Jernbaneverkets oppfølging av avvik TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 8-03

Jernbaneverkets oppfølging av avvik TILSYNSRAPPORT Rapport nr 8-03

Jernbaneverkets oppfølging av avvik Rapport nr. 8-03 Arkivkode: 03/102 T631 Revisjonsdato: 13.05.03-27.05.03 Foretak: Jernbaneverket Kontaktperson: Kvalitetssjef Sverre Thorstad Rapportens innhold : Denne rapporten beskriver de avvik som ble konstatert og de observasjoner som ble gjort. Revisjonen omfattet Jernbaneverkets system for oppfølging av avvik/pålegg. I tillegg ble en rekke utestående avvik fra tidligere revisjonsrapporter fulgt opp. Det gjelder avvik fra rapport 7-98, 2-99, 3-99, 3-01, 8-01, 10-01, 2-02 og 3-02. Hovedkonklusjon: Det er mangelfull systematikk i oppfølging av utestående avvik og oppfølgingen varierte fra tilfredsstillende til ikke tilfredsstillende avhengig av oppfølgingsansvarlig enhet. Jernbaneverket har etablert prosedyrer for oppfølging av avvik/pålegg fra myndigheter, men det hefter noen mangler ved prosedyrene og de er ikke fullt implementert. Utestående avvik fra tiden før prosedyren ble etablert er ikke inkludert i den nye systematikken. Utarbeidet dato: Sign.: Sjur Sæteren Revisjonsleder Godkjent dato: Sign.: Erik Ø. Johnsen Direktør Statens jernbanetilsyn. Rapport 8-03 Side 2

Innholdsfortegnelse 1. Innledning 2. Dokumentunderlag 3. Omfang 4. Avvik 5. Observasjoner 6. Andre forhold 7. Gjennomføring Vedlegg 1. Dokumentunderlag for revisjonen 2. Verifikasjoner/stikkprøveuttak foretatt under revisjonen 3. Milepæler, oppfølging 4. Statusoversikt for utestående avvik 7-98 5. Statusoversikt for utestående avvik 2-99 6. Statusoversikt for utestående avvik 3-99 7. Statusoversikt for utestående avvik 3-01 8. Statusoversikt for utestående avvik 8-01 9. Statusoversikt for utestående avvik 10-01 10. Statusoversikt for utestående avvik 2-02 11. Statusoversikt for utestående avvik 3-02 1. Innledning Statens jernbanetilsyn. Rapport 8-03 Side 3

Bakgrunnen for revisjonen var at Statens jernbanetilsyn ved flere anledninger har erfart at gjennomføring av korrigerende tiltak har tatt svært lang tid og/eller ikke har vært tilfredsstillende utført. Oppfølgingsarbeidet har derfor vært svært krevende for Statens jernbanetilsyn. Etter de initielle erfaringene med mangelfull oppfølging refererte Jernbaneverket til etablering av et forbedret oppfølgingssystem for avvik som skulle bedre situasjonen. Formålet med revisjonen var å vurdere om det systemet som Jernbaneverket har etablert for oppfølging av avvik/pålegg gir nødvendig styring med gjennomføring av korrigerende tiltak. Hensikten var i tillegg å gjøre en gjennomgang av status for utestående avvik i utvalgte revisjonsrapporter (jf omfangsbeskrivelse). Denne rapporten erstatter ikke de tidligere revisjonsrapportene, men vil for praktiske formål danne basis for videre statusoppfølging av de utvalgte rapportene. Begrepet trafikksikkerhet brukes i denne rapporten i samsvar med definisjonen i kravforskriften 1-2 og omfatter teknisk sikkerhet (materiellsikkerhet ), operasjonell sikkerhet og beredskap. Følgende forkortelser er benyttet: RN: Jernbaneverket, region Nord RØ: Jernbaneverket, Region Øst Statens jernbanetilsyn praktiserer negativ rapportering i sin revisjonsvirksomhet. Leseren må derfor ta i betraktning at det er de forhold som er mangelfulle som fokuseres i rapporten og at forhold som er tilfredsstillende ivaretatt normalt ikke omtales. Rapporten omhandler avvik og observasjoner som er avdekket under revisjonen. AVVIK defineres som mangel på overholdelse av krav fastsatt i eller i medhold av jernbaneloven. OBSERVASJON er forhold som ikke omfattes av definisjonen avvik, men som Statens jernbanetilsyn mener det er riktig å påpeke for å ivareta sikkerheten til passasjerer og tredjemann. For avvik pålegges gjennomføring av korrigerende tiltak for å oppfylle de krav som ikke er oppfylt. Dette er et enkeltvedtak som kan påklages til Samferdselsdepartementet. For observasjoner forventer Statens jernbanetilsyn en tilbakemelding om hvilke vurderinger som er gjort og beskrivelse av eventuelle korrigerende tiltak som er gjennomført. Forholdene ble lagt godt til rette for revisjonsgruppen og berørt personell viste stor samarbeidsvilje og åpenhet. Selve avviksforholdet er beskrevet under overskriften avvik. I tillegg er det gitt kommentarer for å forklare, utdype eller begrunne avviket. Statens jernbanetilsyn. Rapport 8-03 Side 4

