3M, ESPE, CoJet, Ketac, Lava, RelyX and Rocatec are trademarks of 3M or 3M ESPE AG. 3M 2009. All rights reserved. 02 (02.2009)

3M Norge AS Postboks 100 2026 Skjetten Internet: www.3mespe.com/no 3M, ESPE, CoJet, Ketac, Lava, RelyX and Rocatec are trademarks of 3M or 3M ESPE AG. 3M 2009. All rights reserved. 02 (02.2009)

Retningslinjer for håndtering og preparering for tannleger og laboratorier Lava Presisjonsløsninger Handling Håndtering & Prep & preparering

2

3M ESPE Lava restaureringer er et enkelt valg Lava Brand integrerer digital teknologi og materialvitenskap for å hjelpe tannleger og tannteknikere til økt produktivitet samtidig som det leveres tannbehandling av høy kvalitet. Lava systemet utgjør en helhet. Fra digitalisering av modellen med vår Lava scanner til virtuelt design med vår software og til slutt fresing av vårt eget spesialutviklede zirkonuimdioksid. Systemet er utviklet for å produsere restaureringer med høy styrke, samt eksepsjonell passform og estetikk. Denne presentasjons- og håndteringsveiledningen er beregnet for både tannleger og tannteknikere og dekker den overordnede arbeidsgangen, slik at begge parter får et innblikk i hele prosessen. Mulige indikasjoner med Lava systemet Kliniske krav til ets- og innleggsbroer 4 5 Lava kroner og broer preparering 6 7 Preparering for ets- og innleggsbroer 8 9 Modellbehandling på laboratoriet Scanning og design av Lava restaureringer Designvalg for laboratorium og tannlege Sliping og polering av Lava restaureringer Sementering av Lava restaureringer 10 11 12 13 14

Mulige indikasjoner med Lava systemet 3M ESPE Lava zirkoniumdioksids enestående mekaniske og optiske egenskaper gjør det anvendelig for en rekke indikasjoner. Figur 1: Enklekroner Figur 2: Sammenhengende kroner 1 (splinting) Figur 3: 3-leds bro Figur 4: 4-leds bro Figur 5: 5-ledds bro 2 Figur 6: 6-ledds bro 2 Figur 7: Broer med langt spenn og bue 2 (opp til 48 mm) Figur 8: Ekstensjonsbroer 3 (untatt for bruksere) Figur 9: Innleggsbroer og Onlay broer 4 (untatt for bruksere) 1 Sammenhengende kroner opp til 4 enheter. 2 5+ ledds bro (opp til 48 mm) med maksimalt 2 mellomledd ved siden av hverandre i det posteriore område og maksimalt 4 mellomledd ved siden av hverandre i det anteriore området. 3 Med maksimalt 1 mellomledd som erstatning for en premolar eller insisiv. 4 Forsøk har vist, at Lava zirkoniumdioksid har tilstrekkelig styrke til denne indikasjonen. Imidlertid kan denne typen indikasjon genrellt ha en større risiko for retensjonssvikt og for sekundær karies uavhengig av produktet. Figur 10: Anterior Maryland bro 4 (untatt for bruksere) Figur 11: Innerdel av teleskopkrone Figur 12: Implant distanse Stor bredde 4

Kliniske krav til ets- og innleggsbroer Fordeler. Etsbroer og innleggsbroer har den fordelen at de er minimalt invasive. Sammenlignet med konvensjonell bropreparasjon mistes kun 3-30 % frisk tannsubstans i stedet for 63-72 %. (D. Edelhoff et al. (2002). Dette gjør disse restaureringer til en attraktiv mulighet for unge pasienter med et friskt tannsett. I tillegg gir etsbroer mindre postoperativ sensitivitet, fordi retensjonen skjer i emaljen. Disse restaureringene har imidlertid en høyere risiko for feil sammenlignet med konvensjonelle broer (Priest, 1996). Overlevelsen for disse indikasjoner er 70-80 % (4 til 6 år) og det er lavere enn for konvensjonelle broer. Retensjonssvikt og sekundær karies er de hyppigste feilkilder. En uoppdaget løsnet bropilar kan føre til plakkakkumulering og mulighet for etterfølgende karieslesjoner og gingivitt. Derfor må disse indikasjonene overveies nøye i hvert enkelt tilfelle. Pasientutvelgelse.* Litteraturen anbefaler en grundig vurdering av pasientvalg Vitale bropilarer Kun moderat store karieslesjoner og restaureringer, som ikke overstiger prepareringsdybden for etsbroer God munnhygiene Fullt frembrutte tenner i endelig okklusjon Ingen feilfunksjoner (f.eks. bruksere) Ingen periodontal hypermobilitet av bropilarer eller stor forskjell i bropilarenes mobilitet. Ingen høy okklusjonsbelastning på restaureringen * Referanser: vennligst se siste side for mer informasjon. (St George G. et al. 2002; St George G. et al. 2002; Ketabi 2004; Stokes A. 2002; C.J. Goodacre et al. 2003; Zalkind M. et al. 2003) 5

