Sak Samspillet mellom allmennleger og spesialisthelsetjenesten med fokus på fastlegenes henvisning

Transkript

1 Møtesaksnummer 46/10 Saksnummer 10/50 Dato 16. november 2010 Kontaktperson Ånen Ringard Sak Samspillet mellom allmennleger og spesialisthelsetjenesten med fokus på fastlegenes henvisning Bakgrunn Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten behandlet denne saken som vignette i møtet 15. februar I den påfølgende diskusjonen tok flere av rådets medlemmer til orde for at problemstillingen er viktig, både i forhold til samhandlingsreformen og dens fokus på primærhelsetjenesten. Rådets leder oppsummerte derfor med at det var ønskelig for rådet å arbeide videre med denne saken. I forslaget den gang var det lagt inn flere mulige problemstillinger. Flere av disse pekte i retning av at det ikke kun er omfanget av og variasjon i henvisningene som oppleves som relevante å diskutere. Snarere ble det antydet at også henvisningenes kvalitet burde ses nærmere på. I vignetten ble således følgende spørsmål formulert: Det finnes ingen sentrale retningslinjer eller prioriteringsveiledere for allmennlegenes henvisningspraksis. Er dette mulig og ønskelig få på plass? Vil etableringen av et nasjonalt målesystem for å monitorere den enkelte allmennlegenes henvisningspraksis kunne fungere som en kvalitetsindikator for helsetjenesten? Hvilke andre virkemidler har helsetjenesten eventuelt til rådighet for å lede praksis i den ønskede retning? I referatet fra diskusjonen av vignetten fremgår det også tydelig at flere av rådsmedlemmene var opptatt av ulike aspekter knyttet til kvaliteten på henvisningene. Blant annet heter det at når det gjelder kvaliteten på henvisningene så ligger det et potensial for kvalitetsutvikling. Det ble i denne forbindelse vist til at Praksiskonsulentordningen (PKO) blant annet skal arbeide i forhold til kvalitetsutvikling på henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Videre ble det opplyst at henvisningenes kvalitet også var kommet opp under arbeidet med de nasjonale Prioriteringsveilederne. Det ble derfor stilt spørsmål ved om det er behov for egne retningslinjer i forhold til dette arbeidet. post@kvalitetogprioritering.no 1 / 6

2 Kvalitet i henvisningspraksis en oppsummering av norske erfaringer Internasjonale studier av henvisninger fra primærleger til spesialisthelsetjenesten har vist at omtrent 90 % av alle pasienter som kontakter primærleger blir tatt hånd om lokalt, uten videre henvisning. Omgjort til norske tall innebærer dette likevel at det hvert år sendes ca. 1,9 millioner henvisninger fra allmennleger til sykehus eller spesialist, og ca. 150 årsverk går med til produksjon av henvisninger. Kommunikasjonen fra førstelinje- til annenlinjetjenesten foregår hovedsaklig og ofte kun via henvisningsdokumentet. Ettersom henvisningen er arbeidsdokumentet spesialisten har til rådighet for å vurdere pasientens videre utrednings- og behandlingsbehov, er det viktig at henvisningen er mest mulig dekkende. Det medisinskfaglige innholdet i henvisningene bør utformes slik at sykehus, poliklinikker/spesialister kan foreta en korrekt prioritering og planlegging. Forskningen på henvisningens kvalitet er, alle fall i Norge, ganske beskjeden. En artikkel av Lønning og medarbeidere i Tidsskriftet for den norske legeforening fra 2009 gis det et interessant innblikk i problemets omfang. Bakgrunnen for studien var at man ved medisinsk avdeling i Drammen har arbeidet med systematisering av epikriser og kommunikasjonen til allmennlegene siden Målsetningen var å undersøke henvisningspraksis for å finne hvilken informasjon som savnes av dem som mottar og vurderer henvisningene, om det var gjengangere av mangler og andelen av henvisningene som var mangelfulle. Studien omfattet alle innkomne henvisninger til medisinsk poliklinikk i ukene 42 og 43 i Studien omfattet 198 henvisninger. 126 (63 %) av henvisningene hadde ingen mangler. 72 (37 %) mangelfulle henvisninger hadde til sammen 207 mangler. I studien refereres også forskning fra Danmark. Resultatene fra de danske studiene er sammenlignbare med hensyn til omfang av mangelfulle henvisninger. Samtidig ble det i disse studiene vist at man gjennom et bevisst og systematisk arbeid kan øke henvisningskvaliteten. Artikkelen peker også på viktigheten av at henvisninger kan sendes elektronisk. Mot elektroniske henvisninger Samspill 2.0 og Det nasjonale meldingsløftet Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) utga i januar 2008 den fjerde i rekken av nasjonale strategier for elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren Samspill 2.0. Strategien, som er forankret i Nasjonal helseplan ( ) gjelder for perioden Strategien skal etter planen revurderes i anledning arbeidet med ny nasjonal helseplan i Strategien trekker opp helse-ikt-politikken i Norge, og er førende for sektorens bruk av IKT. Målsetningen er at IKT skal, sammen med organisatoriske grep og tettere samarbeid mellom aktørene, være et vesentlig post@kvalitetogprioritering.no 2 / 6

