Søknad om tilskudd fra kommunalt kompetanse- og innovasjonstilskudd

Transkript

1 Page 1 of Søknad om tilskudd fra kommunalt kompetanse- og innovasjonstilskudd Søknadsfrist er 1. mars 2018 En søknad må alltid ha én søker som har ansvaret, selv om flere samarbeider om prosjektet (dvs. at kommunen har en ansvarlig for hele søknaden) Tilskudd som Fylkesmannen innvilger, utbetales alltid til den virksomheten som har ansvaret (kommune/fylkeskommune) Ved samarbeid må søker (kommune) redegjøre for hvordan dette samarbeidet er organisert Med prosjektet menes i skjemaet både prosjekter, tiltak eller aktiviteter som det søkes om tilskudd til Skjemaet inneholder tre deler. Del 1 gjelder kompetansetiltak, del 2 gjelder opplæringstilskudd til brukerstyrt personlig assistanse (BPA), del 3 gjelder innovasjonsprosjekter. 1) * Skjemaet er utfylt av (kontaktperson) * Fornavn * Etternavn * Stilling 2) * Organisasjonsnummer (org.nr. må være basert på en juridisk enhet) 3) * Organisasjonsnavn (org.navn må være identisk med enhetsregisteret i Brønnøysund) 4) * Adresse

2 Page 2 of 28 5) * Postnummer og sted 6) * Organisasjonsform Velg... Velg... 7) Kontaktperson (oppgi eventuelt en kontaktperson nr. 2 som kan kontaktes dersom vi har spørsmål om søknaden) Fornavn Etternavn Stilling Telefonnr eller e-postadresse Her krysser du av for hvilke del(er) av det Kommunale kompetanse- og innovasjonstilskuddet kommunen ønsker å søke på i Du må krysse av for å komme videre i skjemaet. 8) Kryss av for hva kommunen søker om (ett til tre kryss) Del 1 Kompetanse Del 2 BPA Del 3 Innovasjon Del 1 - Kompetansetiltak - Kompetanseløft 2020 Tilskuddsordningen gjelder midler til kompetanseutvikling for helse- og omsorgsfeltet og er et stimuleringstilskudd og ikke ment som fullfinansiering av kompetansetiltak i kommunen. 9) Kompetansetiltak - videregående nivå - Fagbrev Antall ansatte 2018 Søknadsbeløp Helsefagarbeider Annen helsefaglig utdanning - fagbrev 10) Spesifiser evt. annen fag- og yrkesopplæring (fagbrev)

3 Page 3 of 28 11) Kommentarer til videregående nivå - fag- og yrkesopplæring (fagbrev) 12) Kompetansetiltak - Fagskole (påbygg fag- og yrkesopplæring, minimum halvt års videreutdanning heltid) Psykisk helsearbeid og rusarbeid Eldreomsorg/demens Habilitering/rehabilitering Kreftomsorg/lindrende pleie Veiledning Annen fagskoleutdanning (spesifiser under) Antall ansatte 2018 Søknadsbeløp 13) Spesifiser evt. annen fagskoleutdanning 14) Kommentarer til videregående nivå - fagskole

4 Page 4 of 28 15) Bacherlorutdanninger i helse- og sosialfag Antall ansatte 2018 Søknadsbeløp Sykepleie Desentralisert sykepleierutdanning Vernepleie Desentralisert vernepleierutdanning Fysioterapi Ergoterapi Sosionom Barnevernspedagog Annen bachelorutdanning (spesifiser i kommentarfelt) 16) Spesifiser Annen bachelorutdanning 17) Kommentarer til bachelorutdanning 18) Viderutdanninger - påbygg bachelorutdanninger, minimum halvt års videreutdanning heltid (30 studiepoeng) Antall ansatte 2018 Søknadsbeløp Psykisk helsearbeid og rusarbeid Tverrfaglig videreutdanning i psykososialt arbeid med barn og unge Eldreomsorg/demens Kreftomsorg/lindrende pleie Habilitering/rehabilitering Veiledning Lederutdanning Annen videreutdanning helse og sosial (spesifiser under) 19) Spesifiser Annen videreutdanning

