Kompendium MEDSEM7R. Laget mai 2009

Transkript

1 Kompendium MEDSEM7R Laget mai

2 KOMPENDIUM MEDSEM7R... 1 NEVROLOGI ANATOMI OG FYSIOLOGI HJERNEANATOMI STEMMEBÅNDENE MEDULLA SPINALIS OG SPINALNERVER HOSTEREFLEKSEN MELLOMØRET LYMFEDRENASJEN AV EPIFARYNX A. CEREBRI ANTERIOR A. CAROTIS INTERNA Tre grener Forsyner capsula interna ARMABDUKSJON ARTERIEFORSYNING NESEKAVITETEN LARYNX Sensorisk og motoriskinnervering Motorisk nerveaffeksjon NEVROFYSIOLOGI MOTORISK ENDEPLATE Medikamenter/giftstoffer for signaloverføring nerve-skjelettmuskel PUPILLE- OG ØYEBEVEGELSE Pupilleregulering Miose og midriasis Forløp av pupilleregulerende nerver Patologiske årsaker til dilatert pupille Okulomotoriske nerver Okulomotoriske muskler Akkomodasjonsrefleksen SYNSBANEN Forløp Lesjon Skadested ved bitemporalt synsfeltutfall VESTIBULARISSYSTEMET Reseptorer Reflekser Nystagmus VESTIBULO-OKULÆR REFLEKSBANE Kalorisk stimulering Kompensere bilateralt vestibularisfunksjonstap HØRSELSBANEN COCHLEA OG HØRSELSFUNKSJON SVELGEREFLEKSEN N. VAGUS Innervering av hode og hals DYPE CEREBELLARKJERNER SMAKSSANSEN Forløp SOMATOSENSORIKK Generelt Smertemodaliteter og fiberforløp Smertefibre Reseptor for temperatur og smerte Smertesignalerende substanser Smertebaner LEDDSANS

3 Lemniscus medialis Tractus spinocerebellaris KORTIKOSPINALBANEN Forskjell i nevrotransmitteres effekt Eksitatoriske nevrotransmittere Inhibitoriske nevrotransmittere Hyperrefleksi ved skade på kortikospinalbanen BESKRIVE BANER FOR VILJESTYRTE BEVEGELSER AV UNDEREX PYRAMIDEBANEN Symptomer og funn ved lesjon Topografisk diagnose Etiologisk diagnose BLÆREINNERVASJON N. ULNARIS Innervering Symptomer NERVEKOMPRESJON Entrapment vs nerverotsaffeksjon Reparasjon NEVROLOGISKE UTFALL OG UNDERSØKELSER EMOSJONER PERIFER NERVESKADE Kliniske funn Nevrofysiologisk undersøkelse Reparasjon N. OCULOMOTORIS LESJON Mulige årsaker Lesjonslokasjon NERVESYKDOM VS MUSKELSYKDOM Supplerende undersøkelser SENTRALE VS PERIFERE UTFALL Sentrale LASEGUES PRØVE Utførelse og tolkning UTFALLSQUIZ Hvilke kliniske funn ved AKUTT HODEPINE Differensialdiagnoser Fysiologisk årsak til hodepinen Hodepinesymptomer Øvrige symptomer Akutt medikamentell anfallsbehandling TREMOR Hviletremor Postural tremor Intensjonstremor ATAKSI Typer Cerebellær vs sensorisk MUSKELTONUS Spastisitet Fascikulasjoner REFLEKSER Dype senereflekser ved følgende tilstander TESTER OG TEGN Gower s tegn Undersøke for øyemuskelparese Lillehjernetester AFASI

4 To språkområder Sensorisk afasi (Wernickes) Motorisk afasi (Brocas) Anomisk afasi Konduksjonsafasi Global afasi Pasientsamtalen Overordnede språkområder SPINALPUNKSJON Kontraindikasjon Forundersøkelse Komplikasjoner FACIALISSKADE LESJONSSTED OG -SYMPTOMER SENTRAL FACIALISPARESE PERIFER FACIALISPARESE Tilstander som kan gi perifer facialisparese BELL S PALSY (BELL S PARESE) Eksempelkasus Diagnose Prognose LATERALT MEDULLÆRT SYNDROM (WALLENBERGS) Situasjon Kliniske funn EKSEMPELKASUS Topografisk diagnose Etiologisk diagnose Skademekanisme KASUSUTVIKLING Smerteforklaring Behandling KOMA UNDERSØKELSE ÅRSAKER PRIMÆR LATERAL SKLEROSE EKSEMPELKASUS Nivådiagnostikk Videre undersøkelser Differensialdiagnoser Videre utvikling Nivådiagnose Differensialdiagnoser Videre undersøkelser MULTIPPEL SKLEROSE (MS) EKSEMPELKASUS Hvilke deler av nervesystemet er involvert? Hva tror du pasienten feiler, og hvorfor? Supplerende undersøkelser HJERNETUMORER HYPPIGHET MIGRENE Auratype EKSEMPELKASUS

5 Migrene uten aura Utelukke differensialdiagnoser Er pasientens synsforstyrrelser aura? Akutt anfallsbehandling Profylasktisk behandling KLASEHODEPINE (CLUSTERHODEPINE) SYMPTOMER Utløsende faktorer EKSEMPELKASUS Diagnose Undersøkelse Behandling MENINGEOM EKSEMPELKASUS Sentral vs perifer Lokalisasjon Diagnostiske overveielser EKSEMPELKASUS Differensialdiagnostikk Kliniske funn Supplerende undersøkelser og forventede funn SCHWANNOM EKSEMPELKASUS Involverte hjernenerver Affisert smakssans Topografisk diagnose Cerebellær affeksjon Etiologisk diagnose Stemmegaffelprøver MENINGITT AKUTT PURULENT MENINGITT Symptomer Kliniske funn Nakkestivhet Spinalvæske Blodkultur FALL OG BEVISSTHETSTAP MULIGE ÅRSAKER Anamnese Vanligste åraker til synkope UTREDNING Klinisk undersøkelse Supplerende undersøkelser NAKKESMERTER MULIGE ÅRSAKER DEMENS DEMENSFORMER EKSEMPELKASUS Mulige årsaker til hukommelsesproblemene FORVIRRINGSTILSTAND ÅRSAKER UTREDNING

6 Anamnese Undersøkelser Supplerende undersøkelser EPILEPTISK ANFALL HOVEDTYPER Hvordan skille fra dissosiative krampetilstander (F44.5) BEHANDLING VED STATUS EPILEPTICUS Medikamentell behandling FØRERKORT EKSEMPELKASUS Disponerende forhold Anamnese Klinisk undersøkelse Plantarrefleks Differensialdiagnose GENERALISERING AV FOKALT ANFALL Forklaring Tiltak UTREDNING Supplerende undersøkelser Vanligste årsaker EKSEMPELKASUS Kasusvurdering CEREBELLÆR LESJON EKSEMPELKASUS Topografisk diagnose Etiologisk diagnose og differensialdiagnoser Voksende prosess RYGGMARGSLESJON BLÆRESYMPTOMER EKSEMPELKASUS System- og nivådiagnose Hvilken side sitter skaden på, og hvor omfattende er den? EKSEMPELKASUS UTVIDET INFORMASJON Hvordan er tonus nå, flere uker senere? Froventede refleksfunn TVERRSNITTSLESJON CAUDA EQUINA SYNDROM (CONUS MEDULLARIS SYNDROM) EKSEMPELKASUS ÅRSAKER Anatomiske forhold og symptomer SUPPLERENDE UNDERSØKELSER YTTERLIGERE KASUSUTVIKLING Patologisk forklaring Aktuelle undersøkelser SATURDAY NIGHT PALSY EKSEMPELKASUS Forklaring Skille nerverots- vs perifer skade DYSTROFIA PROLAPS OG NERVEROTSAFFEKSJON Symptomer Lateralt vs medialt

7 Anamnese Klinisk undersøkelse Supplerende undersøkelser Behandling Prognose EKSEMPELKASUS C6-PROLAPS Forklaring EKSEMPELKASUS C5/C6-PROLAPS Årsak og undersøkelse Supplerende undersøkelse og behandling L Muskler og hudområder som rammes ved 5.lumbalrot-prolaps L5 VS S L S Differensialdiagnose POLYNEVROPATI Symptomer Disponerende faktorer Anamnese Klinisk undersøkelse Supplerende undersøkelser Behandling EKSEMPELKASUS Type polynevropati Utredning Rask progresjon tolkning LOKAL NERVELESJON N. ACCESSORIUS Eksempelkasus Klinisk undersøkelse Kliniske funn Topografisk diagnose Etiologisk diagnose NERVEROTSAFFEKSJON VS LOKAL ENTRAPMENT ANAMNESTISKE FUNN OG FORSKJELLER KLINISK UNDERSØKELSE SUPPLERENDE UNDERSØKELSER CANALIS CARPI SYNDROM EKSEMPELKASUS Hvilke nerver forsyner huden på tommelen og pekefingeren? Hvilke muskler er viktige for at pinsettgrepet skal fungere? Hvilke nerver innerverer disse musklene? Mest sannsynlige diagnose ISJIAS EKSEMPELKASUS Diagnose Håndtering Supplerende undersøkelser Vurdere blæretømming Behandling EKSEMPELKASUS Hvilken nerverot? Paretiske muskler Hvordan forklarer du at refleksene i dette tilfellet var normale?

8 Viktig å teste for mer omfattende utfall SUBARAKNOIDALBLØDNING SAH VANLIGE KOMPLIKASJONER CAROTISDISSEKSJON EKSEMPELKASUS Vurdering Supplerende undersøkelser Behandling HJERNESLAG BEHANDLING Generell behandling DIAGNOSE ETTER SANNSYNLIGHET RISIKOFAKTORER PROGNOSE Rask bedring nærmeste dager/uker Langsom bedring etter måneder og år Depresjon SKILLE A. CEREBRI MEDIA OG A. CEREBRI ANTERIOR A. CEREBRI MEDIA Symptomer Type Afasi Hvorfor hånda mer affisert enn beinet? Klinisk undersøkelse Supplerende undersøkelser Håndtering og behandling nærmeste time(r) A. CEREBRI ANTERIOR Eksempelkasus Topografisk diagnose Etiologisk diagnose Behandling Urinavgang KOGNITIVE FORANDRINGER Rammede områder vs hodetraume EKSEMPELKASUS Topografisk diagnose Etiologisk diagnose Hvorfor bøyd arm som vanskelig kan rettes ut? Hvilken side har normale respektiv patologiske reflekser? Hvorfor bare munnen skjev, ikke hele ansiktet? TIA (TRANSITORISK ISKEMISK ANFALL) EKSEMPELKASUS Diagnose Synsbaneaffeksjon under episoden med synstap Viktige kliniske undersøkelser hos denne pasient Supplerende undersøkelser Behandling OCULOMOTORIUSPARESE EKSEMPELKASUS Skadet anatomisk struktur Etiologi Komplikasjoner og prognose Supplerende undersøkelser PARIETALLAPPSKADE

9 EKSEMPELKASUS Forklaring MYASTHENIA GRAVIS EKSEMPELKASUS Differensialdiagnostikk Klinisk undersøkelse Kliniske funn Supplerende undersøkelser Etiologi Behandling POLYMYOSITT FYSIOLOGI Motorisk enhet Regulering av muskelkontraksjon SUPPLERENDE UNDERSØKELSER MUSKELBIOPSI Indikasjon Histologi ved polymyositt BEHANDLING Inflammatorisk muskelsykdom DIFFERENSIALDIAGNOSTIKK Eksempelkasus Differensialdiagnoser INKLUSJONSLEGEME MYOSITT EKSEMPELKASUS Sentral vs perifer Utredning Behandling DYSTROFIA MYOTONICA EKSEMPELKASUS Sentral vs perifer Diagnose Type myotoni Arvelighet Behandling PARKINSONS SYKDOM EKSEMPELKASUS Symptomer og funn Patofysiologi Sykdomsmodell MEDIKAMENTELL BEHANDLING Levodopa Dopaminagonister COMT-hemmer MAO-B-hemmer Interaksjoner ANNEN BEHANDLING Kirurgi COMMOTIO EKSEMPELKASUS Vurdering Undersøkelse KASUSUTVIKLING Vurdering og behandling

10 Svimmelhet Hørselsnedsettelse KASUSUTVIKLING Sannsynlig forklaring på hjernehinnebetennelsen ØRE SVIMMELHET EKSEMPELKASUS Diagnose Diagnostisk manøver (Dix-Hallpike) Forklaring og behandling EKSEMPELKASUS Diagnose Angivelse av nystagmus Weber Stemmegaffelprøve EKSEMPELKASUS Diagnose Nystagmus fra det syke øret Utfall ved kalorisk prøve Hvor lenge vil svimmelheten vare? EKSEMPELKASUS Diagnose Utfall ved kalorisk prøve Hørselsnedsettelse på audiogram Årsak til hørselsfeil Hvorfor nummen i ansiktet? EKSEMPELKASUS Generelt Nystagmusretning og reversering PERIFER VERTIGO KARAKTERISTISK SYKDOMMER/ÅRSAKER Mb. Meniere Benign paroxysmal posisjonell vertigo Nevronitt Tinningbensfraktur, spesielt tverrfraktur Vestibularisschwannom Kronisk otitt med cholesteatom Akutt otitt FACIALISAFFEKSJON EKSEMPELKASUS Anamnese Supplerende undersøkelser Diagnose ANATOMI OG FYSIOLOGI Toniotopi (plassprinsippet) i cochlea Stapediusrefleksen MB. MENIERE EKSEMPELKASUS Hørselstap Differensialdiagnose Behandling HØRSELSTAP Hovedtyper Hyppigste årsak hos førskolebarn

11 Hørselsforbedrende operasjoner HØREAPPARAT Feilsøking Årsaker til piping i høreapparatet MEKANISK HØRSELSTAP PRESBYACUSIS (ALDERSBETINGET HØRSELSTAP) Type hørselstap Håndtering STØYSKADE Symptomer Komorbiditet Typisk audiogram Typiske plager OTOSKLEROSE EKSEMPELKASUS Stemmegaffelprøve Supplerende undersøkelser Behandling EKSTERN OTITT EKSEMPELKASUS Etiologi Stemmegaffelprøver Differensialdiagnoser Behandling MELLOMØREBETENNELSE HOVEDGRUPPER KOMPLIKASJONER SANERENDE MELLOMØREOPERASJON Indikasjoner Prosedyrer AKUTT OTITIS MEDIA EKSEMPELKASUS Diagnose Behandling Komplikasjoner Kontroll Pasient uforbedret etter 3 dager SEKRETORISK OTITT (SERØS OTITT) Symptomer Otoskopi Behandling EKSEMPELKASUS Diagnose Behandling ALTERNATIVKASUS Diagnose og genese Undersøkelsesmetoder for hørselsnedsettelse hos småbarn Behandlingsalternativer KRONISK OTITT KRONISK SERØS OTITT Symptomer Klinisk undersøkelse Sykehusundersøkelse

12 Behandling CHOLESTEATOM EKSEMPELKASUS Undersøkelse og behandling QUIZ KASUS Diagnose Behandling NESE NESESEKRET MELLOMANSIKTSFRAKTURER HOVEDTYPER UNDERSØKELSE EKSEMPELKASUS Diagnose SEPTUMHEMATOM EPISTAXIS Lett fremre neseblødning Kraftig fremre neseblødning Profylaktisk for fremre neseblødningstendens Bakre neseblødning Behandling fremre og bakre Hensyn ved langvarig bakre tamponade Kontroll av tilhelt bakre neseblødning SEPTUMDEVIASJON Anamnese Differensialdiagnose Behandling NASALSTENOSE VANLIGE ÅRSAKER HOS NYFØDTE OG SMÅBARN VANLIGE ÅRSAKER VANLIGE ÅRSAKER HOS VOKSNE EKSEMPELKASUS Undersøkelse Diagnose Behandling ADENOIDE VEGETASJONER Symptomer Undersøkelse Behandling HALS FREMMEDLEGEME I ØSOFAGUS OG BRONKIER ASPIRASJON AV FREMMEDLEGEME HOS BARN EKSEMPELKASUS Undersøkelser Behandling EKSEMPELKASUS Håndtering EKSEMPELKASUS Håndtering

13 EKSEMPELKASUS Håndtering EKSEMPELKASUS Håndtering EKSEMPELKASUS Håndtering RADIKAL HALSDISSEKSJON Nerven Bortfallssymptomer HESHET Grunnleggende feil i strupehodet Heshet hos barn Diagnostisering IMPETIGO EPIFARYNXCANCER EKSEMPELKASUS Kasusvurdering Ørestatus Type hørselsnedsettelse Diagnose Utredninger Radiologi Behandling HYPOPHARYNXDIVERTIKKEL (ZENKERS DIVERTIKKEL) Eksempelkasus Patologi Differensialdiagnoser Supplerende undersøkelser Behandling FALSK KRUPP Symptomer Etiologi Håndtering Medikamentell behandling TUMOR COLLI BARN Vanligst Generelt VANLIGSTE (VEDVARENDE) HOS VOKSNE MEDIAN HALSCYSTE Forløp Klinisk undersøkelse Supplerende undersøkelser og behandling SIALOLITHIASIS Eksempelkasus Diagnose og undersøkelser Behandling Komplikasjon SIALOADENITT Peroperativ skade PAROTISTUMOR

14 Eksempelkasus Diagnose LATERAL HALSCYSTE EKSEMPELKASUS Overveielser ved lateral tumor colli Diagnose Supplerende undersøkelser Skader på omkringliggende strukturer Symptomer på skade etter inngrep GJELLEBUEANOMALI LYMFADENITT Kasus: Lymfadenitis colli TONSILITT Agens Supplerende undersøkelser Behandling Komplikasjoner PERITONSILLÆR ABSCESS Eksempelkasus Funn Differensialdiagnoser Behandling TONSILLEKTOMI Indikasjoner PARA-/RETROFARYNGEAL ABSCESS HALSGLANDELMETASTASE STEMMEBÅNDSNEOPLASI Symptomer Anamnese Opphevet glottisbølge T-klassifisering og behandling BEHANDLING SANGERKNUTER (STEMMEBÅNDSKNUTER) EKSEMPELKASUS LARYNXPAPILLOM Diagnose Supplerende undersøkelse ØNH-avdeling Behandling Inspiratorisk stridor Tiltak ved eventuell akutt stridor TUNGEKREFT EKSEMPELKASUS Sammenheng tungesår og halskuler Hvilke strukturer fjernet? Skader på omkringliggende strukturer Undersøke aktuelle nerveskader Hyppigste tungekreft Disponerende faktorer FARMAKOLOGI OPIOIDER Reseptorer

15 Endogene opioider Eksterne opioider Smertebanenivåer opioider kan hemme smerteimpulsen FARMAKA OG BLOD-HJERNE-BARRIERE MIGRENE Reseptorer Hovedforskjeller og bivirkninger PARKINSONS Hovedprinsipper for medikamentell behandling MOTORISK ENDEPLATE Terapeutiske midler

16 Nevrologi 16

17 Anatomi og fysiologi Hjerneanatomi Lag en grov anatomisk skisse som viser i et frontalt snitt av hjernen hvordan de ulike delene av basalgangliene (skill striatum og pallidum) forholder seg til thalamus, capsula interna og korteks. Tegningen må vise at pallidum ligger ventromedialt for putamen, og at begge disse er adskilt fra thalamus av capsula interna. Nucleus caudatus må være med, liggende dorsolateralt for thalamus i lateralveggen til sideventrikkel. Thalamus grensende mot tredje ventrikkel medialt og sideventrikkel superiort. Formene til de ulike strukturene behøver ikke være naturtro (de varierer tross alt avhengig av snittplan) det er de innbyrdes spatielle forholdene som er viktige her. Stemmebåndene Ved normal stemmedannelse står stemmebåndene tett sammen i hele deres lengde, også plica vocalis, dvs at muskler både strammer stemmebåndene og fører pyramidebruskene tett sammen. Det er nok med en tegning som viser stillingen av stemmebåndene. Ved hvisking står plica vocalis tett sammen, mens pyramidebruskene ikke er trukket sammen, slik at det er en åpning baktil i stemmespalten. Ved ensidig lammelse i tidlig stadium (relativt akutt) står stemmebåndet på den lammete siden i en paramedianstilling dvs noe abdusert (og ubevegelig). Etter hvert kompenseres defekten slik at stemmebåndene på den friske siden trekkes over til den lammete. 17

18 Medulla spinalis og spinalnerver Vis med en enkel skisse sammenhengen mellom ryggmarg (forhorn og bakhorn), nerverøtter, spinalganglion, spinalnerve, plexus og perifer nerve. Skissen bør vise fremre rot fra forhornet, bakre rot med spinalganglion som løper inn mot bakhornet, røttene som forenes til en spinalnerve, plexus dannet fra (fremre grener fra) flere spinalnerver, og hvordan perifere nerver dannes fra plexus. Hosterefleksen Det forventes ikke mye detaljer. Reseptorer for refleksen er nerveendinger i epitelet i strupehode og trachea/bronkier. Refleksen utløses mekanisk (fremmedlegemer) eller ved irriterende gasser, eller ved unormalt stor slimproduksjon ev inflammasjon i slimhinnen. Signalene ledes til hjernestammen gjennom nervus vagus. Nervus vagus ender i medulla oblongata, hvor reflekssenteret også er. Efferent ledd i refleksen er forbindelser fra retikulærsubstansen i medulla oblongata til motonevroner for strupehodets muskler (nervus vagus) og til motonevroner i ryggmargen som innerverer abdominalmuskler og interkostalmuskler. Lukning av stemmespalten er en forutsetning for effektiv hosting (oppbygging av tilstrekkelig intratorakalt trykk). Hoste kan utløses ved irritasjon i ytre øregang, som innerveres delvis av en liten gren fra nervus vagus. Mellomøret Trommehinne, ørebeinskjede, ovale og runde vindu, tuba auditiva. Relasjoner: Indre øret, n. Facialis, hjernehinner, blodkar (a. carotis interna, sinus sigmoideus, vena jugularis interna) Lymfedrenasjen av epifarynx Må ha med de primære lymfeknuter og hvor de ligger. A. cerebri anterior Her skal studenten gjøre rede for hvilke hjerneavsnitt som får sin blodtilførsel fra ACA (prefrontalt og medialt frontalt). A. carotis interna Tre grener A. ophtalmica, a. cerebri anterior, a. cerebri media. Forsyner capsula interna A. cerebri media avgir aa. centrales, eller lenticulostriatale arterier. Armabduksjon Musculus deltoideus er den viktigste muskel ved abduksjon av armen, men m. supraspinatus assisterer ved starten av abduksjon. Den første innerveres av n. deltoideus, den andre av n. suprascapularis. 18

