Virksomhetsstyring Administrerende direktør skal sørge for at foretaket etablerer og gjennomfører intern styring og kontroll av virksomheten for å forebygge, forhindre og avdekke svikt. Administrerende direktørs ansvar omfatter etablering og oppfølging av internkontroll som ledelsesverktøy for å sammenfatte systemer, prosesser og rutiner som gjennomfører for å sikre: målrettet og effektiv drift (herunder medisinsk forsvarlig beredskap og behandling) pålitelig styringsinformasjon (herunder korrekt rapportering av økonomisk og annen informasjon) overholdelse av lover, regler, styringskrav og selvpålagte krav (herunder spesielt etiske retningslinjer) Intern styring og kontroll må tilpasses virksomhetens risiko og egenart. Risiko må derfor identifiseres, analyseres og kontrolleres (risikostyring). Administrerende direktør har ansvar for å etablere et forsvarlig internkontrollsystem og å holde styret tilstrekkelig orientert. Informasjon til styret Administrerende direktør har plikt til å informere styret om foretakets virksomhet, stilling og resultatutvikling. I alle ordinære styremøter skal administrerende direktør gi styret skriftlig rapport om situasjonen i Sykehuset Telemark HF. Rapporten skal inneholde både økonomiske og ikke-økonomiske forhold med vekt på helsefaglig kvalitet, innhold og effektivitet, inkludert helse, miljø og sikkerhet. Administrerende direktør skal for hvert tertial forelegge styret en utvidet rapportering fra virksomheten. Rapporten skal inneholde risikovurderinger vedrørende måloppnåelse, status for tilsynssaker og redegjøre for pasientsikkerhet og kvalitet samt helse, miljø, sikkerhet. I denne sammenhengen skal administrerende direktør gi styret et referat fra ledelsens gjennomgang av virksomheten som viser mål, risiko, tiltak og handlingsplaner. Styret kan til enhver tid kreve at administrerende direktør gir styret redegjørelse både av generell art og i saker av særskilt interesse. Administrerende direktør har ansvaret for å holde styret informert om vesentlige forhold internt og eksternt.

Rapportering Årlig melding Administrerende direktør skal utarbeide forslag til den årlige meldingen styret plikter å levere til Helse Sør-Øst RHF i henhold til helseforetakets vedtekter. Årsberetning og årsregnskap Administrerende direktør skal utarbeide forslag til årsberetning og årsregnskap til styret. Administrerende direktør har ansvar for at godkjent årsberetning og årsregnskap innsendes til foretaksregisteret. Saksforberedelse - styremøter Styrets leder har det formelle ansvaret for styrebehandling av saker. Saksliste settes opp av styrets leder i samråd med administrerende direktør. Administrerende direktør forestår saksforberedelser til styremøtene i samråd med styrets leder og innstiller til vedtak i sakene. Alle saker skal forberedes og fremlegges på en slik måte at styret har tilfredsstillende behandlingsgrunnlag. Administrerende direktør vil i samråd med styrets leder foreta innkalling til styremøte. Administrerende direktør skal sørge for å holde styret informert om viktige beslutninger som gjøres av ledelsen innenfor den daglige ledelse. Administrerende direktør skal rapportere fremdrift i planer og informere om eventuelle avvik til styret. Administrerende direktør skal sørge for at alle styremedlemmer får den samme informasjon til samme tid. Administrerende direktør utarbeider forslag til årsplan for styret. Administrerende direktør kan kreve at styret sammenkalles. Foretaksmøtet Administrerende direktør, eventuelt stedfortreder, plikter å være til stede og har rett til å uttale seg i foretaksmøtet, jf. helseforetaksloven 17. Representasjon Administrerende direktør representerer foretaket utad i saker som inngår i den daglige ledelsen, jf. helseforetakslovens 39. Administrerende direktør, eventuelt stedfortreder, deltar i aktuelle fora og styrende organer i foretaksgruppen. Samarbeid med andre Administrerende direktør skal aktivt tilrettelegge for samarbeid med andre når dette er egnet til å fremme de oppgaver og målsettinger foretaket skal ivareta. Administrerende direktør skal aktivt tilrettelegge for samarbeid i foretaksgruppen og med andre helseforetak. Administrerende direktør skal bidra til at det etableres nødvendig samarbeid med og veiledning overfor kommunene, både administrativt og klinisk, slik at pasientene sikres et helhetlig tilbud. Det samme gjelder i forhold til fylkeskommunale og statlige samarbeidspartnere. Administrerende direktør skal også tilrettelegge for samarbeid med private aktører når dette bidrar til å fremme helseforetakets formål.