3 virkemiddel for å nå helse- og omsorgspolitiske mål. Kvaliteten på tjenestene skal bli bedre og arbeidsprosessene skal bli mer effektive slik at mer av tiden kan brukes til direkte pasientkontakt og behandling. En av hovedambisjonene i Samspill 2.0 har vært å få til en overgang fra papir til elektronisk informasjonsutveksling. For å komme dit er et av strategiens hovedinnsatsområder Nasjonalt meldingsløft. Begrunnelsen for meldingsløftet er at det har vist seg at det tar lang tid å ta i bruk samhandlingsløsninger. Meldingsløftet vil i første omgang prioritere samhandling mellom allmennleger og helseforetak, siden det her finnes standardiserte løsninger klare for innføring. Målsetningen for dette arbeidet har vært at det for volumtjenester som epikrise, henvisning, laboratorierekvisisjoner og - svar, røntgenrekvisisjoner og -svar og sykemeldinger skal elektronisk kommunikasjon være dominerende innen utløpet av Parallelle papirprosesser skal også opphøre. Til denne overordnede målsetningen er det også utarbeidet en rekke mer konkrete mål. Med hensyn til henvisninger er ambisjonen at minst 60 prosent av henvisningene skal sendes elektroniske til spesialisthelsetjensten. Nasjonalt meldingsløft er et program for realisering av effektiv, helhetlig og fungerende meldingsutveksling av henvisninger, epikriser, laboratorie- og røntgenrekvisisjoner/-svar mellom helseforetak og legekontor samt innsending av sykmeldinger og legeoppgjør fra legekontor til NAV. Programmet ledes av Helsedirektoratet på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Programmets varighet var opprinnelig satt til , men har nå blitt forlenget ut 2011 (kilde: Helsedirektoratet). Frem til i dag har meldingsløftet i hovedsak fokusert på å få til en overgang fra papirbaserte til elektroniske meldinger. Dette arbeidet er nå godt i gang, blant annet ved at det nå er utarbeidet en egen sjekkliste for hvordan man kan få til overgangen. I følge sjekklisten er ambisjonen at for epikrise, henvisning, laboratoriesvar, røntgenrekvisisjoner og svar samt sykmeldinger, legeerklæringer og legeoppgjør så skal elektronisk kommunikasjon mellom helseforetak, legekontor og NAV være dominerende innen utløpet av Det er også utarbeidet en egen statusrapport for Nasjonalt meldingsløft per 1. september Rapporten, som vitner om at det er stor aktivitet i prosjektet, inneholder også informasjon om hvor langt man har kommet i forhold til å kunne sende og motta henvisninger elektronisk. Samtlige regionale helseforetak melder om at helseforetakene i deres områder nå skal være i stand til å motta elektroniske henvisninger. Samtidig rapporteres det noe større variasjon i forhold til muligheten for å sende henvisninger til de ulike helseforetakene (hele rapporten er lagt ut på sakens hjemmesider). post@kvalitetogprioritering.no 3 / 6