19 Arterieforsyning nesekaviteten o Fra a. carotis externa til a. maxillaris og videre til a. sphenopalatina til nedre og bakre delen av nesekaviteten (concha media og nedover). o Fra a. carotis interna til a. ophtalmica som forgrener seg til a. ethmoidalis anterior og posterior til øvre og fremre delen av nesekaviteten (ovenfor concha media). Larynx Sensorisk og motoriskinnervering Nervus laryngeus superior og nervus laryngeus inferior (n. recurrens). Begge fra nervus vagus (n. X). Nervus recurrens på venstre side går ned i thorax rundt aortabuen og tilbake til larynx, på høyre side rundt a. subclavia. Motorisk nerveaffeksjon Eksempel på årsaker til recurrensparese kan være tilstand i thyreoidea med trykk på nerven struma eller tumor. Lymfeglandelforstørrelse lymfadenitt, lymfom, tumor. Aorta- eller andre karaneurysmer. Det kan også være rent idiopatisk recurrensparese. Nevrofysiologi Motorisk endeplate Impulsoverføringen fra nerve til muskel skjer i de motorisk endeplatene. Aksonet deler seg opp i boutoner. I boutonene finnes vesikler som inneholder acetylkolin. Mellom boutonens presynaptiske membran og muskelcellens postsynaptiske membran ligger en tynn spalte. I muskelcellenes membran finnes acetylkolinreseptorer. Aksjonspotensialet fører til frigjøring av acetylkolin som binder seg til reseptorene i den postsynaptiske membranen. Dette fører til depolarisering av den postsynaptiske membranen med dannelse av endeplatepotensialet. Dette genererer aksjonspotensialet som brer seg utover muskelcellen og fører til en kortvarig kontraksjon av muskelcellen. Acetylkolinet brytes ned av enzymet acetylkolinesterase som finnes i den synaptiske spalten. Medikamenter/giftstoffer for signaloverføring nerve-skjelettmuskel Acetylkolinesterasehemmere reduserer nedbrytning av acetylkolin i synapsespalten, og øker derved sjansen for muskelkontraksjon. Kurare blokkerer acetylkolinreseptorene og lammer derved muskelen. Botulinumtoksin blokkerer frigjøringen av acetylkolin i og lammer derved musklene. Pupille- og øyebevegelse Pupilleregulering Sympaticus dilaterer pupillen ved å kontrahere radial muskel (m. dilatator pupillae) i iris via aktivering av alfa-1-reseptorer. Parasympaticus kontraherer pupillen ved kontraksjon av sirkulær muskel (m. sphincter pupillae) i iris via aktivering av kolinerge muskarinreseptorer. Adrenerge og antikolinerge farmaka gir dilatasjon av pupillen. 19

20 Miose og midriasis Pupillens størrelse reguleres av sympatikus og parasympatikus. Parasympatikus innerverer m. sphinkter pupillae, som ved kontraksjon gir miose. Antikolinerge øyedråper (f. eks. atropin) hemmer parasympatikus. Derved får m. dilatator pupillae overtaket med mydriasis som resultat. Korpus ciliare påvirkes også, det gir lammelse av akkomodasjonen. Forløp av pupilleregulerende nerver De parasympatiske fibre kommer fra den Edinger-Westphalske kjerne, som ligger like over oculomotoriuskjernen i mesencephalon og går med n. oculomotorius ut til orbita via sinus cavernosus og fissura orbitalis superior. Heretter skiller de parasympatiske og somatiske fibrene lag og de parasympatiske fibre fortsetter til ganglion cilare. Her dannes synapse med de postganglionære nevroner som forsetter fremover og innerverer m. sphincter pupillae. De sympatiske fibre går fra (hypothalamus ned gjennom hjernestammen til) den intermediolaterale cellesøyle (sidehornet) i den øverste thoracale del av medulla spinalis. Herfra løper fibrene ut gjennom nerverøttene Th1-Th3 til grensestrengen og danner synapse i ganglion cervicale superius. Heretter forsetter fibrene langs a. carotis interna og så sammen med n. trigeminus første gren frem til øyet for å innervere m. dilatator pupillae. Patologiske årsaker til dilatert pupille Forhold som påvirker hjernenervekjernen Infarkt, blødning og tumor Forhold som påvirker nervens forløp Trykk på n. oculomotorius som rammer de overfladisk beliggende parasympatiske fibrene før somatisk efferente, aneurisme eller tumor som trykker på n. oculomotorius. Forhold lokalt i øyet Hemning av parasympatisk regulering av pupillestørrelsen. For eksempel kan en antikolinerg/parasympatolytisk substans ha kommet inn i øyet, eksempelvis ved søl på fingrene i forbindelse med håndtering av medisin og etterfølgende øyegnidning Vurdering av hjernenervekjerne vs nerveforløp vs lokale forhold Ved påvirkning av hjernenervekjernen ville man forvente samtidig påvirkning av andre øyenmuskelkjerner således at det ikke er frie konjugerte øyenbevegelser og det ville muligens også være påvirkning av de lange ledningsbaner. Ved påvirkning av n. oculomotorius er de parasympatiske fibrene mest følsomme og kan rammes selektivt, men vanligvis vil også øyenbevegelsene til det affiserte øyet være påvirket. Ved påvirkning lokalt ses oftest de symptomene som er nevnt i sykehistorien (anisokori, ingen lysrefleks på dilatert pupille in-/direkte) samt akkomodasjonsparese. Her kan det altså ses isolerte symptomer fra pupille, uten at andre hjernenervefunksjoner er affisert. Okulomotoriske nerver n. oculomotorius (CN III) 20

21 m. rectus superior, m. rectus inferior, m. rectus medialis og m. obliquus inferior n. trochlearis (CN IV) m. obliquus superior. n. abducens (CN VI) m. rectus lateralis Okulomotoriske muskler M. rectus lateralis abduserer, m. obliquus superior roterer og nedaddreier. Akkomodasjonsrefleksen Akkomodasjon: kontraksjon av m. ciliaris (glatt, innervert av n. oculomotorius) fører til reduksjon i diameteren til det ringformete corpus ciliare Derved slakkes zonulatrådene, og linsens egen elastisitet fører til økt krumning og økt lysbryting som er nødvendig for å se skarpt innenfor øyets fjernpunkt. At nærpunktet flytter seg gradvis lenger bort forklares med linsens tap av elastisitet. Afferent ledd: Fotoreseptorer i netthinnen via ganglieceller i netthinnen til nevroner i Edinger-Westphalske kjerne. Efferent ledd: nevroner i Edinger-Westphalske kjerne sender preganglionære parasympatiske fibre til nevroner i ganglion ciliare som sender postganglionære fibre til m. sphincter pupillae. Adekvat akkomodasjon krever visuell informasjon om avstand til objekter som fikseres. Slik informasjon genereres i visuell korteks. Det afferente leddet i akkomodasjonsrefleksen går derfor gjennom synsbanen fra retina til korteks. Hvilken del av visuell korteks som er involvert er ikke klarlagt. Det efferente leddet går fra korteks til den parasympatiske oculomotoriuskjernen (via mellomledd i mesencephalon) som sender preganglionære fibre til ganglion ciliare, som igjen sender postganglionære fibre til musculus ciliaris. Funksjonen er å sørge for at vi kan se gjenstander skarpt også når de kommer nærmere øynene enn ca. 6 m (for personer med normalt syn). Uten akkomodasjon begynner da bildet av en gjenstand å falle på/nær ikke-korresponderende områder i netthinnen på de to øynene med uskarpt syn som resultat. Avviket (uskarpheten) utløser akkomodasjonsrefleksen, m. ciliaris trekker seg sammen og linsens krumning øker slik at bildene kan fortsette å falle på korresponderende områder i de to netthinnene. Samtidig skjer en pupilleforsnevring som bidrar til økt dybdeskarphet. De to andre refleksene er konvergens- og pupille-refleks. Økt konvergens sørger for at avbildningen av objektet faller på korresponderende områder i de to øynene slik at dobbeltbilder unngås. Pupillekonstriksjon (redusert blenderåpning) bidrar til skarpere optisk avbildning av objektet på øynenes netthinner. Tilsammen sørger de tre refleksene for skarpt enkeltbilde av objektet under bevegelsen. 21

22 Synsbanen Forløp Etter fotoreseptorene er synsbanen sammensatt av 3 nevroner: 1. nevron (retinale bipolarceller), 2. nevron (retinale ganglieceller), som sender sine aksoner gjennom nervus opticus, chiasma opticum, og tractus opticus til corpus geniculatum laterale i thalamus, der det møter 3. nevron (reléceller) som sender sine aksoner gjennom radiatio optica til area striata i korteks (dvs synsbarken i occipitallappen). De nervefibrene som har sitt utspring i temporale (laterale) halvdeler av retinae løper lateralt gjennom chiasma til samme sides tractus. De nasale (mediale) fibrene krysser i chiasma og går til motsatt sides tractus. Dermed får corpus geniculatum laterale i én hjernehalvdel en representasjon av det kontralaterale hemifelt gjennom begge øyne. Lesjon Lesjon av nervus opticus vil gi synsfeltutfall i det ene øyet, lesjon av kryssende fibre i chiasma opticum vil gi utfall av de temporale delene av synsfeltet (bitemporal hemianopsi), og at lesjon av tractus opticus eller senere deler av banen vil gi utfall av det kontralaterale hemifeltet (homonym hemianopsi). Den retinotopiske organiseringen i radiatio optica og area striata gjør det mulig å lokalisere avgrensede lesjoner i disse delene av banen ut fra analyser av synsfeltutfall. Skadested ved bitemporalt synsfeltutfall Chiasma opticum. 22

23 Vestibularissystemet Gir informasjon om hodets stilling i rommet. Reseptorer Mekano-reseptorer i ampullene reagerer på raske hodebevegelser (vinkelakselerasjon). Er tonisk aktive ( Hz). Retningsfølsomme, alle er polariserte (hemmes av motsatt bevegelse), orientering av buegangene bestemmer reaksjonen. Homologe reseptorer i de to labyrintene er koplet omvendt til vestibulariskjernene slik at effekten på muskulatur blir samstemt. Mekanoreseptorer i macula er tonisk aktive. Fra en midtfrekvens kan aktivering gi økt frekvens, mens hemning gir nedsatt frekvens. Reseptorene adapterer langsomt, og kan derfor gi tonisk informasjon om hodets posisjon. Reseptorene er polarisert i et detaljert mønster. Reflekser Vestibulo-okulære (horisontale, vertikale, rotatoriske) holder fiksasjonspunktet konstant. Vestibulospinale reflekser aktiverer: 1. nakkens muskler slik at hodets posisjon nærmer seg situasjonen før stimulus (labyrintreflekser) 2. kroppens og ekstremitetenes muskulatur for å få tyngdepunkt over understøttelsespunkt opprettholde balanse. Nystagmus Buegangsignalene fra de to sidene har motsatt polaritet. For en gitt hodedreining vil signalet fra den ene siden øke og signalet fra den andre siden avta. Aktiveringen av øyemusklene er avhengig av balansen mellom de to. Ensidig skade gir kontralateral overvekt. Derved buegangsindusert øyebevegelse med resetting (nystagmus). Bilateral skade gir ingen tilsvarende asymmetri. 23

24 Vestibulo-okulær refleksbane Den vestibulo-okulære refleks, VOR, bruker vestibulære signaler til å holde bilder stabile på retina under kortvarige eller raske hoderotasjoner. Kompenserer for hodebevegelser. Impulsen går fra vestibulærkjernene til øyemuskelkjernene. Øyeaksene beveges med samme hastighet som hoderotasjonen, men i motsatt retning. Kort og meget rask refleks: 1. Signaler fra buegangene via N.VIII til vestibulariskjernene. 2. Eksitatoriske signaler fra vesibulariskjernene direkte til de okulomotoriske kjernene for de agonistiske muskler. 3. Inhibitoriske signaler til de okulomotoriske kjernene for de antagoniske musklene via innskutte internevroner. Styrken på refleksen (amplityden på øyebevegelsene) kan justeres fra cerebellum. Refleksen er involuntær men kan undertrykkes voluntært 1. Reseptorer i de tre buegangene og i sacculus/utriculus. 2. Det første perifere nevronet til den øvre og mediale vestibulariskjernen i hjernestammen. 3. Det andre sentrale nevronet til oculomotoriuskjernene. 4. Det tredje nevronet (motonevronet) i n. oculomotorius til øyemusklene. 5. Øyemusklene. Figur: Hodet beveges horistontalt til høyre. 24

25 Når horisontalkanalene aktiveres, hvilke ekstraokulære muskler blir aktivert, og via hvilke nerver? Skyldes dette at motonevronene blir direkte aktivert av sensoriske afferenter fra n. vestibulocochlearis? Aktivering av horisontalkanalen gir kontraksjon av m. rectus lateralis (n. abducens) på motsatt side og m. rectus medialis (n. oculomotorius) på samme side. Disse forbindelser medieres av internevroner i vestibulariskjernene (vestibularisafferenter projiserer ikke direkte til motonevroner). Internevronene projiserer til kontralaterale abducensmotonevroner og via et nytt internevronalt ledd (kommissuralt) til ipsilaterale oculomotoriusmotonevroner. Dette betyr at aktivering av høyre horisontalkanal forårsaker øyebevegelser mot venstre. Dette henger forresten sammen med det faktum at unilateral destruksjon av horisontalkanalen forårsaker nystagmus med sakte komponent mot den skadde siden og rask komponent mot den intakte siden. Kalorisk stimulering Pasient i ryggleie, nese opp, 250 ml vann irrigert inn i ytreøret i løpet av 30 sekunder, 30 C for kaldt og 44 C for varmt. Kalorisk stimulering forårsaker konveksjonsstrømninger (kald endolymfe synker), som deflekterer kupula og derved etterligner hoderotasjon. Nyere forskning har vist at kalorisk stim. fungerer i noen grad også i vektløs tilstand, så konveksjon er ikke hele forklaringen. I tillegg må det finnes en termisk effekt, muligens via temperatur-mediert endringer i endolymfevolume, som medfører kupuladefleksjon. Kompensere bilateralt vestibularisfunksjonstap Når det gjelder balanse kan bilateralt tap av vestibularisfunksjon kompenseres rimelig bra med syn og propriosepsjon. Kan teste med f.eks. Rombergs (ubalanse ved tap av syn + propriosepsjon eller syn + vestibularisfunksjon); alternativt ved å undersøke om VOR er tilstede (mangler ved bilateralt tap av vestibularisfunksjon). Unilateralt tap kan også kompenseres, men dette innebærer sentrale mekanismer som minsker synapsestyrke i synaptiske ledd aktivert av de gjenværende afferenter - noe som tar tid, i størrelsesorden noen få dager. 25

26 Hørselsbanen Hørselssignalene går fra cochlea via ganglion Spirale (nervecellekjerner) i nervus statoacusticus (n. VIII) til kjerner i hjernestammen (nucleus cochlearis ventralis og dorsalis). Derifra videre ipsi- eller kontralateralt til oliven (superior olivary nucleus) og i laterale lemniscen til colliculus inferior. Fra colliculus inferior går banene videre till thalamus (medial geniculate nucleus), og derifra videre med projeksjon til primære hørselscortex i temporallobene. [Se evt læreboksutdrag i konteeksamen V05.] Figur: For nivåer, se lesetekst. Cochlea og hørselsfunksjon Besvarelsen bør inneholde en skisse av cochleas oppbygning, og en beskrivelse av hovedtrekkene ved hørselsmekanismene i cochlea: Svingninger av stigbøylen mot det ovale vindu overføres til væsken i cochlea slik at en får svingninger i basilarmembranen og Corti's organ - svingninger i basilarmembran og 26

27 tectorialmembran gir svingninger i stereociliene til sanseceller i Cortis organ svingninger i stereociliene gir vekselvis åpning og lukning av ionekanaler for kationer slik at en får vekselvis depolarisering og hyperpolarisering av hårcellens membranpotenial - svingningene i membranpotensial gir svingninger i frigjøring av transmittersubstans - transmittersubstansen depolariserer gangliecellenes terminaler slik at aksjonspotensialer kan genereres i hørselsnerven. Lyd av ulik frekvens gir maksimalt svingeutslag i forskjellige deler av basilarmembranen pga. basilarmembranens fysiske egenskaper (smal og stiv nær ovale vindu, bredere og mykere mot apex). Sansecellene over de ulike delene av basilarmembranen er også spesialisert. Hårcellenes sansehår er tilpasset basilarmembranens egenskaper - nær ovale vindu har sansecellene korte og stive stereocilier, mot apex blir stereociliene lengre og mykere. Dette medfører at lyd av ulike frekvenser gir svingninger i hårceller i ulike deler av basilarmembranen/corti's organ. De høyeste frekvensene aktiverer hårceller nær det ovale vindu. Med avtakende frekvens flyttes aktiveringsområdet gradvis mot apex. En antar derfor at frekvens på svingninger kodes ved lokaliseringen av svingningen på basilarmembranen (tonotopisk organisering). Transduksjonsmekanisme i hårcellene ser ut til å bestå i en mekanisk åpning/lukning av kationkanaler som sitter i stereociliene nær tuppen. Stereociliene på en hårcelle har varierende lengde, og de er posisjonert i rekkefølge etter lengde fra de korteste til de lengste. Bøyning av stereociliene mot de lengste gir økt åpning av kation-kanaler, mens bøyning i motsatt retning gir redusert åpning. Årsaken til dette ser ut til å være at stereociliene er lenket sammen i tuppen ved at det er en tynn proteintråd (tip link) som går fra tuppen av et stereocilium til tuppen på den høyere naboen. Økt drag i denne tråden gir åpning av ionekanaler, redusert drag, lukning. Dette medfører depolarisering/hyperpolarisering av hårcellen. 27

28 Svelgerefleksen Svelgrefleksen består av en voluntær og involuntær fase, hvor den involuntære består i bearbeidelse/preparering av maten i munnen forut for svelgingen. Når maten skyves bak mot bakre svelgvegg/fremre ganebue utløses den egentlige reflektoriske svelgbevegelse. Den efferente del av refleksbuen går hovedsakelig via n. glossopharyngicus, den afferente via V, IX, X og XII. Kontraksjon av tunge, bløte gane, m. constrictor pharyngis leder bolus ned til m. cricopharyngicus som relakseres. I øsophagus vil peristaltiske bølger bringe bolus til nedre sfincter som relakseres. Proteksjon av nedre luftveier oppnås via løfting av tungebeinet med larynx som igjen fører til at epiglottis legger seg bakover og dekker introitus laryngis. Videre er det sfincter bevegelse både i nivå med plica ventricularis og plica vocalis som hindrer penetrasjon til nedre luftveier. N. vagus Innervering av hode og hals N. recurrens til stemmebånd, N. laryngicus superior er: sensorisk i svelg og introitus laryngis; motorisk til m. cricothyroideus og m.constrictor faryngis inferior. Sensorisk innervasjon trommehinne og mediale del av ytre øregang. Dype cerebellarkjerner Alle signaler fra lillehjernen til målområder i hjernen og ryggmargen går via de dype cerebellarkjernene, bortsett fra signaler til vestibulariskjernene. De kommer direkte fra Purkinjecellene. Alle Purkinjeceller er GABAerge. Signalene er inhibitoriske. Smakssansen Forløp Starter i smaksløkene på tungen. Impulser fra fremre to tredjedeler går opp gjennom 7 hjernenerve, følger først n.lingualis og deretter opp chorda tympani med cellelegemer i ganglion geniculatum. Fra bakre tredjedel går smakssansen i n. glossopharyngeus og aller bakerst fører også noen fibre fra n. vagus noe smaksimpulser. Smaksimpulsene fra alle tre nerver samles sentralt i nucleus tractus solitarii på høyre side i hjernestammen. Derfra går det forbindelser videre i mange retninger, dels for ulike reflekser, dels for bevisst smaksopplevelse. Reflektorisk går det forbindelser videre til blant annet kjerner for spyttkjertler og den motoriske vaguskjerne, dels forbindelser til hypothalamus. Med tanke på bevisst informasjon går forbindelser til thalamus og deretter til korteks der smaksområdet ligger i nær tilknytning til sensorisk bark (S1) og dens tungeområde. Det foregår ellers en viss integrasjon av impulser fra smak og lukt i orbitofrontal korteks. Somatosensorikk Generelt Besvarelsen bør omfatte reseptorer i hud, og reseptorer i muskler, sener, og ledd (proprioseptorer). Hud: Lavterskel mekanoreseptorer reagerer på berøring/trykk/vibrasjon. Hurtig adapterende (Meissnerske legemer, Vater pacinske legemer) og langsomt adapterende 28

