Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Transkript

1 Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med lov om sosiale tjenester Ved NAV Gamle Oslo sosialtjeneste Virksomhetens adresse: Postboks 9406 Grønland, 0135 Oslo Tidsrom for tilsynet: Kontaktperson i virksomheten: Kjell Ødegård Sammendrag Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: Temaet for tilsynet er behandling av søknad om økonomisk stønad. Gjennom tilsynet ble det undersøkt om kommunen ved sine styringsaktiviteter (internkontroll) sikrer at søkers rett til økonomisk stønad blir ivaretatt. For å undersøke dette ble det tatt utgangspunkt i bestemmelsene om økonomisk stønad i lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen 18 og 19, i saksbehandlingskrav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift og i krav til internkontroll. Oppfølgingstilsynet tok utgangspunkt i avvikene fra tilsynet som ble gjennomført i perioden og dokumentene fra kommunen for oppfølging av avvikene. De tre avvikene fra 2011 var: Bydel Gamle Oslo sikrer ikke at kravene til forsvarlig saksbehandling overholdes ved håndtering av alle henvendelser Bydel Gamle Oslo sikrer ikke tilstrekkelig tilgjengelighet ved telefonhenvendelser til oppfølgningsteamene Bydel Gamle Oslo sikrer ikke at individuelle behov blir tilstrekkelig ivaretatt i alle saker Fylkesmannen avsluttet tilsynet med avslutningsbrev den Under dette oppfølgingstilsynet ble det gitt følgende to avvik: NAV Gamle Oslo sikrer ikke tilstrekkelig tilgjengelighet pr. telefon for de som trenger det NAV Gamle Oslo sikrer ikke at det foretas konkrete og individuelle vurderinger i alle saker 1

2 Dato: Mari Pleym revisjonsleder Signe-Else Bjørnstad revisor Agnethe Lurén revisor 2

3 Innhold Sammendrag Innledning Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Gjennomføring Hva tilsynet omfattet Funn Vurdering av virksomhetens styringssystem Regelverk Dokumentunderlag Deltakere ved tilsynet

4 1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved NAV Gamle Oslo i perioden Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen 9 og kommuneloven kap. 10a. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Bydel Gamle Oslo er en bydel med om lag innbyggere (tall hentet fra bydelens nettside). Kommunale tjenester og tilbud til befolkningen formidles gjennom forskjellige tjenestesteder. Disse er lokalisert ulike steder i bydelen, men er faglig- og administrativt underlagt bydelsadministrasjonen. Tjenesteytingen administreres gjennom tre avdelinger for myndighetsoppgave (bestiller) og tre avdelinger for tiltak (utfører) for henholdsvis «barn og unge», «helse- sosial og nærmiljø» og «eldre og funksjonshemmede». I tillegg har bydelen en avdeling for stab og en for økonomi. NAV-kontoret ligger innunder avdelingen «helse- sosial og nærmiljø». NAV-kontoret (kommunal side) har nylig vært gjennom en omorganisering. Kontoret er nå inndelt i følgende team med teamledere: publikumsmottaket (PM), familieteamet, ungdomsteamet, KVP-teamet, rus og psykisk helse, avklaringsteamet, stønadsteamet/gruppe. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. 4

5 Åpningsmøte ble avholdt Intervjuer 6 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Sluttmøte ble avholdt Hva tilsynet omfattet Temaet for tilsynet var å undersøke om kommunen sikrer at søknader om økonomisk sosialhjelp blir behandlet i henhold til lov og forskrift. Det ble særlig lagt vekt på å undersøke hvordan kommunen hadde fulgt opp egen plan/tiltak for internkontroll som ble utarbeidet i forbindelse med lukking av avvik som ble gitt i tilsynsrapporten av og som ble avsluttet i vårt brev av Funn Avvik 1: NAV Gamle Oslo sikrer ikke tilstrekkelig tilgjengelighet pr. telefon for de som trenger det Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen 4, jf. 17, jf. 18 og 19 samt 5 Forvaltningsloven 11 Internkontrollforskriften 4 Avviket bygger på følgende: NAV-kontoret har satt i verk flere tiltak for å bedre tilgjengeligheten, blant annet ble det satt ned en prosjektgruppe som skulle komme med ulike forslag til forbedring. Kontoret fremholder at det skal være stort fokus på tilgjengelighetskulturen. Fylkesmannen lukket avviket etter redegjørelse/plan fra bydelen Det er anskaffet mobiltelefon til alle ansatte der en kan få informasjon om ubesvarte anrop og mulighet for innringer til å legge igjen beskjed. Beskjed om gjenoppringing kan også gis via kommunalt system (e-post fra 02180) eller via det statlige oppgavefordelingsverktøyet GOSYS. Det er et internt mål om oppringing av brukere innen 48 timer. NAV Gamle Oslo har iverksatt omorganisering fra blant annet med sikte på å bedre tilgjengeligheten. I tillegg er det inngått avtale med om overtakelse av kontaktpunktansvaret fra Fylkesmannen har i lukkingsbrev av vurdert at kontoret skulle få tid til å iverksette sin plan for å bedre tilgjengeligheten. Pr. tidspunkt erkjenner kontoret selv at tilgjengeligheten pr. telefon fremdeles ikke er tilfredsstillende. Det er i perioden fra frem til dags dato kun satt inn et fåtall korrigerende tiltak til tross for at kontoret selv mottar serviceklager og økt antall henvendelser fra Helse-, sosial- og eldreombudet på tilgjengeligheten ved kontoret. 5