Preparering for Lava kroner og broer Mange prosedyrer forblir de samme. Med Lava kroner og broer kan du fremstille restaureringer av høy kvalitet til dine kunder. I tillegg til naturlig estetikk og styrke står Lava kroner og broer for en fremragende passform. For å oppnå dette, må tannlegen og teknikeren oppfylle noen få enkle krav. Courtesy Dr. J. Manhart, University of Munich. Holdbar Zirkoniumdioksid fremtidens materiale tillater minimal reduksjon. I motsetning til konvensjonelle helkeramiske restaureringer har Lava restaureringer en understruktur av zirkoniumdioksid. Dette sterke materialet krever ikke en markert skulder som støtte for kappen eller for å forbedre estetikken. I tillegg kan avslutningen gjøres gradvis meget tynn. Zirkoniumdioksiden som brukes i Lava kapper har tilstrekkelig styrke for tynne vegger. Space for et opakt sjikt kreves ikke. Derfor er reduksjonen av tannsubstans, som er angitt nedenfor, tilstrekkelig. En prepareringsmatrise (avtrykk) basert på den initiale kliniske situasjonen kan være nyttig for å kontrollere fremdriften i reduksjonen av tannsubstans under prepareringen. Sterkt materiale Ideell preparering: Skulder eller chamfer for å markere presise grenser. Ideelt skal prepareringen ende med en skulder eller chamfer hele veien rundt - med en horisontal vinkel på minst 5. Den vertikale prepareringsvinkel skal være minst 4. Den indre vinkel på skulderprepareringen skal avrundes. Alle okklusale og insisale kanter skal også avrundes. Prepareringsgrensen skal være jevne og tydelige. En bevel bør unngås. Verken ved anteriore eller posteriore tenner skaper en supragingival prepareringsgrense problemer. Kappen er tannfarget og derfor kan du oppnå svært estetiske resultat. 1.5 2.0 mm 1.5 2.0 mm Ideelt 1.0 1.5 mm 1.0 1.5 mm 1.0 1.5 mm 1.0 1.5 mm 1.0 mm 1.0 mm 1.0 mm 1.0 mm 6 Anbefalt preparering for anteriore tenner.

Spesiell preparering Tangerende preparering: Bratte tangerende prepareringer kan resultere i ekstremt koniske avslutninger. I prinsippet er denne type preparering mulilg, men forsiktighet anbefales. Uakseptable prepareringer Takrennepreparering: Preparasjonsgrensen er ikke tydelig. 90 skulder: Prepareringsgrensen er ikke tydelig. Undersnitt skal unngås Parallelle vegger: I prinsippet er parallelle vegger mulig, men en sementspalte kan ikke freses i dette tilfelle. Dette kan signifikant påvirke tilpasningen. Skarpe insisale og okklusale kanter må unngås. Rundingens radius skal være > 0.4 mm. Broer med ulikt hellende pilarer kan ikke lages p.g.a umulig inførselsretning frårsakt av pilarens vinkler. Preparerings eksemplene og bilder vist på bilde 6 9 er laget av Dr. Carlos Eduardo Sabrosa, Rio de Janeiro, Brasil. 7