5 Page 5 of 28 20) Kommentarer til videreutdanning 21) Mastergradsutdanning, helse og sosial Avansert klinisk sykepleie AKS Lederutdanning masternivå Mastergradsutdanning 3 (spesifiser under) Mastergradsutdanning 4 (spesifiser under) Antall ansatte 2018 Søknadsbeløp 22) Spesifiser mastergradsutdanning ) Kommentarer til mastergradsutdanning 24) Kortere videreutdanning og etterutdanning (mindre enn 30 studiepoeng) Kortere videre- og etterutdanning 1 (spesifiser under) Kortere videre- og etterutdanning 2 (spesifiser under) Kortere videre- og etterutdanning 3 (spesifiser under) Kortere videre- og etterutdanning 4 (spesifiser under) Antall ansatte 2018 Søknadsbeløp

6 Page 6 of 28 25) Spesifiser kortere videre- og etterutdanning ) Kommentarer til kortere videre/etterutdanning 27) ABC-opplæring i kommunene Demensomsorgens ABC Miljøbehandlingens ABC Velferdsteknologiens ABC Mitt livs ABC Musikkbehandlingens ABC Eldreomsorgens ABC Annen ABC-opplæring (spesifiser under) Antall ansatte 2018 Søknadsbeløp 28) Spesifiser annen ABC-opplæring 29) Kommentarer til ABC-opplæring

7 Page 7 of 28 30) Opplæring og kurs Antall ansatte 2018 Søknadsbeløp Legemiddelhåndtering Lindrende behandling/pleie 1 Annen opplæring/kurs (spesifiser evt. i vedlegg) 2 Annen opplæring/kurs (spesifiser evt. i vedlegg) 3 Annen opplæring/kurs (spesifiser evt. i vedlegg) 4 Annen opplæring/kurs (spesifiser evt. i vedlegg) 5 Annen opplæring/kurs (spesifiser evt. i vedlegg) 31) Spesifiser kurs og opplæring ) Kommentarer til opplæring og kurs 33) Flere opplysninger om kurs og opplæring kan eventuelt kan gis i eget vedlegg Velg... slipp filer her for å laste opp Jeg bekrefter gjennom opplasting av denne filen, at filen som lastes opp ikke har ulovlig innhold, og at opplastingen ikke innebærer noen form for brudd på tredjeparts rettigheter. Ubrukt tilskudd (overført) fra Kompetanse: Dersom Fylkesmannen innvilger tilskudd for 2018, vil vi trekke fra dette beløpet ved utbetaling Dersom regnskapet for 2017-tilskuddet ikke er avsluttet ennå, må ubrukte midler likevel anslås 34) Eventuelt ubrukt kompetansetilskudd fra 2017

8 Page 8 of 28 Del 2 - Opplæringstilskudd knyttet til brukerstyrt personlig assistanse BPA Det gis tilskudd til opplæring i henhold til forventede utgifter og opplæringsplan. Fylkesmannen vil eventuelt i rapporteringen for 2018 be om navn på de som har fått opplæring i 2018 samt antall nye vedtak om BPA. 35) BPA Antall Søknadsbeløp (samlet) Arbeidsledere Saksbehandlere Assistenter 36) Kommentarer BPA Ubrukt tilskudd (overført) fra BPA: Dersom Fylkesmannen innvilger tilskudd for 2018, vil vi trekke fra dette beløpet ved utbetaling Dersom regnskapet for 2017-tilskuddet ikke er avsluttet ennå, må ubrukte midler likevel anslås 37) Eventuelt ubrukt BPA-tilskudd fra 2017 Del 3 - Innovasjonsprosjekter 38) Innovasjonsprosjekt nr. 1 Nytt prosjekt i 2018 Videreføring av prosjekt som har fått tilskudd av Fylkesmannen i 2017

