NSB BA Linjeledelsens oppfølging av arbeid av betydning for trafikksikkerheten samt oppfølging av rapport 2-97, 4-98 og 5-98 TILSYNSRAPPORT Rapport nr 10-00
NSB BA Linjeledelsens oppfølging av arbeid avbetydning for trafikksikkerheten samt oppfølging av rapport 2-97, 4-98 og 5-98 TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 10-00 Arkivkode: 00/355 T631 Revisjonsdato: 10.10.00 26.10.00 Foretak: NSB BA Enhet: Konsernledelsen, Drift og teknikk, Materiellfornyelse Kontaktperson: Trafikksikkerhetsdirektør Helge Holtebekk Rapportens innhold : Denne rapporten beskriver de avvik som ble konstatert og de observasjoner som ble gjort. Systemrevisjonen omfattet linjeledelsens oppfølging av arbeid av betydning for trafikksikkerheten samt oppfølging av rapport 2-97, 4-98 og 5-98. Hovedkonklusjon: Interne revisjoner kunne konstateres å bli gjennomgående tilfredsstillende gjennomført. De bør kunne vektlegges av Statens jernbanetilsyn ved tilsynets fremtidige oppfølging av NSB BA. På mange områder ble det konstatert forbedringer i sikkerhetsarbeidet i forhold til det som ble avdekket ved Statens jernbanetilsyns tidligere revisjoner. Sikkerhetsledelse er lite synlig utover i organisasjonen herunder i anskaffelsesprosjekter. Utarbeidet dato: Sign.: Sjur Sæteren Revisjonsleder Godkjent dato: Sign.: Sverre Quale Direktør Statens jernbanetilsyn. Rapport 10-00 av 24.11.00 Side 2
Innholdsfortegnelse 1. Innledning 2. Dokumentunderlag 3. Omfang 4. Avvik 5. Observasjoner 6. Oppfølging av revisjonsrapport 2-97, 4-98 og 5-98 7. Gjennomføring Vedlegg 1. Dokumentunderlag for revisjonen 2. Deltakere (Intervjuet personell og revisjonsgruppe) 3. Verifikasjoner/stikkprøveuttak foretatt under revisjonen 4. Framdriftsplan vedrørende sluttføring av revisjonsprosessen Statens jernbanetilsyn. Rapport 10-00 av 24.11.00 Side 3
1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter en systemrevisjon i perioden 10.10.00-26.10.00. Formålet med revisjonen var å vurdere om virksomheten gjennom sin virksomhet ivaretar hensynet til en sikker trafikkavvikling. Begrepet trafikksikkerhet (og sikkerhet med mindre annet er spesifisert) brukes om sikkerhet for passasjerer og tredjemann og omgivelsene ellers. Begrepet brukes i denne rapporten i samsvar med definisjonen i Sikkerhetsstyringsforskriften 4 og omfatter teknisk sikkerhet (materiellsikkerhet ), operasjonell sikkerhet, beredskap samt den del av arbeidsmiljø som har en betydning for sikkerheten til passasjerer, tredjemann og omgivelsene ellers. I tillegg til separate intervjuer utført av Statens jernbanetilsyn deltok tilsynet i to interne revisjoner som observatører. Dette som et ledd i tilsynets egen revisjon. En internrevisjon gjalt anskaffelser av type 72. Den andre gjalt DTs operatørrolle. I disse revisjonen fikk tilsynet anledning til å stille enkelte supplerende spørsmål. Sett fra Statens jernbanetilsyns side var dette en positiv erfaring og ga godt innsyn i NSBs interne tilsynsvirksomhet. Statens jernbanetilsyn hadde tidligere varslet NSB om intensjonen av å gjennomføre en revisjon av et anskaffelsesprosjekt i november 00. Ettersom den ene interne revisjonen, som tilsynet observerte, dekket anskaffelsesprosessen for type 72 fikk tilsynet nødvendig innsyn i problemstillingen og valgte å kansellere sin egen varslede revisjon på dette området. Følgende forkortelser for organisatoriske enheter er benyttet: MAT: DT: DROPS: NSB Materiellfornyelse NSB Drift og Teknikk Driftsoperativt senter Forholdene ble lagt godt til rette for revisjonsgruppen og berørt personell viste stor samarbeidsvilje og åpenhet. Rapporten omhandler avvik og observasjoner som er avdekket under revisjonen. AVVIK defineres som mangel på overholdelse av krav fastsatt i eller i medhold av Jernbaneloven. OBSERVASJON er forhold som ikke omfattes av definisjonen avvik, men som Statens jernbanetilsyn mener det er riktig å påpeke for ivareta sikkerheten til passasjerer og tredjemann. For avvik forventes at det gjennomføres korrigerende tiltak for å oppfylle de krav som ikke er innfridd. Dette vil likevel ikke gjelde dersom avviksfastsettelsen påklages til Samferdselsdepartementet og klagen gis medhold. For observasjoner forventer tilsynet en tilbakemelding om hvilke vurderinger som er gjort og beskrivelse av eventuelle korrigerende tiltak som er gjennomført. Statens jernbanetilsyn. Rapport 10-00 av 24.11.00 Side 4
