GM-Gruppen TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 3-07

GM-Gruppen TILSYNSRAPPORT Rapport nr 3-07

GM-Gruppen TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 03-07 Saksnr: 06/774 SF63 Revisjonsdato: 17.01-23.01.2007 Foretak: GM-Gruppen Revisjonslag: Sjur Sæteren, Statens jernbanetilsyn, ledende revisor Harald Hilton, Statens jernbanetilsyn, fagrevisor Erik Borgersen, Statens jernbanetilsyn, fagrevisor Bogdan Popa, Statens jernbanetilsyn, fagrevisor Rapportens innhold Tilsynsrapport 3-07 beskriver avvik og observasjoner etter revisjon av GM-Gruppen. Hovedkonklusjon Det er grunnleggende mangler ved sikkerhetsstyringen i GM-Gruppen. Manglene omfatter alle elementer av sikkerhetsstyringen, herunder: Sikkerhetsstyringssystemet er ikke tilpasset virksomheten og er ikke implementert på en rekke områder. Ansvar og myndighet i GM-Gruppen er ikke klart definert og oppfattet. Prosedyrer for å sikre forsvarlig planlegging og gjennomføring av turer er mangelfulle. GM-Gruppen har ikke tilfredsstillende behandling av avvik og alvorlige jernbanehendelser. GM-Gruppen mangler tilgjengelig kompetanse ved kjøp av sikkerhetsfaglige tjenester og har ikke vurdert om resultatene av tjenestene er tilfredsstillende. Forskrift om krav til kompetanse og autorisasjon for førere, opplæringsforskriften og helsekravforskriften er mangelfullt innført og etterlevd. GM-gruppen har ikke kontroll på gjennomføring av vedlikehold. Pr. i dag har GM-Gruppen ikke økonomisk handlefrihet til å kjøpe tjenester som er nødvendige for å ivareta sikkerheten i operativ drift. Utarbeidet dato: 20.02.2007 Sign.: Godkjent dato: Sign.: Sjur Sæteren Revisjonsleder Erik Ø. Johnsen Direktør Statens jernbanetilsyn Tilsynsrapport nr. 3-07 Side 2 av 24

Innholdsfortegnelse 1. Innledning 2. Dokumentunderlag 3. Omfang 4. Avvik 5. Observasjoner 6. Andre forhold 7. Gjennomføring Vedlegg 1. Dokumentunderlag for revisjonen 2. Verifikasjoner/stikkprøveuttak foretatt under revisjonen Statens jernbanetilsyn Tilsynsrapport nr. 3-07 Side 3 av 24

1. Innledning Mål for revisjonen ble i revisjonsvarselet angitt som å avklare hvorvidt GM-Gruppens virksomhet er i samsvar med bestemmelser i jernbanelovgivningen. Tilsynsrapport 3-07 beskriver de avvik som er avdekket, og de observasjoner som er registrert gjennom revisjonen. - AVVIK defineres som manglende samsvar med bestemmelser i norsk jernbanelovgivning. - OBSERVASJON er forhold som ikke omfattes av definisjonen avvik, men som Statens jernbanetilsyn mener det er riktig å påpeke for å ivareta sikkerheten til passasjerer og tredjemann. Knyttet til hvert avvik eller observasjon er det beskrevet REVISJONSBEVIS som er det faktaunderlaget som fastsettelsen av avvik og observasjoner bygger på. Revisjonsbevisene er gjennomgått på sluttmøtet i revisjonen. Det er også gitt enkelte MERKNADER som inneholder tilsynets forklaringer eller vurderinger. Statens jernbanetilsyn forventer at observasjoner håndteres slik at disse ikke senere utvikler seg til/bidrar til avvik. Statens jernbanetilsyn pålegger som hovedregel korrigering av avvik innenfor en tidsfrist. Ved alvorlige regelverksbrudd kan Statens jernbanetilsyn pålegge hele eller deler av virksomheten stanset. I tillegg kan sikkerhetssertifikat og lisens trekkes tilbake. Statens jernbanetilsyn praktiserer negativ rapportering fra revisjoner. Det vil si at revisjonsrapporter i hovedsak omhandler manglende samsvar med bestemmelser i norsk jernbanelovgivning. Forhold der kravene er tilfredsstillende oppfylt beskrives normalt ikke. Revisjonen er basert på stikkprøver. Det er således ikke sikkert at alle regelverksbrudd er avdekket. Rapporten bør leses med dette i minne. Følgende forkortelser er benyttet: NRC Norwegian Railconsult AS SJT Statens jernbanetilsyn SKF sikkerhetskritiske funksjoner Dokumentunderlaget for revisjonen ble innsendt betydelig senere enn opprinnelig pålagt tidsfrist og ble overlevert tre arbeidsdager før oppstart, hvilket resulterte i en mindre effektiv gjennomføring enn ønskelig. Det kunne ikke gjennomføres intervjuer med alt personell som opprinnelig planlagt. Det fremkom blant annet at til tross for at utkast til plan var oversendt 01.12.2007 fikk ikke alle som var innkalt til intervju forespørsel før uka før revisjonen startet. Etter at sluttmøtet ble gjennomført har tilsynet mottatt E-post fra NRC med kommentarer til innholdet i notatet fra sluttmøtet som korrigerer/presiserer enkelte beskrivelser. Dette er kommentert i merknader på relevante steder i rapporten, men ettersom dette ikke er informasjon fra GM-Gruppen og fordi de er Statens jernbanetilsyn Tilsynsrapport nr. 3-07 Side 4 av 24

