5.0 AKTØRER I NETTVERKET... 12

Transkript

1 Mars 2006

2 Innholdsfortegnelse: Innholdsfortegnelse: BAKGRUNN DAGENS SITUASJON BEGREPSAVKLARING GRUNNLAGSDOKUMENTER Lov om helsetjenesten i kommunen Lov om pasientrettigheter Lov om spesialisthelsetjenesten Helsepersonelloven Livshjelp behandling, pleie og omsorg for uhelbredelig syke og døende Nasjonal strategi for arbeid innenfor kreftomsorgen Standard for palliasjon Regional kreftplan for Helseregion Vest Kreftforeningens Strategidokument , Kreftforeningens landsdekkende nettverk Samarbeidsavtale mellom Helse Bergen HF og kommunene i foretakets nedslagsfelt AKTØRER I NETTVERKET Kompetansesenter i lindrende behandling Helseregion Vest (KLB) Kreftforeningen Betanien diakonale høgskole Førstelinjetjenesten i Helse Bergen foretaksområde Bergen Røde Kors Sykehjem Fyllingsdalen undervisningssykehjem Luranetunet Prosjekt lindrende behandling i primærhelsetjenesten Samhandling mellom 1. og 2. linjetjenesten om palliative pasienter bosatt i Bergen kommune Andre og tredjelinjetjenesten i Helse Bergen foretaksområde Helse Bergen Haraldsplass Diakonale Sykehus Sektorfordeling...17 Tabell 2: Sektorfordeling i Helse Bergen foretaksområde MÅLSETTING FOR NETTVERKET KOMPETANSENETTVERK I KREFTOMSORG OG LINDRENDE BEHANDLING I HELSE BERGEN FORETAKSOMRÅDE Definisjon Ressurssykepleiers oppgaver (fra Standard for palliasjon, 2004)...19 Plan for nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde 3

3 7.3 Arbeidsgivers ansvar Organisering Styringsgruppe Driftsgruppe Sekretariat Skjematisk fremstilling av kompetansenettverket...21 Det må vurderes om det skal være mer enn en nettverksgruppe i Bergen kommune Samarbeidsavtaler Praktisk gjennomføring ØKONOMI FREMDRIFTSPLAN EVALUERING LITTERATURLISTE Vedlegg I: Styrings- og driftsgruppe Vedlegg II: Grunnlagsdokumenter Plan av desember 2005, endelig vedtatt av styringsgruppen Plan for nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde 4

4 1.0 BAKGRUNN I de senere årene er det både nasjonalt og internasjonalt blitt satt større fokus på kreftomsorg og lindrende behandling. I Norge har utredningene Omsorg og kunnskap Norsk kreftplan (NOU 1997:20) og Livshjelp. Behandling, pleie og omsorg for uhelbredelig syke og døende (NOU 1999:2) understreket behovet for økt kompetanse i kreftomsorg og lindrende behandling i kommunehelsetjenesten, og påpekt behovet for et nært samarbeid mellom de forskjellige nivåene i helsevesenet. Disse grunnlagsdokumentene er i 2004 blitt videre fulgt opp av Den nasjonale kreftstrategi og Standard for palliasjon, der kompetansehevende tiltak som for eksempel kompetansenettverk, samhandling, samordning og koordinering er viktige stikkord. I det siste tiåret har det vært arbeidet mye med å etablere ulike typer nettverk innen forskjellige områder av helsevesenet. Kreftforeningen har i mange år arbeidet for å etablere nettverk i kreftomsorg mellom helsepersonell i primær- og spesialisthelsetjenesten. Slike nettverk er på plass i mange av landets fylker, blant annet i Rogaland og Sogn og Fjordane. Kompetansesenter i lindrende behandling Helseregion Vest (KLB) har også arbeidet aktivt for å danne nettverk i lindrende behandling i vår region. Et nettverk av ressurspersoner i kommunene anses helt sentralt for å ivareta kontinuiteten i pleie- og omsorgstilbudet til kreftpasienter og spre kompetanse om kreftomsorg og palliasjon i hele foretaksområdet. Standard for palliasjon gir anbefalinger for organisering av lindrende behandling på alle nivåer i helsetjenesten. Kompetansenettverk av ressurssykepleiere er et viktig ledd i behandlingskjeden, og et viktig element for kompetanseoverføring fra spesialiserte enheter til primærhelsetjenesten og vanlige sykehusavdelinger. På bakgrunn av det ovenstående ønsker KLB og Kreftforeningen seksjon vest å samarbeide om et initiativ for å danne et kompetansenettverk i kreftomsorg og lindrende behandling for Helse Bergen, Haraldsplass Diakonale Sykehus og kommunene i Helse Bergen foretaksområde. Betanien diakonale høgskole gir videreutdanning i kreftsykepleie i vårt distrikt, og er invitert inn i nettverksarbeidet som en viktig samarbeidspartner for kompetanseheving. Vi har også knyttet til oss Haraldsplass Diakonale Sykehus, fordi Sunniva Hospice sammen med kompetansesenteret er en sentral aktør innenfor palliasjon i foretaksområdet. I utgangspunktet vil dette være et nettverk av sykepleiere med definert ansvarsområde innenfor kreftomsorg og palliasjon. Tanken er at det etter hvert skal oppnevnes ressurssykepleiere i hver kommune (sone) og på hver sykehusavdeling som behandler kreftpasienter. Målet med nettverket er at ressurspersonene skal bidra til kompetanseheving og samhandling innen kreftomsorg og lindrende behandling i foretaksområdet. Helse Bergen foretaksområde omfatter 22 kommuner. Nettverket vil omfatte alle kommuner som ønsker å delta. Plan for nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde 5