29 mekanoreseptorer (Merkel skiver, Ruffini endinger) som gir informasjon henholdsvis om forandring i stimulering/bevegelige objekter, og vedvarende stimulering/stasjonære objekter. Separate termoreseptorer som reagerer på varme eller kulde. Nosiseptorer omfatter høyterskel mekanoreseptorer, og polymodale reseptorer som kan aktiveres av intens mekanisk stimulering, varme og kjemisk stimulering. Proprioseptorer: Hovedtrekkene ved muskelspolenes bygning bør beskrives. Det bør være kjent at de er ordnet i parallel med muskelfibrene (ekstrafusale fibre), og at de dermed gir informasjon om muskelens lengde/forandring av lengde. Senespolene, som har en nervefiber som slynger seg i bindevevet ved overgangen fra sene til muskel, er koplet i serie med muskelen, og de gir informasjon om spenningen i muskelen. Det er flere typer leddreseptorer, bl.a. lavterskel mekanoreseptorer som kan gi informasjon om leddets stilling (langsomt adapterende reseptorer) og hastighet på bevegelser av ledd (hurtig adapterende), og nociceptorer. Bakstrengs-lemniscus medialis: Informasjon om berøring/trykk/vibrasjon i hud, lengde/spenning i muskler, posisjon/bevegelseshastighet i ledd. Tractus spinothalamicus: Temperatur, smerte. Dessuten grov berøringsinformasjon. Smertemodaliteter og fiberforløp Generell anatomisk kunnskap testes. Særlig viktig å være klar over hvilke sansemodaliteter som primært går i bakstrenger og sidestrenger samt hvor de ulike baner krysser. Smertefibre C-fibre og A-delta fibre bærer signaler om smerte. Disse er tynne, umyeliniserte (Cfibre) eller myeliniserte (A-delta), med lav ledningshastighet, lav adaptasjonsrate, og høy terskel. De terminerer i ryggmargens dorsalhorn. Reseptor for temperatur og smerte TRPV (transient receptor potential vanilloid) reseptor. Smertesignalerende substanser Histamin, prostaglandin, serotonin, bradykinin, H+, ATP. Smertebaner Spinothalamiske bane, kjede på tre nevroner, første synapse bakhorn, krysser midtlinjen i dette nivå og går oppover anterolateralt, siste synapse i thalamus. I hjernebarken bør følgende områder nevnes: primær somatosensorisk bark, øvrige parietale områder, gyrus cinguli (fremre områder). Leddsans Leddsansen i underekstremitet er en svært viktig sansemodalitet når det gjelder balanse. Formidles av to baner: 1. Bakstrengs-lemniscus medialis system. 2. Tractus spinocerebellaris. Lemniscus medialis Ender i somatosensorisk korteks. 29

30 Tractus spinocerebellaris Ender i lillehjernen. Kortikospinalbanen Kortikospinalbanen gir opphav til monosynaptiske forbindelser til motonevroner som er eksitatoriske, og polysynaptiske forbindelser til motonevroner som er eksitatoriske eller inhibitoriske avhengig av hvilke internevroner disse formidles av. Forskjell i nevrotransmitteres effekt Effekten avgjøres av ionestrømninger og deres reverseringspotensialer i forhold til terskelen for impulsdannelse. Eksitatoriske nevrotransmittere Glutamat åpner ionekanaler som slipper igjennom Na+, K+ og Ca++. Ionestrømmen er totalt sett innad rettet og gir en depolarisering med et reverseringspotensial over terskelen. Effekten er derved eksitatorisk. Inhibitoriske nevrotransmittere GABA og glycin åpner ionekanaler som slipper igjennom Cl-. Ionestrømmen har et reverseringspotensial nær hvilemembranpotensialet og kan holde membranpotensialet der (under terskelen) selv under påvirkning av glutamataktiverte ionekanaler. Effekten er derved inhibitorisk. Hyperrefleksi ved skade på kortikospinalbanen Tre mekanismer som kan gi opphav til hyperrefleksi ved skade på kortikospinalbanen: 1. Redusert resiprok inhibisjon 2. Redusert presynaptisk inhibisjon 3. Opptreden av platåpotensialer i motonevroner Beskrive baner for viljestyrte bevegelser av underex Kandidaten bør vise presise kunnskaper om pyramidebanens utspring og forløp, og helst også nevne kort funksjonelle egenskaper dvs spesielt viktig for distale muskler og fleksormuskler. Siden det er spørsmål om underekstremiteten, bør også den somatotopiske ordningen i motorisk korteks nevnes (men muligens beskriver kandidaten det under spørsmål 2). I tillegg er det ønskelig at også indirekte motoriske baner fra motorisk korteks til medulla spinalis (avbrutt i retikulærsubstansen) nevnes (mest vesentlig for grovere, proksimale bevegelser). Slik spørsmålet er stilt, er det ikke relevant å ta med cerebellums og basalganglienes forbindelser. Pyramidebanen Bør redegjøre detaljert for pyramidebanenes forløp og krysning samt synapse i forhornet til motonevron. Symptomer og funn ved lesjon Skade av pyramidebanen gir en sentral parese i bena med spastisitet og redusert tempo, samt hyperrefleksi og plantarinversjon. 30

31 Topografisk diagnose Hvis kun ben affisert, og ikke armer: Nedenfor innervasjonen av armene, dvs nedenfor Th2, og ovenfor innervasjonen av bena, dvs ovenfor L1-2. Det er skade både av de bakre delene av ryggmargen (bakstrengene) og av sidestrengene (pyramidebanene). Etiologisk diagnose Gradvis utvikling hos eldre pasient: Med en gradvis utvikling vil årsaken oftest være degenerasjon av virvelsøylen med trange forhold for ryggmargen. En tumor er en differensialdiagnose. Blæreinnervasjon Parasympatiske fibre fra S2-4 (n.pelvicus) innerverer detrusor og sørger for miksjon. Sympatiske fibre (Th10-L2 og via n.hypogastricus) relakserer detrusor og kontraherer blærehals, gir kontinens. Somatiske fibre S2-4 i n.pudendalis innerverer tverrstripet muskulatur i bekkenbunn. Sensoriske fibre følger stort sett de parasympatiske til S2-4, men noen følger de sympatiske. N. ulnaris Innervering Innerverer ulnart (digiti 4+5). Symptomer Parestesier; prikninger og nummenhet. Nervekompresjon Entrapment vs nerverotsaffeksjon Ved entrapment av en nerve skades som regel myelinet først og senere axonet. Prognosen ved skade på myelinet er vanligvis god når trykket på nerven avlastes. Ved axonskade er reparasjonsmulighetene mer usikre, og tar lengre tid. Nevrofysiologisk undersøkelse vil kunne gi svar på sistnevnte, om nerveimpulsen ledes for lagsomt (myelinskade) eller om det er for få nervefibre som leder impulsene (axonskade). Dersom pasientens symptomer er betinget i et cervicalt prolaps vil vanligvis prognosen være god uten spesielle tiltak, men i enkelte tilfeller kan operasjon med fremre diskektomi være aktuelt. Reparasjon Reparasjon av periere nerver skjer ved remyelinisering og axonutvekst. Nevrologiske utfall og undersøkelser Emosjoner Gjør kort greie for hvilke hjerneavsnitt som har betydning for bearbeiding av emosjonelt materiale. Legg vekt på betydningen av amygdala og hippocampus i denne sammenheng. 31

32 Flere områder av hjerner er involvert ved emosjonell prosessering. Vi har informasjon om dette fra funksjonell MR hos våkne mennesker, fra kliniske studier, fra omfattende studier av nevroanatomi og fra studier av lesjoner og elektrisk stimulering i hjernen hos forsøksdyr. Kandidaten bør nevne betydningen av de dype og mediale strukturer, som amygdala og insula, og det bør nevnes hvordan det autonome nervesystemet aktiveres via hypothalamus. Rollen til cortex cerebri bør nevnes, helst med noe stoff om sideforskjeller (høyre hemisfære er særlig viktig ved kortikal prosessering av emosjonelt ladet materiale). Endelig bør betydningen av frontale strukturer omtales, med vekt på de mediale frontale strukturer som gyrus cinguli (ACC) og orbitale barkområder. Amygdala har særlig betydning i en tidlig fase av den emosjonelle prosessering gjennom aktivering av negative emosjoner, spesielt frykt. Hippocampus har særlig betydning ved sammenholding av ny stimulering med tidligere emosjonelt ladede erfaringer og ved lagring av emosjonelle opplevelser som bevisste minner. Perifer nerveskade Skademekanismer av perifere nerver er dels mekaniske med trykk (entrapment), skjæreskader med kontinuitets brudd, toksisk eller metabolsk. Ved lette trykkskader blir gjerne myelinet skadet først, ved mer alvorlig og langvarig trykk blir også axonene skadet. Ved entrapment av en nerve skades som regel først myelinet, og senere axonene. Dvs. at det i begynnelsen, på grunn av myelinets gode regenerasjonsevne er god mulighet for spontan bedring når trykket mot nerven avlastes. Ved axonskade er regenerasjonsmulighetene mer usikre og tar lengre tid. Kliniske funn Parestesier, atrofi, svekkede reflekser (og normal eller nedsatt muskeltonus). Nevrofysiologisk undersøkelse Ved klinisk nevrofysiologisk undersøkelse kan man studere nerveledningen i et segment av en nerve hvor man mistenker en skade. Man stimulerer nerven eller huden elektrisk på den ene siden av skadestedet, og registrerer impulsbølgen i nerven eller den elektriske aktiviteten i muskulatur på den andre siden av skadestedet. Man kan da gjøre seg opp en mening om nerveimpulsen ledes for langsomt i nerven (dvs. at det foreligger myelinskade) og/eller om det er for få nervefibre som leder impulsene (dvs. at det foreligger axonskade). Reparasjon Reparasjon av myelin skjer ved remyelisering fra Schwannske celler i løpet av få uker med ganske godt resultat. Axonutvekst tar lang tid, med risiko for feilinnvekst i den distale nerveenden, med mulighet for feil innervasjon av muskulatur. 32

33 N. oculomotoris lesjon Kvinne, 74 år, plutselig utviklet dobbeltsyn. Høyre øye står abdusert og nedaddreiet, forskjell i øyespalte og pupillestørrelse. Mulige årsaker Forskjellige årsaker kan være inflammatorisk, vaskulært (a. carotis interna) samt trykk på n. oculomotorius i sinus cavernosus (eksempelvis ved hodetraume og epidural blødning på høyre side). Endelig kan blodpropp eller blødning rostralt i mesencephalon i substantia grisea centralis som affiserer både nucleus nervi oculomotorius og nucleus oculomotorii accessorius(edinger-westphals kjerne) forårsake tilstanden. Lesjonslokasjon Lesjon av høyre n. oculomotorius i hele forløpet eller av kjernene rostralt i mesencephalon. Nervesykdom vs muskelsykdom Ved en perifer nerveaffeksjon forekommer relativt raskt atrofi og kraftsvikt i de musklene som har fått redusert sin innervasjon. Strekkerefleksen er svekket. Ofte finner man også sensibilitetsutfall tilsvarende nervens innervasjonsområde. Autonome forandringer kan også forekomme. Ved muskelsykdom utvikler atrofi seg langsomt, paresene kan være mer uttalte enn atrofien. Refleksene er som regel bevarte. Ingen sensibilitetsutfall. Ved inflammatoriske muskelsykdom er de affiserte musklene palpasjonsømme. Supplerende undersøkelser Blodprøver: CK. Nevrografi er patologisk ved perifer nerveaffeksjon, både ved polynevropatier og ved lokaliserte nerveskader. Ledningshastigheten bestemmes både i sensoriske og motoriske nerver. Ved nerveaffeksjon finner man nedsatte ledningshastigheter, og/eller lave svaramplityder. Nevrografi er normalt ved myopatier. EMG ved nevrogen affeksjon: Brede, høye og polyfasiske potensialer fra motoriske enheter. EMG ved muskelsykdom: Potensialene er små (redusert amplityde), smale, kan være polyfasiske. Muskelbiopsi og andre spesialundersøkelser. Sentrale vs perifere utfall Sentrale Temporetardasjon er blant annet et typisk tidlig sentralt funn. 33

34 Lasegues prøve Utførelse og tolkning Undersøker pasienten liggende, løfter beinet strakt. Positiv prøve ved utstrålende smerter bak beinet ved fleksjon mindre enn 60 grader. Utfallsquiz Hvilke kliniske funn ved......skade av venstre halvdel av medulla spinalis Brown-Sequard bilde. Motoriske utfall ipsilateralt inkludert pareser, spastisitet og hyperrefleksi samt lett berøring. Kontralaterale utfall typisk for smerte og temperatur....skade av fremre del av medulla etter okklusjon av arteria spinalis anterior Bilaterale motoriske utfall med i hovedsak intakt sensibilitet....akutt vaskulær lesjon lokalisert i venstre side av hjernestammen etter en okklusjon av arteria cerebelli inferior posterior Wallenberg-lignende bilde der det viktigste er å få frem kryssede funn med samsidige utfall i ansikt og motsidige utfall i ekstremitetene. Akutt hodepine Differensialdiagnoser Eksempelvis subarachnoidal blødning (SAH), blødning i primær hjernetumor/metastase til hjernen og intracerebral blødning. Migrene, clusterhodepine. Fysiologisk årsak til hodepinen Forhøyet intrakranielt trykk og irritative symptomer fra blod med sekundær kaskade av cytokiner mv. Hodepinesymptomer SAH: Akutt kraftig universell hodepine, starter ofte som et smell i hodet. Blødning i hjernetumor Akutt hodepine som kan være lokalisert eller universell, alternativt akutt forverring av trykkende hodepine. Intracerebral blødning Akutt kraftig hodepine som kan være lokalisert eller universell. Øvrige symptomer SAH Bevissthets påvirkning evt. bevissthetstap, kvalme, brekning, nakke/rygg-smerter, kramper, fokalenevrologiske symptomer, nakke/rygg-stivhet i løpet av de første par dager, temperatur-stigning til 38,0 C-38,5 C. Blødning i tumor Kvalme, brekning, bevissthets påvirkning, fokal nevrologiske symptomer. 34

35 Intracerebral blødning Progredierende fokale symptomer og bevissthetspåvirkning, undertiden herniering og obstruktiv hydrocephalus. Akutt medikamentell anfallsbehandling Smerter ved SAH, blødning i tumor og intracerebral blødning kan lindres med paracetamol, kodein og opiater. Vanligvis beskjeden effekt. ASA vil være kontraindisert. Tremor Hovedgruppene er hviletremor, postural tremor og intensjonstremor. Alternativt kan man også akseptere inndeling i hviletremor og samle de øvrige former under aksjonstremor. Hviletremor Hviletremor er typisk for parkinsonisme. Postural tremor Postural tremor sees ved benign essensiell (familiær) tremor, fysiologisk eller forsterket fysiologisk tremor, thyrotoxicose, alkohol. Intensjonstremor Intensjonstremor sees først og fremst ved affeksjon av cerebellum eller dens forbindelser evt. også alkohol. Ataksi Typer Man kan dele i sensorisk, vestibulær og cerebellar ataksi. Vestibulær ataxi er vanligvis aksial mens de to øvrige former er hovedsakelig ekstremetetsataxi, men kan også være aksial. Det er viktig å undersøke spesielt dyp og overflatisk sensibilitet samt Rombergs prøve. I tillegg cerebellare prøver som pekefinger-nesetipp, knehælprøve etc. Cerebellær vs sensorisk Ved sensorisk ataksi vil Rombergs prøve være positiv, dvs. pasienten blir klart mer ustø når han lukker øynene. Ved cerebellær ataksi vil pasienten være ustø også med åpne øyne. Det vil ved sensorrisk ataksi også være nedsatt leddsans. En cerebellær ataksi kan ha terminal intensjonstremor. En sensorisk ataktisk i hele banen. Muskeltonus Spastisitet Spastisitet er økt muskeltonus som gir økt motstand mot passive bevegelser. Skyldes bortfall av descenderende inhibisjon, får derfor også hyperrefleksi. Påvirkning av descenderende inhibitoriske baner gjør at strekkerefleksene blir hyperaktive på grunn av økt eksitabilitet i alfa- og gamma motornevroner, med økt tonus til følge. 35

36 Fascikulasjoner Små ufrivillige bevegelser i muskulatur. Motorneuronsykdom (hyppigste form amyotrofisk lateralsklerose) Reflekser Dype senereflekser ved følgende tilstander Motorisk nevropathi: Sensorisk nevropathi: Skade/sykdom i sentralnervesystemet: Redusert Uendret/redusert Økt Tester og tegn Gower s tegn Manøver for å stå opp ved uttalt proksimalt svakhet. Pasienten klatrer med hendene oppover lårene for å klare å reise seg fra liggende til stående. Sees oftest hos barn med myopati, men kan forekomme i alle aldre ved uttalt svakhet. Aktuelle sykdommer: Duchenne, myotonisk dystrofi, centronukleær myopati. Undersøke for øyemuskelparese Man undersøker først øynene i primærposisjon og angir om øynene er rettstilte eller ei. Videre ber man pasienten se i alle blikkretninger (H-formet figur) mens man beveger et fiksasjonsobjekt (lys, penn). Observer og spør etter diplopi. Testen kan lettere utføres hvis pasienten har rødgrønne briller og ser mot et lys. Pasienten angir om det foreligger diplopi i noen av blikkretningene. Lillehjernetester Finger-nese prøve (og skjerpet test, pekefinger vekselvis til pasientens nese og undersøkers pekefinger), kne-hæl prøve, diadokokinese, Romberg, balansegang, gangfunksjon, Stewart-Holmes, spontandeviasjon, test på trunkal ataksi (dytte til sittende pasient) Afasi Afasi eller Dysfasi Tap eller svikt i forståelse av muntlig eller skriftlig språk, og/eller tap/svikt i evnen til å utføre muntlig eller skriftlig språk på grunn av en organisk sykdom i hjernen. Anomi Manglende evne til å navngi objekter Dysartri Motorisk funksjonssvikt i det nevromuskulære apparat som styrer uttale og artikulasjon av ord. Eksempler: ALS, Myasthenia gravis, Tungepareser, Larynxlidelser, Pareser i stemmebåndsinnervasjon, fokale dystonier etc. Dysartrier regnes som taleforstyrrelser, men ikke som afasi. Afoni/Dysfoni Tap eller dysfunksjon av stemmen. 36

37 Språkforståelse og -dannelse er en kompleks evne, der de nevrofysiologiske mekanismer er meget ufullstendig kjent. Ulike typer språkdefekter er imidlertid meget hyppige ved mange forskjellige nevrologiske sykdommer både hos barn og voksne, og studentene bør ha en viss minimumskunnskap om nomenklatur og inndeling. De afasiske syndromer inndeles på ulike måter (og kan i klinikken ofte være blanded og vanskelige å kategorisere), men i hovedprinsipp omtrent som følger (etter Adams, Victor & Ropper i Principles of neurology): 1. Globale afasier 2. Ekspressive, motoriske afasier ( Broca) 3. Sensoriske afasier ( Wernicke) 4. Anomiske afasier 5. Konduksjonsafasier 6. Rene modalitetsspesifikke afasier slik som: o Ren ordblindhet o Ren ord døvhet o Ren ordmutisme o Agrafi Global afasi: Motorisk afasi: Konduksjons-afasi : pas. forstår muntlig og skriftlig språk, men er ikke i stand til å repetere/gjengi det som blir sagt eller lest. Spontan-talen er ofte flytende, men preges også av parafasi. Noen mener tilstanden skyldes at noen av fibreforbindelsene ( Fasciculus arcuatus) mellom de sensoriske og motoriske språkområder er skadet, men hypotesen er omdiskutert. To språkområder Vi har to språkområder, det fremre språkområde (Brocas område) i frontallappen, spesialisert for ordproduksjon og tale, og det bakre språkområdet temporo-parietalt (Wernickes område), spesialisert for språkforståelse. Skade av disse områdene gir to forskjellige språkforstyrrelser. Sensorisk afasi (Wernickes) A.k.a impressiv afasi. Består ofte av to komponenter; manglende evne til å forstå tale/skriftspråk sammen ed en godt artikulert tale med normalt tonefall, men innslag av meningsløse eller uvedkommende ord (parafasi), Ofte også innslag av neologismer (tulleord). Dette medfører at det er vanskelig forstå meningen med pasientens tale, i enkelte tilfelle er talen helt meningsløs. Pas. er ofte bare delvis/eller ikke i det hele tatt oppmerksom på sin tilstand. Hjerneskaden sitter i det bakre sensoriske talesenter (Wernickes område) i perisylviske region i øvre og bakre del av temporal-lappen. Skyldes ofte en embolisk okklusjon av den posteriore temporale gren av a. cerebri media. 37

38 Motorisk afasi (Brocas) A.k.a. ekspressiv/brocas afasi. Evnen til å snakke/lage språk er opphørt eller nedsatt mens språk og ordforståelsen er mer eller mindre intakt. Lesjonen sitter her i fremre del av hjernen i frontal cortex (Brocas område, area 44) foran de primærmotoriske regioner (foran ansiktsområdet i dominant hemisfære). I noen tilfelle opptrer pas. som stum. Talen kan hos noen restitueres delvis eller fullstendig. Vanligste årsak er en embolisk okklusjon i den øvre del av a.cerebri media, men kan også sees ved hjerneblødning og tumor cerebri. Anomisk afasi I de tilfelle der pas. hovedsymptom er manglende evne til å finne navn på objekter, kalles denne anomisk afasi. Ofte har pasienter pauser i talen, som for å lete etter riktig ord, eller kan substituere dette med andre ord eller beskrivelser. Anatomisk lokalisasjon er mer usikker, kan sees bl.a. ved Alzheimer og i restitusjonsfasen etter en alvorligere sensorisk afasi. Konduksjonsafasi Pas. forstår muntlig og skriftlig språk, men er ikke i stand til å repetere/gjengi det som blir sagt eller lest. Spontan-talen er ofte flytende, men preges også av parafasi. Noen mener tilstanden skyldes at noen av fibreforbindelsene (Fasciculus arcuatus) mellom de sensoriske og motoriske språkområder er skadet, men hypotesen er omdiskutert. Global afasi Man snakker om global afasi ved større skader som rammer begge områder. Alle språkfunksjoner, både den sensoriske forståelse av ord og setninger og den ekspressive motoriske språkevne er gått tapt. Ofte er dette en tilstand som rammer både det muntlige og skriftlige språk. Skyldes som regel arteriosklerotisk okklusjon eller tromboembolisk sykdom i art. cerebri media eller deler av a. carotis interna. Kjennetegnes ved ikke-flytende tale, problemer både med språkforståelse, ordproduksjon (tale) og gjentakelse. Pasientsamtalen I samtale med pasienter med afasi er det er viktig for legen å o danne seg et bilde av hva slags vansker pasienten har o snakke langsomt o bruke korte og enkle setninger, med vekt på innholdsord og uten kompliserte grammatiske konstruksjoner o supplere med nonverbal kommunikasjon o sjekke at pasienten har forstått og at legen selv har forstått pasienten Overordnede språkområder Talespråk er et eksempel på at høyere funksjoner kan være både lokalisert (avhengig av intakt funksjon i et presist lokalisert område) og lateralisert (området finnes bare i én hjernehalvdel istedenfor å være tilstede på både høyre og venstre side). Har disse språkområdene noen betydning for evnen til å lese, skrive eller bruke tegnspråk? Hva forteller svaret om funksjonen til Brocas og Wernickes områder? 38

