MED. TEKN. UTSTYR STAVANGER UNIVERSITETSSJUKEHUS HELSE STAVANGER HF KAPITTEL: RESPIRATOR TILBEHØR INOSYS NO GASSBEHANDLING SLE 3600 INHLED NITRIC OXIDE MED RESPIRATOR STEPHANIE REVISJON: 13 10 2005 ERSTATTER: 22 05 2005 FAGLIG DOKUMENTANSVARLIG: GRETHE NORDBØ OG SIRI ROALKVAM A DMINISTRATIV DOKUMENTANSVARLIG: ELI SANNE GODKJENT AV: A VDELINGSSPL.: SISSEL EIKE PETTERSEN SEKSJONSOVERLEGE: BJØRN ØGLÆND KLINIKKDIREKTØR: SISSEL M OE LICHTENBERG INNHOLDSFORTEGNELSE: Funksjoner side 2 Display / bruk side 2 Skjema for NO gass side 5 Oppkobling side 6 Behandling side 8 Vask / vedlikehold side 9 Feilsøking side 10 Tilbehør / lagringsplass side 10 Bestilling av tilbehør side 10 Referanser side 10 BARNEKLINIKKEN 3D SIDE: 1 AV: 10 ELI SAN
2 FUNKSJONER Brukes ved NO gassbehandling. Dette brukes ved pulmonal hypertensjon og hypoksisk respirasjonssvikt med eller uten alvorlig lungesykdom hos barn med gestasjonsalder ned til 33 uker, vanligst IRDS, sepsis eller mekoniumaspirasjon. Usikker effekt ved lungehypoplasi. GA < 32 uker : Behandlingen betraktes foreløpig som eksperimentell. Oksygen index: ( MAP x O2 % ) : ( pao2 kpa x 7,5 ) > 25 brukes av mange som indikasjon. Ecco / Dopler - u.s. utføres hvis mulig før behandlingsstart ( kontraindikasjon er ductus-avhengige hjertemisdannelser og Methemoglobinemi ). Brukes sammen med respirator STEPHANIE ( eller SLE 2000 ). DISPLAY / BRUK BAKSIDEN AV APPARATET: 1. Strømkabel. SKAL ALLTID STÅ TILKOBLET. Apparatet har batteri som må være helt / delvis ladet for å få startet apparatet ( det ikke nok med strøm fra kontakten ). Hvis batteriet er utladet må en sette apparatet til lading litt før en prøver å starte det igjen. Evt. få med. tekn. avd. til å skifte batteriet hvis det er gammelt. 5. 2. AV / PÅ knapp. Skal ALLTID være på. 3. NO INPUT 1 bar: Kobling for slangen fra NO gassflasken. 4. AMBIENT INPUT: Her har vi vanligvis et filter hengene på. Her måler maskinen NO konsentrasjonen i omgivelsene. En kan evt. sette på en tynn slange slik at målepunktet blir målt lenger nede i rommet ( NO er tyngre enn luft ), men det skal ikke være nødvendig å gjøre det. 2. 1. 3. 4. 5. Sikring. FORSIDEN AV APPARATET: 6. POWER LED. Lyser grønt når apparatet er satt på på baksiden. 8. 7. 6. 9-11. 12. 7. STAND BY. Lyser gult blinkende når apparatet står tilkoblet strøm. 8. AV / PÅ knapp. ( Apparatet må først være satt på på baksiden ). 9-11. CONTROL KEY. Brukes for å stille alarmer og måletid / - grenser. Nede i displayvinduet "står teksten til knottene. Se under neste punkt: MODE, SET UP og PRINT. 12. ALARM-LYS. 13. NO FLOW for GROV-innstilling : 0-500 ml/min. 13. 14.
