Offentlig og privat tjenestetilbud til eldre

Marit Egge Gjør meg en tjeneste... Offentlig og privat tjenestetilbud til eldre Fafo-rapport 224

@ Forskningsstiftelsen Fafo 1997 ISBN 82-7422-189-3 Omslagsfoto: AIiOver/NPS Jorg Lantelme Omslagsdesign: Premraj Sivasamy/Agneta Kolstad Trykk: Falch Hurtigtrykk

Innhold Forord "'............................. "... 5 Innledning.............................. 7 Kapittel 1 Fra legd til omsorgsbolig... 9 1.1 Vi vil leve lenge vi, men gammel vil vi ikke bli... 10 Kapittel 2 Si meg hvor du bor, og jeg skal si deg hvilken hjelp du får... 13 2.1 Tjenesteytingen i kommunene... 13 2.2 Mye er forskjellig, men alder gjør oss like... 14 2.3 Dekningsgrad av omsorgstjenester. Et oversi ktska rt...... 15 2.4 Kommunene... 19 2.5 Kommunestørrelse og region... 35 Kapittel 3 Organisering av omsorg... 39 3.1 Privat hjelp. Familie, frivillige og egenfinansiert... 39 3.2 Privatisering og konkurranseutsetting - en begrepsavklaring... 41 3.3 Så mye hadde jeg, så mye gav jeg bort og så mye hadde jeg igjen... 42 Kapittel 4 Eldreomsorg - pragmatikk ener ideologi?... 45 4.1 Eldrepolitiske målsettinger... 45 4.2 Ansvarsprivatisering... 47 4.3 Kostnadsprivatisering............ 48 4.4 Konkurranseutsetting... 49 4.5 Jeg skulle ønske vi kunne fuske... 50 Kapittel 5 Soria Moria.......... 53 Litteraturliste... 59 Vedlegg: Spørreguide til kommunene... 61 Tabeller... 63 3

4

Forord Prosjektet Offentlig og privat tjenestetilbud til eldre er initiert og finansiert av Norske Kvinners Sanitetsforening (N.K.S). Fra kontakten mellom N.K.S. og Fafo ble opprettet høsten 1996 til i dag, har eldreomsorgen vært et engasjerende politisk tema, med en tilsvarende intens mediedekning. Privatisering av pleie- og omsorgstjenester har vært i fokus, og det har både vært inspirerende og frustrerende å behandle et så brennbart tema hvor den offentlige debatten kunne fortjent en egen gjennomgang og rapport. Dataene som er benyttet i rapporten, er hentet fra Statistisk Sentralbyrås (SSBs) helsestatistikk, Norsk samfunnsvitenskapelig datatjenestes (NS Ds) Kommunedatabase og Ressurssenter for omsorgstjenesters database «Kommunens pleie- og omsorgstilbud i 1996». Analysen av dataene samt de tolkninger som er gjort, er vårt ansvar. Ved Fafo vil jeg rette en kollegial takk til Ove Bjørnson for tilrettelegging av data, og til Hanne Bogen, Torkel Bjørnskau, Tone Fløtten og Heidi Gautun for gode råd underveis samt gjennomlesing og kommentarer til manus. Samarbeidet med N.K.S. har vært inspirerende, og en spesiell takk går til spesialrådgiver Sissel Mantor for forståelse og tålmodighet når vanskeligheter har oppstått. Rapporten inkluderer en intervjuundersøkelse blant nøkkelpersoner innenfor pleie- og omsorgssektoren i åtte kommuner. I tillegg har vi innhentet informasjon fra to private firmaer innenfor sektoren. Alle har velvillig ryddet plass til intervjuene, og positivt bidratt med kunnskap og synspunkter. Oslo, juni 1997 Marit Egge 5

6

Innledning Som i andre industriland, vokser antallet svært gamle også her til lands. Dette medfører et økt behov for hjelpe-, pleie- og omsorgstjenester. Kommunene er ansvarlige for eldreomsorgen og har tradisjonelt produsert og levert alle typer tjenester til eldre. I de senere årene har det vært et stadig tilbakevendende tema i hvilken grad private firmaer bør overta deler av tjenesteytingen. Ut fra oppslag i aviser og andre massemedia, kan det til tider oppleves som om eldreomsorgen i Norge er gjennomprivatisert, eller i det minste at de fleste kommuner står på spranget til store og dyptgripende endringer. Innledningsvis i denne rapporten ser vi på hvor omfattende tjenestetilbudet til eldre er. Et hovedpoeng er å kartlegge om man kan forvente tilnærmet samme tilbud fra det offentlige uavhengig av hvor i landet man bor. Vi vet at det finnes privat tjenesteyting innenfor sektoren, men kunnskapen er mangelfull når det gjelder hvilke typer tjenester som i særlig grad har blitt privatisert, og omfanget av privat kommersiell tjenesteyting. Rapportens andre siktemål er å fli et innblikk i hvilke typer tjenester som er privatisert, og hvilket omfang de har. Et tredje aspekt er å beskrive hvilke vurderinger og prioriteringer som gjøres i kommunene, og hvilke holdninger til privatisering vi finner innenfor sektoren. Rapporten s oppby gging og dat agrunnlag Rapportens kapittel l, Fra legd til omsorgsbolit> risser opp noen hovedlinjer i utviklingen av eldreomsorgen fra det offentliges ansvar første gang ble beskrevet i loven og fram til dagens velferdssamfunn. Befolkningsgrunnlaget og -utviklingen blant eldre er også tatt med i dette kapittelet. For å dokumentere tjenesteyting for eldre i kommunene har vi i kapittel 2, Si meg hvor du bor, ogjeg skal si deg hvilken hjelp du flr, sett på dekningsgraden av ulike omsorgs- og hjelpetjenester. Som grunnlag for analysen, brukes helsedata fra Statistisk Sentralbyrå og demografiske data fra Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste. Tilbudet til de som er 80 år og eldre, kartlegges innenfor tre omsorgsnivåer: åpen omsorg (hjemmehjelp og hjemmesykepleie), tilrettelagte omsorgsboliger og 7

institusjonsomsorg. Det gis også en oversikt over i hvilken grad tilbudet varierer med kommunestørrelse og region. Om det er lang tradisjon for at samfunnet har et felles ansvar for de uforsørgede, har hovedregelen vært at slekten ivaretok sine. Kirken, klostrene og etter hvert ulike ideelle og humanitære organisasjoner har i tillegg vært vesentlige bidragsytere når det gjelder pleie og hjelp. Privat, som motsats til offentlig, er blitt brukt som betegnelse både på familieomsorg, frivillig innsats og betalt hjelp. Privatisering har en noe annen betydning, og dekker først og fremst endring av tjenesteyter. Tjenester som tradisjonelt er blitt utført av kommunene, overtas av kommersielle firmaer, samtidig som det offentlige beholder ansvaret og finansieringen. Kapittel 3, Organisering av omsorg, viser noen hovedlinjer i organiseringen av omsorg og drøfter ulike forståelser av begrepene privat og privatisering. I hvilken grad kommunen benytter kommersielle tjenester, blir dokumentert i en spørreundersøkelse i kommunene som Ressurssenter for omsorgstjenester gjennomførte i 1996. For å ra en bedre forståelse av hvilke vurderinger og prioriteringer som gjøres i kommunene, har nøkkelpersoner i åtte utvalgte kommuner blitt intervjuet. I kapittel 4, Eldreomsorg -pragmatikk eller ideologi?, gjengis resultatene fra intervjuundersøkelsen. For flertallet av kommunene i vårt utvalg gjelder det at de har vært trukket fram som privatiseringskommuner i den pågående offentlige debatt. Vi har spurt hvilke modeller for privatisering som er diskutert/valgt, og eventuelt hvilke erfaringer som er gjort. Kommunenes eldrepolitiske målsettinger og prioriteringer er også et tema. Intervjuene er forsøkt relatert til definisjonen av privatisering og konkurranseutsetting i kapittelet foran. For å komplettere bildet rundt privat tjenesteyting ytterligere, er det i tillegg innhentet informasjon fra to private bedrifter som tilbyr hjelpe- og omsorgstjenester til eldre. Avslutningsvis i kapittel 5, Soria Moria, oppsummeres de viktigste funnene og det blir pekt på noen utviklingstrekk fremover. 8

