Utredning av tumor i ovariet med MR Uroradiologikurs 2013 Knut Håkon Hole OUS Radiumhospitalet KHH@radiumhospitalet.no Ovariale tumores er en heterogen gruppe fra benigne simple cyster til potensielt maligne (borderline) og til høygradig maligne svulster. Ovarialcancer er den nest mest vanlige gynekologiske kreftform og den med høyest mortalitet. En viktig årsak til den høye mortaliteten er at sykdommen allerede er utbredt når den oppdages, først og fremst med peritoneal carcinomatose som ikke er kurabel. Utfordringen ved håndtering av lesjoner i ovariene er at mens de fleste lesjonene er benigne og utsettes for overdiagnostikk og overbehandling, er det viktig å oppdage de maligne svulstene tidlig, mens de ennå er lokalisert til ovariet og ikke har spredd seg til peritonealhulen. Bildediagnostikkens viktigste oppgave i utredning av ovarialtumor er derfor å bidra til å skille mellom lesjoner som ikke trenger behandling og lesjoner som trenger å følges eller fjernes. Selv om radiologisk utredning kan gi en god pekepinn på endelig histopatologisk diagnose, er bildediagnostikkens oppgave først og fremst skille mellom trygg benign og mulig malign. Svaret på en radiologisk undersøkelse av ovarialtumor bør derfor være om det foreligger tegn til malignitet eller ikke. Ultralyd er på grunn av tilgjengelighet og kostnader det primære bildediagnostiske verktøy til deteksjon, utredning og kontroll av oppfylninger i ovariene sammen med anamnese, gynekologisk undersøkelse og serummarkører. Ultralyd har begrensinger som pasientavhengighet (innsynshinder), brukeravhenginget (erfrangskrevende), og overlappende funn mellom benigne og malinge lesjoner. CT medfører strålebelastning til sensitivt gonadalt vev og gir ikke like god vevskarakteristikk som MR og er derfor dårligere egnet til karakterisering av lesjoner i ovariene, men er hovedverktøyet til påvisning av peritoneale metastaser ved ovarialcancer. PET har ikke etablerte/dokumenterte tracere med høy sensitivitet og spesifisitet for å skille benigne og maligne ovarial-lesjoner, i tillegg gir metoden strålebelastning, spesielt kombinert med CT. Karakterisering av ovariallesjoner som er usikre på UL gjøres derfor best med MR. Ovariene inneholder de fleste vevstyper som kan gi opphav til tumor, men de epiteliale; adenomene og carsinomene dominerer ( 85%). I tillegg finnes germinalcelletumortyper og stromalcelle-tumortyper samt metastaser. I alt over 40 tumorentiteter. Den overveiende diagnostiske oppgave er karakterisering av epiteliale lesjoner; det vil si cystiske lesjoner i ovariet. Solide lesjoner i ovariet må regnes som malignitetssuspekte og utredes og håndteres ved en tumoravdeling.
Benigne lesjoner Cyster, fysiologiske og funksjonelle, utgjør de fleste ovariallesjoner: Follikkelcyster og corpus luteum med eller uten blod. Til forskjell fra cystiske tumor vil funksjonelle cyster endres under menstruasjonssyklus(er). Polycystisk ovariesyndrom er en endokrin dysfunksjon med store ovarier og multiple perifert beliggende (lett) forstørrede follikler. Imidlertid har ikke alle med multiple cyster dette syndromet, og diagnosen bør derfor ikke stilles/beskrives på bildediagnostikk alene. Endometriomer er endometrioseimplantasjoner i ovariene. Endometriomer kan likne solide svulster på UL og CT, men MR vil detektere blodinnholdet pga høyt signal på T1W, gråtone sjikning på T2W og/eller susceptibilitetseffekter på T2*W. Tilstedeværelse av blod i en ovariallesjon er derfor et sterkt indisium for at lesjonen en benign og ikke trenger videre utredning; hemoragisk cyste eller endometriom. Når en annen malign tumor, enten direkte eller som metastase infiltrerer i ovariet, dannes det ofte blødninger i ovariet, men det er sjelden et diagnostisk problem da den utenforliggende årsaken erkjennes i bildene. Adenomer er de benigne epiteliale svulstene. De deles hovedsakelig inn i serøse og mucinøse. Typisk for beninge adenomer er tynn vegg av glatt epitel. De er oftest enkamret, men kan også være flerkamret. Serøs væske har signal som rent vann på MR, det har vanligvis mucin også, men kan ha noe lavere T2-signal. Når vi skal skille mellom benigne cyster og mulig maligne er det to ting vi må se på: 1) Cysteinnholdet skal ikke ha kontrastoppladning og skal ikke ha signal på sterkt diffusjonsvektede bilder til forskjell fra solide lesjoner. Blod kan gi signal på diffusjonsvektede bilder, men da er lesjonen allerede identifisert som benign; hemoragisk cyste eller endometriom. 2) Cystevegger og septa skal være glatte, det må ikke finnes utvekster - såkalte ekskresenser (papillary projections). Ekskresenser kan identifiseres morfologisk på T2W bilder, på kontrastserier eller som områder med høyt signal på sterkt diffusjonsvektede bilder. Debris eller forkalkninger kan likne ekskresenser på morfologiske bilder men har ikke signal på perfusjon eller diffusjon. Dersom bildeoppløsningen er veldig god kan vi se jevn kontrastoppladning i selve cysteveggen (fordi det går blodårer der) og en smal brem med signal på diffusjonssvektede bilder (fordi det er celler i epitellaget), det er normalt. Cystadenofibromer inneholder også en solid fibrøs komponent. Fibromer identifiseres på MR på grunn av veldig lavt signal på T2W. Fibrom kan ha litt kontrastoppladning og litt signal på sterkt diffusjonsvektede bilder på grunn av at de inneholder blodårer og
