FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen

Transkript

1 FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen fra tilsyn med identifisering og behandling av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis i Akuttmottaket ved Akershus universitetssykehus HF Virksomhetens adresse: Postboks 1000, 1478 Lørenskog Tidsrom for tilsynet: 27. april november 2016 Kontaktperson i virksomheten: Ass. avdelingssjef Avdeling kvalitet og pasientsikkerhet Hilde Jordal Sammendrag Statens helsetilsyn har besluttet at det i skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med helseforetakenes/sykehusenes somatiske akuttmottak og deres identifisering og behandling av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis. Statens helsetilsyn har etablert et forskningsprosjekt for å få mer kunnskap om hvordan planlagt tilsyn kan bidra til å bedre kvaliteten på helsetjenestene. Som en del av dette prosjektet vil tilsynet med identifisering og behandling av sepsis i akuttmottak bli evaluert. Målet med tilsynet var å undersøke om helseforetaket sikrer forsvarlig mottak, registrering og prioritering av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis ved innkomst i akuttmottaket forsvarlig undersøkelse og diagnostisering av pasientene under oppholdet i akuttmottaket forsvarlig oppstart av behandling av pasientene forsvarlig observasjon av pasientene i akuttmottaket forsvarlig klargjøring og overføring av pasientene til andre avdelinger, med føringer/plan for videre observasjon og tiltak Tilsynet var avgrenset til aktiviteter i selve akuttmottaket, og aktiviteter som planlegges og bestilles fra akuttmottaket.

2 Helsepersonell er godt oppdatert på faglige retningslinjer for sepsisbehandling. De har stor bevissthet på rask hastegradsvurdering av pasienter som kommer til mottaket, og at pasienter med sepsis skal få behandling med antibiotika raskt. Stor pågang /opphopning av pasienter medfører imidlertid ofte samtidighetskonflikter, noe som utgjør en risikofaktor når det gjelder å få identifisert og satt i gang behandling av pasienter med sepsis i tråd med gjeldende prosedyrer. Det foreligger per dags dato ikke data/registreringer for å kunne følge med på og evaluere alle kritiske trinn i forløpet for pasienter som legges inn med spørsmål om infeksjon/mulig sepsis. Helseforetaket har ikke i tilstrekkelig grad lagt til rette for at helsepersonell skal kunne følge fastlagte rutiner, og noen pasienter med sepsis får forsinket oppstart av antibiotikabehandling. Det ble påpekt ett avvik: Akershus universitetssykehus HF sikrer ikke at alle pasienter i Akuttmottaket med sepsis eller sepsis med organdysfunksjon får startet antibiotikabehandling innen tidsfrister fastsatt i nasjonale retningslinjer og i egne prosedyrer. Dato: 21. november 2016 Bjørg C. Langeland revisjonsleder Elaine Ånstad revisor Dokumentet er elektronisk godkjent. Side 2 av 17

3 Innhold Sammendrag Innledning Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Gjennomføring Hva tilsynet omfattet Funn Vurdering av virksomhetens styringssystem Regelverk Dokumentunderlag Deltakere ved tilsynet Side 3 av 17

4 1. Innledning en er utarbeidet etter systemrevisjon ved Akershus universitetssykehus HF i perioden 27. april november Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører sammen med Fylkesmannen i Buskerud i inneværende år. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgtjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) 2, og skal etter helsetilsynsloven 3 påse at alle som yter helse- og omsorgstjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Statens helsetilsyn har besluttet at det i skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med helseforetakenes somatiske akuttmottak og deres identifisering og behandling av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis. Statens helsetilsyn har etablert et forskningsprosjekt for å få mer kunnskap om hvordan planlagt tilsyn kan bidra til å bedre kvaliteten på helsetjenestene. Som en del av dette prosjektet vil tilsynet med identifisering og behandling av sepsis i akuttmottak bli evaluert. Det betyr at data som blir samlet inn fra pasientjournaler ved dette tilsynet også blir brukt til å evaluere hvilken effekt tilsyn har på tjenestekvaliteten. Protokollen for prosjektet er behandlet av Regional etisk komite (REK), som har gitt dispensasjon fra taushetsplikten til behandling av data som inngår i forskningsprosjektet. Prosjektet er videre godkjent av Datatilsynet og Personvernombudet for forsking (NSD). Journalverifikasjonen ved dette tilsynet foretas i tre tidsperioder: de siste 33 innlagte pasienter før 1. oktober 2015 de siste 33 innlagte pasienter kort tid før dato for gjennomføring av tilsynsbesøket de siste 33 innlagte pasienter før dato 8 måneder etter gjennomført tilsynsbesøk (dette vil bli gjennomført i 2017) Journalene som gjennomgås er fra pasienter der det ved tidspunkt for innleggelse var mistanke om sepsis/fastslått sepsis. Denne rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Side 4 av 17