39 Evnen til å lese, skrive eller bruke tegnspråk avhenger også av Brocas og Wernickes områder. Disse områdene har med andre ord overordnede funksjoner knyttet til språk generelt. Spinalpunksjon Kontraindikasjon Ved en romoppfyllende prosess, og spesielt når denne er lokalisert i fossa posterior, er spinalpunksjon forbundet med risiko for cerebral herniering ved generering eller forverring av trykkgradient mellom det supra- og infratentorielle rom. Forundersøkelse For å sikre seg mot denne kontraindikasjon, foretar man ved nevrologisk undersøkelse oftalmoskopi hvor man ser etter stasepapiller. Komplikasjoner Post-spinalpunksjon hodepine er en relativt hyppig komplikasjon. Behandles med sengeleie. Hodepinen provoseres i sittende og stående stilling. Persisterer hodepine i flere dager på tros av strikt sengeleie kan hullet i dura lukkes med autologt blod (blood patch). Rikelig væske og koffein har ikke dokumentert effekt. Facialisskade Lesjonssted og -symptomer Perifer facialisskade distalt for chorda tympani: Kun affeksjon av mimisk ansiktsmuskulatur. Intakt smakssans og tåreflod. Lesjon i facialiskanalen perifert for ganglion geniculi, men ovenfor chorda tympani: Utfall som ovenfor, men i tillegg affeksjon av smakssans. Perifer skade proximalt for ganglion geniculi: Som ovenfor, men i tillegg affeksjon av tåreflod med tørt øye samme side. Sentral facialisparese Sentral høyresidig facialisparese, nedre høyre kvadrant av ansiktet, muskulatur i panneregionen og rundt øynene har bilateral cortikal styring. Pasienten har litt problemer med å smile på høyre side, mens rynking av pannen går bra. Pannen forsynes av både kryssede og ukryssede fibre mens nedre del av ansiktet kun er kryssede fibre. Perifer facialisparese Tilstander som kan gi perifer facialisparese o o o o o o Bell s parese Borrelia infeksjon Herpes zoster Akutt otitt Kronisk otitt m. kolesteatom Tumor i tinningbenet 39

40 o Malign tumor extratemporalt glandula parotis o Iatrogent (operasjoner på tinningbenet) o (Hodetraume m. intra eller ekstratemporal skade) (iatrogen skade) Bell s palsy (Bell s parese) Eksempelkasus Mann, 40 år, i går lett ubehag i venstre øreregion og i dag våkner opp skjev i ansiktet. Undersøkelse: Venstre munnvik henger ned når han forsøker å smile, klarer ikke lukke det venstre øyet fullstendig. ØNH-undersøkelse normal. Øvrig nevrologisk status normal. Diagnose Akutt venstresidig perifer facialisparese. Sykehistorien tyder på såkalt Bell s parese (idiopatisk/ischemisk/revmatisk facialisparese), som er den hyppigste årsaken til facialisparese. Etiologi: Reaktivering av herpesvirus/vaskulære/immunologiske mekanismer er mulige forklaringer. Prognose Prognosen er god. Ca. 75 % oppnår spontant full restitusjon av facialisfunksjonen. De resterende får sekveler, som hos 5 % er store. Lateralt medullært syndrom (Wallenbergs) A.k.a. Wallenberg's syndrome, posterior inferior cerebellær arteriesyndrom. Situasjon Akutt vaskulær lesjon lokalisert i venstre side av hjernestammen etter en okklusjon av arteria cerebelli inferior posterior. Kliniske funn Wallenberg-ligndende bilde der det viktigste er å få frem kryssede funn med samsidige utfall i ansikt og motsidige utfall i ekstremitetene. Dysfunction lateral spinothalamic tract spinal trigeminal nucleus nucleus ambiguus (which affects vagus X and glossopharyngeal nerves IX) vestibular system descending sympathetic fibers central tegmental tract Inferior cerebellar peduncle Effects contralateral deficits in pain and temperature sensation from body ipsilateral loss of touch pain and temperature sensation from face dysphagia, hoarseness, diminished gag reflex vertigo, diplopia, nystagmus, vomiting ipsilateral Horner's syndrome palatal myoclonus Ipsilateral cerebellar signs including ataxia 40

41 Eksempelkasus Mann, 44 år, i lengre tid vondt i skuldrene og klaget over stiv nakke. Oppsøkte kiropraktor for sine nakkeplager. Etter første behandlingen kjørte han hjem, men følte seg svimmel. Det var ingen karussel-fornemmelse, mer en gyngende, båtdekkfornemmelse. Hjemme la han seg ned på sofaen, men klarte ikke å slappe av, fikk økende hodepine, mest på høyre side av bakhodet. Da konen kom hjem, merket hun at han snakket utydelig, og virket hes. Han følte seg kvalm og da han skulle stå opp, var han svært ustø og kastet opp. Ved innkomst sykehus våken, klar, brekker seg flere ganger. Talen utydelig, og 15 minutters episode med plagsom hikke. Horisontal nystagmus, øker ved blikk mot høyre. Anisokori. Cornearefleks og overfladisk sensibilitet nedsatt på høyre side av ansiktet. Ikke hatt pareser, og refleksene symmetriske, med nedadvendte plantarreflekser. Smerte- og temperatursans nedsatt på venstre arm og ben. Uttalt ataksi og dysmetri høyre arm og ben, knapt gangbar, veldig ustø. Etter en ukes sykehusopphold, ble Lars sendt til rehabilitering. Han hadde betydelig syns-problemer, og han klarte ikke å fokusere og fortsatt var meget ustø. Topografisk diagnose Klassisk bilde av lateral medullar syndrom - Wallenberg syndrom. Kan opptre akutt, men utvikler seg ofte i løpet av 24 timer. Nystagmus og svimmelhet: grunnet affeksjon av vestibularis kjerner og deres forbindelser. Ipsilateral Horner syndrom (miose og ptose): sympaticus affeksjon Dysartria: nucleus ambiguus Ipsilateral sensorisk utfall på ansiktet for alle sansekvaliteter: trigeminus rotfibre Ipsilateral ataksi: cerebellar hemisfere og forbindelse til den Nedsatt smerte og temperatursans motsatt kroppshalvdel: Tractus spinothalamicus. Etiologisk diagnose Occlusjon av a. cerebelli inferior posterior (ACIP) eller den distale delen av a. vertebralis. De fleste er trombotisk okklusjon, men kardial embolus kan også forekomme. Hos yngre pasienter er årsaken ofte vertebralis disseksjon - da med sterke nakke-bakhodesmerter på samme side. Skademekanisme Etter kiropraktor manipulasjon på nakken kan a. vertebralis disseksjon forekomme. Men den kan oppstå også uten traume- spontan disseksjon, eller etter minimalt traume som kraftig hode-dreining, etc. Kasusutvikling Under rehabiliteringsoppholdet var Lars aktiv, og etterhvert klarte han å gå uten støtte. Svimmelheten ble mindre uttalt. Han hadde fortsatt nedsatt sensibilitet i venstre kroppshalvdel. Tre uker senere ble han utskrevet til hjemmet. Ved kontroll tre måneder senere er sensibiliteten i ferd med å normalisere seg, men han har utviklet økende smerter i venstre underarm og fotsåle. Han beskriver smertene som murrende og brennende. 41

42 Smerteforklaring Sensoriske utfall er en av den mest vedvarende funn etter lateralt medullar syndrom. Har en utbredelse som tilsvarer det opprinnelig affiserte område. I forbindelse med skader av spino-thalamiske baner kan der oppstå sentrale neuropatiske smerter. Behandling Tricycliske antidepressiva bør prøves ut (for eksempel amitriptylin) Antiepileptika - tegretol og gabapentin. Ev. i kombinasjon med antidepressiva. Opioider kan forsøkes dersom man ikke har tilfredsstillende effekt av TCA eller antiepileptika. Dersom medikamentell behandling ikke fører fram, anbefales oppfølgning hos psykolog med kognitiv terapi/mestringsrettede tiltak. Koma Undersøkelse Generelt Temperatur, nakkestivhet (obs. nakketrauma), hudfarge (cyanose, "cherry-red ved CO intox etc), lukt: acetonemi, hypoglykemi, alkohol, hepatisk koma. Ytre skader Sprøytestikk, palpable brudd, blod i øregangene, brillehematom, spinalvæske-lekkasje fra øre og nese. Sirkulasjon Cushing refleks: bradykardi, økt blodtrykk, tegn på økt intrakranial trykk, arytmi hyppig ved SAH. Respirasjon Cheyne-Stokes respirasjon (bilateral hemisfære eller diencephalon affeksjon), apnoeperioder (hjernestamme), ataktisk repirasjon (nedre hjernestamme). Bevissthetsnivå Glasgow koma-skala. Pupille u.s. Størrelse, reaksjon på lys, symmetri. Pupillestørrelse: små, men reaktiv (metabolsk eller diencephal), middel-store, fikserte (midbrain), asymmetriske (ene pupille stor: uncal herniering). Øynenes stilling og øyebevegelser Spontane, oculocephale reflekser og kalorisk stimulasjon. Cornea refleks. Motorisk respons på smertestimulus Avverge, abnormal fleksjon i armene: (dekortikert), abnormal ekstensjon i armene: (decerebrert). Reflekser Kan være utslukkede. Årsaker Supratentorielle strukturelle lesjoner Blødninger (epiduralt, subduralt, intra-parenchymalt, iskemiske lesjoner, infeksiøs; abscess, tumores. Infratentorielle 42

43 Primær lateral sklerose Eksempelkasus Mann, 45 år, økende gangustøhet siste året. Tidligere frisk, meget fysisk aktiv. Kjenner ikke sin far eller fars slekt. Øvrig kjent slekt er frisk, to friske barn. Plagene har kommet snikende, har ikke smerter, ikke vannlatingsproblemer. Merket for noen dager siden økt snubletendens i forbindelse med et mosjonsløp. Ved undersøkelsen finner du en mann i god allmenntilstand. Du undersøker kun underekstemitetene fordi det er de han klager over. Du finner god bevegelighet i underekstremitetene, ingen sikre pareser, men han virker litt stiv, sannsynlig lett spastisk i venstre ben og tempo er redusert. Samtidig er refleksene, både patellar og achilles litt livlige på begge sider mens plantar er indifferent (vanskelig vurderbar). Sensibiliteten både for dype og overfladiske kvaliteter er normal. Nivådiagnostikk På dette tidspunkt og med disse funn klart ser at det dreier seg om en sentral affeksjon helt uten perifere utfall. Temporetardasjon er blant annet et typisk tidlig sentralt funn. Noe nivå ut over det er det vanskelig å komme med etter kun å ha undersøkt bena. Videre undersøkelser Det er kun undersøkt underekstremitetene. Viktig å undersøke overekstremitetene og hjernenerver for å komme nærmere en nivå-diagnose. Undersøkelse med tanke på eventuelt cervicalt nivå eller bulbære symptomer står sentralt. Hadde man gjort en slik undersøkelse kunne man kanskje kommet noe videre. Differensialdiagnoser Aktuelle differensialdiagnoser kan være cervical myelopati typisk på vertebrogent grunnlag (men ingen smerter), ALS (men noe langsom utvikling i forhold til de lette symptomene), MS (litt gammel og ikke opplysninger om tidligere symptomer fra nervesystemet), familiær spastisk paraparese eller en ren øvre motor nevron sykdom som primær lateral sklerose. Videre utvikling Pasienten følger ikke opp de undersøkelser som ble foreslått. Han følte seg egentlig ikke syk, hadde ikke smerter, reiste en periode til utlandet og syntes det hele var nokså stabilt. Men nå, to år senere, hadde symptomene økt på. Spesielt har det vært en jevn progresjon siste halve år. Ved undersøkelsen finner du klar spastisitet i underekstremitetene, hyperrefleksi og inversjon høyre side. Han klarer ikke lenger løpe, har problemer med å gå i ulendt terreng. Lett kraftreduksjon i bena nokså symmetrisk og gjeldende for alle muskelgrupper, kanskje noe mer uttalt proksimalt. Merker han har problemer med å flytte benet fra gass til brems når han kjører bil. Det er klossethet og temporetardasjon i begge hender med lett økte reflekser særlig høyre arm. Ingen tale eller svelgproblemer. Ingen atrofier, normal sensibilitet, men har utviklet lette fascikulasjoner i overarmene. Lett urge-preget vannlating. Noe smerter i nakken som føles stiv, dog uten utstrålende plager. Har jobbet mye foran PC i det siste. Ingen hjernenerveutfall, klar og orientert. 43

44 Nivådiagnose Han har nå symptomer både i over og underekstremiteter. Ingen symptomer høyere opp. Nivået må derfor være hvertfall opp til cervicalt nivå. Det er kun sentrale funn. Differensialdiagnoser Differensialdiagnoser som før. Viktig å huske på cervical myelopati på vertebrogent grunnlag idet såpass uttalte funn da vil kreve raskt operativt inngrep. Alle de øvrige muligheter kan diskuteres, men øvre motornevron sykdom, evt. ALS er mest naturlig å ta med som neste alternativ. I virkeligheten hadde pasienten en primær lateral sclerose. Videre undersøkelser Det sentrale er å få en MR, spesielt cervicalt for å få utelukket en cervical spinal stenose som er det som har umiddelbare terapeutiske konsekvenser. MR av totalcolumna og cerebral MR er også aktuelt. Videre vil man kunne tenke seg å bestille en EMG og nevrografi dels for å se om det skulle være forandringer forenlig med ALS, dels se om det er noen perifer affeksjon som ikke sees klinisk. Spinalvæskeundersøkelse er også relevant undersøkelse. Multippel sklerose (MS) Eksempelkasus Kvinne, 26 år, økende gangvansker. Registrerte symptomene først for ca 4 dager siden, og de har øket jevnt. I tillegg har hun merket ubehagelig økt vannlatingstrang, slik at hun må skynde seg på toalettet selv om nylig har vært der og blæra er nesten tom. Tidligere har hun vært stort sett frisk, men for fire år siden hadde hun betennelse på synsnerven, slik at hun hadde redusert syn på venstre øye i flere måneder, før symptomene gikk tilbake. I fjor sommer hadde hun en periode med nummenhet og klossethet/styringsvansker i venstre hånd, men symptomene gikk tilbake i løpet av et par uker, før hun rakk å gå til lege. Ved undersøkelsen finner du normale forhold ved hjernenervene, bortsett fra at venstre synsnerves pappille er avbeket. Det er normal sensibilitet. Det er tilnærmet normal kraft både i armer og bein, men hun virker påfallende klosset i venstre hånd, og i beina har hun tydelig nedsatt hastighet ved forsøk på raske bevegelser. Hun har store vansker med å trampe takten med beina. Det er ingen atrofi. Du finner økt motstand ved testing av passive raske bevegelser i begge ben. Refleksene i venstre arm er litt livligere enn i høyre, og i beina er det tydelig hyperrefleksi. Det er klonus ved testing av begge akillesreflekser, og hun har bilateral inversjon. Gangen er tydelig ustø. Hvilke deler av nervesystemet er involvert? Alle beskrevne symptomer og funn peker hen på sentralnervesystemet, men på mer enn én lesjon. Beskjedne funn i en arm og samtidig tydelig spastisk paraparese i beina og urge-inkontinens kan gi mistanke om at ryggmargen er affisert. Hva tror du pasienten feiler, og hvorfor? Lesjoner i CNS med dissosiasjon i tid og sted, og uten holdepunkter for annen disseminert sykdom, gir mistanke om MS. 44

45 Supplerende undersøkelser MR av hjerne, ev. også ryggmarg: Multiple høysignalområder. Spinalvæskeundersøkelse: Oligoklonale bånd ved elektroforese (eller immunelektrisk fokusering). Evoked responses (nevrofysiologisk undersøkelse med fremkalte svarpotensialer): Ofte patologiske svar i VEP, AER/BEP og/eller SEP. Hjernetumorer Hyppighet Tumorer i nervesystemet. Maligne astrocytomer 40%, meningeom 20%, hypofyseadenom 10%, ependymom 5%, benigne astrocytom 5%, oligodendrogliom 3% og medullablastom 2%, andre 10%. Aneurisme. Ikke rumpert aneurisme 1% ved autopsi. Hjerneabscess. Sjelden. Cystis cerebri. Araknoideacyster relativ hyppig hos ca. 1-5%. Migrene Migrene forekommer i to former: med og uten aura som forekommer hos omkring henholdsvis 6 % og 12 % av befolkningen. Begge former er dobbelt så hyppige hos kvinner som menn. Migrene er paroxystisk lidelse med anfall av 4-72 timers varighet (uten behandling eller ved manglende effekt av medisin). For at få diagnosen migrene uten aura skal hodepinen oppfylde to av fire smertekarakteristika: moderat/svær intensitet, pulserende/dunkende kvalitet, lokalisasjon i den ene side av hodet og/eller forverring ved fysisk aktivitet. Dessuten skal hodepine ledsages av minst en av følgende: 1) kvalme og/eller brekning, 2) lys og lydoverfølsomhet. For at få diagnosen migrene med aura skal man forut for hodepine ha hatt reversible nevrologisk fokal nevrologisk symptomer i form av syns-, føle-, språk- eller motorisk forstyrrelser. Det enkelte aura symptom utvikles gradvis og varer vanligvis 20 minutter, mens varighet forlenges når der er flere aurasymptomer. Synsforstyrrelse forekommer hos stort sett alle og presentere seg som lysene zig-zag flimmer, homonym hemianopsi og skotom, medens føle- og språkforstyrrelser forekommer hos omkring 1/3, mens motoriske forstyrrelser er sjeldne og særlig ses hos personer med familiær hemiplegisk migrene som er autosomal dominant lidelse. Auraen etterfølges av migrene hodepine (som beskrevet ovenfor) eller av en letter hodepine (spenningshodepine) som kan ledsages av lys eller lydoverfølsomhet, men ikke kvalme eller brekning. Endelig er der enkelte som ikke får hodepine etter en migrene aura. Akutt anfallsbehandling av migrene: Triptaner (Almogran, Imigran, Maxalt, Naramig, Zomig etc.), ergotamin, NSAID og paracetamol. De to sistnevnte ofte i kombinasjon med metoclopramid (Afipran). Forebyggende behandling av migrene: β-blokkere, antiepileptika (natrium valproat, topiramate), calcium antagonister (flunarizin og verapamil), antiserotonin medikamina (metysergid og pizotifen), NSAID (naproxen og tolfenamsyre). Fint blot at nevne en eller to grupper av forebyggende medikamina. 45

46 Auratype Epileptisk aura varer få sekunder og oftest ses lysende stjerner, ved TIA og slag kommer symptomene momentant og vil for TIA vedkommende være reversible innenfor 24 timer, mens migrene aura utvikles gradvis og vanligvis varer ca. 20 minutter og etterfølges ofte av hodepine innenfor en time. Eksempelkasus Kvinne, 33 år, siden tenårene hatt hodepine 1-2 ganger i måneden. Vanligvis dobbeltsidig, kraftig, pulserende og forverres ved fysisk aktivitet og ledsages av lysog lydoverfølsomhet og undertiden av kvalme. Når hodepine er til stede har pasienten samtidig et tåkete syn. Anfallene varer vanligvis mellom 12 og 36 timer, i fall medisin ikke virker. Ingen nevrologiske utfall ved undersøkelse. Migrene uten aura Oppfyller The International Classification of Headache Disorders kriterier for migrene uten aura: A: Minst 5 anfall som oppfyller kriteriene B-D under B: Hodepineanfall varer 4-72 timer (Ubehandlet eller med uvirksom behandling C: Hodepinen skal ha minst 2 av følgende karakteristika: 1) Ensidig lokalisering 2) Pulserende kvalitet 3) Moderat eller alvorlig smerteintensitet 4) Forverring ved eller unngåelse av fysisk aktivitet (e.g. trappegang) D: Under hodepinen minst ett av følgende: 1) Kvalme og/eller oppkast 2) Lys- og lydskyhet Utelukke differensialdiagnoser Spenningshodepine. Oftest mild/middels intensitet, trykkende/pressende karakter og forverres ikke ved fysisk aktivitet. Ingen ledsagefenomener frasett lys- eller lydoverfølsomhet. Migrene med aura. Denne pasienten har ngen aura. Klasehodepine (cluster headache). Karakteristisk for klasehodepine er at anfallene kommer i anfallsserier, hvilket ikke er tilfelle for denne pasienten. Er pasientens synsforstyrrelser aura? Tåkete syn er formentlig sekundært til smerter og tåreflod og ses ofte under migreneanfall. Det er ikke tale om aura jfr. aura kommer forut for hodepinen og er jevnt progredierende. Akutt anfallsbehandling NSAID, paracet, Triptaner, Ergotamin, Afipran. Profylasktisk behandling NSAID, β-blokkere, antiepileptika (topiramat, valproinsyre), klonidin, antiserotonine stoffer (pizotifen, methysergide). 46