Kapittel 1 Fra legd til omsorgsbolig Så langt tilbake som i Magnus Lagabøters landslov av 1264, har et visst omsorgsansvar fra det offentlige vært lovpålagt (Seip 1984). Hovedregelen var at slekten tok ansvaret for sine, men loven av 1264 stadfestet legdsordningen som innebar hjelp til eldre, syke og fattige uten slekt som kunne ta vare på dem. Kirken og klostrene gjorde også en stor innsats i forhold til disse gruppene. Statens ansvar ble gradvis utvidet på 1700- og 1800-tallet, og det ble opprettet fattiggårder eller fa ttighus. De gav tilbud om kost og losji til alle aldersgrupper, og et stort antall var «gamle og syke som intet kunne erverve)) (NOU1992:1). Fattighusene betraktes av mange som forløpere til våre dagers aldersinstitusjoner. I midten av forrige århundre ble «myndigheten for bevilgninger til fattige» overført til kommunestyrene, og ved århundreskiftet var religiøse og humanitære organisasjoner aktive når det gjaldt å anlegge gamle- og pleiehjem. Denne strukturen, der kommuner og private organisasjoner var sammen om institusjonsutbygging og -drift, holdt seg helt fram til 1970- årene. Mange av gamle- og pleiehjemmene hadde da endret karakter fra gamlehjem til sykehjem. Ved innføring av lov om sykehus i 1970 ble sykehjemmene et fylkeskommunalt ansvar. Sykehjemmene ble imidlertid tilbakeført til kommunene i 1988, slik at organiseringen og finansieringen av alle typer tjenester til eldre i dag er kommunenes ansvar. Institusjonsomsorg er den ene hovedpilaren i omsorgen for eldre, åpen omsorg eller hjemmebaserte tjenester den andre. Hjelp i hjemmet startet med diakonalt arbeid i siste halvdel av forrige århundre. Diakonissesentralen i Christiania startet i 1870 opp et tilbud om pleie av syke i deres egne hjem. Hjemmehjelpsordningen er fra etter andre verdenskrig, og hadde sitt utspring i kvinneorganisasjonenes krav om avlastning i hjemmet. Ideelle og humanitære organisasjoner spilte også her en avgjørende rolle i det som ble forløperen til hjemmehjelpen: husmorvikarordningen. På slutten av 50-tallet ble hjemmesykepleien og husmorvikarordningen koordinert under samme ledelse i kommunene, og tjenesten ble delvis statlig finansiert. Utviklingen av omsorgsyrkene kan sees på som en naturlig konsekvens av en mer generell samfunnsutvikling. Endringen fra husholdningsøkonomi til markedsøkonomi medførte at deler av pleie- og omsorgsarbeidet ble flyttet ut av husholdet til lønnet arbeid utenfor hjemmet. De siste årene har det blitt utviklet en lang rekke andre tjenester for hjemmeboende eldre. Matlevering, ulike former for vaktmestertjeneste, alarmsentraler og 9

avlastningtilbud er innført i mange kommuner. Eldresentrene er også av nyere dato, og organiserer en rekke tilbud som fyller både sosiale, pleiemessige og praktiske behov. Den mest markante utviklingen ser vi imidlertid når det gjelder boliger. Gjærevollutvalget (NOU 1992: 1) anbefalte en dreining bort fra tradisjonelle institusjonsplasser til tilrettelagte boliger for eldre. Og kjært barn har mange navn: serviceboliger er en betegnelse, trygde-, alders- og omsorgsboliger er andre. Det er ikke mulig å lese direkte ut av betegnelsen hvilken type tilrettelegging de ulike boligene har, men tradisjonelt har trygde- og aldersboliger hatt lav tilretteleggingsgrad, mens service- og omsorgsboliger kan ha døgnkontinuerlig tilsyn og ha tilsvarende omsorgsnivå som institusjoner. 1.1 Vi vil leve lenge vi, men gammel vil vi ikke bli Sitatet over er hentet fra en av Halfdan Sivertsens tekster. Han mer enn antyder at dagens 40- og 50-åringer tenker seg et langt liv, men ser for seg en noe annerledes tilværelse enn dagens eldreomsorg bærer bud om. Det er sant at vi lever stadig lenger i den forstand at gjennomsnittlig levealder er stigende. Endring i forventet levealder ved fylte 50 og 70 år har vært mer beskjeden i perioden. I tabell 1.1 ser vi på utviklingen i dette århundret i forventet levealder ved fødsel, ved fylte 50 og fylte 70 år. Tabell 1.1 Gjennomsnittlig levealder ved fødsel, og forventet levealder ved fylte 50 år og 70 år. 1901-1994 Ved fødsel Ved 50 år Ved 70 år Ar Mann Kvinner Mann Kvinner Mann Kvinner 1901-05 54,0 56,9 24,0 25,2 10,6 11,3 1994 74,9 80,6 27,5 32,3 12,0 15,3 Økt gj.snitt levealder 20,9 23,7 3,5 7,1 1,4 4,0 (NOS befolkningsstatistikk) Tabellen viser at gjennomsnittlig levealder har økt med nesten 21 år for menn og nesten 24 år for kvinner fra 1900 til 1994. Menn som fylte 50 år mellom 1901-05, og menn som fylte 50 år i 1994, hadde imidlertid ikke så ulik forventet levealder, mellom tre og fire år. For kvinner er forskjellen noe større, drøyt sju år. For menn som ble 70 år i 1900, og dagens 70-åringer,skiller det bare litt over ett år. Igjen kommer kvinner noe bedre ut. De kan i dag forvente å bli fire år eldre enn medsøstre som ved århundreskiftet rundet 70. Økningen i forventet levealder i dette århundre skyldes ikke først og fremst at de gamle er blitt eldre. Befolkningen over 10