5 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Akershus universitetssykehus HF (Ahus) sitt opptaksområde utgjør alle kommunene i Follo, Romerike (bortsett fra Nes kommune innen somatiske tjenester), Rømskog i Østfold samt bydelene Alna, Grorud og Stovner i Oslo. Som lokal- og områdesykehus skal helseforetaket levere helsetjenester til ca mennesker. Siden 2014 har Diakonhjemmet Sykehus avlastet Ahus ved å ta i mot en fastlagt andel av medisinske og kirurgiske pasienter fra bydelene Alna, Grorud og Stovner innen Diakonhjemmets akuttfunksjoner. Ahus er organisert i divisjoner/klinikker, med egne direktører (nivå 2). Avdeling for akuttmedisin er organisert i Medisinsk divisjon, og består av Akuttmottaket, med ca. 120 ansatte, og Akutt 24/klinisk beslutningsenhet med 22 senger. Akuttmottaket er det største akuttmottaket i landet. Anestesiavdelingen er organisert i Kirurgisk divisjon. Avdeling for akuttmedisin ledes av en avdelingssjef (nivå 3). Avdelingen har en egen legeseksjon, bestående av fire overleger. Deres ansvarsområde/oppgaver er under revisjon. Akuttmottaket ledes av en seksjonsleder (nivå 4). Sykepleiertjenesten er delt i tre enheter, der enhetslederne har delegert personalansvar for hver sin gruppe sykepleiere. Medisinsk divisjon har framskutt kompetanse i front, ved å ha egen triagelege (B-grenslege) i Akuttmottaket fra kl til kl , mandag til fredag. Vaktlaget for øvrig er delt inn i en indremedisinsk og en kardiologisk søyle, med hver sin søyle-/teamleder. Teamleder skal blant annet sørge for at alle pasienter får en lege med behandlingsansvar under oppholdet i Akuttmottaket, sikre faglig avklaring av pasientene, og bidra til god pasientflyt. Teamleder skal ha kontinuerlig oppfølging av vaktteamet og av pasientene i sin søyle. Det er søyleledere også for kirurgi, ortopedi og nevrologi. National Early Warning Score (NEWS) er innført i sykehuset. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble sendt ut den 27. april Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Journalgjennomgangen fant sted den 22. september pasientjournaler ble gjennomgått. Åpningsmøte ble holdt 4. oktober Befaring i Akuttmottaket ble foretatt den 4. oktober Intervjuer 17 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Side 5 av 17