5 2.0 DAGENS SITUASJON Kreft er en av våre alvorligste og mest utbredte sykdommer. Vel nordmenn rammes årlig av kreft, og ca lever med en kreftdiagnose (Kreftregisteret, tall fra 2003). Antallet krefttilfeller er beregnet å ville øke med ca 40 % fra 2000 til 2020, både pga. økning i absolutt forekomst av kreft og fordi antallet eldre øker. Moderne kreftbehandling er svært sammensatt og både medisinskfaglig og teknologisk avansert. I dag blir rundt halvparten av kreftpasientene helbredet, men mange lever videre med problemer som følge av sin kreftsykdom. De kreftpasientene som ikke kan helbredes, lever med sin kreftsykdom i kortere eller lengre tid, og har behov for videre behandling, rehabilitering og omsorg. Hvert år dør rundt nordmenn av kreft, og av disse dør innen ett år etter at diagnosen er stilt. Ca kreftpasienter i dag trenger kvalifisert behandling for lindring av smerter og andre plagsomme symptomer. Minst 15 % av disse pasientene har et så komplekst smerte- og sykdomsbilde at de krever en kompetanse som i dag ikke er godt nok tilgjengelig i verken 1. eller 2. linjetjenesten (Standard for palliasjon, 2004). Palliasjon defineres som aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid (se nedenfor). Dagens palliative pasientpopulasjon omhandler ikke bare kreftpasienter, men alle pasienter med uhelbredelig, progressiv sykdom. Mange kreftsykdommer krever omfattende behandling og omsorg fra mange nivå og ledd i det offentlige helsetjenesteapparatet. Det stilles store krav til faglig dyktighet hos den enkelte helsearbeider som møter kreftpasienter i alle faser av sykdommen, eller skal gi lindrende behandling til pasienter, uansett diagnose, både på det mellommenneskelige, medisinskfaglige og teknologiske plan. Reformer i offentlig sektor har ført til at oppgaver er overført fra fylkeskommunene til staten, regionale ledd og kommunene. Førstelinjetjenesten i kommunene har fått et større ansvar for forebygging, behandling og oppfølging av alle typer pasienter. Denne oppgavefordelingen stiller store krav til kompetanse hos helsearbeiderne, koordinering av kommunale tjenester og samhandling mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten, slik at pasienten sikres individuelt tilpassede og samordnede tjenester. Økte krav om effektivisering i helsevesenet har ført til kortere liggetid ved sykehusinnleggelser, økt poliklinisk behandling og mindre tid og ressursinnsats rettet mot pasientrådgivning og pasientomsorg. Fortsatt stram kommuneøkonomi vil stille førstelinjetjenesten overfor store utfordringer når det gjelder å ivareta behovene til brukere med sammensatte behov. Plan for nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde 6

6 3.0 BEGREPSAVKLARING Nettverk: Et nettverk kan i denne forbindelse defineres som Ressurspersoner/ samarbeidspartnere fra ulike nivåer i helsetjenesten som arbeider mot felles mål for å bedre kvaliteten på helsetjenestene som kreftpasienten har behov for. Det er utarbeidet flere ulike nettverksmodeller både i regi av Kreftforeningen og av det offentlige helsevesenet, men modellene lar seg ikke umiddelbart flytte fra en landsdel til en annen. Ressurssykepleier: Sykepleier, fortrinnsvis med videreutdanning innen kreftsykepleie eller lindrende behandling (palliativ omsorg) som er interessert i å videreutvikle sin faglige kompetanse og sin samhandlingskompetanse i et avgrenset fagfelt (kreftomsorg og lindrende behandling) og som ønsker: 1) å formidle denne kompetansen videre til sine samarbeidspartnere og 2) er medlem i et kompetansenettverk mellom navngitte sykepleiere i Helse Bergens foretaksområde. Kreftomsorg: Omsorg er sykepleiens fundamentale vesen og forstås både som en grunnholdning og konkrete handlinger, basert på faglig og moralsk skjønn (Martinsen 1981). Kreftomsorg innebærer omsorg til kreftpasienter i alle faser av sykdommen, men brukes ofte som et videre begrep som omfatter det totale behandlings-, pleie- og omsorgstilbudet til kreftpasienter. Lindrende behandling: Lindrende behandling eller palliasjon defineres som behandling, pleie og omsorg for pasienter med langtkommen, uhelbredelig sykdom og kort forventet levetid (WHO, EAPC). I denne fasen har helbredende og livsforlengende behandling utspilt sin rolle, og fokus er på lindring av smerter og andre plagsomme symptomer. Fordi problemstillingene i denne livsfasen ofte er komplekse, trenger pasientene en tverrfaglig tilnærming der man tar hensyn til både fysiske, psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle behov (Hearn, Higgins 1998). Målet med all lindrende behandling er best mulig livskvalitet for pasienten og de pårørende. Plan for nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde 7

7 4.0 GRUNNLAGSDOKUMENTER 4.1 Lov om helsetjenesten i kommunen Lov om helsetjenesten i kommunene ( nr 66) regulerer helsetjenesten i kommunene og beskriver hvilke tjenester denne skal omfatte. Alle landets kommuner skal sørge for nødvendige helsetjenester for alle som bor eller midlertidig oppholder seg der. Helsetjenesten skal omfatte forebygging, diagnose og behandling, medisinsk rehabilitering og habilitering samt pleie og omsorg. Videre står det i loven at kommunene kan samarbeide med private organisasjoner og lignende der hvor dette er egnet å fremme helsetjenestens formål, og at kommunene skal samarbeide med fylkeskommune og stat slik at helsetjenesten blir best mulig. I kapittel 6 står det at enhver kommune plikter å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, herunder også videre- og etterutdanning. Helsepersonell i kommunen plikter å ta del i etter- og videreutdanning som blir foreskrevet og som er nødvendig for å holde kvalifikasjoner ved like. 4.2 Lov om pasientrettigheter Pasientrettighetslovens (Lov nr 63) formål er å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på helsehjelp av god kvalitet ved å gi pasientene rettigheter overfor helsetjenesten (kap. 1). I loven fremheves blant annet at pasienter har rett til nødvendig helsehjelp fra kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten dersom pasienten kan ha forventet nytte av hjelpen. Pasienter har også rett på helse- og behandlingsmessige opplysninger for å ivareta sin rett. Videre har pasienter rett til individuell plan ved behov for langvarige og koordinerte helsetjenester (kap. 2). Pasienter har også rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelpen f.eks. velge mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelser og behandlingsmetoder (kap. 3). En døende har rett til å motsette seg livsforlengende behandling (kap. 4). 4.3 Lov om spesialisthelsetjenesten Lov om spesialisthelsetjenesten ( ) gjelder for spesialisthelsetjenester som tilbys eller ytes i riket av staten og private. Loves formål er særlig å fremme folkehelsen og å motvirke sykdom, skade, lidelse og funksjonshemning, sikre tjenestetilbudets kvalitet, bidra til et likeverdig tjenestetilbud, at ressursene utnyttes best mulig, at tjenestetilbudet blir tilpasset pasientenes behov, og at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasientene. Loven påpeker at helseforetaket skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Helseforetaket skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud til pasientene. Videre påpekes det at de regionale helseforetakene skal sørge for at behovet for undervisning og opplæring av helsefaglige elever, lærlinger, studenter, turnuskandidater og spesialister dekkes innen helseregionen. Departementet kan gi forskrifter om plikten til å delta i undervisning og opplæring, herunder om private helseinstitusjoners plikt. Virksomheter som yter helsetjenester som omfattes av denne loven, skal sørge for at ansatt helsepersonell gis slik opplæring, etterutdanning og videreutdanning som er påkrevet for at den enkelte skal kunne utføre sitt arbeid forsvarlig. Helsepersonell som er ansatt i statlige helseinstitusjoner som omfattes av denne loven, eller som mottar tilskudd fra regionale helseforetak til sin virksomhet, skal gi kommunehelsetjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at kommunehelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift. Plan for nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde 8