fremkommet etter at revisjonen er avsluttet, er revisjonsbevisene ikke endret på grunnlag av innspillene. Revisjonen er gjennomført som dokumentgjennomgang og intervjuer i tilsynets lokaler ettersom GM- Gruppen ikke disponerer egne lokaler. 2. Dokumentunderlag 2.1 Myndighetskrav Følgende lover og forskrifter er benyttet som revisjonsgrunnlag: Lov 11. juni 1993 nr. 100 om anlegg og drift av jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane med mer (jernbaneloven) Lov 3. juni 2005 nr. 34 om varsling, rapportering og undersøkelse av jernbaneulykker og jernbanehendelser m.m. (jernbaneundersøkelsesloven) Forskrift 16. desember 2005 om lisens, sikkerhetssertifikat og om tilgang til å trafikkere det nasjonale jernbanenettet, samt om sikkerhetsgodkjenning for å drive infrastruktur (lisensforskriften). Forskrift 19. desember 2005 nr. 1621 om krav til jernbanevirksomhet på det nasjonale jernbanenettet (sikkerhetsforskriften) Forskrift 31. mars 2006 nr. 379 om varslings- og rapporteringsplikt i forbindelse med jernbaneulykker og jernbanehendelser (varslingsforskriften) Forskrift 31. mars 2006 nr. 378 om offentlige undersøkelser av jernbaneulykker og alvorlige jernbanehendelser m.m. (jernbaneundersøkelsesforkskriften) Forskrift 18. desember 2002 nr. 1678 om krav til helse for personell med arbeidsoppgaver av betydning for trafikksikkerheten ved jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane m.m. (helsekravforskriften) Forskrift 18. desember 2002 nr. 1679 om opplæring av personell med arbeidsoppgaver av betydning for trafikksikkerheten ved jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane m.m. (opplæringsforskriften) Forskrift 4. desember 2001 nr. 1335 om trafikkstyring og togframføring på statens jernbanenett og tilknyttede private spor (togframføringsforskriften). Forskrift 4. desember 2001 nr. 1336 om signaler og skilt på statens jernbanenett og tilknyttede private spor (signalforskriften) Forskrift 7. februar 2005 om krav til kompetanse og autorisasjon for førere av trekkraftkjøretøy på det nasjonale jernbanenettet (forskrift om krav til kompetanse og autorisasjon for førere). Statens jernbanetilsyn Tilsynsrapport nr. 3-07 Side 5 av 24

2.2 Bedriftsinterne krav GM-Gruppens egen dokumentasjon benyttet ved dokumentgjennomgang og feltarbeid er beskrevet i vedlegg 1. 3. Revisjonsomfang Revisjonen omfattet hele GM-Gruppens virksomhet som er omfattet av jernbaneloven. 4. Avvik Avvik 1 Det er grunnleggende mangler ved sikkerhetsstyringen i GM-Gruppen. Sikkerhetsforskriften 4-1 Jernbanevirksomheten skal utøve sikkerhetsstyring av den virksomhet som drives. Sikkerhetsstyringsystem: Risiko: 1. GM-Gruppens styringssystem dekker ikke alle nødvendige aktiviteter og ikke alle aktiviteter utføres som beskrevet. 2. Tiltak som er iverksatt for å oppnå akseptabel risiko er i noen tilfelle iverksatt uten at det er kartlagt gjennom risikoanalyser at tiltakene er tilstrekkelige. 3. Endringer som er gjennomført er i begrenset grad underlagt risikoanalyser. Organisasjon, ansvar og myndighet: 4. Ansvars- og myndighetsforhold for sentrale aktører i GM-Gruppen er ikke klart definert og oppfattet Kompetanse: 5. Kompetansekrav er mangelfulle 6. GM-Gruppen mangler tilgjengelig kompetanse ved kjøp av sikkerhetsfaglige tjenester og har ikke vurdert at resultatene av tjenestene er tilfredsstillende. 7. Forskrift om krav til kompetanse og autorisasjon for førere, helsekravforskriften og opplæringsforskriften er mangelfullt innført og etterlevd. Statens jernbanetilsyn Tilsynsrapport nr. 3-07 Side 6 av 24

Prosedyrer og tiltak: 8. Prosedyrer for å sikre forsvarlig planlegging og gjennomføring av turer er mangelfulle 9. Prosedyrer for å sikre kontroll med at vedlikeholdsterminer for rullende materiell er overholdt er mangelfulle. Vedlikeholdsterminer er overskredet. Andre virksomheter: 10. GM-Gruppen har ikke sikret seg at vedlikeholdsleverandører utfører arbeid med tilfredsstillende kompetanse 11. Avtale med leverandør av sikkerhetsfaglige tjenester er utløpt 30.09.2005 (GM-Gruppen opplyste i intervju og på sluttmøtet at avtalen er muntlig forlenget). Innholdet sikrer heller ikke at sikkerhetscontrollerfunksjonen utøves som bestemt i styringssystemet. 1 12. Pr. i dag har GM-Gruppen ikke økonomisk handlefrihet til å kjøpe tjenester som er nødvendige for å ivareta sikkerheten i operativ drift. Oppfølging: 13. GM-Gruppen har ikke rutiner for, og gjennomfører ikke tilfredsstillende behandling av avvik og alvorlige jernbanehendelser Dokumentasjon: 14. Dokumenter i styringssystemet er ikke entydige og de er oppfattet ulikt av brukerne. Merknader: Ytterligere detaljer om mangler ved sikkerhetsstyringen fremkommer av revisjonsbevisene ved øvrige avvik i rapporten. Avvik 2 GM-Gruppen er ikke organisert slik at personellets ansvar og myndighet klart fremgår, det foreligger ikke entydige beskrivelser av ledelses- og ansvarsforhold av betydning for sikkerheten og ingen i GM-Gruppens ledelse er gitt et klart ansvar for å følge opp sikkerhetsstyringssystemet. Sikkerhetsforskriften 6-1 første og annet ledd: Jernbanevirksomheten skal være organisert slik at personellets ansvar og myndighet klart fremgår. Beskrivelse av ledelses- og ansvarsforhold av betydning for sikkerheten skal til enhver tid foreligge. 1 I E-post av 24.01.2007 anfører leverandøren (NRC) følgende: Det eksisterer p.t. ingen avtale om sikkerhetsfaglige tjenester eller ivaretakelse av sikkerhetscontrollerfunksjonen med Railconsult Statens jernbanetilsyn Tilsynsrapport nr. 3-07 Side 7 av 24