6 Sluttmøte ble holdt 6. oktober Hva tilsynet omfattet Det overordnede målet med tilsynet var å undersøke om helseforetaket gjennom sin styring sikret at kravene i helselovgivningen blir oppfylt når det gjelder akuttmottakets identifisering og behandling av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis. Pasientsikkerhet og krav til forsvarlig virksomhet er sentrale elementer. Tilsynet var avgrenset til aktiviteter i selve akuttmottaket, og aktiviteter som planlegges og bestilles fra akuttmottaket. Tilsynet omfattet ikke prehospitale tjenester eller forebygging av sykehusinfeksjoner. Akutt observasjonspost inngikk heller ikke. Tilsynet var også avgrenset til voksne over 18 år. Tilsynet omfattet pasientforløp som etter undersøkelse og igangsetting av behandling i akuttmottaket resulterte i innleggelser som indremedisinske pasienter enten ved medisinsk sengepost, medisinsk observasjonspost/overvåkningsavdeling eller intensivavdeling/intermediær enhet. Pasientforløp med sepsis/mistanke om sepsis som har et kirurgisk, gynekologisk eller annet utgangspunkt for infeksjonstilstanden, var ikke omfattet. Akuttmottakets prosesser var i tilsynet inndelt i faser: mottak, registrering og prioritering (triage) av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis i akuttmottaket undersøkelse og diagnostisering av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis under opphold i akuttmottaket, herunder: o om undersøkelse og diagnostisering var gjennomført i rett tid o om undersøkelse og diagnostisering var gjennomført forsvarlig o laboratorie- og billeddiagnostikk oppstart av behandling for sepsis observasjon av pasienter med alvorlig sepsis, sepsis eller spørsmål om sepsis i akuttmottaket klargjøring av pasienter for overføring til sengepost med føringer/plan for videre observasjon og tiltak på sengepost, intermediæravdeling eller intensivavdeling 5. Funn Tilsynsteamet gikk gjennom journaler fra pasienter som kom til akuttmottaket med sepsis eller mistanke om sepsis. De 66 pasientene som ble inkludert hadde infeksjon og oppfylte minst to av fire SIRS-kriterier. 33 var fra perioden september 2015 (kalt P0), og de resterende 33 fra perioden 18. juli august 2016 (kalt P1). I de gjennomgåtte journalene var pasientene triagert til: P0: 22 med prioritet 2 (orange) herav 1 kirurgisk; 5 med prioritet 3 (gule) herav 1 kirurgisk; 2 med prioritet 4 (grønne). 4 var det ikke angitt hastegrad/prioritet for, men de oppfattes av tilsynsteamet å være prioritet 1 (røde - teamutkall/lege i mottak). Blant de 33 pasientene i tidsperioden er 8 (4 med prioritet 2 og 4 uten prioritet (prioritet 1?)) vurdert til å ha organdysfunksjon. Ingen av disse var kirurgiske pasienter. P1: 7 med prioritet 1 (røde), 23 med prioritet 2 (orange) herav 3 kirurgiske; 2 med prioritet 3 (gule) herav 2 kirurgiske, 1 med prioritet 4 (grønn). Side 6 av 17

7 Blant de 33 pasientene i tidsperioden er 11 (5 med prioritet 1 og 6 med prioritet 2) vurdert til å ha organdysfunksjon. Ingen av disse var kirurgiske pasienter. Gjennomgangen viste: Tid til triagering P0 (n=33) P1 (n=33) Side 7 av 17

8 Blodprøver tatt innen 30 minutter P0 (n=33) P1 (n=33) Side 8 av 17

9 Tid til antibiotika «Før innkomst» er antibiotika i tablettform «Opplysninger mangler» er manglende tidspunkt for når antibiotika er gitt første gang Alle pasienter P0 (n=33) P1 (n=33) Side 9 av 17

10 Tid i henhold til triagegrad alle pasienter P0 (n=33) P1 (n=33) Side 10 av 17

11 Pasienter med organdysfunksjon (ingen kirurgiske pasienter inngår) P0 (n=8) P1 (n=11) Side 11 av 17

12 Det ble påpekt ett avvik: Akershus universitetssykehus HF sikrer ikke at alle pasienter i Akuttmottaket med sepsis eller sepsis med organdysfunksjon får startet antibiotikabehandling innen tidsfrister fastsatt i nasjonale retningslinjer og i egne prosedyrer. Dette er et brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2, jf. internkontrollforskrift i helsetjenesten 4 g. Avviket bygger på: Gjennomgangen av pasientjournalene viste at for de 65 (32+33) pasientene der det var indikasjon for antibiotika, fikk 14 (5+9) pasienter antibiotika innen 1 time etter innkomst. 6 (3+3) fikk etter 4 timer. Ved P0 manglet det tidspunkt for når antibiotika var gitt første gang i 11 journaler. Av de 19 (8+11) pasientene med organdysfunksjon, ingen kirurgiske, fikk 8 (4+4) pasienter antibiotika innen 1 time. 1 pasient (P1) fikk etter 4 timer. Det manglet tidspunkt for når antibiotika var gitt første gang i 1 av journalene (P0). Helseforetaket har egen prosedyre for diagnostisering og behandling av pasienter med sepsis. Helsepersonell har bevissthet om betydningen av rask håndtering av pasientene. Helseforetaket har imidlertid ingen egne data/resultatmål for om pasientene får antibiotikabehandling innen angitte tidsfrister. Sykepleier gjennomfører triage etter Manchester Triage Scale. Det er utarbeidet en «Lokal tilpassing B» for pasienter med mistanke om sepsis. Hastegradsvurderinger skal gjøres av alle pasienter på alle vakter, «optimalt» innen 10 minutter, ifølge prosedyren. Det er to unntak; ved overflyttinger fra andre sykehus hvor pasientene skal rett på avdelingene, og der det er aktivert «lege i mottak» eller «teamutkall». Triagelege foretar triage sammen med eller kort tid etter sykepleier. Sykepleier dokumenterer tid for triage og hastegradsvurdering på Observasjonsskjema Akuttmottak. Lege dokumenterer i liten grad tidspunkt for sin triage. Gjennomgangen av pasientjournalene viser at for henholdsvis 7 og 6 pasienter var triage gjennomført etter 15 minutter etter innkomst. Av disse 13 var det 8 (3+5) med prioritet 2. 2 (2+0) av pasientene hadde organdysfunksjon. Forsinket triagering kan bidra til forsinket oppstart av undersøkelse og behandling av pasienten. Lege kan i triage bestille nødvendig diagnostikk og iverksette eventuelle tiltak. Det er varierende grad av dokumentasjon for når dette eventuelt gjøres. Helseforetaket har per dags dato ikke et fungerende system for registrering av når lege tilser pasienten første gang. Det finnes således ikke data som i særlig grad belyser ventetid på lege. Forsinket legetilsyn/-undersøkelse kan bidra til forsinket oppstart av diagnostikk og behandling. Side 12 av 17

