Small Area Variation - Practice Variation Ivar Sønbø Kristiansen, Institutt for helseledelse og helseøkonomi, UiO
Definisjon Variasjon i forbruk av helsetjenester utover det som kan forklares med legitime faktorer på tilbuds- og etterspørselssiden i markedet
Variasjon internasjonalt Tonsillektomi: Faktor 10 mellom skoler i UK før WW-II Tvangsinnleggelse: SE:248 per 100000 per år, NO 109, DK 26 (1982) Hysterectomi Danmark: Fatkor på 7
Oppgave Søk på internett etter eksempler på praksisvariasjon i Norge og drøft mulige årsaker til variasjon www.legemiddelforbruk.no www.samdata.sintef.no/ (psykiatri og somatikk)
SALES (DDD/ 1000inhab/ day) and % of the national average. 2003 Østfold 29,5 145 Akershus 16,4 80 Oslo 22,3 109 Hedmark 18,2 89 Oppland 22,1 108 Buskerud 24,6 121 Vestfold 23,0 113 Telemark 30,5 150 A-Agder 26,5 130 V-Agder 28,2 138 Rogaland 20,0 98 Hordaland 18,7 92 Sogn&Fjord. 11,6 57 Møre& Roms 15,9 78 S-Trøndelag 17,2 84 N-Trøndelag 15,3 75 Nordland 16,5 81 Troms 15,9 78 Finnmark 14,8 73 Norge 20,4 100
Koronare intervensjoner per 10 000 innbyggere per etter alder, kjønn og type. År 2002. 120 100 80 60 40 Bypassrate menn PCIrate menn Bypassrate kvinner PCIrate kvinner 20-30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 Kilde: Norsk Pasientregister
Heart surgery in Norway No. of operations per 100.000 inh. 168 143 144 130 138 143 130 123 132 120 107 133 119 125 105 1999 2000 2001 90 86 67 72 Finnmark Troms Nordland Nord_tr Sørt-Tr Møre&R Sogn&F Hord Rog Vest-A Aust-A Telem Vestf Busk Oppl Hedm Oslo Akersh Østf 150 100 50 0
Oppgave Hva er mulige forklaringer på praksisvariasjon? Hva er aktuelle tiltak?
Teori A (Kenneth Arrow) Samfunnet har behov for å kontrollere at legenes rolle som agent blir mest mulig perfect: Sertifisering Profesjonell etikk Peer review Klagesaksbehandling og erstatningsplikt
Teori B (Mark Pauly m.fl.) Markedet for legetjenester fungerer tilfredstillende og samfunnet har ikke behov for å regulere professjonell adferd ( Hvem ville se behov for å regulere markedet for filmfremvisere? )
Forklaringsmodell Sannsynlighet (incidens/prevalens) av helseproblemet Sannsynlighet for å søke profesjonell hjelp Sannsynlighet for at hjelperen stiller aktuelle diagnoser Sannsynlighet for at hjelperen tilbyr eller henviser til aktuelle tiltak (operasjon mv) Sannsynligheten for at det finnes et tiltak innenfor en rimelig tidsramme Sannsynlighet for at pasienten etterspør det aktuelle tilbud
Årsaker Variasjon i etterspørsel: egenskaper ved befolkningen og pasientene Variasjon i tilbud: egenskaper ved tilbudet (tilgjengelighet mv) Usikkerhet blant fagfolk om hva som er de beste tiltak Uenighet blant fagfolk om hva som er de beste tiltak
Profesjonell usikkerhet Usikkerhet mht diagnose Usikkerhet mht prognose Usikkerhet mht valg av behandling
Profesjonell usikkerhet? Av 1000 New York barn hadde 60% fått utført tonsillectomi Av de resterende 40% ble ytterligere 45% utvalgt til tonsillectomi ved undersøkelse hos skoleleger Av de resterende ble ytterligere 46% anbefalt tonsillektomi av en annen legegruppe Av de resterende ble ytterligere 44% anbefalt tonsillektomi av en tredje legegruppe Etter faktisk praksis og tre runder vurderinger ble 67 elever foreslått å beholde sine tonsiller
Et utvalg av leger i Norge Brystsmerter Berolige pasienten 17% 28% Rekvirere EKG 39% 42% Legge inn i sykehus 44% 30% (Lancet 2001; 357: 1258-61)
Et utvalg av leger i Norge Hodepine Berolige pasienten 5% 5% Henvise til fysioterapi 38% 70% Rekvirere rtg. Kranium 0,4% 0,4% Rekvirere CT 9% 8% Henvise til nevrolog 47% 16% (Lancet 2001; 357: 1258-61)
Are utilisation data transferable? Belgium France U.K. U.S. Percentage of ulcer patients hospitalized 18.9 6.0 5.3 8.6 Percentage hospitalized patients receiving Operation (other than endoscopy) 16.7 19.0 43.2 12.0 Length of hospital stay (days) Operation 18 18 9 7 No operation 8 13 10 6 Total cost including follow-up care Surgical case (in US dollars)* 4165 6503 2533 15,700 Medical case (in US dollars) 1793 2569 1548 3450 * Cost are expressed in 1988 prices. Conversions to US dollars from other currencies are made by purchasing power parities. Drummond et al
Tilbyder-indusert etterspørsel Når legen får pasienten til å etterspørre mer eller mindre enn hva pasienten selv ville etterspørre om pasienten hadde samme informasjon som legen
Aktuelle tiltak Dersom teori A er korrekt Medisinsk etikk, sertifisering, klagesystemer og erstatningsplikt Supervision and feedback Sentral styring av tilbud ( needs certificate ) Faglige retningslinjer
Aktuelle tiltak Dersom teori B er korrekt????
Hva er hovedproblemet? the professional uncertainty hypothesis implies a need to re-order public policy away from its concentration on deviant professional behaviour toward a policy of promoting improved and more uniform professional decision making (John E. Weenberg)
Konklusjoner Alle nivåer av forbruk kan ikke være optimale samtidig Supplier-induced (provider-induced) demand kan ikke bevises empirisk Andelen av small area variation som er provider-induced er vanskelig å bestemme empirisk Andelen av small area variation som er legitim er vanskelig å bestemme