Prosjektrapport. Tverrfaglig innsatsteam

Transkript

1 Prosjektrapport Tverrfaglig innsatsteam Prosjektgruppe Selma Lund (prosjektleder) Anders Heggem (sykepleier) Jorunn Lyngen (ergoterapeut) Kari Margrethe Lundgren (fysioterapeut) Ann-Sissel Helgesen (leder Værnesregionen DMS) Pål Tromsdal (brukerkontor) Vigdis Belsvik (hjemmesykepleien) Solbjørg Volden (brukererpresentant)

2 Innhold 1. Bakgrunn Mål og rammer Prosjektnavn Overordnet mål Værnesregionen/Utviklingssenter for hjemmetjenester Overordnet mandat for (Værnesregionen) (generelt)? Mandat for Tverrfaglig innsatsteam Organisering av prosjektet Ansvar Samarbeid Gjennomføring av prosjektet Styringsgruppas oppgaver Prosjektgruppas oppgaver Innsatsteamets oppgaver Gjennomføring Planlegging Utføring Økonomi Drøfting av prosjektplan og godkjenning av prosjektrapport Innsatsteamet praktiske arbeid Pasientforløp Erfaringer Prosjektgruppens anbefalinger

3 1. Bakgrunn Kommunene i Værnesregionen i samarbeid med helse Midt-Norge RHF, foretakene St. Olavs hospital, Rusbehandling Midt-Norge og Sykehuset Levanger ble sommeren 2009 enige om å igangsette et prosjekt for å utrede muligheter for styrket samarbeid og samhandling innenfor helse og omsorgstjenestene. Bakgrunnen for dette prosjektet var den varslede samhandlingsreformen og myndighetenes oppfordring til samarbeid og bedre samhandling innenfor helse og omsorgstjenestene. Prosjektplanen for prosjektet ble vedtatt i styringsgruppen 17.mars 2010 og prosjektet ble igangsatt våren Prosjektet består nå av 8 ulike delprosjekter som skal gjennomføres for å nå hovedprosjektets målsettinger. Delprosjektet Tverrfaglig innsatsteam ble fremmet av Fysio- og ergoterapitjenesten i Stjørdal kommune med bakgrunn i at det reduseres kraftig på antall rehabiliteringsplasser i vår helseregion, og ble vedtatt av styringsgruppen 25. august Denne reduksjonen i rehabiliteringsplasser gir nye utfordringer til de hjemmebaserte tjenestene som hjemmesykepleie, ergo- og fysioterapi. Pasienter som tidligere ble sendt til opptrening i institusjon etter opphold på sykehus eller Værnesregionen Distriktsmedisinske Senter DMS (tidligere: Distrikts medisinsk senter - Stjørdal), har nå behov for tilsvarende rehabilitering i kommunen. Samtidig legger Samhandlingsreformen større ansvar på kommunene for rehabilitering. Dette økte behovet for rehabilitering krever at Fysio- og ergoterapitjenesten finner nye måter å organisere tjenesten på og prosjekt Tverrfaglig innsatsteam ble derfor igangsatt. For at ressursene skal komme brukerne best mulig til nytte, er det nødvendig at en i større grad definerer avgrensede behandlingsperioder hvor det arbeides tverrfaglig mot konkrete målsettinger, en arbeidsmetode som ble utprøvd i dette prosjektet. Prosjektet er nå organisert under Værnesregionen og ledes fra DMS Stjørdal. Det er gjennomført i samarbeid med hjemmesykepleien da en anså det som viktig at de aktuelle pasientenes helhetlige situasjon tas i betraktning når mål for tiltak defineres og plan for oppfølging etableres. Målet er å implementere tverrfaglige innsatsteam i hele Værnesregionen hvis tiltaket viser seg å være effektivt. En har videre i denne prosjektrapporten beskrevet dette delprosjektet og delprosjektgruppens arbeid og anbefaling nærmere. 3