8 4.4 Helsepersonelloven Helsepersonelloven (LOV ) skal bidra til sikkerhet for pasientene og kvalitet i helsetjenesten, samt tillit til helsepersonell og helsetjeneste. Loven gjelder helsepersonell og virksomheter som yter helsehjelp i riket. I loven påpekes det at helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp. Dette innebærer blant annet at helsepersonell må holde seg faglig á jour for å kunne utføre de oppgavene som forventes i en funksjon eller stilling (Befring, Ohnstad, 2001). 4.5 Livshjelp behandling, pleie og omsorg for uhelbredelig syke og døende NOU 1999:2 Livshjelp tar for seg behandling, pleie og omsorg for uhelbredelig syke og døende, vanligvis definert etter en øvre grense for forventet levetid på 9-12 mnd. Dette er en helhetlig plan for pleie- og omsorgstilbudet og hvordan behandlingen bør organiseres i sammenhengende kjeder for å gi best mulig livshjelp. Planen påpeker blant annet viktigheten av at fagpersonell holder seg faglig oppdatert og tar del i kunnskapsutviklingen på området, og at kommunene utarbeider et særskilt punkt i helse- og sosialplanen som omhandler denne gruppen, samt styrker tilbudet i kommunene blant annet gjennom kompetanseheving. Planen har også klare føringer for oppretting av enheter for lindrende behandling ved større sykehus og oppretting av kompetansesentre for lindrende behandling; de siste er nå etablert. 4.6 Nasjonal strategi for arbeid innenfor kreftomsorgen Nasjonal strategi for arbeid innenfor kreftomsorgen kvalitet, kompetanse og kapasitet. (Rapport til helsedepartementet, juni 2004) er en videreføring av NOU 1997:20 Norsk kreftplan. Rapporten tar for seg hvordan myndighetene bør håndtere den voldsomme økningen i antall krefttilfeller, følge opp behandlingsmetoder som stadig er i utvikling, og nyere forskning som skaper behov for nytenkning. Planen understreker at diagnostikk og behandling av kreft må gjennomføres i tråd med nasjonale handlingsprogrammer. For å sikre et likeverdig tilbud i hele landet må de regionale helseforetakene sikre at de sykehusene som behandler kreft, har tilstrekkelig erfaring og kompetanse, og at prosedyrene følger oppdaterte nasjonale standarder utarbeidet av fagmiljøene og myndighetene i fellesskap. Ny behandling bør gjøres tilgjengelig for alle etter at den er blitt vurdert av en nasjonal ekspertgruppe der effekt og kost/nytte veies opp mot andre tiltak. Pasientrettighetene må komme alle til gode, ikke bare de som kjenner og vet å utnytte hvorledes egne rettigheter kan fremmes. I strategien understrekes at økningen av antall eldre vil føre til en økning i antall krefttilfeller. Til tross for at de fleste kreftpasienter er eldre, er behandlingsoppleggene utviklet for aldersgruppen under år. På sikt vil det bli en stor økning i aldersgruppen over 70 år, noe som gjør at denne aldersgruppen blir viktig å forberede seg på. De eldre har også en høyere risiko for komplikasjoner og bivirkninger ved smertelindrende behandling. Kroppen blir eldre og reagerer annerledes på behandling enn hos yngre mennesker. Noe som også kompliserer behandlingen, er at gamle mennesker ofte har flere sykdommer samtidig. Videre påpekes det i strategien at enda flere pasienter vil få behov for lindrende behandling. Dermed vil god behandling, pleie og omsorg av alvorlig syke forutsette at vi får etablert og forsterket en sammenhengende kjede mellom sykehus og primærhelsetjeneste, både for det praktiske arbeidet og for å bedre kompetansen. Det må gis plass til lindrende behandling i sykehjemmene og palliasjon (lindrende behandling) må gjøres til et fagfelt. Kreftstrategirapporten ble laget som en rapport, ikke som en offentlig utredning. Rapporten vil bli fulgt opp gjennom handlingsplaner for det enkelte kreftområdet. Sosial- og helsedirektoratet har tatt initiativ til dette arbeidet, og i løpet av høsten 2005 vil det bli Plan for nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde 9

9 opprettet en rekke arbeidsgrupper med tanke på å utarbeide standarder og nasjonale handlingsplaner. 4.7 Standard for palliasjon Standard for palliasjon ble i oktober 2004 tatt til orientering av Den norske lægeforenings sentralstyre. Dokumentet ble trykket og distribuert våren Dokumentet definerer standard for palliasjon og anbefalinger for organisering av palliasjon i Norge de nærmeste årene. En standard vil ikke kunne gi detaljanvisninger for alle lokale forhold, men grunnleggende prinsipper presenteres. Palliasjon er i sitt vesen tverrfaglig, og anbefalingene tar for seg fagfeltet som helhet. Standarden påpeker viktigheten av kompetanseoppbygging og nettverksarbeid. Vår beskrivelse tar i stor grad utgangspunkt i dette dokumentet. 4.8 Regional kreftplan for Helseregion Vest Planen ble vedtatt av styret i Helse Vest 15. mars Målsettingen med planen er å sikre en helhetlig behandlingskjede og en hensiktsmessig funksjons- og oppgavefordeling innen kreftomsorgen. I planen fremheves den forventede økningen i antall krefttilfeller og de nødvendige prioriteringene utfra dette. Planen påpeker videre viktigheten av funksjonsfordeling og standardisering av tiltak. Samarbeid og samhandling med primærhelsetjenesten fremheves som svært viktig, i tillegg til opptrapping av kapasitet på helsetjenester på alle nivåer. Planen har et eget kapittel vedrørende lindrende behandling. Dette konkluderer med at tilbudet innen lindrende behandling skal utvikles i tråd med nasjonale føringer. Kompetansesenteret må fortsatt være en viktig drivkraft i utviklingen av nettverk, for samhandling og for å styrke kompetansen på alle nivåer. Planen fastslår at Kompetansesenteret i tiden fremover vil bygge videre opp kompetansenettverk i regionen, spesielt nettverk av ressurssykepleiere i både 1. og 2. linjetjenesten. 4.9 Kreftforeningens Strategidokument , Kreftforeningens landsdekkende nettverk I følge Kreftforeningens strategidokument for skal foreningen blant annet: Bidra til internasjonal kunnskapsutveksling og til at forskningsbasert kunnskap når ut til pasienter og pårørende Bidra til koordinerte og helhetlige tilbud til kreftpasienter og deres pårørende gjennom kunnskapsformidling og veiledning til primær- og spesialisthelsetjenesten. Bidra til større åpenhet i befolkningen om kreft og død. Arbeid med tilrettelegging av lokale kreftomsorgstilbud vil bli prioritert. Kreftforeningen har utviklet nettverksmodeller som forankrer all aktivitet i organisasjonen. Det landsdekkende nettverket er en metode til å utvikle rutiner og prosedyrer som gjør samhandling og involvering mulig. Dokumentet Kreftforeningens landsdekkende nettverk av mai 2005 gir prinsipper og føringer som skal sikre tilgjengelighet og samordne tjenestetilbud av høy kvalitet til pasienter og pårørende. Videre skal nettverkene ha fokus på å utvikle, utveksle og utnytte kompetanse Samarbeidsavtale mellom Helse Bergen HF og kommunene i foretakets nedslagsfelt Helse Bergen har i samarbeid med kommunene utarbeidet en avtale som tar for seg samarbeidsformer, rutiner og fordeling av ansvar. Det er utarbeidet en overordnet avtale som blant annet omhandler rutiner for samarbeid om pasienter, fordeling av ansvar og veiledning/kompetanseheving. Avtalen slår fast at det er en gjensidig forpliktelse til veiledning og kompetanseheving mellom avtalepartnerne, slik at pasienten sikres et helhetlig Plan for nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde 10