Selve avviksforholdet er beskrevet under overskriften avvik. I tillegg er det gitt kommentarer for å forklare, utdype eller begrunne avviket. Statens jernbanetilsyn har ikke etablert en generell ordning for klassifisering av avvik. I henhold til internkontrollprinsippet må virksomheten selv vurdere hvilke forhold som må gis særskilt prioritet. 2. Dokumentunderlag 2.1 Myndighetskrav Følgende lover og forskrifter var basis for revisjonen: Jernbaneloven,( lov 11. juni 1993 nr. 100) Forskrift 10. juli 1997 nr. 781 om tillatelse til å drive jernbanevirksomhet, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane m.m. (heretter kalt forskrift om tillatelse til å drive jernbanevirksomhet). Forskrift 22. juli 1994 nr. 746 om krav til anlegg og drift av jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane m.m. ( heretter kalt forskrift om krav til anlegg og drift av jernbane). Forskrift 23. desember 1999 nr. 1402 om krav til styring og oppfølging av forhold relevant for sikker trafikkavvikling på jernbane herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane m.m. (heretter kalt Sikkerhetsstyringsforskriften) Det må her påpekes at Sikkerhetsstyringsforskriften ikke var utgitt før i 1999. Den ble derfor ikke lagt til grunn ved vurderingene av lukking av avvik fra de 3 revisjonene som var gjennomført før denne dato. 2.2 Bedriftsinterne krav Styrende dokumenter for de reviderte aktiviteter som vist i vedlegg 1. Det må her påpekes at revisjonen ble foretatt i en periode med skifte av konsernets overordnede styrende dokumenter ettersom AD 00 og AD 60 den 2. oktober 00 ble erstattet av LOS- heftet som konsernets overordnede kravdokument. Praksis ble målt mot krav i AD 00 og AD60. 3. Omfang Revisjonen omfattet omfattet linjeledelsens oppfølging av arbeid av betydning for trafikksikkerheten samt oppfølging av rapport 2-97, 4-98 og 5-98. 4. Avvik Statens jernbanetilsyn. Rapport 10-00 av 24.11.00 Side 5
Avvik 1 Interne revisjoner (eller tilsvarende alternative aktiviteter) gjennomføres ikke mot alle funksjoner/enheter av sikkerhetsmessig betydning. Som eksempler kan nevnes at slike aktiviteter ikke a) Gjennomføres internt i MAT b) Gjennomføres mot konsernets sikkerhetsledelsesfunksjon c) Gjennomføres systematisk av mottakskontroll av kritiske komponenter (Jf avvik 5) Avvik fra Forskrift om krav til anlegg og drift av jernbane 2 bokstav c som sier at internkontrollsystemet skal inneholde prosedyrer og rutiner for regelmessige, systematiske undersøkelser av forhold relevante for trafikksikkerheten. De regelmessige systematiske undersøkelser som kreves kan ha mange ulike former. Eksempler på slike undersøkelser kan være interne revisjoner av systemer for å ivareta trafikksikkerhet, risikovurderinger ved omlegging av rutiner eller arbeidsordninger, analyse av innrapporterte uhell og tilløp, visitasjon av rullende materiell o.l. NSB BA har i AD 00 pkt. 3.2.3.4 selv valgt interne revisjoner som et oppfølgingsredskap. Sikkerhetsledelsesfunksjonen på konsernnivå (trafikksikkerhetsdirektøren) gjøres ikke til gjenstand for revisjoner eller lignende til tross for at AD i stor grad lener seg på kvaliteten av denne funksjonen for sitt tilsyn med trafikksikkerhet. Kvalitet- og prosjektdirektøren oppfattet ikke å ha noe ansvar for å gjennomføre interne revisjoner av trafikksikkerhetsfunksjonen. Kvalitetssikringsfunksjonen på konsernnivå er for øvrig