13 Blodgass/laktat tas av både sykepleiere og leger. I henholdsvis 7 og 11 av journalene var det ikke mulig å finne dokumentasjon for at blodgass/laktat var tatt. At blodgass/laktat ikke er tatt medfører mangelfull utredning av mulig organdysfunksjon. Bemanningen er tilpasset variasjoner i pasientpågang. Medisinsk divisjon har styrkede vaktlag på legesiden. Akuttmottaket har imidlertid stor pågang av pasienter. Mange pasienter, spesielt på venterommet for gående, der det også tas imot «selvhenviste pasienter» kan medføre samtidighetskonflikter og forsinket hastegradsvurdering/ prioritering av pasientene. Mange pasienter totalt i Akuttmottaket fører til risiko for samtidighetskonflikter. Flere pasienter, både kirurgiske og medisinske, kan bli liggende i Akuttmottaket i påvente av avklaring av deres tilstand, og/eller fordi de venter på overføring til sengepost. Dette kan bidra til forsinket oppstart av behandling av pasienter med sepsis. Helseforetaket har prosedyre for å håndtere «Høyt og kritisk høyt driftsnivå i Akuttmottaket». Det er også etablert tiltak for å bedre pasientflyten. Ledelsen følger med på og er kjent med utfordringene i Akuttmottaket. Det er gjennomført flere tiltak, og det foregår pågående arbeider blant annet med å vurdere hvilke pasienter som skal innom mottaket, og for å bedre pasientflyten. Det foreligger imidlertid per dags dato ikke data/registreringer for å kunne følge med på og evaluere kritiske trinn i forløpet for pasienter som legges inn med spørsmål om infeksjon/mulig sepsis. 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem Tilsynet har ikke avdekket uklarheter i oppgaver og ansvar for pasienter med sepsis i Akuttmottaket ved Akershus universitetssykehus HF. Helseforetaket har en rekke prosedyrer, relevant for tilsynets temaer. Ansatte har god og oppdatert kunnskap om sepsis. Bemanning er tilpasset ut fra perioder med størst tilstrømming av pasienter. Det er stor bevissthet på at pasientene skal triageres så fort som mulig, og at pasienter med sepsis skal få behandling med antibiotika raskt. Stor pågang /opphopning av pasienter medfører imidlertid ofte samtidighetskonflikter, noe som utgjør en risikofaktor når det gjelder å få utredet og satt i gang behandling av pasienter med sepsis. Medisinsk divisjon og Akuttmottaket har en ledelse som arbeider for å identifisere utfordringer og forbedringsområder og som leder forbedringsarbeid. Det foreligger imidlertid per dags dato ikke data/registreringer for å kunne følge med på og evaluere kritiske trinn i forløpet for pasienter som legges inn med spørsmål om infeksjon/mulig sepsis. 7. Regelverk Helsetilsynsloven Spesialisthelsetjenesteloven Internkontrollforskrift i helsetjenesten Forskrift om pasientjournal Side 13 av 17