6 Fylkesmannen mottar også klager direkte fra klienter ang. tilgjengeligheten ved NAV Gamle Oslo. Også i eget arbeid gjør tilsynsmyndigheten seg erfaring med at det er vanskelig å oppnå kontakt med kontoret. Mappegjennomgang viser at det er flere klager på tilgjengeligheten pr. telefon til de enkelte saksbehandlere, i enkelte tilfelle fant tilsynsmyndigheten eksempler der brukere hadde gått i flere måneder uten å oppnå kontakt. Kontoret har satt inn flere tiltak som kan virke på sikt, men disse avhjelper ikke alle utfordringene som kontoret har ad tilgjengelighet pr. i dag. Tiltakene har blitt evaluert på ledermøter, men det er ikke satt inn korrigerende tiltak/strakstiltak som har vært tilstrekkelige i forhold til de utfordringer kontoret har ad tilgjengelighet. NAV-kontoret har ikke helhetlig system for å undersøke om tiltakene har hatt effekt siden september Eksempelvis intern målsetting om 70 % besvarte henvendelser innen 2013 kan ikke måles da det ikke kan trekkes ut data fra HR-systemet. NAV Gamle Oslo har ikke fremlagt hvordan man helhetlig planlegger for sikre tilgjengeligheten ved uforutsette hendelser (eksempelvis sykdom, ferie etc). Det er ikke foretatt ny risiko og sårbarhetsvurdering knyttet til tilgjengeligheten ved kontoret siden april Kommentar: Opplysning, råd og veiledning er en av kjerneoppgavene i NAV-kontoret. Hensikten med tjenesten er å løse eksisterende sosiale problemer, og å forebygge at slike problemer oppstår. Retten til tjenesten er derfor uavhengig av om den som søker råd og veiledning allerede er kommet i en vanskelig situasjon, eller søker eller mottar andre tjenester fra NAV. NAV-kontoret skal planlegge virksomheten slik at den sikrer at tjenesten er allment kjent. Videre at muntlige eller skriftlige henvendelser knyttet til spesifikke behov blir besvart. Råd og veiledningsplikten innebærer også at NAV-kontoret må ha en telefontjeneste som er tilgjengelig for de tjenestemottakere som trenger kontakt. Utgangspunktet i forvaltningsloven er at omfanget av veiledningen må tilpasses det enkelte forvaltingsorgans situasjon og kapasitet til å påta seg slik virksomhet. Den utvidede plikten til å gi råd og veiledning med hjemmel i STL 17, gjør sitt til at plikten skjerpes ved behandling av økonomisk søknad. Det vil i mindre grad aksepteres at manglende veiledning skyldes kapasitetshensyn når omfanget av veiledningsplikten for sosialtjenesten i NAV fastslås. Råd og veiledningstjenesten må dimensjoneres slik at den har tilstrekkelig kapasitet til å dekke behovet for slik hjelp. Tjenestemottaker av sosialtjenesten er ofte i en meget vanskelig livssituasjon. Det vil kunne være avgjørende for oppfyllelse av lovens formål at råd og veiledning gis på et tidlig tidspunkt, slik at problemene ikke forsterkes i mellomtiden. Avvik 2: NAV Gamle Oslo sikrer ikke at det foretas konkrete og individuelle vurderinger i alle saker Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om sosiale tjenester i NAV 4, 18, 19 og 21, jf. 41 og 5 Forvaltningsloven 24 og 25 Internkontrollforskriften 4 6