i praksis heller ikke underlagt interne revisjoner eller lignende aktiviteter. Det fremkom under internrevisjon av MAT at MAT ikke utfører interne revisjoner av egen organisasjon. Dette ble begrunnet med at DT likevel reviderer MAT. DT oppfatter på sin side at MAT selv skal gjøre interne revisjoner, mens DT fokuserer på revisjon av selve leveransen samt grensesnittet mellom MAT og DT. MAT gjør revisjoner av leverandører, men i noe begrenset grad. MAT vektla under intervju at kontrakten pålegger leverandøren totalansvar. Ingen revisjoner er utført i DT i 1999. Bakgrunnen er at DT ikke anser at systemet på dette tidspunkt har vært reviderbart. Avvik 2 Statens jernbanetilsyn. Rapport 10-00 av 24.11.00 Side 6
Det er ikke etablert krav og prosedyrer for å sikre at revisjoner dekker alle funksjoner og aktiviteter av sikkerhetsmessig betydning i løpet av en definert periode. Avvik fra Forskrift om krav til anlegg og drift av jernbane 2 bokstav c som sier at internkontrollsystemet skal inneholde prosedyrer og rutiner for regelmessige, systematiske undersøkelser av forhold relevante for trafikksikkerheten. DT hevder i intervju å gjennomgå hele systemet årlig, men det er ikke et dokumentert krav at revisjoner skal gjennomføres av hele virksomheten årlig. En slik praksis kan foreløpig heller ikke verifiseres. I prosedyre T-10-P003 er det imidlertid et krav om at styringssystemet tas opp til periodisk gjennomgåelse. MAT har etablert en prosedyre for kvalitetsrevisjoner (M-10-07), men den gir ikke spesifikke føringer med hensyn til å sikre at hele sikkerhetsstyringssystemet skal revideres i løpet av en definert periode eller i hvilken gard de skal dekke hele leverandørens sikkerhetsstyringssystem. MAT prioriterer områder der de mistenker leverandøren for ikke å levere god nok kvalitet. Trafikksikkerhetsdirektørens revisjonsplan for 2000 er begrenset til én revisjon av DT. Avvik 3 Sikkerhetsledelse var lite tydelig utover i organisasjonen. Blant annet ble det konstatert mangelfull og utydelig sikkerhetsledelse i anskaffelsesprosjekt type 72. Avvik fra Sikkerhetsstyringsforskriften 11 som sier at Sikkerhetsstyringsystemet skal særlig vise hvordan utøving av virksomhetens sikkerhetsledelse blir ivaretatt. Sikkerhetsstyringsystemet skal bl.a. vise: n) at det for anskaffelser, utbygginger og endringer eller modifikasjoner er utarbeidet planer som viser de forventede sikkerhetsaktiviteter, når de skal gjennomføres samt ledelse og koordinering av disse aktivitetene. I DTs interne revisjon av anskaffelsesprosjektet for type 72 informerte leder for MAT om at de ikke har sett behov for en separat sikkerhetsledelsesfunksjon i type 72 prosjektet. Sikkerhetsledelse ble opplyst ivaretatt av test- og sikkerhetsleder samt av teknisk prosjektleder som ivaretar koordinering av alt teknisk arbeid inklusive teknisk sikkerhet i MATs prosjekt. Teknisk prosjektleder er imidlertid ikke gitt sikkerhetsfaglige forutsetninger. I anskaffelsesprosjektet totalt ble DTOM angitt å skulle ivareta sikkerhetsledelsesfunksjonen. Dette til tross for at sikkerhetsfaglig kompetanse ikke er plassert i DTOM, men i DTOS. Det ble informert om at Trafikksikkerhetsdirektøren deltar i styringsgruppen for type 72- materiellet. I dette ligger at Trafikksikkerhetsdirektøren skal underskrive søknad sammen med direktør DT eller den han bemyndiger. Deltakelse i styringsgruppen er imidlertid ikke en Statens jernbanetilsyn. Rapport 10-00 av 24.11.00 Side 7