10 helsetilbud. Som vedlegg til avtalen er det utarbeidet to særskilte rutineavtaler for innleggelser og utskrivning, en for somatisk og en for psykiatrisk sektor. Tilsvarende har Haraldsplass Diakonale Sykehus inngått avtaler med kommunene i sykehusets nedslagsfelt. Plan for nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde 11

11 5.0 AKTØRER I NETTVERKET Et nettverk innen kreftomsorg og lindrende behandling er avhengig av at de aktørene som er sentrale innen disse feltene, har et tett samarbeid. I Nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde er følgende aktører sentrale: 5.1 Kompetansesenter i lindrende behandling Helseregion Vest (KLB) Kompetansesenter i lindrende behandling ble opprettet i 2001 som ledd i Nasjonal kreftplans satsing for å bedre det totale behandlings- og omsorgstilbudet til kreftpasienter. Fra 2004 er senteret integrert i den ordinære virksomheten i Helse Vest. Kompetansesenter i lindrende behandling Helseregion Vest er organisert med en sentral forsknings- og undervisningsenhet lokalisert ved regionsykehuset, tilknyttet et nettverk av kliniske medarbeidere i de fire foretaksområdene i regionen. I Helse Bergens foretaksområde er det i 2005 tilknyttet 7 medarbeidere i deltidsstilling foruten den sentrale enheten med tre medarbeidere. Kompetansesenteret har følgende oppgaver: Drive forskning og fagutvikling. Ta ansvar for undervisning og opplæring i helseregionen, både overfor andre sykehus og primærhelsetjenesten Være pådriver og koordinator for en prosess som fører til at kompetansen innen lindrende behandling og pleie styrkes i fylker og kommuner. 5.2 Kreftforeningen Kreftforeningen er en livssynsnøytral og partipolitisk uavhengig, frivillig organisasjon som er basert på innsamlede midler. Foreningen er landsdekkende og har gjort en innsats for kreftsaken siden Syv nye seksjoner er etablert med seksjonskontorer i Tromsø, Trondheim, Bergen, Kristiansand, Hamar, Tønsberg og Oslo. Hovedkontoret er etablert i Oslo. Seksjon Vest med kontor i Bergen dekker fylkene Sogn og Fjordane, Hordaland og Rogaland ned til Boknafjorden (foretaksområdene Helse Førde, Helse Bergen og Helse Fonna). For å nå flere og bli mer synlig i befolkningen er det viktig for Kreftforeningen å arbeide systemrettet ut mot de enkelte kommunene i egen seksjon. I 2005 startet oppbygging og etablering av geografiske satsingsområder med planlagt og kontinuerlig tilstedeværelse av fagpersonell. Fylkeskontor er avviklet og flere møteplasser i hvert fylke er etablert. Kreftforeningens hovedmål er: Bidra til at flere kan unngå å få kreft Bidra til at flere overlever sin kreftsykdom Sikre best mulig livskvalitet for kreftrammede og deres pårørende. Kreftforeningen søker å nå disse hovedmålene gjennom kreftforskning i vid forstand, helseopplysning og forebyggende aktiviteter, hjelp til kreftpasienter og deres pårørende, helse- og sosialpolitisk påvirkningsarbeid, samt internasjonalt arbeid. I seksjonene har vi videre mål og handlingsplaner, satsings- og fordypningsområder for årlige aktiviteter knyttet opp mot hovedmål. Plan for nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde 12

12 Med ovenstående som bakgrunn, har Kreftforeningen valgt å utvikle nettverksarbeid som et av flere tiltak for å nå foreningens mål. Etablering av tilstedeværelse i kommunene og nettverksgrupper sees i sammenheng. Tilstedeværelse er bestemt ut fra geografiske hensyn, samhandlende kommuner, befolkningstetthet og etterspørsel av tilbud til pasienter og pårørende. 5.3 Betanien diakonale høgskole Betanien diakonale høgskole er en privat høgskole som eies av Stiftelsen Betanien, som igjen er opprettet av Metodistkirken i Norge. Skolen er delt i Institutt for bachelor i sykepleie og Institutt for videre- og etterutdanning. Ved Institutt for videre- og etterutdanning er det to studietilbud: Tverrfaglig videreutdanning i aldring og eldreomsorg (60 studiepoeng) og Videreutdanning i kreftsykepleie (60 studiepoeng). I tillegg tilbyr skolen kurs innenfor disse fagemnene. Per i dag har skolen rundt 300 studenter, hvorav 75 studenter tar videreutdanning. Begge videreutdanningene kan tas både som heltids- og deltidsstudie. Målet med begge studiene er å gi økte kunnskaper, ferdigheter og holdninger og økt handlingskompetanse innen fagfeltene. Betanien diakonale høgskole driver også aktivt med FOU-arbeid innen fagfeltene, og ønsker på denne måten å bygge opp under en evidensbasert praksis. Skolen ser det som svært viktig å delta i ulike typer nettverk, både for å følge med hva som skjer i praksis, og være med på å bidra til et bedre omsorgsorgstilbud for pasienter og deres pårørende. 5.4 Førstelinjetjenesten i Helse Bergen foretaksområde I Helse Bergen foretaksområde er det 22 kommuner, dvs. kommuner i Midt- og Nord- Hordaland. En oversikt over kommunene er vist i figur 1. Figur 1: Kommuner i Helse Bergen foretaksområde. I tabellen er kommuner og innbyggertall i Helse Bergen foretaksområde per vist. Kommunene er gruppert slik kompetansenettverket er tenkt organisert (jamfør kap ). Plan for nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde 13