1. Ansvar og myndighet i GM-Gruppen er ikke klart definert og oppfattet ved at: a. Rolledelingen mellom GM-Gruppens styre, daglig leder, sikkerhetscontroller, teknisk sjef, driftssjef og materiellansvarlig ikke er entydig beskrevet. b. Rapporteringsvei for sikkerhetscontroller (også beskrevet som sikkerhetsledelse) er ikke entydig definert. c. Det er ulik oppfatning blant sentralt, involvert personell mht hvem som har ansvar for at vedlikeholdsterminer for rullende materiell er overholdt. d. Det er ikke klart definert og oppfattet hvilke regler og ansvarsforhold som gjelder for håndtering av tekniske feil som måtte oppstå under drift utover forhold som er definert i A-feillista. i. Det er ulike oppfatninger blant intervjuet personell hvordan slike situasjoner skal håndteres. ii. Det ble under intervju påpekt at det mangler et avviksregime for å håndtere og dokumentere den type problemstillinger. 2. Sikkerhetscontrolllers stillingsbeskrivelse angir at stillingen innebærer oppfølging av sikkerhetsstyringssystemet. GM-Gruppen oppgir at stillingen ivaretas av NRC gjennom avtale av 11.10.2004, men avtalen er utløpt (GM-Gruppen opplyste at avtalen er muntlig forlenget) og er heller ikke dekkende. 2 a. Avtalen forplikter ikke NRC spesifikt til å fylle rollen som sikkerhetscontroller. b. Avtalen gir ikke NRC den aktive rolle mht oppfølging av sikkerhetsstyringssystemet slik stillingsbeskrivelse P-0052 angir. (ref. P-0003, avtale med NRC, stillingsbeskrivelser og intervjuer) Avvik 3 GM-Gruppen har ikke tilgjengelig den kompetanse som er nødvendig for å drive virksomheten sikkerhetsmessig forsvarlig. Sikkerhetsforskriften 6-3 Jernbanevirksomheten skal ha tilgjenglig den kompetanse som er nødvendig for at virksomheten drives sikkerhetsmessig forsvarlig. 2 Merknad: Som det fremgår av øvrige deler av rapporten har GM-Gruppen pt begrensede økonomiske ressurser til innkjøp av tjenester fra NRC. I E-post av 24.01.2007 anfører NRC følgende: Det eksisterer p.t. ingen avtale om sikkerhetsfaglige tjenester eller ivaretakelse av sikkerhetscontrollerfunksjonen med Railconsult Statens jernbanetilsyn Tilsynsrapport nr. 3-07 Side 8 av 24

1. GM-gruppen mangler kompetanse for kjøp av sikkerhetsfaglige tjenester. a. Det ble i intervju opplyst at GM-Gruppen ikke gjennomførte en vurdering av NRCs komptanse da avtale om sikkerhetsfaglige tjenester ble inngått. b. Ulike spørsmål vedrørende beskrivelser i sikkerhetsstyringssystemet knyttet til mål, akseptkriterier mv ble henvist til besvarelse av sikkerhetscontroller. c. Iht stillingsbeskrivelse mangler daglig leder sikkerhetsfaglig kompetanse. 2. Det er ikke etablert avtaler med personell i GM-Gruppen, utover kjørende personale, som forplikter disse til GM-Gruppens sikkerhetsstyringssystem og som sikrer GM-Gruppen tilstrekkelig råderett over ressursene. a. Det ble under intervju oppgitt at personellet er forpliktet av stillingsbeskrivelser og øvrige bestemmelser i styringssystemet, men det forligger ingen avtaler med personellet utover det kjørende personale - som sikrer nødvendig tilgjengelighet og forpliktelse til styringssystemet. (ref. sikkerhetsprogram, prosedyrer, stillingsbeskrivelser og intervjuer) Avvik 4 Sikkerhetsstyringssystemet er ikke tilpasset virksomheten og den aktivitet som drives. Det omfatter heller ikke alle forhold knyttet til virksomheten. GM-Gruppen har ikke interne bestemmelser som er nødvendig for at virksomheten drives sikkerhetsmessig forsvarlig og som utfyller krav i eller i medhold av jernbaneloven. Sikkerhetsforskriften 4-3 første og annet ledd Sikkerhetsstyringssystemet skal være tilpasset virksomheten og den aktivitet som drives og skal omfatte alle forhold knyttet til virksomheten, herunder bruk av leverandører. Videre skal det tas hensyn til risikoforhold som oppstår som følge av andre jernbanevirksomheters og tredjeparts virksomhet. Jernbanevirksomheten skal ha interne bestemmelser som er nødvendig for at virksomheten drives sikkerhetsmessig forsvarlig og som utfyller krav i eller i medhold av jernbaneloven. 1. Et grunnleggende prinsipp i styringen av sikkerhet i GM-Gruppen er å vektlegge styring av den enkelte tur og knytte kontroll av kompetanse, personellressurser og vedlikeholdstilstand på materiell til planlegging/gjennomføring av de enkelte turer. Dette prinsippet er imidlertid ikke klart definert i styringssystemet og/eller etterlevelse av prinsippet er ikke alltid i samsvar med andre bestemmelser i styringssystemet ved at: Statens jernbanetilsyn Tilsynsrapport nr. 3-07 Side 9 av 24