Preparering for Lava ets- og innleggsbroer Preparering av anterior etsbro. Tannens preparering kan influere på restaureringens holdbarhet. Spesielt når det gjelder etsbroer skal retensjonselementer prepareres, f.eks. ved å lage pinholes (små hull) og retensjonsfurer (M. Behr and A. Leibrock, 1998, El Mowafy 2003, Kern (2005)). Tenner som skal restaureres med en Lava zirkoniumdioksid etsbro skal prepareres etter instruksjoner gitt her. Generelt er avrundede kanter (minimum radius 0.4 mm) og klare grenser et krav for en fullkeramisk restaurering. Prepareringsdybde: Zirkoniumdioksidhettens tykkelse: Ytterkeramikk: Minimum 0.6 mm, maksimum 0.7 mm for optimal styrke og estetikk. Prepareringen må være i emalje i steden for dentin. Emaljedybden til en tann kan variere fra 0.4 til 1.0 mm (W. Kullmann 1990). Prepareringsradiusen må være 0.4 mm, alle preparerte vinkler må være 2 grader. 0.5 mm minimum for å sikre tiltrekkelig styrke. 0.1 mm Glasze er nødvendig for å hindre abrasjon av antagonist; hvis zirkoniumdioksiden ikke blir glazet, kan ikke restaureringen ha okklusal kontakt. Dersom prepareringsdybden ikke kan oppnås med minimum tykkelse på 0.6 mm (zirkoniumdioksid + glaze) pga utilstrekkelig emalje tykkelse, bør tannlegen velge en annen løsning. Vi anbefaler å ta et avtrykk før preparering av tannen, for å kunne kontrollere prepareringsdybden. Se figur 1 til 3 vedr. preparering av retensjonselementer (f.eks. pinholes, retensjonsfurer). Generelt er en radius på 0.4 mm nødvendig for en vellykket fresing i Lava systemet. Radius 0.4 mm Adhesive Radius 0.4 mm Vinkel 2 I sammenligning med en 3-ledds etsbro (broanker - mellomledd - pilar) har en 2 ledds etsbro (med et ekstensjonsledd) et ennå mer konservativt design, da kun en bropilar skal prepareres. Risikoen for uoppdaget løsning og etterfølgende sekudærkaries er liten. Imidlertid kan retensjonssvikt av en etsbro med kun et enkelt broanker føre til direkte tap, synking eller feilsynking av restaureringen. Figur 1: Avrundede vinkler (Radius 0.4 mm, ingen skrpe kanter), tydelig grense og horisontal vinkel 2. Radius 0.4 mm Figur 2: Retensjonselement: avrundet rygg (Radius 0.4 mm). Ikke preparert 8 Figur 3: Retensjonselement: avrundet pinhole (ingen skarpe kanter, radius 0.4 mm). Figur 4: Ikke mulig: sirkulær preparering av vingene, ingen i midten. Kun en grense kan registreres av systemet.

Preparering Preparering til innleggsbroer. Preparering til helkeramikk krever generelt avrundede vinkler (ingen skarpe kanter, minimum radius 0.4 mm). Marginene må markeres tydelig. Maksimum mesiodistal bredde på mellomleddet er 10 mm. Prepareringsdybde: Zirkoniumdioksidhettens tykkelse: Veneering: 2 4 mm; Av hensyn til laboratoriet er det viktig å ha tilstrekkelig plass til en konnektor på 9 mm 2. prepareringen skal ha en konusvinkel på 2 til 3 og ingen friksjon. 0.5 mm Ytterkeramikk eller glaze er nødvendig for å forebygge abrasjon av antagonisten. Husk: Ets- og innleggsbroer er mer komplekse å produsere. Med disse restaureringer er det ennå viktigere enn ellers å følge prepareringsveiledningen for å unngå dårlig marginal tilpasning og omstendlige manuelle korrigeringer etter fresing. I kasus med vestibulære eller linguale/palatinale vinger i tillegg til innleggskaviteten kan Lavasystemet fremstille vingene med en maksimal vinkel på 90 o ved innleggsprepareringen (se figur 7a + 7b). Approksimal preparerings dybde 4 mm { } Okklusal preparerings dybde 2 mm Horisontal vinkel 2 { Prepareringsbredde 4 mm Figur 5: Innleggspreparering sett approkimalt. Figur 6: Innleggspreparering sett okklusalt. 90 Figur 7a: Ytterligere linguale eller vestibulære vinger i utvidelse av nivået ved tannens ekvator eller høyere. Figur 7b.

