Håndtering av utagering

Transkript

1 Kurt Idar Løkke Elvegård Masteroppgave Håndtering av utagering ansattes oppfatning og opplevelse Masteroppgave i sosialt arbeid Trondheim 2009 NTNU Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet Fakultet for samfunnsvitenskap og teknologiledelse Institutt for sosialt arbeid og helsevitenskap D e t s k a p e n d e u n i v e r s i t e t

2 Håndtering av utagering - ansattes oppfatning og opplevelse Masteroppgave i sosialt arbeid Kurt Idar Løkke Elvegård Trondheim 2009 Institutt for sosialt arbeid og helsevitenskap, NTNU

3

4 Den enkelte har aldri med et annet menneske å gjøre uten å holde noe av dette menneskets liv i sine hender. Å ha noe i sine hender er en metafor. I vanlig språkbruk benytter vi den til å tilkjennegi den forholdsvis sjeldne situasjonen der alt er på vippen. Tilstanden er svevende, den er i ferd med å vippe til den ene eller andre siden og få det ene eller det andre utfallet. Knud Eilert Løgstrup, dansk filosof og teolog

5

6 Forord Arbeidet med denne oppgaven viste seg å bli mer omfattende enn jeg hadde regnet med. Selv om det har vært mye arbeid, har det vært en lærerik prosess. Temaet jeg har tatt for meg er noe jeg brenner for, og det gjorde arbeidet lettere. Jeg vil rekke en takk til informantene mine for at de stilte opp og delte sine tanker og erfaringer. Så vil jeg takke Berit Berg, veilederen min. Berit er en meget dyktig veileder, både personlig, pedagogisk og faglig. Så vil jeg uttrykke min takknemlighet til kona mi, Lin, for den sparringspartneren hun har vært underveis i prosessen. Takk for alle spennende refleksjoner. Takk også til HUSK-MidtNorge der jeg satt og jobbet med størstedelen av oppgaven. Der fikk jeg alt fra kontorplass til kaffe. Under arbeidet med research og analyse har jeg snakket med flere. Jeg vil til slutt rette en takk til alle disse som har bidratt med informasjon, tips, råd og så videre. Kurt Elvegård Trondheim, våren 2009

7

8 Innholdsfortegnelse 1.0 Innledning Fra min egen erfaring Tema og forskningsspørsmål Tverrfaglig, pragmatisk og eklektisk Oppgavens relevans Noen begrepsavklaringer Oppgavens innhold Bakteppe Historisk utvikling; humanisering av behandling? Forhold som regulerer makt- og tvangsbruk Ansattes rettsvern mot vold, trusler og utagering Tidligere forskning Sosialt arbeid Internasjonal forskning Omsorgen for psykisk utviklingshemmede Forskning på ansattes oppfatning Ansattes opplevelse Psykiatri Internasjonal forskning Noen forbehold Teoretisk referanseramme Den profesjonelle hjelpers yrkeskompetanse Relasjon og kommunikasjon Helhetssyn Tre forutsetninger Konfliktforståelse og konflikthåndtering Teorier om aggressiv atferd Persepsjonspsykologi Gestaltterapi/gestaltpsykologi Refleksjon og kunnskap i handling Metode Fenomenologi og hermeneutikk Egen forforståelse Datainnsamling Utvalg og informanter Analyseprosess

9 6.0 Empiri og diskusjon Intervensjonsmetoder Tre viktige momenter ved håndtering av utagering Diskusjon Trekke seg ut vs gå inn Diskusjon Kollegiet og miljøkontekst Diskusjon Individuell kompetanse Ferdigheter hos ansatt Holdning til bruker Kommunikasjon Diskusjon Opplevelsesaspekter Diskusjon Vurderingsgrunnlag Diskusjon Avslutning Forholdet mellom fag, jus og etikk To modeller for menneskelig opplevelse Individet i utageringskonteksten Begrensninger og videre forskning Litteraturliste Vedlegg