Administrerende direktør skal bidra til at det etableres nødvendig samarbeid med universiteter og høgskoler, slik at Sykehuset Telemark HF kan ivareta de til enhver tid eksisterende forpliktelser. Administrerende direktør skal gjennom samarbeid og dialog med pasient- og brukerorganisasjoner tilrettelegge for at Sykehuset Telemark HF sikrer den medvirkning som er beskrevet i helseforetakslovens 35 og i vedtektene. Informasjon og samfunnskontakt Administrerende direktør har ansvar for at det utvikles gode holdninger til, rutiner og systemer for kontakt med eksterne aktører slik at offentligheten sikres innsyn i de aktiviteter Sykehuset Telemark HF har ansvar for. Det skal praktiseres meroffentlighet. Styret og Helse Sør-Øst RHF skal uten opphold informeres om saker som kan bli gjenstand for stor politisk og/eller mediamessig omtale. Helse, miljø og sikkerhet Administrerende direktør har ansvar for at det utvikles systemer, rutiner og gode holdninger som ivaretar helse, miljø og sikkerhet i virksomheten inkludert pasientbehandlingen. Organisering og lederkompetanse Administrerende direktør har ansvar for at helseforetaket er riktig organisert og har kompetanse som gjør at de samlede oppgavene kan ivaretas på en god måte. Administrerende direktør har et overordnet ansvar for at det drives gode lederutviklingsprosesser innenfor foretaket. Fullmakter Administrerende direktør kan, innenfor sin fullmakt, delegere oppgaver og avgjørelsesmyndighet til ansatte i foretaket. Administrerende direktør har ansvar for utførelsen av delegert ansvar og myndighet. 5. Resultatkrav og evaluering av administrerende direktør Styret skal årlig evaluere administrerende direktørs arbeid og resultater. Styrets leder skal årlig ha en medarbeidersamtale med administrerende direktør.

INSTRUKS FOR ADMINISTRERENDE DIREKTØR I SYKEHUSET TELEMARK HF Versjon 1.1-08.03.2017 1

1 Formål med instruksen Denne instruksen omhandler administrerende direktørs ansvar, oppgaver, plikter og rettigheter. Instruksen er basert på Lov om helseforetak av 15. juni 2001 nr. 93, eiers styringsdokumenter, vedtekter for Sykehuset Telemark HF. Administrerende direktør skal stå for den daglige ledelse av Sykehuset Telemark HFs virksomhet, herunder sikre gjennomføring av nødvendige endringsprosesser og samordning på strategisk viktige felter med de andre helseforetakene, for å løse de oppgaver som følger av helselovgivningen, annen lovgivning, foretakets vedtekter samt gjeldende helsepolitiske, utdanningspolitiske og forskningspolitiske målsettinger. 2 Overordnet rolleavklaring Styret fastsetter strategier og retningslinjer for Sykehuset Telemark HF. Administrerende direktørs rolle er å utvikle og iverksette strategier og handlingsplaner i samsvar med styrets beslutninger og instrukser, samt å følge opp disse, jfr helseforetaksloven 37. Administrerende direktør tilsettes og sies opp eller avskjediges av styret. Lønn og andre ansettelsesvilkår fastsettes av styret. Styret skal gi instrukser og føre tilsyn med administrerende direktørs arbeid. Administrerende direktør møter, eventuelt med stedfortreder, med tale- og forslagsrett på styremøtene i Sykehuset Telemark HF. 3 Administrerende direktørs myndighet Administrerende direktør forestår den daglige ledelsen av Sykehuset Telemark HF og skal følge de retningslinjer og pålegg som styret har gitt. Den daglige ledelsen omfatter ikke saker som etter foretakets forhold er av uvanlig art eller av stor betydning. Administrerende direktørs myndighet omfatter således ikke: Pantsettelse eller avhending av eiendom Salg av sykehusvirksomhet Opptak av lån uten styrets godkjennelse Saker hvor foretaket skal treffe vedtak etter helseforetaksloven 30 Vesentlige investeringer og vedlikehold som ikke fremgår av budsjetter og planer. Administrerende direktør plikter å forelegge saker av slik natur for styret. Administrerende direktør kan i helt spesielle hastesituasjoner fatte vedtak i slik sak. I slikt tilfelle skal styrets leder umiddelbart informeres. 4 Administrerende direktørs oppgaver Administrerende direktør har ansvar for at Sykehuset Telemark HF drives i henhold til styrets prioriteringer og pålegg, gjeldende forskrifter, lovgivning og vedtekter, samt innenfor de vedtatte budsjetter. Versjon 1.1-08.03.2017 2

