Nordlandssykehuset Seksjon for kunnskapsbygning Sammenhengen rus og psykiske lidelser. Hva sier nyere forsking? 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 1
Foreleser Psykiater og overlege Arild Schillinger Østfoldklinikken arisch@so-hf.no Nettverkskontakt for regionalt kompetansesentersenter for dobbeldiagnose rus og psykiatri 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 2
Program Sammenheng mellom rusavhengighet og psykiske lidelser Hvem rammes og hvorfor Kartlegging og behandling (Bare noen stikkord) Utfordringer for pasient, hjelpeapparatet og pårørende 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 3
Internett- ressurser www.dobbeldiagnose.no http://www.rus-ost.no http://www.coce.samhsa.gov Det amerikanske helsedepartementets side for evidensbasert kunnskap om dobbeltdiagnose. 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 4
http://www.dobbeldiagnose.no/ Egen hjemmeside 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 5
SAMMENSATTE PROBLEMER Dobbeldiagnose Dobbelindikasjon To begreper med ulik tilnærming? 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 6
Dobbeldiagnosebegrepet Ikke noe ensidig begrep Utgangspunkt: Helsetilsynets veiledningsserie 10/2000 Tre parametere må måles Rusavhengighet (ICD-10 kriterier (F.eks AUDIT + DUDIT) Psykisk helse Sosialiseringsevne/sosial mistilpass 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 7
Dobbelindikasjon Samtidig problem med Psykisk helse Rusavhengighet MEN: Kriteriene for DD er ikke oppfylt OBS pasienter kan i en livsfase fylle kriterier for DD, og så øke sin funksjonsevne til å fungere som dobbelindikasjonspasient 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 8
Level of care Hvem eier pasienten Firekvadrantmodellen 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 9
Modellen 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 10
Risikogrupper Er personer med psykiske lidelser mer utsatt for å utvikle et rusproblem? Kan de betegnes som risikogrupper? 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 11
ECA - studien Epidemolodic Catchment- Area 20291 voksne (>18 år) 1980-1984 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 12
Andel rusmisbrukere i ulike grupper. ECA studien USA. Prosent. 60 50 40 30 20 10 0 17 56 47 36 33 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 13 27 23 Normalbefolkningen Bipolar lidelse Schizofreni Panikkangst Tvangslidelse Alvorlig depresjon Fobi Andel i prosent
Livstidsprevalens og Odds ratio (Regier et al 1990) Gruppe Ruslidelse % OR Alkohol % OR Befolkning 16.7 13.5 6,1 Stoff % OR Schizofreni 47.0 4,6 33.7 3.3 27.5 6,2 Stemningslidelser Bipolar Major depression Dysthymi 32.0 56.1 27.2 31.7 2,6 6,6 1.9 2.4 21,8 43,6 16,5 20.9 1.9 5.1 1.3 1.7 19,4 33.6 18.0 18.9 4.7 8.3 3.8 3.9 Angstlidelse 23.7 1.7 17.9 1.5 11.9 2.5 OCD (tvang) Fobi Panikklidelser 32.8 22.9 35.9 2.5 1.6 2.9 24.0 17.3 28.7 2.1 1.4 2.6 18.4 11.2 16.7 3.7 2.2 3.2 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 14
Psykiatrisk belastning blant stoffmisbrukere Meta- undersøkelsen fra Cochrain: 6 % psykisk upåfallende 65-85 % Personlighets-forstyrrelser 30-60% depresjon og angst Psykoser 10-15 % 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 15
LUND-UNDERSØKELSEN 1025 PAS. US V DSM III Mats Fridell Affektive symptomer i gruppa Ekte Manisk depressiv lidelse ca 1% Suicidalforsøk 45% Dyp depresjon 45 % Dysthymi 30 % Angst siste år 34 % Håpløshetsfølelse siste år 45 % 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 16
ROP-prosjektet Prosjektperiode 1.9 1997-15.11 1998 Kartlegging: Rusmisbrukere i behandling ved rusmiddeltiltak i Hedmark og Oppland -6 institusjoner -7 poliklinikker 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 17
Oppsummering av resultat *Høy forekomst av psykiske lidelser *3/4 har en symptomlidelse minst ett år før misbruksdiagnose * Angst og fobier fra tidlig barndom *Kronifisering av psykiske lidelser 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 18
*44% har mottatt behandling i psykiatrien *20% har mottatt behandling i barne-og ungdomspsykiatrien *Behandling i psykiatrien før rusmiddelbehandling 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 19