13 Tabell 1: Kommuner og innbyggertall i Helse Bergen foretaksområde per Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Gruppe 5 Kommune Innbygg. Kommune Innbygg. Kommune Innbygg. Kommune Innbygg. Kommune Innbygg. Bergen Øygarden Os Voss Lindås Fjell Fusa Kvam Fedje 659 Sund Samnanger Ulvik Osterøy Askøy Austevoll Granvin Radøy Vaksdal Meland Modalen 366 Masfjorden Austrheim I tilknytning til førstelinjetjenesten er det også noen sykehjem som har spesielle funksjoner eller arbeider spesielt i forhold til lindrende behandling: Bergen Røde Kors Sykehjem Bergen Røde Kors Sykehjem er en privat institusjon, eiet og drevet av Bergen Røde Kors, med driftstilskudd fra Bergen kommune. Dette er Norges største sykehjem med 208 plasser fordelt på 9 sengeposter. En av korttidsavdelingene er en palliativ enhet for pasienter som trenger lindrende behandling, pleie og omsorg i kommunehelsetjenesten utover det et vanlig sykehjem kan tilby. Dette er et byomfattende tiltak med 8 plasser. Pasientene på den pallliative enheten kommer fra sykehusene eller fra hjemmet Fyllingsdalen undervisningssykehjem Fyllingsdalen undervisningssykehjem er Norges største kommunale sykehjem med 188 plasser fordelt på 7 avdelinger, hvorav 2 demens-, 1 rehabiliterings, 1 korttids- og 3 boavdelinger. Sykehjemmet er et av landets undervisningssykehjem og skal utvikles til et kompetansesenter for undervisning, fagutvikling og forskning innen geriatri/eldreomsorg i Helseregion Vest. Dette fordrer at de ansatte på alle nivå i organisasjonen er delaktig i blant annet utviklingen av tjenestetilbudet til de eldre, fagutvikling og kvalitetsarbeid. Fra 2005 deltar Fyllingsdalen undervisningssykehjem i et nasjonalt prosjekt, Omsorg og behandling for sykehjemspasienten i livets sluttfase. Dette er et større prosjekt der fire sykehjem deltar. Prosjektet omfatter en rekke delprosjekter Luranetunet Luranetunet i Os kommune ble åpnet i 2001, som bo-, behandlings og rehabiliteringssenter. Det er 16 pasientplasser fordelt på 2 grupper. Avdelingen har spesialisert seg på omsorg ved livets slutt med seks av sengene prioritert til alvorlig syke og døende pasienter, og de fysiske forholdene er lagt til rette for dette. Målsettingen er at den døende får en fin avslutning på livet. Pårørende får komme og gå som de vil, og har en egen stue der de kan få være for seg selv. De fleste ønsker å bo her sammen med sine kjære den siste tiden. Musikk, massasje og avspenningsteknikker blir bevisst brukt i behandling av smerte og til alvorlig syke pasienter. Luranetunet har også 4 sengeplasser til bruk for andre kommuner. Cirka 70 % av stillingene er sykepleierstillinger, 1 kreftsykepleier og 2 med palliativ videreutdanning. Plan for nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde 14

14 5.4.4 Prosjekt lindrende behandling i primærhelsetjenesten Prosjekt lindrende behandling i primærhelsetjenesten er et utviklings- og samarbeidsprosjekt mellom Fjell kommune, KLB, Kreftforeningen, Sund kommune, Øygarden kommune, Fjell Røde Kors og Litle-Sotra Sanitetsforening. Målsettingen for det treårige prosjektet er at pasienter som trenger lindrende behandling, får et optimalt tilbud i egen kommune og at en har utprøvd en modell for lindrende behandling som går på tvers av avdelingene i kommunene og på tvers av kommunegrensene. Tiltakene er organisert som direkte pasientkontakt, veiledning av helsepersonell og kompetanseoppbygging. Det er blant annet satt ned en gruppe på tvers av de tre kommunene som skal arbeide for å få etablert terminalsenger på sykehjemmene i de tre kommunene Samhandling mellom 1. og 2. linjetjenesten om palliative pasienter bosatt i Bergen kommune Bergen kommune er tildelt statlige prosjektmidler til lindrende behandling til et prosjekt i samarbeid med Helse Bergen og Haraldsplass Diakonale Sykehus. Prosjektet ser på ulike sider ved samarbeid og samhandling for denne pasientgruppen. Det inngår arbeid med rutiner og samarbeidsformer, i tillegg utvidelse av palliativt team ved Sunniva Hospice til arbeid mot Bergen kommune, samt hospiteringsordninger for kommunalt ansatte. Det er ansatt sykepleier fra hjemmetjenesten, fastlege, sosionom og fysioterapeut som prosjektmedarbeidere. Prosjektet samarbeider tett med alle involverte instanser. 5.5 Andre og tredjelinjetjenesten i Helse Bergen foretaksområde Helse Bergen Fra 1. januar 2002 er de offentlige sykehusene i Norge organisert i fem regionale og ca. 30 lokale helseforetak. Helse Bergen HF er ett av fem lokale helseforetak som eies av det regionale foretaket Helse Vest. Helse Bergen omfatter 11 tidligere selvstendige institusjoner, og har i alt 8465 ansatte, 6983 årsverk og et budsjett på ca. 5 milliarder kroner. Noen er egne avdelinger, andre er slått sammen i klinikker og divisjoner. Figur 2 viser hvordan Helse Bergen er organisert: Figur 2: Organisering av Helse Bergen. Helse Bergen er organisert på følgende måte: Administrerende direktør Anne Kverneland Bogsnes Økonomi- og finansavdelingen: direktør Ole-Bjørn Gjerde Forsknings- og utviklingsavdelingen: direktør Grethe S. Tell Personal- og organisasjonsavdelingen: direktør Odd Andrew Storetvedt Informasjonsavdelingen: direktør Mona Høgli Viseadministrerende direktør Stener Kvinnsland Viseadministrerende direktør Anne Sissel Faugstad Drift-/teknisk divisjon Divisjonsdirektør Askjell Utaaker Barneklinikken Klinikksjef Robert Bjerknes Klinikk for hode-hals Klinikksjef Jan Olofsson Avdeling for kreftbehandling og medisinsk fysikk Avdelingssjef Olav Mella Radiologisk avdeling Avdelingssjef Aslak Aslaksen Medisinsk servicedivisjon Divisjonsdirektør Helge Bøe Habiliterings- og rehabiliteringsklinikken Klinikksjef Margit Sørhus Kvinneklinikken Klinikksjef Britt Eide Hjerteavdelingen Avdelingssjef Jan Erik Nordrehaug Revmatologisk avdeling Avdelingssjef Jørg Utne Sørensen Psykiatrisk divisjon Divisjonsdirektør Hans Olav Instefjord Kirurgisk klinikk Klinikksjef August Magnar Bakke Nevroklinikken Klinikksjef Halldor Slettebø Hud avdelingen Avdelingssjef Lisbeth Rustad Yrkesmedisinsk avdeling Avdelingssjef Tor B. Aasen Voss sjukehus Direktør Rolf Abrahamsen Kirurgisk serviceklinikk Klinikksjef Sveinung Hole Ortopedisk klinikk Klinikksjef Lars Oddvar Arnestad Lungeavdelingen Avdelingssjef Alf Henrik Adreassen Øyeavdelingen Avdelingssjef Eyvind Rødahl Medisinsk avdeling Avdelingssjef Lars Birger Nesj e Plan for nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde 15 Sist oppdatert januar 2006