Nedenfor følger en nærmere beskrivelse av enkelte hovedoppgaver som inngår i ansvaret til administrerende direktør. 4.1 Kontroll og regnskap Administrerende direktør skal sørge for at foretakets registrering og dokumentasjon av regnskapsopplysninger er i samsvar med lov og forskrifter og at formuesforvaltningen er ordnet på betryggende måte jfr Helseforetakslovens 37 siste ledd. 4.2 Rapportering 4.2.1 Informasjon til styret Administrerende direktør utarbeider forslag til budsjett og årsplan for styret. Administrerende direktør har ansvar for at det etableres nødvendig rapporteringsstruktur og oppfølging av virksomheten. Administrerende direktør har plikt til å informere styret om selskapets virksomhet, stilling og resultatutvikling. Hver måned, med unntak av januar og juli, skal administrerende direktør gi styret skriftlig rapport om situasjonen i Sykehuset Telemark HF. Rapporten skal inneholde både økonomiske og ikke-økonomiske forhold, herunder et spesielt fokus på helsefaglig kvalitet og innhold samt effektivitet inkludert helse, miljø og sikkerhet. Hver 4.måned (tertial) skal det særlig redegjøres for foretakets stilling og utvikling i forhold til vedtatt planer og budsjetter. Administrerende direktør har ansvaret for å holde styret informert om vesentlige forhold internt og eksternt. 4.2.3 Årlig melding til Helse Sør-Øst RHF Administrerende direktør skal utarbeide forslag til årlig melding til styret i Sykehuset Telemark HF tilpasset den årlige melding som styret i Helse Sør-Øst RHF plikter å levere departementet i henhold til helseforetaksloven og Helse Sør RHFs vedtekter 15. 4.2.3 Årsberetning og årsregnskap Administrerende direktør skal utarbeide forslag til årsberetning og årsregnskap til styret. Administrerende direktør har ansvar for at årsberetning og årsregnskap innsendes til Helse Sør RHF. 4.3 Saksforberedelse - styremøter Styrets leder har det formelle ansvaret for styrebehandling av saker. Saksliste settes opp av styrets leder i samråd med administrerende direktør. Administrerende direktør forestår saksforberedelser til styremøtene i samråd med styrets leder. Alle saker skal forberedes og fremlegges på en slik måte at styret har tilfredsstillende behandlingsgrunnlag. Administrerende direktør vil i samråd med styrets leder foreta innkalling til styremøtene. Administrerende direktør skal sørge for å holde styret informert om viktige beslutninger som gjøres av ledelsen innenfor den daglige ledelse. Administrerende direktør skal rapportere fremdrift i planer og informere om eventuelle avvik til styret. Administrerende direktør skal sørge for at alle styremedlemmer får den samme informasjonen til samme tid. Administrerende direktør kan kreve at styret sammenkalles. Versjon 1.1-08.03.2017 3