14 8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Organisasjonskart - Medisinsk divisjon - Anestesiavdelingen - Avdeling for akuttmedisin Notat om organisering/ansvarsforhold i akuttmottaket Ansattoversikt - sykepleiere - leger - søyleledere Ledelsens gjennomgang - Oppdrag og bestillinger 2015 gitt i foretaksmøte tertial handlingsplan Avdeling for Akuttmedisin - 1. tertial 2016 Akuttmedisin - Handlingsplan med målbeskrivelse, tiltak, risikobeskrivelse og status - Risikomatriser Akuttmedisin: - 2. tertial tertial tertial 2016 Notat - Journalsystemet i akuttmottaket EQS Ahus - Klinisk dokumentasjon sykepleie EQS Ahus - National Early Warning Score (NEWS) EQS Akuttmedisin - Akuttmottak - National Early Warning Score (NEWS) EQS Akuttmedisin - Observasjonsskjema og Innkomstnotat for pasient EQS Akuttmedisin - Sykepleiedokumentasjon i akuttmottaket Bestmedisin skjema Outline clinical response to NEWS trigger Dok.id: PAS/EPJ Rutine for mottak av øyeblikkelig hjelp pasient Ark - lnnkomstnotat mottak Akuttavdeling B502 v/sykepleier Akuttmottak Kompetanseplan - Nyansatt - Trinn 1 - Trinn 2 - Trinn 3 - Trinn 4 - Trinn 5 Notat Kompetansekrav Akuttmottaket Kompetansetrinn 2016 MTU sjekkliste, Leger Nyansattdag - Power Point-presentasjoner - Sykepleiedokumentasjon - NEWS i akuttmottak - Pasient mottak - Triage Nyansattdag - leger Power Point-presentasjon Nyansattdag - «Organisering i mottak» Power Point-presentasjon EQS Ahus - Høyt og kritisk høyt driftsnivå i Akuttmottaket EQS Akuttmedisin - pasientflyt og legeoppfølging på Akutt24 EQS Akuttmedisin Medisinsk divisjon - Plassering av pasienter Side 14 av 17

15 EQS 4207 MD - Intern overflytting av pasient mellom fagområder i somatiske avdelinger, med overføring av behandlingsansvar KD, KK og MD EQS Retningslinjer for ansvarlig sykepleier i sengeområdene EQS 6824 Akuttmottak - Generelt mottak EQS Avdeling for Akuttmedisin - Akuttmottak - Pasientbehandlingsforløp - Mottak EQS 3541 lnfeksjonssykdommer - sepsis EQS Avviksbehandling - Beskrivelse av elektronisk system for melding og behandling av uønskede hendelser og forbedringsforslag EQS MD - KAM gruppens ansvar og handling Notat Oversikt over definerte risiko områder KAM møte referat fra mars mai 2016 EQS Blodkultur EQS 3538 Infeksjonssykdommer - Antibiotika generelt EQS 3541 Infeksjonssykdommer - Sepsis EQS 3540 Infeksjonssykdommer - Akutte infeksjoner, prøvetaking EQS 3594 Infeksjonssykdommer - Feber av ukjent årsak EQS 3592 Infeksjonssykdommer - Febril nøytropeni EQS 3629 Infeksjonssykdommer - Smitteregimer EQS 3544 Infeksjonssykdommer - Spinalpunksjon EQS 3549 Infeksjonssykdommer - UVI og Urosepsis EQS Organisasjonskart for medisinske vaktlag Akuttmedisin - Medisinske vaktlag EQS Akuttmedisin - Rutine for akuttmedisinsk team EQS Akuttmedisin - Varslingskriterier akuttmedisinsk team EQS Akuttmedisin Selvhenvist pasient EQS 6749 Akuttmedisin - Triage og triagesykepleiers funksjon i akuttmottaket Lokale tilpassinger Triage - oppslag EQS KD Avdelingssjef - Funksjonsbeskrivelse EQS 7053 KD - Funksjonsbeskrivelse for koordinerende overlege for underordnede leger EQS KD og OK - Funksjonsbeskrivelse for koordinerende lege for leger i turnus/nybegynnerstillinger EQS MD Avdeling for Akuttmedisin - Funksjonsbeskrivelse Mottakssykepleier EQS MD Avdeling for Akuttmedisin - Funksjonsbeskrivelse - Flytsykepleier EQS MD - Avdeling for Akuttmedisin - Funksjonsbeskrivelse Avdelingssjef EQS MD - Avdeling for akuttmedisin - Funksjonsbeskrivelse for vakthavende overlege EQS MD - Avdeling for Akuttmedisin - Seksjon for Akuttmottak - Funksjonsbeskrivelse enhetsleder EQS MD Funksjonsbeskrivelse - Ansvarshavende sykepleier - alle sengeområder EQS Akuttmottak - Funksjonsbeskrivelse for ansvarshavende sykepleier EQS MD - Avdeling for Akuttmedisin - Akuttmottak - Funksjonsbeskrivelse seksjonsleder EQS MD - Avdeling for Akuttmedisin - Funksjonsbeskrivelse - Helsepersonell i Akuttsentralens luke for gående pasienter Side 15 av 17

