Hvilke endringer i drikkemønster hos problemdrikkere kan forventes etter behandling?

FANNY DUCKERT Hvilke endringer i drikkemønster hos problemdrikkere kan forventes etter behandling? Evalueringsstudier av alkoholbehandling inneholder ofte lite informasjon om det faktiske drikkemønsteret til pasientene før og etter behandling. Når alkoholforbruk registreres brukes vanligvis kategorier som avhold/ ikke-avhold, forbruk på typiske dager eller uker med drikking (Chick m.fl. 1988), hvorvidt det konsumeres mer eller mindre enn en spesifisert mengde, f.eks. mer eller mindre enn 3 oz ren etanol daglig (Maisto m.fl. 1982), eller antall uker med drikkeepisoder med mer eller mindre enn 100/200 g alkohol per drikkedag (Orford & Edwards 1977). Definisjonen på totalavhold varierer også svært mye i forskjellige studier: For eksempel det å drikke mindre enn en uke i året (Orford & Edwards 1977), det å bruke alkohol mindre enn en gang i måneden, eller det å være alkoholpåvirket mindre enn en uke i løpet av et år (Vaillant 1983). Enda større inkonsekvenser finner man i definisjonene på ikke-avholdende reduksjoner i alkoholforbruk, vanligvis kalt kontrollert / moderat / sosial drikking. Ofte benyttes det kulturavhengige og moralske kriterier. Det vanligste kravet har vært at drikkingen skulle være relativt hyppig forbruk av små mengder alkohol (Stockwell 1982). Enkeltepisoder med fyll betraktes vanligvis som mislykket behandling. Imidlertid har for eksempel Nordström (1987) påvist at et mønster av abstinens, av og til avbrutt av episoder med harddrikking, var ganske vanlig i en gruppe av vellykket rehabiliterte svenske alkoholikere som var blitt fulgt opp i en periode på mer enn 15 år. Ofte har kriterier som fravær av sosiale, medisinske eller finansielle problemer som følge av drikking over en tidsperiode blitt brukt. Slike konsekvenser er imidlertid like avhengige av graden av toleranse i personens sosiale nettverk og livssituasjon, som av drikkemønsteret. Definisjoner på moderat drikking har således ofte vist seg å være mer et uttrykk for terapeutens eller forskerens subjekti- 22

ve oppfatning av normalitet eller sømmelighet enn av kunnskap om det faktiske drikkemønsteret hos deres pasienter og forskningsobjekter. Et annet problem er at de fleste evalueringsstudier ikke berører intra-individuelle variasjoner i drikkeadferd. Drikkemønstre hos problemdrikkere er imidlertid ulike og kan være mer kompliserte enn vanligvis beskrevet. For eksempel er det mange som veksler mellom flere typer drikkeadferd. I studier av ulike grupper norske problemdrikkere rapporterte for eksempel mellom 74 % og 96 % av pasientene om drikkemønstre forut for behandling som omfattet både avhold, moderat og hard-drikking (Duckert 1981; 1988). Mengden av alkohol konsumert i løpet av typisk moderate og harde drikkeepisoder varierte også betraktelig fra person til person (Duckert m.fl. 1987; 1992). Disse variasjonene burde være av klinisk interesse. Er for eksempel hard og moderat drikking av samme eller forskjellig karakter? Influeres de av de samme faktorene og kan de forandres med de samme terapeutiske teknikker? Andre interessante spørsmål kunne være: Hvordan er relasjonen mellom hard og moderat drikking før og etter behandling? Skjer endringer i forbruk hovedsakelig i den harddrikkende eller moderate delen av drikkemønsteret? Kvalitative endringer i drikkeadferd har imidlertid sjelden blitt beskrevet i oppfølgingsstudier. Et annet poeng å merke seg er at de fleste behandlingseffekt-studiene ikke har vurdert pasientenes egne kriterier for hva som er suksess eller mislykkende, ei heller har angitt personens egen evaluering av resultatene i forhold til vedkommendes individuelle målsettinger. Denne undersøkelsen fokuserer på noen av spørsmålene nevnt ovenfor. Forholdet mellom drikkemønstre før og etter behandling vil bli undersøkt nærmere med fokus på kvantitative og kvalitative endringer. Også gyldigheten av egenrapportering vil bli belyst. I tidligere publikasjoner har jeg behandlet endringer i drikkemønstre over tid (Skog & Duckert 1993). I denne artikkelen vil jeg imidlertid se nærmere på sammenhengen mellom problemdrikkernes