4.4 Foretaksmøtet Administrerende direktør, eventuelt stedfortreder, plikter å være til stede i foretaksmøtet og har rett til å uttale seg i foretaksmøtet jfr Helseforetaksloven 17. 4.5 Representasjon Administrerende direktør representerer foretaket utad i saker som inngår i den daglige ledelse. 4.6.1 Lederfora Administrerende direktør har ansvar for at det etableres fora for samarbeid og utvikling mellom de virksomhetene som inngår i Sykehuset Telemark HF. Administrerende direktør har et overordnet ansvar for at det drives gode lederutviklingsprosesser innenfor foretaket. Det forutsettes at slike fora og prosesser etableres på en slik måte at det ikke er i strid med hva som er helseforetakets myndighet og ansvar, jfr helseforetakslovens 16. 4.7 Samarbeid med andre Administrerende direktør skal aktivt tilrettelegge for samarbeid i regionen, slik at det totalt sett oppnås hensiktsmessig og rasjonell ressursutnyttelse. Administrerende direktør skal tilrettelegge for samarbeid med private aktører når dette bidrar til å fremme Sykehusets Telemark`s formål, og i et helhetlig perspektiv bidrar til en hensiktsmessig og rasjonell ressursutnyttelse. Administrerende direktør skal følge opp de plikter Sykehuset Telemark har i forhold til private aktører, gjennom lovverk, instrukser og andre styringsdokumenter, samt særskilte avtaler. Administrerende direktør skal bidra til at det etableres nødvendig samarbeid med og veiledning overfor kommunene, både administrativt og klinisk, slik at pasientene sikres et helhetlig helse- og sosialtjenestetilbud. Det samme gjelder i forhold til fylkeskommunale samarbeidspartnere, samt i forhold til andre aktuelle statlige ansvarsområder. Administrerende direktør skal bidra til at det etableres nødvendig samarbeid med universitetet og høgskoler, slik at Sykehuset Telemark kan ivareta de til enhver tid eksisterende forpliktelser. Administrerende direktør skal gjennom samarbeid og dialog med pasient- og brukerorganisasjoner tilrettelegge for at Helse Sør-Øst RHF sikrer den medvirkning som er beskrevet i helseforetakslovens 35 og i vedtektene. 4.8 Informasjon og samfunnskontakt Administrerende direktør har ansvar for at det utvikles holdninger til og rutiner og systemer for kontakt med eksterne aktører som media, lokale og regionale myndigheter som sikrer offentlig innsyn i de aktiviteter Sykehuset Telemark HF har ansvar for. Det skal praktiseres meroffentlighet. Styret skal uten opphold informeres om store saker som kan bli gjenstand for stor politisk og/eller mediamessig omtale. 4.9 Helse, miljø og sikkerhet Administrerende direktør har ansvar for at det utvikles systemer, rutiner og holdninger som ivaretar helse, miljø og sikkerhet innenfor både den operative virksomheten og under arbeidsutførelsen på pasienter. Versjon 1.1-08.03.2017 4

4.10 Organisering av virksomheten Administrerende direktør har ansvaret for at Sykehuset Telemark er riktig organisert og har en kompetanse som gjør at de samlede oppgaver kan ivaretas på en god måte. 4.11 Fullmakter Administrerende direktør har ansvar for at det utvikles systemer, rutiner og holdninger som sikrer forsvarlig utøvelse av administrerende direktørs fullmakter og fullmakter delegert fra administrerende direktør. 5. Resultatkrav og evaluering av administrerende direktør Det vil bli foretatt en årlig evaluering av administrerende direktør. Styrets leder skal årlig ha en medarbeidersamtale med administrerende direktør. Versjon 1.1-08.03.2017 5

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Pasientsikkerhet i styrearbeid Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 080/2012 Halfrid Waage, fagdirektør/ Beslutning 17.09.2012 Bess Frøyshov, adm.dir. Trykte vedlegg: ingen Utrykte vedlegg: Styresak 059/2012, Pasientsikkerhet i styrearbeid. INGRESS; Styret har en viktig rolle som motivator og pådriver innen ledelse av kvalitet og pasientsikkerhet. Styret ved STHF fattet følgende vedtak i sak 059/2012 13.juni 2012, Pasientsikkerhet i styrearbeid: 1. Styret ved Sykehuset Telemark etablerer seg som pilot for pasientsikkerhetsarbeid i styrearbeid. 2. Styret ber administrerende direktør om at det utarbeides et konkret forslag til program. I forslaget innarbeides innspill fra styret på elementene i den foreliggende saken. 3. Endelig forslag til program behandles av styret i tredje kvartal 2012. I saken legges fram konkrete forslag til aktiviteter og temaer. Styret inviteres til å komme med konkrete innspill og ønsker til det framlagte programmet. Forslag til vedtak: Styret ber administrerende direktør legge til rette for gjennomføring av de foreslåtte aktivitetene relatert til pasientsikkerhet i styrearbeid. Skien, 10.09.2012 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