50 og 70 år har hatt en forholdsvis moderat økning i forventet levealder. Endringen har sin forklaring i nedgang i spedbarnsdødligheten og barne- og ungdomsdødligheten. Det vi kaller eldrebølgen er først og fremst en endring i alderssammensetningen. Barn i de store kullene fra begynnelsen av århundret er blitt gamle, og blir etterfulgt av mindre barnekull - det demografene kaller fall i fruktbarheten. Andelen av befolkningen over 67 år var 14,4 prosent i 1990, mens den ved århundreskiftet bare var 6,6 prosent. Fra 1950 til 1990 har befolkningen over 67 år økt med 128 prosent, mens økningen for hele befolkningen har vært 30 prosent. Antallet personer over 67 år er mer enn firedoblet i dette århundre, fra 149 000 i 1900 til 621 000 ved utgangen av 1990 (NOU 1992:1). Som de fleste vestlige industrialiserte land, er Norge nå inne i en demografisk utvikling med økr levealder samtidig som fruktbarheten er i ferd med å stabilisere seg nær eller under reproduksjonsnivået. Dette gir som resultat at andelen eldre i befolkningen ventes å stige ytterligere. 1.2. En framskriving1 av befolkningsutviklingen frem mot år 2050 vises i tabell Tabell 1.2 Befolkningens relative fordeling i ulike aldersgrupper. 1995-2050. Absolutte tall (i 1000) iparantes Aldersgruppe 1995 2000 2010 2025 2050 0-15 20,6 (899) 21,3 (950) 20,2 (944) 18,8 (930) 18,1 (935) 16-66 65,0 (2830) 64,9 (2904) 66,6 (3112) 63,9 (3171) 61,6 (3180) 67+ 14,3 (623) 13,9 (620) 13,2 (616) 17,3 (859) 20,2 (1044) (NOS befolkningsstatistikk) Selv om det vil være betydelig usikkerhet knyttet til tallene i tabell 1.2, er det stor enighet om at andelen eldre vil øke. I denne beregningen er økningen seks prosentpoeng for befolkningen over 67 år fra 1995 til 2050, mens barne- og ungdomskullene i samme periode reduseres med drøye to prosentpoeng. På grunn av mindre barnekull før og under 2. verdenskrig vil andelen eldre synke frem til år 2010, for så å stige igjen fram mot midten av neste århundre. Konsentrerer vi oss om utviklingen for befolkningen over 67 år, filr vi fordelingen slik den fremkommer i tabell 1.3. Det er imidlertid svært usikkert hvor gamle de gamle vil bli i fremtiden. Både sykdomsmønsteret og utviklingen innen medisin vil være med å bestemme dette. 1 Det er forutsatt en fruktbarhet som svarer til 1,88 barn pr. kvinne, og en nettoinnflytting på 8000 pr. år fra og med 1998. 11

Tabell 1.3 Eldrebefolkningens relative fordeling i ulike aldersgrupper. 1995-2050 Aldersgrupper 1995 2000 2010 2020 2030 2040 2050 67-79 71,8 68,8 65,5 74,6 70,4 69,2 65,5 80-89 24,6 26,9 29,0 20,8 26,0 25,9 29,1 90+ 3,5 4,3 5,5 4,5 3,7 4,9 5,4 (Bearbeidet tab. 3.13 NOU 1992:1) Tabell 1.3 viser at andelen over 80 år (80-89 og 90+) øker frem til år 2010. Dernest synker andelen, slik at den i 2020 faktisk vil være lavere enn i 1995. Andelen gamle over 90 år har den største relative økningen fram mot 2050, mens vi ser en nedgang blant de unge eldre (67-79 år). Det er i variasjonene i barnekullene på 60, 70, 80 og 90 tallet vi finner forklaringen på disse forskjellene. Det er knyttet mange usikkerhetsmomenter til hvilke følger endringen i alderssammensetningen vil ra for pleie- og omsorgsbehovet. Anslag som er gjort i bl.a. Velferdsmeldingen, stipulerer en forventet økning fra dagens nivå på 160 000 til nærmere 300 000 eldre over 80 år som har behov for hjelp og omsorg i år 2030. Da legges dagens dekningsgrad til grunn, og det forutsettes at morgendagens gamle vil motta samme type hjelp som den som tilbys i dag. Gjærevollutvalget (NOU 1992:1) har anslått at nettotilveksten i befolkningen over 80 år særlig vil skje blant enslige eldre. Det er denne gruppen som har størst behov for hjelp og omsorg fra det offentlige. Eldre som bor sammen med en eller flere, får langt mer privat pleie og omsorg Sykdomsutviklingen vil også være avgjørende for fremtidens pleiebehov. Som en følge av at folk blir eldre er det for eksempel forventet en økning i antall eldre med aldersdemens. Beregninger som tar utgangspunkt i at 20 prosent av 80-åringene vil ha diagnosen aldersdemens, konkluderer med at 60 000 mennesker vil være rammet i år 2030. Den medisinske utviklingen vil kunne endre dette bildet dramatisk.. Hvis sykdommen i fremtiden lar seg behandle eller forebygge, vil omsorgsbehovet reduseres betraktelig. Selv om det hefter usikkerhet både til antall eldre og hvilket hjelpe- og omsorgsbehov de vil ha i fremtiden, er det ingen uenighet om at denne delen av pleieog omsorgssektoren vil ekspandere. Dette betyr en utfordring for kommunene, et marked for kommersielle aktører og en mulighet for ideelle organisasjoner (3. sektor). 12

Kapittel 2 Si meg hvor du bor, og jeg skal si deg hvilken hjelp du får Det kommunale selvstyret har økt de siste tiårene, og kommunen har i dag ansvar for vesentlige områder som skole, primærhelsetjeneste og omsorg. Stadige midler til kommunene gis stort sett som rammetilskudd, og er ikke øremerket til bestemte formål. I dette ligger muligheten for valg. Men valgfriheten innebærer nødvendigvis både å løfte noe fram og å la noe få mindre oppmerksomhet og ressurser. Kommunene er blitt pålagt mange omfattende oppgaver de siste årene, bl.a. HVPUreformen, Reform for psykisk helsevern, Utviklingsprogram for barnevernet og Reform 97 (skolestart for 6-åringene). Selv om det er gitt til dels store stadige tilskudd til disse reformene, melder mange kommuner at tilskuddene ikke har dekket de reelle kostnadene, og at de har måttet bruke av rammetilskuddet for å fl gjennomført reformene. Det voksende antallet svært gamle er en utfordring for pleie- og omsorgssektoren i kommunene, men har ikke i samme grad som områdene over vært synliggjort. 2.1 Tjene steytinge n i kommunene Eldreomsorgen hjemles i to særlover: Lov om helsetjenester i kommunene og Lov om sosiale tjenester. Den første regulerer hjemmesykepleie og opphold i sykehjem, mens den andre dekker hjemmehjelp og opphold i aldershjem. I tillegg er det en rekke tiltak for eldre i kommunal og privat regi som ikke er lovregulerte. A finne et mål som gjør det mulig å sammenlikne kvaliteten på eldreomsorgen i kommunene, er svært vanskelig. Det vi har mulighet for, er å kartlegge volumet av omsorg og hjelp. Denne rapporten bygger på data fra kommunenes rapportering til Statistisk Sentralbyrå. Vi ser på hvilke hjelpe-, omsorgs- og pleietjenester kommunene oppgir å ha. Døgnkontinuerlig pleie og tilsyn i sykehjem eller behandlingssenter representerer den ene ytterkanten på en skala over hjelpetilbud, mens tilbud om praktisk hjelp til vask av hus eller innkjøp gjennom hjemmehjelpsordningen, representerer den andre. Tjenestene er delt inn i tre kategorier: institusjonsbeboere, omsorgsboliger med tilrettelegging og hjemmebaserte tjenester. 13