a. Dersom personell som er nødvendige for avvikling av turer ikke er tilgjengelig blir turer ikke avviklet. 3 b. Terminer for KT-kontroll kan overskrides så lenge materiellet ikke benyttes på turer. c. Driftssjef utfører sikkerhetsvurdering av turer. 4 d. Rutine for utpeking av transportleder er ikke dokumentert og det er ikke etablert en oversikt over kvalifiserte transportledere. 5 e. Det er ikke dokumentert rutiner som sikrer at transportleder og kjørende personale tildeles dokumentasjon av sikkerhetsvurdering av turer før turen startet. f. Kun 2 av GM-Gruppens kjørende personale som er oppført i GM-Gruppens oversikt over kvalifisert personell har deltatt på årlig samling som bestemt for slikt personell. Det ble opplyst at bare et fåtall av disse brukes i praksis, og at nødvendig opplæring kontrolleres i forbindelse med den enkelte tur. g. Sirkulærer og meddelelser distribueres bare til personell som brukes, ikke til alle som er oppført på listen for kvalifisert fremføringspersonale. 2. Det sikres ikke at GM-Gruppen har tilstrekkelig kontroll over sikkerheten ved den enkelte tur a. Det er ikke dokumentert rutiner som beskriver framgangsmåte, ansvar og myndighet for å ha sikkerhetsmessig kontroll på hver tur. b. Det er ikke etablert krav eller rutiner som skal sikre at kjørende personale bidrar ved utarbeidelsen av sikkerhetsvurderinger eller gjør seg kjent med innholdet før kjøring. 3. Daglig leder initierer KT og LT- ettersyn av materiellet. Denne rutinen er ikke beskrevet i styringssystemet. 4. GM-Gruppens styringssystem er ikke implementert/etterlevd på en rekke områder. a. Teknisk sjef skal iht stillingsbeskrivelse delta i sikkerhetsvurdering av kjøreoppdrag, men gjør det ikke. Det ble opplyst at han blir informert om resultatet. b. Uhellsstatstikk er ikke utarbeidet som bestemt. (Jf P0027 Pkt. 5.6) c. GM-Gruppen har ikke oversikt over godkjent vedlikeholdspersonell og autorisert vedlikeholdspersonale som bestemt i P-0040. d. Det kunne ikke dokumenteres at opplæring på aggregatvogn som bestemt i P0051 er gjennomført og hvem som har fått slik opplæring. 3 Merknad: Dette innebærer bla at GM-Gruppen ikke ser behov for stedfortredere for nøkkelpersonell og at kontroll av vedlikeholdsterminer og kontroll av kompetanse hos kjørende personale kan begrenses til det materielt og personellet som inngår i hver tur. 4 Merknad: Driftssjef kan (men må ikke) støtte seg på driftshåndbok og kjørende personale etter behov. 5 Merknad: I praksis oppgis at transportleder utnevnes av driftssjef/daglig leder og at det den siste tiden er samme person som betjener funksjonen. Statens jernbanetilsyn Tilsynsrapport nr. 3-07 Side 10 av 24

5. GM-gruppen har ikke bestemmelser som sikrer at nye forskriftskrav implementeres. 6. Styringssystemet er ikke forstått av alt personell a. Personell som er ansvarlige for, eller brukere av bestemmelser, har ikke alltid forstått disse. (ref. sikkerhetsprogram, prosedyrer, stillingsbeskrivelser og intervjuer) Avvik 5 GM-Gruppen har ikke mål som er utformet slik at resultatene kan sammenlignes med målene. Sikkerhetsforskriften 3-2 første ledd Jernbanevirksomheten skal ha kvalitative og kvantitative mål som er egnet for å opprettholde og forbedre sikkerheten. Målene skal være utformet slik at resultatene kan sammenlignes med målene. 1. Konkrete delmål er ikke utarbeidet verken for 2006 eller 2007 som bestemt i P-0040. 2. Øvrige målformuleringer er ikke utformet slik at resultatene kan sammenlignes med målene. (Ref: Intervju, P-0040 pkt. 1.2-1.3) Avvik 6 GM-Gruppen gjennomfører ikke interne revisjoner av sikkerhetsstyringssystemet for å vurdere om det er tilfredsstillende implementert, vedlikeholdt og om det tilfredsstiller krav i eller i medhold av jernbaneloven, samt kravene til sikkerhetsstyringssystem som virksomheten har etablert. Sikkerhetsforskriften 4-4 første ledd Jernbanevirksomheten skal systematisk gjennomføre interne revisjoner av sikkerhetsstyringssystemet for å vurdere om det er tilfredsstillende implementert, vedlikeholdt og om det tilfredsstiller krav i eller i medhold av jernbaneloven, samt kravene til sikkerhetsstyringssystem som jernbanevirksomheten har etablert. 1. Interne revisjoner er ikke gjennomført og revisjonsprogram er ikke etablert som bestemt (ref. Prosedyre P-0023 og intervjuer) Statens jernbanetilsyn Tilsynsrapport nr. 3-07 Side 11 av 24

Avvik 7 GM-Gruppens ledelse har ikke foretatt en gjennomgang av sikkerhetsstyringssystemet for å sikre at det er hensiktsmessig, tilstrekkelig og virker effektivt. Sikkerhetsforskriften 4-4 andre ledd Jernbanevirksomhetens ledelse skal regelmessig foreta en gjennomgang av sikkerhetsstyringssystemet for å sikre at det er hensiktsmessig, tilstrekklig og virker effektivt. 1. GM-Gruppen har ikke etablert rutiner for gjennomføring av ledelsens gjennomgang av sikkerhetsstyringssystemet og ledelsens gjennomgang er ikke utført. (ref. dokumentgjennomgang og intervjuer) Avvik 8 GM-Gruppen har ikke nødvendige og klare akseptkriterier for alle forhold av betydning for sikkerheten. Sikkerhetsforskriften 5-1 Jernbanevirksomheten skal ha akseptkriterier for alle forhold av betydning for sikkerheten, vurdert ut fra sannsynlighet og konsekvens. Vurderingene som ligger til grunn for utformingen av kriteriene skal fremgå. 1. GM-Gruppens akseptkriterier er ikke klart definert og oppfattet og er ikke tilstrekkelig operasjonalisert. a. Bruken av kriteriet i P0040 pkt. 13.1 (Vedlikehold skal planlegges/utføres slik at sannsynligheten for svikt/feil i SKF ikke overskrider akseptert nivå) kunne ikke redegjøres for av intervjuet personell. 2. Overordnede akseptkriterier dekker bare skade på personer. 3. Overordnet akseptkriterier er begrenset til enkeltfeil. Samme begrensning gjelder også akseptkriterier knyttet til SKF. a. Bakgrunnen for denne begrensning kunne ikke redegjøres for av intervjuet personell. (ref. P-0040 og intervjuer) Merknad: Det er viktig at akseptkriteriene er tilpasset GM-Gruppens egen drift, dvs at de er mulige å måle mot i de risikoanalyser og granskninger av jernbanehendelser som GM-Gruppen benytter. Det vises i denne forbindelse også til SJTs veiledning om akseptkriterier. Statens jernbanetilsyn Tilsynsrapport nr. 3-07 Side 12 av 24