Q2 2013: Økt kunnskap om og forståelse av forbedringsarbeid Q1 2013: Økt forståelse og bevissthet av hvordan styret kan bidra til utvikling av pasientsikkerhetskulturen Q4 2012: Økt forståelse av hva kvalitet og pasientsikkerhet er og forbedringsarbeid nasjonalt og lokalt Bakgrunn for saken/faktabeskrivelse Mål Program for 1-dags styresamlinger Jevnt fokus på kvalitet og pasientsikkerhet i styrearbeidet Parallelt utviklingsarbeid i organisasjonen Kvalitet og pasientsikkerhet Den nasjonale kvalitetsstrategien v/ Ole Tjomsland/Halfrid Waage Den nasjonale pasientsikkerhets-kampanjen, bakgrunn og status v/ Anne Grete Skjellanger Det systematiske kvalitetsarbeidet ved STHF, status, resultater og videreutvikling v/ Elisabeth Hessen Lunsj Kvalitets- og pasientsikkerhetspolicy i STHF v/bess Frøyshov/Elisabeth Hessen Trender og eksempler fra foregangsland v/ole Tjomsland Gruppearbeid: Hvordan vet vi at STHF leverer god kvalitet? Kultur for pasientsikkerhet Erfaringer fra Nordlandssykehuset v/barthold Vonen Hvordan er pasientsikkerhetskulturen på STHF v/halfrid Waage Oppfølging av pasientsikkerhetskulturundersøkelsen i klinikken v/anne Augestad Larsen Lunsj Gruppearbeid: Hva kjennetegner en god pasientsikkerhetskultur? Hva er godt nok for kvalitet og pasientsikkerhet? Perspektiv fra pasient- og bruker-ombudet v/vigdis M Gulbrandsen Pasienthistorier v/kirurgisk klinikk og Klinikk Notodden Rjukan Organisasjonsutvikling: kontinuerlig fokus på kvalitet og pasientsikkerhet Risikostyring v/ DN V evt konsernrevisjonen Statistikk og analyse forbedringsarbeid på systemnivå v/geir Hoff evt Fredrik Frøen Tolkning og praktisk bruk av skadetall (GTT) v/ellen Deilkås Lunsj Gode strategiene for å opprettholde og drifte kontinuerlig forbedring v/sykehuset i Vestfold? Lean i STHF v/ingunn Holtar Rønning Gruppearbeid: Hvordan kan styret utnytte sine roller og erfaringer til å påvirke og styre Saker på styremøter Eventuelle saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe. 30-dagers overlevelse hjerneslag 30-dagers overlevelse hjerteinfarkt GTT-tall (skadetall) Resultater pasientsikkerhetskulturundersøkelsen Pasientadministrativt arbeid Pasientsikkerhetskampanjen Forbedringsarbeid hjerneslag hjerteinfarkt selvmord fallforebygging legemiddelfeil trygg kirurgi infeksjoner 2

Mål Program for 1-dags styresamlinger Jevnt fokus på kvalitet og pasientsikkerhet i styrearbeidet Parallelt utviklingsarbeid i organisasjonen utviklingen? Utvikling av dashbord med relevante kvalitetsparametre Annet Delta på NFKH kvalitetskonferanse 19.-20. mars 2013, Lillestrøm Delta i pasientsikkerhetsvisitt Vurdering Det tas forbehold om endringer av rekkefølge og tidspunkter i forslaget. I påvente av styrets behandling av forslaget, er det ikke gjort bindende avtaler med bidragsytere. Konklusjon Det foreslåtte programmet vil være gjennomførbart og i større grad enn tidligere sette pasientsikkerhet på dagsorden i styret. 3