47 Klasehodepine (clusterhodepine) Symptomer o o o o o Intens skjærende smerter som en kniv gjennom øyet. Ofte ensidig på samme side hver gang Ofte bak og rundt øyet Ofte nattlige anfall under søvn Ledsagende symptomer o Rødt øye på affisert side under anfall o Ipsilateral økt tåreflod, nesetetthet eller rhinorrhea o Ipsilateral miose og ptose o Kan oppleve lett dysestesi i det symptomatiske området mellom anfallene Cluster hodepine pasienter, i motsetning til migrene, kan vanligvis ikke ligge stille under anfall. Utløsende faktorer Anfallene kan ofte utløses min etter inntak av alkohol eller nitroglycerine. Eksempelkasus Mann, 36 år, siste årene hatt noen sykmeldingsperioder på grunn av sterk hodepine som startet for 2 år siden. Hodepinen varer vanligvis 1-2 timer og er alltid lokalisert over det høyre øye. Våkner ofte med hodepine midt på natten, men ellers kan den oppstå når som helst. Anfallene kan komme flere ganger i døgnet og kommer vanligvis hver dag i en 3 måneders periode. Deretter er det ingen hodepine på flere måneder. Diagnose Klasehodepine. Undersøkelse Spørsmål om ipsilaterale autonome symptomer, i.e. eyelid edema, ptose, miosis, conjunctival injection and/or lacrimation, rhinorrhoea and/or nasal stenose, forehead and facial sweating. Spørsmål om restløshet eller agitasjon. Nevrologisk undersøkelse. Symptomatisk årsak er ikke sannsynlig. En god anamnese supplert med normal nevrologiske undersøkelse er tilstrekkelig med mindre psykologiske faktorer taler for at MR-scanning er nødvendig. Behandling Akutt anfallsbehandling: Surstoff 7 liter/min, subkutan injeksjon eller nesespray triptan, evt også ergotamin. Forebyggende behandling: Verapamil, lithium, methysergide, prednison (kun når andre behandlinger er uten effekt). 47

48 Meningeom Eksempelkasus Kvinne, 30 år, økende gangvansker. Helt klar, ingen smerter. Hun registrerte symptomene først for ca 4 måneder siden, og de har øket jevnt. Ved undersøkelse finnes svekket kraft i venstre ankel for fleksjon og ekstensjon, i mindre grad i venstre kne for fleksjon og ekstensjon. Det er ingen atrofi. Funksjonen er så pass svekket at kvinnen gjerne vil støtte seg til noe/noen for å gå. Du finner en motstand ved testing av passive raske bevegelser i v ben. Det er tydelig langsommere utførelse av aktive bevegelser i venstre ben både i ankel og kne nivå. Patellar refleks er livligere på venstre sammenliknet med høyre side, og det er klonus for achillesrefleksen på samme side. Plantarrefleksen er invertert på venstre side. Resten av undersøkelsen inkludert undersøkelse av overekstremitetene er normal. Sentral vs perifer Det er spastisitet, nedsatt tempo og kraft i v ben. Ikke perifer parese (ingen atrofi), ingen tegn til enkeltnerve affeksjon (ingen sensorisk affeksjon, økte reflekser), ikke tegn til motornevron affeksjon (ingen fascikulasjoner). Altså klare sentrale utfall. Det dreier seg om rent motoriske utfall idet det står at resten av undersøkelsen er normal. Utfallene er begrenset til v ankel + kne. Kan også nevne de musklene som er paretisk og deres innervasjon (gastrocnemius-hamstring-tibialis post-soleus-tibialis ant; ischiadicus, tibialis, peroneus)(l4-s2). Lokalisasjon Noe mer nøyaktig lokalisasjon bør diskuteres: medullært nivå? I så fall thoracalt eller nedenfor idet overex ikke er affisert. Fordi det er rent motorisk må det eventuelt sitte på venstre side av medulla. Men vanligvis ville man nok regnet med å få noe sensoriske symptomer også. Alternativet er cerebralt nivå, høyre parasagittalt tilsvarende motorisk cortex for under eks. Diagnostiske overveielser Langsom progresjon + uendret lokalisasjon tyder på fokal, langsomt voksende prosess som en tumor. Cerebrovaskulært ikke sannsynlig. Ingen symptomer på øket intrakranielt trykk noe som igjen tyder på langsomt voksende prosess. Pasienten hadde et meningeom. Eksempelkasus 2 Kvinne, 42 år, gjennom 25 år hatt migrene med aura. Anfall ca. en gang i måneden uten at dette har vært relatert til menstruasjon. Auraen er alltid lokalisert i høyre synsfelt og er vanligvis en sikk-sakk flimring, som i ca. 25% av tilfellene etterfølges av nummenhet i høyre hånd som brer seg opp høyre arm og høyre side av kinnet. Hodepinen kommer etter aurasymptomene og har vanligvis en varighet av 24 timer. Pasienten har det siste året utviklet konsentrasjonsvansker og ustøhet. I tillegg slår hun en del ting som står til høyre for henne ned fra bordet når hun sitter og spiser. Forøvrig ingen andre symptomer. Differensialdiagnostikk Symptomatisk migrene fordi aura alltid er lokalisert på høyre side. Grunnet de mange årene med sykdommen er meningeom mest sannsynlig, andre langsomt voksende 48

49 romoppfyllende prosesser kunne også tenkes; eksempelvis araknoideacyste. Vaskulære fenomener som ikke rumpert aneurisme er også teoretisk mulig. Kliniske funn Positiv Romberg pga. ustøheten. Nedre høyresidig kvadrant hemianopsi, ser ikke ting på bordet til høyre men intet i anamnesen om at hun går på dør eller dørkarmer. I tillegg kognitiv svikt på grunn av vansker med konsentrasjon. Supplerende undersøkelser og forventede funn CT/MR skanning av hjerne MED KONTRAST. Angiosekvenser er relevant ved mistanke om aneurisme. EEG ble brukt til å avsløre tumor i tidligere tider. Synsfeltundersøkelse kunne evt. suppleres med undersøkelse hos øyelege. CT/MR vil vise prosess baktil i venstre parieoccipital region oppad. Angiografi ville evt. kunne avsløre aneurisme i en av a. cerebri posteriors arteriegrener i samme region. EEG vil vise lavfrekvent aktivitet i tilsvarende region, mens synsfeltundersøkelse vil bekrefte høyresidig homonym hemianosi. Schwannom Eksempelkasus Kvinne, 60 år, gradvis redusert hørsel siste halve året. Legen så litt væske bak trommehinnen og ga henne nesedråper. Hørselen bedret seg imidlertid ikke og etter ytterligere noen måneder merket hun lette koordinasjonsproblemer i høyre hånd. Fastlegen henviste henne til nevrolog. Nevrologen fant normalt syn og synsfelt, normale pupiller med normale pupillereaksjoner samt normale øyebevegelser. Når han strøk med en bomullsdott over cornea på høyre øye førte dette ikke til blunking verken på høyre eller venstre side, mens tilsvarende prosedyre på venstre øye førte til blunking både ipsi- og kontralateralt. Smaken på fremre del av tungen høyre side var svekket. Kanskje var muskelkraften ved rynking av pannen og oppblåsing av kinnet høyre side lett redusert, men dette ble notert å være usikkert. Hørselen var sterkt svekket, nær opphevet, høyre øre (sensorinevralt hørselstap). Muskeltonus virket lett redusert høyre side, hun hadde problemer med finger-nese prøve og når hun gikk foti-fot på strek hadde hun tendens til å skjene over mot høyre. Involverte hjernenerver Hjernenervene V, VII og VIII. Affisert smakssans Smaken beskrives som redusert på fremre del av tungen. Følgelig må n. facialis (n. intermedius) være affisert. Fibrene går gjennom chorda tympani. N. facialis må være rammet på et sted før avgangen av chorda tympani. Topografisk diagnose Lesjonen må sitte på et sted der den kan affisere alle tre hjernenerver samtidig. I tillegg har pasienten cerebellære symptomer som kan tyde på affeksjon også av baner til og fra cerebellum. Lesjonen må derfor sitte på skallebasis omtrent i nivå med pons, høyre side. 49

50 Cerebellær affeksjon Hun klager over ustøhet og problemer med høyre hånd, er dårlig ved finger-neseprøve og skjener mot høyre. Lesjonen sitter såpass sentralt at den affiserer forbindelser til og fra cerebellum. Hennes tumor klemte i virkeligheten mot midtre lillehjernestilk. Etiologisk diagnose Symptomene har utviklet seg gradvis over tid hos en godt voksen person. Tumor er derfor mest sannsynlig. Meningeom eller acusticusnevrinom (schwannom) mest trolig. Stemmegaffelprøver Det er allerede oppgitt at det var et sensorinevralt hørselstap, altså skade av nerven. Weber vil derfor lateralisere mot venstre. Rinne her sterkt svekket høyre side både med luft og benledning. Rinne normal venstre side. Meningitt Akutt purulent meningitt Symptomer Hodepine, uvelhet, ryggsmerter, lysskyhet, påvirket bevissthet og høyfebril. Symptomene utvikler seg over noen få timer. Kliniske funn Ingen sikre fokale nevrologiske utfall bortsett fra at pasienten ikke virker helt cerebralt klar, men svarer dog adekvat på spørsmål med noe latens. Nakkestivhet Det er ofte ikke nakkestivhet i de første timer. Spinalvæske Mikroskopi av Gram farget spinalvæske. Seneder også til dyrkning og undersøkes for celler, protein og sukker. Bakterier kan oftest identifiseres ved direkte mikroskopi. Uttalt leukocytose med mange polymorfkjernede leukocytter, økt protein, nedsatt sukker. Ved dyrkning oppnås etiologisk agens i 80% av tilfellene. Blodkultur Husk blodkultur mtp eventuell bakteriemi. Fall og bevissthetstap Mulige årsaker Fall i beruset tilstand, synkope, epileptisk anfall, liten subaraknoidalblødning (SAH). Anamnese Bruk av alkohol kvelden før, innledende symptomer, tidligere synkoper/epileptiske anfall. 50

51 Vanligste åraker til synkope Reflektorisk vasodilatasjon (vasovagal synkope) uløst av smerte, frykt, vannlating (miksjonssynkope); kardiale rytmeforstyrrelser (kardiogen synkope); ortostatisk hypotensjon eller blod/væsketap (vaskulære synkoper). Utredning Klinisk undersøkelse Nevrologisk undersøkelse mht. å avklare nakkestivhet/rotaffeksjon eller evt. andre utfall. Supplerende undersøkelser Akuttfasen Cerebral CT for å se etter mulig blod eller intrakranielle forandringer som årsak til epilepsi, røntgenbilde av nakken for å se etter brudd/forskyvninger, EKG for å avdekke mulig kardiologisk årsak til en synkope. Videre Spinalpunksjon etter 8 12 timer hvis fortsatt mistanke om SAH, cerebral MR for å avdekke epilepsirelaterte forandringer som ikke sees på CT/ischemiske forandringer, EEG og eventuelt en kardiologisk vurdering. Nakkesmerter Mulige årsaker Muskelstrekk/skade, nakkestivhet pga. meningeal irritasjon (SAH), rotirritasjon. Demens Demensformer o Alzheimer o Vaskulær demens Demensformer som antas å skyldes andre årsaker enn Alzheimers sykdom eller karsykdom i hjernen (F02): o Demens ved Picks sykdom: progressiv demens med langsomt tiltakende personlighetsforandringer og etter hvert kognitiv svikt. Selektiv atrofi av frontalog temporallappene. o Demens ved Creutzfeldt-Jakobs sykdom: ganske raskt progredirende demens med omfattende nevrologiske utfall, skyldes spesifikke nevropatologiske endringer (subakutt spongiform encefalopati) som antas å skyldes et overførbart agens. o Demens ved Huntingtons sykdom: demens som inntreffer som del av en omfattende ødeleggelse av hjernen. Sykdommen overføres ved et enkeltstående autosoamlt dominant gen. o Demens ved Parkinsons sykdom: demens som utvikles under forløpet av mer alvorlige former av en etablert Parkinsons sykdom. Ingen særlige kliniske kjennetegn er så lant påvist. 51

52 o Demens ved aids (hiv-infeksjon): kognitiv svikt som oppfyller kliniske og diagnostiske kriterier for demens i tilknytning til aids (hiv-infeksjon). o Demens ved enkelte andre hjerneorganiske sykdommer og skader Eksempelkasus Mann, 69 år, utviklet gradvis en alvorlig hukommelsesvikt over en periode på ett til to år uten andre klare tegn på kognitiv svikt. Tidligere misbrukt alkohol, men misbruket tok slutt mange år før hukommelsesproblemene startet. Ingen kjente episoder med hodeskade, hjerneslag eller transitorisk ischemisk attakk (TIA) som kunne forklare amnesien. Fra 2 til 7 år etter at hukommelsesproblemene startet ble han undersøkt ca. en gang hvert år. I disse årene var graden av amnesi tilsynelatende uforandret, og han utviklet ingen andre klare tegn på kognitiv svikt før etter 8 år, da han var 77 år gammel. Mulige årsaker til hukommelsesproblemene Det er ingen opplagt diagnose. Sykdomsforløpet avviker fra det som er vanlig ved Alzheimers sykdom, men er forening med lokal affeksjon av hippocampus med nærliggende områder, til sammen kalt hippocampusformasjonen. Skaden kunne skyldes selektiv skade av disse områdene etter global ischemi på grunn av episoder med hypotensjon, eller lokal ischemi på grunn av små lokale hjerneslag. Det siste passer ikke så godt med bilateral skade, men det er heller ingen opplysninger i sykehistorien om alvorlig hypotensjon. Et eventuelt samvirke mellom flere faktorer, inkludert tidligere alkoholskade, som hver for seg ikke er sterke nok til å utløse observerbare akutte eller kroniske symptomer, er mulig. En mer generell kognitiv svikt etter 8 år, kunne bety utvikling av Alzheimers sykdom i tillegg, eventuelt Alzheimers sykdom med et svært uvanlig forløp. Høyoppløselig MRI utført etter 5 år, viste bilateral atrofi av hippocampusformasjonen. Forvirringstilstand Årsaker Korvarig forvirringstilstand passer best med et lite epileptisk anfall eller en forbigående forstyrrelse av blodsirkulasjonen (TIA, ortostatisk hypotensjon). Utredning Anamnese Tidligere hodeskade, demens i slekten, andre tegn til infeksjon, utenlandsopphold, andre holdepunkter for vaskulær sykdom. Undersøkelser Vanlig medisinsk og nevrologisk undersøkelse inkludert mentale prøver, vanlige blodprøver. Supplerende undersøkelser Cerebral CT/MR for å se etter mulig romoppfyllende prosess, EEG for å se etter epileptisk aktivitet. Eventuelt spinalpunksjon. 52

53 Epileptisk anfall Hovedtyper Partielle/fokale anfall som kan være enkle eller komplekse (med bevissthetsendring), partielle anfall med sekundær generalisering, primært generaliserte anfall som absenser, kloniske anfall, toniske anfall, klonisk-toniske anfall, atoniske anfall og primært generaliserte anfall. Spesielle anfall forekommer hos barn. Hvordan skille fra dissosiative krampetilstander (F44.5) Dissosiative krampetilstander (prevdoanfall) kan likne epilektiske anfall med hensyn til bevegelser, men tungebiting, alvorlige blåmerker etter fall og urininkontinens forekommer sjelden. Det foreligger heller ikke bevisstløshet. Behandling ved status epilepticus ABC-tiltak, blodprøver, diazepam etterfulgt av fenytoin (fosfenytoin)/valproat; eventuelt narkose hvis anfall ikke stopper. Medikamentell behandling Medikamentell behandling er avhengig av anfallstype. o Generalisert anfall: o Valproat (Orfiril), Karbamazepin(Tegretol), Fenytoin(Epinat), Fenobarbital (Fenemal) o Partielle anfall de samme som ovenfor, samt en rekke nyere madikamenter: o Gabapentin (Neurontin), lamotigrin (Lamictal,), vigabatrin (Sabrilex), topiramat ( Topimax), klonazepam (Rivotril) Førerkort Fordi risikoen for nytt anfall som regel vil avta med tiden fra siste anfall, kreves karenstid for bilkjøring. Karenstiden for bilkjøring etter anfall er 12 måneder for klasse A, B(E), S og T, og 10 år for kl C1(E). For klasse D1 (E), D (E) og for kjøreseddel kreves i tillegganfallsfrihet etter fyllte 18 år. Det bør utøves medisinsk skjønn. Behandlet epilepsi, med 12 md. anfallsfrihet kan få dispensasjon. Enkelte anfallsutløsende forhold som kan unngås i fremtiden kan gi dispensasjon. Eksempelkasus Sliten siste halvår, noen ganger hatt en lett trykkende hodepine. Merker en trøtt morgen en underlig følelse i høyre ben. Går tilbake, men noen timer etter kommer den igjen og sprer seg oppover hele benet. Husker ikke hva som så skjedde, men ble funnet på gulvet. Sov da med snorkelyder. Våknet til etter 10 minutter, virket noe forvirret men kunne svare på spørsmål. Ikke hatt noe lignende tidligere. Disponerende forhold Lite søvn, alkohol og stress kan bidra til å utløse et epileptisk anfall. 53

54 Anamnese Vedvarende lammelser/føleforstyrrelser, tungebitt, urinavgang, hodepine. Klinisk undersøkelse Nevrologisk undersøkelse med tanke på lammelser, reflekser, nakkestivhet, pupillereaksjoner. Plantarrefleks Inverterte plantarreflekser ses etter et generalisert krampeanfall (generalisert toniskklonisk anfall), e.g. romoppfyllende prosess som trykker mot høyre del av frontallappen (tilstivning, kramper, inadekvat talerespons, hemiparese). Differensialdiagnose TIA (eller litt mindre sannsynlig; liten blødning). Generalisering av fokalt anfall Får igjen fornemmelser i benet, og etter en kort stund kramper i høyre side som sprer seg videre til hele kroppen. Forklaring Et fokalt epileptisk anfall kan bli sekundært generalisert. Tiltak ABC-tiltak og diazepam 10 mg i.v. Utredning Supplerende undersøkelser Cerebral CT/MR, diverse blodprøver, EKG og senere EEG. Det viktigste er CT/MR for å utelukke en intracerebral årsak som det haster å få gjort noe med. Vanligste årsaker Tumor, infarkt, blødning eller epilepsi med ukjent årsak. Eksempelkasus 2 Mann, 45 år, lange arbeidsdager. Enkelte ganger plaget av hodepine, men har tilskrevet det stress. Fysisk aktiv. En ettermiddag han går raskt hjemover fra arbeid, føler han seg etter hvert varm, klam og litt uvel. Han merker at han blir litt svimmel og at synet blir litt uklart og husker ikke mer før han våkner opp på akuttmottaket på sykehuset. Kona er til stede og forteller at han hadde falt om på gaten, hadde hatt generelle kramper i armer og ben, var blå i ansiktet og bevisstløs. Han var uklar i over en time etter anfallet og visste ikke hvor han var og kjente heller ikke igjen kona. Kasusvurdering Sykehistorien er svært vanlig. Den understreker at epi anfall bare er et symptom og at et slikt anfall kan skyldes mange ulike forhold hvorav de viktigste er: hjerte-rytme forstyrrelser (nevrocardiogen syncope), genuin epilepsi (litt uvanlig i denne 54

55 aldersgruppe), symptomatisk epilepsi (tumor, hjerneblødning, embolier etc). Andre forhold som en kan tenke på er hjerteinfarkt, men pas hadde ikke smerter. Ø.hj. undersøkelsene i sykehus må ta utgangspunkt i disse tre viktigste årsaker: vanlig klinisk undersøkelse, spesielt med hjerteuregelmessigheter med mer. + klinisk nevrologisk undersøkelse for å se etter utfall som kan peke mot sykdommer i CNS. MR og CT + EKG og EEG hører med som Ø.hj. undersøkelser av slike pas. Labprøver (sjekke elektrolytter), elektrolyttforstyrrelser kan gi epi anfall. Om alle prøver initialt er negative utelukker dette ikke nevrocardigen syncope og heller ikke primær epilepsi. Hos sistnevnte må en ta mange fler EEG, evt langtidseeg siden 50 % av alle pas. med primær epi har normalt EEG første gang. For å utelukke nevrocardigen syncope må en ta langtidsekg (holtermonitorering), EKG med arbeidsbelastning og kanskje viktigst den såkalte vippetest. Behandling avhenger selvsagt av resultatene her. Hos den aktuelle pas. Var vippetest positiv, Han fikk diagnosen nevrocardiogen syncope, ble satt på betablokkere og har senere ikke hatt anfall. Men man kunne også godt tenke seg muligheten at EEG var positiv og viste epi, isåfall måtte en vurdere antiepileptisk behandling etter vanlige retningslinjer. Cerebellær lesjon Eksempelkasus Mann, 55 år, siste tre måneder merket økende gangproblemer. Tidligere frisk. Røkt fra ungdomsalder. Betydelig alkoholforbruk over lang tid. I de siste måneder fikk han økende hoste og vekttap på ca. 7 kg. Ved undersøkelsen finner du at han er klar og orientert, normale hjernenervefunn, har noe redusert tonus venstre arm og ben. Klare problemer med å treffe målet ved pekefinger-nesetipp prøve og kne-hæl prøve med venstre sides ekstremiteter. Deviasjon av venstre arm når han står med øynene lukket og armene strukket frem. Litt problem med å gå langs en rett linje. Når han står med lukkede øyne føler han at han dras mot venstre, men står rimelig støtt. Sitter støtt på benken. Ved den generelle undersøkelsen finner du intet spesielt ut over et par tydelige og harde lymfeglandler i aksillene. Topografisk diagnose Det dreier seg om rene cerebellare utfall og lesjonen sitter derfor i cerebellum. Han har klart mest ekstremitetsataksi, mindre problemer med aksial muskulatur. Derfor sannsynlig skade av cerebellar hemisfære. Lesjonen sitter på venstre side. Samsidige kliniske symptomer er typisk for cerebellare skader. Dette skyldes først og fremst dobbeltkrysningen av efferente fibre fra cerebellum ut gjennom øvre lillehjernestilk til motsidig nucleus ruber og motorisk cortex som så påvirker nedadstigende motoriske baner til motsatt side, altså den siden det hele startet på. I tillegg kan nevnes at spinocerebellare afferente baner også i stor grad er ukrysset. 55