9 Page 9 of 28 39) Tema Velferdsteknologi Forebygging, tidlig innsats og egenmestring Fritidsaktiviteter med assistanse Kulturopplevelser Ernæring Legemiddelhåndtering Habilitering og rehabilitering, herunder hverdagsrehabilitering Samspill med pårørende og frivillige i omsorgssektoren/demensomsorgen Andre nyskapende løsninger av stor betydning for brukerne av de kommunale helse- og omsorgstjenestene Prosjektbeskrivelse Beskriv prosjektet, herunder delprosjekter og tiltak som dere søker om tilskudd til, og målet med prosjektet. Fylkesmannen legger særlig vekt på samlet måloppnåelse i prosjektet ved vurdering av søknaden. 40) Tittel for prosjektet 41) Samarbeidspartnere i prosjektet Prosjektet utføres i samarbeid med andre virksomheter 42) Skriv inn informasjon om alle andre virksomheter eller organisasjoner dere samarbeider med om prosjektet/tiltaket. Skriv inn kommunenummer for alle kommuner. 43) Hva består samarbeidet i

10 Page 10 of 28 44) Bakgrunn for prosjektet (beskriv hvorfor prosjektet er nødvendig, herunder hvilke behov og utfordringer som ligger til grunn) 45) Kort beskrivelse (gi en kort beskrivelse av prosjektet, herunder delprosjekter og tiltak) 46) Mål for tiltaket på kort og lengre sikt (herunder mål for året dere søker om tilskudd og målgruppe for tiltaket) 47) Aktivitets- og fremdriftsplan for året dere søker tilskudd (sett inn de viktigste aktivitetene for å nå målene for prosjektet og angi gjerne måned for gjennomføring) 48) Metoder, kunnskap eller erfaring (Beskriv hvilke teorier/faglige metoder dere benytter i prosjektet eller hvilken kunnskap/erfaring dere bygger på. Herunder metoder for brukermedvirkning)

11 Page 11 of 28 49) Gevinster og effekter (Hvilke konkrete gevinster/effekter forventes tiltaket å gi, hvilken betydning kan det få for omlegging av praksis) 50) Risikofaktorer (Hvilke faktorer gjør det usikkert at dere når målene, selv om dere mottar tilskudd fra Fylkesmannen?) 51) Forankring internt i kommunen (Beskriv hvordan tiltaket er forankret internt i kommunen, faglig og administrativt i både utviklings og implementeringsfasen) Kontrolltiltak for prosjektet: Beskriv de interne og eksterne kontrolltiltak hos dere som skal sikre korrekt rapportering og at målene nås Beskriv om de gjennomføres allerede eller er planlagte Interne kontrollaktiviteter, internrevisjon, autorisert/ikke autorisert revisor, andre offentlige tilsyn, Riksrevisjonen, evaluering og systematisk kvalitetssikret dokumentasjon er eksempler på kontrolltiltak som kan øke sikkerheten for at målene nås 52) Kontrolltiltak Ubrukt tilskudd (overført) fra 2017: Dersom Fylkesmannen innvilger tilskudd for 2018, vil vi trekke fra dette beløpet ved utbetaling Dersom regnskapet for 2017-tilskudd ikke er avsluttet, må ubrukte midler likevel anslås.