Modellbehnadling på laboratoriet Modellbehandling. En nøyaktig behandling av modellen er viktig for restaureringens kvalitet og passform. For å sikre at alle data kan samles inn, skal den utsagede modellen til scanningsprosessen lages i en lys, ulakkert hardgips (type IV) med en matt overflate. Alle preparerte tenner, alveolarkammen og alle andre segmenter skal være avtagbare, og skal kunne settes entydig tilbake i modellbasen. For å oppnå en optimal analyse av situasjon i forhold til det scannede område, må den maksimale høyden på modellen, målt fra bunnen av basis insisalkant, ikke overstige ca. 40 mm. Et magnetisk split cast system fra SAM (best.nr. 526) anbefales. I prinsippet er allikevel alle systemer mulige, så lenge de møter de generelle kravene. En bittregistrering ved bruk av et a-silikon eller et polyeter materiale er en hjelp for å plassere broelementene. Presis Segmentere modell: Scanneren digitaliserer de preparerte tennen, alveolarkam, bittregistrering og nabotenner 8valgfritt). De kan visualiseres på skjermen etter individuelt behov.. Underkutting. Preparasjonsgrensen kan underkuttes nøyaktig ved bruk av et roterende instrument og lupebriller. Markering av prepgrensen med blyant anbefales ikke da systemet automatisk oppdager den nøyaktig identifiserte kanten. Dårlig underkutting kan påvirke scanningens kvalitet. Underkutting.

Scanning og design av Lava restaureringen Design Kantpreparering Hele prepareringens overflate blir scannet, og omtrent 120,000 datapunkter på hver tann blir målt og digitalisert. Registrering skjer fra insisalkanten/okklusalflaten og ned over tannen. Hele overflaten skal være direkte synlig under scanninglyset. Systemet angir automatisk prepareringsgrensen hele veien rundt. Presis prepareringskant Utblokking Hulrom, fordypninger og porøsiteter kan blokkeres ut konvensjonelt med lysfarget voks eller ved bruk av digital vokskniv. Undersnitt blir automatisk blokket ut av programmet. Undersnitt før utblokking. Undersnitt utblokket med Lava Design Software. Fullkontur og automatisk reduksjon. Fullkontur programmet lar deg velge en digital enkelt krone fra et integrert tannbibliotek. Individualisering av fissurer og kusper i tillegg til tannens ekvator og approksimale kontakter er også mulig. Med det digitale vokskniv verktøyet er videre individualisering mulig for å designe den optimale anatomiske hetten. Dette gir optimal støtte for ytterkeramikken. Fullkontur med automatisk reduksjon 11

Designvalg for laboratorium og tannlege Innfarging av kapper. Med Lava restaureringer er det mulig å farge inn kappen med syv forskjellige farger, basert på Vita * Classic fargeskala (pluss muligheten for hvit ufarget). Veggtykkelse og design av forbindelsesledd. Du kan bestemme tykkelsen på kappens vegg, slik at den passer dine ønsker. Minimum veggtykkelse er 0.5 mm for broer og posteriore kroner og 0.3 mm for anteriore kroner. Minimum tversnitt på en forbindelsesledd avhenger av broens posisjon og antall mellomledd. Ved spesielle indikasjoner bør du kontakte ditt laboratorium. Sementspalte. Tykkelsen på sementspalten kan justeres ved å velge standard- eller individuelle verdier. I visse delser av kappen, f.eks. ved den øverste halvdel av en kappe, kan man evt. øke sementtykkelsen. Basert på den individuelle situasjonen justeres sementspalten av en CAD/ CAM spesialist på det laboratorium som utfører scanning og design. Minimum tversnitt for forbindelsesledd Anterior Posterior 3-ledds bro 7 mm 2 9 mm 2 4-ledds bro 7 mm 2 9/12/9 mm 2 Veggtykkelse Forbindelsesledd Etsbro 0.5 mm 7 mm 2 Inlegg-/ Onlay bro 0.5 mm 9 mm 2 Kappe Cementspalte ekspansjon Cementspalte Forsterkning ved kantavslutning Anbefalinger forsementspaltedimmensjoner. Optimalt design av kappe. Det er viktig å understøtte keramikken optimalt. Kappen bør designes til å gi rom for en lik keramikktykkelse på ikke mer enn to millimeter. Dette kan gjøres ved å bruke en digital vokskniv. Dessuten er det mulig også å scanne din egen voksmodullering. I tillegg til de overnevnte parametre, kan du diskutere andre designideer med ditt Lava designsenter. Antaganist Antaganist Ytterkeramikk Ytterkeramikk Kappe Lava kappe Modell Modell Utilstrekkelig understøttelse av keramikken. Optimal kappedesign med den digital vokskniven.. 12 * Registerert varemerke for Vita Zahnfabrik H. Rauter GmbH & Co. KG, Bad Säckingen, Tyskland.

