RAPPORT Postboks 213, 2001 Lillestrøm Telefon: 64 84 57 60 Telefaks: 64 84 57 70 JB RAP: 3/2004 URL: http://www.aaib-n.org Avgitt: 16. februar 2004 Havarikommisjonen for sivil luftfart og jernbane (HSLB) har utarbeidet en forenklet rapport for denne alvorlige jernbanehendelsen. En forenklet rapport utarbeides der årsaksfaktorene og feilmekanismene klart fremkommer i forundersøkelsen. I slike tilfeller er det ikke nødvendig med en dybdeundersøkelse, og den forenklede rapporten belyser de funn som er gjort og fremlegger sikkerhetsmessige tilrådninger. Togmateriell Tog 85 -type og reg.: BM 73012 -fabr. år: 2000 -motor(er): 2 x ABB MJA 250-2 Dato og tidspunkt: 03. juli 2003 kl. 2047 Hendelsessted: Driftsform: Mellom Selåsvatn stasjon og Nelaug stasjon på Sørlandsbanen Fjernstyrt strekning Type hendelse: Indikasjon på at dør/stigtrinn 4 åpnet under fart Type transport: Persontransport Værforhold: Kraftig regnvær Lysforhold: Forholdsvis mørkt p.g.a. tykt skydekke Føreforhold (skinner): Gode Antall om bord: Ikke oppgitt Personskader: Ingen Skader på materiell: Materiell i forbindelse med dør 4 Andre skader: Ingen Lokomotivfører -kjønn/alder: Mann, 54 år -utdanning: Startet som aspirant 1971. Godkjent lokomotivfører 1978 -erfaring: 25 år Annet personale Ombordansvarlig -stilling: Togsjef -kjønn/alder: Mann, 48 år -utdanning: Godkjent konduktør 1981 -erfaring: Informasjonskilder: 22 år Rapportering fra NSB, samtaler med togpersonalet og teknisk personell fra NSB materiell, samt HSLBs egne undersøkelser Havarikommisjonen for sivil luftfart og jernbanes mandat er gitt gjennom Forskrift om offentlig undersøkelser av jernbaneulykker og alvorlige jernbanehendelser. Havarikommisjonen for sivil luftfart og jernbane har utarbeidet denne rapporten utelukkende i den hensikt å forbedre jernbanesikkerheten. Formålet med undersøkelsene er å identifisere feil eller mangler som kan svekke jernbanesikkerheten, enten de er årsaksfaktorer eller ikke, og fremme tilrådinger. Det er ikke kommisjonens oppgave å fordele skyld og ansvar. Bruk av denne rapporten til annet enn forebyggende sikkerhetsarbeid bør unngås.
Havarikommisjonen for sivil luftfart og jernbane 2 FAKTISKE OPPLYSNINGER Idet tog 85 kjørte inn til Nelaug stasjon på Sørlandsbanen den 03. juli 2003 kl. 2047 fikk lokomotivføreren indikasjon på instrumentpanelet om at dør/stigtrinn 4 i togsettet gikk ut av lukket kontroll. Dette vistes som en rød markering i førerpanelet. Ved at traksjonssperren for toget ble aktivert, mistet toget trekkraft. På grunn av dårlig vær kunne lokomotivføreren ikke umiddelbart se noe unormalt i speilmonitoren, men i en kurve oppdaget han at dør 4 fortsatt var lukket, og at stigtrinnet (se bilde nr.1) var felt ut. (Dørene i togsett type 73 er utstyrt med sentral dørsperring som lukkes/frigis fra lokomotivføreren. Hver enkelt dør åpnes med separat døråpner og stigtrinnet felles ut før dørene åpnes.) Lokomotivføreren valgte å kvittere ut traksjonssperren ved å trykke på en dedikert trykknapp, og rullet deretter toget sakte inn til Nelaug stasjon og stoppet. Han kontaktet deretter togsjefen for å undersøke døren. De oppdaget at stigtrinnet var ute og presset det tilbake på plass. Dørsystemet ble testet, og det ble besluttet å sikre, samt stenge den aktuelle døren med skilt merket Beklager stengt. Vennligst benytt neste dør. Skilt ble påsatt både utvendig og innvendig på døren. Toget fortsatte så videre til endestasjonen Kristiansand med dør 4 fysisk sperret og ute av drift. Toget ble fortsatt benyttet i ordinær trafikk med dør 4 sperret, men burde vært tatt ut av trafikk ved ankomst Kristiansand fordi vogn 012 ikke lenger hadde noen dør som var i drift på en av vognens sider. Havarikommisjonen tok beslag i togsettet etter at hendelsen ble innrapportert den påfølgende dag, 4. juli 2003. Togets dør nr 4 med stigtrinn Togpersonalets dør/nødåpner Bilde nr.1