I vårt materiale er de tre kategoriene definert på følgende måter: Hjemmebaserte tjenester omfatter både hjemmehjelp og hjemmesykepleie. Tallene er beregnet ut fra hvor mange oppdrag hjemmehjelpen og hjemme sykepleien har. Dataene sier ikke noe om hvor mye hjelp hver enkelt får. Institusjonsbeboere innbefatter eldre som bor på alders- og sykehjem. I enkelte kommuner betegnes sykehjem som bo- og behandlingssentre. Disse kan være organisert noe annerledes enn det vi vanligvis forbinder med tradisjonelle institusjoner, men har samme omsorgsnivå. Tilrettelagte boliger er betegnelsen på omsorgsboliger med tilrettelegging ut over vanlig livsløpsstandard. Det vil være ulik grad av hjelpe- og tilsynstjenester tilknyttet boligen, dog ikke så mye at det nærmer seg institusjonsstan dard. 2.2 Mye er forskjellig, men alder gjør oss like Som små lærte vi at mye er forskjellig, men inni er vi like. Hvor like kan diskuteres, men det ser ut til at alder - i hvert fall på enkelte områder - gjør oss likere. Og jo eldre vi blir, jo likere blir vi. Vår målgruppe er på 80 år og mer. Fra denne alderen blir omsorgs behovene tydelige og mer omfattende for store deler av befolkningen. Men en persons hjelpe behov bestemmes ikke bare av alder, men også av f.eks. helse og sosialt nettverk. Dahl (I996) advarer mot å betrakte eldre som en ensartet gruppe, og minner om at gode levekår på ett område ofte opptrer sammen med gode levekår på et annet område, for eksempel henger god økonomi sammen med god helse. Det kan derfor virke snevert å bruke alder som eneste utvalgskriterium, fordi det vil være sannsynlig at hjelpe- og omsorgsbehovet varierer med sosioøkonomisk bakgrunn. Hvilken effikt bakgrunnen gir på en persons helse, varierer imidlertid med alder. Størst utslag ser vi i aldersgruppen 50 til 70 år. Det er i denne alderen livsstilsrelaterte sykdommer slår ut og dødelighetsforskjellene er tydeligst. Som følge av denne ulikheten i sykdoms- og dødelighetsmønster, vil de som blir over 80 år, være nesten like spreke - eller hjelpetrengende - uansett sosial bakgrunn. Alder visker med andre ord ut forskjeller. (Se forøvrig Djuve, Bjørnskau og Hagen, 1996.) 14

2.3 Dekningsgrad av om sorgstjeneter. Et oversiktskart Hjemmebaserte tjenester Hjemmebaserte tjenester hjemmesykepleie og hjemmehjelp - kan være tids begrenset, f.eks. som en del av et rehabiliteringsopplegg, eller det kan være en nød vendig forutsetning for at eldre kan bli boende hjemme eller i omsorgsboliger. Figur 2.1 viser tjenesteandelen av hjemmebaserte tjenester for alle landets kommuner. Med tjenesteandel menes hvor mange oppdrag hjemmebaserte tjenester har i forhold til kommunenes totale antall eldre på 80 år og mer. Figur 2.1 Hjemmebaserte tjenester. Tjenesteandel, 80 år og eldre. Alle landets kommuner. Prosent Hjemmetjenester 80+ 100 ----. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 O Figuren er konstruert slik at kommunene med lavest tjenesteandel er plassert lengst til venstre. Den laveste verdien på tjenesteyting er 9 prosent, mens kommunen med høyest tjenesteandel nærmer seg 100 prosent. 100 prosent tjenesteandel betyr ikke at alle eldre over 79 år i denne kommunen Sr hjemmehjelp eller hjemmesykepleie. En person kan motta begge tjenestene, og antall brukere er derfor lavere enn antall tjenester som ytes. På landsbasis er det ca fire av ti som mottar begge typene tjenester i den aktuelle aldersgruppen.2 2 Bearbeidede tall fra Helseboka 1995 (Øverås 1995) 15

På landsbasis er gjennomsnittlig tjenesteande139 prosent. Figuren viser også hvor mange kommuner som har en tjenesteandel på mellom 34 og 44 prosent. Denne variasjonen på 10 prosentpoeng rundt gjennomsnittet fanger opp 210 av i alt 429 kommuner. I disse 210 kommunene bor det ca 106 000 eldre over 79 år. Det utgjør i underkant av 60 prosent av det totale antallet eldre i denne aldersgruppen. Institusjonsbeboere Eldre på institusjon innbefatter alle som har et tilbud som inkluderer døgnkontinuerlig omsorg, enten det er på sykehjem, aldershjem eller bo- og behandlingssentre. Et mye brukt mål på institusjonsdekning er antallet plasser målt mot eldrebefolkningen. Våre data omhandler institusjonsbeboere: hvor mange i den aktuelle aldersgruppen som faktisk er på institusjon. Dette har vi valgt å kalle beboerdekningsgrad. Beregninger som tar utgangspunkt i det samlede antallet plasser i forhold til befolkningen, vil avvike fra beregninger som tar utgangspunkt i reelle beboere. Figur 2.2 viser beboerdekningsgraden i institusjon i alle landets kommuner. Figur 2.2 Alders- og sykehjemsbeboere. Beboerdekningsgrad, 80 år og eldre. Alle landets kommuner. Prosent Institusjonsbeboere 80+ 100,-----, 90 80 70 60 50 40 30 20 +----- IVI an: LV,.::IV ----,= 10 O Figur 2.2 viser andelen institusjonsbeboere i den aktuelle aldersgruppen, og er konstruert på samme måte som figur 2.1. Som i hjemmetjenesten er det variasjon. Igjen ser vi på spredningen rundt gjennomsnittet, og inkluderer tjenester som avviker med 16

ti prosentpoeng. Vi finner 263 kommuner med beboerdekningsgrad mellom 15 og 25 prosent. Til sammen bor i overkant av 110 000 eldre i vår aldersgruppe i disse kommunene. Det utgjør i overkant av 60 prosent av alle på 80 år eller mer. Omsorgsboliger Alle kommuner har - om i varierende grad - tilbud både innenfor åpen omsorg og institusjoner. Ved årsskiftet 95/96 var nesten en av fire kommuner uten tilbud om tilrettelagte omsorgsboliger for sine eldre. Figur 2.3 viser andelen omsorgsboliger i alle landets kommuner. Figur 2. 3 Omsorgsboliger. Andel av befolkningen på 80 år og eldre. Alle landets kommuner. Prosent Tilrettelagt omsorgsbolig 80+ 100.-----. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 o J;;; -- Figuren er konstruert på samme måte som de to foregående. Den høyeste dekningsgraden av omsorgsboliger er på 29 prosent, mens 50 kommuner er uten tilbud. 291 kommuner har en dekningsgrad mellom 2 og 12 prosent, til sammen bor ca. 77 prosent av eldre på 80 år eller mer i disse kommunene. Tabell 2.1 oppsummerer figurene 2.1, 2.2 og 2,3 og viser alle tre tjenestenes landsgjennomsnitt. Antall kommuner og antall eldre på 80 år og mer som inkluderes når tjenesteytingen er på 10 prosentpoeng rundt gjennomsnittet vises i kolonne 17

to. Kolonne tre gir verdiene når spredningen er 20 prosentpoeng rundt gjennomsnittet. Tabell 2.1 Tjenesteyting i åpen omsorg, beboerandel i institusjon og andel tilrettelagte boliger. Gjennomsnittsverdi for alle landets kommuner. Antall kommuner og antall eldre ved en spredning på +1-5 prosentpoeng og +1-10 prosentpoeng rundt gjennomsnittsytelser. 80 år og eldre Tjenestetilbud Gjennomsnitt +/- 5 +/ 10 Antall Antall Antall Antall Kommuner 80+ Kommuner 80+ Apen omsorg 38,6 210 105 999 319 137267 Institusjonsbeboere 20,3 263 112429 368 157 200 TIlrett. boliger 7,4 291 136 661 409 169 438 18