Sliping og polering av Lava restaureringer Fargede kapper gir estetiske fordeler. Den farge kappens estetikk eliminerer behovet for en frest porselensskulder (stump kant). Et estetisk utseende kan oppnås ved å bruke et effekt- og glaze materiale og kun en smal krave etterlates på kappen. Et perfekt estetisk utseende kan oppnås ved å bruke effekt- og glaze materiale uten ekstra lag. Lava kappen kan farges i syv forskjellige farger (FS1 - FS7). Ingen farge FS1 FS2 FS3 FS4 FS5 FS6 FS7 Behandling av sintret zirkoniumdioksid. Når du arbeider på overflaten av sintret zirkoniumdioksid, finnes det noen anbefalte retningslinjer som bør følges. Intens sliping kan føre til defekter i materialet. For å fjerne marginal forsterkning eller uønskedekontakter, er det viktig å bruke en turbin med et fint diamant bor (rød ring; partikkel størrelse 30µm) og rikelig med vann. Dersom materialet skal sandblåses må det brukes aluminium oksid 30µm og 2 bar trykk. Dette er kun nødvendig dersom zirkoniumdioksiden er belagt med Lava Digital Veneering System. Det er ikke nødvendig å sandblåse dersom presse- eller håndoppbygd teknikk brukes. Trimming av hetten. Approksimal separasjon på en bro med keramikk. Et naturlig utseende av de approksimale områder på broer oppnås ved å bruke diamantskiver. Kappen bør ikke slipes, fordi skarpe hakk i det interdentale området kan påvirke restaureringens holdbarhet. Hvis kappen skades ved et uhell ved separasjon skal området poleres. Gummipolerskiver med diamanter (Komet keramikkpolersett nr. 4330, grå serie) er egnet til dette formålet. Interdental separasjon med diamantskive Trimming og interdental separasjon foto av Dr. Carlos Eduardo Sabrosa, Rio de Janeiro, Brasil. 13