individuelle målsettinger og deres grad av tilfredshet, sammenlignet med faktiske endringer i drikkemønstre. Faktorer som influerer på klientenes grad av tilfredshet vil bli analysert og diskutert. Materiale og metoder Undersøkelsen sammenligner data fra to forskjellige studier av problemdrikkere. Den ene gruppen bestod av klienter i døgnbehandling (143 menn og 39 kvinner), den andre gruppen fikk poliklinisk behandling (84 menn og 51 kvinner). Gruppen med innlagte pasienter hadde vært igjennom et 3-5 ukers langt behandlingsprogram, basert på læringsteori, med fokus på forebygging av tilbakefall, egenobservasjon og trening i sosiale ferdigheter. Selv om den offisielle behandlingsmålsettingen var totalavhold, var det likevel en viss fleksibilitet i defineringen av personlige mål. Poliklinikkgruppen hadde gjennomgått en korttidsbehandling basert på sosial læringsteori. Alle deltakerne i denne gruppen kunne fritt velge egne behandlingsmålsettinger. Begge gruppene hadde gjennomgått likeartede vurderingsprosedyrer: Kliniske intervjuer gjort av utdannede psykologer, egenrapportering av individuelle drikkemønstre, basert på time-line follow-back - metoden (detaljert rapportering av daglig alkoholforbruk) (Sobell & Sobell 1992), Severity of Alcohol Dependency Questionnaire (SADQ) (Stockwell m.fl. 1983), og medisinske undersøkelser. Fra poliklinikkgruppen ble det samlet inn blod- og urinprøver som ble analysert for alkohol, Serum Gamma Glutamyl-Transferase (GGT) og Mean Cell Volu- 23

me (MCV) (Duckert m.fl. 1992). En mer detaljert beskrivelse av behandlingsprogrammet er gitt annensteds (Duckert & Johnsen 1987; Duckert m.fl. 1992; Duckert 1993a, 1993b). Etter behandlingen ble de to gruppene fulgt opp over en periode på 3 1 /2 år (for innlagte klienter) og 2 år (for poliklinikklientene), med detaljerte registreringer av deres drikkemønstre og generelle livssituasjon under oppfølgingsperioden. På hver oppfølging ble poliklinikklientene medisinskt undersøkt på nytt, kombinert med urin- og blodprøvetaking. Begge gruppers drikkemønstre ble kartlagt etter samme prosedyre som ved den innledende undersøkelsen. Den første kartleggingen avslørte flere viktige forskjeller mellom de to gruppene, både når det gjaldt drikkemønster og sosio-økonomisk situasjon. De to gruppene var relativt jevnaldrende (42 +/-11 blant døgnklientene og 43 +/-9 blant poliklinikkgruppen). Begge gruppene rapporterte den samme varighet av problemdrikkingen (9 år), hvor de innlagte pasientene var litt mer heterogene (+/-8) enn poliklinikklientene (+/-7) på dette området. Det egenrapporterte alkoholforbruket de 12 siste månedene før behandling var 51 (+/-3) liter etanol for døgnklientene og 36 (+/-2) for poliklinikkgruppen. De innlagte pasientene hadde signifikant høyere gjennomsnittlig SADQ-verdi enn poliklinikkgruppen med 32 (+/-14) mot 23 (+/-13). (Ifølge Stockwell m.fl. (1979) betyr en verdi på 36 eller høyere alvorlig alkoholavhengighet, mens en verdi på 20-35 indikerer moderat avhengighet). Som gruppe, syntes de innlagte pasientene å være mer alkohol-avhengige og ha flere alkoholrelaterte problemer enn poliklinikkgruppen. Døgninstitusjonsgruppen hadde også oftere vært innlagt som følge av alkoholbruk, 7.2 (+/-6.8) ganger sammenlignet med 1.7 (+/-3.9) for poliklinikkgruppen. Døgninstitusjonsgruppen syntes å være relativt lik andre grupper i den norske alkoholistomsorgen, Tabell 1. Demografiske data og status for deltakernes alkoholproblemer ved behandlingsstart Døgninstitu- Poliklinikksjonsgruppen gruppen (n: 182) (n: 135) Alder (år) 42 (+/-11) 43 (+/-9) Mer enn 12 år skolegang (%) 34 16 Fast arbeid (%) 73 99 Fast bopel (%) 78 100 Gift/stabile samlivs-forhold (%) 34 56 Partnerens forhold til alkohol (%) Avholdende 28 12 Normal 66 78 Problemdrikking 6 13 Gjennomsnittlig varighet av problemdrikking år 9 (+/- 8) 9 (+/- 7) Egenrapportert alkoholkonsum siste år før behandling (liter etanol) 51 (+/-3) 36 (+/-2) Gjennomsnittlig verdi på SADQ*) 32 (+/- 14) 23 (+/-13) Uttalt målsetting for behandling (%) Totalavhold 44 25 Moderasjon 30 56 Ingen spesielle mål 27 19 *) Severity of Alcohol Dependency Questionnaire mens poliklinikkgruppen syntes å ha mer moderate, om enn like langvarige alkoholproblemer som døgninstitusjonsklientene. (For en mer detaljert beskrivelse av de to gruppene, se Duckert 1988). 24