3 14. NO FLOW for FIN- innstilling : 0-100 ml/min. 15. LCD DISPLAY. Viser: A. NO: viser hvor mye NO barnet får. B. NO2 : viser hvor mye NO som har bundet seg til O2 før barnet får det. 15. 14. C.! = Lyser alltid fordi vi ikke har direkte tilkoblingskabel til respiratoren 15A. D. A = Ambient status ( måler romluftverdiene av NO). A lyser når den er i funksjon. 15B. 15C. 15D. E. V1 = Åpen pasientventil ( gir NO til barnet ). Ved V0 får ikke barnet NO. F. Mode: Her innstilles Ambient = Måling av 15F. 15G. 15H. 15E. NO mengden i romluften. Dette er ikke helt nødvendig å gjøre. En velger hvor ofte en vil at maskinen skal lese av NO i romluften ved å trykke: - MODE - AMBIENT - Rpt - velge tid med UP / DOWN knottene ( fra hvert 6 minutt opp til hver time ) - Exit. Når Inosysboksen måler AMBIENT vil det være en durelyd fra Inosysboksen og en vil få opp målte verdier i displayet ( og ikke NO / NO2 som blir gitt til barnet ). I tilfelle det kommer en alarm får en frem gitte NO og NO2 verdier igjen og en får en alarmlyd. Når ambient har målt en gang skrur en den av ved å trykke på MODEknotten og så PAT-knotten. Når ambient målingene er satt på kan en ikke endre alarmgrensene. G. SETUP: Her innstilles alarmgrensene. Trykk på: - SETUP - ALARM - NO - HIGH - juster så tallet med UP/DOWN knottene, øvre alarm ca 5 over innstilt NO. - Avslutt med EXIT. Gjør så det samme for nedre NO alarm: ca 5 under innstilt NO. Alarm for NO2 skal være øvre grense: 3 og nedre grense: 0. ( En kan aksepterer NO2 opp til 5 ). Når AMBIENT målingene er på kan en ikke endre alarmgrensene ( vi pleier ikke å ha ambient målingen på hos oss ). En må da først gå inn og trykke på MODE-knotten og så på PAT-knotten = slår av Ambient. Etterpå går en inn og stiller alarmgrensene. H. PRINT: Brukes ikke hos oss.
4 VENSTRE SIDE AV APPARATET: 16. NO OUTPUT med tynn slangestuss. Slangen kobles på siden av Inosysboksen der det står NO output. Den andre enden av denne slangen ( +stor grålig plastdel ) festes mellom rød slange og rød tupp på pasientblokken ( på inspirasjonssiden ). Her blir NO ført inn til barnet. 17. PATIENT INPUT med tykk slangestuss. Slangen kobles på siden av Inosysboksen der det står Patient input. Den andre enden av slangen ( +rød metalldel ) festes mellom Y-stykke 17. og den røde slangeenden etter temperaturføleren ( på inspirasjons-siden ). Denne måler NO2 verdien tilført barnet. 16. NO GASS-FLASKEN: 18. Gassflasken inneholder 20 liter. Trykk avleses på manometeret ( 18A ), er 150 bar eller noe mer når flasken er full. Gass innhold i flasken målt i liter 18A. er lik gasstrykk X 20. På Stephanie vil friskgassflow variere etter respiratorinnstilling. En kan regne 3-4 l/min friskgassflow. Ved friskgassflow 4 liter og NO flow 100ml får en NO ca 24,39 ppm ( bruk tabellen for å beregne mengde ). SLANGESETTET / KOBLINGER: 19. 19. Spesielle slangesett for NO behandling kobles til respiratorslangene ( engangssett ). 20. A. Kobling nede på støyblokken = eksosen. En tar vekk den vanlige bunnplaten og skumgummien i støyblokken 20A II før en setter på kobling 20A I og NO filter Type N4110 ( 20A III ). B. Stor grålig plastdel. Festes mellom rød slange og rød tupp på pasientblokken ( på inspirasjonssiden ). 20A I. C. Rød metalldel. Festes mellom Ystykke og den røde slangeenden etter temperatur føleren ( på inspirasjons-siden ). 20A II. 20A III 20B. 20C.