12 Page 12 of 28 53) Ubrukt tilskudd fra 2017 Søknadsbeløp 2018: Søk kun om tilskudd for ett år av gangen 54) Søknadsbeløp 2018 Søknadsbeløp totalt 2018: Søknadsbeløp totalt for 2018, fratrukket ubrukt tilskudd fra ) Søknadsbeløp totalt 2018 Info om andre inntektskilder Når Fylkesmannen skal behandle deres søknad om tilskudd, trenger vi informasjon om andre inntektskilder i prosjektet. Redegjør for inntektskilder dere har fått eller har søkt om. Oppgi hvor dere har søkt om finansiering, beskrivelse av finansieringen og beløp. 56) Inntekter fra andre kilder Egenfinansiering - Må fylles ut 57) Egenfinansiering (redegjør for hvor stor egenfinansiering, stillingsressurs eller frivillig innsats dere har fått innvilget eller har søkt om til prosjektet fra egen virksomhet) Utgifter - informasjon Oppgi budsjett for søknadsbeløpet på følgende kategorier. Fylkesmannen gir ikke tilskudd til alle typer utgifter under alle ordninger - se kunngjøringen. Dersom dere får tilskudd, må dere kunne rapportere på disse utgiftskategoriene i tillegg til å sende inn relevante regnskapsrapporter som følger deres inndeling av regnskapet. Skriv alle beløp i hele kroner. Skriv null dersom en kategori er uaktuell.

13 Page 13 of 28 58) Utgifter Kroner evt. kommentar Lønnsutgifter med sosiale utgifter Reiseutgifter, arrangement, møter, konferanser Konsulenttjenester Trykking, publikasjoner, kunngjøringer, utsending og distribusjonskostnader Driftsutgifter, forbruksmateriell og kontortjenester inkludert lokaler og energi Andre utgifter (spesifiser) Sum utgifter totalt for prosjektet 59) Vil kommunen søke om innovasjonsprosjekt nr. 2 Ja Nei 60) Innovasjonsprosjekt nr. 2 Nytt prosjekt i 2018 Videreføring av prosjekt som har fått tilskudd av Fylkesmannen i ) Tema Velferdsteknologi Forebygging, tidlig innsats og egenmestring Fritidsaktiviteter med assistanse Kulturopplevelser Ernæring Legemiddelhåndtering Habilitering og rehabilitering, herunder hverdagsrehabilitering Samspill med pårørende og frivillige i omsorgssektoren/demensomsorgen Andre nyskapende løsninger av stor betydning for brukerne av de kommunale helse- og omsorgstjenestene Prosjektbeskrivelse Beskriv prosjektet, herunder delprosjekter og tiltak som dere søker om tilskudd til, og målet med prosjektet. Fylkesmannen legger særlig vekt på samlet måloppnåelse i prosjektet ved vurdering av søknaden.

14 Page 14 of 28 62) Tittel for prosjektet 63) Samarbeidspartnere i prosjektet Prosjektet utføres i samarbeid med andre virksomheter 64) Skriv inn informasjon om alle andre virksomheter eller organisasjoner dere samarbeider med om prosjektet/tiltaket. Skriv inn kommunenummer for alle kommuner. 65) Hva består samarbeidet i 66) Bakgrunn for prosjektet (beskriv hvorfor prosjektet er nødvendig, herunder hvilke behov og utfordringer som ligger til grunn) 67) Kort beskrivelse (gi en kort beskrivelse av prosjektet, herunder delprosjekter og tiltak)

15 Page 15 of 28 68) Mål for tiltaket på kort og lengre sikt (herunder mål for året dere søker om tilskudd og målgruppe for tiltaket) 69) Aktivitets- og fremdriftsplan for året dere søker tilskudd (sett inn de viktigste aktivitetene for å nå målene for prosjektet og angi gjerne måned for gjennomføring) 70) Metoder, kunnskap eller erfaring (Beskriv hvilke teorier/faglige metoder dere benytter i prosjektet eller hvilken kunnskap/erfaring dere bygger på. Herunder metoder for brukermedvirkning) 71) Gevinster og effekter (Hvilke konkrete gevinster/effekter forventes tiltaket å gi, hvilken betydning kan det få for omlegging av praksis) 72) Risikofaktorer (Hvilke faktorer gjør det usikkert at dere når målene, selv om dere mottar tilskudd fra Fylkesmannen?)