2. Dokumentunderlag 2.1 Myndighetskrav Følgende lover og forskrifter var basis for revisjonen: Lov 11. juni 1993 nr. 100 om anlegg og drift av jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane med mer (Jernbaneloven) Forskrift 4. desember 2001 nr. 1336 om signaler og skilt på statens jernbanenett og tilknyttede private spor (signalforskriften) Forskrift 4. desember 2001 nr. 1335 om trafikkstyring og togframføring på statens jernbanenett og tilknyttede private spor (togframføringsforskriften). Forskrift 4. desember 2001 nr. 1334 om krav til jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane m.m. (kravforskriften). Forskrift 5. februar 2003 nr. 136 om tillatelse til å drive jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane m.m., samt tilgang til å trafikkere det nasjonale jernbanenettet (tillatelsesforskriften). 2.2 Bedriftsinterne krav Styrende dokumenter for de reviderte aktiviteter som vist i vedlegg 1. 3. Omfang Revisjonen omfattet Jernbaneverkets system for oppfølging av avvik/pålegg. I tillegg ble en rekke utestående avvik fra tidligere revisjonsrapporter fulgt opp. Det gjelder et utvalg avvik fra rapport 7-98, 2-99, 3-99, 3-01, 8-01, 10-01, 2-02 og 3-02. Statens jernbanetilsyn. Rapport 8-03 Side 5

4. Avvik Avvik 1 Oppfølging av tidligere revisjonsavvik og observasjoner var ikke systematisk gjennomført. For en andel av avvikene kunne det ikke redegjøres for tilfredsstillende gjennomføring av korrigerende tiltak. Det ble konstatert enkelte svakheter ved prosedyrene som er etablert for å styre oppfølging av avvik og prosedyrene var heller ikke fullt ut implementert. Avvik som eksisterte før gjeldende oppfølgingsprosedyre ble etablert var fulgt opp via et annet system enn dagens system og mange av disse var mangelfullt fulgt opp. Avvik fra Kravforskriften 3-1 første, andre og tredje ledd bokstav m hvor det heter: Den som driver jernbanevirksomhet skal sørge for at det utøves sikkerhetsstyring i virksomheten og at det etableres et system for sikkerhetsstyring. Systemet for sikkerhetsstyring skal som et minimum inneholde dokumentasjon som viser: m) at det er etablert prosedyrer for identifisering og håndtering av brudd på myndighetskrav og på egne krav av betydning for trafikksikkerheten Revisjonsgruppen legger til grunn at systemet og prosedyrene skal være implementert. Kommentar: 1. Jernbaneverket har etablert krav til oppfølging av avvik i overordnet styringssystem 1A (kap 9.14-15) og overordnede prosedyrer i 1B-Ad (kap. 3.3: Prosedyre for håndtering av revisjoner og pålegg fra eksterne tilsynsmyndigheter). Prosedyren i 1B- Ad er utgitt i januar 2002 og de fleste utestående avvik fra SJTs tidligere revisjoner er fra før denne dato. Oppfølgingen av disse tidligere utestående avvikene er ikke brakt inn under systematikken som er foreskrevet i 1B-Ad og er heller ikke i praksis fulgt opp på en systematisk måte. Dog ble det opplyst at alle tidligere avvik er lagt inn på et regneark. Intervju og dokumentgjennomgang viser at oppfølging er personavhengig/enhetsavhengig og noe tilfeldig. 2. Prosedyren i 1B-Ad er heller ikke fullt ut implementert for avvik som er utstedt etter at prosedyren er satt i verk. Bla fremkom det i intervju at det enda ikke (med et par unntak) er rapportert overskridelse av tiltaksfrister til Jernbanedirektøren slik prosedyren forutsetter. Det ble imidlertid opplyst at slik rapportering er i prosess. Purringer på utestående tiltak ble opplyst å ha blitt videreformidlet til kvalitetsleder ved en hovedenhet. (Tidligere oppfølgingsaktiviteter har vist at kvalitetsledere som sitter i stab i mange tilfelle har hatt vanskelig for bidra til effektiv korrigering av avvik). 3. Det ble for øvrig i brev fra Jernbaneverket 23.10.01 (sak 98/65 T63) referert til prosedyre for håndtering av revisjoner og pålegg fra tilsynsmyndigheter og det ble opplyst at det i tillegg var etablert et midlertidig system på Hovedkontoret for å få bedre oversikt og oppfølging av revisjoner. 4. Det ble i intervju med representant fra en hovedenhet uttrykt at oppfølgingssystemet er formalistisk og tungvint og derfor ikke brukes i praksis i den hovedenheten. Det ble Statens jernbanetilsyn. Rapport 8-03 Side 6