56 Etiologisk diagnose og differensialdiagnoser Metastaser er ikke sjelden i denne regionen og må være med blant differensialdiagnosene. Han har også røkt betydelig noe som øker sannsynligheten for malignitet. I virkeligheten var det her en metastase fra lungecancer. Andre differensialdiagnoser kan være paramalign tilstand, toksisk eller alkoholindusert skade. Men så lenge tilstanden er så strengt ensidig virker det mindre aktuelt. MS kan gi ensidige lesjoner, men han er svært gammel for debut av MS. Andre primærtumores er mulig, men sjelden i denne lokalisasjon og alder. Voksende prosess Når en lesjon i dette området øker på kan det affisere hjernestammen og også komprimere fjerde ventrikkel og gi hydrocephalus med trykksymptomer til følge. Ryggmargslesjon Blæresymptomer Ved skade av den overordnede kontroll av blæren vil man få en uhemmet blære, men urgepreget inkontinens. Eksempelkasus Mann, 21 år, ligget på sykehus i flere uker etter motorsykkelulykke. Nevrologisk u.s. viser nedsatt kraft for alle bevegelser i venstre bein, men klarer å bevege mot tyngdekraften over alle ledd. Tempo i venstre ankel er dårlig, og dårligere enn kraftsvikten i ankelen skulle tilsi. Kraft og tempo i høyre bein er helt normalt. Ved sensibilitetsundersøkelsen finner du at smerte- og temperatursansen er klart redusert i hele høyre bein og på høyre side av truncus opp til navlen, men normalt på venstre side. Vibrasjons- og leddsans er klart redusert i venstre bein, vibrasjonssansen også på venstre hoftekam, mens den er normal fra ribbebuen og oppover. Det er normal propriocepsjon på høyre side av kroppen. Undersøkelse av hjernenerver og overekstremiteter er normal. System- og nivådiagnose Pasienten har moderat kraftsvikt i hele venstre bein, altså omfattende pareser, og fordi temposvikten i venstre ankel er mer uttalt enn kraftsvikten skulle tilsi, trekker det i retning av at det dreier seg om sentrale pareser. Fordi det ikke er motorisk affeksjon av overekstremiteten samme side, og pasienten i tillegg har et sensibilitetsnivå på truncus, er den mest sannsynlige lokalisasjon av skaden i thoracal-delen av medulla spinalis. Utfallsgrensen for smerte-og temperatursans går ved navlen som representerer ryggmargssegment Th 10. Sannsynlig skadenivå i ryggmargen er derfor cirka. i dette nivået, eller et til to segmenter under, d.v.s. Th 11-12, men helt nøyaktig nivå er vanskelig å bestemme utifra klinisk undersøkelse alene. Hvilken side sitter skaden på, og hvor omfattende er den? Hele skaden sitter på venstre side av ryggmargen i det aktuelle nivået, og har på denne siden gitt en partiell lesjon av tractus cortico-spinalis i sidebakstrengen (motoriske utfall i venstre bein ), tractus spino-thalamicus i sideforstrengen (utfall for smerte- og temperatur fra TH 10 og distalt høyre side) og av bakstrengene ( utfall for leddsans og vibrasjonssans i venstre bein). Fordi tractus cortico-spinalis og bakstrengene krysser midtlinjen først i hjernestammen, kommer utfall ved lesjon av disse banene i medulla 56

57 spinalis på samme side som lesjonen sitter. Tractus spino-thalamicus derimot krysser midtlinjen 1-2 ryggmargssegmenter over 1. synapse i ryggmargens bakhorn, og løper kontralateralt i ryggmargen over dette nivå, slik at utfall for smerte- og temperatur vil være kontralateralt til den siden lesjonen sitter. Eksempelkasus utvidet informasjon Av journalen fremgår at pasienten rett etter ulykken hadde slapp paralyse i venstre bein med utslukket patellar- og achilles-refleks i det beinet, og indifferent plantarrefleks. Hvordan er tonus nå, flere uker senere? Pasienten vil nå høyst sannsynlig ha økt tonus i form av spastisitet i venstre bein fordi dette karakteristisk ledsager sentrale pareser (som har stått en stund), mens tonus i høyre bein vil være normal. Helt akutt ryggmargsskade karakteriseres imidlertid oftest ved det som kalles spinalt sjokk med slappe pareser og utslukkede reflekser nedenfor det skadede nivået. (Mekanismen for hvordan spastisitet oppstår er ikke fullt forstått, men det er sannsynlig at redusert impulstrafikk i de nedstigende motoriske banene til ryggmargen fører til redusert aktivitet for noen typer inhibitoriske internevroner som igjen gjør motonevronene mer eksitable enn normalt.) Froventede refleksfunn Det er sannsynlig at man finner hyperrefleksi for patellar- og achillesrefleksene i venstre bein, eventuelt med subclonus eller clonus, og inversjon av plantarrefleksen venstre side (Babinski s tegn), mens de samme refleksene vil være normale på høyre side. (Abdominalrefleksen vil sannsynligvis være utslukket for det nederste strøket venstre side.) Tverrsnittslesjon Med begrepet tverrsnittslesjon forstår vi en lesjon som omfatter hele tverrsnittet av ryggmargen, og som kan være partiell eller total. Pasienten vil da ha bilaterale sentrale pareser f.o.m. det skadde ryggmargsegmentet, og bilaterale utfall for alle sansekvaliteter distalt for det segmentet. I tillegg vil pasienten oftest ha blæreforstyrrelser i form av hyperaktiv blære ved skader over segmentene S2-S4, mens det ved skade i disse segmentene vil foreligge en blæreparese med manglende tømning. I sistnevnte tilfelle vil det også være rectumparese, mens det ved skader over S2-S4 ofte er nedsatt tarmmotilitet med obstipasjon til følge. Cauda equina syndrom (conus medullaris syndrom) Eksempelkasus Mann, 52 år, akutt urinretensjon. Generell arthrose og diabetes som er velregulert med diett og perorale medisiner. Warfarin-behandlet (Marevan) på grunn av en venøs trombose i høyre legg for 3 måneder siden. Prostata-patologi utelukket. Nylig gjort kontroll-venografi som viser normale forhold i underekstremitene. Røntgen av lumbosacral-columna viser artrose spesielt av bakre fasettledd og lett spondylolisthese L4 over L5. Ved nevrologisk undersøkelse finner du svekket sensibilitet i anogenitalområdet (ridebukseområdet) i begge underekstremiteter. Kraften er også lett svekket i begge underekstremiteter. Patellar- og Achilles-reflekser kan ikke utløses verken på 57

58 høyre eller venstre side. Plantarrefleksene er nedadvendte og abdominale reflekser er til stede. Sphincter-tonus er nedsatt. Årsaker Akutt discusprolap, men kan også skyldes annen rom oppfyllende prosess, eksempelvis bløding, metastase eller trykk forårsaket av sammenfall av ryggvirvel. Primær intraspinal tumor gir vanligvis mer gradvis symptomutvikling. Anatomiske forhold og symptomer I forbindelse med cauda equina syndrom er det trykk på noen eller alle L2-S5 røttene avhengig av hvor høyt prosessen som gir anledning til trykk er lokalisert. Anatomisk er prosessen som gir cauda equina syndrom distal for L1. Det gir parese av spincter urethrae og ani, detrusor vesica urinaria (bortfall av parasympatiske fibre fra S2-S4), sensibilitetsbortfall i anogenital området med derav manglende ano-cutan refleks og paraparese i ben (bortfall av L2-S5 røtter). Supplerende undersøkelser MR, alternativt CT, av lumbosacral-regionen. Ytterligere kasusutvikling Videre utredning viser at pasienten er HIV positiv. Pasienten forteller nå at symptomene ikke kom brått, men økte sakte i løpet av 6 måneder. Vannlatningsproblemene startet med inkontinens, siden urin-retensjon og dryppende urinavgang, anal inkontinens og ereksjonssvikt. Samtidig kjente han smerter og parestesier anogenitalt og på medialsiden av lårene. Har kraftsvikt i begge ben, slik at gangdistansen er blitt betydelig redusert. Patologisk forklaring Radikulitt, infeksjon (for eksempel cytomegalovirus relatert til HIV). Aktuelle undersøkelser Undersøkelse av spinalvæske. Saturday night palsy Eksempelkasus Mann, 22 år, våknet søndag morgen med en drop-hand på høyre side. Klarer ikke ekstendere fingre og håndledd, har normal ekstensjonskraft i albue og normal kraft i skulder. Kan gripe ganske godt både med tommel og med fingre når noe blir lagt i hånden hans. Har et lite felt med redusert smerte og berøringssans dorsalt ved høyre håndledd, men ellers er det ikke sensoriske utfall. Ikke smerter. Senerefleksene er upåfallende i høyre arm bortsett fra radialis periost refleksen som er svekket på høyre side. Ellers ikke nevrologiske utfall eller plager, og tidligere frisk. Forklaring Sykehistorien er karakteristisk for en såkalt Saturday night palsy hvor nervus radialis har vært klemt i sulcus radialis på humerus. Dette skjer gjerne ved at man ligger og sover tungt på armen f.eks.under alkoholrus. Alternativt at man har sovnet 58

59 og at kjæresten har ligget på armen som har blitt komprimert med skade av nervus radialis til følge. Skille nerverots- vs perifer skade M. triceps brachii har bevart funksjon siden innervasjonen av denne muskel fra n radialis går av mere proksimalt enn svarende til sulcus nervus radialis på humerus. Ved en nerverotskade av C7 vil man forvente parese også av triceps og en svekket trisepsrefleks. Dystrofia Prolaps og nerverotsaffeksjon Symptomer Ryggsmerter. Parestesier og utstråling i underekstremiteter. Lateralt vs medialt Lateralt lumbalt diskusprolaps på venstre side gir smerte i korsryggen med vedvarende utstråling distalt (e.g. ned i venstre bein, på lateral siden av leggen og ut på fotryggen mot 1. tå). Median diskusprolaps gir vanligvis smerter i korsryggen og skiftende smerter i bein. Anamnese Sphincterproblemer (vannlating og avføring)? Kraftsvikt i bein? Aggravasjon ved bruk av bukpresse eller ved hoste? Kjent cancer-anamnese? Klinisk undersøkelse Undersøkelse av rygg; avflating lumbalt? Innskrenket bevegelighet? Lasegue negativ? Analrefleks. Videre pareser og tempo. Sirkulært begrenset sensibilitets tap i u.ex, utslukket vibrasjons/nedsatt leddsans? Ustø bredbaset gange? Romberg? Svake, symmetriske dype senereflekser? Utslukkete achillesreflekser? Supplerende undersøkelser Blodprøver (glucose, HbA1c), nevrofysiologisk undersøkelse og lumbal MR (nederste tre L-virvler). Behandling Ikke-operativ (konservativ/symptomatisk) og operativ behandling. Ikke-operativ behandling; sengeleie, analgetika, fysioterapi, ryggskole. Operativ behandling; kirurgisk inngrep. Prognose De fleste pasienter blir bedre eller symptomfri ved ikke-operativ behandling. I litteraturen er det manglende resultat i 5-50 % av de som blir operert. Dette avhenger av overensstemmelse mellom anamnese, klinikk og operasjonsfunn; jo bedre overensstemmelse desto bedre prognose. 59

60 Eksempelkasus C6-prolaps Nakkesmerter, utstråling i venstre arm helt ned til radiale del av hånden. Nedsatt bicepsrefleks på denne siden samt nedsatt smertesans på tommelen. Inversjon for laterale strøk av plantarrefleksen i venstre ben og lett hyperrefleksi for senerefleksene i dette benet. Forklaring Affeksjon av motoriske baner i medulla spinalis pga. et cervicalt prolaps som både påvirker roten C6 (venstre), men også trykker mot medulla. Eksempelkasus C5/C6-prolaps Mann, 36 år, smerter i høyre arm. Falt kraftig på ski 2 uker tidligere. Etter dette fikk han økende smerter i nakken med utstråling nedover utsiden av høyre over- og underarm til tommelen. Smertene er spesielt uttalt når han beveger nakken og hoster. Han har i tillegg i de siste dagene merket styringsproblemer i underekstremitetene. Årsak og undersøkelse Pasientens fall har mest sannsynlig ført til en prolaps av C5/C6 cervikal skive. Det er meget viktig å undersøke for mulig sensoriske utfall på C6 dermatomen på høyre side. I tillegg bør det undersøkes for mulig svekket triceps- eller brachioradialis refleks og kraft i høyre overekstremitet, spesielt albue fleksjon. Pasienten har også merket styringsproblemer i underekstremitetene. Disse symptomene kan skyldes en cervikal myelopathi. Det er derfor viktig å undersøke for mulige sentrale motoriske forstyrrelser i underekstremitetene, dvs spastisitet, redusert tempo og kraft, økte reflekser og plantar inversjon. Ved mistanke om myelopathi skal man også undersøke muligheten for en sensibilitetsgrense. Supplerende undersøkelse og behandling Cervikal MR gir best oversikt over den cervikal region. Cervikalt prolaps skal primært behandles konservativt dersom det ikke foreligger meget sterke smerter over tid eller en klar parese. Konservativ behandling innebærer bruk av smertestillende medikamenter, ro, avlastning av nakken, eventuelt med stiv halskrave. En myelopathi skal behandles med avlastende operasjon raskest mulig. L5 Muskler og hudområder som rammes ved 5.lumbalrot-prolaps Pareser for dorsalmosjon i ankel (dropfot) fleksjon i kne og abduksjon i hofte. En stripe på lateralsiden av lår og legg og fremover på forryggen, mot dorsalsiden av de fire mediale tærne. L5 vs S1 L5 Lateralt lår, kne, mediale legg og fotrand, Mm. semimembranousus og semitendinosus, mediale haserefleks, Lasegue sannsynlig positiv, klarer ikke hælgang pga. dropfot. 60

61 S1 Baksiden av lår og legg, hæl, laterale fotrand, små tær, M. gastrocnemius, akillesrefleks, klarer ikke tågang. Differensialdiagnose NB! Husk alltid metastase til columna lumbalis som differensialdiagnose, eksemplevis ca. prostatae, som kan gi tilsvarende klinikk Polynevropati Symptomer Parestesier i underekstremiteter og ustø gange, særlig i mørke. Putefornemmelse under føttene. Nedsatt sensibilitet alle kvaliteter, nedsatte reflekser. Disponerende faktorer Diabetes. Anamnese Er diabetes velregulert? Foreligger alkoholmisbruk, hypothyreose, arvelige sykdommer, metabolske, inflammatorisk (reumatisme), toksisk betinget eller ernæring (vekttap eller malign sykdom), iatrogene forhold. Klinisk undersøkelse Undersøkelse av rygg; avflating lumbalt? Innskrenket bevegelighet? Lasegue negativ? Videre pareser og tempo. Sirkulært begrenset sensibilitets tap i u.ex, utslukket vibrasjons/nedsatt leddsans? Ustø bredbaset gange? Romberg? Svake, symmetriske dype senereflekser? Utslukkete achillesreflekser? Supplerende undersøkelser Blodprøver (glucose, HbA1c, generell malignitetsscreening, rheumaprøver, B12, evt også paraneoplastiske antistoffer), nevrofysiologisk undersøkelse (nevrografi, EMG). Behandling Behandle bakenforliggende årsak til polynevropati, e.g. optimal behandling av diabetes. Eksempelkasus Mann, 65 år, dårligere balanse siste halvår. Føler at han står mer ustøtt, og at han ikke har samme grepet i hendene. Tidligere frisk, røyker ikke. Har hatt litt uregelmessig avføring i det siste, ellers ingen plager. Ingen smerter. Ved undersøkelsen finner du lett redusert følelse for lett berøring, vibrasjon- og leddsans i begge føtter, og svake achillesreflekser. Litt ustø ved Rombergs prøve, noe tydeligere når han lukker øynene. I overekstremitetene gjør du ingen sikre funn. Kraft og tonus er upåfallende. Type polynevropati Polynevropati av særlig sensorisk type i tidlig fase. 61

62 Utredning Polynevropati kan ha mange årsaker. Utredningen bør i startfasen inkludere de mest vanlige årsaker slik som glucose, thyroideaprøver, B12, folsyre, vanlig hematologisk utredning av generell sykdom (lever/nyre/elektrolytter/standard hematologi med SR hvite, diff etc). Selv om han er frisk kan det være aktuelt å tenke på enkle cancermarkører alt på dette stadium. EMG og nevrografi er sentralt for å bringe en nærmere diagnosen. Rask progresjon tolkning Returnerer 4 mnd senere, klart dårligere. I tillegg til tidligere funn har leggene blitt slankere med parese for dorsalfleksjon i ankelledd og tær. Tydelig redusert sensibilitet for stikk, berøring ledd- og vibrasjonsans i føttene og nå også lett redusert sensibilitet i hendene. Muskulaturen i hendene virker dessuten litt tynnere, og han er ikke så sterk i håndgrepet. Han har gått ned 6 kg og magen er blitt dårligere, mer uregelmessig. Raskt progredierende polynevropati hos en litt eldre mann er sterkt suspekt på underliggende cancersykdom. Det er helt sentralt at bred cancerutredning igangsettes snarest, fortrinnsvis ved henvisning til nevrologisk eller indremedisinsk avdeling. I dette tilfellet må man særlig tenke på cancer fra tarm ut fra opplysninger om problemer med avføring. Pasienten hadde ventrikkelcancer. Lokal nervelesjon N. accessorius Eksempelkasus Mann, 45 år, klarer ikke løfte opp hø. arm over horisontalt nivå. Merket det kvelden etter å hjulpet sin sønn med å flytte, med bl.a. mange tunge løft med en bæresele over høyre skulder. Ikke smerter, ellers frisk. Klinisk undersøkelse Ved undersøkelse må man teste m deltoid, samt m trapezius (n. accessorius) og m. serratus anterior (C5-7), de siste er med på rotasjon av scapula. Ved sensorisk undersøkelse må man finne ut om det er utfall for C5. Senerefleksene forventes å være normale hvis det er skade av n accessorius eller n thoracicus longus. Hvis C5 er skadet vil biceps refleksen bli svekket. Kliniske funn Du kommer frem til at han har en sviktende utadrotasjon av høyre skulderblad, mens armen ellers har god funksjon. Skulderbladet står ut som en vinge når han prøver å løfte armen ut fra siden og opp. Når han står med armene i hvile rett ned ligger skulderbladet litt lateralt forskjøvet. Det er ellers normal nevrologisk status. Topografisk diagnose Mannen har en skade av n accessorieus Da glir skapula lateralt, rotasjonen blir hemmet og skulderbladet inntar vingeposisjon når man prøver å abdusere armen. 62

63 Etiologisk diagnose Trykk fra bæreselen mot nerven. Nerverotsaffeksjon vs lokal entrapment Anamnestiske funn og forskjeller Ved nerverotsaffeksjon vil motoriske og sensoriske symptomer og utfall følge den aktuelle nerverotens dermatom- og myotomutbredelse, mens affeksjon av en perifer nerve gir symptomer og utfall som følger den nervens forsyningsområde. I begge tilfeller vil eventuelle pareser ha et perifert preg, med kraftsvikt og ofte lokalisert atrofi. De sensoriske symptomene kan være irritative; smerter og parestesier, og/eller det kan være bortfallssymptomer med nummenhet og følelsesløshet. Overfladiske sansekvaliteter og spesielt smertesansen er best egnet til å påvise eventuelle sensoriske utfall i slike tilfeller; d.v.s. finne grensene mellom unormal og normal hudsensibilitet. Affeksjon av en eller to nerverøtter har oftest en vertebrogen årsak. Det kan sannsynliggjøres ved at smerter eller parestesier i et dermatom kan provoseres frem ved bevegelser av virvelsøylen i det aktuelle avsnitt, som i cervikalavsnittet kan testes med den såkalte Spurlings test (kombinert ekstensjon, sidebøyning og siderotasjon av hodet). Forverring av slike radikulære smerter skjer ofte også ved økning av buktrykket, som ved defekasjon og hoste. Klinisk undersøkelse Spurlings test (kombinert ekstensjon, sidebøy og rotasjon), betraktninger omkring atrofi av små håndmuskler, pareser, sensoriske utfall og refleksasymmetri. Supplerende undersøkelser Nevrofysiologisk undersøkelse og MR av nakken. Canalis carpi syndrom Den aktuelle sykehistorie og status er typisk for det sykdomsbildet som opptrer ved avklemming (entrapment) av n. medianus i canalis carpi. Eksempelkasus Gravid kvinne, 29 år, siste par månedene hatt sterk ubehagsfølelse i hendene, hvor hun føler at det stikker og prikker, særlig i første og annen finger (tommeltott og pekefinger). Der kan hun også føle seg litt vissen og ha redusert hudfølelse. Plagene er litt mer uttalt i høyre hånd enn venstre. I tillegg har hun begynt å føle seg litt svakere i pinsettgrepet (d.v.s.: å holde tuppen av tommel og pekefinger mot hverandre) i høyre hånd. Plagene veksler i løpet av et døgn, og ikke sjelden våkner hun om natten pga. plagene. Da hjelper det å stå opp og riste litt på hendene. Ved undersøkelsen finner du en friskt utseende kvinne, gravid i 32 uke. Hun er høyrehendt. Du finner ikke sikre utfall verken motorisk eller sensorisk i hendene. Senerefleksene er normale. Resten av den nevrologiske undersøkelsen er også upåfallende. 63

