Sikkerhetsarbeide i nyfødtintensivavdelingen. Metode: Mål på suksess: Tilfeldig sikkerhets-audit ( audit= overvåkning) Bakgrunn.

Transkript

1 Sikkerhetsarbeide i nyfødtintensivavdelingen. Tilfeldig sikkerhets-audit ( audit= overvåkning) Bakgrunn. Nyfødtintensivmedisin er et fagområde der små feil kan ha stor betydning for pasientene. I tillegg er kompleksiteten økende- og mulighet for feil blir større. En syk prematur baby har ofte 4-6 intravenøse pumper, medisiner og ernæring skal doseres og administreres, monitoreringsutstyr skal følges, blodprøver skal rekvireres og svarene følges opp. På et døgn vil det til sammen være flere hundre arbeidsprosesser som hver for seg har potensiale for avvik med større eller mindre betydning for pasienten. Avdelingen har heldigvis en god kultur for melding av avvik- og dette gir grunnlag for å finne områder der det er ekstra stor risiko for at feil begås. Det er allikevel en klar oppfatning om at melding av avvik i noen grad er avhengig av personell som er særlig opptatt av kvalitetsforbedring. På den måten er det mulig at de som melder flest avvik- ofte er medarbeidere som er involvert i FÆRRE avvik enn medarbeidere som ikke oppdager- eller melder avvik. Tilfeldig sikkerhets audit er en velprøvd metode for å redusere kjente risikofaktorer i nyfødtavdelinger. Metoden kjennetegnes ved at den krever minimalt opplæring, fanger feil som ikke blir meldt som avvik- og blir ansett som mindre truende for medarbeiderne enn konvensjonelle avviksmeldinger. Med denne metoden unngår man også paradokset som oppstår når man ønsker å redusere antall avvik, men IKKE antall avviksmeldinger.. Metode: Det lages flere ark med tema for sikkerhets overvåkning. Tema hentes fra kjente risikofaktorer på bakgrunn av avviksmeldinger og annen informasjon. Temaene formuleres som enkle spørsmål- der svaret er ja eller nei. Eksempler: Har barna forskriftsmessig id merking? Er kurvene for dette døgnet signert av lege under rett dato? Har alle barn med antibiotikabehandling fått og besvart gentamycinspeil? Er TPN skjema ført med ordinert mengde protein/karbohydrat/kalorier pr døgn? Har premature voksebarn barnet persentilskjema i permen? Har barn med spørsmål om høy bilirubin riktig bilirubinskjema- og er det ført på bilirubinkurve for dette barnet? Har spl signert på kurven for at alle medisiner/infusjoner er sjekket før oppstart av vakten? Finnes det feil i infusjoner som går i f t ordinasjoner akkurat nå for barnet? Er væskemengde summert og ført på riktig sted for foregående døgn? Onsdag i hver uke er audit-dag. Ukens tema velges ved at man ved previsitten trekker et tilfeldig tema fra permen. Ansvarlig sykepleier går igjennom avdelingen til hvert enkelt barn- og fører på temaarket. Resultatene punches i excel-ark etter endt overvåknings-visitt. Resultatene fra ukens audit blir publisert på oppslag på pauserommet. Endringer over tid for det aktuelle temaet presenteres grafisk. Nye tema føyes til etter hvert ved å legge nye skjema i bunken. Funn som gjøres ved overvåkningsvisitten skal ikke registreres som avvik, og skal ikke dokumenteres knyttet til det aktuelle barnet, skal ikke dokumenteres i barnets journal- eller knyttes til den spl /lege som har ansvaret for barnet denne dagen Avvik som oppdages utenom overvåknings-visittene meldes som ellers. Mål på suksess: Avdekkking av avvik ved slike undersøkelser anses som et enda bedre grunnlag for endring i praksis enn ordinære avviksmeldinger. Dette er fordi man anser at en slik overvåkning gir et mer representativt bilde av

2 situasjonen i avdelingen. Antall avvik som avdekkes ved oppstart vil dermed i seg selv være et tegn på kvalitet ved at det er mulig å endre/senke antallet potensielle feil. Reduksjon av avvik avdekket ved metoden er et mål på suksess ved bruk av metoden. Det er fordi man her undersøker ALLE barna- og ikke er avhengig av meldte tilfeller. Ved meldte avvik vil en nedgang i meldte avvik kunne bety færre avvik ( ønskelig) eller mindre meldte avvik ( IKKE ønskelig) Oppstart: Onsdag 11.10

3 Tema: Har barna forskriftsmessig id merking? Ikke aktuelt gjelder: ingen

4 Tema: Er kurvene for dette døgnet signert av lege under rett dato? Ikke aktuelt gjelder: ingen

5 Tema: Har alle barn med antibiotikabehandling fått og besvart gentamycinspeil? Ikke aktuelt gjelder: Barn som ikke får antibiotika i dag.

6 Tema: Er TPN skjema ført med ordinert mengde protein/karbohydrat/kalorier pr døgn? Ikke aktuelt gjelder: barn som ikke får tpn i dag

7 Tema: Har premature voksebarn barnet persentilskjema i permen? Ikke aktuelt gjelder: barn født til termin. Barn på respirator

8 Tema: Har barn med spørsmål om høy bilirubin riktig bilirubinskjema- og er det ført på bilirubinkurve for dette barnet? Ikke aktuelt gjelder: Barn som ikke ligger i lys/ikke har ligget i lys siste 2 døgn.

9 Tema: Har spl signert på kurven for at alle medisiner/infusjoner er sjekket før oppstart av vakten? Ikke aktuelt gjelder: ingen

10 Tema: Finnes det feil i infusjoner som går i f t ordinasjoner akkurat nå for barnet? Ikke aktuelt gjelder: Barn uten pågående infusjoner av iv eller gastrisk.

11 Tema: Er væskemengde summert og ført på riktig sted for foregående døgn? Ikke aktuelt gjelder: barn som er selvregulerte

12 Registreringskort for logg av sikkerhets-overvåkning. sikkerhets audit 3d. skriv antall i hver gruppe. dato: dato dato dato dato dato id ja id nei legesign ja legesign nei gentaspeil ja gentaspeil nei tpn utr ja tpn utr nei persentil ja persentil nei biliskjema ja biliskjema nei spl sign ja spl sign nei inf feil ja inf feil nei sum væske ja sum væske nei