"Rus rammer tilfeldig". Bakgrunnsdata for stoffmisbrukere i behandling (N=794) Lære/atferdsproblemer i skolen 70 % En eller begge foreldre alkoholproblemer 53 % Foreldre skilt 46 % Ikke vokst opp hos foreldre 33 % Vært under barnevernet 29 % Seksuelt misbrukt i familien 11 % Seksuelt misbrukt utenfor familien 22 % Mobbeoffer 38 % Gj.sn.alder første arrestasjon 15,9 år 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 20
Konklusjon : Rus og psykiatri henger tett sammen 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 21
Om sårbarhet og rus Hvorfor overopphoping av rusproblematikk blant psykisk syke? 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 22
Rusmiddlenes effekt Affektmodulerende Anxiolytika Hypnotika Persepsjons-nedsettende Demping av sanseapparatet 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 23
Affektmodulerende Hadde alkohol vært oppført i felleskatalogen, hadde det stått under anxiolytica og hypnotika De fleste rusmidlene har denne effekten 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 24
Rusmidler Alkohol Vanedannende medikamenter Narkotika Løsemidler 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 25
Hvordan kan rusmidlenes egenskaper bli til gevinst hos psykiatriske pasienter Angst og depresjon er de viktigste delsymptomer ved alle psykiske lidelser Schizofreni, Bipolare lidelser og ADHD er alvorlige psykiske lidelser der angst og depresjon er vanlige kliniske symptomer Rusmidlene vil initialt dempe disse symptomene. Senere forsterkes disse symptomene av rusmidlene og man blir løpende etter (Doseøkning) 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 26
Angstmodulerende 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 27
Angstmodulerende 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 28
Angstmodulerende Rusmidler 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 29
Rusmidlenes effekt Persepsjonsnedsettende effekt Hva er vår egen erfaring? 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 30
Rusmidlenes effekt Persepsjonsnedsettende effekt Lavt selvbilde og dårlig selvtillit er ofte en del av symptombildet til psykiske lidelser. Rusmidlene øker performence 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 31
Persepsjonsnedsettende effekt Demper vår sosiale angst Vi demper negativ feedback fra omgivelsene 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 32
Hvordan kan rusmidlenes egenskaper bli til gevinst hos psykiatriske pasienter De fleste psykiske lidelser er komplekst sammensatt av ulike symptomer Mange ulike symptomer finnes igjen i ulike typer psykiske lidelser Diagnoser må løses opp i sine enkelte faktorer for å se hvilke ulike behov for symptomlindring den enkelte lidelse bringer med seg. 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 33
SYMPTOMBILDET VED SCHIZOFRENI 1 POSITIVE SYMPTOMER 2 NEGATIVE SYMPTOMER Vrangforestillinger Følelsesavflating Hallusinasjoner Treghet i tanke og tale Disorganisert tale Initiativløshet Katatoni Manglende lystfølelse SOSIAL/ERVERVSMESSIG DYSFUNKSJON ARBEID MELLOMMENNESKELIGE RELASJONER EVNEN TIL Å TA VARE PÅ SEG SELV 3. KOGNITIVE SYMPTOMER 4. AFFEKTIVE SYMPTOMER Oppmerksomhet Angst Minne Depresjon Utførelsesfunksjoner Selvmordsfare 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 34 (F.eks abstrakt tenkning) Håpløshet
Positive symptomer Vrangforestillinger Hallusinasjoner Disorganisert tale Katatoni Paranoide, kontrollerende og grandiose forestillinger Fra hele sanseapparatet (Syn, hørsel, lukt osv) Springende og usammenhengende Hele kroppen, eller selektivt (Mutisme) 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 35
Autistiske trekk Følelsesavflating Treghet i tanke og tale Initiativløshet Manglende lystfølelse Manglende innlevelse/ opplevelse. Manglende emosjonell kontakt Latenstid Ikke det samme som depresjon Motivasjonsløs Evne til å glede seg 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 36
Kognitiv svikt Oppmerksomhet Minne Utførelsesfunksjoner Abstrakt tenkning Konsentrasjonssvikt Nærhukommelse nedsatt Ta imot og utføre beskjeder. Organisere (Rydde osv) Evne til å forestille seg (planlegge handlinger) 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 37
AFFEKTIVE SYMPTOMER Håpløshet Svært vanlig v Schizofreni Depresjon Selvmordsfare 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 38
-Rusmidlenes innvirkning på psykisk helse Belønningen rusmidlene gir, er i første omgang mest symptomlindrende De kan føre til umiddelbar forverring (Psykoser), men dette oppleves ikke alltid som skremmende. (Er neg. Sympt verre enn pos. Sympt?) 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 39