2.4 Kommunene Vi har presentert et grovkornet bilde av tilbudet til eldre, slik det arter seg når vi ser landet under ett. I presentasjonen av kommunene har vi slått sammen de tre hjelpe- og omsorgstjenestene. Figurene viser tjenesteytingen i åpen omsorg, beboerdekningsgrad i alders- og sykehjem og andelen omsorgsboliger i kommunen.3 Oversikten er fylkesvis, og presenteres løpende, figur 2.4 til 2.21. Figur 2.4 Kommuner i Østfold Halden Moss Sarpsborg Fredrikstad '!!$:M,!! Hvaler Aremark Marker iæ!i;i:'!! Rømskog Trøgstad Spydeberg Askim Eidsberg Skiptvet Rakkestad Råde Rygge Våler Hobøl O 10 20 30 40 50 60 70. 80 90 100 Prosent Tilrettelagt bolig 80+ Institusjonsbeboere 80+ Hjemmetjenester 80+ 3 Når enkelte kommuner mangler verdier på «hjemmetjenester»og «institusjonsbeboere» er det på grunn av missing - det vil si manglende opplysning. Uoppgitt på «tilrettelagt bolig» betyr at kommunen ikke har tilbudet. Alle opplysninger er fra registrering årsskiftet 1995/ 96. 19

Figur 2. 5 Oslo og kommuner i Akershus Vestby Ski ÅS Frogn Nesodden Oppegård Bærum Asker Aurskog-Høland Sørum Fet Rælingen Enebakk Skedsmo Lørenskog Nittedal Gjerdrum Ullensaker Nes Eidsvoll Nannestad Hurdal Oslo fibi------i Tilrettelagt bolig 80+ Institusjonsbeboere 80+ o 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Prosent Hjemmetjenester 80+ 20

Figur 2.6 Kommuner i Hedmark Kongsvinger ::===::r------i Tilrettelagt bolig 80+ Hamar Institusjonsbeboere 80+ Ringsaker Hjemmetjenester 80+ Stange Løten :;;;::=:::::::- Nord-Odal Sør-Odal Eidskog Grue Asnes Våler Elverum Trysil Åmot Stor-Elvdal ;'l- Engerdal Rendalen TOlga Tynset Alvdal Folldal Os '''il.. '' --: c "" : -- liiææææææææ:: J O 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Prosent 21

Figur 2.7 Kommuner i Oppland Lillehammer Gjøvik Dovre Lesja Skjåk Lom Vågå Nord-Fron Sel Sør-Fron Ringebu øyer Gausdal østre Toten Vestre Toten Jevnaker Lunner Gran Søndre Land Nordre Land Sør-Aurdal.. EtnedaIT,, Nord-Aurdal Vestre Slidre øystre Slidre Vang I Tilrettelagt bolig 80+ l _ Institusjonsbeboere 80+ Hjemmetjenester 80+ o 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Prosent 22

Figur 2.8 Kommuner i Buskerud Drammen Kongsberg Ringerike!1 Hole ' Flå Nes Gol Hemsedal AI Hol Sigdal Krødsherad Modum Øvre Eiker Nedre Eiker Lier Røyken Hurum Flesberg Rollag Nore og Uvdal O 10 20 50 60 70 80 90 100 Prosent Tilrettelagt bolig 80+ Institusjonsbeboere 80+ Hjemmetjenester 80+ 23

s Figur 2.9 Kommuner i Vestfold Lardal Tjøme Nøtterøy Stokke Andebu Ramnes Våle Hof Sande Svelvik Larvik Sandefjord Tønsberg Holmestrand Borre Tilrettelagt bolig 80+ Institusjonsbeboere 80+ Hjemmetjenester 80+ o 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Prosent Figur 2.10 li i;:";-!li Kommuner i Telemark porsgr "iiiiiiæ nn --- Tilrettelagt bolig 80+ klen Institusjonsbeboere 80+ Notodden,." Hjemmetjenester 80+ Siljan Kragerø Drangedal Kviteseid Nissedal Fyresdal O 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Prosent 24

Figur 2.11 Kommuner i Aust-Agder By: : :: i' :;- Iveland; Åmli Birkenes Lillesand ==:::: Frolanq Tvedestrand Vegårshei Grimstad Risør === : :: ::::::I::::::: l O 20 40 60 80 100 120 140 160 Prosent Tilrettelagt bolig 80+ Institusjonsbeboere 80+ Hjemmetjenester 80+ Figur 2.12 Kommuner i Vest-Agder Kristiansand Mandal Farsund Flekkefjord Vennesla Sogndalen Søgne Marnardal Audnedal Åseral Lindesnes Lyngdal Hægebostad Kvinesdal =:==.a--r--,.-..,---rj O 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Prosent [ill Tilrettelagt bolig 80+ Institusjonsbeboere 80+ Hjemmetjenester 80+ 25

Figur 2.1 3 Kommuner i Rogaland Vindafjord Utsira Karmøy Tysvær Bokn Kvitsøy Finnøy Suldal Hjelmeland Forsand Sola Gjesdal Time Klepp Bjerkreim Lund Sokndal Haugesund Stavanger Sandnes Eigersund O 1020 3040 5060708090100 120 140 Prosent Tilrettelagt bolig 80+ II!IIlnstitusjonsbeboere 80+ Hjemmetjenester 80+ 26

Figur 2.14 Kommuner i Hordaland Masfjorden le Fedje Austrheim Lindås Radøy Øygarden _ Meland Osterøy Modalen Vaksdal Askøy Tilrettelagt bolig 80+ Institusjonsbeboere 80+ Hjemmetjenester 80+ Fjell Sund Austevoll Os samnanger_ Fusa Voss Granvin Ulvik Eidfjord Ullensvang Odda Jondal Kvinnherad Tysnes Fitjar Stord Bømlo Ølen Etne Bergen O 10 2030 40 506070 80 90100 120 140 Prosent 27

Figur 2.1 5 Stryn :::::::;;;;-----l Gloppen Kommuner i Sogn og Fjordane Tilrettelagt bolig 80+ Institusjonsbeboere 80+ Hjemmetjenester 80+ Gaular Fjaler Askvoll Luster Årdal Lærdal Leikanger Balestrand Vik Høyanger';l [ : Hyllestad Solund Gulen Flora o 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Prosent 28

Figur 2.16 Kommuner i Møre og Romsdal illiiiiiiiii Tustna Halsa Aure Rinda Surnadal Sunndal Tingvoll Gjemnes Frei Smøla!n][rn IE II II.1 Tilrettelagt bolig 80+ Averøy Eide Fræna Aukra ;Eææ:Eæææ Sandøy Midsund Nesset Vestnes Haram Giske 1==::::::r Sula Skodje Sykkylven Stordal""" Stranda Norddal Ørskog ørsta Volda Hareid : Ulstein Herøy = " Sande Vanylven Ålesund Kristiansund Molde ;===:= -,---,---r---.-j o 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Prosent Institusjonsbeboere 80+ Hjemmetjenester 80+ 29