10 1.0 Innledning Profesjonelle hjelperes bruk av tvang og makt er et tema som aktualiseres sterkt fra tid til annen. Eksempler her er sosialtjenestelovens 4a om rettsikkerhet til psykisk utviklingshemmede som trådte i kraft første januar 2004, kritikken mot og nedleggelsen av Reitgjerdet på slutten av 80-tallet, Obiorasaken ved NAV-kontoret i Trondheim som utløste debatt om politiets bruk av arrestasjonsteknikker og den generelle mediadebatten om tvang i barnevernet. I diskusjonen rundt håndtering av utagering glimrer ofte sosialarbeideren med sitt fravær. Noen ganger kan også arbeid for de ansatte innen helse- og sosialsektoren være voldsomt. For eksempel melder førti prosent av FOs medlemmer at de opplever vold og trusler på jobben (FO 2006). Man må kunne si dette tallet er høyt nok til å kunne kalles et alvorlig arbeidsmiljøproblem. Denne oppgaven går i dybden på denne problematikken. Intervjuer med enkeltpersoner og grupper har blitt gjennomført med til sammen 14 informanter. Disse jobber innen rusomsorg, vernepleie, sykepleie, barnevern og offentlig servicekontor. Målet har vært å lære mer om hva som skjer med de ansatte i møte med utagerende brukere og hvordan dette kan håndteres. 1.1 Fra min egen erfaring Jeg husker min første dag på jobb på et lavterskeltilbud for rusmisbrukere. Jeg satt sammen med et par ansatte og tre kaffekopper og fikk en innføring i arbeidet på huset. To av dem som inntok frokosten sin på stuen den morgenen ble noe uenige. Den yngste av dem sprang bort til den litt eldre karen og slo til han med knyttneven. Da hoppet den erfarne, kvinnelige sosialarbeideren opp med meg hakk i hæl, grep en stol og sprang mot dem. Hun løftet stolen opp i luften mellom dem mens hun bestemt ba dem roe seg ned. Karene hørte på henne og alle kunne igjen spise frokost i fred og fordragelighet. Jeg husker også da jeg fikk en rett høyre midt i fjeset på den regionale sikkerhetsavdelingen for psykiatrien. Jeg ble stående og vakle mens jeg kommanderte pasienten vekk fra meg. I dag kaller han meg Curtis, og forholdet oss i mellom er helt fint. En annen episode skjedde med en av mine tidligere sosionomkollegaer på kontoret hans. Under en samtale reiste klienten seg opp og hevet en slåsshanske en halv meter fra ansiktet. Fluktveien var stengt. Kollegaen min stivnet, og det var vel kanskje den reaksjonen som berget ansiktet hans den dagen. Episoden førte til at jeg og noen av mine 3

11 kollegaer hadde en gjennomgang av vold- og trusselbildet på arbeidsplassen ved hjelp av veiledningsheftet Trusler og vold på arbeidsplassen (FO et al 2001). Berg et al (2007) skriver i en rapport om etikk, mangfold og etnisk diskriminering i Sør- Trøndelag politidistrikt: I en etat der medarbeiderne daglig blir nødt til å handle raskt i situasjoner der det må gjøres vanskelige avveininger, er det ekstra viktig å sette av tid til refleksjon både i betydningen debrifing i forbindelse med konkrete hendelser, og i form av løpende drøftinger av etiske dilemmaer i det daglige arbeidet. Å mene at man bør bringe frem hva man gjør i møter mellom mennesker som har akutt preg over seg, er ikke noe nytt. Likevel ser det ut til at hvordan man forholder seg til tematikken varierer i alle retninger. Jeg glemmer ikke en oppgave jeg skrev om makt og tvang der vi skulle bruke eksempler fra praksis. I oppgaven beskrev jeg hvordan en naken, kvinnelig pasient på psykiatrisk akuttpost masturberte langs hjørnet på veggen, sto på bordet mens hun tisset ned på dyna si, gikk til angrep på skrittene til oss mannlige ansatte og så videre. Tilbakemeldingen fra sensor var at det var uakseptabelt å skrive slik uten samtykke fra pasienten. Ja, det er fælt å forholde seg til. Jeg har enda vondt i meg for at vi ikke maktet å hjelpe pasienten bedre. Alt man gjør som helse- og sosialarbeider må skje etter etiske, faglige og juridiske retningslinjer. Man skal for eksempel passe oss for å snakke stygt om noen. Man bør heller ikke fremstille klienter og pasienter i et dårlig lys eller avsløre identiteten til de det gjelder. Man må holde tunga beint i munnen, men hvordan skal en kunne behandle makt og tvang om man omgir oss med fy-ord og tabuer? Dersom jeg skulle kutte ut situasjonsbeskrivelser i oppgaven ville det være det samme som om man skulle si det du vet i samtale om seksuelle problemer. Det er ikke maktmisbruk eller uetisk å snakke om utageringssituasjoner og hva som faktisk skjer der. Verdighet og personvern er ufravikelige prinsipper, men må ikke overskygge behovet for ta opp ubehagelige og problematisk forhold. Den danske filosofen og teologen Løgstrup (99:39) sier at tilliten ikke skal begrunnes eller rettferdiggjøres. Derimot er det mistilliten som skal begrunnes. Vi må tro at den andre vil det gode inntil det motsatte viser seg. Troen på det gode i mennesket gjennomsyrer alt arbeid med mennesker. Selv om man beskriver andre menneskers lite flatterende oppførsel vil man godt, akkurat som man tror på det gode i mennesket. Dette må man tåle. Ovenfor klienten må en dessuten tåle deres forferdelighet. Man må tåle å stå i det ubehagelige. Røkenes og Hanssen (2002:77) skriver at en profesjonell hjelper blant annet må ha noe som de kaller være-i-kompetanse. Denne kompetansen sier de gjør at man blir i stand til å ta inn over oss menneskelige problemer uten å bli nevneverdig truet av dem og uten å miste kontrollen over egne reaksjoner. 4