15 Haukeland Universitetssjukehus er Norges største sykehus, målt i antall innlagte pasienter. Det er også et sykehus på flere nivå: Lokalsykehus: Haukeland Universitetssjukehus er lokalsykehus for innbyggerne i Bergen, Midthordaland og Nordhordland. Det utgjør en samlet befolkning på rundt innbyggere. Sentralsykehus: Haukeland Universitetssjukehus dekker tilbudet til Hordaland fylke som har rundt innbyggere. Dette er spesialiteter og tjenester som er vanlig standard i fylker uten regionsykehus. Regionsykehus: Haukeland Universitetssjukehus har ansvar for Hordaland, Rogaland og Sogn og Fjordane. Fylkene har til sammen vel innbyggere. Det er kreftpasienter, pasienter som trenger lindrende behandling, og pasienter i livets sluttfase ved de fleste avdelingene på sykehuset, med Avdeling for kreftbehandling og medisinsk fysikk som spesialavdeling. På Kreftavdelingen, Lungeavdelingen og Kirurgisk avdeling er det ansatt kontaktsykepleiere som bindeledd mellom sykehus og primærhelsetjenesten. Disse kontaktsykepleierne er det aktuelt å inkludere i nettverket. I Regional kreftplan er det slått fast at det skal etableres et palliativt team på Haukeland Universitetssjukehus. Dette er foreløpig i første planleggingsfase. Voss sjukehus er lokalsykehus med akuttfunksjon innen generell gynekologi, generell kirurgi, generell indremedisin og fødeavdeling for kommunene Kvam, Granvin, Ulvik, Voss, Vaksdal og Modalen. På kirurgisk avdeling er det ansatt kreftsykepleier som fungerer som kontaktsykepleier mot primærhelsetjenesten i nedslagsfeltet. Siden 1992 har det eksistert et samarbeidsråd som skal sørge for et forpliktende samarbeid mellom 1. og 2. linjetjenestene i Voss lokalsykehusområde. I henhold til mandatet skal samarbeidsrådet stimulere til rasjonell organisering og god fagutvikling, og det skal motivere til administrativ og faglig vilje til å realisere dette, slik at kvaliteten blir sikret og ressursene utnyttet best mulig. Det vil være naturlig å knytte et nettverk av ressurssykepleiere opp mot Samarbeidsrådets Underutvalg for pleie og omsorg, se Haraldsplass Diakonale Sykehus Haraldsplass Diakonale Sykehus er et privat, diakonalt sykehus eid av Stiftelsen Bergen Diakonisshjem. Sykehuset har en avtale med Helse Vest RHF om å behandle indremedisinske og kirurgiske pasienter i Bergen lokalsykehusområde, samt pasienter som trenger spesialisert lindrende behandling i spesialisthelsetjenesten. Medisinsk klinikk er lokalsykehus i indremedisin for innbyggere i den nordlige sektoren i Bergen lokalsykehusområde. Det betyr at sykehuset tar imot indremedisinske pasienter fra bydelene Bergenhus, Åsane og Arna i Bergen, samt fra kommunene Lindås, Meland, Radøy, Austrheim, Fedje, Masfjorden, Samnanger og Osterøy. Kirurgisk klinikk har både akuttfunksjon og elektiv funksjon. Sunniva Hospice Lindrende behandling er et satsingsområde for Haraldsplass Diakonale Sykehus, og Sunniva Hospice er institusjonens klinikk for lindrende behandling og omsorg ved livets slutt. Sunniva Hospice har palliativt uteteam, poliklinikk, dagavdeling og sengepost med 8 senger. Sengeposten har både en lokal og regional funksjon. Sunniva Hospice driver også arbeid for etterlatte, og har en betydelig undervisningsvirksomhet. Plan for nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde 16

16 5.5.3 Sektorfordeling Voss Sjukehus er lokalsjukehus med akuttfunksjon for de seks kommunene i sykehusets nærområde. For Haukeland Universitetssjukehus og Haraldsplass Diakonale Sykehus forligger en sektorfordeling i forhold til indremedisinske tjenester. Sektorfordelingen er vist i tabell 2. Tabell 2: Sektorfordeling i Helse Bergen foretaksområde Haukeland Universitetssjukehus Haraldsplass Diakonale Sykehus Voss sjukehus Bydeler: Bydeler: Fana Bergenhus Fyllingsdalen Åsane Laksevåg Arna Ytrebygda Årstad Kommuner: Øygarden Sund Fjell Austevoll Os Fusa Askøy Kommuner: Lindås Meland Radøy Austrheim Fedje Masfjorden Samnanger Osterøy Kommuner: Kvam Vaksdal Modalen Ulvik Voss Granvin Plan for nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde 17