Tabell 2. Utviklingen av drikkemønstre under oppfølgingsperioden for døgninstitusjonsklienter og polikliniske klienter (antall måneder fra start, andel av deltakere som var totalavholdende, anslått gjennomsnittlig konsumpsjon av liter etanol pr. år, andel av tid med moderat og harddrikking, og gjennomsnittlig konsum i løpet av en høy og moderat konsumuke) Døgninstitusjons- Poliklinikkgruppen gruppen Oppfølging Start 1 2 3 4 Start 1 2 3 4 Mndr. etter behandling - 6 18 30 42-3 9 15 21 N 182 141 133 113 122 135 120 112 104 120 Prosent totalavholdende i hver oppf. periode 2 11 6 6 7 1 16 5 9 8 Gj.snittsforbruk l/år 51 30 36 28 32 36 18 22 19 22 Prosent av tid med hard-drikking 31 13 18 16 12 17 8 9 10 9 Prosent av tid med moderat konsum 32 33 38 34 40 59 59 60 59 59 Gj.snitts konsum i en harddrikkingsuke (l/uke) 2.3 2.1 2.2 2.3 2.6 1.4 1.4 1.3 1.2 1.3 Gj.snitts konsum i en moderat uke (l/uke) 0.7 0.5 0.4 0.4 0.4 0.7 0.4 0.5 0.4 0.4 p<0.001 understreket Resultater Tabell 2 indikerer at begge gruppenes egenrapporterte alkoholforbruk var signifikant høyere før behandling enn ved noen av oppfølgingstidpunktene. Men det fantes få sterke og klare trender i løpet av oppfølgingene, med unntak av at graden av totalavhold var noe høyere i begge gruppene umiddelbart etter behandling enn ved senere oppfølginger. Deretter så det ut til at graden av avhold stabiliserte seg på et ganske lavt nivå. Ingen var totalavholdende gjennom hele oppfølgingsperioden. Det lave antallet totalt totalavholdende kan virke overraskende. Imidlertid kan dette delvis skyldes den strenge definisjonen på totalavhold i denne studien og delvis den svært detaljerte registreringen av all alkoholbruk i løpet av observasjonstiden. Våre resultater synes dessuten å være i samsvar med andre studier som også gjør detaljerte registreringer av all alkoholkonsumpsjon. Antallet totalavholdende i disse studier har også vanligvis vist seg å være ganske lavt (Orford & Edwards 1977; Babor m.fl. 1987). Når det gjelder kvalitative endringer i drikkemønstre, rapporterte begge grupper en relativ økning i andel avhold, færre perioder med harddrikking, og minsket konsum i situasjoner med moderat drikking. Begge gruppene rapporterte imidlertid fortsatt konsum av store mengder alkohol i harddrikkingssituasjoner. Individuelle endringer Dersom man vurderer deltakerne som gruppe, syntes forbruksnivået å være ganske stabilt under oppfølgingsperioden. For å undersøke hvorvidt dette også gjaldt på individuelt nivå, ble ett-trinns-overgangsmatriser i forbruk 25

Tabell 3. Ett-trinns overgangsmatriser (12 måneder) for døgninstitusjonsgruppen, estimert ved å akkumulere påfølgende endringer. Tallene er avhengige sannsynligheter: Gitt at et individ er i en viss kategori ved en oppfølging, hva er da sannsynlighetsfordelingen for å være i alle de andre kategoriene ved neste oppfølging? (Konsumet er angitt i cl ren alkohol per dag) Ny tilstand Gammel tilstand Avholdende 0.1-1.5 1.6-3.0 3.1-6.0 6.1-12.0 12.1-24.00 24.1+ Frafall Sum n+) Totalavholdende.33*.20*.03.13.07 -.07.17 1.00 30 0.1-1.5.11.43*.20*.06.06.07 -.07 1.00 54 1.6-3.0.02.25*.22*.29*.16 - -.06 1.00 51 3.1-6.0.03.07.19*.26*.23*.07 -.14 0.99 69 6.1-12.0.03.03.07.19*.28*.12.09.20* 1.01 69 12.1-24.00.02.02.02.13.19*.28*.20*.16* 1.02 64 24.1+ - -.02.06.06.28*.30*.28* 1.00 50 Frafall.01.02.03.02.04.09.05.74* 1.00 159 +) Samlet over tre overganger Sannsynligheter som overstiger.15 er merket med en stjerne. Tabell 4. Ett-trinns overgangsmatriser (6 måneder) for poliklinikkgruppen, beregnet ved å akkumulere påfølgende endringer. Tallene er avhengige sannsynligheter: Gitt at et individ er i en viss tilstand ved en oppfølging, hva er da sannsynlighetsfordelingen for å være i alle de andre tilstandene ved neste oppfølging? (Konsumet er angitt i cl ren alkohol hver dag) Ny tilstand Ny tilstand Totalavholdende 0.1-1.5 1.6-3.0 3.1-6.0 6.1-12.0 12.1+ Frafall Sum n+) Totalavholdende.41*.29*.09.06.06.03.06 1.00 34 0.1-1.5.07.43*.11.11.11.02.14.99 44 