12 Hva sitter vi igjen med? En utageringssituasjon er et møte mellom mennesker på linje med øvrig arbeid med mennesker. I det møtet er begge parter ansvarlige for seg selv og sine handlinger. I ansvaret ligger også muligheten til vekst og utvikling. Derfor kan man stille krav til brukere, pasienter og klienter. Følges ikke dette, settes det grenser for dem. Så tenker jeg at en del av dem møter gjennom jobbene er i en livs- eller sinnstilstand der man ikke alltid kan stille allmenne krav til dem. Etter mitt skjønn har de ansatte et større ansvar for å løse de situasjonene. I tråd med Løgstrup (1999) vil jeg mene at ansvaret for den andre aldri kan gå ut på å overta hans eget ansvar, men også at i et hvert møte med et menneske har man noe av et annet menneskes liv i sine hender (op.cit:49). Dette må sies i høyeste grad gjelder både billedlig og bokstavelig talt når man utsetter andre for fysisk tvang og makt. Personalet bør lære seg hensiktsmessige måter å håndtere utageringssituasjoner på slik at det skjer på best mulig måte for alle parter. 1.2 Tema og forskningsspørsmål I denne oppgaven tar jeg for meg sosialt arbeid, barnevern, vernepleie og sykepleie og hvordan utagering håndteres der. Jeg har selv jobbet på arbeidssteder som representerer alle disse fagområdene. Hele tiden har forholdene de ansatte jobber under og hvordan de har det på jobb interessert meg. Interessen ble videreført på masterutdanningen. Parallelt med jobb og studier har jeg i flere år både trent og instruert kampsort, eller kampkunst 1. Treningen der har gitt meg verdifull forståelse for hvilke fysiske teknikker og prinsipper vi kan bruke i potensielle utageringssituasjoner. Sammen med veilederen min begynte jeg å rydde i tankene og meningene mine knyttet til det å håndtere utagering. Ut over i masterutdanningen så jeg hvor lite som er gjort av forskning på området. Jeg ville derfor kombinere min kunnskap og erfaring som helse- og sosialarbeider, med erfaringen som kampkunstutøver og se på fysisk intervenering ovenfor utagerende mennesker. De siste par årene har jeg også avholdt kurs i håndtering av utagering og ville sette temaet inn i faglige rammer. I undervisningen på masterutdanningen kom vi inn på tema som kunnskapsutvikling og refleksjon i praksisfeltet. Eksempler på inspirasjonskilder her er eksempel Molander (1996) og Schön (1983). Kontakten med HUSK-Midtnorge vekket ytterligere interesse for koblingen mellom 1 Kampkunst betegner kampgrener som også har fokus på meditasjon, filosofi og lignende, på linje med de opprinnelige, asiatiske kampgrenene. Innen kampkunst konkurreres det heller ikke, i motsetning til hva man ofte gjør innen kampsport, slik som boksing, judo og lignende. Ofte brukes begrepene om hverandre. 5

