Søknadsskjema for akvakultur i flytande anlegg Nynorsk Søknad etter lov 17. juni 2005 nr. 79 om akvakultur (akvakulturlova) 1). Søknadsskjemaet er felles for akvakultur-, mattilsyn-, miljø-, vassdrags- og kystforvaltninga. Med unntak av havbeite, som har eige skjema, gjeld skjemaet for alle typar akvakultur i fersk-, brakk- og saltvatn. Ferdig utfylt skjema skal sendast til fylkeskommunen i det fylket som søknaden gjeld for (adresse, sjå rettleiar). Søkjaren har ansvar for at søknaden inneheld fullstendige opplysingar. Opplysingane vert kravde med heimel i akvakulturlova, matlova, forureiningslova, naturvernlova, friluftslova, vassressurslova, og hamne- og farvasslova. Opplysingar som går inn under forvaltningslova 13, er ikkje offentlege, jf. offentleglova 5a. Ufullstendige søknader fører til lengre søknadsprosess, og kan returnerast til søkjaren. Vi viser til ei eiga rettleiing til hjelp ved utfyllinga av skjemaet. Med sikte på å redusere skjemaveldet for verksemdene kan opplysingar som søkjaren har gjeve i dette skjemaet med heimel i lov om Oppgåveregisteret 5 og 6, heilt eller delvis bli nytta også av andre offentlege organ med heimel til å innhente dei same opplysingane. Opplysingar om eventuell samordning får ein ved å vende seg til Oppgåveregisteret på telefon 75 00 75 00 eller hjå Fiskeridirektoratet på telefon 03495. 1 Allmenne opplysningar 1.1 Søkjaren 1.1.1 Telefonnummer 1.1.2 Mobiltelefon 1.1.3 Faks 1.1.4 Postadresse 1.1.5 E-postadresse 1.1.6 Organisasjons- eller personnummer 1.2 Ansvarleg for oppfølging av søknaden (kontaktperson) 1.2.1 Telefonnummer 1.2.2 Mobiltelefon 1.2.3 E-postadresse 1.3 Søknaden gjeld lokalitet i 1.3.1 Region i Fiskeridirektoratet 1.3.2 Fylke 1.3.3 Kommune 1.3.4 Namn på lokaliteten 1.3.5 Geografiske koordinatar N 0, _ Ø 0, _ ` 2. Planstatus og arealbruk 2.1. Planstatus og vernetiltak Er søknaden i strid med vedtekne arealplanar etter plan- og bygningslova? Ja Nei Ingen plan gjeld Er søknaden i strid med vedtekne vernetiltak etter naturvernlova? Ja Nei Ingen vernetiltak gjeld Er søknaden i strid med vedtekne vernetiltak etter kulturminnelova? Ja Nei Ingen vernetiltak gjeld 2.2. Arealbruk arealinteresser (Om det er naudsynt, bruk pkt. 2.4/ pkt. 5 Tilleggsopplysingar eller pkt. 6 Vedlegg) Kor stort areal treng det omsøkte tiltaket? Annan bruk og/eller andre interesser i området: Alternativ bruk av området: Verneinteresser utover pkt. 2.1 2.3. Konsekvensutgreiing Meiner søkjaren at søknaden treng konsekvensutgreiing etter plan- og bygningslova? Ja Nei 2.4. Tilleggsopplysingar Versjon Mars 2010 Meldt Oppgavereg. 25.03.08.
3.1 Klarering av ny lokalitet (Når det ikkje er løyve til akvakultur på lokaliteten per i dag). Søknad om nytt løyve til akvakultur eller ny lokalitet for visse typar løyve, jf. rettleiing. Omsøkt storleik: Løyvenummer (alle): Dersom det er tildelt, jf. rettleiinga:.... Er det andre som søkjer om samlokalisering på lokaliteten? Ja Dersom ja, namn på søkjar(ar): Nei Sjå også pkt. 6.1.8 3 Søknaden gjeld eller 3.2 Endring Lokalitet nr.:.... Løyvenr. (alle):..... Endringa gjeld: Set fleire kryss dersom det er naudsynt. Arealbruk/utviding Biomasse: Auke:.. (tonn) Totalt etter endring:. Annan storleik Auke: (tonn) Totalt etter endring:.... Løyve til ny innehavar på lokaliteten Endring av art Anna 3.3.1 Laks, aure og regnbogeaure ( Føremålet må og kryssast av) Spesifiser: 3.3 Art 3.3.2 Annan fiskeart 3.3.3 Annan akvakulturart Kommersiell matfisk Forsking Fiskepark Undervisning Visning Stamfisk Slaktemerd Oppgi art:.. Latinsk namn: Oppgi art:.. Latinsk namn: Setjefisk Matfisk Stamfisk Slaktemerd 3.4 Type akvakulturløyve (produksjonsform, set fleire kryss dersom det er naudsynt) Tidlege livsstadier av blautdyr, kreps og pigghuder Seinare livsstadier av krepsdyr, blautdyr og pigghuder Anna, t.d. manntal, fangstbasert Spesifiser: 3.5 Tilleggsopplysingar om søknaden gjeld matfisk av laks, aure eller regnbogeaure 3.5.1 Disponible lokalitetar Lok.nr.:.. Lok.nr.:.. Lok.nr.:.. Lok.nr.:.. Lok.namn:.. Lok.namn:.. Lok.namn:.. Lok.namn:.. 3.5.2 Gjeld lokalitetsklareringa ein annan region enn den regionen søkjaren alt har fått tildelt løyve? Ja Nei Dersom svaret er ja, er det søkt om særskild dispensasjon? Ja Nei Lok.nr.:.. Lok.namn:.. 3.6 Tilleggsopplysingar Versjon Mars 2010 Meldt Oppgavereg. 25.03.08.