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Styringsindikatorer og resultater 2.tertial 2012 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 081/2012 Konst.økonomidirektør Beslutning 17.09.12 Dana Tønnessen Trykte vedlegg: Ledelsesrapport pr august 2012 Sykehuset Telemark resultater pr. august 2012 Sykehuset Telemark HF risikovurderinger for 2.tertial 2012 HSØ-mål og strategiske satsingsområder Utrykte vedlegg: ingen INGRESS; Fristen for rapportering av resultater pr. august var satt til 11.september 2012. Saksfremlegging og rapport med resultater ettersendes. Forslag til vedtak: Tas til etterretning. Skien, 17.09.2012 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Leieavtale SAMBA bygget overtakelse Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 083/2012 Konst.økonomidirektør Beslutning 17.09.12 Dana Tønnessen Trykte vedlegg: vedlegg 1 - Leiekontrakt SAMBA vedlegg 2 Brev fra Skien kommune Utrykte vedlegg: Ingen INGRESS: Leie av lokaler i SAMBA-bygget er inngått med Skien kommune i 2007 og er resultat av et samarbeidstiltak. Bygget er nyoppført av Skien kommune på sykehusets eiendom. Sykehuset disponerer 76 % av bygget og kommunen disponerer resterende areal. Sykehusets behandlingstilbud og kommunens virksomhet omfatter samme pasientgruppe og aktiviteten i bygget er definert som et samarbeidstiltak. Avtalen gir sykehuset rett til å overta de leide lokalene vederlagsfritt i løpet av avtaleperioden. Leieavtalen for lokaler som disponeres av barnehabiliteringstjenesten i SAMBA-bygget er således finansiell og må avvikles. Overtakelse av hele bygget er en investering på 55 millioner kr. Forslag til vedtak: 1. Styret beslutter at leieavtalen for lokaler som disponeres av barnehabiliteringstjenesten avvikles. Sykehuset Telemark kan overta arealet som disponeres i dag, til en kostnad på 42 millioner kr., men vil primært overta hele bygget til en investeringskostnad på 55 millioner kr. 2. Investeringen overstiger grensen på 50 millioner kr. og krever godkjennelse i begge styrer i sykehusområdet. Saken sendes for styrebehandling og godkjenning til Sykehuset i Vestfold. 3. Styret ber administrerende direktør igangsette en gjennomgang av interne rutiner knyttet til avtalehåndtering og implementere et oppfølgingssystem for å unngå tilsvarende saker i fremtiden Skien, 10.09.12 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

Bakgrunn for saken/faktabeskrivelse Det vises til styresak 85 / 2012 vedr. leieavtaler. Leiekontrakten for lokaler i SAMBA-bygget er finansiell, da avtalen gir sykehuset rett til å overta de leide lokalene vederlagsfritt etter avtaleperiodens slutt. En finansiell leieavtale er i strid med konsernbestemmelsene og må avvikles. Vurdering Leie av lokaler i SAMBA-bygget er inngått med Skien kommune i 2007, men startet i 2009 da bygget sto ferdig. Bygget er nyoppført av Skien kommune på sykehusets eiendom. Sykehuset disponerer 76 % av bygget og kommunen disponerer resterende areal. Sykehusets behandlingstilbud og kommunens virksomhet omfatter samme pasientgruppe og aktiviteten i bygget er definert som et samarbeidstiltak. Avtalen har varighet 25 år og årsleien var 2,8 millioner kr. i 2011. Husleien er variabel og beregnet etter faktiske kostnader til nedbetaling av lån, samt rentekostnader der rentesatsen er kommunens portefølje lånerente for bygg. Det er sendt en henvendelse til Skien kommune der det informeres at sykehuset vil benytte seg av overtakelsesretten fastsatt i kontrakten (pkt. 8) og på denne måten avvikle avtalen. Svarbrevet fra Skien kommunen er mottatt og det opplyses at kostnadene for overtakelsen av delen som disponeres av sykehuset (76 %), er 42 millioner kr. Formalitetene vil fullføres utover høsten og sykehusets satser på å overta bygget senest 1.januar 2013. Da sykehuset disponerer hoveddelen av bygget og eier tomten, vil det være hensynsmessig å overta hele bygget. Et leieforhold for delen som disponeres av kommunen vil etableres etter avtale med Skien kommune og til en leiepris som partene blir enige om. Dette alternativet vil drøftes med kommunen. Overtakelse av hele bygget vil innebære en investering på 55 millioner kr. Kostnader knyttet til formaliteter og dokumentavgift kommer i tillegg. Sykehusets driftskostnader på årsbasis vil reduseres med minst 3,7 millioner kr., som følge av frafall husleie og ny leieinntekt. Investeringen må prioriteres og finansieres innafor tilgjengelig likviditet. Sykehusets økonomi kan bære denne investeringen, men investeringsmulighetene fremover vil påvirkes av dette. Konklusjon Styret beslutter at leieavtalen for lokaler som disponeres av barnehabiliteringstjenesten avvikles. Sykehuset Telemark kan overta arealet som disponeres i dag, til en kostnad på 42 millioner kr., men vil primært overta hele bygget til en investeringskostnad på 55 millioner kr. Investeringen overstiger grensen på 50 millioner kr. og krever godkjennelse i begge styrer i sykehusområdet. Saken sendes for styrebehandling og godkjenning til Sykehuset i Vestfold. 2