13 utdanning, forskning og praksis og virket retningsgivende for meg. Spørsmålet om hva alle mine kollegaer rundt omkring satt på av kunnskap dukket opp. Dette førte til at jeg utvidet fokus fra fysiske teknikker til alt som skjer i møtet mellom partene i utageringssituasjoner. Jeg ville vite hva de ansatte i praksisfeltet mente. Tema for oppgaven ble da håndtering av og vurdering i utageringssituasjoner. Forskningsspørsmålet er blitt som følger: Hva oppfatter de ansatte som hensiktsmessige måter å håndtere utageringssituasjoner på, og i forlengelsen av dette: hva skjer med de ansatte i utageringssituasjoner? Dette gir to spørsmål med hvert sitt fokus. I det første spørsmålet er det to viktige stikkord. Det ene handler om oppfatning, og det andre er hensiktsmessig håndtering. Her ville jeg finne ut hva de ansatte oppfatter er hensiktsmessige måter å håndtere situasjoner på. Hensiktsmessig håndtering er valgt som formulering ut fra en pragmatisk tilnærming. Ordtaket whatever works representerer utgangspunktet som ble veiet opp mot faglige, etiske og juridiske rammer. I oppgaven brukes ordlyden ansattes oppfatning. Det andre spørsmålet rettet seg direkte til de ansatte både som mennesker og fagpersoner. Her har jeg villet få frem noe av det som skjer i tanker, følelser og kropp når man havner i en utfordrende og krevende situasjon. Blikket har vært rettet mot øyeblikket der en ansatt står foran en bruker og vurderer at vedkommende kan komme til å bli til fare for seg selv eller omgivelsene. Formuleringen kan komme til å bli styrte fokus på hva som skjer like før utageringen er et faktum. Dermed unngås ensidig fokusering på fysisk intervensjon og bruk av makt og tvang. Hvordan unngå eskalering av konflikt og hvilke alternativer som finnes, har vært viktige spørsmål her. Samtidig har mitt ønske vært å få frem noe av den tause kunnskapen som praksisfeltet innehar når det interveneres fysisk, med fokus på ansattes opplevelse Tverrfaglig, pragmatisk og eklektisk Fagfeltet mitt er sosialt arbeid, og jeg skriver i den tradisjonen. På samme tid bærer materialet preg av å være hentet fra ulike steder og fagfelt. Det er to årsaker til dette. Den ene er at jeg har en eklektisk og pragmatisk tilnærming som betyr at jeg har valgt teoretiske innfallsvinkler som er tiltalende uten å bry meg om de stemmer overens innbyrdes. Jeg har gått ut fra hva som er praktisk og formålstjenlig for å belyse temaet. Ønsket har vært å fokusere på møtet mellom hjelpere i hjelpeapparatet og brukerne av tjenestetilbudene og ikke på profesjon og spesifikke fagområder. Hvorvidt man er sosionom, hjelpepleier, vernepleier eller annet, er 6

14 ikke det sentrale. Den andre årsaken er det gjort forholdsvis lite forskning innen sosialt arbeid på området. Jeg har derfor vært nødt til å involvere andre fagfelt. Jeg har også brukt mye internasjonal forskning. Jeg har vært innom fem ulike arbeidssteder og intervjuet til sammen 14 ansatte. Både gruppe- og individuelle intervju har blitt foretatt. Informantene opererer under ulike juridiske rammer og fagtradisjoner. De varierer i utdanningsbakgrunn, alder og kjønn. De har ulik bemanning og primærarbeidsoppgaver i jobbene sine. De ansatte kom fra en psykiatrisk sikkerhetsavdeling, lavterskeltilbud innen rusomsorg, statlig barneverninstitusjon, bofellesskap for psykisk utviklingshemmede og NAV-kontor. Ved å gå bredt ut har jeg villet få frem flest mulig nyanser, tanker og erfaringer. Jeg kunne gått til enda flere fagfelt og områder, som for eksempel politifaget og eldreomsorg. For å gjøre stoffet mer håndterbart her jeg snevret inn. Alle arbeidsstedene i undersøkelsen møter vold, trussel og utagering i arbeidet. Naturlig er det vel da at litteraturen jeg har benyttet går over et bredt spekter. Stikkord er etikk, filosofi, jus, metoder i sosialt arbeid og beslektede fagfelt, psykologi og gestalttenkning, mekling og konflikthåndtering, teorier om vold og aggresjon, sosiobiologi m.m. Nødvendigheten av å bevege seg over til andre fagområder finner man også hos andre. I en forholdsvis ny bok om håndtering av vold innen psykiatrien inneholder kapitlet om non-fysisk konflikthåndtering og deeskalering, primært forskning hentet fra områder utenfor psykiatrien, slik som for eksempel gissel-forhandlinger og internasjonale konflikter (Richter 2006). Det overordnete fokus i oppgaven kan oppsummeres på denne måten: - Fokus på håndtering og mindre på forståelse/behandling - Fokus på de akutte situasjonene og mindre på forebygging og etterhåndtering - Fokus på selve situasjonen og mindre på før og etter - Fokus på de ansatte som mennesker i møte med andre mennesker og mindre på yrkesprofesjon og arbeidstilknytning - Fokus på menneskene i møtet, like mye som overordnede forhold 1.3 Oppgavens relevans Det finnes minst to årsaker til ikke å bry seg med håndtering av utagering innen helse- og sosialsektoren. Den ene er redsel for å bli avslørt som litt for brutale, voldelige og inkompetente. Kanskje tåler ikke praksisen dagens lys eller at man er så innarbeidet i tradisjon eller vane at det er skremmende å skulle endre på det. Den andre er at temaet er noe som man rett og slett ikke vil og skal snakke om, fordi oppgaven er å hjelpe mennesker og ikke utøve 7