4 2. Mål og rammer 2.1 Prosjektnavn Tverrfaglig innsatsteam 2.2 Overordnet mål Værnesregionen/Utviklingssenter for hjemmetjenester Det interkommunale samarbeidet i Værnesregionen har følgende målsetting (generell målsetting): Samarbeide på områder der dette er fornuftig og vil kunne gi positive resultater for de som samarbeider. Sikre en mer effektiv drift med kvalitativt bedre resultat til en lavere kostnad. Sikre god nok kompetanse innen de enkelte tjeneste- og forvaltningsområdene. Se helhet i regionen. Bidra til å skape en vinn/ vinn- situasjon for alle kommuner som deltar i samarbeidet. Bidra til en kultur som utnytter hverandres fortrinn og styrke dyrke godfotteorien Unngå å bygge opp et større og byråkratisk apparat for å administrere samarbeidsprosjektene Finne gode og enkle løsninger. Sikre legitimiteten for offentlig tjenesteyting for derigjennom å legge til rette for et levende og aktivt lokalt folkestyre. Prosjektgruppen har lagt til grunn den generelle målsettingen for Værnesregionen ved gjennomføring av dette forprosjektet. 2.3 Overordnet mandat. Samarbeidet skal: sikre en mer effektiv drift med kvalitativt bedre resultat til en lavere kostnad sikre god nok kompetanse innen de enkelte tjenester og forvaltningsområder se helhet i regionen unngå å bygge opp et større byråkratisk apparat for å administrere samarbeidsprosjektet finne gode og enkle løsninger Prosjektgruppen har lagt til grunn det overordnede mandatet for Værnesregionen ved gjennomføring av dette prosjektet. 4

5 2.4 Mandat for Tverrfaglig innsatsteam. Få erfaringer fra å bruke tidsavgrenset, målrettet oppfølging i form av tverrfaglig innsatsteam. Gjennomføre en effektstudie i bruk av tverrfaglig innsatsteam og sammenlignet med ordinære kommunale tjenester. Utarbeide en prosjektrapport med anbefalinger til veien videre. 3. Organisering av prosjektet Prosjektet er et samarbeidsprosjekt mellom Stjørdal kommune, Værnesregionen, Utviklingssenter for hjemmetjenester og Helse Nord-Trøndelag. Det er styrt av en styringsgruppe. Innsatsteamet har gjennomført den praktiske delen av prosjektet under ledelse av prosjektleder. 3.1 Ansvar Styringsgruppe: Prosjektgruppe: Arbeidsutvalget i Værnesregionen Innsatsteamet, representant fra DMS, brukerkontor, brukerorganisasjon, hjemmesykepleien og prosjektleder Prosjektleder: Selma Lund (40%) Innsatsteam: Sykepleier Anders Heggem (50%), ergoterapeut Jorunn Lyngen (50%), fysioterapeut Kari Margrethe Lundgren (50%) Prosjektansvarlig: Arbeidsutvalget i Værnesregionen 3.2 Samarbeid Det har ikke deltatt noen tillitsvalgte i prosjektet. Delprosjektgruppen har ellers gjennomført forprosjektet uten formelle avtaler om samarbeid med interne eller eksterne aktører. 4. Gjennomføring av prosjektet 4.1 Styringsgruppas oppgaver Arbeidsutvalget for Værnesregionen som består av rådmenn og 2 tillitsvalgte i tillegg til representanter fra helseforetakene og 1 brukerrepresentant er styringsgruppe for dette prosjektet. Styringsgruppens oppgaver i denne fasen av prosjektet er følgende: Oppfølging av forprosjektet. Vurdere om hovedprosjektet skal iversettes. 4.2 Prosjektgruppas oppgaver Oppgavene til prosjektgruppa har vært å komme med innspill til innsatsteamets forslag til forskningsprotokoll og metoder. Prosjektgruppa har hatt 2 møter, disse har vært i forbindelse med oppstart og avslutning av prosjektet. 5