Rusmidlenes innvirkning på psykisk helse De negative sider ved pågående rusmisbruk manifesterer seg ved Økt asosialisering Forsterking av symptomlidelser som angst og depresjon Eventuelt forverring av en bakenforliggende alvorlig psykiatrisk lidelse (Bipolar,ADHD el Schizofreni) Forverring av selvbildet 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 40
Asosialiseringsmekanismer Rus fører til mange negative tilbakemeldinger Negative tilbakemeldinger fører til: Redusert selvfølelse Lav selvtillit Depressive trekk Suicidalitet 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 41
Forsterking av symptomlidelser som angst og depresjon NOEN KLASSISKE SYMPTOMER PÅ DEPRESJON Redusert konsentrasjon/ oppmerksomhet Lav selvfølelse/selvtillit Selvdiskvalifiserende tanker (Mindreverdighetskompleks)/skyldfølels er Følelse av å være lite verd 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 42
NOEN KLASSISKE SYMPTOMER PÅ DEPRESJON Pessimistiske tanker om fremtiden Økt sårbarhet Søvnforstyrrelser Redusert appetitt Ambivalens Suicidalitet: Tanker Planer 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 43
Kartlegging og behandling Tre parametere må måles Rusavhengighet (ICD-10 kriterier (F.eks AUDIT + DUDIT) Psykisk helse Sosialiseringsevne/sosial mistilpass 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 44
Kartlegging og behandling Hovedproblemet med målgruppen er at de sjeldent makter å gjennomføre en kartleggingsprosess Symptombildet ved innleggelser varierer, og det er ikke uvanlig med mange diagnoser. Rusbruken kan være alt fra tilfeldig til alvorlig og tungt ( Lange rusfrie perioder - så alvorlige rusepisoder) OBS Tidlig rusdebut Funksjonskartlegging er ofte det som beskriver situasjonen best. 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 45
Utfordringer for pasient, hjelpeapparatet og pårørende Et system som er tilpasset pasientens behov Ikke som helsevesenet er oppbygd, der vi på tilpasse oss tilbudet 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 46
Svingende sykdomsforløp De to tilstandene (Rus psykiske plager) påvirker hverandre gjensidig Bedring i den ene tilstand påvirker den andre positivt Forverring av den ene tilstand forverrer også den andre 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 47
Ivaretaking av pasienten i de ulike fasene Pasienten vil diskvalifisere seg fra tiltak vedkommende tidligere har greid å benytte seg av Systemet tillater ikke regresjon Mangler fleksibilitet (Følge pasientens svingninger. Ambulante tiltak) Det er langt mellom stolene 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 48
Behandling av sammensatte problemer Krever samhandlingskompetanse Krever samarbeide på tvers av nivåer (1. -3. linjetjenesten) Krever samarbeide på langs med nivåene (Rus,psykiatri og sosialtjenesten på 1. linja) KOMMER IKKE AV SEG SELV 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 49
SINTEF 2005 Kunnskapsoppsummering om det samlede tjenestetilbudet til barn og unge Forskningsoversikten gir bred dokumentasjon av faktorer som hemmer eller som fremmer samarbeid om barn, unge og deres familier Utfordringer i samarbeid om barn som har behov for sammensatte og koordinerte tiltak er knyttet til at fagpersoner har for lite kunnskap om hverandre, domenekonflikter, maktubalanse, uklar problemforståelse, uklar rolle- og ansvarsfordeling, samt manglende samarbeidskompetanse. 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 50
Utfordring ved samhandling : IP Lage en IP som ivaretar sykdommenes svingende forløp. Ikke godværsplaner, men en plan som er tilpasset de ulike stadier pasienten befinner seg i Noen tar ansvar i denne mentale og fysiske Berg- og Dal-bane 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 51
Viktige momenter i IP Pasienten må ha god kunnskap om både sin psykiske diagnose og rusdiagnosen Pasienten må kjenne igjen symptomer på forverring både når det gjelder rus og psykiatri Pasienten må ha en følelse av å eie sitt problem, og ikke være tilskuer til eget liv 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 52
Pårørendetiltak Skremmende lite Viktigste ressurs Rettighetspasienter? Eller diskvalifisert fra spesialisthelsetjenesten. 19.11.07 Overlege Arild Schillinger, Østfoldklinikken 53