for øvrig informert om at Jernbaneverket er i prosess med å utbedre oppfølgingssystemet sitt. Det er vedtatt å ta i bruk Synergi til avviksregistrering og avviksoppfølging. Bruken av Synergi er foreløpig ikke beskrevet i det overordnede styringssystemet, men utkast til Registrering i avviksmodulen i Synergi ble forevist revisjonsgruppen. 5. RN rapporterte å ha lagt inn alle revisjonsavvik i Synergi. De bruker ikke skjemaene som er etablert i styringssystemets nivå 2. 6. Gjennom oppfølgingen av utestående avvik har tilsynet konstatert at det i en del tilfelle ikke kunne redegjøres for tilfredsstillende faglig (det være seg jernbanefaglig og/eller sikkerhetsfaglig) kvalitetssikring av tiltaksplaner og gjennomførte tiltak. De oppfølgingsprosedyrer som ble presentert for revisjonsgruppen beskriver heller ikke spesifikt hvordan slik kvalitetssikring systematisk skal ivaretas ved etablering av tiltaksplan og ved avslutning av tiltak. Det ble for øvrig i denne sammenheng opplyst i intervju at det i brev fra jernbanedirektøren er presisert at hensiktsmessighet av korrigerende tiltak skal vurderes. Det ble videre informert om at nyetablert praksis innebærer at det skal foretas kost-nytte vurderinger (som dokumenteres) før korrigerende tiltak gis prioritet på tiltaksplanen. 7. Det er ikke spesifikt beskrevet hvordan endringer av tiltaksplan og korrigerende tiltak skjer. Jf. også punkt 11 under. Historikk relatert til forsinkelser og gjennomføring av enkelte tiltak tilsier behov for en bedre styring med endringer som gjøres med frister og innhold i planlagte tiltak. 8. Det er i prosedyren i 1B-Ad kap 3.3 beskrevet at kontaktperson skal skaffe objektive bevis på at tiltak er gjennomført i hht tiltaksplan. Det fremkom i et intervju at den som svarte ut status på oppfølgingsarbeidet ikke hadde noe kjennskap til tiltaksplan/oppfølgingsplan. 9. Det ble innledningsvis ved oppfølging av rapport 2-02 opplyst at alle avvik var lukket internt. I noen tilfelle var lukking basert på at oppdrag var bestilt eller planlagt gjennomført. Andre refererte til gjennomførte tiltak som nødvendig for lukking. Sett i lys av disse ulike oppfatningene kan det være relevant å vurdere en nærmere presisering av hva som kreves for å lukke avvik og hva utsagnet i 1B-Ad kap 3.3 om fremskaffelse av objektive bevis på at tiltak er gjennomført i hht tiltaksplan betyr i praksis. 10. For utestående avvik i en spesifikk rapport ble det innledningsvis i et intervju opplyst at Jernbaneverket hadde gjort en gjennomgang av utestående avvik og at de mente at det meste kunne lukkes, men det kunne ikke redegjøres nøyaktig for hvilke avvik som internt var vurdert å kunne lukkes. 11. Gjennomføring av korrigerende tiltak ble mot enkelte avvik oppgitt ikke å være gitt prioritet av hensyn til andre oppgaver av større viktighet. Dette dreide seg bla om avvik fra flere år tilbake. Revisjonsgruppen vil forvente at vurdering av avviks betyding vurderes når tiltaksplanen og korrigeringsfrister etableres og at evt. senere nedprioritering varsles til SJT etter en intern formell vurdering. 12. Jf også spesifikke kommentarer i vedlegg 4-11. Statens jernbanetilsyn. Rapport 8-03 Side 7