64 Hvilke nerver forsyner huden på tommelen og pekefingeren? Nervus medianus innerverer huden på volarsiden av tommel og pekefinger, dessuten på dorsalsiden av ytterfalangene. Nervus radialis innerverer resten av dorsalsiden av tommel og pekefinger. For håndens funksjon er den sensoriske innervasjonen på volarsiden av tommel og pekefinger helt avgjørende, mens innervasjonen på dorsalsiden er av mindre betydning. Hvilke muskler er viktige for at pinsettgrepet skal fungere? Pinsettgrepet er særlig avhengig av thenarmusklene som kan føre tommelen i opposisjon og interosser (med tillegg av lumbrikaler) som sørger for fleksjon i pekefingerens grunnledd kombinert med ekstensjon i midt- og ytterledd. I tillegg bidrar de lange fleksorene til både tommel og pekefinger, mer jo sterkere grepet skal være. Hvilke nerver innerverer disse musklene? Thenarmuskler og lange fleksorer til tommel og pekefinger innerveres av n. medianus i de aller fleste tilfellene. Interosser er ulnarisinnervert. Adductor pollicis innerveres vanligvis av ulnaris. Mest sannsynlige diagnose I dette tilfellet passer symptomene med en affeksjon av n. medianus ved håndleddet, og sykehistorien er karakteristisk for entrapment av n. medianus i canalis carpi. Det er ganske vanlig at man hos slike pasienter ikke finner noen nevrologisk utfall ved klinisk undersøkelse. Isjias Eksempelkasus Mann, 35 år, tidligere frisk, våknet om morgenen for to dager siden med akutte smerter i ryggen og med utstråling på baksiden av høyre bein ned til hælen. I dag har smertene bedret seg en del, men han føler at han er blitt svakere i beinet. Dessuten har han hatt problemer med vannlatingen og føler at han ikke får tømt blæren. Han Undersøkelse viser tydelig parese for ekstensjon i høyre hofte og for plantarmosjon (plantarfleksjon) i høyre ankel og for fleksjon av tærne på høyre fot. Sensibilitetsundersøkelsen viser nedsatt følelse for berøring og stikk på baksiden av høyre bein helt ned til hælen. Dessuten har pasienten opphevet følelse for stikk i perineum og perianalt på begge sider. Høyre akillesrefleks er utslukket. Du undersøker pasienten liggende, og når du prøver å løfte høyre bein strakt, får han med en gang økte smerter nedover på baksiden av høyre bein (positiv Lasegue). Diagnose Isjias, påvirkning av perifere nervesystem ved affeksjon av sakrale nerverøtter i cauda equina, dvs høyre S1-rot + lavere sakrale røtter (som innerverer blære og perineum), trolig forårsaket av lumbalt prolaps (mest sannsynlig i nederste mellomvirvelskive/femte lumbale skive). Håndtering Legges inn på sykehus umiddelbart. 64

65 Supplerende undersøkelser Lumbal CT eller MR, ev lumbal myelografi. Vurdere blæretømming Måling av resturin med kateter eller blære-scan. Behandling Operasjon. Eksempelkasus 2 Mann, 35 år, akutt oppståtte ryggsmerter og parese i benet. Plagene startet i forbindelse med et tungt løft. Aldri tidligere ryggproblemer. Smertene stråler ned i venstre ben, på lateralsiden av lår og legg og ut på fotryggen. Føletap i huden tilsvarende det samme området. Han har en antydet dropfot på venstre side. Lasegues prøve er positiv ved 30 grader på venstre side. Refleksene er normale. Hvilken nerverot? Dette er en klassisk isjias med affeksjon av venstre L5-rot, trolig et prolaps i fjerde lumbale mellomvirvelskive. Prolapset kan påvises ved CT- eller MR-undersøkelse. Paretiske muskler Dorsalfleksjon (hælgang), L5-affeksjon kan også gi parese for knefleksjon (bl.a. m biceps femoris) og hofteabduksjon (bl.a. m gluteus medius). Hvordan forklarer du at refleksene i dette tilfellet var normale? Patellarrefleks har hovedsakelig nivå L4, achillesrefleks hovedsakelig S1. Vi har ingen reflekser som har vesentlige bidrag fra L5-roten. Viktig å teste for mer omfattende utfall Det er spesielt viktig å være oppmerksom på cauda equina-syndrom med sensibilitetstap i underlivet, urinretensjon/blæreparese og ev. parese i analsfinkter. Dette testes ved sensibilitetsundersøkelse i ridebukseområdet, måling av resturin (med ultralydundersøkelse eller kateterisering) etter vannlating, og eksplorasjon (tonus i analsfinkter, voluntært knip, ev. hosterefleks, ev. reflektorisk kontraksjon ved smertestimuli i perianal hud). Cauda equina-syndrom krever som regel akutt kirurgisk intervensjon. Akutt oppståtte eller progredierende, betydelige pareser i benet kan også være akutt operasjonsindikasjon. Subaraknoidalblødning SAH Vanlige komplikasjoner Reblødning, hematom, vasospasme, hydrocephalus, kardiovaskulære- og elektrolyttforstyrrelser 65

66 Carotisdisseksjon Eksempelkasus Mann, 39 år, forbigående høyresidig hemiparese som varte i cirka 20 minutter. Tidligere stort sett frisk. Ved innleggelse klaget han over smerter på venstre siden av halsen. Nevrologisk undersøkelse viste venstresidig miose og ptose. Det var også en bilyd over venstre siden av halsen. Ellers normale funn Vurdering Pasienten har mest sannsynlig fått et transitorisk ischemisk anfall med affeksjon av venstre cerebrale hemisfære. Pasienten har imidlertid også venstresidig miose og ptose (Horner s syndrom). Dette må skyldes en affeksjon av sympatiske fibre som følger arteria carotis/carotis interna opp på halsen venstre side. Samtidig har han smerter i venstre siden av halsen og en bilyd over venstre art. carotis. Dette gir sterk mistanke om venstresididg carotis disseksjon som er en relativt hyppig forekommende tilstand. Supplerende undersøkelser De mest aktuelle supplerende undersøkelser er ultralyd u.s. av de precerebrale halskar og cerebral CT/MR (med CT/MR angiografi sekvens). Andre undersøkelser er: transcranial Doppler, EKG, ultralyd av hjerte, full blodstatus med koagulasjonsparametere. Behandling Pasienter som har gjennomgått hjerneinfarkt eller TIA på bakgrunn av carotisdisseksjon kan de første 3-6 månedene enten behandles med platehemmer eller antikoagulasjon med warfarin. For sekundærprofylakse utover tre til seks måneder anbefales generelt platehemmer, hvis ikke residivsymptomer. Pasienter som har gjennomgått residiv av hjerneinfarkt eller TIA på bakgrunn av ekstrakranial arteriedisseksjon til tross for adekvat antitrombotisk behandling kan vurderes for endovaskulær stenting Hjerneslag Apopleksi forårsakes av cerebralt infarkt i 85% av tilfellene og omkring 10-15% er forårsaket av intracerebralt hæmatom. Incidensen av apopleksi er 200 per , og hyppigheter er sterkt stigende med alderen. I aldersgruppen er hyppigheten 100 per mens den er fem ganger høyere i gruppen år. Menn har høyere risiko enn kvinner. Det er forholdsvis sjelden at art. cer. ant. rammes. Behandling Hvis cerebral CT ikke viser blødning og det er under 3 timer siden symptomene oppstod, bør pasienten vurderes for intravenøs trombolytisk behandling. Generell behandling Primærtiltak bør først settes i gang hvis nødvendig o Sikre frie luftveier o Observere hjerte/lungefunksjon o EKG i mottagelse 66

67 Etablere i.v. tilgang, vurder i.v. hydrering, ikke gi glukoseholdige væsker i akuttfasen. Hvis ikke trombolytisk behandling er aktuelt gi ASA 300 mg i hurtig oppløsende substans peroralt første døgn deretter Albyl-E 160 mg daglig. Tileggs akutt behandling hvis nødvendig 1. Oksygen med hypoxi 2. Glukose over 10 mmol/l behandles med hurtigvirkende insulin 3. Temperatur bør holdes < 37,5 C. Bruk paracetamol eventuelt kalde omslag. Ved hjerneblødning skal pasienten ha klinisk overvåkning og generell behandling første døgnet som ved infarkt. Ikke trombolytisk eller ASA-behandling. Pasienten bør ligge med hodet ca 30 grader oppover for å redusere intracerebralt trykk. Diagnose etter sannsynlighet Hjerneslag, enten infarkt (trombose eller emboli) eller intracerebral blødning. Infarkt (embolisk) er mest sannsynlig. Risikofaktorer Hypertensjon Atrieflimmer Diabetes mellitus Hyperkolesterolemi Røyking Eksessivt alkoholkonsum Kosthold Fysisk inaktivtet Overvekt Prognose Rask bedring nærmeste dager/uker Nerveceller i en stor randsone omkring selve infarktet får forbigående nedsatt funksjon. Disse cellene kan gjenvinne sin funksjon senere. Mulige årsaker er bedret blodgjennomstrøming når betennelsen og ødemet avtar og innvekst av nye blodårer fra områdene omkring. Langsom bedring etter måneder og år Bedringen etter den akutte fasen avhenger i stor grad av opptrening, og involverer trolig dannelse av nye nervecelle-utløpere og synapser. På den måten kan andre områder som har liknende funksjon til en viss grad overta funksjonen til områder som er skadet. Depresjon Depresjon er vanlig ved hjerneslag, det regnes gjerne ca. 25 % med alvorlig depresjon tidlig i forløpet. Størst forekomst hos pas. med lesjon fortil i venstre hemisfære, betydningen av lokalisering avtar i forløpet. Andel deprimerte varierer i forløpet. 67

68 Skille a. cerebri media og a. cerebri anterior A. cerebri media Symptomer o o o o o Akutt start Svakhet kontralateral side (arm ofte mer affisert, lokasjonsavhengig) Nedsatt sensorikk kontralateralt Ekspressiv afasi Kontralateral facialisparese Type Infarkt klart vanligst, men hypertensjonsblødning kan ikke utelukkes. Afasi Når dominant språkhemisfære rammes. Høyrehendte og 50% av venstrehendte har venstre hemisfære som dominant språkhemisfære. Hvorfor hånda mer affisert enn beinet? Motorisk korteks for benområdet forsynes i større grad av arteria cerebri anterior mens resten som også innbefatter håndområdet forsynes av arteria cerebri media som er det affiserte kar. Derfor blir armen ofte mer affisert enn benet ved affeksjon av arteria cerebri media. Klinisk undersøkelse Blodtrykk, puls og refleksundersøkelse, spesielt plantarreflekser. Supplerende undersøkelser Umiddelbart: CT caput med CT angio for å utelukke blødning og se om det er stenose på kar (med henblikk på videre behandling). Følgende dager: Doppler ultralyd halskar, blodprøver: Hb, trombocytter, leukocytter, leververdier, nyrefunksjon, kolesterol, HDL, LDL kolesterol, B12. Hjerteundersøkelse (ekko cor transthorakal og evt transøsofagal, EKG). Håndtering og behandling nærmeste time(r) Det helt sentrale poeng er at slike pasienter må henvises som øyeblikkelig hjelp til nærmeste nevrologiske avdeling med spørsmål om trombolysebehandling. Her har det fortsatt kun gått en drøy halvtime siden start. Det dreier seg om en ellers frisk mann med unntak av noe hypertensjon. Utfallene er moderate, men likevel markerte og vil hos denne mannen som kjevhendt reklametegner gi invaliditet om de blir stående. Pasienten befinner seg i en by med kort vei til sykehus. Å diskutere trombolysebehandling som en mulighet er derfor avgjørende for å bestå denne oppgaven. Utredningsmessig skal det, når pasienten kommer i akuttmottak på sykehuset først og fremst satses på å få utført en cerebral CT for å avklare om det er blødning eller infarkt. Angiosekvens ved CT kan gjerne tas i tillegg. Videre tas ordinære blodprøver, blant annet med tanke på trombocytter. Hvorvidt pasienten til slutt tilbys trombolysebehandling avhenger av en rekke ulike faktorer som sykehusets leger får avgjøre. Slike vurdringer ligger utenfor oppgaven. Men en slik pasient 68

69 fortjener i dag en vurdering av nevrolog med tanke på vurdering for trombolyse. For å få til det, kreves det rask handling og innleggelse fra henvisende lege. A. cerebri anterior Eksempelkasus Mann, 63 år, kraftsvikt i venstre ben. Kom brått en morgen like etter at han sto opp. Ingen andre symptomer, spesielt har han ikke merket noe galt med ansiktet eller armene. Ingen smerter, intakt blærekontroll. Tidligere frisk. Røker ikke og bruker ingen medisiner. Ved innleggelse 3 timer etter at han ble syk finner du en liten systolisk bilyd ved auskultasjon av hjertet, og han har uregelmessig puls som ved atrieflimmer. Han har tydelig svekket kraft ved fleksjon i venstre hofte, fleksjon i venstre kne og for dorsalfleksjon i venstre ankel, mens det bare er lett kraftsvikt for øvrige bevegelser i venstre ben. Tempo er klart nedsatt i venstre ben, spesielt for ankelbevegelser. Han har normale reflekser i armene, men overvekt av patellar- og achillesrefleksene på venstre side. Plantarrefleksen er invertert (oppadvendt) på venstre side, nedadvendt på høyre. Det er opphevet abdominalrefleks på venstre side, mens den er normalt til stede på høyre. Det er noe tap av smerte-, temperatur- og berøringssans i hele venstre ben. Topografisk diagnose En lesjon som forklarer sykdomsbildet må være lokalisert til sentralnervesystemet. Hyperrefleksi og plantarinversjon, og tap av abdominalrefleksene, er gode tegn på en sentral lesjon. Ved en perifer lesjon ser man svake senereflekser, svake abdominalreflekser, og svake nedadvendte plantarreflekser. Den sentrale lesjonen sitter mest sannsynlig i hjernebarken på medial siden av høyre hemisfære, svarende til det motoriske (delvis også det sensoriske) området for venstre ben. Ved en ensidig ryggmargskade vil tap av smerte- og temperatursans komme i det motorisk intakte (dvs det friske ) benet, med et Brown-Sequard bilde til følge. Det lamme benet har intakt smerte- og temperatursans. Ved akutt oppståtte ryggmarkskader vil for øvrig regelen være at det også kommer noe symptomer fra det andre benet, og blærefunksjonen pleier å være forstyrret. Ved en hjernestammeskade vil det nesten alltid komme andre tegn på påvirkning av hjernestammen, som dobbeltsyn, facialisparese, svimmelhet, dysartri og annet. Ved en hemisfæreskade vil man få parese og sensibilitetsforstyrrelser på samme side av kroppen. Ved en lesjon i capsula interna vil det nesten alltid bli noe utfall også fra ansikt og arm fordi fibrene ligger så tett sammen. Ved en kortikal skade av motorisk og sensorisk region for benet, kan man få ganske isolerte utfall fra benet på motsatt side av kroppen. Etiologisk diagnose Hos denne pasienten kan sykdomsbildet forklares ved en isolert tilstopning av a cerebri anterior på høyre side. Det foreligger mest trolig en embolus fra hjertet. Det er mistanke om klaffefeil, og han har atrieflimmer, dvs tilstander som øker risikoen for å få embolier fra hjertet. Behandling Pasienten må utredes for klaffefeil og atrieflimmer. Pasienten skal ha antikoagulasjonsbehandling med warfarin (Marevan), og INR bør legges omkring 2-3 (TT omkring 10-15%). Platehemmer (f.eks. acetylsalicylsyre) er mindre effektivt enn 69

70 warfarin, og skal bare brukes hvis warfarin er kontraindisert. Man bør tilstrebe regularisering av hjerterytmen, og vurdere kirurgisk korreksjon av klaffefeil. Urinavgang Urinavgang og vansker med hukommelsen i umiddelbar tilknytning til slaget forekommer rimelig hyppig ved ACA insult. Det forutsettes således ikke at pas. har fått et epileptisk anfall. I det akutte forløp utvikler 10% epileptiske anfall, mens 5% utvikler post-infarkt epilepsi. Anamnesen kunne utdypes om ektefelle har observert/bemerket om konen lå urolig i forbindelse med at hun hvilte middag. Kognitive forandringer De vanligste formene for kognitiv svikt etter hjerneslag er: o persepsjonsforstyrrelser (ulike typer visuelle persepsjonsforstyrrelser, visuell agnosi, romoppfatningsvansker, det siste mest ved høyre hemisfæreskade) o apraxi (utføringsvansker på kommando, ved imitasjon og (sjeldnere) mest uttalt ved objektbehandling ved venstre hemisfæreskade, og konstruksjonsapraxi, mest ved høyre hemisfæreskade) o neglekt, spesielt visuell neglekt, hyppigst ved høyre hemisfæreskade o svikt i høyere kognitive funksjoner (språklig basert og ikke-språklig resonneringsevne) o språkforstyrrelser (afasi: global afasi, sensorisk og motorisk afasi) o svikt i eksekutivfunksjoner (overordnede reguleringsfunksjoner) ved frontal skade, så som initiativvansker, perseverasjon og kritikkløshet o svikt i allmenn cerebral effektivitet og psykomotorisk tempo, oppmerksomhetsspenn og konsentrasjonsevne o amnesi o frontallapssyndromer Rammede områder vs hodetraume Hjerneslag rammer hyppigst art. cer. media-gebetet og vil derfor kunne føre til infarktområder i den laterale overflate av cortex (med unntak av occipital-lappen, som får sin blodforsyning fra art. cer post.), med forholdsvis avgrenset kognitiv svikt som følge (persepsjonsforstyrrelser, apraxi, afasi), avhengig av hvor og hvor stort infarktområdet er. Ved traumatisk hodeskade rammer en eventuell fokal skade (kontusjonsskade) hyppigst prefrontal cortex (særlig orbitalt) og temporallappene, noe som ofte gir frontallapps- og/eller amnesisyndromer. Ofte får pasienten også diffus axonal skade, som fører til en mer allmenn nedsettelse av cerebral effektivitet og eventuelt allment nedsatt kognitiv funksjon. Eksempelkasus Mann, 68 år, tidligere frisk, mistet plutselig kraft og følelse i høyre arm og hadde problemer med å finne ordene når han skulle snakke. Våken, smertefri. Etter tre uker gradvis litt bedre, men fortsatt klart nedsatt kraft i høyre arm og vansker med å finne ordene. Ved undersøkelsen holder han armen bøyd i albu og håndledd, og det er vanskelig å ekstendere høyre arm passivt. Han er også skjev i munnen, og høyre munnvik er slapp. Kraften i mimisk muskulatur i pannen og rundt øynene virker sidelik og normal. 70

71 Topografisk diagnose Pasienten har sensoriske og motoriske utfall (parese og økt tonus i form av spastisitet) i høyre arm, sentral høyresidig facialisparese og ordfinningsvansker (ekspressiv afasi). Alle disse symptomene tyder på lesjon sentralnervesystemet, i venstre hemisfære (og som inkluderer språkområder og enten capsula interna eller motoriske og sensoriske hjernebark gyrus precentralis og gyrus postcentralis). Etiologisk diagnose Ut fra sykehistorien er det svært sannsynlig at det dreier seg om et hjerneslag. Klinisk er det ikke mulig å skille sikkert mellom de forskjellige typer apoplexi, men hjerneinfarkt (på grunn av trombose eller emboli) er vanligere enn intracerebrale blødninger. Differensialdiagnoser kan være tumor eller kronisk subduralt hematom (etter et banalt hodetraume), men begge disse alternativer er mindre sannsynlige siden symptomene debuterte akutt og har vist langsom tilbakegang. Hvorfor bøyd arm som vanskelig kan rettes ut? Pasienten er spastisk i armen. Spastisitet skyldes at descenderende inhibitoriske baner i sentralnervesystemet er affisert, slik at normal inhibisjon av av refleksene opphører og muskeltonus øker. Spastisitet gir fleksjon av overkestremiteter og ekstensjon av underekstremiteter, slik at passiv ekstensjon av arm/fleksjon av ben blir vanskeliggjort. Hvilken side har normale respektiv patologiske reflekser? Pasienten har patologisk økte reflekser i høyre kroppshalvdel, trolig mest i armen. (Ev. kan man finne subkloniske eller kloniske reflekser, invertert plantarrefleks på høyre side er sannsynlig). Hvorfor bare munnen skjev, ikke hele ansiktet? Pasienten har en høyresidig sentral facialisparese. Den delen av facialiskjernen som innerverer mimisk muskulatur i pannen og rundt øyet, styres fra begge hemisfærer (dobbelt innervasjon). En skade i én hemisfære vil derfor ikke føre til parese i øvre del av ansiktet. Den delen av facialiskjernen som innerverer nedre del av ansiktet, styres imidlertid bare fra motsatt hemisfære (tilsvarende som for muskulaturen i ekstremitetene). Derfor kan skade i én hemisfære gi parese i nedre del av ansiktet på motsatt side. TIA (Transitorisk Iskemisk Anfall) Eksempelkasus Mann, 62 år, to episoder med symptomer. Første for en uke siden, da pasienten plutselig merket betydelige problemer med å finne ord under et møte på kontoret. Symptomene vedvarte i ca. 30 minutter. Neste episode gårsdagen, da han plutselig mistet synet på venstre øye. Synstapet vedvarte i ca. 15 minutter før synet kom tilbake igjen. Tidligere frisk unntatt behandlet HT siste 3 år. Nevrologisk undersøkelse u.a. Diagnose Den første episoden var et anfall med afasi og den andre episoden var anfall med amaurosis fugax. Disse anfallene representerer mest sannsynlig transitoriske iskemiske anfall (TIA). 71