forutsetning i styrende dokumenter og den formelle rollen til trafikksikkerhetsdirektøren blir derfor noe utydelig. DTs interne revisjon av MAT avdekket mangler vedrørende sikkerhetsledelse i type 72 prosjektet. Manglene underbygger behovet for en tydeligere sikkerhetsledelse i anskaffelsesprosjekter. Målstyrt sikkerhetsledelse relatert til RAMS-arbeid fremsto som uklar og kunne ikke redegjøres for ved intervju i konsernrevisjon av DT. Avvik 4 Det er ikke et dokumentert krav på konsern-nivå at styrende dokumenter skal oppdateres samtidig med at det skjer endringer i organisasjon og rutiner. Avvik fra Forskrift om tillatelse til å drive jernbanevirksomhet som i 2-7 sier at virksomheten skal ha internkontrollsystemer. Det forutsettes at internkontrollsystemet er dokumentert og at dokumentasjonen er oppdatert. Det er ikke en tydelig prioritet på konsernnivå å sikre at styrende dokumenter holdes oppdatert. Selv om det ble konstatert at det har skjedd en bedring den siste tiden og det er gjort en del gode grep for å sikre bedre samsvar ble det konstatert flere eksempler på at styrende dokumentasjon ikke samsvarer med dagens organisering og praksis. Jf avvik 5. Det ble registrert en del grep for å legge bedre til rette for et oppdatert styringssystem: Hovedstrukturen på konsernnivå er nå ferdig, hvilket tilrettelegger for enklere oppdatering videre Den nye dokumentasjonen på konsernnivå er ordnet slik at mindre bolker kan endres ved behov. Tidligere måtte større deler endres. Elektronisk lagring og distribusjon av styringssystemet på konsernnivå gjør oppdatering enklere. Relatert til dette ble det for øvrig i Drift og Teknikk konstatert at bemanningen i DTR er vesentlig styrket og gir bedre anledning til å følge opp DTs styringssystem. Avvik 5 Det ble konstatert at styrende dokumenter ikke er utarbeidet eller at det er manglende samsvar mellom styringssystem og organisasjon/praksis på enkelte områder. Avvik fra Statens jernbanetilsyn. Rapport 10-00 av 24.11.00 Side 8
Forskrift om tillatelse til å drive jernbanevirksomhet som i 2-7 sier at virksomheten skal ha internkontrollsystemer. Det forutsettes at internkontrollsystemet er dokumentert og at dokumentasjonen er oppdatert. Som eksempler kan nevnes: Det er i dag kun fragmenterte styrende dokumenter som gir føringer for DTIs anskaffelser av sikkerhetskritiske komponenter og for opplegget for komponentkontroll. Dette er et viktig område der ledelsen forventes å være aktpågivende og ha hensiktsmessige verktøy for å forsikre seg om tilfredsstillende ivaretakelse av sikkerheten. Det må tilføyes at DT allerede selv har identifisert problemstillingen og at de er i ferd med å avslutte en prosess for å etablere nødvendige føringer. Konsernstabens styringssystem er ikke ferdig enda. Kvalitet- og prosjektdirektør og trafikksikkerhetsdirektør har ansvarsbeskrivelser, men de er ikke formelt forankret i styringssystemet. Prosedyre for revisjoner er ikke etablert for konsernstaben enda. MATs styringssystem ikke er helt oppdatert etter siste omorganisering. Jf observasjon 1 i DTs interne revisjon av MAT. Jf også konsernrevisjon av DT avvik 24 som påpeker feil betegnelse på DTS. Avvik 6 I prosessen med å erstatte AD00 /AD 60 med LOS-heftet er kravet til gjennomføring av ledelsens gjennomgang fjernet. Det er innført en ny ordning med lederrevisjoner som i noen grad erstatter ledelsens gjennomgang. Avvik fra Sikkerhetsstyringsforskriften 13 som sier at sikkerhetsstyringsystemet skal opprettholdes, videreutvikles og forbedres på en systematisk og koordinert måte. Den som er ansvarlig for virksomhetens helhetlige sikkerhetsledelse, jf. 5, skal jevnlig utøve formell oppfølging av at sikkerhetstyringssystemet er etablert og fungerer på alle nivåer i organisasjonen og 11 bokstav m som sier at sikkerhetsstyringssystemet bla skal vise hvordan endringer, modifikasjoner og dispensasjoner som omfatter teknologi, operasjonelle forhold, beredskap, organisasjon, rutiner og bestemmelser ikke reduserer jernbaneforetakets etablerte krav til trafikksikkerhet. Ledelsens gjennomgang er et viktig verktøy for å sikre ledelsens engasjement i vurderingen av sikkerhetsstyringssystemets hensiktsmessighet blant annet med basis i resultater fra interne revisjoner. Statens jernbanetilsyn. Rapport 10-00 av 24.11.00 Side 9