1.6-3.0.02.16*.15*.42*.16* -.09 1.00 43 3.1-6.0.03.12.16*.37*.18*.08.05.99 73 6.1-12.0.03.04.08.18*.40*.17*.11 1.01 80 12.1+.02.02.05.05.24*.53*.10 1.01 62 Frafall.03.07.03.04.13.14.55*.99 69 +) Samlet over tre endringer.. Sannsynligheter som overstiger.15 er merket med en stjerne. beregnet for de to gruppene. Disse matrisene indikerte, ut fra egenrapportert konsum, sannsynligheten for at en person skulle forflytte seg fra et konsum-nivå (f.eks. avhold) til et annet (f.eks. harddrikking) mellom to påfølgende oppfølginger (Skog & Duckert 1993). Tabell 3 og 4 viser at selv om den største sannsynligheten generelt var å forbli på samme forbruksnivå, var det på alle nivåer en stor sannsynlighet for at substansielle endringer skulle finne sted. Den typiske endring var en forflytting til en av nabokategoriene. Store og dramatiske hopp viste seg å være lite sannsynlige. Det var likeledes interessant å sammenligne de som hadde vært avholdende med de som hadde drukket moderate mengder (mindre enn 1.5 cl etanol pr. dag, lik 4.5 liter etanol pr. år). Ifølge kontrolltap eller tennings -hypotesen i den klassiske sykdomsmodellen, skulle et moderat forbruk raskt utvikle seg til kraftig drikking. Ingen data i vår undersøkelse bekreftet imidlertid denne hypotesen. De som drakk lite ville mest sannsynlig fortsette å drikke lite eller kun øke til moderat drikking. 26

Selv om et daglig gjennomsnitt på 1.5 cl er en ganske liten mengde, er dette ikke nødvendigvis en indikasjon på generelt moderat konsum. Bak slike tall kan det godt gjemme seg lange perioder med abstinens og kortere perioder med voldsom drikking. Dette viste seg imidlertid ikke å stemme med våre observasjoner. I døgninstitusjonsgruppen hadde gruppen som drakk mindre enn 1.5 cl/dag vært abstinente 72 % av tiden, drukket moderat 26.5 % av tiden, og hadde drukket hardt 1.5 % av tiden. I poliklinikkgruppen var de tilsvarende tallene 77 %, 22 % og 1 %, respektivt. En mulig sannsynlighet kunne være at stabil lett drikking bare forekom blant dem som hadde lav grad av avhengighet. Stabilitet og overganger fra abstinens til lett drikking ble beregnet for individer med en høy verdi på Severity of Alcohol Dependency Questionnaire (SADQ) (Stockwell m.fl. 1983), og for dem som hadde hatt drikkeproblemer i mer enn 10 år. Det ble imidlertid ikke funnet sterke holdepunkter for tennings-hypotesen i noen av disse gruppene (Skog & Duckert 1993). Analyser av individuelle endringer over en lengre tidsperiode viste at endringene hadde en tendens til å akkumulere over tid. Dette var ikke bare en metodologisk artefakt (regresjon mot gjennomsnitt), men reelle forandringer. Perioder med lett drikking ble i begge gruppene oftere etterfulgt av perioder med noe høyere konsum enn dramatiske kontrolltap. De som drakk kraftig reduserte sitt forbruk snarere enn å bli plutselig avholdende. Våre data indikerer at endring i begge retninger var sannsynlig ved alle konsumnivåer. Men prosessen innebar visse skjevheter, siden de på lavt nivå hadde en overveiende sannsynlighet for å øke sitt forbruk, og de på høyt nivå en overveiende sannsynlighet for å redusere. Problemet med frafall Det å ikke kunne innhente data på enkelte personer i oppfølgingsstudier er et velkjent problem og en konstant trussel mot resultatenes gyldighet. Et gjennomsnitt på 30 prosent av de innlagte pasientene og 16 prosent av poliklinikklientene ble ikke nådd på hvert oppfølgingstidspunkt. Det fremgår av tabellene at de som ikke ble nådd på én oppfølging hadde en stor sjanse for ikke å bli nådd neste gang heller. Dette gjaldt spesielt gruppen med innlagte pasienter. Imidlertid var frafallet i de fleste tilfeller kun av midlertidig karakter og bare 9 prosent av døgninstitusjonsgruppen og 3 prosent av poliklinikkgruppen uteble ved alle oppfølgingene. Hvis man ser nærmere på de personene som var med i en oppfølgingskontroll, men ikke i den følgende, fremgår det av tabell 3 og 4 at både avholdende og konsumenter på forskjellige nivåer hadde betydelig risiko for å utebli på neste oppfølgingskontroll. Det virket ikke som om det var stor forskjell mellom gruppene i denne henseende, kanskje med unntak av gruppen med innlagte pasienter