7 Avviket bygger på følgende: I de gjennomgåtte vedtak er det i vurderingene etter 18 i liten grad gjengitt hvilke konkrete forhold som har blitt vektlagt. Avslag etter 18 er som regel begrunnet med at det omsøkte ikke er del av nødvendig livsopphold eller at vedkommende er selvhjulpen uten ytterligere redegjørelse. Det er i et fåtall antall saker, der det er gitt avslag etter 18, foretatt en konkret vurdering etter 19. I de fleste tilfeller fremkommer kun en standardformulering. NAV Gamle Oslo (kommune) følger kommunens satser for livsopphold i utmåling av stønad. I de saksmapper tilsynsmyndigheten har undersøkt fremkommer det ikke konkrete vurderinger knyttet til hvorfor utmålte beløp er forsvarlig i det enkelte tilfellet. Det ytes tilleggsytelser til barnefamilier, men kommunes satser er førende for utmåling av stønaden. I gjennomgåtte vedtak fremkommer kun en passus om hva livsoppholdsnormen er pr. tidspunkt for en familie på en viss størrelse. Policyskriv knyttet til barnefamilie: «Sosialtjenesten er forpliktet til å foreta en konkret og individuell vurdering av stønadsnivået, på bakgrunn av familiens størrelse og situasjon på søknadstidspunktet.» Tilsynsmyndigheten har sett få spor av kartlegging av barns situasjon/behov og kan ikke se at det i gjennomgåtte saksmapper er foretatt en konkret og individuell vurdering av stønadsbehovet for familier. Av policyskriv fremkommer det: «Søknad om akutt hjelp til livsopphold, les; nødhjelp/penger til mat, innvilges der bruker har vært utsatt for en uforutsett hendelse som har medført tap av midler til livsoppholdet». «Hjelpen ytes etter en redusert sats på inntil 70,- kr. pr. dag for en enslig, kr. 50,- til ektefelle og kr. 35,- pr. barn». Videre at: «Bruker gjøres i vedtaket oppmerksom på at ytterligere nødhjelp ikke kan påregnes». Rundskriv Hovednr. 35 gir føringer for at stønad til det helt nødvendigste kun er forsvarlig i noen få dager. Årsaken til hjelpebehovet er uten betydning dersom det er dokumentert at vedkommende står uten andre muligheter. Policyskriv er ikke oppdatert i henhold til endrede føringer i rundskriv. Tilsynsmyndigheten har i tilsynssak pr. juni 2013 påpekt at NAV Gamle Oslos rutine på dette området ikke er i henhold til føringer i rundskriv og bedt tjenesten om å korrigere praksis. Det ble også påpekt at kontoret plikter å vurdere et evt. nytt krav om nødhjelp i samme periode. Tilsynsmyndigheten har ikke fått opplyst at ledelsen har informert om endringer eller på annet vis implementert dette i hele virksomheten. En gjennomgang av saksmapper viser at nødhjelp/matpenger ytes over lengre perioder (fra 14 dager og inntil 24 dager) og uten at konkrete vurderinger knyttet til utmåling fremkommer. I gjennomgått vedtak datert fremkommer det «Dersom du bruker opp stønaden vil du ikke ha rett på nye matpenger i juli». En gjennomgang av saksmapper viser at NAV-kontoret utbetaler stønad direkte til kreditor uten at det systematisk er innhentet samtykke eller gjort en konkret vurdering knyttet til om det er grunnlag for å avvike hovedregel om utbetaling til stønadsmottaker, jf. lovens 21 første ledd sammenholdt med fjerde ledd. Stønad til dekning av tannbehandling ytes som rekvisisjon i samtlige saker tilsynsmyndigheten har undersøkt. Det fremkommer ikke konkrete vurderinger knyttet til om det er grunnlag for å gi stønaden som varer og tjenester jf. lovens 21 første ledd sammenholdt med fjerde ledd. 7