5. Observasjoner Det ble ikke registrert observasjoner. 6. Andre forhold 1B-beredskap ble opplyst å skulle bli ferdigstilt 31.12.03 og gjelde for alle regioner. Mandat ble presentert. Det vil ha betydning for flere avvik relatert til beredskap. Det ble presisert at man ønsker å lage det så likt det som allerede er laget for andre sektorer og som er kjent av Politi, Hovedredningssentralene og andre. Status på oppfølging av de tidligere revisjonsavvikene fremgår av vedlegg 4-11. 7. Gjennomføring Åpningsmøte:13.05.03 Intervjuer og verifikasjoner:13.05.03-14.05.03. Intervjuprogrammet som var planlagt videre ble avbrutt fordi de innledende intervjuer ga tilstrekkelig grunnlag for å konkludere og fordi det var liten framdrift i arbeidet med å korrigere en del tidligere avvik. Avsluttende møte: 27.05.03 Statens jernbanetilsyn. Rapport 8-03 Side 8

Dokumentunderlag Vedlegg 1 Nedenfor er listet dokumenter som var av betydning som dokumentunderlag for revisjonen i tillegg til Jernbaneloven med tilhørende forskrifter. Dokumentnr. Dokument Utgave/Rev. Kommentar 1A kap. 9.14-15 1B-Ad kap. 3.3 1B-Ad kap 7 1B-Ad kap. 3.1 Jernbaneverkets styringssystem. Avviksbehandling. Korrigerende og forebyggende tiltak. Prosedyre for håndtering av revisjoner og pålegg fra eksterne tilsynsmyndigheter. Prosedyre for håndtering av revisjoner og pålegg fra eksterne tilsynsmyndigheter. Prosedyre for systemrevisjon Registrering i avviksmodulen Synergi Kopi av 23.4.03 15.01.02 Kvalitetssikring av tiltaksplan/tiltaksavslutning er ikke spesifikt beskrevet. Endring av plan og frister er ikke eksplisitt beskrevet. 1.6.01 Forløper til prosedyre i nåværende kap. 3.3. 15.1.02 Mindre aktuell for eksterne revisjoner. 24.03.03. NB! Utkast Tilsynsrevisjoner legges inn i Synergi ved HK. Avvikseier oppnevner saksbehandler og setter frister for lukking (i samarbeid med kvalitetsleder) 2A-RØ-SSk-111 Avvikssystem rev. 1, 01.06.03 Gjelder Region Øst. Omfatter avvik generelt (feil, avvik, klager, uønskede hendelser mv). Det er et relativt generisk dokument og beskriver ikke spesifikt kvalitetssikring av tiltakplaner eller ferdig tiltak, overvåking av frister mv. 2B-RØ-Sk-211 Gjennomføre forbedringstiltak 1.6.02 Primært relevant for oppfølging av uønskede hendelser og trender. 2B-RØ-Sk-209 Angir bruk av standard avviksprotokoll (ikke bruk av Synergi). Krav om at hovedenhetene skal ha prosedyrer for håndtering av avvik. Dvs det er ikke lagt opp til en felles systematikk. Det legges opp til at avvikseier skal korrigere avviket. Det er krav om at avviksutvikling skal overvåkes på sentralt nivå og enhetsnivå. Effekten av korrigerende tiltak skal søkes dokumentert. Det er ikke satt eksplisitte krav til kvalitetssikring av tiltaksplaner eller sluttkontroll av tiltak (utover effektdokumentasjon). 2B-RØ-HMS- 216 2B-RØ-sk-210 Operative tiltak av tekniske feil og uønskede hendelser Behandling av rapporter om skade i tjenesten Avviksreklamasjons- og klagebehandling 1.6.02 Jf. 2-02 avvik 3 og 3-01 avvik 13. Relevant for uønskede hendelser. Melding/rapport vedlagt. 1.7.02 Lite relevant for revisjonen. 1.6.02 Gjelder avviksbehandling. Foreskriver registrering av avvik i Synergi. Generell beskrivelse. Ingen spesifikk beskrivelse om kvalitetssikring av tiltaksplan eller avslutning av avvik. Beskriver ikke tilsyn med frister. Statens jernbanetilsyn. Vedlegg til rapport 8-03