5 SKJEMA FOR NO GASS. Ved occilatorbehandling på Stephanierespiratoren: Flow i respiratoren er 7-10 l/min. Her utregnet på 8 l/min: NO ppm ppm i flasken 1000 Flow l/min i resp 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 14 16 20 25 30 NO flow l/min 0,008 0,016 0,024 0,032 0,040 0,048 0,056 0,064 0,072 0,080 0,096 0,112 0,128 0,160 0,200 0,240 Ved konvensjonellbehandling på Stephanierespiratoren: Flow i respiratoren er 4 l/min. NO ppm NO flow l/min 1 0,004 2 0,008 ppm i flasken 3 0,012 4 0,016 1000 5 0,020 6 0,024 7 0,028 8 0,032 9 0,036 10 0,040 Flow l/min i resp 12 0,048 14 0,056 4 16 0,064 20 0,080 25 0,100 30 0,120 NO avleses i displayet på Inosysboksen. Ved evt feil på NO cellen i Inosysapparatet vil NO tallet ikke vise i displayet. Unntaksvis kan en da gi NO ut fra denne tabellen. Skjemaet utarbeidet av dr. Bjørn Øglænd, oktober 2005.
6 OPPKOBLING 1. Sett Inosysboksen oppå Stephanie respiratoren for å unngå mye vann i NO slangene. 2. Sett i strømkabelen bak på Inosysboksen og plugg andre ende i veggen. Sjekk at PÅ knotten rett ved strømkabelen er på 1. Hvis INOSYSBOKSEN ikke har stått skikkelig til lading har vi opplevd at det koblet seg ut selv rett etter at behandlingen var startet opp. En må da sjekke at strømkabelen er satt i både på apparatet og i veggen og se at AV / PÅ knotten bak på boksen står på 1. 3. Sjekk at de to flowmeterne for NO gass foran på Inosysboksen er skrudd helt igjen. 4. Sett opp NO slangesettet ( kan gjøres mens barnet er tilkoblet respiratoren ). Slangesettene er engangs, men den rød metealldelen og den grå plastdelen er flergangs. 4A. A Slangen merket NO OUTPUT ( tynn slangestuss ) kobles på siden av Inosysboksen der det står NO output. Den andre enden av denne slangen + grålig plastdel festes mellom rød slange og rød tupp på pasientblokken ( på inspirasjons-siden ). 4A.. B 4B. Slangen merket PATIENT INPUT ( tykk slangestuss ) kobles på siden av Inosysboksen der det står Patient input. Den andre enden av slangen + rød metalldel festes mellom Y-stykke og den røde slangeenden etter temperatur -føleren på inspirasjonssiden ). Denne måler NO2 tilført barnet. 5A. 5. Ta vekk bunnen av støyblokken og skumgummien inni, sett på grå metalldelen med stuss (5A). Sett på NO FILTER (5B) Type N4110 = tykk slange med to grålige eksosfilter etter hverandre ( skiftes når 5B. de er blitt brune ). Grå metalldelen er flergangs. 6. Start respiratoren og koble til barnet hvis ikke barnet allerede er på Stephanie respiratoren. 7. Koble slangen på baksiden av Inosysboksen ved NO INPUT 1 BAR til No gass tanken. Sjekk at alle koblinger er skrudd skikkelig til. Åpne så kranen på NO gass tanken: ca 1-1,5 omdreining ( en må kunne skru av NO-gassen fort ). Les av trykk på tanken. Når det er ca bar igjen i tanken gi beskjed til avd. spl. så ny tank kan bestilles. NB: Med. tekn. avd har rutiner for kalibrering av Inosysapparatet så vi kalibrerer ikke apparatet. 8. Trykk PÅ knappen foran på Inosysboksen. En får frem NO, NO2 og V1 i displayet. 4B.