15 makt og tvang. Ingen av disse ytterpunktene bør etter min mening hindre oss i å behandle temaet. I spennet mellom ytterpunktene finnes mange ulike syn på hvorvidt man skal fokusere på fysisk makt og tvang. Da jeg for noen år tilbake ble innleid til Høgskolen i Sør-Trøndelag for å kurse i fysisk konflikthåndtering var det noen som stilte spørsmålet om det skal bli slik at man må kunne selvforsvar for å jobbe med mennesker. Spørsmålet i seg selv er absolutt betimelig, men sier en del om hvor lite vi forholder oss til hvordan man skal bruke (fysisk) makt. Det er rett og slett i flere sammenhenger bare benevnt som det du vet. Min påstand er at det snakkes altfor lite om hva som faktisk gjøres i ansikt-til-ansikt-situasjoner. Ingen er derimot tjent med å la være å snakke om ting man faktisk må forholde seg til. Ut fra hva jeg kan se har sosialt arbeid i Norge befattet seg lite med hva jeg skriver om. Det snakkes og skrives en del om vold, trussel, utagering, fysisk makt og tvang. Hva som faktisk skjer i situasjonene er man derimot mindre flink til å bringe på bane. Det burde finnes forskning på feltet, og vi burde kunne sette ord på noe av den enorme mengden taus kunnskap som finnes. Min intensjon har vært å gjøre noe med dette. Hvorfor er det viktig å fokusere på vold, trusler, utagering og bruk av fysisk makt og tvang? Jeg ser for meg to viktige grunner. For det første for å forhindre overgrep ved bruk av tvang og makt. De ansattes oppgave som helse- og sosialarbeidere er å hjelpe mennesker i vanskelige livssituasjoner. Bruk av makt og tvang er i utgangspunktet motsetninger til empati, medmenneskelighet og humanisme. Historien er full av eksempler på at hjelpeapparatet har avvendt uakseptabelt makt og uakseptable metoder ovenfor såkalte vanskelige tilfeller (Sætersdal og Heggen 2004). Det enkleste er å la være å snakke om det fordi det er ubehagelig. Man nøyer seg ofte med å si ting som at vold tolereres ikke, at om det skjer så gjør man vel et eller annet, og at man først og fremst bør løse saken i fred og ro. Samtidig er situasjoner der man føler seg utrygg på egen og andres sikkerhet mer eller mindre en del av arbeidshverdagen for mange. Strutsemetoden; det å stikke hodet i sanden og tro at problemet er borte fordi man ikke snakker om det, hjelper en ikke i de konkrete situasjonene, slik jeg ser det. Jeg vil hevde at man ved å la være å fokusere på det bidrar til det motsatte av hva man håper på; nemlig at graden av unødvendig maktbruk blir større enn den trenger å være. Bare ved å bringe slike tema frem i lyset vil man kunne forhindre overgrep i situasjoner der man uansett er nødt til å bruke makt og tvang. Dessuten er makt og tvang noen ganger helt nødvendig og riktig ut fra brukers beste. For det andre er dette et viktig tema fordi det handler om å forhindre eller redusere skader på mennesker og materiell. For å få gjøre jobben trenger man verktøy og metoder for grensesetting. Vi vet at arbeid med mennesker innebærer håndtering av utagerende barn og 8