fibroblaster, men det skal være svakt og jevnt signal. Heterogent og sterkt signal på DCE eller DWI er malignitetstegn. Teratomer (dermoide cyster) er vanlige og kan inneholde vev fra alle tre embryonale cellelag, inklusive hud, hår, ben og tenner. De har derfor variabelt utseende, både cystisk og solid. Teratomer kan se skumle ut på MR, men identifiseres som regel på grunn av at de inneholder mer eller mindre fett (eller talg). Både MR og CT påviser fett med stor spesifisitet. Sikker påvisning av fett med MR forutsetter riktig teknikk. Det er to vanlige måter å påvise fett på: 1) T1W uten og med frekvensselektiv fettsuppresjon (FatSat, SPIR). 2) DIXON avbilding: Fettbilde, vannbilde, i fase og i motfase. STIR (uselektiv inversion recovery) er ikke er selektiv for fett, men vil fjerne signal fra alt vev som har samme T1-relaksasjon som fett; også blod, proteinrik væske og kontrastoppladning. Teratomer inneholder som regel såkalte Rokitansky knuter (protuberance). Dette er en veldifinert solid lesjon i relasjon til cysteveggen, men er ikke er et malignitetstegn, derimot karakteristisk for teratom. Dette er dermoid vev (dermoid plug). Ved tolkning av bildene er det derfor viktig å huske at når vi finner fett, har vi med et teratom å gjøre, og da er det ikke farlig at lesjonen inneholder velavgrensede solide komponenter som både lader kontrast og har signal på sterkt diffusjonsvektede bilder, det er nettopp fordi de inneholder alle typer vev - også kar og levende celler. Forskjellen fra malign tumor er at dette vevet er modent, derfor kalles også benigne teratomer for modne. 99% av alle teratomer er modne, kun ca 1% er umodne (semi-maligne) og enda færre er maligne. Umodne teratomer bør fjernes. Umodne teratomer identifiseres på MR når solide områder er ujevne, kontrastoppladningen er kraftig, rask og heterogen, med korresponderende høyt signal på diffusjon. Dette er de samme signalkarakteristika som vi ser etter i enhver solid lesjon vi lurer på om er malign. Borderline lesjoner og maligne tumores Borderline begrepet er vagt definert, men knyttet til epiteliale, cystiske lesjoner i ovariet som enten er et forstadium til kreft eller inneholder kreft som ikke er blitt invasiv enda. Borderline stadiet kan foregå uhelbredelig invasiv kreft med mange år, og prognosen er god dersom tumor oppdages på dette stadiet. Distinksjonen mellom borderline og malign er ofte for subtil for bildediagnsotikk og gjøres med histopatologi. Problemet for patologen er å finne akkurat det lille området hvor det er blitt cancer. Derfor utfyller bildediagnostikk og patologi hverandre. Oppgaven til bildediagnostikk er ikke å stille diagnosen borderline tumor, men å oppdage malignitetssuspekte områder.
Malignitetsutviklingen i epitelialt vev skjer ofte ved at det dannes polypper som stikker opp fra cysteveggen (som trær på en plen). Det er disse som kalles ekskresenser. Som i tarmen kan de bli ganske store og mange uten å vokse invasivt, men over tid er faren for malign utvikling betydelig. Cyster som inneholder ekskresenser bør derfor fjernes. Epiteliale carcinomer kan også vokse direkte invasivt, uten å danne polypper først. De sees da som fokale ujevnt avgrensede fortykkelser(noduli) i cysteveggen eller dypere. De har rask kontrastoppladning, høyt signal på sterkt diffusjonsvektede bilder. Malignitetstegn for cystisk ovariallesjon: Fravær av fett eller blod Stor og multicystisk tumor Tykk vegg Ekskresenser eller fokale fortykkelser Se også etter tegn på spredning: Ascites Peritoneale metastaser i bekkenet: I fossa Douglasi. I de parakoliske renner og i omentet som ofte henger ned i bekkenet. Lymfeknutemetastaser. Fra ovariene går spredningen til lymfeknutene retroperitonealt der ovarialkarene går av fra nyrekarene samt til lymfeknutene i lyskene.
Morfologisk vurdering I vurderingen av en antatt oppfylning i ovariet er det viktig at vi nøye studerer de morfologiske bildene for å være sikker på lesjonen vi skal karakterisere faktisk er en patologisk oppfylning i selve ovariet. Utenforliggende strukturer, spesielt hydrosalpinx og tubo-ovarielle abscesser kan likne cystiske tumor. Patologiske prosesser i tarm og andre organer kan ligge tett inntil ovariene og feiltolkes som utgående fra ovariene. Funksjonelle sykliske endringer kan likne en malign tumor, spesielt corpus luteum som like etter ovulasjon har liknede signalkarakteristika som en malign cystisk tumor, med tykk vegg som har rask kontrastoppladning og høyt signal på sterkt diffusjonsvektede bilder. Senere i syklus, når lumen i corpus luteum er i ferd med å forsvinne, kan corpus luteum likne en solid tumor. Det diagnostiske resonnement forutsetter at det brukes på en patologisk oppfylning utgående fra selve ovariet. Konklusjon Radiologens oppgave er å skille mellom benign tumor som ikke trenger kirurgisk intervensjon og malignitetssuspekt tumor som må behandles som om den er malign. Blod og fett er benign. Rask kontrastoppladning og signal på diffusjon er malign.