7 V1 = åpen pasientventil. ( Når den viser V0 er pasientventilen stengt og NO-flow til pasienten er kuttet. ) Vi må stenge av alarmene som ellers vil komme etter 20 sekunder ( vi har ikke satt på noe NO enda og nedre NO-alarmgrense går automatisk til 5 når vi starter Inosysblokken ). SKRU AV ALARMENE ved å trykke: * continue x 2 * yes * reset * continue x 2 NB: Pass på å trykke RESET hver gang det har vært alarm. En trenger ikke å trykke mute før en trykker reset. 9. Åpne for NO gassen ved å skru på flowmeterne foran på Inosysblokken. For grovinnstilling bruk venstre flowmeter og for fininnstilling bruk høyre flowmeter. En starter vanligvis med NO 20 p.p.m. ( Det er nå snakk om at NO 10 p.p.m. er nok. ) På Stephanie respiratoren vil friskgassflow variere etter hvilken respiratorinnstilling som brukes. Bruk tabellen side 5 for å beregne mengde NO. EKSEMPEL: 1. Occilering: NO 20 ppm = NO flow ca 0,160 l/min 2. Konvensjonell: NO 20 ppm = NO flow ca 0,080 l/min Det tar minst 3 minutter fra en har begynt å skru på NO-flowknappene til rett verdi vises i displayet. Skru forsiktig opp, ta GOD TID. På Stephanie respiratoren har vi sett at NO2 verdien stiger høyt med en gang en starter. Bare vent litt, den synker igjen fort. NB: Ved forandring av respiratorinnstillingen må en alltid kontrollere at NO verdiene er som før, evt. justere på flowmeterne så barnet får samme mengde NO. 10. Still inn alarmgrensene. Trykk på: * SETUP * ALARM * NO * HIGH og * juster så tallet med UP/DOWN knottene. øvre alarm ca 5 over innstilt NO. * Avslutt med EXIT. Gjør så det samme for nedre NO alarm: ca 5 under innstilt NO. Alarm for NO2 skal være øvre grense: 3 og nedre grense: 0. ( En kan aksepterer NO2 verdier opp til 5.) Ved NO2 > 2 p.p.m. : Reduser NO-konsentrasjonen ( etter legens forordning ). 11. Når alarm går for høy NO eller NO2, vil NO flow til pasient kuttes dersom resetknappen ikke trykkes inn innen 30 sekunder, ( det vil stå V0 i displayet ). NO tilførselen åpnes automatisk igjen når alarmsituasjonen er over ( det vil stå V1 i displayet ). 12. Hvis alarmgrensene for høyt trykk på Stephanie respiratoren ikke er stilt rett kan respiratoren: A. Kutte ut når en har respiratoren i HFO modus og en får en rett kurve ca 10 cm om gangen på respirator displayet. B. Ved modus Ass Cntr og SIMV vil kompleksene i displayet bli mindre dvs. lavere. Ved å endre alarmgrensene får en ordnet dette. NB: Husk å stenge av NO tilførselen hvis en ikke får ordnet problemet med respiratoren straks.
8 BEHANDLING *Sykepleier må være tilstede hos pasienten hele tiden. *NO og NO2 verdier avleses og noteres ved alle endringer eller ca hver 2 time. Verdiene vil svinge noe, særlig ved SIMV og HFOV. *Ved forandring av respiratorinnstillingen må en alltid kontrollere at NO verdiene er som før, evt. justere på flowmeterne så barnet får samme mengde NO. *Methemoglobin kontrolleres etter 1, 3 og 6 timer, deretter hver 12 time. Methemoglobin: den delen av hb som frakter NO til nedbrytning. Methemoglobin skal ikke overstige 5 %. Methemoglobin 5-10 % : Halver NO-konsentrasjonen. Methemoglobin >10 % : Avbryt NO-behandlingen. Alvorlig methemoglobinemi kan behandles med metylen-blått 1% 1-2 mg/kg iv. ( Metylen-blått bestilles på apoteket under navnet: Metyltionin inj, styrke 10 mg / ml. ) *Vann i slangene må unngås, fare