16 voksne. Vi vet også at enkelte steder er det risiko for å bli utsatt for aggressive brukere. Ofte kommer dette lite frem, og rapportering og dokumentasjon av ansattes opplevelser kan nok bli bedre. Innen forskning på feltet fra USA antas det at mørketallene er store (f. eks Jayaratne et al 2004). Ansatte lar være å melde fra av ulike grunner. En av dem tenker man kan være ideologi og forventninger om hjelperen som motstander av bruk av makt og tvang. En annen kan være at (man tror) det forventes at de ansatte skal takle og bli herset med (op.cit.). Det er mye man kan si om makt og maktanvendelse, men det siviliserte samfunn bør ikke fungere slik at de ansatte lever i frykt for eget liv og helse. Mennesker som utagerer ut over godkjente normer for akseptabel atferd grensesettes i samfunnet vårt. Skal helse- og sosialsektoren være et felt unntatt universell tenkning og etikk? Dersom et barn lugger lekekompisen i sandkassa eller springer rundt og river ned duker med kaffekopper i hjemmet, går foreldrene inn vennlig og bestemt med grensesetting. Ved å gi korte, tydelige beskjeder om at barnet ikke får lov til å gjøre slik og slik styres atferden. Hører ikke barnet etter tar man ofte fysisk tak i barnet og forhindrer eller reduserer skadeomfanget. Det er først når foreldrene rister eller slår barnet at man kaller det maktmisbruk eller barnemishandling. Samme tankemåte mener jeg man kan bruke i profesjonelt arbeid med utagerende mennesker, uten sammenlikning for øvrig. 1.4 Noen begrepsavklaringer Når ordet vurdering er benyttet menes det de ansattes vurdering av brukers tilstand og hva som er mest hensiktsmessige å gjøre. I oppgaven brukes begrepet potensiell utageringssituasjon. Med det menes alle situasjoner der personalet vurderer at en utagering er på vei. Situasjonene som oppgaven dreier seg om handler om alt som skjer fra en ansatt gjør en vurdering og til situasjonen er normalisert eller under kontroll igjen. Aggresjonsdefinisjonen har jeg hentet fra Bjørkly (2001:28) som sier at aggresjon er et samlebegrep for atferd som et individ med hensikt utfører eller gir eksplisitt verbalt eller fysisk uttrykk for å ville utføre, for at et annet individ skal påføres fysisk skade, fysisk smerte eller kroppslig krenkelse. Slik jeg ser det vil aggresjon også kunne forstås som et uttrykk, altså om en person oppfattes som aggressiv så er han aggressiv. Derfor skulle kanskje ordet aggressivitet vært brukt i stedet. Aggressivitet er tendensen eller tilbøyelighet til å vise aggresjon, å true eller utøve vold (Egidius 2000). I oppgaven brukes aggresjonsbegrepet fordi dette er det mest vanlige. Fordi det var vanskelig å finne passende definisjoner av vold og trussel, definerer jeg vold som fysisk angrep på andre mennesker som medfører skade og 9

17 trussel som en verbal eller fysisk ytring som har til hensikt å være truende eller som på grunn av uttrykksformen vanskelig kan oppfattes som annet enn en trussel. Utagering er et annet sentralt begrep. Ordet kommer ifølge fremmedordboken fra det engelske begrepet acting out og betyr en utladning av impulser i handling (Kunnskapsforlaget 1989). Den egentlige betydningen inkluderer ikke verbal utagering, men jeg velger å inkludere også dette i begrepet. All atferd som kommer til uttrykk med tilsynelatende sterk følelsesmessig involvering, enten det er sinne, redsel, frustrasjon, angstanfall med aggressivt preg og så videre, definerer jeg som utagering. Ut fra min egen og informantenes oppfatning er begrepet dekkende for den type atferd. Begrepet er brukt i internasjonal forskning i betydningen ventilate negative feelings. Jeg finner dette beskrivende for min forståelse av utagering. Når det gjelder formuleringen håndtering av utagering er den delvis hentet fra engelskspråklig forskning. Der benyttes ofte managing violence/challenging behaviour/aggression med mere. I oppgaven benytter jeg ordet bruker i stedet for klient, pasient eller annet. De ulike fagfeltene bruker noe ulike ord på dette, og brukerbegrepet var det jeg fant mest passende. Begrepet informanter kjennetegner de jeg har intervjuet, mens jeg bruker ordene ansatt eller personal om det som arbeider i praksisfeltet for øvrig. Noen steder bruker jeg også ordet hjelpere. Når det gjelder definisjonene finnes det flere tilnærminger og forståelser (Bjørkly 2001, Dahl et al 2006). 1.5 Oppgavens innhold Kapittel 1, dette kapitlet, begynte med litt fra egen erfaring om temaet håndtering av utagering, samt tema og forskningsspørsmål, oppgavens relevans og noen begrepsavklaringer. Kapittel 2 har jeg kalt for bakteppe. Her startes det med å spørre om historien viser en humanisering i behandlingen av mennesker. Dette leder så over til forhold som i dag regulerer makt- og tvangsbruk og rettsvernet som de ansatte har mot vold, trusler og utagering. Kapittel 3 tar for seg tidligere forskning innen områdene som er aktuelle for oppgaven, begrenset til helse- og sosialsektoren. Den teoretiske referanserammen presenteres i kapittel 4. I kapittel 5 redegjøres det for metode og de valg jeg har gjort der. Resultat og drøfting kommer i kapittel 6. Diskusjonen er altså i samme kapittel som resultatpresentasjon. Til slutt kommer et avslutningskapittel som ser de to hovedkategoriene. 10