Intervjuet personell oppga at LOS-heftet ikke representerer en endring av tidligere styringssystem, kun en tydeliggjøring. LOS-heftet fremstår også som mer stramt og presist enn tidligere system. Konsernstaben har gjort en prosess for sikre seg at nytt LOS system ikke har mistet viktig innhold fra AD 00 og AD60. Men dokumentasjonen fra denne prosessen synliggjorde ingen vurdering av ovennevnte problemstilling. Årsaken til at kravet om ledelsens gjennomgang ble fjernet på konsernnivå ble forklart med at dette ikke hadde noe reelt innhold ettersom det ikke ble praktisert. Det ble i intervju pekt på at det i praksis er gjennomført en ledelsens gjennomgang i forbindelse med innføringen av det nye LOS-heftet. I LOS-heftet er det tatt inn krav til gjennomføring av PLUS-samtaler og lederrevisjoner. I dokument KS-V-00-17 er dette utdypet. Ut i fra hensikten med lederrevisjoner slik det framstår i kap. 1 KS-V-0017 og slik det ble forklart i intervjuer er det uklart for revisjonsgruppen at dette erstatter ledelsens gjennomgang samtidig som det i det videre innholdet er beskrivelser av tiltak som vil kunne dekke elementer i ledelsens gjennomgang. Uten nærmere presiseringer fremstå ikke lederrevisjoner som en fullgod erstatning for ledelsens gjennomgang. Avvik 7 Det ble i intervjuer opplyst at ledelsens gjennomgang gjennomføres i DT. Tidspunkt for ledelsens gjennomgang i DT er imidlertid ikke fastsatt og det er ikke tidligere gjennomført ledelsens årlige gjennomgang som fastsatt i prosedyre T-10-P003. Avvik fra Forskrift om tillatelse til å drive jernbanevirksomhet som i 2-7 sier at virksomheten skal ha internkontrollsystemer. Det forutsettes at internkontrollsystemet implementeres. Og Sikkerhetsstyringsforskriften 13 som sier at sikkerhetsstyringsystemet skal opprettholdes, videreutvikles og forbedres på en systematisk og koordinert måte. Den som er ansvarlig for virksomhetens helhetlige sikkerhetsledelse, jf. 5, skal jevnlig utøve formell oppfølging av at sikkerhetstyringssystemet er etablert og fungerer på alle nivåer i organisasjonen. 5. Observasjoner Observasjon 1 Det er ikke etablert en systematikk for å skaffe seg oversikt over utestående avvik ved interne revisjoner ved DT. Statens jernbanetilsyn. Rapport 10-00 av 24.11.00 Side 10
Foreløpig er det et begrenset antall rapporter og de enkelte avvik er sporbare i den enkelte rapport. Når mengden øker vil behovet bli større. Observasjon 2 Det er ikke etablert prosedyrer for oppfølging av revisjoner i DT eller i konsernstaben DT opplyser at avvik primært følges opp med ny revisjon. Prinsippet for oppfølging er imidlertid ikke dokumentert. Den begrensede praksis som er etablert viser at dette prinsippet følges. Når antallet revisjoner øker bør det etableres en prosedyre for oppfølging. Observasjon 3 Det ble gjennom observasjoner konstatert at NSBs interne revisjoner gjennomgående ble utført på en tilfredsstillende måte. Revisjonsgruppen fokuserte på viktige problemstillinger og hadde generelt god forståelse av og fokus på disse. Det ble likevel registrert for lite bruk av verifiseringer og påvist enkelte andre mangler ved gjennomføringen. I begge internrevisjoner som SJT observerte ble det konstatert at det ble gjennomført svært lite verifiseringer. Verifisering er viktig for å få forståelse av hvordan krav og prosedyrer faktisk anvendes i praksis. Ved revisjonen av MAT forelå den dokumentasjon som revisjonsgruppen etterspurte i liten grad slik at det forelå begrensede muligheter for verifisering. Det ble for øvrig konstatert at i et av de få tilfellene det ble gjort verifiseringer hos MAT lot revisjonsgruppen de intervjuede selv velge ut stikkprøver. I revisjonen av DT hadde revisjonsgruppen forberedt sjekklister som avdekket god forståelse av problemstillingene, men forberedelser i form av dokumentgjennomgang var tydelig mangelfull. Dette ble delvis kompensert ved at trafikksikkerhetsdirektøren