6 4.3 Innsatsteamets oppgaver Innsatsteamet har under ledelse av prosjektleder hatt ansvar for å planlegge og å utarbeide prosedyrer for effektstudien. Videre har oppgaven vært å arbeide som tverrfaglig innsatsteam og samle inn data til studien. Prosjektleder har hatt ansvar for framdriften i prosjektet og hovedansvar for å ferdigstille en skriftlig rapport med evaluering av prosjektet. 4.4 Gjennomføring Prosjektet har hatt en planleggingsperiode og en utføringsperiode. Måned Oktober 2010 januar 2011 Februar 2010 mai Fokus Planlegging Utføring Planlegging Perioden fra oktober til og med desember ble brukt til å planlegge effektstudien, innhente og lese relevant litteratur, utarbeide forskningsprotokoll og søke Regional Etisk Komité Midt- Norge (REK) om tillatelse for studien. Januar 2011 ble brukt til hospitering hos allerede etablert innsatsteam, samt anskaffelse av, og opplæring i testmateriell Utføring Studien ble godkjent av REK i februar 2011 og innsatsteamet satte i gang med praktisk pasientrettet arbeid. I månedsskiftet mars/april 2011 ble det bestemt at prosjektet skulle avvikles 1. juni På grunn av denne reduksjon i tidsperiode for innsatsteamet (endret 12 til 9 mnd) ble det besluttet å avvente inkludering i effektstudien og heller gi tilbud om tverrfaglig innsatsteam der dette var aktuelt, for å få erfaringer fra et så stort pasientgrunnlag som mulig. Inkludering i studien ville medført at omtrent halvparten av pasientene som oppfylte inklusjonskriterine ville kommet i kontrollgruppa og dermed fått oppfølging av konvensjonelt hjelpeapparat. 4.6 Økonomi Etter å ha fått innvilget finansiering til prosjektleder i 20 % stilling gjennom Undervisninghjemmetjenesten våren 2010, ble prosjektet videre finansiert med 150 % stilling fordelt på fysio/ergoterapeut og sykepleier samt ytterligere 20 % til prosjektleder gjennom Værnesregionen. Det er i dette prosjektet påløpt kostnader knyttet til lønn til prosjektleder, lønn til innsatsteamet, reiseutgifter for innsatsteamet, anskaffelse av og opplæring i testmateriell og kontorrekvisita. Kostnader Kr Lønn inkludert sosiale kostnader Forbruksmateriell, dataprogram, tester, telefon Diverse inventar og utstyr

7 MVA drift Sum Finansieringskilder Kr Tilskudd fra Helsedirektoratet Fylkesmenn Nord-/Sør-Trøndelag Sum Drøfting av prosjektplan og godkjenning av prosjektrapport Prosjektrapporten legges fram for styringsgruppen og kommunene i Værnesregionen til godkjenning som grunnlag for etablering av tilbudet og inkludering i større prosjekt. Det vil fremmes en politisk sak som grunnlag for vurdering om innsatsteam skal etableres som et fast tilbud til innbyggerne. Prosjektgruppa har rapportert til Værnesregionen, enhetsleder DMS og til Utviklingssenter for hjemmetjenester. 5. Innsatsteamets praktiske arbeid Målgruppen for innsatsteamet har vært pasienter som har hatt et funksjonsfall (grunnet sykdom, skade, operasjon eller uklar årsak), skrives ut fra Værnesregionen DMS til hjemmet og som har behov for tverrfaglig rehabilitering for å fungere hjemme. Inkluderingskriteriene til studien avgrenset seg i tillegg til pasienter med brudd eller protesekirurgi i underekstremitetene, over 65 år og uten alvorlig kognitiv svikt. Innsatsteamet startet med kartlegging og vurdering under oppholdet på Værnesregionen DMS. Det meste av oppfølging foregikk de første 4 ukene etter utskrivelse og i pasientenes eget hjem. 5.1 Skisse av pasientforløpet Henvisning til innsatsteamet (nesten alle henvisningene har kommet fra Værnesregionen DMS) Opprettet kontakt under oppholdet på Værnesregionen DMS (ca 2 kontakter) o Samtale o Vurdering av funksjonsnivå og hjemmesituasjon (eventuelt med hjemmebesøk) o Målsetting for oppfølgingsperioden Utreiseplanlegging i samarbeid med Værnesregionen DMS Oppfølging i hjemmet (varighet ca 4 uker etter utskrivelse) o Trening på fysisk funksjon o Trening i ADL-aktiviteter o Tilrettelegging av fysisk miljø (blant annet med hjelpemidler) o Hjelp til medisinhåndtering o Oppfølging med sår o Evt annet Samarbeid med aktuelle instanser som Værnesregionen DMS, hjemmesykepleie, rehabiliteringsinstitusjoner, kommunal ergo- og fysioterapitjeneste, private fysioterapeuter Avslutning og evaluering o Vurdering av funksjonsnivå, måloppnåelse, tilfredshet Ved behov henvisning til konvensjonselt hjelpeapparat etter oppfølgingsperioden 7