Figur 2.17 Kommuner i Sør- Trøndelag Tydal Selbu Malvik Klæbu Skaun Melhus Midtre Gauldal Holtålen Røros Orkdal Meldal Rennebu Oppdal Osen Roan Åfjord Bjugn Rissa Agdenes Ørland Frøya Hitra Snillfjord Hemne Trondheim I I t I I I I t I O 10 20 30 40 50 60 70 80 90100 120 140 Prosent Tilrettelagt bolig 80+ Institusjonsbeboere 80+ 30

Figur 2.18 Kommuner i Nord- Trøndelag Leka Nærøy Vikna Flatanger Fosnes Overhalla Høylandet Grong Namsskogan Røyrvik Lierne Snåsa Inderøy Namdalseid Verran Mosvik Verdal Levanger Leksvik Frosta Stjørdal Meråker Namsos Steinkjer iii::::::::: L-.-J O 10 20 30 40 50 60 70 80 90100 120 140 Prosent Tilrettelagt bolig 80+ Institusjonsbeboere 80+ Hjemmetjenester 80+ 31

Figur 2.19 Kommuner i Nordland Moskenes Andøy Sortland Øksnes Bø vågan Vestvågøy Flakstad Værøy Røst Ballangen Evenes Tjeldsund Lødingen Tysfjord Hamarøy Steigen Sørfold Skjerstad Fauske - ffi ": Saltdal Beiarn Gildeskål - - - Meløy Rødøy Træna Lurøy Rana Hemnes Nesna Dønna Grane Vefsn Leirfjord Alstahaug Herøy Vevelstad llli',!li. Vega -,,;;.,. _!>" Sømna '! _!IlL BindalH ""-1<_ Narvik Bodø' O 10 20 3040 50 60 7080 90 100 120 140 Prosent [[1 Tilrettelagt bolig 80+ III Institusjonsbeboere 80+ Hjemmetjenester 80+ 32

Figur 2.20 Kommuner i Troms Kvænangen Nordreisa Skjervøy Kåfjord Storfjord Lyngen Karlsøy,;)', Balsfjord Lenvik c Berg Torsken Tranøy Dyrøy Sørreisa Målselv Salangen Tilrettelagt bolig 80+ Institusjonsbeboere 80+ Hjemmetjenester 80+ Lavangen Gratangen Ibestad Kvæfjord Tromsø Harstad O 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Prosent 33

Figur 2.21 Kommuner i Finnmark æiææææ ::I--- Sør-Varanger l Tilrettelagt bolig 80+ Båtsfjord Institusjonsbeboere 80+ Hjemmetjenester 80+ Deatnu-Tana Berlevåg Nesseby Gamvik Lebesby Karasjok Porsanger Nordkapp Måsøy Kvalsund Hasvik Loppa Alta Kautokeino Hammerfest æiæ:æ: E Vadsø Vardø L O 10 20 30 40 5060 70 80 90100 120 140 Prosent Oppsummering av kommunene Det er store variasjoner mellom kommunene både når det gjelder hjemmebaserte tjenester, institusjonsbeboere og tilrettelagte boliger. Noen kommuner har et godt utbygget tjenestetilbud innenfor alle de tre kategoriene, andre kommuner har dimensjonert de tre tjenestene svært forskjellig, og en tredje gruppe ligger under landsgjennomsnittet på alle de tre områdene. Lovgivingen er så upresis at det er umulig å si hva som etter loven er rimelig standard eller rettmessige krav. I enkelte kommuner er det et så lavt nivå på tjenesteytingen at det er nærliggende å tro at terskelen for å utløse tjenesten er høyere enn hva loven intenderer. Ulikhetene i kommune-norge er godt kjent, og våre data underbygger påstanden om at det på enkelte områder gir mer mening å snakke om velferdskommuner enn en homogen velferdsstat. De senere årene har det vært en uttalt eldrepolitisk målsetting (som hovedstrategi) å satse på åpen omsorg i tilrettelagte boliger. Hvis vi legger denne målsettingen til grunn, vil kommuner med høy tjenesteandel innenfor hjemmehjelp og 34

hjemmesykepleie, mange omsorgsboliger og lav beboerdekningsgrad i alders- og sykehjemmene stå for god eldreomsorg i praksis. Vi har sett om det er noen sammenheng mellom de ulike tjenestene som kan underbygge en utvikling i retning av de politiske målsettingene over. Vi finner på landsbasis en liten positiv sammenheng mellom hjemmetjenester og tilrettelagte boliger. Det vil si at noen kommuner med mange omsorgsboliger også har en noe bedre utbygget åpen omsorg. Tilsvarende er det en registrerbar negativ sammenheng mellom antall omsorgsboliger og antall institusjonsbeboere. (Se tabell, vedlegg.) 2.5 Kommunestørrelse og region Ulikhetene mellom kommunene har sannsynligvis mange forklaringer, men det er ofte blitt hevdet at kommunestørrelse og hvor i landet en bor er avgjørende for nivået på kommunale tjenester. Vi har derfor undersøkt effekten av disse to forholdene. I Oslo bodde det drøyt 32 000 eldre som var 80 år eller mer ved årsskiftet 1995-96, mens det i landets minste kommune var færre enn 20 i samme aldersgruppe. For å se om kommunestørrelse gir utslag på tjenesteytingen har vi delt kommunene inn i seks kategorier etter folketall. Figur 2.22 Andel omsorgsboliger, beboerdekningsgrad i alders- og sykehjem og tjenesteandel i åpen omsorg etter kommunestørrelse. 80 år og eldre. Prosent Kommunestørrelse Mindre enn 2000 2.000-4.999 C:J Tilrettelagt bolig 80+ 1lii Institusjonsbeboere 80+ Hjemmetjenester 80+ 5.000-9.999 10.000-19.999 20.000-49.999 50.000 og over o 10 20 30 40 50 Prosent 35

Vi har også undersøkt om det er forskjeller i nivået på tjenesteyting mellom regioner, og har laget en regionsinndeling som skiller mellom Oslo/Akershus, «Øvrige Østland», Sørlandet, Vestlandet, Trøndelag og Nord-Norge. Figur 2.23 Andel omsorgsboliger, beboerdekningsgrad i alders- og sykehjem og tjenesteandel i åpen omsorg etter region. 80 år og eldre. Prosent Regional inndeling Oslol Akersh us Tilrettelagt bolig 80+ Institusjonsbeboere 80+ Hjemmetjenester 80+ Øvrige Østland Sørlandet Vestlandet Trøndelag Nord-Norge o 10 20 30 40 50 Prosent Både når det gjelder åpen omsorg og institusjonsbeboere har kommuner med færre innbyggere enn 5 000, i gjennomsnitt en noe bedre dekningsgrad enn resten av landet. Lavest gjennomsnittlig dekningsgrad har de største kommunene. Gjennomsnittlig tjenesteyting innenfor åpen omsorg i de minste kommunene er 42 prosent, mens den er 34 prosent for kommuner med innbyggertall over 50 000. Det er imidlertid blant de minste kommunene vi finner de største ulikhetene. Både maksimalog minimalverdien for åpen omsorg (9 og 100 prosent) finner vi i kommuner med færre enn 2 000 innbyggere. Det ligger med andre ord ingen «omsorgsgaranti» i å bo i en liten kommune. 36