16 Page 16 of 28 73) Forankring internt i kommunen (Beskriv hvordan tiltaket er forankret internt i kommunen, faglig og administrativt i både utviklings og implementeringsfasen) Kontrolltiltak for prosjektet: Beskriv de interne og eksterne kontrolltiltak hos dere som skal sikre korrekt rapportering og at målene nås Beskriv om de gjennomføres allerede eller er planlagte Interne kontrollaktiviteter, internrevisjon, autorisert/ikke autorisert revisor, andre offentlige tilsyn, Riksrevisjonen, evaluering og systematisk kvalitetssikret dokumentasjon er eksempler på kontrolltiltak som kan øke sikkerheten for at målene nås 74) Kontrolltiltak Ubrukt tilskudd (overført) fra 2017: Dersom Fylkesmannen innvilger tilskudd for 2018, vil vi trekke fra dette beløpet ved utbetaling Dersom regnskapet for 2017-tilskudd ikke er avsluttet, må ubrukte midler likevel anslås 75) Ubrukt tilskudd fra 2017 Søknadsbeløp 2018: Søk kun om tilskudd for ett år av gangen 76) Søknadsbeløp 2018 Info om andre inntektskilder Når Fylkesmannen skal behandle deres søknad om tilskudd, trenger vi informasjon om andre inntektskilder i prosjektet. Redegjør for inntektskilder dere har fått eller har søkt om. Oppgi hvor dere har søkt om finansiering, beskrivelse av finansieringen og beløp.

17 Page 17 of 28 77) Inntekter fra andre kilder Søknadsbeløp totalt 2018: Søknadsbeløp totalt for 2018, fratrukket ubrukt tilskudd fra ) Søknadsbeløp totalt 2018 Egenfinansiering - Må fylles ut 79) Egenfinansiering (redegjør for hvor stor egenfinansiering, stillingsressurs eller frivillig innsats dere har fått innvilget eller har søkt om til prosjektet fra egen virksomhet) Utgifter - informasjon Oppgi budsjett for søknadsbeløpet på følgende kategorier. Fylkesmannen gir ikke tilskudd til alle typer utgifter under alle ordninger - se kunngjøringen. Dersom dere får tilskudd, må dere kunne rapportere på disse utgiftskategoriene i tillegg til å sende inn relevante regnskapsrapporter som følger deres inndeling av regnskapet. Skriv alle beløp i hele kroner. Skriv null dersom en kategori er uaktuell. 80) Utgifter Kroner evt. kommentar Lønnsutgifter med sosiale utgifter Reiseutgifter, arrangement, møter, konferanser Konsulenttjenester Trykking, publikasjoner, kunngjøringer, utsending og distribusjonskostnader Driftsutgifter, forbruksmateriell og kontortjenester inkludert lokaler og energi Andre utgifter (spesifiser) Sum utgifter totalt for prosjektet 81) Vil kommunen søke om innovasjonsprosjekt nr. 3 Ja Nei

18 Page 18 of 28 82) Innovasjonsprosjekt nr. 3 Nytt prosjekt i 2018 Videreføring av prosjekt som har fått tilskudd av Fylkesmannen i ) Tema Velferdsteknologi Forebygging, tidlig innsats og egenmestring Fritidsaktiviteter med assistanse Kulturopplevelser Ernæring Legemiddelhåndtering Habilitering og rehabilitering, herunder hverdagsrehabilitering Samspill med pårørende og frivillige i omsorgssektoren/demensomsorgen Andre nyskapende løsninger av stor betydning for brukerne av de kommunale helse- og omsorgstjenestene Prosjektbeskrivelse Beskriv prosjektet, herunder delprosjekter og tiltak som dere søker om tilskudd til, og målet med prosjektet. Fylkesmannen legger særlig vekt på samlet måloppnåelse i prosjektet ved vurdering av søknaden. 84) Tittel for prosjektet 85) Samarbeidspartnere i prosjektet Prosjektet utføres i samarbeid med andre virksomheter 86) Skriv inn informasjon om alle andre virksomheter eller organisasjoner dere samarbeider med om prosjektet/tiltaket. Skriv inn kommunenummer for alle kommuner.