17 6.0 MÅLSETTING FOR NETTVERKET Kompetansenettverket for kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde har følgende hovedmål: Hovedmål 1: At Kompetansenettverket for kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde er etablert og fungerer i praksis på en slik måte at det kommer den enkelte pasient og hans/hennes pårørende til gode. Hovedmål 2: At en gjennom kompetansenettverket er med på å stimulere til bedre kvalitet på kreftomsorg og lindrende behandling gjennom planmessig kompetanseheving, klinisk virksomhet på arbeidsplassen, samhandling og systemarbeid. Hovedmålene oppnås gjennom å oppfylle følgende delmål: Delmål 1: At det er oppnevnt og etablert en styringsgruppe for nettverket. Delmål 2: At det er oppnevnt og etablert en driftsgruppe for nettverket. Delmål 3: At det er utarbeidet en funksjonsbeskrivelse for ressurssykepleierne. Delmål 4: At det er oppnevnt definerte ressurssykepleiere i alle enheter som nettverket omfatter. Delmål 5: At det er utarbeidet en nettside for nettverket. Delmål 6: At det er utarbeidet og underskrevet samarbeidsavtaler mellom partene i forhold til deltakelse i og driften av nettverket. Delmål 7: At det er gjennomført et oppstartsseminar for ressurssykepleierne i nettverket. Delmål 8: At ressurssykepleierne er inndelt i definerte geografiske grupper. Delmål 9: At det er utarbeidet en årlig handlingsplan for kompetanseheving, klinisk virksomhet, samhandling og systemarbeid. Delmål 10: At hver gruppe samles minst en gang i halvåret Delmål 11: At alle gruppene samles en gang i året. Plan for nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde 18

18 7.0 KOMPETANSENETTVERK I KREFTOMSORG OG LINDRENDE BEHANDLING I HELSE BERGEN FORETAKSOMRÅDE 7.1 Definisjon Et nettverk av sykepleiere med definert ansvarsområde og funksjon innenfor kreftomsorg og lindrende behandling. Målet er å få en ressurssykepleier i hver kommune/sone, fra hjemmetjenesten og/eller sykehjem, og på hver sykehusavdeling som behandler kreftpasienter. Dette må bygges opp gradvis. Ressurssykepleier skal, så langt som mulig, ha videreutdanning i kreftomsorg eller lindrende behandling. Nettverket skal være sentralt for å ivareta kontinuiteten i pleie- og omsorgstilbudet til kreftpasientene og for å spre kompetanse om kreftomsorg og palliasjon i hele Helse Bergen foretaksområde. Nettverksmodellen er i tråd med anbefalinger i NOU 1999:2 og Standard for palliasjon. 7.2 Ressurssykepleiers oppgaver (fra Standard for palliasjon, 2004) Alle kommuner bør ha ansatt kreftsykepleier (se Standard for palliasjon og Kreftstrategirapporten), og det er naturlig at kreftsykepleier får funksjonen som ressurssykepleier. Tverrfaglig videreutdanning i palliativ omsorg er også en aktuell bakgrunn. Der det ikke finnes sykepleiere med relevant videreutdanning, må funksjonen som ressurssykepleier gis til sykepleiere som har spesiell interesse for kreftpasienter, arbeider med denne pasientgruppen og er personlig egnet. Ressurssykepleier er en personlig oppnevnelse og ikke knyttet til stilling. Ressurssykepleierne i nettverket skal ha følgende funksjoner: 1. Klinisk virksomhet på arbeidsplassen Det er naturlig at ressurssykepleier sammen med avdelingsledelsen er ansvarlig for gode systemer og rutiner for oppfølging og pleie av kreft- og palliative pasienter, inkludert terminal pleie. har oversikt over kreft- og palliative pasienter i sin avdeling/sone. informeres og konsulteres om disse pasientene i kommunen ofte har rollen som koordinator for individuell plan er kontaktperson for kompetansenettverket Ressurssykepleier skal gi veiledning og rådgivning til kolleger, og trenger ikke selv være pasientansvarlig sykepleier for pasienten. Kontaktsykepleierne i Helse Bergen fungerer allerede som bindeledd mellom 1. og 2. linjetjenesten, og det vil være naturlig at kontaktsykepleier får funksjonen som ressurssykepleier i sin avdeling. 2. Samhandling systemarbeid: Ressurssykepleierne i nettverket skal se til at rutiner for samarbeid og samhandling i området fungerer i henhold til avtaler og intensjoner, for eksempel rutiner for innleggelse i og utskrivning fra sykehus, sjekklister og retningslinjer for åpen retur. Plan for nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde 19

19 3. Kompetanseheving: Ressurssykepleierne skal ha systematisk kompetanseheving og oppfølging gjennom de planlagte samlingene i nettverket. I tillegg vil alt aktuelt materiale bli samlet på nettverkets nettside. Ressurssykepleier har selv et ansvar for å videreformidle kompetanse på sin arbeidsplass, inkludert informasjon om felles rutiner og samhandlingsprosedyrer. 7.3 Arbeidsgivers ansvar Gjennom deltakelse i nettverket får kommunen/sykehuset tilbud om å få tilført kompetanse til oppgaver de er pålagt for denne pasientgruppen. Det er avgjørende viktig at arbeidsgiver på sin side legger til rette for at ressurssykepleier kan delta på nettverkssamlinger og andre aktuelle kurs/konferanser, og bidrar med de økonomiske midlene dette krever. Arbeidsgiver har også et ansvar for å tilrettelegge det daglige arbeidet slik at ressurssykepleier kan utøve sin funksjon. Ressurssykepleierne bør få mulighet til å hospitere på palliativt senter, kreftpoliklinikk eller sengepost for kreftpasienter, helst etter et definert program. Det er også ønskelig at ressurssykepleiere på sykehusavdelinger får hospitere i kommunehelsetjenesten. Ressurssykepleierne bør ha tilbud om faglig veiledning. Arbeidsgiver må sørge for at ressurssykepleier har tilgang til internett og egen e-postadresse der informasjon kan formidles. Hvis en ressurssykepleier slutter, er arbeidsgiver ansvarlig for å oppnevne en ny ressurssykepleier til nettverket og gi beskjed om dette til sekretariatet. 7.4 Organisering Nettverket vil bli drevet av en styringsgruppe som har det overordnede ansvar for nettverket, og en driftsgruppe som står for den daglige driften av nettverket Styringsgruppe. Styringsgruppen skal ha ansvar for at nettverket utvikles i henhold til målsettingen. Det er styringsgruppens ansvar å utarbeide en forpliktende avtale mellom partene i nettverket. Videre skal styringsgruppen ha ansvar for at nettverket følger oppsatt fremdriftsplan og holder seg innenfor de oppsatte rammer. Leder av driftsgruppen rapporterer til styringsgruppen. Det beregnes 1-2 møter pr. halvår i styringsgruppen. Oppnevning av representanter til styringsgruppen skjer for to (2) år om gangen. Partene bør tilstrebe kontinuitet og nyrekruttering ved oppnevning av nye representanter. Styringsgruppen velger leder for to (2) år om gangen. Styringsgruppen er sammensatt av: 3 representanter fra kommunene i foretaksområdet 1 representant fra hver av de følgende: Helse Bergen Haraldsplass Diakonale Sykehus Kreftforeningen Kompetansesenter i lindrende behandling Helseregion Vest Betanien diakonale høgskole I tillegg er leder av driftsgruppen medlem av styringsgruppen Driftsgruppe Styringsgruppen oppnevner en driftsgruppe. Driftsgruppen skal bestå av personer med engasjement og spisskompetanse innefor ulike fagområder relevant for kreftomsorg og lindrende behandling. Driftsgruppen er ansvarlig for den daglig driften av nettverket. Dette Plan for nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde 20