hvor storkonsumentene hadde en noe større risiko enn moderate drikkere. Forskjellene var imidlertid ikke statistisk signifikante i noen av gruppene. Hvis man vurderer dem som returnerte etter å ha uteblitt på ett tidspunkt, syntes det typiske for disse personene å være en noe forhøyet sjanse for storkonsum, sammenlignet med de øvrige. Denne tendensen var statistisk relevant i døgninstitusjonsgruppen, men ikke i poliklinikkgruppen. Alt i alt bekrefter disse dataene at frafall kan forvrenge resultatene, men antageligvis kun i moderat grad. Denne konklusjonen kan selvsagt ikke generaliseres til de som uteble permanent. Påliteligheten av egenrapportering En innvending overfor den tilsynelatende stabiliteten i lavt konsum kan være at dette skyldes at deltakerne underrapporterte sitt forbruk. I poliklinikkgruppen kunne dette kontrolleres gjennom analyser av blodprøver. Blodprøvene ble tatt ved hver oppfølging og senere testet for 27

Tabell 5. Gjennomsnittlige nivåer av GGT og MCV ved forskjellige nivåer av egenrapportert alkoholkonsum i løpet av observasjonstiden poliklinikkgruppen Gjennomsnittlig Start 3 måneder 9 måneder 15 måneder 21 måneder Totalt daglig konsum GGT 0-3.0 cl/dag 47.4 26.7 37.5 42.3 41.3 39.0 3.1-6.0 cl/dag 43.8 55.0 43.2 60.1 52.2 50.9 6.1-19.5 cl/dag 96.7 69.5 71.8 132.9 84.1 91.0 Mer enn 19.5 cl/dag 137.9 75.0 103.3 69.0 222.6 121.6 MCV 0-3.0 cl/dag 92.8 91.5 94.7 93.4 94.8 93.4 3.1-6.0 cl/dag 93.6 94.0 96.3 97.6 98.3 96.0 6.1-19.5 cl/dag 97.7 95.9 96.7 98.0 99.6 97.6 Mer enn 19.5 cl/dag 95.4 92.8 94.7 93.7 100.6 95.4 innhold av alkohol, samt sammenlignet med deltakernes egenrapportering av nylig (sammedag og dagen-før) drikking. Egenrapportene samsvarte med blodprøvene i 92 % av tilfellene. I tillegg ble blodprøvene analysert for GGT og MCV som er indikasjoner på alkoholforbruk over noe lengre forutgående perioder (Duckert m.fl. 1992). Som tabell 5 viser, samsvarte nivåene for begge markørene konsistent med egenrapportert konsum. Nivåene i lavkonsumpsjonsgruppene var dessuten godt under nivåene som typisk benyttes som tegn på problemdrikking. Subjektive behandlingsmålsettinger og grad av måloppnåelse Siden gruppen med de innlagte pasientene i utgangspunktet hadde alvorligere alkoholproblemer, ble det forventet at de oftere skulle velge totalavhold som målsetting, og lykkes bedre med totalavhold enn med redusert konsum. I poliklinikkgruppen ble det forventet at de oftere skulle velge og oppnå redusert konsum. Ved behandlingsstart hadde 25 % av poliklinikkgruppen og 44 % av døgninstitusjonsgruppen angitt totalavhold som målsetting. Den faktiske andelen som var avholdende, varierte mellom 5 % og 16 % i poliklinikkgruppen, og mellom 6 % og 11 % i døgninstitusjonsgruppen. Ingen var totalavholdende gjennom hele observasjonsperioden. Selv om det var en større andel innlagte pasienter som i utgangspunktet hevdet at totalavhold var deres mål, lyktes de ikke bedre enn poliklinikklientene i å bli totalavholdende. Det virket som om poliklinikklientene i større grad klarte å justere eget alkoholkonsum i overensstemmelse med sine uttalte målsettinger. Poliklinikkgruppen rapporterte også oftere om reduksjon av negative konsekvenser forårsaket av drikking, enn de innlagte pasientene. Imidlertid reduserte majoriteten i begge gruppene sitt alkoholforbruk betraktelig. Våre data indikerte også en sterk sammenheng mellom konsumnivåer og generell livssituasjon i begge gruppene. Denne sammenhengen var mest iøynefallende i døgninstitusjonsgruppen. Det så ut til å være en mer direkte korrelasjon mellom alkoholforbruk og sosial fungering blant de innlagte pasientene, noe som indikerte at alkohol var en mer dominant faktor i deres liv, med en mer direkte sammenheng mellom konsum og sosiale konsekvenser. Personlig tilfredshet For majoriteten av deltakerne var det en sterk sammenheng mellom forbruksnivå og grad av tilfredshet. Tabell 6 viser at i begge klient- 28