8 NAV-kontoret følger ikke opp egne interne retningslinjer utarbeidet i forbindelse med lukking av avvik jf. brev av Den som har vedtaksmyndigheten skal kontrollere at disse vedtakene er begrunnet se utarbeidet sjekkliste for vedtakskontroll. En gjennomgang av saksmapper viser at det ved beregning av stønadsbehovet blir lagt til grunn et overskudd fra en tidligere periode for fremtidig behov uten at det er dokumentert om midlene er i behold på søknadstidspunktet. Eksempler fra gjennomgang av saksmapper er blant annet inntektsføring av engangsstønad og skattepenger som ikke er i behold på søknadstidspunktet. Fylkesmannen har i 6 saker siden omgjort NAV-kontorets vurdering og påpekt at det ikke er foretatt en konkret vurdering av stønadsbehovet ut fra faktiske situasjon på søknadstidspunktet. Tilsynsmyndigheten får opplyst at det ikke systematisk blir gjennomgått avgjørelser fra Fylkesmannen eller at denne informasjonen tilflyter alle i virksomheten. Vedtakskontrollen har ikke avdekket manglende konkrete og individuelle vurderinger. Oslo kommune har en intern retningslinje/målsetning om stikkprøvekontroll på hvert 25. vedtak. Det opplyses at dette ikke gjennomføres fullt ut. Stikkprøvekontrollen som har blitt gjennomført, har ikke avdekket manglende konkrete og individuelle vurderinger i vedtak. Ledelsen har ikke evaluert om de iverksatte tiltak for forbedring av vurderinger i vedtak har hatt ønsket effekt. NAV-kontoret har et formalisert avviksmeldesystem gjennom Kvalitetslosen. Det meldes imidlertid få avvik gjennom dette systemet, og i liten grad på kvalitet på tjenesten. Det er ikke foretatt ny vurdering av risiko og sårbarhet knyttet til saksbehandling, herunder hva som kan svikte i forhold til gjennomføring av individuelle vurderinger. Kommentar: I rundskriv Hovednr Lov om sosiale tjenester i NAV står det i pkt tredje avsnitt: Hjelp i en nødssituasjon skal dekke de nødvendigste utgifter i en kort periode, for eksempel i påvente av forestående utbetaling etter denne bestemmelsen eller andre lover eller ordninger. Stønad kun til det helt nødvendigste vil ikke være forsvarlig i lengre tid enn noen få dager. Med få dager menes fra 1 til 4 dager. Lov om sosiale tjenester i NAV 21 uttrykker hovedregelen om at økonomisk stønad skal utbetales som bidrag og til den som har søkt om stønaden. Hvis tjenestemottaker ønsker at bidraget skal utbetales til andre, som strømleverandør, boligutleier, barnehage eller SFO, må vedkommende gi NAV-kontoret samtykke til dette. For å dokumentere at tjenestemottaker har gitt tillatelse til at bidraget kan utbetales andre og sikre at taushetspliktsreglene overholdes, bør samtykke være skriftlig. Det er brudd på taushetsplikten dersom slikt samtykke ikke er innhentet ved utbetaling til andre enn søker, jf. 44 i lov om sosiale tjenester i NAV og 13 og 13 e i forvaltningsloven. I enkelte tilfeller vil det være hjemmel til å gi stønaden i form av varer eller tjenester. Økonomisk stønad i form av varer og tjenester eller rekvisisjon på varer og tjenester kan bare benyttes der NAV-kontoret etter en konkret og individuell vurdering kommer til at tjenestemottaker ikke vil bruke stønaden i henhold til forutsetningene eller i samsvar med 8