19 Page 19 of 28 87) Hva består samarbeidet i 88) Bakgrunn for prosjektet (beskriv hvorfor prosjektet er nødvendig, herunder hvilke behov og utfordringer som ligger til grunn) 89) Kort beskrivelse (gi en kort beskrivelse av prosjektet, herunder delprosjekter og tiltak) 90) Mål for tiltaket på kort og lengre sikt (herunder mål for året dere søker om tilskudd og målgruppe for tiltaket) 91) Aktivitets- og fremdriftsplan for året dere søker tilskudd (sett inn de viktigste aktivitetene for å nå målene for prosjektet og angi gjerne måned for gjennomføring)

20 Page 20 of 28 92) Metoder, kunnskap eller erfaring (Beskriv hvilke teorier/faglige metoder dere benytter i prosjektet eller hvilken kunnskap/erfaring dere bygger på. Herunder metoder for brukermedvirkning) 93) Gevinster og effekter (Hvilke konkrete gevinster/effekter forventes tiltaket å gi, hvilken betydning kan det få for omlegging av praksis) 94) Risikofaktorer (Hvilke faktorer gjør det usikkert at dere når målene, selv om dere mottar tilskudd fra Fylkesmannen?) 95) Forankring internt i kommunen (Beskriv hvordan tiltaket er forankret internt i kommunen, faglig og administrativt i både utviklings og implementeringsfasen) Kontrolltiltak for prosjektet: Beskriv de interne og eksterne kontrolltiltak hos dere som skal sikre korrekt rapportering og at målene nås Beskriv om de gjennomføres allerede eller er planlagte Interne kontrollaktiviteter, internrevisjon, autorisert/ikke autorisert revisor, andre offentlige tilsyn, Riksrevisjonen, evaluering og systematisk kvalitetssikret dokumentasjon er eksempler på kontrolltiltak som kan øke sikkerheten for at målene nås

21 Page 21 of 28 96) Kontrolltiltak Ubrukt tilskudd (overført) fra 2017: Dersom Fylkesmannen innvilger tilskudd for 2018, vil vi trekke fra dette beløpet ved utbetaling Dersom regnskapet for 2017-tilskudd ikke er avsluttet, må ubrukte midler likevel anslås 97) Ubrukt tilskudd fra 2017 Søknadsbeløp 2018: Søk kun om tilskudd for ett år av gangen 98) Søknadsbeløp 2018 Info om andre inntektskilder Når Fylkesmannen skal behandle deres søknad om tilskudd, trenger vi informasjon om andre inntektskilder i prosjektet. Redegjør for inntektskilder dere har fått eller har søkt om. Oppgi hvor dere har søkt om finansiering, beskrivelse av finansieringen og beløp. 99) Inntekter fra andre kilder Søknadsbeløp totalt 2018: Søknadsbeløp totalt for 2018, fratrukket ubrukt tilskudd fra ) Søknadsbeløp totalt 2018 Egenfinansiering - Må fylles ut

22 Page 22 of ) Egenfinansiering (redegjør for hvor stor egenfinansiering, stillingsressurs eller frivillig innsats dere har fått innvilget eller har søkt om til prosjektet fra egen virksomhet) Utgifter Oppgi budsjett for søknadsbeløpet på følgende kategorier. Fylkesmannen gir ikke tilskudd til alle typer utgifter under alle ordninger - se kunngjøringen. Dersom dere får tilskudd, må dere kunne rapportere på disse utgiftskategoriene i tillegg til å sende inn relevante regnskapsrapporter som følger deres inndeling av regnskapet. Skriv alle beløp i hele kroner. Skriv null dersom en kategori er uaktuell. 102) Utgifter Kroner evt. kommentar Lønnsutgifter med sosiale utgifter Reiseutgifter, arrangement, møter, konferanser Konsulenttjenester Trykking, publikasjoner, kunngjøringer, utsending og distribusjonskostnader Investeringer/inventar/utstyr (Kontroller i kunngjøringen om det gis tilskudd til dette) Driftsutgifter, forbruksmateriell og kontortjenester inkludert lokaler og energi Andre utgifter (spesifiser) Sum utgifter (Sum utgifter må være identisk med søknadsbeløpet) 103) Vil kommunen søke om innovasjonsprosjekt nr. 4 Ja Nei 104) Innovasjonsprosjekt nr. 4 Nytt prosjekt i 2018 Videreføring av prosjekt som har fått tilskudd av Fylkesmannen i 2017