8 5.2 Status Innsatsteamet startet med oppfølging av pasienter som skulle skrives ut fra Værnesregionen DMS i februar 2011 og ga tilbud 3 dager i uka. På grunn av at tilgangen til aktuelle pasienter fra Værnesregionen DMS i en periode var dårlig (grunnet lang liggetid og mange pasienter som ikke var aktuelle (skulle til annen boform enn hjemmet)), åpnet en for rekruttering av pasienter også fra andre institusjoner som hjemmesykepleien og ergo- og fysioterapitjenesten. Dessverre rakk vi ikke å få inn så mange henvisninger fra andre instanser før prosjektet ble avsluttet. De siste ukene av prosjektperioden var det uhensiktsmessig å ta inn nye pasienter i og med at en ikke ville få muligheten til å følge disse opp lenge nok etter utskrivelse fra DMS. I og med at innsatsteamet både har fulgt opp pasienter som var i hovedmålgruppen (hadde behov for tverrfaglig oppfølging den første tiden etter utskrivelse fra Værnesregionen DMS til hjemmet) og pasienter som bare var delvis aktuell for tilbudet, har antall pasientkontakter variert mye og i takt med hvor aktuelle pasientene var. Vi oppgir derfor både samlede tall og tall oppdelt etter hvor aktuelt tilbudet var. Videre måtte vi stoppe tilbudet til de pasientene som var under oppfølging når tilbudet om innsatsteamet opphørte. Disse pasientene ble overført til kommunale tjenester før oppfølgingsperioden på 4 uker var gått, og står som en egen gruppe (se tabell under). Gruppe Antall DMS I hjemmet I målgruppen, fullført oppfølging 7 2 (0-4) 8,9 (5-12) I målgruppen, ikke fullført oppfølging 2 2 (2) 3,5 (2-5) Delvis/ikke aktuell/avsluttet etter eget ønske 7 2,1 (0-7) 0,6 (0-1) Alle pasienter 16 2,1 (0-7) 4,6 (0-12) Tabellen viser gjennomsnittlig antall (variasjon) i kontakter med pasienten under oppholdet på DMS og antall hjemmebesøk Innsatsteamet har hatt gode erfaringer med å følge opp pasienter med innsatsteam som arbeidsmetode og sitter igjen med et inntrykk av at innsatsteamet har bidratt til en god overgang ved utskriving til hjemmet. Flere av pasientene har også presisert at det føltes svært trygt å reise hjem når de viste at de kom til å få tett oppfølging. I all hovedsak har pasientene hatt stor framgang i alle mål, både fysisk funksjon, ADL-funksjon, og selvhjulpenhet, og de har gitt uttrykk for god tilfredshet og måloppnåelse. 6. Prosjektgruppens anbefalinger Etablering av tverrfaglig innsatsteam har vært et av flere helseprosjekter ved Værnesregionen distriktsmedisinske senter (DMS). Innsatsteamet har registrert en forbedring hos pasientene i løpet av oppfølgingsperioden. Men i og med at vi ikke har hatt en kontrollgruppe til sammenligning, kan en ikke med bakgrunn i disse dataene si at oppfølging av innsatsteam bidrar til bedre og/eller raskere rehabilitering enn konvensjonelt kommunalt tilbud. Både innsatsteamet og bemanningen på Værnesregionen DMS har imidlertid en oppfatning av at flere pasienter kunne skrives ut tidligere enn om de ikke hadde fått oppfølging av innsatsteam. Flere av pasientene har også sagt at de har kommet raskt i gang med daglige aktiviteter, og at de har satt dette i sammenheng med oppfølging fra innsatsteam. For å oppnå målet om å 8