4. Omsyn til folkehelse, smittevern og dyrehelse, miljø, ferdsle og tryggleik til sjøs Avstand til utslepp frå kloakk, industri (noverande eller tidlegare), landbruk o.l. innanfor 5 kilometer 4.1 Omsyn til folkehelse, ytre ureining 4.2 Omsyn til smittevern og dyrehelse 4.2..1 Akvakulturrelatert verksemd eller lakseførande vassdrag i nærområdet m.m. innanfor 5 kilometer Stadnamn og type verksemd i lakseførande vassdrag: 4.2..2 Driftsform 4.3 Omsyn til miljø 4.3.1 Planlagd årleg produksjon 4.3.2 Forventa fôrforbruk i tonn I sjø B-gransking (i samsvar med. NS 9410), tilstandsklasse: C-gransking (i samsvar med. NS 9410): Ja Nei 4.3.3 Miljøtilstand I ferskvatn Klassifisering av miljøkvalitet i ferskvatn: Ja Nei Miljøgransking Gransking av biologisk mangfald mm: Ja Nei Anna miljøgransking: Ja 4.3.4 Straummåling Nei Vassutskiftingsstraum: Spreiingsstraum: Botnstraum: cm/sek cm/sek m/sek 4.3.5 Salinitet (ved utslepp til sjø): Maksimum: Minimum: Djupn: m Djupn: m Tidspunkt: Tidspunkt: 4.4 Omsyn til ferdsle og tryggleik til sjøs 4.4.1 Minste avstand til trafikkert farleid/areal 4.4.2 Rutegåande trafikk i området ( namn på operatør) meter.. 4.4.3 Sjøkablar, vass-, avlaups- og andre røyrleidningar ( namn på eigar) 4.4.4 Lokalisering av anlegget i høve til sektorar frå fyr og lykter Kvit Grøn Raud Ingen 4.5 Tileggsopplysingar 5. Tilleggsopplysingar 6. Vedlegg Versjon Mars 2010 Meldt Oppgavereg. 25.03.08.
6.1 Til alle søknader (Jf. pkt. 3.1 og 3.2) 6.1.1 [!I Kvittering for betalt gebyr 6.1.2 Ill Straummåling 6.1.3 Kartutsnitt og anleggsskisse (Til alle søknader som fører med seg ny eller endra arealbruk) ~ Sjøkart (M = 1 :50 000) [!I Kystsoneplankart [!I Kart I N -5 serie, evt Olex, C-Map e I. Anna akvakulturrelatert verksemd. Anna akvakulturrelatert verksemd (M= I :5 000). m.m. m.m.. Anlegget med fortøyingssystem og Kablar, vassleidningar o.l. i området Kablar, vassleidningar o.l. i området koordinatfesta ytterpunkt. Tersklar med meir. Anlegget avmerkt Oppdatert kystkontur. Anlegget avmerkt. Plassering av strømmålar i..-----" ------- --- - - - --- - --------------- """"."."". Utslepp fra kloakk, landbruk. industn ol. Kablar. vassleidningar. rør1eidningar o.l. i området Ev. flåtar og landbase """."""""..."...."_" " Ill Anleggsskisse (ca M = 1 : 1 000) Anlegg (med ev. flåtar) Flaumlys/produksjonslys Fortøyingssystem med festepunkt (bolt, lodd eller anker). Flytekrager. Gangbruer. Andre flytande installasjonar Markeringslys eller lyspunkt på anlegget 6.1.4 Ill Undervasstopografi 6.1.5 0 Beredskapsplan Of. etableringsforskrifta frå Mattilsynet) 6.1.6 0 Konsekvensutgreiing Of. rettleiinga pkt 2.3.) 6.1.7 0 Særskilt vedlegg ved store lokalitetar 6.1.8 0 Samtykkeerklæring 6.1.9 0 IK-system (jf. etableringsforsrkifta trå Mattilsynet) Til alle søknader der andre har løyve på lokaliteten 6.2.1 Miljøtilstand Unntak: Endring som gjeld anna enn biomasse (jf. pkt. 3.2) I sjø B-gransklng 0 C-gransk1119 0 Anna mdjogransking: 0 6.2. Når søkn aden gjeld akvakultur av fisk I ferskvatn 6.. 2.2 0 Tilsegn om akvakulturløyve Til søknader om lokalitet der løyvenummer ikkje er tildelt Gjeld berre laks mv. Miljøgransking 0 Gransking av biologisk mangfald m.m.: 0 6.2.3 0 Aktivitetsutgreiing til søknad om stamfisk for laks, aure og regnbogeaure 6.3 An d re vedlegg spesifiser...... ~ff.r6.~.... Underskrif\a ul sokjaren Versjon Mars 2010 Meldt Oppgavereg. 25.03.08.