23 Page 23 of ) Tema Velferdsteknologi Forebygging, tidlig innsats og egenmestring Fritidsaktiviteter med assistanse Kulturopplevelser Ernæring Legemiddelhåndtering Habilitering og rehabilitering, herunder hverdagsrehabilitering Samspill med pårørende og frivillige i omsorgssektoren/demensomsorgen Andre nyskapende løsninger av stor betydning for brukerne av de kommunale helse- og omsorgstjenestene Prosjektbeskrivelse Beskriv prosjektet, herunder delprosjekter og tiltak som dere søker om tilskudd til, og målet med prosjektet. Fylkesmannen legger særlig vekt på samlet måloppnåelse i prosjektet ved vurdering av søknaden. 106) Tittel for prosjektet 107) Samarbeidspartnere i prosjektet Prosjektet utføres i samarbeid med andre virksomheter 108) Skriv inn informasjon om alle andre virksomheter eller organisasjoner dere samarbeider med om prosjektet/tiltaket. Skriv inn kommunenummer for alle kommuner. 109) Hva består samarbeidet i

24 Page 24 of ) Bakgrunn for prosjektet (beskriv hvorfor prosjektet er nødvendig, herunder hvilke behov og utfordringer som ligger til grunn) 111) Kort beskrivelse (gi en kort beskrivelse av prosjektet, herunder delprosjekter og tiltak) 112) Mål for tiltaket på kort og lengre sikt (herunder mål for året dere søker om tilskudd og målgruppe for tiltaket) 113) Aktivitets- og fremdriftsplan for året dere søker tilskudd (sett inn de viktigste aktivitetene for å nå målene for prosjektet og angi gjerne måned for gjennomføring) 114) Metoder, kunnskap eller erfaring (Beskriv hvilke teorier/faglige metoder dere benytter i prosjektet eller hvilken kunnskap/erfaring dere bygger på. Herunder metoder for brukermedvirkning)

25 Page 25 of ) Gevinster og effekter (Hvilke konkrete gevinster/effekter forventes tiltaket å gi, hvilken betydning kan det få for omlegging av praksis) 116) Risikofaktorer (Hvilke faktorer gjør det usikkert at dere når målene, selv om dere mottar tilskudd fra Fylkesmannen?) 117) Forankring internt i kommunen (Beskriv hvordan tiltaket er forankret internt i kommunen, faglig og administrativt i både utviklings og implementeringsfasen) Kontrolltiltak: Beskriv de interne og eksterne kontrolltiltak hos dere som skal sikre korrekt rapportering og at målene nås Beskriv om de gjennomføres allerede eller er planlagte Interne kontrollaktiviteter, internrevisjon, autorisert/ikke autorisert revisor, andre offentlige tilsyn, Riksrevisjonen, evaluering og systematisk kvalitetssikret dokumentasjon er eksempler på kontrolltiltak som kan øke sikkerheten for at målene nås 118) Kontrolltiltak Ubrukt tilskudd (overført) fra 2017: Dersom Fylkesmannen innvilger tilskudd for 2018, vil vi trekke fra dette beløpet ved utbetaling Dersom regnskapet for 2017-tilskudd ikke er avsluttet, må ubrukte midler likevel anslås