Det vil legges opp til gjennomgang av interne rutiner knyttet til avtalehåndtering og implementering av et godt oppfølgingssystem for å unngå tilsvarende saker i fremtiden. Det vil være behov for gjennomgang av fullmakter og prosedyrer for kontraktinngåelse, samt kunnskap om og tolking av relevant lovverk og konsernbestemmelser. Prosessen vil være en del av implementeringen av rammeverket for god virksomhetsstyring og intern kontroll. 3

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Møtedatoer for styret ved STHF 2013 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 084/2012 Else Jorunn Saga, spes.rådgiver Beslutning 17.09.12 Trykte vedlegg: ingen Utrykte vedlegg: ingen INGRESS; Følgende datoer foreslås som møtedatoer for styret ved STHF i 2013: Onsdag 30.01 Onsdag 27.02 Onsdag 03.04 Onsdag 22.05 Onsdag 19.06 Onsdag 25.09 Onsdag 20.11 Onsdag 18.12 Møtetid legges som hovedregel innenfor tidsrommet 1000-1400. Det vil bli lagt opp til styremøter ved ulike lokasjoner innenfor Sykehuset Telemark. Forslag til vedtak: Styret vedtar de foreslåtte datoene som møtedatoer for 2013, med forbehold om nødvendige endringer i løpet av året. Skien, 10.september 2012 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Leieavtaler Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 085/2012 Konst.økonomidirektør Orientering 17.09.12 Dana Tønnessen Trykte vedlegg: Vedlegg 1: Notat 1 fra revisor PwC Vedlegg 2: Brev fra RHF Vedlegg 3: Notat 2 fra revisor PwC Utrykte vedlegg: ingen INGRESS; Som resultat av en intern kontroll samt en analyse og vurdering foretatt i samarbeid med revisor i PwC, er det avdekket seks leieavtaler som er vurdert finansielle, sannsynlige finansielle eller svært nær grensen for finansiell avtale. En leasing/leieavtale som ikke oppfyller kravene til operasjonell klassifisering vil være i strid med helseforetaksloven og vedtekter for helseforetaket. Konsernbestemmelsen gjelder både for leie av nybygg, bygg og utstyr. Saken gir en orientering om status i den interne saksbehandlingen. Det vil legges opp til gjennomgang av interne rutiner knyttet til avtalehåndtering og implementering av et godt oppfølgingssystem for å unngå tilsvarende saker i fremtiden. Forslag til vedtak: Saken tas til orientering Skien, 10.09.12 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

Bakgrunn for saken/faktabeskrivelse Ved en rutinekontroll foretatt i økonomiavdelingen, ble et utkast til en leieavtale for lokaler disponert av privat ambulansestasjon i Vinje vurdert som mulig finansiell og i strid med konsernbestemmelsene. Signeringen ble stoppet og saken ble tatt opp på generell basis med revisor i PwC. Det ble bedt om en presisering av konsernbestemmelsen og helseforetaksloven, som et utgangspunkt for videre intern saksbehandling. I notatet fra revisor vedlegg nr. 1 Notat 1 PwC siste avsnitt - ble det anbefalt å foreta en sjekk av alle leiekontraktene inngått av Sykehuset Telemark og identifisere avtaler som kunne være finansielle. Det ble gitt anmodning om å rapportere eventuelle brudd på helseforetaksloven til Helse Sør-Øst umiddelbart, samt iverksette tiltak for terminering av eventuelle inngåtte avtaler. Alle klinikkene og stabsavdelingene ble oppfordret å se på gjeldende leieavtaler og sende til kontroll alle kontraktene som kan være finansielle. Økonomiavdelingen har mottatt 20 leieavtaler til gjennomgang, samt meldinger om leasingskontrakter for mindre utstyr/kjøretøy. Kontrollen ble begrenset til avtaler med lang varighet, over 15 år. Utvalget har bestått av 1 leiekontrakt for lokaler disponert av barnehabiliteringstjenesten og 5 leiekontrakter for lokaler disponert av ambulansevirksomhet. Om finansielle leieavtaler En leasing/leieavtale som ikke oppfyller kravene til operasjonell klassifisering vil være i strid med helseforetaksloven og vedtekter for helseforetaket. Konsernbestemmelsen gjelder både for leie av nybygg, bygg og utstyr. Det gis i utgangspunktet ikke anledning til hverken finansiell eller operasjonell leasing i foretaksgruppen i Helse Sør-Øst. Garantistillelse tillattes heller ikke. Finansiell leasing er ikke tillatt i noen tilfeller, men operasjonell leasing kan i noen tilfeller godkjennes av ledelsen i Helse Sør-Øst. Kriteriene som legges til grunn for klassifiseringen finansiell/operasjonell er beskrevet i vedlegg 1, Notat 1 fra revisor PwC. En avtale er finansiell dersom det vesentlig av økonomisk risiko og kontroll knyttet til leieobjekt er gått over på helseforetaket. Vurdering Økonomiavdelingen har foretatt en vurdering av kontraktene mottatt til gjennomgang. Sykehuset Telemark har ingen finansielle leieavtaler for medisinsk teknisk-utstyr. Inngåtte leasingavtaler for kjøretøy og kontormaskiner er operasjonelle. Det er jobbet videre med et utvalg av 6 leieavtaler for lokaler, med varighet 15 år og lengre, der Sykehuset Telemark er leietaker. En leieavtale for lokaler var funnet finansiell. Det gjelder leiekontrakten for lokaler i SAMBAbygget inngått med Skien kommune i 2007. Sykehuset har kontraktfestet rett til å overta de leide lokalene vederlagsfritt etter avtaleperiodens slutt. Tiltak for avvikling ble igangsatt umiddelbart. Det vises til saksfremstilling og beslutning i styresak 83/2012. 2