lll li li Ill Ill I Ill li lll I lllll I Ill 29oa1505351 FALK MELCHIOR VILNES 6985 ATLØY XXX XXX XXX XXX XXX XXX c ~ - 0 S.i.llng.ltnlomutJOft ~ t:hetytl' IYa~ /. h"ztf GIRO "..J " KVITTERING FOR BET ALT OPPDRAG Oppgjørsdato : 29.08.2016 Til kontonummer : 7694.05.09048 Fra kontonummer : 0536.99.04053 Beløp : 12.000,00.,...J " --..J ::... - X n " noo > ~ C)"-/. ()S, 09o.t/S<6S19 171871 > Oppgj, dato : 29.08.2016 Beløp : 12.000,00 Bl. nr. Til konto I : 6519171871 : 7694.05.09048 Denne etiketten kan festes på ". medlemskort og er kvittering for betaling. XXX XXX XXX XXX XXX XXX
VEDLEGG 2 Utsnitt av sjøkart i målestokk 1:50 000 Garvik
Data and information contained in this Product are 2002-2007 Her Majesty the Queen in Right of Canada, Canadian Hydrographic Service / Sa Majesté du chef en Canada, Service hydrographique du Canada and/or Nautical Data International, Inc., license no. 240502001-001/2 and 021704-087. Portions may be United Kingdom Hydrographic Office. Portions BSH 2005-2007. Bundesamt für Seeschifffahrt und Hydrographie (BSH), Germany, license no. 8095-01/2004-02 ÖA03. Portions Bolina - Editrice Incontri Nautici 2004-2007. Portions EMA 2007. Estonian Maritime Administration. Portions FMA 2004-2007. Finland Hydrographic Office, license no. FMA 877/721/2004. Portions HHI 2002-2007. Reproduced with the permission of the Hydrographic Institute of the Republic of Croatia and Adriatic Sea Pilot. Portions HNHS 2004-2007. Reproduced with the permission of the Hellenic Navy Hydrographic Service, license no. 171.7/22/03. Portions Hydrographica 2005-2007. Portions IHM 2003-2007. Reproduced with the permission of the Instituto Hidrográfico de la Marina, Spain and the UK Hydrographic Office, license no. ES AC-001-Garmin. Portions IHP 2003-2007. Reproduced with the permission of Instituto Hidrográfico, Portugal and the UK Hydrographic Office, license no. PT AC-002-Garmin. Portions IHS 2004-2007. Reproduced with the permission of the Icelandic Coast Guard and the UK Hydrographic Office, license no. IS AC-001-Garmin. Portions IIM 2002-2007. Reproduced with the permission of the Istituto Idrografico della Marina, Italy. Portions KMS 2002-2007. Reproduced with the permission of Kort and Matrikelstyrelsen, Denmark, license no. G.9-2002. Portions LHS 2007. Maritime Administration of Latvia. Portions NHS 2001-2007. Reproduced with the permission of Norwegian Hydrographic Service, license no. NO 24/021001/1. Portions NLHO 2005-2007. Reproduced with the permission of the Hydrographic Office of the Netherlands and UK Hydrographic Office, license no. NL AC-002-Garmin. Portions RNO 2005-2007. Reproduced with the permission of the National Hydrographic Office, Sultanate of Oman, OM A-C-001-Garmin. All rights reserved. Portions SAN 2002-2007. Reproduced with the permission of the Department of Defence - South Africa. Portions SHOM 2005-2007. Reproduced with the authorization of the Service Hydrographique et Oceanographique de la Marine (SHOM, www.shom.fr), France, Contract no. E 67/2005. Portions SMA 2003-2007. Reproduced with the permission of the Swedish Maritime Administration, license no. 03-01453. This product has been derived in part from material obtained from the UK Hydrographic Office with the permission of the UK Hydrographic Office and Her Majesty s Stationery Office. British Crown Copyright (2001-2006). License no. GB AC-002-Garmin. All rights reserved. Garmin Ltd. or its subsidiaries 1995-2007