9 vilkår satt etter 20. NAV- kontoret må ha konkrete holdepunkter for at tjenestemottaker ikke vil bruke stønaden i henhold til vilkårene som er satt. Dette innebærer at NAV-kontoret må gjøre en konkret vurdering knyttet til om en stønad unntaksvis kan utbetales til kreditor uten at man har samtykke fra klienten. Tilsvarende om stønad til tannbehandling kan utbetales som rekvisisjon. 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem Avvik 1: I forbindelse med forrige tilsyn ble det utarbeidet en plan som NAV-kontoret skulle følge og som man forutsatte at ville kunne føre til at tjenesten ble tilgjengelig pr. telefon. Det ble samtidig understreket i vårt lukkingsbrev av at bydelen har et ansvar for å sette i verk andre kompenserende tiltak dersom utviklingen i forhold til tilgjengelighet skulle gå i feil retning eller ikke ha den tilsiktede effekt. Det har fremkommet at anvendelse av det statlige oppgavefordelingsverktøyet GOSYS samt at kontaktpunktet betjenes av en dedikert person, er korrigerende tiltak som er satt i verk etter planen ble presentert for tilsynsmyndigheten. Tilsynsmyndigheten er av den oppfatning at det arbeides med spørsmål knyttet til tilgjengelighet, og at det er fokus på å skape en tilgjengelighetskultur. NAV Gamle Oslo er et kontor som har stor pågang av klienter både i PM og på telefon. Det er satt i gang noen tiltak som vil kunne ha effekt på sikt. Fra ble det satt i gang en omorganisering av teamene. Videre overtok (Oslo kommunes sentralbord) kontaktpunktansvaret fra Overtakelse av kontaktpunktansvaret vil innebære at andre enn saksbehandler kan besvare enkle henvendelser. I mange saker vil det fortsatt være slik at den enkelte klient har i behov for kontakt med sin saksbehandler. Tilsynsmyndigheten har sett på den tiden som NAV Gamle Oslo har hatt for å iverksette sin plan. Vi er av den oppfatning at forholdene knyttet til tilgjengelighet pr. telefon ikke er rettet opp i en slik grad at tjenesten er forsvarlig på det tidspunktet vi har ført oppfølgingstilsyn. I brev av skriver bydelen at tilgjengeligheten til saksbehandlerne både på telefon og konsultasjonssamtaler har vært for lav, og fortsatt ikke fungerer tilfredsstillende. Bydelen erkjenner at dette er beklagelig og at vesentlig forbedring må skje. Når ledelsen ved NAVkontoret over tid ser at tjenesten ikke i tilstrekkelig grad er tilgjengelig, er det nødvendig at det foretas en evaluering samt settes inn korrigerende tiltak, jf. internkontrollforskriften 4. NAV Gamle Oslo har ikke kunnet helhetlig måle om det er endringer eller forbedringer i tilgjengeligheten siden september 2012 (siste fremlagte måling). NAV- kontoret selv oppgir at det har vært noe bedring, men dette er ikke underbygget av objektive fakta. Det er ingen mulighet for virksomheten å kunne bedømme om man er i nærheten av å oppnå intern målsetning om 70 % besvarte henvendelser innen 48 timer. Fylkesmannen mottar klagebrev fra klienter, hvor det fremgår at det fortsatt er vanskelig å få kontakt med NAV-kontoret/saksbehandler. Helse-, sosial og eldreombudet skriver i brev til tilsynsmyndigheten den at de tiltak NAV Gamle Oslo har igangsatt for å bedre blant annet tilgjengeligheten er positive, men at de mener å se at de samme avvikene som gitt i 2011 stadig gjentar seg. En gjennomgang av mapper ved NAV Gamle Oslo viser også at noen klienter opplyser at det tar uforholdsmessig lang tid å oppnå kontakt med sin saksbehandler. Virksomheten har ikke kunnet fremlegge dokumentasjon for at tiltakene som er igangsatt etter har hatt tilsiktet effekt. 9

10 Avvik 2: NAV Gamle Oslo har utarbeidet en plan for internkontroll (policyarbeid samt rutine for implementering av policyer), men har ikke sørget for å innarbeide alt nytt regelverk, dvs. rundskriv - Hovednr. 35 Lov om sosiale tjenester i NAV, i sine rutiner for behandling av søknader om økonomisk sosialhjelp. Tilsynsmyndigheten vurderer at internkontrolltiltak som ble igangsatt etter lukking ikke har fungert som tilsiktet, da flere av de samme avvik fra lovkrav blir funnet igjen ved dette oppfølgningstilsynet. 7. Regelverk Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker forvaltningsloven Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen Forskrift om rammer for delegering mellom stat og kommune om oppgaveutførelsen i de felles lokale kontorene i arbeids- og velferdsforvaltningen Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltningen Rundskriv Hovednr Lov om sosiale tjenester i NAV 8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Serviceklager mottatt fra statlig styringslinje Klager mottatt fra Helse-, sosial- og eldreombudet Klager mottatt direkte fra bruker Ny organisasjonsmodell personell: stillingsprosent og arbeidsoppgaver Prosjektplan tilgjengelighetsprosjekt EST Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: Saksmapper for 20 brukere, i perioden fra lukking av forrige tilsyn og frem til d.d. Vi ber om at disse mappene inneholder 10 mapper med vurderinger av både 18 og 19 inkludert 5 avslag, 5 mapper med saker om nødhjelp, og 5 mapper med saker hvor søker er forelder med barn ROS-analyse og opplæringsplan knyttet til overtakelse av kontaktpunktansvaret Skjema for fullmakt alternativ mottaker Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen: E-post og telefon 10

11 9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Kjell Ødegård NAV-leder X X X Ben Winther Lysfjord Spesialkonsulent, jurist X X X Bente Welin Teamleder avklaring X X X Brit Håland Avdelingsdirektør X X X Atle Melandsø Fagleder PM X X X Andreas Søreide Veileder PM X X X Lasse Østmark Bydelsdirektør X X Dag Ove Rognmo Spesialkonsulent stab X Iren Moen Fagkonsulent X Marthe Bjerk Fagkonsulent X Kari Hansen Spesialkonsulent X Fra tilsynsmyndighetene deltok: Signe-Else Bjørnstad, revisor Agnethe Lurén, revisor Mari Pleym, revisjonsleder 11