Tabell 6. Effektene av forskjellige faktorer på graden av tilfredshet blant deltakerne ved slutten av observasjonsperioden Døgninstitusjonsgruppen Poliklinikkgruppen (n = 76) (n = 75) R Beta R Beta Alkoholkonsum i oppfølgingsperioden -0.46 0.04-0.26-0.14 Prosent harddrikking -0.60-0.35-0.31-0.24 Prosent reduksjon i konsum i løpet av siste oppfølgingsperiode 0.04 0.06 0.40 0.21 Antall alkoholrelaterte gjeninnleggelser i observasjonsperioden -0.48-0.17 0.05 0.10 Drikker mindre enn før 0.40 0.22 0.43 0.23 Står bedre imot drikkepress 0.42 0.22 0.26 0.03 Færre skadelige konsekvenser av drikkeepisoder 0.48 0.09 0.42 0.22 Note. Korrelasjonskoeffisienter (Pearson r), og standard regressjonskoeffisient (Beta). Koeffisienter med verdi p<.05 er understreket. R2 = 0.489 (døgninstitusjonsgruppen), og R2 = 0.318 (poliklinikkgruppen). gruppene hadde de mest tilfredse personene et lavt alkoholforbruk og få tilbakefall i oppfølgingsperioden. Den største innvirkningen på grad av tilfredshet kom fra reduksjon i harddrikking og det å drikke sjeldnere enn før. For poliklinikkgruppen var størrelsen på relativ reduksjon i konsum viktigst, mens det for døgninstitusjonsgruppen var antallet gjeninnleggelser (poliklinikkgruppen hadde generelt få nye behandlingskontakter i løpet av oppfølgingsperioden). Diskusjon Funnene i vår undersøkelse indikerer at behandlete problemdrikkere gjennomgående gir ganske presise og valide rapporter om eget drikkemønster. Forekomsten av kontinuerlig og absolutt totalavhold viste seg å være ganske lav etter behandling, både for grupper med mer omfattende og alvorlige alkoholproblemer som for mer moderat avhengige problemdrikkere. Våre resultater samsvarer med resultater fra andre studier som har brukt strenge metoder for registrering av faktisk alkoholkonsum. Dette innebærer likevel ikke at store reduksjoner i alkoholkonsumpsjonen er utelukket. I begge gruppene reduserte majoriteten av personene forbruket av alkohol med mer enn 50 % sammenlignet med konsum forut for behandling. Også viktige kvalitative endringer i drikkemønstre fant sted. I begge gruppene, i den utstrekning behandlingen kunne antas å ha hatt en effekt på drikkemønstret, så denne hovedsakelig ut til å ha hatt effekt på den moderate delen av drikkerepertoaret hos deltakerne. Begge gruppene endret drikkevanene i moderate drikkeperioder, noe som resulterte i redusert konsumpsjon i slike situasjoner. Begge gruppene reduserte også hyppigheten av harddrikkingsepi- 29

soder og økte antallet avholdsdager. Men drikkeadferden under harddrikkingsepisodene endret seg lite, spesielt blant de innlagte pasientene. Deltakerne syntes generelt å ha økt kapasiteten til å unngå harddrikking, men syntes i mindre grad i stand til å forandre egen adferd når de først befant seg i slike situasjoner. Dette er kanskje ikke så overraskende, men rimelig å forvente ut fra at terapier med en rasjonell, kognitiv orientert tilnærming, som inkluderer sterke elementer av opplysning, egenvurdering og egenobservasjonsteknikker (noe begge gruppene mottok), hovedsakelig vil kunne antas å nå den mest bevisste og rasjonelle delen av drikkemønsteret. Spekulativt kan antas at harddrikkingsdelen i drikkemønsteret er tettere koplet til drikkesug (eller craving i den tradisjonelle litteraturen), etablert gjennom prinsippene for klassisk betinging (Hodgson m.fl. 1979; Stockwell m.fl. 1982; Heather 1991). Ifølge dette kan harddrikking sees som en tvangsnevrotisk forstyrrelse som burde behandles på samme måte som for eksempel panikkangst og fobier. Anbefalte behandlingsmetoder ville da bli basert på systematisk og forlenget eksponering overfor de utløsende stimuli, kombinert med strategier for å motvirke drikking (for eksempel avspenningsteknikker). Slike stimulus-eksponerende strategier ville kunne innebære en mulighet for adferdsendring som vanligvis er vanskelig å oppnå med andre terapeutiske metoder. Dessverre har vi bare noen få studier som rapporterer bruk av slike teknikker i behandling (Blakey & Baker 1980; Hodgson & Rankin 1982; Heather & Greely 1990). En annen interessant tilnærming ville kunne være å følge problemdrikkere som er behandlet med medisiner som antas å redusere suget etter alkohol, for eksempel Campral og Naltrexon (Skule 1999). Hypotetisk skulle effekten være særskilt stor i den høye konsumdelen av en problemdrikkers drikkemønster. Dersom dette er tilfellet, skulle slike