De 5 leiekontraktene for lokaler disponert av ambulansestasjoner ble vurdert som mulige finansielle. I mangel av forretningstall som viser utleiers investeringskostnad, kunne det ikke fastsettes med sikkerhet at avtalene var finansielle. Dette gjelder lokalene i Horten, Kragerø, Holmestrand, Vinje og Drangedal. Vurdering om mulig finansiell klassifisering var basert på avtalens varighet og innhold, samt risikoforhold knyttet til leieobjekt. Leieprisene er høye og i kombinasjon med lang leietid er utleiers risiko betydelig redusert. Vurdering foretatt av ekspert innen leasing fra PwC Som en kvalitetssikring og grunnet sakens kompleksitet, ble det søkt om eksperthjelp i PwC, som foretok en analyse av klassifiseringen finansiell/operasjonell for de 5 utvalgte leiekontraktene for ambulansestasjoner. Vurderingen er vedlagt til saken vedlegg nr. 3 Notat 2 PwC. Med unntak av leieavtalen ved ambulansevirksomhet i Horten, er leieavtalene i Kragerø, Holmestrand, Vinje og Drangedal vurdert som sannsynlige finansielle eller svært nær grensen for finansiell avtale. For å fastsette klassifiseringen med sikkerhet, kreves det å få tilgang til opplysning om faktisk investeringskostnad eller markedsverdien av eiendommen. For detaljert beskrivelse av leieavtalene i Horten, Kragerø, Holmestrand, Drangedal og Vinje, vises det til Notat 2 fra PwC, som er vedlagt til saken. Videre saksbehandling Det er aktuelt å følge opp konklusjonen i Notat 2 fra PwC og søke opplysninger av eiendommenes investeringskostnad eller markedsverdi for å fastsette klassifiseringen med sikkerhet. En annen tilnærming ville være å avklare om tvilen vedr. klassifiseringen som finansiell, påpekt av PwC, er avgjørende for å avslutte sakene, dvs. avtalene påløper uten endring. Avtalene er bindende og en terminering blir juridisk komplisert, da avtalene ikke har klausul som tillater overtakelse av de leide lokalene eller annen mulig endring / avvikling før avtaleperiodens slutt. Det vil legges opp til følgende prosess videre: - Orientering om status i saken, med henvisning til konklusjonen i Notat 2 fra PwC, vil sendes til RHF - Opplysninger om investeringskostnad eller markedspris av eiendommene vurderes innhentet, for å fastsette klassifiseringen med sikkerhet - Forhandlinger med utleiere og endring eller terminering av finansielle avtaler Konklusjon Det vil jobbes videre med sakene, i dialog med RHF og med støtte fra revisor i PwC. 3