Avvik 9 GM-Gruppen har ingen samlet oversikt over risikoanalyser som er utført. Det er ikke sikret konsistens mellom analyser som utfyller eller bygger på hverandre. Sikkerhetsforskriften 5-4 andre ledd Jernbanevirksomheten skal ha en samlet oversikt over de risikoanalyser som er utført. Det skal sikres konsistens mellom analyser som utfyller eller bygger på hverandre. 1. GM-Gruppen har ingen samlet oversikt over risikoanalyser som er utført 2. Det er ingen direkte sammenheng mellom A-feillisten og analyse for identifisering av sikkerhetskritiske funksjoner til tross for at de dekker mange felles funksjoner. (ref. A-feilliste, risikoanalyse av SKF og intervjuer) Avvik 10 GM-Gruppen har ikke gjennomført alle risikoanalyser som er nødvendige for at virksomheten drives sikkerhetsmessig forsvarlig. Det går ikke klart fram hvilke forutsetninger og avgrensninger som er lagt til grunn. Sikkerhetsforskriften 5-2 Jernbanevirksomheten skal planlegge og gjennomføre risikoanalyser som er nødvendige for at virksomheten drives sikkerhetsmessig forsvarlig. Risikoanalysene skal planlegges og gjennomføres på en systematisk og koordinert måte gjennom alle virksomhetsfaser. Det skal gå klart fram hva som er formålet med den enkelte analysen og hvilke forutsetninger og avgrensninger som er lagt til grunn. 1. A-feilliste for trekk-kraftmateriell og vogner er ikke basert på risikoanalyse. 2. Beredskapsplan er ikke basert på risikoanalyse. 3. GM-Gruppen kunne ikke vise til at endring av vedlikeholdsterminer fra terminer i gamle NSB trykk for KT, LT, R etc er underlagt tilfredsstillende analyse. a. Det er utført en Risikovurdering for forlengelse av bremseterminer,vogner : i. Vurderingen møter ikke kravene til risikoanalyser hva gjelder metodikk. ii. Det fremgår ikke hvilken kompetanse som har medvirket og kvalitetssikret analysen. 4. Daglig leder har overtatt funksjonen driftssjef uten at dette er underlagt en risikoanalyse. Statens jernbanetilsyn Tilsynsrapport nr. 3-07 Side 13 av 24

5. Det kunne ikke redegjøres for at det er holdt oversikt over forutsetninger fra risikoanalyser. (ref. A-feilliste, beredskapsplan P-005, Risikovurdering for forlengelse av bremseterminer vogner:sikkerhetsprogram, stillingsbeskrivelser og intervjuer) Avvik 11 GM-Gruppen har ikke krav til kompetanse for alt personell som skal utføre oppgaver av betydning for sikkerheten. GM-Gruppen har mangelfulle opplæringsprogrammer og sikrer dermed ikke personellets kompetanse Sikkerhetsforskriften 6-4 Jernbanevirksomheten skal ha krav til kompetanse for personell som skal utføre oppgaver av betydning for sikkerheten. Jernbanevirksomheten skal ha opplæringsprogrammer for å sikre personellets kompetanse. 1. Det er ikke etablert kompetansekrav som dekker all utførelse av arbeid av sikkerhetsmessig betydning a. Styret gransker uønskede hendelser. Styret og daglig leder forestår også innkjøp av sikkerhetsfaglig kompetanse (risikoanalyser, utarbeidelse av sikkerhetsstyringsdokumenter). Det er imidlertid ikke etablert kompetansekrav til styret eller styremedlemmer. b. Et medlem utarbeidet A-feilliste for GM-Gruppen, men det var ikke etablert kompetansekrav for denne oppgaven, for eksempel om risikoanalysekompetanse. c. Det er ikke definert kompetansekrav for transportleder. d. Kompetansekrav for ombordansvarlige er ikke dekkende for ombordansvarliges oppgaver. 2. GM-Gruppen har ikke etablert kriterier for oppdatering av strekningskunnskap (med hensyn på tid/endringer). 3. Det er ikke samsvar mellom kompetansekrav hos daglig leder og alle oppgaver som daglig leder utfører. a. Det er ingen krav til jernbanekunnskap hos daglig leder til tross for at han skal forestå den løpende tekniske drift og påse at GM-Gruppen kun iverksetter trafikk når det er sikkerhetsmessig forsvarlig og påse at alt materiell... vedlikeholdes mv (ref. sikkerhetsprogram, prosedyrer, stillingsbeskrivelser og intervjuer) Statens jernbanetilsyn Tilsynsrapport nr. 3-07 Side 14 av 24