Nord- Norge har best dekningsgrad både når det gjelder institusjonsbeboere og åpen omsorg. Tilrettelagte boliger er best bygget ut i Trøndelag. «øvrige Østland» har noe færre eldre i institusjon og et forholdsvis høyt antall omsorgsboliger. Det er to andre forhold som også kan tenkes å bidra til forskjell mellom kommunene: kommuneøkonomi og andelen eldre i kommunen. Vi har ikke data på disse områdene. Næss og Wærness (1997) har undersøkt betydningen av slike forhold, men finner at dette har lite betydning for mottakerandelen av hjemmehjelp og hjemmesykepleie4 4 Næss og Wærness (1997) er interessert i variasjonen innenfor den åpne omsorgen. De har derfor institusjonsomsorg som variabel i tillegg til de tre variablene kommunestørrelse, andel eldre i kommunen og kommuneøkonomi. De finner en forklart varians på 30 i 1989 og 22 i 1992. Det vil si at disse fire variablene samlet sett har mindre betydning i 1992 enn i 1989, og at bare 22 prosent av ulikhetene mellom kommunene i 1992 kan forklares på grunnlag av de fire variablene. 37

38

Kapittel 3 Organisering av omsorg Betegnelsen privat omsorg kan forstås på flere måter. En forståelse er den hjelp og omsorg som ytes fra familiemedlemmer, menigheter eller ideelle organisasjoner, og som gis vederlagsfritt. En annen forståelse er omsorgstjenester som kjøpes av den enkelte på det private markedet, f.eks. ansettelse av sykepleier i eget hjem, eller kjøp av plass på privat institusjon. Det offentlige vil i disse tilfellene verken vurdere behov, ha ansvar for kvalitet eller stå økonomisk ansvarlig. Disse formene for privat omsorg kan bare muliggjøres gjennom den enkeltes nettverk eller økonomiske evne. Vi skal i fortsettelsen se nærmere på familieomsorg, frivilliges og ideelle organisasjoners innsats, og egenfinansiert hjelp. Videre skal vi nærme oss en begrepsavklaring når det gjelder privatisering og konkurranseutsetting. 3.1 Privat hjelp. Familie, frivillige og egenfinansiert Familieomsorg Det finnes ingen regelmessig registrering av den uformelle omsorgen som gis til eldre familiemedlemmer eller andre nære. Det som finnes av opplysninger, er basert på utvalgsundersøkelser bla.levekårs- og tidsnyttingsstudier. Gjærevollutvalget (NOU 1992:1) refererer til undersøkelser fra midten av 80-tallet som viser at det er omtrent dobbelt så mange eldre med offentlig som med privat omsorg. Men selv om den private omsorgen når færre personer, Elr hver enkelt mer omsorg målt i timer enn hva som er tilfellet i det offentlige. Det kan se ut som at familieomsorg avtar med sterkt økende alder, slik at det offentliges andel er vesentlig større for de over 80 år enn for gamle under 80 år. Når eldre bor alene, er det geografisk avstand til nære familiemedlemmer som påvirker hvilken hjelp de får, for det er i første rekke familie og ikke naboer som involverer seg i denne typen uformell pleie og omsorg. De som bor alene, mottar med andre ord langt mindre privat hjelp enn de som bor i hushold med andre, og en ikke uvesentlig innsats er fra ektefeller. Det er fortsatt slik at kvinner tar hovedansvaret for omsorgsoppgavene, både som ektefelle, datter og svigerdatter. Hvordan utviklingen av den uformelle omsorgen vil bli i årene fremover, vil være avgjørende for dimensjoneringen av offentlige tjenester. På grunn av kvinners 39

økte yrkesdeltakelse på heltid, har det vært forventet en reduksjon i kvinners innsats i uformell omsorg. Foreløpig er det imidlertid ingen tegn som tyder på at det har skjedd. I Velferdsmeldingen (St meld nr 35 94/95) understrekes det at det er en utfordring å bidra til at flere menn tar omsorgsansvar - ikke bare for barn, men også for foreldre og andre slektninger. Ideelle organisasjoner og frivillig innsats Ideelle organisasjoner var virksomme i omsorgsarbeid både overfor eldre og andre hjelpetrengende lenge før den moderne velferdsstaten vokste frem. Frelsesarmeen, Kirkens Bymisjon, Norske Kvinners Sanitetsforening, Røde Kors og Redd Barna har sammen med en rekke andre organisasjoner vært viktige både fordi de har sett behov for tiltak og gjort en betydelig innsats på en rekke områder. Etter hvert har ideelle organisasjoner og offentlige myndigheter inngått ulike former for fellesskap og blandingsekteskap, så dagens bilde er mer sammensatt enn tidligere. Fortsatt jobber enkelte lokallag og mindre organisasjoner ut fra «basarmodellen» og holder oppe aktiviteten gjennom lokalt innsamlede midler og fr ivillig innsats, men hovedmodellen for de store organisasjonene er en blanding av idealisme og forretningsdrift, der offentlige midler utgjør en vesentlig del av det økonomiske grunnlaget. Nivået på den uformelle omsorgen i fr emtiden, vil i stor grad være avhengig av om det offentlige klarer å bygge ut et apparat som tilrettelegger for uformell omsorg. Avlastningstiltak vil i den sammenhengen være et viktig virkemiddel, omsorgslønn og nettverksarbeid andre. Et eksempel på nettverkssamarbeid er opprettelsen av Frivillighetens samarbeidsorgan, FRISAM, som har til oppgave å bedre samarbeidet både innad i fr ivillig sektor og mellom frivillige og det offentlige. Et nytt tilskudd innenfor frivillig og gratis innsats er frivillighetssentralene, et tilbud rettet mot alle som har behov for hjelp til daglige gj øremål som handling, turfølge, snømåking, besøk og prat. Frivillighetssentralene får drifrstilskudd fra stat og kommune, men har også driftsmidler fra frivillige organisasjoner. Ve d utgangen av 1996 var det 149 frivillighetssentraler i Norge, og det etableres stadig nye. Eldre over 60 år er den gruppen som benytter fr ivillighetssentralene hyppigst (Kvartalsrapport 1:97, FRISAM). Egenfinansiert hjelp Hvor mange som kjøper hjelpe- og omsorgstjenester, og hvilke tjenester de kjøper, vet vi ikke. Det er rimelig å anta at for langt de fleste dreier det seg ikke om omfattende omsorgstjenester, men om tjenester som grenser mot det hjemmehjelpen ellers ville ivaretatt. Særlig to forhold kan tenkes å regulere denne formen fo r privat hjelp. 40