18 2.0 Bakteppe Her kommer jeg kort inn på historien om bruk av tvang og makt. Denne leder så over til forhold som i dag regulerer tvang og makt og det juridiske rettsvernet ansatte har mot vold, trusler og utagering. 2.1 Historisk utvikling; humanisering av behandling? Opp gjennom tiden det alltid har vært såkalte avvikere i samfunnet vårt. Disse har blitt tatt hånd om som et sosialt problem på ulikt vis til ulike tider. Dette samsvarer naturlig nok ofte med hvilket syn man har på mennesket, samfunnet og kunnskap for øvrig (Rubington og Weinberg 2003). For eksempel trodde man i middelalderen at psykisk syke mennesker var besatt av onde ånder. Følgelig var prestestanden og kirken en viktig instans til å ta seg av de syke (Ludvigsen 2007). Foucault (1999:73) skriver i Galskapens historie om hvordan samfunnet før i tiden så på syke mennesker som djevelsk. Før den tid og på andre steder ble de sinnslidende sett på som dyr som var blitt bytte for et naturlig vanvidd. To eller tre århundrer etter middelalderen endret synet atter seg, i følge Foucault. Da var de sinnslidende gal i en mer menneskelig forstand: [ ] det er blitt menneskets galskap uten forhold til noe annet enn seg selv: menneskets galskap i naturtilstanden (op.cit:74). Men fortsatt så man på syke og annerledes mennesker som håpløst fortapt i galskapen. Hva av disse synene som er verst vil vel flere ha ulike meninger om, men denne delen av den historiske arven ønsker man knapt å vedkjenne seg i dag. Vi ser på historien med forferdelse og vantro over at samfunnet kunne behandle mennesker slik de gjorde. Argumentene for nye metoder eller menneskesyn har ofte vært en forbedring og humanisering av behandling. Gradvis endret synet på sykdom seg til det mindre deterministiske. Historisk sett er det usikkert hvorvidt endringene faktisk har vært til det bedre eller til det verre. De gamle anstaltene for gutter som var blitt utsatt for omsorgssvikt, fikk endret navn fra oppdragelsesanstalter til skolehjem, men allerede før andre verdenskrig ble de kalt for konsentrasjonsleire av de strengeste kritikerne (Sætersdal og Heggen 2004). Lobotomi ble en svært anerkjent metode da den kom, og opphavsmannen fikk til og med Nobelpris i medisin for utviklingen av metoden. I Norge lobotomerte man pasienter i årene 1935 til 1974 (wikipedia). Det må kunne sies å være betenkelig at metoder man i dag anser som brutale og uetiske ble ansett for å være nyvinninger da de kom. Også Ellingsen (2006:185) advarer mot 11