26 Page 26 of ) Ubrukt tilskudd fra 2017 Søknadsbeløp 2018: Søk kun om tilskudd for ett år av gangen 120) Søknadsbeløp 2018 Info om andre inntektskilder Når Fylkesmannen skal behandle deres søknad om tilskudd, trenger vi informasjon om andre inntektskilder i prosjektet. Redegjør for inntektskilder dere har fått eller har søkt om. Oppgi hvor dere har søkt om finansiering, beskrivelse av finansieringen og beløp. 121) Inntekter fra andre kilder Søknadsbeløp totalt 2018: Søknadsbeløp totalt for 2018, fratrukket ubrukt tilskudd fra ) Søknadsbeløp totalt 2018 Egenfinansiering - Må fylles ut 123) Egenfinansiering (redegjør for hvor stor egenfinansiering, stillingsressurs eller frivillig innsats dere har fått innvilget eller har søkt om til prosjektet fra egen virksomhet) Utgifter - informasjon: Oppgi budsjett for søknadsbeløpet på følgende kategorier. Fylkesmannen gir ikke tilskudd til alle typer utgifter under alle ordninger - se kunngjøringen. Dersom dere får tilskudd, må dere kunne rapportere på disse utgiftskategoriene i tillegg til å sende inn relevante regnskapsrapporter som følger deres inndeling av regnskapet. Skriv alle beløp i hele kroner. Skriv null dersom en kategori er uaktuell.

27 Page 27 of ) Utgifter Kroner evt. kommentar Lønnsutgifter med sosiale utgifter Reiseutgifter, arrangement, møter, konferanser Konsulenttjenester Trykking, publikasjoner, kunngjøringer, utsending og distribusjonskostnader Driftsutgifter, forbruksmateriell og kontortjenester inkludert lokaler og energi Andre utgifter (spesifiser) Sum utgifter totalt i prosjektet 125) Dersom kommunen har flere innovasjonsprosjekter enn fire, ta kontakt med oss for å få tilsendt nytt søknadsskjema Søknaden kan utdypes i ett eller flere vedlegg dersom det er nødvendig. 127) Vedlegg 1 Velg... slipp filer her for å laste opp Jeg bekrefter gjennom opplasting av denne filen, at filen som lastes opp ikke har ulovlig innhold, og at opplastingen ikke innebærer noen form for brudd på tredjeparts rettigheter. 128) Vedlegg 2 Velg... slipp filer her for å laste opp Jeg bekrefter gjennom opplasting av denne filen, at filen som lastes opp ikke har ulovlig innhold, og at opplastingen ikke innebærer noen form for brudd på tredjeparts rettigheter. 129) Vedlegg 3 Velg... slipp filer her for å laste opp Jeg bekrefter gjennom opplasting av denne filen, at filen som lastes opp ikke har ulovlig innhold, og at opplastingen ikke innebærer noen form for brudd på tredjeparts rettigheter.

28 Page 28 of ) Vedlegg 4 Velg... slipp filer her for å laste opp Jeg bekrefter gjennom opplasting av denne filen, at filen som lastes opp ikke har ulovlig innhold, og at opplastingen ikke innebærer noen form for brudd på tredjeparts rettigheter. 131) Vedlegg 5 Velg... slipp filer her for å laste opp Jeg bekrefter gjennom opplasting av denne filen, at filen som lastes opp ikke har ulovlig innhold, og at opplastingen ikke innebærer noen form for brudd på tredjeparts rettigheter. 132) Beskrivelse av vedlegg Vedlegg 1: Vedlegg 2: Vedlegg 3: Vedlegg 4: Vedlegg 5: 133) * Søknadsdato dd.mm.yyyy 134) * Navn godkjenner Godkjenning For kommuner og fylkeskommuner skal søknaden være godkjent av rådmannen eller den rådmannen har delegert myndigheten til. Den som godkjenner skal: Kjenne til vilkårene og kravene i kunngjøringen. Godkjenne at opplysningene i søknaden er korrekte og et godt grunnlag for å vurdere å tildele statstilskudd 135) * Tittel/rolle godkjenner Copyright All Rights Reserved.