deltok i revisjonen. Det ble i begrenset grad sjekket om prosedyrer var kjent og forstått. Revisjonen av DT bar noe preg av uklarhet med hensyn til rolledelingen mellom trafikksikerhetsdirektør som var revisjonsleder og den inneleide revisjonsgruppen som ledet det meste av revisjonen i praksis. Bakgrunnen for arbeidsdelingen var at trafikksikkerhetsdirekør blant annet ønsket å involvere andre revisorer som ikke hadde det nære eierskapet til systemene som han selv. Tilsynets revisjonsgruppe er ikke kritiske til rolledelingen utover at den virket noe uklar og har forståelse for behovet av å bringe inn større grad av uavhengighet. Jf også konsernrevisjon av DT observasjon 5 som avdekker enkelte mangler ved interne revisjoner. Statens jernbanetilsyn. Rapport 10-00 av 24.11.00 Side 11
Observasjon 4 Det brukes ulike betegnelser for avvik i interne revisjoner. DT bruker betegnelsen observasjon underbygget av objektivt bevis, mens konsernets trafikksikkerhetsfunksjon bruker betegnelsen avvik. Ulik begrepsbruk kan skape unødige misforståelser og bidra til at avvik får ulik oppmerksomhet dersom begrepene misforstås. Intervjuet personell vurderte ikke at begrepsbruken har skapt problemer i praksis. SJTs revisjonsgruppe har ingen preferanser med hensyn til hvilket av begrepene som vil være best egnet for NSB BA. 6. Oppfølging av tilsynsrapport 2-97, 4-98 og 5-98 Deltakelsen i de interne revisjoner mot MAT og DT ble benyttet blant annet til å vurdere lukking av avvik fra tidligere revisjoner (rapport 2-97, 4-98 og 5-98). Nedenfor er det listet opp resultatet av dette for de avvik dette har hatt betydning for. Fullstendig oversikt over lukkingsarbeidet med statusangivelse av det enkelte avvik oversendes i separat brev etter at: - respons på rapportene fra de to interne revisjoner foreligger - NSB bekrefter at nedenfor beskrevne forutsetninger som knytter seg til aktiviteter NSB skal gjennomføre for å korrigere utestående avvik blir gjennomført. Rapport 4-98 Ad 4-98 -Avvik 1 Intervjuer og dokumentgjennomgang viser nå at tidligere uklarhet som ble påpekt i rapport 4-98 på området trafikksikkerhet er klargjort med unntak av manglende formalisering av funksjonsbeskrivelser for kvalitetsdirektør og trafikksikkerhetsdirektør samt klargjøring av hvordan kvalitetssikringsfunksjonen skal ha tilsyn med sikkerhetsledelsesfunksjonen. Disse uklarhetene er imidlertid beskrevet i avvik 1. Avviket kan derfor lukkes. Ad 4-98 - Avvik 2 Det ble i intervjuer og dokumentgjennomgang konstatert vesentlige forbedringer med hensyn til å oppdatere styringssystemet og sørge for bedre forutsetninger for fremtidig samsvar. Som angitt i avvik 4 og 5 gjenstår det imidlertid noe arbeid. Statens jernbanetilsyn. Rapport 10-00 av 24.11.00 Side 12
Gjenstående deler er overført til angitte avvik foran i rapporten. Avviket kan derfor lukkes. Ad 4-98 - Avvik 3 Det ble i revisjonen konstatert at interne revisjoner er tatt i bruk som verktøy. De interne revisjoner ble gjennomført på en tilfredsstillende måte. Avviket er i hovedsak korrigert. Det ble likevel konstatert noen mangler vedrørende ved planlegging, gjennomføring og oppfølging av interne revisjoner. Likedan ble det konstatert at ledelsens gjennomgang ikke er tatt i bruk som verktøy. Ovennevnte gjenstående mangler er tatt inn i avvik og observasjoner foran i rapporten. Avviket kan dermed lukkes. Ad 4-98 - Avvik 4 Temaet ble ikke berørt av tilsynets revisjonsgruppe ettersom det ble tilfredsstillende dekket i NSBs egen interne revisjon av DT. Under forutsetning av at: 1. avvik 1 av 10-12.oktober 00 i NSBs egen interne revisjonsrapport av DT lukkes tilfredsstillende og 2. nedbryting av målstrukturen hos Gods er tilfredsstillende (dette er tidligere avtalt oversendt fra NSB) kan avviket lukkes. Ad 4-98 - Avvik 5 Det ble i NSBs egen internrevisjon av DT gjort undersøkelser relatert til