19 dette når han sier følgende om behandling av psykisk utviklingshemmede: Noe av det skremmende er at enhver skiftning i sin samtid har fremstått som fornuftens endelig seier over anakronisme og ukunnskap. Dette gjør at man ikke kan se på historien med ristende hoder og ha en ureflektert holdning til dagens praksis, men heller bruke historien som en påminnelse om at de ansatte hele tiden må vurdere om de gjør det mest riktige og beste som de kan. Samtidig med at behandlingen tross alt har blitt mer human, har også de ansattes ve og vel blitt satt mer og mer i fokus. I dag finnes arbeidsmiljølov, verneombud, skademeldingsskjema, arbeidstilsyn og så videre. De ansatte og brukerne har noe felles i dette ved at den enkeltes rettigheter har økt. I dag foreligger en del grunnleggende tanker omkring synet på mennesket og behandlingen av det. Blant annet følges Kants påstand om at mennesket ikke er et middel, men et mål i seg selv. Humanismen slik vi kjenner den, startet allerede i det gamle Hellas med for eksempel Aristoteles utsagn om at alle tings mål er det gode; alle handlinger søker mot det gode og har derfor det gode som hensikt. Utfordringen dette gir i forhold til utagerende brukere er hvordan man ivaretar alle behov. Hvordan skal man sørge for at brukerne ikke skader seg selv, andre mennesker og omgivelsene uten at det begås overgrep mot dem? Hvordan skal personalet være sikret en trygg arbeidsplass uten at det går ut over brukernes interesser? Hjelpeapparatet har nok ikke kommet i mål på alle områder, men vi har i dag visse forhold som regulerer tvang og makt og juridiske ansatte som beskytter de ansatte mot vold, trusler og utagering. 2.2 Forhold som regulerer makt- og tvangsbruk I tillegg til lovverk finnes en del andre retningslinjer, verdier og prinsipper som er gjeldende i arbeid med mennesker. Dette kapitlet skal slå fast to ting. Det ene er at det finnes retningslinjer for bruk av tvang og makt der siktemålet er å øke rettssikkerheten for den enkelte. Det andre er at arbeidet med mennesker skal ha et minimum av tiltak som bruker ikke samtykker i. Jeg skal ikke gå inn på alle aktuelle lovbestemmelser, og henviser derfor til vedlegg for en oversikt. I det kommende vil jeg gi noen eksempler på forhold som regulerer bruk av makt og tvang. FOs yrkesetiske grunnlagsdokument fra 2002 sier at menneskelivet er ukrenkelig. I forklaringen står det: 12

20 Alle mennesker har en ukrenkelig verdi. Fellesskapet har et ansvar for å legge til rette for liv og helse for hvert enkelt menneske og å bekjempe bruk av vold og tvang. Barnevernspedagoger, sosionomer og vernepleiere forsvarer menneskers fysiske og psykiske integritet. (FO 2002) Dette innebærer at alle sosionomer, vernepleiere og barnevernspedagoger som er medlemmer under FO må anerkjenne disse retningslinjene. Det samme kan sies å gjelde for alle steder der disse yrkesgruppene har sitt domene. Sykepleierforbundet har satt opp lignende retningslinjer som FO (Norsk Sykepleieforbund 2007). I det første punktet i retningslinjene sies det at sykepleieren ivaretar den enkelte pasients verdighet og integritet, herunder retten til helhetlig sykepleie, retten til å være medbestemmende og retten til ikke å bli krenket. Når det gjelder tvang og makt står det i et av underpunktene at unødig bruk av tvang eller annen rettighetsbegrensning anvendes ikke. Legeforeningen har også etiske regler for sine medlemmer. Bestemmelsene inneholder ingen direkte regler om tvang og makt, men det ligger implisitt i bestemmelsene deres når det står at leger skal følge grunnleggende menneskerettigheter i arbeidet sitt og helbrede, lindre og trøste. Kanskje er det grunn til å spørre hvorfor det ikke står eksplisitt. Det finnes også lovhjemler som regulerer bruk av tvang og makt. 4-2 i Lov om Psykisk Helsevern omhandler vern om personlig integritet. Der slås det blant annet fast at restriksjoner og tvang skal innskrenkes til det strengt nødvendige og at sykehusoppholdet skal gjennomføres slik at pasienten har mulighet til å bestemme mest mulig over seg selv. En lov er Pasientrettighetsloven som omhandler rettigheter til alle som er mottakere av helsehjelp. Hensikten med loven er sikre lik helsehjelp av god kvalitet til alle som har behov for det. Dessuten skal loven bidra til å øke tilliten mellom tjenesteyter- og mottaker og ivareta respekten for den enkelte pasients liv, integritet og menneskeverd (Pasientrettighetsloven 1). Andre steder man ser at visse prinsipper og holdninger gjentar seg er blant annet i utredningen fra Arbeids- og Inkluderings-departementet om NAV-reformen (Sosialdepartementet 2004). Utredningen vektlegger brukerrettet tjenestetilbud som vil si at tiltakene i størst mulig skal tilpasses den enkelte, og at brukerens egne erfaringer og løsningsforslag aktivt trekkes inn. Utrederne mener brukerretting ikke bare er et mål, men en verdi i seg selv. De mener at det er en nedre terskel som må være oppfylt. Folk skal behandles ut fra sine egne forutsetninger og med anstendighet og respekt. Videre står det i utredningen at brukeren skal møtes på en høflig og ordentlig måte med respekt for den enkeltes verdighet. Dette er vendinger som man langt på vei mener er selvsagte i dag, men man ser av historien er det ikke gitt at det er slik. Dessuten vet man at det viktigste er hvordan 13