16 Sykepleier i akuttmottaket - funksjoner og vaktfordeling Oversikt over pasientrelaterte uønskede hendelser knyttet til sepsis eller mistanke om sepsis i Akuttmottaket Dokumentasjon som ble mottatt under revisjonsbesøket: Informasjon om legetjenesten i Medisinsk divisjon Notat Teamleders oppgaver EQS MD - Organisasjonskart EQS MD - Organisasjonskart - Divisjonsdirektørens sekretariat EQS MD - Funksjonsbeskrivelse - Listefører for Indremedisinsk vaktlag EQS MD - Sekretariat - Rådgiver, legers arbeidsvilkår og arbeidsplaner - Funksjonsbeskrivelse EQS MD - Organisasjonskart - Avdeling for Lungesykdommer EQS MD - Organisasjonskart - Avdeling for Nyresykdommer og Endokrinologi EQS MD - Organisasjonskart - Avdeling for Onkologi EQS MD - Organisasjonskart - Avdeling for Nevrologi og klinisk nevrofysiologi EQS MD - Organisasjonskart - Avdeling for Infeksjonssykdommer EQS MD - Organisasjonskart - Avdeling for Nyresykdommer og Endokrinologi EQS MD - Organisasjonskart - Avdeling for Medisinsk Overvåkning EQS MD - Organisasjonskart - Avdeling for Hjertesykdommer EQS MD - Organisasjonskart - Avdeling for Geriatri og Generell Indremedisin EQS MD - Organisasjonskart - Avdeling for Akuttmedisin EQS MD - Organisasjonskart - Avdeling for Fordøyelsessykdommer EQS MD - Organisasjonskart - Avdeling for Blodsykdommer Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: 66 journaler Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Oslo og Akershus: Varsel datert 27. april 2016 Dokumentasjon overlevert på minnepinne vedlagt brev datert 17. juni 2016 Program for tilsynsbesøket datert 5. september 2016 Oversendelse av foreløpig rapport datert 20. oktober 2016 Tilbakemelding på foreløpig rapport datert 10. november 2016 Oversendelse av endelig rapport datert 21. november 2016 I tillegg har det vært kontakt mellom kontaktpersonene via telefon og via e-post om den praktiske gjennomføringen av tilsynet. 9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Pål Wiik Fagdirektør Side 16 av 17

17 Anita Schumacher Direktør Medisinsk divisjon Anita Bjørnstad Ass. direktør Medisinsk divisjon Jan-Erik Berdal Avdelingssjef Infeksjon Eirik Pettersen Koordinator indremedisin Akuttmottaket, seksjonsleder infeksjon Liv M. Jacobsen LIS Medisin Kristian N. Malne LIS B-gren Maria Seferowicz Avdelingssjef Akuttmedisin Gry Connie B. Holt Seksjonsleder Akuttmottaket Odveig Varlid Ida Mentzoni Fagutviklingssykepleier Akuttmottaket Spesialsykepleier Akuttmottaket Camilla Fagersand Sykepleier Akuttmottaket Line H. Breines Spesialsykepleier Akuttmottaket Ingvill Ellingsen Sykepleier Akuttmottaket Arne Eskesen Overlege Infeksjonsmedisin Sara Gilani turnuslege Hans Jacob Michaelsen Jo Inge Myhre Anette Dehli Hilde Jordal Fungerende avdelingssjef Anestesi Avdelingssjef Avdeling kvalitet og pasientsikkerhet Internrevisor foretaksrevisjonen Ass. avdelingssjef Avdeling kvalitet og pasientsikkerhet Fra tilsynsmyndighetene deltok: seksjonsoverlege, 1. aman.ii Steinar Skrede, Haukeland universitetssjukehus (fagrevisor) ass. fylkeslege Rolf B. Winther, Fylkesmannen i Buskerud (revisor) fung. fylkeslege Petra Turet Olsen, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisor) seniorrådgiver Elaine Ånstad, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisor) rådgiver Synne-Marie Eide Bentzen, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (observatør) seniorrådgiver Bjørg C. Langeland, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisjonsleder) Side 17 av 17