kompetansekrav. Kompetansekrav til trafikksikkerhetsdirektøren er utarbeidet i funksjonsbeskrivelsen, men ikke formelt forankret i konsernstabens styringssystem (Jf avvik 5). Under forutsetning av at slik forankring etableres kan avviket lukkes. Ad 4-98 - Avvik 6 I forbindelse med avviket ble analyse av endringer i lokførerenheten (DTL) gjennomgått. Prosessen ble beskrevet i intervju. Trafikksikkerhetsdirektøren har imidlertid ikke sørget for at prosessen med påfølgende rapport synliggjør arbeidsmetodikken og konklusjonene mhp sikkerhet for eksterne lesere i nødvendig grad. I forbindelse med vurdering av lukking av avviket er det også ønskelig med tilbakemelding vedrørende rapport fra konsernrevisjon av DT med hensyn til observasjon 9 og 20. Statens jernbanetilsyn. Rapport 10-00 av 24.11.00 Side 13
Ad 4-98 - Avvik 7 Intervjuer og gjennomgang av DL-møtereferater samt referater fra ledermøtene i DT bekrefter at trafikksikkerhetsspørsmål er del av dagsorden på ledermøtene og at sikkerhetsledelsesfunksjonen (trafikksikkerhetsdirektøren) deltar fast på møtene. Forhold relatert til dette punktet ble gjennomgått i NSBs egne internrevisjoner og var et av kjernepunktene i tilsynets egen revisjon. Det som gjenstår av mangler relatert til dette avviket er derfor fanget opp tidligere i denne rapporten. Avviket kan lukkes etter en vurdering av tilbakemelding på observasjon 6 i konsernrevisjon av DT. Ad 4-98 - Avvik 8 Avviksforholdet er delvis dekket i konsernrevisjon av DT, men forholdet ble ikke verifisert. Revisjonen har ikke gitt nok grunnlag for lukking. Ad 4-98 - Avvik 10 Oppfølging og registrering er dekket i konsernets internrevisjon av DT avvik 26, observasjon 21 og 31. Behandling av disse funnene vil inngå i lukkingsarbeidet. Rapport 2-97 Ad 2-97 - Avvik 1 En generisk S!-liste er utarbeidet og er til høring. Det ble i intervju informert om at det gjenstår en tilpassing av den generiske listen over sikkerhetskritiske funksjoner til den enkelte type. Det ble videre i intervju påpekt at det er utarbeidet en prosedyre for metodikken som skal brukes for å overføre innholdet fra den generiske lista til spesifikk S!-merking og til A- feillister for den enkelte type. Prosedyren ble opplyst å være til godkjenning i disse dager. Ad 2-97 - Avvik 2 Lokførerhåndbøkene for det nye materiellet er S! merket. Lokførerhåndbøker for eldre materiell er forankret i styringssystemet, men det er ikke gjennomført en prosess med tanke på S!-merking i disse. Ad 2-97 - Avvik 3a Etablering av mål skjer i prosessen med korrigering av avvik 1 i konsernets internrevisjon av DT. Avviket lukkes under forutsetning av tilfredsstillende lukking av dette avviket. Statens jernbanetilsyn. Rapport 10-00 av 24.11.00 Side 14
Rapport 5-98 Ad 5-98 - Avvik 1 Ansvarfordelingen mellom MAT og DT er endret noe siden SJTs revisjon i 1998. MATs styringssystem har fremdeles mangler. Det er ikke oppdatert i hht siste organisasjonsendring. Sikkerhetsledelse i anskaffelsesprosjekter er fremdeles uklar. Jf avvik 3. I forbindelse med lukkingen vil tilsynet ha i tankene at avvik 3 er gitt i forhold til Sikkerhetsstyringsforskriften mens avvik 1 i rapport 5-98 er utstedt før Sikkerhetsstyringsforskriften var utgitt. Det ble for øvrig i DTs revisjon av MAT avdekket flere mangler i styringssystemet som relaterer til 5-98 avvik 1. Tilbakemelding vedrørende korrigerende tiltak på mangler avdekket i DTs revisjon av MAT vil benyttes i SJTs videre arbeid med å lukke avviket. Ad 5-98 - Avvik 2 Det ble påvist svakheter ved endringshåndtering ved DTs interne revisjon av MAT. Jf observasjon 4 i DTs rapport. For øvrig oppfatter revisjonsgruppen det nå slik at avviket som relaterer til etablering av sikkerhetsmessige egenskaper i materiellet nå dreier seg om forhold som ivaretas av DT. Gjennomføring Åpningsmøte Åpningsmøte ble ikke spesifikt gjennomført. Informasjon om gjennomføring av revisjonen ble i stedet dels gitt i forbindelse med åpningsmøtene i de interne revisjoner der Statens jernbanetilsyn deltok som observatører og dels i starten av de intervjuer som tilsynet selv gjennomførte. Intervjuer og verifikasjoner 10.10.00 20.10.00 Liste over intervjuet personell finnes i vedlegg 2. Avsluttende møte 26.10.00 Oppsummering med presentasjon av resultatene. Statens jernbanetilsyn. Rapport 10-00 av 24.11.00 Side 15