medisiner være spesielt nyttige i å motvirke harddrikking. Men jeg har ennå ikke sett noen studier som tar opp dette spørsmålet. Våre data antyder at totalavhold ikke ser ut til å være en nødvendig betingelse hverken for generell forbedring av livssituasjonen eller for individuell tilfredshet. Det synes imidlertid å være en nær sammenheng mellom mengden alkohol som konsumeres, generell funksjonsevne og individuell tilfredshet. I tillegg syntes karakteren av kvalitative endringer i drikkemønstret, spesielt de som ledet til mindre destruktive konsekvenser i drikkeepisoder, å være viktig. Vi fant at enkle og endimensjonale kriterier som drikking/ikke-drikking ville gi begrenset informasjon. Mye kunne oppnåes ved å identifisere mer sensitive kriterier for evaluering av effekter av behandling, både vedrørende selve drikkemønstret, sammenhengen mellom drikking og sosial fungering, og klientens egen vurdering av endringer. Mer sensitive registreringer av faktiske endringer i drikkemønstre kan gi viktig informasjon angående effekter av behandling, som igjen vil kunne ha konsekvenser for fremtidig utforming av behandlingsprogram. REFERANSER Babor, T.F. & Stephens, R.S. & Marlatt, A. (1987): Verbal report methods in clinical research on alcoholism. Response bias and its minimisation. Journal of Studies on Alcohol 48 (5): 410-424 Babor, T.F. & Dolinsky, Z. & Rounsaville, B. & Jaffe, J. (1988): Unitary versus multidimensional models of alcoholism treatment outcome. An empirical study. Journal of Studies on Alcohol 49 (2): 167-177 Blakey, R. & Baker, R. (1980): An exposure to alcohol abuse. Behaviour Research and Therapy 18: 319-325 Chick, J. & Ritson, B. & Connaughton, A.S. 30

(1988): Advice versus extended treatment for alcoholism: a controlled study. British Journal of Addiction 11: 159-170 Davies, P. (1985): Does treatment work? A sociological perspective. In: Heather, N. & Robertson, I. & Davies, P. (eds.): The Misuse of Alcohol - Crucial Issues in Dependence, Treatment & Prevention. Worcester: Billing & Sons Ltd. Duckert, F. (1981): Behavioural analysis of the drinking pattern of alcoholics - with special focus on degree of control in various situations. Scandinavian Journal of Behavioural Therapy 10 (3): 121-133 Duckert, F. (1988): Recruitment to alcohol treatment - A comparison between male and female problem drinkers, recruited to treatment in two different ways. British Journal of Addiction 83: 285-293 Duckert, F. (1993a): Alcohol Problems and Treatment. Follow-up studies of problem drinkers with special reference to drinking behaviour. Doctoral dissertation. Oslo: National Institute for Alcohol and Drug Research Duckert, F. (1993b): Predictive Factors for Outcome of Treatment for Alcohol Problems. Journal of Substance Abuse 5: 31-44 Duckert, F. & Amundsen, A. & Johnsen, J. & Mørland, J. & Strømme, J.H. (1987): Persons with an acknowledged alcohol problem. Assessment of alcohol consumption. Tidsskrift for Norsk Lægeforening 1: 62-65 Duckert, F. & Amundsen, A. & Johnsen, J. (1992): What happens to drinking after therapeutic intervention? British Journal of Addiction 87: 1457-1467 Duckert, F. & Johnsen, J. & Amundsen, A. & Strømme, J. & Mørland, J. (1992): Co-variation between biological markers and self-reported alcohol consumption. A two-year study of the relationship between changes in consumption and changes in biological markers GGT and MCV among problem drinkers. Alcohol and Alcoholism 27 (5): 545-555 Heather, N. (1991): Impaired Control over Alcohol Consumption. In: Heather, N. & Miller, W.P. & Greely, J. (eds.): Self Control and the Addictive Behaviours. Botany, Australia: Maxwell, Macmillan Publishing Heather, N. & Greely, J. (1990): Cue exposure in the treatment of drug dependence: the potential of a new method for preventing relapse. Drug and Alcohol Review 9: 155-168 Hodgson, R.J. & Rankin, H.J. (1982): Cue exposure and relapse prevention. In: Hay, W.M. & Nathan, P.E. (eds): Clinical Case Studies in the Behavioural Treatment of Alcoholism. New York: Plenum Press Maisto, S.A. & Sobell, M.B & Sobell, L.C. (1982): Reliability of self-reports of low ethanol consumption by problem drinkers