72 Synsbaneaffeksjon under episoden med synstap Episoden var et anfall med amaurosis fugax. Synstapet skyldtes funksjonstap før chiasma opticum pga utilstrekkelig blodforsyning til venstre øye. Viktige kliniske undersøkelser hos denne pasient o o o o o Hypertensjon Uregelmessig puls (atrieflimmer?) Bilyd over carotisarteriene eller hjertet Horner s syndrom (carotis disseksjon) Retinal iskemi eller embolus (ved oftalmoskopi) Supplerende undersøkelser o Blodprøve: Hemoglobin, hvite. Hematokritt, trombocytter, glukose, natrium, kalium, calcium, kreatinin, ASAT, ALAT, CK, CK-MB, LD, CRP, SR, kolesterol, HDL kolesterose, triglycerid o Cerebral CT eller cerebral MR o EKG, eventuelt ultralyd av hjertet o Ultralydundersøkelse av halskar, eventuelt CT eller MR cerebral angiografi eller konvensjonell angiografi Behandling o Carotis stenose:diameterreduksjon >70%: carotis endarterectomi diameterreduksjon <70%: acetylsalisylsyre 160 mg daglig o Kardial embolikilde: antikoagulasjonsbehandling (INR 2-3) o Behandling av risikofaktorer for iskemisk hjerneslag Oculomotoriusparese Eksempelkasus Mann, 33 år, dobbeltsyn. Plagene har kommet i løpet av de siste dagene, og han har store problemer spesielt i forbindelse med bilkjøring. Det merkes også noe hodepine, særlig mot høyre øye- og panneregion. Undersøkelser viser: Normale forhold i ansiktet bortsett fra antydet høyresidig ptose. Høyre øye: Det sees en exotropi (abduksjon) på ca. 20º kombinert med lett hypotropi (hengende øye, visuell akse lavere enn det andre øyet). Normal øyebevegelighet mot høyre og nedover, i andre retninger noe innskrenket bevegelighet. Blekt øye med semidilatert pupille, som reagerer dårlig både på direkte og indirekte belysning samt på nærinnstilling. Venstre øye: Blekt, god motilitet i alle retninger. Pupillen, som er litt mindre enn på det andre øyet, viser normale reaksjoner ved belysning og nærinnstilling. Ellers upåfallende forhold. Skadet anatomisk struktur Det forventes at kandidaten viser anvendelse av de opplysningene som er gitt til å komme frem til at det dreier seg om en oculomotoriusparese (ikke full paralyse, såkalt partiell). Det er ønskelig at kandidaten også drøfter hvor i forløpet av nerven skaden sitter. Både somatisk motoriske og autonome (parasympatiske) fibre i nervus oculomotorius må være affisert det vil si at lesjonen mest sannsynlig sitter mellom mesencephalon og orbita. Det er lite sannsynlig at skaden skulle sitte i mesencephalon og affisere kjernen eller rotfibrene. Da ville det mest sannsynlig også vært noe 72

73 affeksjon av lange baner dvs. tegn til sentrale lammelser og/eller sensoriske utfall på motsatt side, ev. cerebellære symptomer på grunn av skade av øvre lillehjernestilk. Skaden måtte være relativt stor for å ramme både den somatisk motoriske oculomotoriuskjernen og den parasympatiske kjernen, og det er mindre sannsynlig at utfallet bare ville være partielt. Det er bra om kandidaten også har med at en skade lenger frem i forløpet av nerven (sinus cavernosus, fissura orbitalis, orbita) høyst sannsynlig også ville involvert andre nerver. Etiologi Nå det gjelder årsaker til affeksjon av nervus oculomotorius, bør kandidaten ha med flere muligheter, og drøfte dem i forhold til sykehistorie og funn. Det er ikke avgjørende at kandidaten vet at den mest sannsynlige i dette tilfellet er intrakranielt aneurisme, men muligheten bør være med. Det er også viktig å ha med muligheten for tumor cerebri (primær eller metastatisk). Aneurisme og tumor cerebri er jo spesielt viktige å ha med som muligheter med tanke på at rask behandling kan være avgjørende. Andre muligheter er nevropati, mest sannsynlig diabetisk, og tromboembolisk iskemisk skade. Myastenia gravis er kjent for å kunne etterligne mononevropatier av de fleste hjernenerver, men pupilleforandringer ville da ikke vært forventet. Komplikasjoner og prognose Aneurismet kan rumpere og gi subaraknoidalblødning, som kan være en livstruende tilstand. Symptomene kan også gå tilbake spontant. Det tilsier imidlertid ikke en vente-og-se strategi, fordi prognosen i stor grad avhenger av legens besluttsomhet. Ved tumor cerebri er det først og fremst konsekvensene av videre vekst og direkte ødeleggelse av nervevev, ev intrakraniell trykkstigning, som er fryktet. Hvor tumor sitter langs forløpet av nervus oculomotorius vil avgjøre hvilke symptomer som kommer først, men en tumor som affiserer mesencephalon vil jo raskt kunne gi store og ev livstruende utfall. Supplerende undersøkelser Ved mistanke om aneurisme eller tumor: omgående henvisning til sykehus (nevrolog/nevrokirurg) for undersøkelse (CT/MR/ CT -angiografi) og behandling. Parietallappskade Eksempelkasus Noen dager senere har pasienten fått tilbake mye kraft i venstre hånd. Likevel virker det som han ikke vil bruke hånden. I tillegg veiver han av og til med hånden og velter ned et glass fra nattbordet. Når dere skal ut på gangen har han problemer med å ta på seg sin slåbrok og etter et kort tur i korridoren klarer han ikke finne tilbake til rommet sitt. Forklaring Pasientens symptomer som her beskrives tyder på en skade av parietalregionen. Ved skade av høyre parietalregion slik denne pasienten virker å ha, sees ofte neglekt for motsatt sides ekstremiteter. Han har også en apraksi, her tydelig ved påkledning. I tillegg har han en geografisk agnosi slik man kan se ved skader i denne regionen. Andre funn man kunne sett var problemer med å gjenkjenne gjenstander og former 73

74 (astereogonosi), problemer med sifferskriftprøve, fingeragnosi, problemer med diskriminerende følesans etc. Symptomene ved parietallappsskader kan være ganske varierte. Myasthenia gravis Eksempelkasus Kvinne, 38 år, dobbeltsyn og ptose på kvelden, ingen symptomer dagtid. Symptomene har pågått i 2-3 måneder og forverres gradvis, således at det i tillegg til øyensymptomene også er tale- og svelgebesvær på kvelden. Differensialdiagnostikk Myasthenia gravis, ALS er et annet alternativ men her er symptomene ikke fluktuerende innenfor samme dag. Hysteria ikke sandsynlig jfr. symptomene ikke vandrer eller endrer karakter. Klinisk undersøkelse Kardinalsymptomet er kraftnedsettelse, som forverres ved gjentatte kontraksjoner og som forbedres gradvis i løpet av minutter ved etterfølgende hvile. Alternativ statisk muskelkontraksjon, eksempelvis okulær test (Jolly s test). Tensilon (edrophonium) utføres på nevrologiske avdelinger og er en spesialist oppgave. Kliniske funn Uttretning av muskler/muskelgrupper. Eksempelvis mer uttalt ptose i forbindelse med okulær test. Supplerende undersøkelser Acetylcholin-reseptor antistof påvises hos 90% med generalisert myasthenia gravis og hos 50% som alene har okulære symptomer. CT- eller MR-thorax med henblikk på vurdering av thymus. Nevromuskulær undersøkelse av motorisk endeplate, eksempelvis single fiber EMG. De to første undersøkelsene er de viktigste. Etiologi Autoantistoffer mot acetylcholin-reseptoren som sitter postsynaptisk på den motoriske endeplate i tverrstripet muskulatur. Behandling Acetylcholinesterase-inhibitor, immunomodulerende behandling, evt tymectomi (behandling som ikke er evidensbasert). 74

75 Polymyositt Fysiologi Motorisk enhet En motorisk enhet er et motonevron og samtlige muskelfibre det innerverer. Jo høyere antall motoriske enheter til en muskel, dess finere kan kraftutviklingen graderes under kontraksjon Regulering av muskelkontraksjon To hovedmekanismer: 1. Rekruttering av motonevroner (flere aktive motonevroner sterkere muskelkontraksjon). 2. Endringer i impulsfrekvens til det enkelte motonevron (høyere frekvens sterkere muskelkontraksjon). Supplerende undersøkelser Muskelbiopsi, EMG, s-ck. Muskelbiopsi Indikasjon Ved muskelsykdommer. Histologi ved polymyositt Viktigst: Inflammasjon; infiltrasjon av leukocytter i muskelvevet. I tillegg: Muskelfibre i nekrose og regenerasjon. Også: Oppregulering av MHC I, men forventes kun fra spesielt interesserte studenter. Behandling Inflammatorisk muskelsykdom Steroider. Differensialdiagnostikk Eksempelkasus Kvinne, 63 år, tidligere frisk, gradvis økende svakhet i begge bena gjennom det siste året. Hun forteller om vansker med å stå opp fra en dyp stol, samt å gå trapper. Hun har også merket nedsatt kraft i hendene, spesielt har det vært vanskelig å skru opp brusflasker, syltetøyglass og lignende. Svakheten har progrediert jevnt, og det har ikke vært døgnvariasjoner. Hun føler at musklene er ømme og smertefulle. Hun har ikke hatt dobbeltsyn, nedhengende øyelokk eller talevansker, men klager over lettere svelgevansker. Negativ familieanamnese. Ved undersøkelse finner du moderat atrofi av m. quadriceps bilateralt, og generelt lett atrofi i underarms- og håndmuskler. Tydelig nedsatt kraft i de samme musklene, 75

76 svarende til atrofien. Normale strekkereflekser, nedadvendt plantarrefleks på begge sider. Ingen sensibilitetsutfall. Differensialdiagnoser Hovedgruppe: Muskelsykdom. Mer spesifikt - sannsynlig polymyositt. Differensialdiagnostisk bør nevnes myastenia gravis -men mangel på trettbarhet, døgnvariasjon og symptomer fra motoriske hjernenerver (bortsett fra lette svelgvansker) taler imot dette. Polynevropathi mindre sannsynlig. I så fall bør det være en ren motorisk nevropati, men normale reflekser taler imot dette. Inklusjonslegeme myositt Eksempelkasus Mann, 59 år, over 5-6 år merket dårligere kraft i hendene. Har fått økende problemer med å holde på ulike objekter, og han synes også det er tyngre å komme seg opp av stolen, spesielt om han sitter i en dyp sofa. Problemer med stigegang. Ved undersøkelsen ingen smerter, men kraften i fingerfleksorene er svak. Det samme er kraft i quadriceps og fot-fleksorer. Det er atrofi av quadriceps, og dype senereflekser er svake eller utslukket i samtlige ekstremiteter. Sensibilitet er normal. Sentral vs perifer Det dreier seg om en rent perifer affeksjon. Det bør også være klart at det mest sannsynlig dreier seg om en muskulær affeksjon. Blant annet er sensibilitet normal. Tilstanden er smertefri og har utviklet seg over år. En myopati er derfor sannsynlig hoveddiagnose. Dog kan man ikke helt utelukke en rent motorisk nevropati. Når dette kommer på denne måten og i denne alder er inklusjonslegeme myositt, en form for inflammatorisk myopati vanlig, noe det viste seg at pasienten hadde. Utredning Sentralt i utredningen er gjentatte undersøkelser av muskelenzymer. Prøvene må tas uten at pasienten har drevet fysisk arbeid umiddelbart forut for prøvetakingen. Pasienten bør helst ta prøven om morgenen på sykehus eller få drosje til legesenteret denne dagen! Videre må det tas EMG for å se etter grad av myopati/myositt og eventuelt skille fra nevrogen årsak. Dette vil skille tilstanden bl.a. fra motorisk nevropati. Det bestilles også en muskelbiopsi. Samtidig bør man utrede pasienten med spørsmål om annen inflammatorisk lidelse og ta screening med reuma-prøver. Videre utredning avventes inntil svar på disse undersøkelser. Behandling Behandling av denne type lidelser er dessverre vanskelig. Litt avhengig av den spesifikke diagnosen kan imidlertid immunmodulerende behandling som kortikosteroider, immunglobuliner etc være aktuelt og dette bør være diskutert. Ellers vil behandlingen dreie seg om ulike former for støttebehandling, fysikalsk medisinsk behandling etc. 76

77 Dystrofia myotonica Eksempelkasus Mann, 37 år, kommer til lege sammen med sin mor. Siste ca. 5 år økende problemer med å bruke hendene. Blitt vanskeligere å holde taket når han holder rundt ulike objekter. Også merket at det kan være vanskelig å slippe håndgrepet raskt. Virker litt ukonsentrert og uinteressert under konsultasjonen. Klager også over dårligere syn de senere år. Naturlige funksjoner i form av avføring og vannlating uten anmerkning, men han har potensproblemer. Har også fått en lett diabetes i voksen alder. Mor forteller at han har fått et utseende svært likt sin far som døde 49 år gammel av hjertearytmi. Ved undersøkelsen merker du deg lett ptose og atrofi av temporalismuskulatur. Han er delvis skallet med lite hår frontalt. Normalvektig. Patologisk redusert rød refleks begge øyne ved oftalmoskopi så du får ikke vurdert papillene. Det er svakhet og atrofi av ansiktsmuskulatur, sternocleidomastoidesus og håndmuskler, stort sett til kraftverdier tilsvarende grad 4 (5=max kraft, 0=paralyse). Paresene er mest uttalt distalt. Refleksene er normale, det samme er sensibilitet. Sentral vs perifer Kandidaten må se at det her dreier seg om perifere funn med affeksjon av muskulatur. i ansikt/nakke samt noe mindre distalt. Ingen sentrale funn. Diagnose Sett sammen med frontal skallethet, utvikling av sannsynlig katarakt (gradvis svakere syn, patologisk rød refleks) og diabetes, mentalt litt redusert (kommer sammen med mor 37 år gammel, virker litt apatisk) er dette typiske funn for en dystrofia myotonica som er en klassisk nevrologisk sykdom. Type myotoni Ved dystrofia myotonica har pasientene en myotoni der det typisk tar noe tid å slippe opp etter kontraksjon. Arvelighet Dominant arvelig. Det indikeres at pasientens far sannsynlig hadde samme sykdom. Far og sønn hadde et svært likt utseende og far døde av en hjertestans grunnet kardial rytmeforstyrrelse. Autonome forstyrrelser inkludert cardiale rytmeforstyrrelser sees ofte ved denne tilstand. Ellers dreier det seg om en trinukleotid repeat i et gen på kromosom 19. Det finnes nå kommersielle genetiske tester for tilstanden. Behandling Det er dessverre ingen god, spesifikk behandling for grunn-tilstanden per i dag. Likevel er det mye man kan hjelpe pasienten med noe det er viktig å fromidle til pasienter med denne type kroniske tilstander. Det er viktig å følge opp pasientene for å unngå kardiale eller lungemessige problemer, følge opp endokrine forstyrrelser og eventuelt få operert katarakt. Fysikalsk medisinsk behandling og eventuelt ortoser el.l kan være aktuelt for enkelte. Blir selve myotonien uttalt kan man prøve ulike medikamenter som enkelte antiepileptika (fenytoin, carbamazepin), prokainamid el.l. behandling og oppfølging av behandling for selve myotonien er en spesialistoppgave. Tilbud om genetisk utredning av slekt bør diskuteres med pasienten. 77

78 Parkinsons sykdom Eksempelkasus Mann, 65 år, begynt å skjelve litt på høyre hånden. Skjelvingen hindrer ham ikke i hans daglige gjøremål, fordi den opphører når han bruker hendene aktivt. Han lurer allikevel på om dette kan være et tegn på Parkinsons sykdom, som han vet kan ramme mennesker i hans alder. Symptomer og funn Den klassiske triaden består av akinesi (hypokinesi), (tannhjuls-)rigiditet og hviletremor, og to av disse må være tilstede for å kalle tilstanden for parkinsonisme. Postural instabilitet oppfattes også av mange som et av kardinaltegnene. Parkinson's sykdom er en av flere tilstander hvor man ser det kliniske bildet parkinsonisme. Ofte er de parkinsonistiske symptomer og funn klart asymmetriske (mer uttalt på den ene siden av kroppen) initialt, men vil før eller senere så godt som alltid bli bilaterale. Symptomer som er vanlige ved Parkinson's sykdom i relativt tidlig fase: o endring av skriften slik at den blir mer knudrete og mindre og mindre etter hvert som man skriver (mikrografi) o problemer med andre gjøremål som involverer finmotorikk som knepping av knapper, behandling av mynter, skriving på tastatur o generelt tregere bevegelser, vanskeligere å starte bevegelser (økt latenstid) o begynnende endring av holdning til mer fremoverlutet og gangen hvor man tidlig kan se manglende medsving av arm. En rekke andre symptomer som kommer etterhvert kan nevnes under dette punkt. Funn man bør lete etter ved undersøkelse: o Talen - dysartri, hypofoni (monoton stemme). o Hypomimi (nedsatt ansiktsmimikk). Evt. tremor og/eller temporetardasjon i tungen. o Glabella tap-testen - ikke trettbar. Evt. også andre patologiske primitive reflekser. o Gange/holdning: Manglende medsvingning av armer (ofte samme side hvor de øvrige kliniske funn er mest uttalt), defekte posturale reflekser og ustøhet, foroverbøyd flektert holdning med korte, subbende skritt, tendens til propulsjon eller retropulsjon, startvansker. o Motorikk i ekstremiteter: o Hviletremor med frekvens 4-6 Hz som i hendene ofte får et "pilletrillepreg". Tremor skal i typiske tilfeller reduseres betydelig eller forsvinne helt ved aksjon, men er ofte noe mer tydelig tilstede ved posisjon. Redusert tempo for finmotorikk/fingerbevegelser. Normal kraft. o Tannhjulsrigiditet - mest uttalt i håndledd og ved supinasjon/pronasjon i albue. o Reflekser: Myotatiske (senereflekser) oftest normale (evt. generelt/symmetrisk noe livlige). o Nedadvendte plantarreflekser. o Ingen tydelige pareser. I tillegg til de motoriske symptomer og funn ved Parkinson's sykdom er det viktig å kjenne til at pasientene også kan få nevropsykiatriske symptomer, e.g. varierende grad 78

79 av demens, samt autonome symptomer, e.g. spyttflod, økt svette- og talgproduksjon, defekt temperaturregulering, ortostatisk hypotensjon, dysfagi, forlenget tømningstid av magesekken, obstipasjon og neurogen blæreparese. Patofysiologi Primærdefekten er degenerasjon av dopaminerge nevroner i substantia nigra, og sekundær redusert kapasitet for opptak og dekarboksylering av levodopa til dopamin i terminale til nigrostriatale neuroner, spesielt i putamen. Fordi substantia nigra har kraftige projeksjoner til striatum, medfører dette et tap av dopaminerge terminaler, og derved av dopamin, i striatum. Tegn til parkinsonisme debuterer da antall dopaminerge nevroner i substantia nigra faller til ca. 20% av det normale. Sykdomsmodell Ut fra anatomiske og elektrofysiologiske studier har man dannet en modell for hvordan basalgangliene fungerer i forbindelse med regulering av viljestyrt motorikk. Denne modellen innebærer 2 synaptiske sløyfer fra korteks via striatum og pallidum til thalamus og tilbake til korteks: En såkalt direkte sløyfe via globus pallidus interna, og en såkalt indirekte sløyfe via globus pallidus eksterna, nucleus subthalamicus, og globus pallidus interna. Begge sløyfer er bygget opp tildels av serielle inhibitoriske ledd. Leddet fra globus pallidus interna til thalamus er inhibitorisk. Aktivering av den direkte sløyfen eksiterer thalamokortikale nevroner som er involvert i motorisk aktivitet, mens aktivering av den indirekte sløyfen hemmer dem. Selv om denne modellen har enkelte svakheter, kan den forklare flere funn ved patologi i basalgangliene. 79

80 GPE Globus pallidus externus GPI Globus pallidus internus SNC Substantia nigra compacta SNR Substantia nigra reticulata STN Nucleus subthalamicus Glutamat eksitatorisk GABA inhibitorisk Dopamin inhibi-/eksitatorisk Hvorfor har den primære defekten ved Parkinsons sykdom så stor effekt på motorisk funksjon? Den dopaminerge projeksjonen fra substantia nigra til striatum aktiverer dopaminreseptorer på striatale nevroner og kortikostriatale terminaler, og aktivering av disse virker inn på fyringsmønsteret til striatale nevroner. Bortfall av dopaminerge terminaler i striatum forstyrrer derved aktivitetsmønstrene i den direkte og den indirekte sløyfen. I forhold til den fremlagte modellen, vil en ubalanse oppstå der inhibisjon fra striatum til GPe øker og fra striatum til GPi minsker. Det er uenighet om detaljene her, men enighet om resultatet: Hyperaktivitet i GPi, som medfører abnormt mye inhibisjon av thalamokortikale nevroner. Derved blir motorikken så dramatisk affisert. De cellulære mekanismer som ligger til grunn for dopamins regulering av striatal aktivitet er kompliserte og det er ikke meningen at studentene skal bevege seg inn på en mer detaljert beskrivelse. Mekanismene er faktisk langt fra fullstendig klarlagt. Et viktig poeng her er at substantia nigra innerverer ikke bare striatum, men alle deler av basalgangliene. Kommentar: For å få godkjent her må svaret ha med at dopamin virker inn på reseptorer i striatum (reseptortyper D1 og D2 behøver strengt tatt ikke bekrives, da distribusjon av disse blant striatale nevroner er fortsatt gjenstand for debatt). Videre at bortfall av dopamin forstyrrer aktivitetsmønsterete eller aktivitetsbalansen i projeksjonene til i GPi/thalamus. 80