For det første vil andelen være avhengig av hvor mange som på et tidligere stadium i livet, før hjelpebehovet ble akutt, allerede kjøpte enkelte tjenester, f.eks. vask av hus. A fortsette, eventuelt øke hjelpen når behovene tiltar, vil for mange være en naturlig løsning. En annen viktig reguleringsmekanisme vil være tilgjengeligheten og prisen på den offentlige ytelsen. Høy terskel for hjemmehjelp kombinert med høye egenandeler vil naturlig nok gjøre det private markedet både mer nødvendig og mer interessant. Kitterød (1997) har sett på bruken av leid hjelp til husarbeid. Hun finner at betalt rengjøringshjelp er mer utbredt blant eldre enn blant folk i yrkesaktiv alder. Mens yrkesaktive bruker markedet, mottar eldre i større grad privat betalt hjelp fra slekt og venner. Men om eldre mottar mer leid hjelp enn folk i yrkesaktiv alder, så er ønsket om leid hjelp mindre utbredt blant eldre enn andre. Denne holdningen forklares med at eldre ser på rengjøringstjenester som det offentliges ansvar. Både familieomsorg, innsats fra organisasjonene og kjøp av private tjenester kan være av en slik art at det kommer inn under de hjelpe- og omsorgstjenester det offentlige etter loven har ansvar for. Men det er verken tjenester betalt fra egen lomme, familieomsorg eller organisasjonenes involvering som skaper dagens privatiseringsdebatt. Den handler om firmaer som utfører oppgaver det offentlige både har ansvar for og betaler, og hvor omsorg og hjelp til eldre blir å betrakte som en tjeneste i et marked. Vi skal derfor se hva som ligger i begrepet «privatisering» og det etter hvert mye brukte begrepet «konkurranseutsetting». 3.2 Privatisering og konkurranseutsetting - en begrepsavklaring Når ressursene i kommunene ikke strekker til, er det naturlig å lete etter innsparingsmuligheter innenfor de ulike sektorene. Det blir stilt krav til effektivisering, rasjonalisering og sammenslåing. I denne debatten kommer privatisering opp som løsningsalternativ. Hva som menes med privatisering er ikke entydig. I et forsøk på å høyne presisjonsnivået har konkurranseutsetting blitt introdusert for å beskrive dagens utvikling. I litteraturen finnes flere definisjoner på privatisering. Her forstås privatisering som overføring av ansvar, ytelser eller finansiering for velferdstjenester fra offentlig til privat sektor. Lorentzen (1987) deler privatisering inn i fire hovedtyper: ansvarsprivatisering, kostnadsprivatisering, markedsprivatisering og 41

anbudsprivatisering. Vi låner de to første typene, ansvars- og kostnadsprivatisering, mens vi som en tredje type privatisering bruker konkurranseutsetting. Ansvarsprivatisering innebærer at det offentliges ansvar for problemet svekkes, mens gruppens eller individets ansvar blir fremhevet. Innenfor eldreomsorgen synliggjøres ansvarsprivatisering gjennom en debatt om hvilke tjenester eldre har krav på fra det offentlige, og hva det er rimelig at de ordner selv, eventuelt med bistand fra familien. Kostnadsprivatisering er en form for privatisering som innebærer at den som benytter tjenesten, bærer hele eller deler av kostnaden selv, fremfor at dette finansieres over offentlige budsjetter. Innenfor helse- og omsorgssektoren ser vi det i bruk av egenandeler. Kostnadsprivatisering utfordrer først og fremst prinsippet om likhet i tilgang på tjenester, uansett økonomisk evne. Konkurranseutsetting er det begrepet som er i ferd med å festne seg som betegnelse på forhold der det offentlige har ansvar for finansieringen og innhenter anbud på tjenester de ønsker utført. Anbudsforretningen skal bygge på kravspesifisering fra oppdragsgiver. Det er lang tradisjon for bruk av anbud i forvaltning og offentlig virksomhet. I enkelte andre land har velferdsytelser også blitt satt ut på anbud. Spørsmålet er nå i hvilken grad Norge er i ferd med å gjøre det samme. Konkurranseutsetting, slik det brukes innenfor omsorgssektoren, forutsetter at kommunene beholder beslutningskontrollen og oppfølgingansvaret. Anbud kan i utgangspunktet innhentes fra såvel kommersielle foretak som ideelle organisasjoner, eller fra det offentlige selv. Konkurranseutsetting kan omhandle hele tjenesten og inkludere drift og arbeidsgiveransvar, deler av eksisterende virksomhet eller være en utvidelse av eksisterende tjeneste (Kjerstad og Kristensen, 1996). 3.3 Så mye hadde jeg, så mye gav jeg bort og så mye hadde jeg igjen... Som vi allerede har vært inne på, foreligger det ikke noen systematisk kartlegging av kommuner som har satt pleie- og omsorgsoppgaver ut på anbud. Vi vet derfor ikke hvor mye kommunene har «gitt bort» og hvor mye de «har igjen». Dessuten endres bildet hele tiden som følge av politiske beslutninger. Det er derfor bare nyere undersøkelser som kan ta dagens situasjon på pulsen. Høsten 1996 la Stiftelsen for samfunn- og næringslivsforskning, SNF, frem en rapport om erfaringer med 42

konkurranseutsetting av kommunal tjenesteproduksjon (Kjerstad og Kristiansen, 1996). Rapporten bygger på en spørreundersøkelse i alle landets kommuner, men lav svarprosent, 27,4 prosent, gjør resultatene usikre. Dataene er hentet inn i augustoktober 1996. Kjerstad og Kristiansen konkluderer med at omsorgstjenester, som forventet, ikke har vært konkurranseutsatt, og gir som hovedforklaring «... at temaet ikke er satt på den politiske dagsorden». Gjennom data fra SSB har vi oversikt over eierformen til institusjoner for eldre og funksjonshemmede. Det fantes ved utgangen av 1995 til sammen 1039 institusjoner i kategoriene somatiske sykehjem, kombinerte alders- og sykehjem, aldershjem og bolig definert som institusjon. Av disse var 122 privateid. Når det gjelder aldershjem, er nesten en firedel privateid, mens somatiske sykehjem i privat eie utgjør omlag 12 prosent av det samlede antallet sykehjem. De fleste eierne er ideelle organisasjoner. Den private eierandelen har de senere årene vært synkende. Ressurssenter for omsorgstjenester i Stjørdal gjennomførte i 1996 en bred kartlegging av kommunenes pleie- og omsorgstilbud, og utviklet databasen Kommunenes pleie- og omsorgstilbud i 1996. Spørreundersøkelsen som danner grunnlaget for databasen, omhandler bl.a. privat tjenesteyting i kommunene. I alt 416 kommuner og bydeler har besvart spørreskjemaet. Vi gjengir her noen av resultatene. På spørsmål om det er private firmaer som i dag driver deler av pleie- og omsorgstjenesten i kommunen, er det 32 kommuner, eller 8 prosent av det samlede antallet respondenter som svarer bekreftende på spørsmålet. Men det er ikke de sentrale områdene som hjemmesykepleie, hjemmehjelp og drift av sykehjem som private firmaer har overtatt. De fleste krysser av i kategorien «annet». Det er rimelig å tro at dette svaralternativet hovedsakelig dekker tjenester som ombringing av mat, trygghetsalarmer, vaskeritjeneste 0.1., tjenester det er vanlig å karakterisere som støttetjenester. I undersøkelsen ble det også spurt om formalisert samarbeid med kommersielle (private) firmaer når det gjelder dag-/aktivitetstilbud. Det er 14 kommuner som oppgir å ha denne typen samarbeid. Det utgjør fire prosent av kommunene. Ser vi på ideelle organisasjoners deltagelse, endrer bildet seg. På spørsmål om det er formalisert samarbeid med frivillige lag og foreninger når det gjelder dag-/ aktivitetstilbudet svarer halvparten av kommunene bekreftende. Samarbeidet er mest utbredt når det gjelder turer, der en av fire kommuner oppgir at det er formalisert samarbeid. Men også innenfor drift av dag- og aktivitetssentrene er det mange frivillige. Hver femte kommune sier de har formalisert samarbeidet på dette området. Undersøkelsen inneholder også et spørsmål om det i kommunen er organisert frivillig innsats overfor eldrelfonksjonshemmede som drives 100 prosent av innbyggerne selv. 118 kommuner svarer bekreftende. Dette utgjør 29 prosent av alle som har svart. Vi vet imidlertid ikke hva slags innsats det refereres til. 43