Avvik 12 GM-Gruppen har ikke autorisert og utstedt autorisasjonsbevis til de førere de benytter. Kompetanseforskriften 14 første og andre ledd Førere av trekkraftkjøretøy skal ha autorisasjon. Autorisasjon gis av den som driver jernbanevirksomhet. Det skal utstedes et autorisasjonsbevis som minst skal inneholde: 1. GM-Gruppen har ikke interne bestemmelser vedrørende autorisasjon av førere som utfyller krav i jernbanelovgivningen. GM-Gruppen har heller ikke autorisert de førere de benytter. (ref. dokumentgjennomgang, intervjuer) Avvik 13 Opplæringsforskriften er mangelfullt innført og etterlevd. Opplæringsforskriften 2,3,4,5 og 7 1. GM-Gruppen har gjennomgående ikke implementert opplæringsforskriften a. GM-Gruppen har ikke kontroll over status for framføringspersonalets kontrollprøver samt endringer av disse, utover egenrapportering fra personalet. Jf. 2 b. GM-Gruppen foretar ikke vurderinger og prøver iht 4 i opplæringsforskriften. c. GM-Gruppen har ikke fastsatt kriterier for repetisjon iht 5 og 7 d. Planer mangler med unntak av et typekurs på Di 3, opplæring på aggregatvogn, og et kurs for servicemedarbeidere (Jf 3). i. Det er ikke etablert opplæringsplaner for ombordansvarlige 2. GM-Gruppen benytter enkelte personer til ombordansvarlige som ikke er utdannet ombordansvarlige i annen jernbanevirksomhet, men førere av skinnetraktor og lokomotivførere. 3. P-0004 legger opp til at lokomotivfører kan kjøre uten strekningskunnskap i 80 km/t på generell basis. I forskriften er dette betraktet som en unntaksbestemmelse. (ref. P-0051, P-0004, dokumentgjennomgang og intervjuer) Statens jernbanetilsyn Tilsynsrapport nr. 3-07 Side 15 av 24

Avvik 14 Helsekravforskriften er mangelfullt innført og etterlevd. Helsekravforskriften 14 Den som driver jernbanevirksomhet skal ha bestemmelser om følgende forhold: a) hvilke funksjoner i organisasjonen som omfattes av forskriften, b) hvor i organisasjonen ansvaret for at helsekravundersøkelser gjennomføres ligger, samt hvem som benyttes til å utføre disse, c) hvordan virksomheten sørger for at innleid personell oppfyller kravene i denne forskriften, d) hvordan forhold som angår de gjennomførte helseundersøkelsene og personellets oppfyllelse av kravene dokumenteres og hvordan dokumentasjon arkiveres. 1. GM-Gruppen har implementert helsekravforskriften i begrenset grad. 2. GM-Gruppen har etablert avtaler med førerenes arbeidsgivere der det heter at eksempelvis CargoNet AS rapporterer tilbake til GM-Gruppen hvorvidt den oppsatte kjøring for GM- Gruppen er i konflikt med oppdrag som lokomotivføreren skal utføre for CargoNet AS og om de oppgitte lokomotivførere er godkjent i forhold til helsekrav og autorisasjon som lokomotivfører. Avtalen sikrer ikke nødvendig kontroll ved at det ikke fremgår at eventuelle dispensasjoner som vil kunne ha betydning for GM-Gruppen meldes, at frist for innmelding ikke er fastatt og at avtalen ikke stiller krav mht hvem som benyttes til å utføre undersøkelsene. Det er ikke etablert krav til inngåelse av eller innhold i slike avtaler i styringssystemet. 3. Tilsvarende avtaler er ikke inngått med CargoNet og andre jernbaneforetak vedrørende informasjon om helseundersøkelser for ombordansvarlige. 4. GM-Gruppen har etablert personlige avtaler med framføringspersonalet om egenrapportering vedrørende oppfyllelse av helsekrav. (ref. dokumentgjennomgang, avtale med CargoNet, P-0040 pkt.14, intervjuer) Avvik 15 GM-Gruppen sikrer ikke at alle, alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser blir rapportert og registrert internt. Sikkerhetsforskriften 8-1 Jernbanevirksomheten skal sikre at jernbaneulykker, alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser blir rapportert og registrert internt. Statens jernbanetilsyn Tilsynsrapport nr. 3-07 Side 16 av 24

1. Det er ikke gitt klare føringer for rapportering. a. GM-Gruppens definisjoner av alvorlig jernbanehendelse og jernbanehendelse fraviker fra jernbaneundersøkelsesloven 6 og er heller ikke entydig brukt i GM-Gruppens styringssystem. 7 2. Ikke alle jernbanehendelser og alvorlige jernbanehendelser rapporteres internt i GM-gruppen: a. En hendelse med kjøring over planovergang med åpne bommer ble ikke rapportert av kjørende personale som (alvorlig) jernbanehendelse. (ref. P-0002, P-0027, intervjuer) Avvik 16 GM-Gruppen undersøker og analyserer ikke i nødvendig grad alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser for å sikre at nødvendige tiltak treffes. Sikkerhetsforskriften 8-2 Jernbanevirksomheten skal undersøke og analysere jernbaneulykker, alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser for å sikre at nødvendige tiltak treffes. Tiltakene skal følges opp og effekten evalueres. Inntil nødvendige tiltak er satt i verk skal det ved behov iverksettes nødvendige kompenserende tiltak. 1. Det er mangelfull behandling og oppfølging av Jernbanehendelser og alvorlige jernbanehendelser. a. Styret har behandlet det tilsynet vurderer å være alvorlige jernbanehendelser (herunder passering av signal i stopp og manglende aktivering av bomanlegg; begge pga feil fra togpersonalet). i. Granskningen av hendelsene følger ikke en definert systematikk. ii. Hendelsene er ikke kategorisert. Dette innebærer at det ikke er foretatt en vurdering mot kriterier for akseptabel risiko. iii. Det fremgår ikke at alle relevante bakenforliggende årsaker er undersøkt. iv. GM-Gruppen har ikke etablert rutiner og kriterier for å ta lokomotivfører ut av tjeneste. (ref. sikkerhetsprogram, P-0027, dokumentgjennomgang og intervjuer) 6 Merknad: GM-Gruppens definisjoner avviker også fra definisjonen i sikkerhetsstyringsforskriften som har noen språklige nyanser i forhold til jernbaneundersøkelsesloven. 7 Merknad: Dette innebærer at GM-Gruppen ikke har kontroll på rapporteringsfrister til SJT ettersom fristene er ulike for jernbanehendelser og alvorlige jernbanehendelser. Statens jernbanetilsyn Tilsynsrapport nr. 3-07 Side 17 av 24