for dannelse av sterke syrer. Respiratorfukter brukes på vanlig måte. Ved suging : bare dryppe saltvann ned i tuben hvis strengt tatt nødvendig ( OK å bruke saltvann til å skylle suget med etter suging ). *Bruk lukket sugesystem slik at en unngår fall i NO- konsentrasjon og luftveistrykk. Vi skifter ikke respiratorslangesettet mens barnet får NO. *Alarmgrensene må endres når en endrer på NO konsentrasjonen som gies til barnet. Still inn alarmgrensene ved å trykke på: - SETUP - ALARM - NO - HIGH og - juster så tallet med UP/DOWN knottene. Øvre alarm ca 5 over innstilt NO. - Avslutt med EXIT. Gjør så det samme for nedre NO alarm: ca 5 under innstilt NO. Alarm for NO2 skal være øvre grense: 3 og nedre grense: 0. ( En kan aksepterer NO2 verdier opp til 5.) NB: Ved NO2 > 2 p.p.m. : REDUSER NO- konsentrasjonen ( etter legens forordning ). Hvis ambient målingene er satt på kan en ikke endre alarmgrensene ( vi pleier ikke å ha ambient målingen på hos oss ). En må da først gå inn og trykke på MODE-knotten og så Pat-knotten = slår av Ambient funksjonen. Etterpå går en inn og stiller alarmgrensene. * Når alarm går for høy NO eller NO2, vil NO flow kuttes til pasient dersom resetknappen ikke trykkes inn innen 30 sekunder ( det vil stå V0 i displayet ), åpnes automatisk igjen når alarmsituasjonen er over ( det vil stå V1 i displayet ). En trenger ikke trykke på mute-knappen, men dersom en trykker på mute-knappen uten å trykke på reset etterpå, vil NO-flow reduseres til 25%. Dersom friskgass-tilførselen fra vegg brytes, vil NO-konsentrasjonen stige raskt og dramatisk. Steng av NO-tilførselen øyeblikkelig.
9 * Hvis alarmgrensene for høyt trykk på Stephanie respiratoren ikke er stilt rett kan respiratoren: A. Kutte ut når en har respiratoren i HFO modus og en får en rett kurve ca 10 cm om gangen på respirator displayet. B. Ved modus Ass Cntr og SIMV vil kompleksene i displayet bli mindre dvs. lavere. Ved å endre alarmgrensene får en ordnet dette. NB: Steng av NO tilførselen hvis en ikke får ordnet problemet med respiratoren straks. *NO-konsentrasjonen kan evt. økes, men det er neppe hensiktsmessig å gå over 40 ppm ( gå aldri over 60 ppm ). - Respons på behandling : Arteriell po2 øker med minst 2,7 kpa, avlest etter 30 minutter. - Delvis respons : Arteriell po2 øker med 1,3 2,7 kpa. - Ingen respons : po2-økning < 1,3 kpa. Dersom barnet ikke responderer på behandlingen, bør den trappes ned og avbrytes. * Behandlingen kan føre til forverrelse ( fall i O2-metning > 10 % ) av ukjent årsak. * Start reduksjonen av NO-konsentrasjonen med 5 p.p.m. om gangen når O2 behovet er kommet ned til 50 %. Neste skritt i nedtrappingen med 5 p.p.m.- reduksjon etter 4 timer osv. Alternativt kan nedtrappingen foregå med reduksjon på 1-2 p.p.m. for hver gang en skrur ned. Nedtrappingen av respirator- behandlingen bør antagelig gå parallelt, i alle fall hvis PIP er høyt. Egenproduksjonen av NO kan bli redusert i løpet av behandlingsperioden. Behandlingen må derfor nedtrappes langsomt og avsluttes først når en er nede i 1-2 p.p.m. Avslutt ved først å stenge igjen ventilen på NO gass- flasken. Når Inosys viser konsentrasjon 0, skrues flowmeteret igjen. Det tar ca. 15 minutter. * Bivirkninger : NO og NO2 kan gi epitelskade og lungeødem, økt blødningstendens ( redusert trombocyt funksjon ). Obs ved samtidig