Sementering av Lava restaureringer På grunn av Lava zirconiumdioksid hettens styrke er adhesiv sementering ikke nødvendig. Ved sementering av etseller innleggsbroer, se nedfor under Sementering av ets- og innleggsbroer. Restaureringen kan sementeres i munnen på en konvensjonell måte ved å bruke en glassionomersement, en adhesiv sement eller en selvadherende sement. Før sementering renses restaureringen grundig, og de indre overflatene på kronen sandblåses med aluminiumoksid 50 µm (gjøres på laboratoriet). For detaljer om sementering, les alltid den gjeldende sements brukerveiledning. 1. Konvensjonell sementering Bruk en konvensjonell glassionomersement, f.eks, Ketac Cem eller RelyX Luting Plus, fra 3M ESPE. Bruk av fosfatsementer vil ikke gi et ønsket estetisk resultat.. 2. Sementering med RelyX Unicem selvadherende resinsement Rengjør Lava restaureringen grundig, sandblås de indre overflater på kronen med aluminiumoksid 50 µm. Det er ikke nødvendig å forbehnadle med 3M ESPE Rocatec eller å silanisere, dersom det brukes 3M ESPE RelyX Unicem sement, men dersom det kreves en sterkere adhesjon, skal hele den indre zirkoniumdioksid overflaten silaniseres. Vennligst se brukerveiledning for RelyX Unicem sement. 3. Adhesive sementering Lava zirkoniumdioksid hetter kan ikke etses eller silaniseres med et silaniseringsprodukt. Til adhesiv sementering med resinsement, skal de aktuelle overflater behandles i 15 sekunder med Rocatec Soft eller 3M ESPE CoJet Sand og silaniseres med ESPE Sil. Hvis restaureringen skal prøves må dette gjøres før den overfor beskrevne handlingen. Vennligst se brukerveildning for Rocatec System eller CoJet Sand for detaljert informasjon. Sementer restaureringen med en resinsement (f.eks., RelyX ARC) så snart som mulig etter silaniseringen. Vennligst se brukerveiledning for den respektive resinsement. Sementering av ets- og innleggsbroer:* Etsbroer skal sementeres adhesivt. Sementeringen må kun gjøres med en sement, som tydelig sier at den er beregnet til sementering av disse indikasjonene laget av zirkoniumdioksid. Brukerveiledning fra sementleverandøren må følges for å sikre en optimal bonding. Husk at zirkoniumdioksiddelen av restaureringen skal behandles annerledes enn keramikken. Før sementering skal Lava restaureringen sandblåses ( 50 µm kornstørrelse) for å øke arealet og ruheten på overflaten. Spesielt ved etsbroer skal bindingen hovedsaklig skje til emaljeoverflater. For å oppnå optimal binding kreves tilstrekkelig stort emaljeområde. Noen lærebøker anbefaler 1.5 til 2 ganger større overflate enn den linguale siden av mellomleddet (W. Kullmann, 1990). Dessuten skal det sikres at mellomleddet ikke medfører emaljeabrasjon på antagonisten. Arbeidsfeltet skal holdes rent for kontaminering. Den adhesive sementering skal gjøres under kofferdam. De viktigste feil som oppstår ved ets- og innleggsbroer er retensjonssvikt/løsning og sekundær karies. Uopdaget løsning av de to retensjonselementer fører til plakkakkumulering og risiko for etterfølgende kariesangrep og gingivitt For å forhindre løsning bør det prepareres supplerende retensjonselementer (se retningslinjer for preparering av ets- og innleggsbroer). 14 * Referanser: vennligst se høyre side.

Referanser Sementering av ets- og innleggsbroer:* Audenino G et al. (2006) Resin-bonded fixed partial dentures, ten year follow-up; Int J Prosthodont 19, 1, 22 23 Behr M, Leibrock A et al Clin Oral Invest 1998 Boening KW (1996) Clinical Performance of resin-bonded fixed partial dentures, J Prosthet Dent 76, 39 44 Preparation and Handling Guidelines for Dentists and Laboratories Briggs P, Dunne s, Bishop K 1996, The single unit, single retainer, cantilever resin-bonded bridge, Restorative Dentistry 181, 373 379 D.Edelhoff et al. (2002) The Journal of Prosthetic Dentistry 87, 5, 503 509 El-Mowafy, Omar (2003) Resin-Bonded fixed partial denture as alternative to conventional fixed treatment, The Inter J Prosthodontics, 16, 60 70 Goodacre CJ et al. (2003) The journal of Prosthetic Dentistry 90, 1, 31 40 Kern (2005) Einfügelige Adhesivbrücken und Adhäsivattachments-Innovation mit Bewährung, ZM 95, 21, 54 60 Kern (2005) Clinical long term survival rate of two retainer and single retainer allceramic resin-bonded fixed partial dentures, Quintessenz International 36, 2, 141 147 Ketabi A.R. et al. (2004) Quintessenz 35, 5, 407 410 Werner Kullmann (1990) Atlas der Zahnerhaltung, Verlag Hanser, p. 379 Priest, 1996, Failure rate of restorations fopr single tooth replacement, Int J Prosthodont 9, 38 45 St George G. et al. 2002 Prim Dent Care 9, 3, 87 91 St George G. et al. 2002 Prim Dent Care 9, 4, 139 144 Stokes A. (2002) N Z Dent J. 98, 434, 107 Van Dalen A, Feilzer AJ, Kleverlaan CJ Int J Prosthodont 2004, 17(3) 281 284 Zalkind M., Ever-Hadani P., Hochman N. (2003) Resin-bonded FPD retention: a retrospective 13 years follow-up, J Oral Rehabil 30, 10, 971 977 15