Avvik 17 Gjennomgående registrerer ikke og følger ikke GM-Gruppen opp avvik fra interne bestemmelser av betydning for å oppfylle krav i eller i medhold av jernbaneloven. Sikkerhetsforskriften 8-3 Jernbanevirksomheten skal registrere og følge opp avvik fra interne bestemmelser av betydning for å oppfylle krav i eller i medhold av jernbaneloven. Det skal tas stilling til avvikenes betydning for sikkerheten enkeltvis og i forhold til andre avvik. Jernbanevirksomheten skal klarlegge årsaker og iverksette korrigerende tiltak for å begrense skade og ulemper, samt hindre at avvik oppstår igjen. Tiltakene skal følges opp og effekten av tiltakene evalueres. Inntil avvik er korrigert skal det ved behov iverksettes nødvendige kompenserende tiltak. 1. GM-Gruppen har ikke etablert et fungerende avvikshåndteringssystem. Avvik følges gjennomgående ikke opp. For eksempel er følgende forhold ikke avviksbehandlet: a. Konkrete delmål er ikke utarbeidet som forutsatt i P-0040. b. Revisjoner er ikke gjennomført og revisjonsprogram er ikke etablert som bestemt i P- 0023. c. Bestemmelsen om KT-kontroller hver 4.uke følges ikke alltid. d. Teknisk sjef skal iht stillingsbeskrivelse delta i sikkerhetsvurdering av kjøreoppdrag, men gjør det ikke. e. Uhellsstatstikk er ikke utarbeidet som bestemt i P-0027. f. Det er ikke gjennomført 2 årlige statusmøter hver med vedlikeholdsleverandører som bestemt. g. GM-Gruppen har ikke oversikt over godkjent vedlikeholdspersonell og autorisert vedlikeholdspersonale som bestemt i P-0040. h. Kun 2 av GM-Gruppens kjørende personale som er oppført i GM-Gruppens oversikt over kvalifisert personell har deltatt på årlig samling som bestemt for slikt personell. 2. Journal over forbedringstiltak inneholder en begrenset oversikt over 5 hendelser/avvik. 3. Det ble i intervju uttrykt savn av et fraviksystem for håndtering av nødvendige avvik fra tekniske krav i avvikssituasjoner. (ref. sikkerhetsprogram, prosedyrer, dokumentgjennomgang og intervjuer) Avvik 18 GM-Gruppen har aldri gjennomført beredskapsøvelser. Statens jernbanetilsyn Tilsynsrapport nr. 3-07 Side 18 av 24

Sikkerhetsforskriften 7-2 første ledd Jernbanevirksomheten skal regelmessig gjennomføre øvelser for å verifisere at beredskapen fungerer etter sin hensikt. 1. GM-Gruppen har aldri gjennomført beredskapsøvelser. (ref. dokumentgjennomgang og intervjuer) Avvik 19 GM-Gruppen har ikke kontroll på gjennomføring av vedlikehold av rullende materiell Sikkerhetsforskriften 11-2 første og annet ledd Jernbaneforetaket skal føre kontroll med det rullende materiellet. Jernbaneforetaket skal ha sikkerhetsmessige minimumskrav til systemer, deler og komponenter. Jernbaneforetaket skal vedlikeholde det rullende materiellet. Vedlikeholdet skal sikre at ingen systemer, deler eller komponenter forringes så mye at det fører til funksjonssvikt. Blant annet skal sikkerhetsmessige slitasjegrenser for slitasjeutsatte deler være angitt, og terminer for vedlikehold og utskifting for alle sikkerhetskritiske komponenter skal være angitt. Jernbaneforetaket skal ha kontroll på utført vedlikehold. 1. GM-Gruppen har ikke kontroll på overholdelse av vedlikeholdsterminer. a. Vogner og trekk-kraftmateriell benyttet på turer har overskredet ulike vedlikeholdsterminer så som KT, LT og revisjoner for boggi og hjulsatser. b. Det kunne gjennom dokumentgjennomgang og intervju ikke godtgjøres at termin for bremserevisjoner var overholdt. (Eks Di3 616) c. Det kunne ikke fremvises oversikt/dokumentasjon som viser akkumulerte km-løp og tidsløp for materiell og komponenter samt påløpte km og tid etter gjennomført revisjon. i. det kunne ikke fremvises oversikt/dokumentasjon for alt materiell som presenterer kontrollerbart eller utført vedlikehold KT, LT, R og BR for perioden 1999-2004 d. Det er angitt 4-års intervaller for R-revisjoner i GM-Gruppens styringssystem. I registreringer for B3 vogn er intervall angitt med 8 år (4-års intervall er forfalt). e. Det er ulik oppfatning blant sentralt, involvert personell mht hvem som har ansvar for at vedlikeholdsterminer for rullende materiell er overholdt. 2. Driftslogg for B3 25531 er ikke oppdatert i 2006. Statens jernbanetilsyn Tilsynsrapport nr. 3-07 Side 19 av 24