9 sammenligne effekt av innsatsteam og konvensjonelt helseapparat, anbefaler prosjektgruppen at en inkluderer Tverrfaglig innsatsteam inn i et større planlagt samhandlingsprosjekt i Værnesregionen: Interkommunalt samarbeid og samhandling med helseforetakene om rehabilitering/habilitering. Det er mange utfordringer med et slikt prosjekt. Blant annet det å skulle opprette en tjeneste samtidig som en gjennomfører en sammenligningsstudie. Særlig i etableringsfasen er det en utfordring med tanke på å finne ut av hvor stort behovet er og å få gitt informasjon om tilbudet til aktuelle henvisere. Innsatsteamet ved Værnesregionen DMS opplevde at det er sårbart å basere seg på henvisning kun fra en institusjon. Hvor mange pasienter som til enhver tid var aktuell for vår intervensjon varierte mye, og det var enkelte perioder med lite grunnlag for rekruttering til studien. Vi åpnet derfor opp for å rekruttere pasienter også fra andre instanser, men opplevde at det tar tid å få tjenesten så godt kjent at den når ut med informasjon til og får tak i de rettepasientene. Prosjektets gjennomføringsdel ble ganske kort og det er sannsynlig at rekruttering fra eksterne instanser ville blitt lettere etter hvert som tilbudet ble mer kjent og etablert. På den andre siden ligger det en del utfordringer og betingelse i det å gjennomføre en sammenligningsstudie. For å få et godt sammenligningsgrunnlag må en i utgangspunktet ha 2 så like grupper som mulig. Dette lå til grunn i dette prosjektets valg om at alle pasientene skulle rekrutteres fra Værnesregionen DMS. Teamsammensetning, størrelse på stillinger og organisering er en utfordring som henger sammen med tilgangen til pasienter. I en etableringsfase vil det ta tid før tilbudet blir så godt kjent at en når tak i de aktuelle pasientene. En eventuell videreføring av prosjektet bør også ta høyde for at en bør jobbe fleksibelt samtidig som dette ikke går ut over faglighet og fokuset på å jobbe i et team. Det var forskjell i antall hjemmebesøk mellom de pasientene som var i målgruppen og de som bare delvis var det. Blant de som ikke var dirkete i målgruppen ble oppfølgingen stort sett avsluttet raskt enten fordi det ikke var behov for denne type oppfølging eller fordi pasientene hadde fått annen boform og dermed fikk den nødvendige oppfølgingen der de kom. Med bakgrunn i dette mener en at det er viktig at pasientene har et reelt behov for tverrfaglig oppfølging for at tverrfaglig innsatsteam skal være et hensiktsmessig tilbud. I og med at Værnesregionen DMS i løpet av de første månedene av 2011 ble utvidet fra å være et tilbud hovedsakelig til pasienter i Stjørdal kommune til at også Meråker, Selbu og Tydal kommune er kommet med, anbefaler en at også tilbudene som gis til kommunene, inkludert tverrfaglig innsatsteam, videreutvikles, tilpasses og forbedres. Det at de 4 kommunene som er med i samarbeidet er ulike både med tanke på størrelse, avstand til Værnesregionen DMS og med hva slags tilbud som allerede finnes i kommunen, gjør at behovene for, og kravene til, samarbeid er ulike fra kommune til kommune. En anbefaler at en prosjektleder ansatt i Værnesregionen har ansvaret for samhandling om rehabilitering og knytter til seg ressurspersoner i kommunene. Disse ressurspersonene skal kunne sette inn ekstra, tverrfaglig innsats i en tidsavgrenset periode etter utskriving fra Værnesregionen DMS eller annen institusjon til hjemmet. Med bakgrunn i gode erfaringer fra prosjektet Tverrfaglig innsatsteam anbefaler en å etablere et samarbeid mellom Værnesregionen og Stjørdal kommune om et tverrfaglig innsatsteam. Videre anbefaler en at det ut fra behovet i de resterende tre kommunene vurderes hvilken samarbeidsform som passer best. 9

10 Innsatsteamet i Stjørdal har bestått av prosjektleder/ergoterapeut, ergoterapeut, fysioterapeut og sykepleier. Hvilke fagressurser en knytter til seg i de øvrige kommunene vil være avhengig av hva den enkelte kommunen allerede har. En viktig del av samarbeidet blir dermed å utnytte de ressursene som finnes og at Værnesregionen kan bidra med fagspesifikk kompetanse som eventuelt mangler i en kommune. Dersom det for eksempel mangler ergoterapeut i en kommune, vil det være naturlig at en ergoterapeut fra Værnesregionen er med i utskrivingsfasen dersom det er behov. 10