bruk av indomethacin. NO2 er mer toksisk enn NO. NO2- produksjonen øker ved høy O2- konsentrasjoner i frisk- gassen og høye NO konsentrasjoner. Ved NO2 > 2 p.p.m. : Reduser NO-konsentrasjonen. *Miljø: NO og NO2 i ekspirasjonsgassen fjernes ved passasje gjennom to filtre. I det første omdannes NO til NO2, i det andre absorberer kull NO2. Filteret må byttes når det blir brunt, hver 5. dag ved NO- konsentrasjoner 20-25 p.p.m., oftere hvis høyere konsentrasjoner. * Avslutning av behandlingen / ta vekk utstyret: Skru igjen NO gasstanken. Tøm manometeret på gasstanken ved å slå på Inosysboksen og skru opp flowmeteret. En trenger ikke ha pasientslanger koblet til når en gjør dette ( det er så små mengder at det ikke betyr noe ). VASK OG VEDLIKEHOLD Inosysboksen: Vaskes med såpevann. Ved smitte tørk av med 70 % sprit. Med.tekn.avd. kalibrerer boksen hver måned og bytter celler hvert år. NB: Inosysboksen skal ALLTID stå tilkoblet strøm og knotten bak skal stå på 1 slik at apparatet lades. Hvis INOSYSBOKSEN ikke har stått skikkelig til lading har vi opplevd at det koblet seg ut selv rett etter at behandlingen var startet opp. Flergangsdeler: Metallkoblingen nede på støyblokken + stor grålig plastdel + rød metalldel: Vaskes i dekontaminatoren og steriliseres. Engangsdeler: NO slangesettene ( som går ut fra Inosysboksen ) og eksosfilterne ( NO filter type N4110 ): Kastes etter bruk. NB: Sjekk at det alltid er nye slangesett / eksosfilter til neste pasient. Gi beskjed til avd. spl. hvis det er få slangesett/ eksosfilter igjen.
10 FEILSØKING Problem: Stadige alarmer. Løsning: Sjekk alarmgrensene på Inosysboksen. Se at det er NO gass på tanken og at NO-flowmeterne virker. Problem: NO2 over 2 p.p.m. Løsning: Redusere NO-konsentrasjonen. Problem: Apparatet slår seg av. Løsning: Hvis apparatet ikke har stått skikkelig til lading har vi opplevd at det koblet seg ut selv rett etter at behandlingen var startet opp. En må da sjekke at strømkabelen er satt i både på apparatet og i veggen og se at AV / PÅ knotten bak på boksen står i. Når strømmen er koblet til vil punkt 3 foran på Inosysboksen lyse grønt. Hvis dette skjer igjen må en la apparatet stå til lading noen minutter ( 10-60? ) før en prøver å starte Inosysboksen igjen. Når batteriet er lavt vil en få melding om LOW BATT ca en gang i timen. Batteriet lader seg opp selv om apparatet er i bruk og disse meldingene vil forsvinne etter noen timer. Med. tekn. avd sier at strømmen går via batteriet og det må derfor være noe strøm på batteriet i tillegg til at Inosysboksen er tilkoblet nettstrøm. Problem: Mye vann i slangene. Løsning: Pass på at Inosysboksen står oppå Stephanierespiratoren. Problem: Tallene i displayet på Inosysboksen vises ikke. Løsning: Feil på NO cellene. - Med. tekn avd skifter NO cellene. - Evt. gi NO behandling der en gir NO ut fra tabellen på side 5. Engangsutstyr : Flergangsutstyr : UTSTYR STED TILBEHØR / LAGRINGSPLASS Engangsslanger til Inosys boksen NO filter Kuvøselager Kuvøselager Inosysboksen Flergangsdeler til oppkoblingen NO- gassflaske Ekstraflaske med NO- gass Slangesett for Stephanie respirator Kuvøselager Kuvøselager Kuvøselager Rent rom Rent rom BESTILLING AV TILBEHØR PRIS REFERANSER User Manual Inosys SLE 3600. UM/ 0014 Draft 1F 5/2/98. Fra metodebok på avdeling 3D / SIR. 010798. LAGERBEHOLDNING