3. Det er uklart hvorvidt GM-Gruppens vedlikeholdsgrenser er å anse som absolutte grenser. a. Sentralt personell hadde ulik oppfatning da enkelte mener 10% overskridelse er akseptabelt selv om det ikke er definert i styrende dokumenter. Andre mener grensene er absolutte. b. I praksis anvendes rullende materiell som har overskredet 10% grenser på turer. (ref. vedlikeholdsprosedyrer, vedlikeholdsregistreringer, leverandøravtaler og intervjuer) 5. Observasjoner Det er ikke notert observasjoner 6. Andre forhold GM-Gruppen har begrensede økonomiske ressurser og det gjenstår noen avklaringer for å kunne konkludere mht om GM-Gruppen kan skaffe seg tilstrekkelig økonomisk handlefrihet til å kjøpe tjenester som er nødvendige for å ivareta sikkerheten i operativ drift. 1. Det fremgår av årsregnskap 2005 at egenkapitalen er tapt. 2. Det fremgår av referat fra styremøter i 2006 at økonomien er anstrengt 3. Under feltarbeidet fremkom økonomisk status som følger: a. GM-Gruppen har gjeld i størrelsesorden kr. 260 og 55 til de to sentrale vedlikeholdleverandører b. GM-gruppen har gjeld i størrelsesorden kr. 100 til konsulentfirma som betjener sikkerhetscontroller-rollen 8 c. GM-Gruppen har under 50 kr på konto 4. Under feltarbeidet fremkom videre at: a. GM-Gruppen har et tilbud på lån, stort kr. 500, betinget av nødvendig kausjon av styremedlemmer på til sammen 350 samt pant i driftstilbehør. GM-Gruppen vurderer mulighetene for å innfri krav om kausjon som gode. b. GM-Gruppen opplyser å ha mulighet for betydelige inntekter ved salg av trekkraftmateriell c. Årlig forsikringspremie, som betales kvartalsvis, er økt fra ca kr 30 til ca kr. 280. GM- Gruppen har forsikring fram til mars/april 2007. 8 I E-post av 24.01.2004 anfører NRC følgende: Gjelden refererer seg til en avsluttet leveranse knyttet til arbeidet med opphevelse av kjørestans. Railconsult har ikke betjent sikkerhetscontrollerrollen etter utløpet av avtalen i 2005. Statens jernbanetilsyn Tilsynsrapport nr. 3-07 Side 20 av 24

d. GM-Gruppen vurderer inntekstbehovet i 2007 til å være minimum kr. 800 (gjennomsnittlig tur antas av GM-gruppen å gi ca kr. 35 i inntekter) e. Det kan ikke påregnes at vedlikeholdsleverandører og sikkerhetscontroller utfører vesentlige videre arbeider før gjelden innfris. f. Kostnader ved innkjøp og installasjon av GSM-R utrustning ble opplyst å beløpe seg til minimum ca kr. 80 pr. stk. g. GM-Gruppen har ikke gjort en risikovurdering av de sikkerhetsmessige konsekvenser av den økonomiske situasjon i GM-Gruppen, men er av den oppfatning at drift ikke kan starte opp før verkstedsarbeider for vedlikehold av rullende materiell er gjennomført og GSM-R installert. (ref. Årsrapport 2005, styremøtereferater, lånettilsagn og intervjuer) 7. Gjennomføring Formøte: Ikke gjennomført Åpningsmøte: 17.01.2007 Feltarbeid: 17.01 og 19.01.2007 Sluttmøte: 23.01.2007 Statens jernbanetilsyn Tilsynsrapport nr. 3-07 Side 21 av 24

Statens jernbanetilsyn Vedlegg til tilsynsrapport nr.3-07 22

Statens jernbanetilsyn Vedlegg til tilsynsrapport nr.3-07 23

Vedlegg 2 til rapport 3-07 Stikkprøver (stikkprøver, fremlagte dokumenter) Følgende er gjennomgått under feltarbeidet Dokument/stikkprøve m.m Datert Kommentar Lånetilbud på kr. 500 10.11.2006 Betinger kausjon og pant til sammen 500 Møtereferat med MiTRans Hamar 24.10.05 Statusmøte Møterereferat med Mantena, Marienborg 20.04.06 Statusmøte Årsregnskap 2005 og revisjonsberetning 28.05.2006 Møtereferat, Personellsamling 17.06.2006 Journal forbedringsarbeid Jf P-0027 avviksbehandling og forbedringstiltak Kontrakt med NRC om sikkerhetsfaglig 11.10.2004 Avsluttes 30.09.2005 bistand Materielldata og tilstandskort, revisjonslogg, Materielldata og tilstandkort datert 16.05.05 driftslogg, vedlikeholdsskjema mv for B3 25531 Materielldata og tilstandskort, revisjonslogg, Materielldata og tilstandkort datert 16.05.05 driftslogg, vedlikeholdsskjema mv for AB12K 24123 Materielldata og tilstandskort, revisjonslogg, driftslogg, vedlikeholdsskjema mv for FVde Materielldata og tilstandkort datert 16.05.05. Bremserevisjon gyldig til 15.05.05 19010 Materielldata og tilstandskort, revisjonslogg, driftslogg, vedlikeholdsskjema mv for Di3a.602 Materielldata og tilstandkort datert 16.05.05 R1 utført 1988, gyldighet ikke angitt R2 utført 1989, gyldighet ikke angitt Di3. 616 Materielldata og tilstandkort datert 16.05.05 Siste revisjon (R1) 1993. T1, T2 og T3 i 1997. Rapport over kjøring, utførte reparasjoner Brev til JBV og terminkontroller 1.1.02-31.12.02 Vognvedlikehold. AMW 03.01.03, 18.03.03, 15.04.02 24.04.04, 02.05.02. Rapport over kjøring, utførte reparasjoner og terminkontroller 01.01.01-31.12.2001 Rapport over kjøring, utførte reparasjoner og terminkontroller 01.01.99-31.12.1999 Personalkort Udatert 10 stk. Møtereferat, Ekstraordinært styremøte Granskning av jernbanehendelser 9.11.06 Møtereferat styremøter 2006 Internsirkulære 002-06, 003-06, 004-06, utkopling av SIFA (unummerert) Sikkerhetsvurdering av tur 05-07.05.2006 04.05.2006 Utfylt dagen før tur. Flytoget og CargoNet informert om personellbruk Sikkerhetsvurdering av tur 17.06.2006 Angitt at toget om nødvendig skal fremføres med redusert hastighet. Sikkerhetsvurdering av tur 25-31.10.2006 Sikkerhetsvurdering av tur 25.11.2006 Sikkerhetsvurdering av tur 14.12.2006 Utfylt dagen før tur. Avtale med CargoNet om disponering av personell 19.04.2005 Varighet ikke angitt Statens jernbanetilsyn Vedlegg til tilsynsrapport nr.3-07 24