Vedlegg 1 Dokumentunderlag Nedenfor er listet dokumenter som var av betydning som dokumentunderlag for revisjonen i tillegg til Jernbaneloven med tilhørende forskrifter. Dokumentnr. Dokument Utgave/Rev. AD-00 NSBs styringssystem 01.03.00 Trukket tilbake 02.10.00 AD-60-0 Felles krav 01.06.99 Trukket tilbake02.10.00 AD-60-1 Trafikksikkerhet 01.06.99 Trukket tilbake 02.10.00 KS-00 LOS 01.09.00 Iverksatt 02.10.00 T-00 NSB Teknisk styringssystem 15.03.98 D-00 NSB Drift og teknikk 28.06.99 styringsdokumentasjon Funksjonsbeskrivelse trafikksikkerhet Utkast Funksjonsbeskrivelse kvalitetssikring Utkast Statens jernbanetilsyn. Rapport 10-00 av 24.11.00
Vedlegg 2 Deltagere ved revisjon av NSB BA. Oktober. 2000 I tabellen under er det gitt en oversikt over hvilke personer ved virksomheten/bedriften som deltok under det avsluttende møtet, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Enhet/Funksjon Intervju Sluttmøte A. Wam AD X X H. Holtebekk Trafikksikkerhetsdirektør X X H. Dan Pedersen Kvalitets- og prosj.direktør X X T. Ingulstad Direktør DT X* X S.Skauen Kvalitetssjef DTR X X P. A. Graabræk Leder DTO X* X J. Runesson Direktør MAT X* * Supplerende spørsmål til intervju i internrevisjon. Revisjonsgruppe: Kjell Johansen, fagrevisor rullende materiell* Liv Bjørnå, fagrevisor sikkerhetsledelse* Sjur Sæteren, ledende revisor *Deltakelse som observatør ved enkelte intervjuer i NSBs interne revisjoner Vedlegg 3 Statens jernbanetilsyn. Rapport 10-00 av 24.11.00
Verifikasjoner/Stikkprøveuttak Det ble foretatt en del verifikasjoner/stikkprøveuttak. Et utvalg er listet opp under som følger: To interne revisjoner ble observert, inklusive deltakelse ved arbeidsmøter i revisjonsgruppen. I tillegg ble blant annet følgende registreringer ble gjennomgått: Dokument STOS. Rapport av leverandør av støtdempere. Rapport DTKS-99/02 TI. Sluttrapport DTR-00/01 MAT Jf funn i rapporten Oppsummering, konsernrevisjon av DT, Jf funn i rapporten 10.-12.10.00 Revisjonsplan DT for 2000 av 25.05.00 Diverse revisjonsrapporter fra DT: *DTK-99/01-Type 73 LDL *DTR-00/01 Type 73 LDL *DTK-99/01 Type 73 Drift *DTR-99/01 Kortdistanse-Sundland *Formøte Kortdistanse Sundland *DTR-00/00/01 DROPS *Revisjon nr. 1 på revisjonsplan av 25.05.00. Vedl. og drift av rullende mat. Ofotbanen/Tågkompaniet *Revisjon nr. 9 på revisjonsplan av 25.05.00 (oppfølging av Lodalen) 29.3.00 Ett av 4 avvik var fylt ut med frist for korrigering. Revisjonen dekket ikke virksomheten i Sverige. D011/01/2000 Møtereferat kortdistanse Sundland Referat fra ledermøter DT, 22.09.99-22.09.00 Referat fra DL-møter 05.09.00 og 19.09.00 Referat fra superbrukermøter. Risikoanalyse. DTL Kartlegging av sikerhetskristiske områder holdninger i operative miljøer. 11.05.00 rev. 1 RAMS rapport for Type 69 Månedsrapport fra DTOS, 20.okt. 2000 3 ukesrapporter DTOS Trafikksikkerhetsdirektøren er gjennomgående til stede. Sikkerhetsspørsmål er jevnlig diskutert. Sikkerhetsspørsmål er diskutert. Trafikksikkerhetsdirekør er involvert. Metodikk og resultater kunne vært bedre synliggjort. Omfattende intervjuundersøkelse Vedlegg 4 Statens jernbanetilsyn. Rapport 10-00 av 24.11.00
Oppfølging av revisjonen Aksjon: Frist: Statens jernbanetilsyn utarbeider rapportutkast 10.11.00 Virksomheten sender kommentarer til utkast 20.11.00 Statens jernbanetilsyn sender rapport 24.11.00 Virksomheten oversender plan for gjennomføring av korrigerende tiltak 22.12.00 Statens jernbanetilsyn. Rapport 10-00 av 24.11.00