Havarikommisjonen for sivil luftfart og jernbane 3 UNDERSØKELSEN Havarikommisjonen tok beslag i togsettet da melding om hendelsen ble innrapportert og toget ble tatt ut av trafikk. Toget ble deretter fremført som avstengt togsett i tog 84 den 04. juli 2003, og transportert til Lodalen verksted i Oslo. Havarikommisjonen foretok undersøkelser av den defekte døren sammen med teknisk personell fra NSBs materiellavdeling. Undersøkelsene ble foretatt natten mellom 4-5 juli 2003. Teknisk personell fra Mantena bisto med å skaffe tilveie nødvendig dokumentasjon for å kunne foreta undersøkelsen. Undersøkelsen avdekket at den utvendige dør/nødåpningsknappen (se bilde nr.2) som betjenes av togpersonalet, ikke hadde gått i korrekt endestilling etter bruk. Årsaken var en skade på en wire som var festet på åpningsmekanismen for den utvendige nødåpneren. Togpersonalets dør/nødåpner Bilde nr.2 Det har også tidligere vært registrert feil på samme dør i dette togsettet, men undersøkelsen som blir beskrevet i denne rapporten retter seg mot hendelsen den 03.07.2003. Det mekaniske systemet for nødåpning består av wirer som er ført både fra den utvendige nødåpneren som betjenes av togpersonalet, og den innvendige nødåpneren som kan betjenes av passasjerene. Den utvendige nødåpneren for dørene i togsettets endevogner benyttes daglig av togpersonalet for å komme inn i toget. Dette medfører en økt slitasje i forhold til hvis bryteren kun hadde blitt benyttet som nødåpner. Det er ikke en heldig løsning å kombinere et nødsystem med et normalåpningssystem, da en feil i det ene åpningssystemet kan påvirke det andre. Begge wirene for innvendig og utvendig nødåpner ender på en enhet som tilhører en fjærbelastet mekanisk bryter (se bilde nr.3). Fjæren, som skal medvirke til å bringe bryteren tilbake i normalstilling etter at togpersonalets eller passasjerenes nødåpner har vært aktivert, kan komme i en ugunstig stilling slik at døren kan komme ut av posisjon sikret i lukket stilling, og under uheldige omstendigheter også åpnes i fart.
Havarikommisjonen for sivil luftfart og jernbane 4 Det ble i løpet av undersøkelsen forsøkt å provosere om døren kunne komme ut av lukket stilling på en utilsiktet måte. Dette lot seg gjøre fordi returfjæren på nødåpningsbryteren var i en ugunstig stilling (hektet seg fast i festeplate), samtidig som det oppsto vibrasjoner som påvirket mikrobryteren for den utvendige nødåpningsknappen. Returfjær for nødåpner Felles festeplate Bilde nr.3 Undersøkelsen avdekket også at betjeningsbryteren for togpersonalets dør/nødåpner ikke var merket med bryterens tre alternative stillinger (se bilde nr.2): 1- lukket stilling, 2- elektrisk døråpning eller 3- nødåpning. Bryteren var kun merket: Nødåpner utvendige dører.
Havarikommisjonen for sivil luftfart og jernbane 5 HAVARIKOMMISJONENS VURDERINGER Undersøkelsen avdekket at betjeningsbryteren for den utvendige dør/nødåpning av dør 4 ikke hadde returnert til riktig posisjon etter bruk pga skade på en wire (se bilde nr.2). 1. Dette kan føre til at mikrobryteren for den utvendige døråpner kan påvirkes av vibrasjoner, med den følge at døråpningsmekanismen blir aktivert. 2. Videre ble det konstatert at løsningen med returfjærens mulighet for å endre stilling kunne hindre dørlåsen i å gå i inngrep. Begge wirene for utvendig og innvendig nødåpner av døren gikk til samme felles mekaniske enhet på bryteren. Denne konstruksjonen hadde en uheldig løsning med hensyn til mulighet for feilfunksjon. Disse to forhold kan til sammen forårsake at døra utilsiktet kan åpnes i fart (komme ut av sikret lukket stilling), noe som Havarikommisjonen vurderer som en alvorlig situasjon. Det er også uheldig at den utvendige dør/nødåpnerens forskjellige stillinger ikke var merket. SIKKERHETSTILRÅDINGER Følgende umiddelbare sikkerhetstilrådinger ble sendt i brev til SJT med kopi til samferdselsdepartementet den 08.07.2003. (Adressat og et par formuleringer er endret i denne rapporten). Havarikommisjonen tilrår NSB AS og Flytoget umiddelbart å: Kontrollere alle wirer for mekanisk døråpning for dør 3 og 4 på alle togsett som har denne konstruksjon. (JB tilråding nr. 6/2004). Vurdere en annen løsning på felles festepunkt med tilhørende fjærmekanisme for nødåpning/utvendig personalåpning. (JB tilråding nr. JB 7/2004). Vurdere følsomheten på signalgiving fra mikrobryter for utvendig personalåpning. (JB tilråding nr. 8/2004). Havarikommisjonen har fått informasjon om at disse forhold allerede søkes hensyntatt av NSB AS. Havarikommisjonen opprettholder sine tidligere tilrådinger. I tillegg vil Havarikommisjonen komme med følgende tilråding: NSB AS og Flytoget bør gjennomføre/oppdatere sikkerhetsanalyse av dør/nødåpningskonseptet med henblikk på utforming/konstruksjon, kontrollrutiner og merking, for så eventuelt å iverksette ytterligere risikoreduserende tiltak. (JB tilråding nr. 9/2004).