20 innebærer å lage årlige handlingsplaner, inkludert plan for kompetanseheving, og utarbeide program for kurs og samlinger. Driftsgruppens sammensetning: 1 person fra Kompetansesenter i lindrende behandling Helseregion Vest. 1 person fra Kreftforeningen 1 person fra Sunniva Hospice 1 person fra hver av nettverksgruppene. Både 1.- og 2.linjetjenesten bør være representert. Driftsgruppen skal ha en leder som velges over en periode på minst to (2) år. Leder av driftsgruppen er også medlem i styringsgruppen Sekretariat Til nettverket vil det bli tilknyttet et sekretariat lokalisert til Kreftforeningen. Sekretariatet har ansvar for sekretariatsoppgaver som oppdaterte navnelister på ressurssykepleiere, utsendelse av informasjon og påmelding til kurs. Alle aktører i nettverket har ansvar for å melde den nødvendige informasjon til sekretariatet. En egen nettside for nettverksarbeidet i Helseregion Vest vil bli opprettet under Kompetansesenterets websider, Skjematisk fremstilling av kompetansenettverket Nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde foreslås etablert i (minst) 5 nettverksgrupper for å gjøre nettverket håndterbart mht størrelse og geografisk nærhet. I figur 3 er nettverket skjematisk skissert. Hver gruppe skal ha representanter fra sykehus og KLB i tillegg til representanter fra kommunene/sonene. Figur 3: Skjematisk skisse av nettverket. Styringsgruppe Driftsgruppe BERGEN: Arna Bergenhus Fana Fyllingsdalen Laksevåg Ytrebygda Årstad Åsane ØYGARDEN FJELL SUND ASKØY OS FUSA SAMNANGER AUSTEVOLL VOSS KVAM ULVIK GRANVIN VAKSDAL MODALEN LINDÅS FEDJE OSTERØY RADØY MELAND MASFJORDEN AUSTRHEIM Plan for nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde 21

21 Det må vurderes om det skal være mer enn en nettverksgruppe i Bergen kommune Samarbeidsavtaler Det skal utarbeides forpliktende avtaler om deltakelse i og driften av nettverket. Målet er å lage avtalen som en underavtale til det allerede eksisterende avtaleverket som finnes mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten i Helse Bergen foretaksområde. Styringsgruppen har ansvar for dette arbeidet. 7.5 Praktisk gjennomføring Den praktiske gjennomføring av etableringen av nettverket er vist i fremdriftsplanen. Første steg er å få etablert styringsgruppe og driftsgruppe. Deretter tas kontakt med kommunene for å få inngått avtale og oppnevnt ressurssykepleiere. I kommuner med mange distrikt og sykehjem må det være en dialog hvordan dette praktisk skal gjøres. Fra de kliniske avdelinger på Haukeland Universitetssjukehus vil i første omgang kontaktsykepleierne bli med i nettverket. Når styringsgruppe, driftsgruppe og ressurssykepleiere fra alle kommunene er oppnevnt, arrangeres et felles oppstartsseminar for nettverket. Gjennom dette seminaret ønsker en å etablere en felles visjon og forståelse for arbeidet i nettverket, bli kjent med hverandre, starte med kompetansehevingen og etablere gruppene, jamfør diagrammet. Etter oppstartsseminaret skal de enkelte gruppene møtes 1-2 ganger i halvåret. Gruppene arrangerer sine samlinger etter en rotasjon i de kommuner eller soner som er representert i gruppen. Den enkelte kommune eller sone har som vertskap ansvar for å stille med møterom og en enkel lunsj. Program for nettverksmøtene skal publiseres på nettverkets hjemmeside under KLB. Det skal skrives referat fra hvert møte, og en kort årsrapport fra hver gruppe. Oppdaterte navnelister og referat sendes til sekretariatet og webansvarlig. Det arrangeres en fellessamling for alle gruppene en gang i året, noe styringsgruppen og driftsgruppen har felles ansvar for. Plan for nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde 22

22 8.0 ØKONOMI Det er ikke øremerkede midler til opprettelse av dette nettverket, så nettverket vil også være et økonomisk samarbeid der de ulike aktørene har sitt ansvar også når det gjelder økonomien. Arbeidsgivers ansvar (både helseforetak/sykehus og kommuner): Arbeidsgiver har ansvar for å legge til rette for at ressurssykepleier får reise på samlinger, det vil si dekke reiseutgifter og permisjon med lønn. å legge til rette for samlinger i den lokale nettverksgruppen etter en rotasjonsordning. Sykehuset eller kommunen har da ansvar for å stille med møterom og enkel lunsj. å legge til rette for at ressurssykepleier kan utøve sin funksjon som ressurssykepleier og få bruke sin kompetanse på arbeidsstedet å legge til rette for at ressurssykepleier har tilgang til internett og e-post å dekke utgiftene for sine representanter i styrings- og driftsgruppen å dekke utgifter til egne foredragsholdere på kurs/samlinger for nettverket Kreftforeningen, Betanien diakonale høgskole og Kompetansesenter i lindrende behandling (KLB) har ansvar for: å dekke lønn og reiseutgifter til egne ansatt i forhold til driften av nettverket å skal dekke utgifter til egne foredragsholdere på kurs/samlinger I tillegg skal Kreftforeningen og KLB dekke egne utgifter i forbindelse med sekretariatet for nettverket. Betanien diakonale høgskole stille lokale til fellessamlinger for nettverket Kreftforeningen, KLB, BDH og Haraldsplass Diakonale Sykehus være med på å dekke utgifter til evaluering av nettverket, så sant ikke eksterne midler kan skaffes. Plan for nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde 23