over 18 months follow-up. Drug and Alcohol Dependence 9: 273-278 Nordström, G. (1987): Successful Outcome in Alcoholism. A prospective long-term follow-up Study. Doctoral Dissertation. University of Lund Orford, J. & Edwards, G. (1977): Alcoholism. Oxford University Press Skog, O.J. & Duckert, F. (1993): The Development of Alcoholics and Heavy Drinkers Consumption. A Longitudinal Study. Journal of Studies on Alcohol, vol. 54 (March): 178-188 Skule, A.C. (1999): Nye medikamenter i behandlingen av alkoholproblemer. Implikasjoner for psykologers praksis. Tidsskrift for Norsk Psykologforening 36: 858-860 Sobell, L.C. & Sobell, M.B. (1992): Timeline Follow-Back. A Technique for assessing self-reported alcohol consumption. In: Litten, R. & Allen, J. (eds): Measuring Alcohol Consumption. Toronto: The Humana Press inc. Stockwell, T. & Rankin, H. & Taylor, C. (1982): Alcohol Dependence, beliefs and the priming effect. Behaviour Research and Therapy 20: 513-522 Stockwell, T. & Murphy, D. & Hodgson, R. (1983): The Severity of Alcohol Dependency Questionnaire: its use, reliability and validity. British Journal of Addiction 78: 145-155 Stockwell, T. (1986): Cracking an old chestnut. Is controlled drinking possible for a person who has been severely alcohol dependent? British Journal of Addiction 81: 455-456 Vaillant, G.E. (1983): The Natural History of Alcoholism. Causes, Patterns, and Paths to Recovery. Cambridge: Harvard University Press. 31

Summary Fanny Duckert: What kinds of changes are to be expected after treatment for alcohol problems? Two groups of subjects with alcohol problems were followed at regular intervals for 3.5 and 2 years, respectively. One consisted of 182 subjects with severe alcohol problems who had undergone inpatient treatment, and the other of 135 subjects with moderate alcohol problems who had received outpatient treatment. Extreme changes in drinking habits were rare. The majority, however, reduced their consumption by more than 50 %. The shares of abstinent time increased in both groups and both also reported fewer episodes of heavy drinking as well as lower intake during moderate drinking episodes. The self-reported consumption correlated well with the measurements of alcohol and biological markers in blood samples. Abstinence after treatment did not seem to be a requirement for overall improvement in the life situation or for personal satisfaction. A close relationship could be observed between the amount of alcohol consumed, general functioning and personal satisfaction. The qualitative changes in drinking, leading to less destructive consequences were also important. The heavy part of the drinking changed the least calling for alternative approaches to the rational cognition-oriented treatment techniques. Key words: alcohol treatment, drinking patterns, evaluation studies, treatment effects, treatment programs Yhteenveto Fanny Duckert: Mitä muutoksia voidaan odottaa ongelmajuomisessa hoidon jälkeen? Artikkelissa esitellään tutkimusta, jossa kahta ryhmää seurattiin säännöllisesti, toista 3 1/2 vuoden, toista 2 vuoden ajan. Edellinen ryhmä koostui 182 laitoshoitoa saaneesta, vakavasti alkoholiongelmaisesta, jälkimmäinen 135 avohoitoa saaneesta lievemmin alkoholiongelmaisesta. Dramaattisia muutoksia tapahtui harvoin. Kuitenkin useimmat vähensivät juomistaan enemmän kuin puoleen. Molemmissa ryhmissä raittiit kaudet lisääntyivät, ne raportoivat vähentyneestä humalahakuisesta juomisesta ja vähensivät juomismääriään kohtuullisesti juodessaan. Itse raportoitu kulutus korreloi hyvin veren alkoholipitoisuutta ja biologisia osoittimia mittaavien tulosten kanssa. Raittius ei osoittautunut elämäntilanteen kohentumisen edellytykseksi, kuten ei myöskään yksilökohtaisen tyytyväisyyden. Tästä huolimatta vallitsi vahva suhde kulutetun alkoholimäärän, yleisen toimivuuden sekä yksilökohtaisen tyytyväisyyden välillä. Myös juomisen laadulliset muutokset, joiden tuloksena juomisen seuraukset olivat vähemmän haitallisia, olivat tärkeitä. Humalahakuisen juomisen osuus muuttui vähiten, mikä viestii siitä, että tarvitaan vaihtoehtoja kognitiiviseen terapiaan suuntautuneille hoitomenetelmille. 32