Verifikasjoner/Stikkprøveuttak Vedlegg 2 Det ble foretatt en del verifikasjoner/stikkprøveuttak. Et utvalg er listet opp under som følger: Stikkprøver Prosedyre for hoved- og delterminskifte. 1B-Tr kap 8.1 av 1.1.03. Sjekkliste for gransking av ruteplan og tjenesterutebok.. 1B- Tr kap. 8.3 Rev. 1 av xxx.03/1.4.03 Prosedyre for utarbeidelse av s- sirkulære. 1B-Tr 8.5 av 1.4.03. Notat av 06.05.03 fra J. Vatne Kommentar Gjelder 3-02 avvik 4 Gjelder 3-02 avvik 1 Gjelder 2-99 avvik 17 Gjelder 10-01 avvik 8. Notatet konkluderer med at dagens ordning opprettholdes og at det er togleder som sitter med informasjon om farlig gods. vedr. txp-farlig gods i tog. Farleg gods i TIOS Gjelder 10-01 avvik 8. Beskrivelse av TIOS-systemet Framdriftsplan for etablering. Pilot ferdig medio juni 03. Full skala i august/sept. 03. Prosjektbeskrivelse: Kompetanse i Trafikkforvaltningen. Sak 03/4835 STF 201 Gjelder 3-02 avvik 3 Prosjektbeskrivelse og milepelsplan. Hjelpematrise til RØs Gjelder 3-01 avvik 13 avvikssystem Melding/rapport Gjelder 3-01 avvik 13 Tiltaksplan. Oppfølging av korrigerende tiltak etter systemrevisjon av ruteplanprossen. Datert 4.7.02 Gjelder rapport 3-02. Dokumentet er gjennomgått i forbindelse med tidligere oppfølging av rapporten. Statens jernbanetilsyn. Vedlegg til rapport 8-03

Vedlegg 3 Oppfølging av revisjonen Aksjon: Jernbaneverket gjennomgår og kommenterer rapportutkast Statens jernbanetilsyn oversender rapport Jernbaneverket utbedrer prosedyre/systematikk for oppfølging av avvik og oversender dokumentasjon av systemet til Statens jernbanetilsyn. Utbedringen må ivareta systemsvakhetene som er påpekt i avvik 1. Jernbaneverket inkluderer alle utestående avvik/ observasjoner fra de revisjonsrapporter som revisjonen omfattet i det nye systemet. Beskrivelse av innhold og fastsettelse av frister skal være underlagt relevant kvalitetssikring (jernbanefaglig/ sikkerhetsfaglig) som angitt i utbedret system. Beskrivelse av status for hvert avvik slik det er registrert i systemet oversendes til Statens jernbanetilsyn. Øvrige utestående avvik (av relevans for trafikksikkerheten enten det er avvik fra SJTs revisjoner eller interne revisjoner) inkluderes i systematikken Frist: 02.06.03 kl. 12 03.06.03 20.06.03 15.07.03 01.09.03 Statens jernbanetilsyn. Vedlegg til rapport 8-03