4 Hvordan få til god kvalitet på henvisningene? Lønning og medarbeidere (2009) diskuterer også kort hvordan man kan oppnå forbedringer i henvisninger. I denne forbindelse vises det blant annet til en rapport fra Cochrane-samarbeidet (rapporten er lagt ut på sakens hjemmeside). I en revidert/oppdatert versjon av rapporten publisert i 2009 fremheves fordelene ved et strukturert henvisningsskjema. Et slikt skjema er en sjekkliste som skal fylles ut samtidig som henvisningen. Hensikten er å minne henvisnede lege om viktige forhold i konsultasjoner og lignende som ligger forut for henvisningen i tid. Et hovedfunn i studien var at man på denne måten sikret at alle nødvendige undersøkelser var utført før henvisningen ble sendt inn og at denne informasjonen også ble overført til spesialisthelsetjensten. I Norge har det vært utført et omfattende arbeid med strukturering og faglig forbedring av elektroniske henvisninger ved Kompetansesenter for IT i helsevesenet (KITH). KITH uarbeidet så tidlig som 2003, på oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet, forslag til en nasjonal mal for det medisinskfaglige innholdet og strukturen i henvisningene. Denne malen er lagt til grunn for arbeidet med henvisninger i Nasjonalt meldingsløft, men er per i dag ikke tatt i bruk i så stor grad som man kunne ønske seg (personlig meddelelse fra prosjektleder Kirsten Petersen i Helsedirektoratet). Faren ved å velge en strukturert henvisning kan være at man ikke får med informasjon som ikke så lett lar seg organisere på en slik måte. For å unngå tap av viktig informasjon bør det søkes å få på plass tekniske løsninger som gjør det mulig å oversende fritekstinformasjon i form av vedlegg elektronisk. Interaktive henvisninger Det finnes en lang rekke ulike definisjoner av hva en henvisning er. En kort oversikt finnes i den ovenfor nevnte KITH-rapporten. Et eksempel er hentet fra KITHs egen standard for elektronisk pasientjournal (EPJ). I følge denne er en henvisning en Formell forespørsel om at en annen helsefaglig instans skal utrede eller behandle pasientens helseproblem. Ved henvisning overføres helt eller delvis ansvar for undersøkelser og behandling. Felles for definisjonene, og som det fremgår av denne, er at de legger vekt på at en henvisning er et budskap fra en avsender til en annen mottaker. En slik tilnærming kan være med på å understreke hvor ansvaret for en pasient til enhver tid ligger. Samtidig vil en slik definisjon underkommunisere behovet for å samhandle omkring pasienten. Ut fra en kvalitetsforbedringstankegang, slik den blant annet er uttrykt i den nasjonale kvalitetsstrategien og bedre skal det bli, legges det også i liten grad vekt på muligheten for læring. Et fremtidig system basert på elektroniske henvisninger vil være en viktig samhandlingsarena for primær- og spesialisthelsetjensten. En måte å tydeliggjøre dette på, og som samtidig innebærer at man tilrettelegger for post@kvalitetogprioritering.no 4 / 6

5 læring/aktiv kvalitetsforbedring, vil kunne være å gjøre den elektroniske henvisningen interaktiv. Det vil si at mottaker av henvisningen også får mulighet til raskt å etterspørre utfyllende informasjon hos avsenderen. På denne måten vil man over tid kunne opparbeide en forståelse av at den kvalitativt gode henvisningen er et verdifullt felleseie for helsetjenestens to nivåer. På Akershus universitetssykehus (AHUS) har man hatt et pilotprosjekt for å teste ut en såkalt dialogmelding. Sekretariatet har derfor invitert Jan Emil Kristoffersen, som i dag jobber som allmennlege på fulltid ved sykehuset, til å innlede i saken. Et av de temaene han er bedt om å snakke om er status for utviklingen av dialogmeldingene, samt hvilke muligheter for interaktivitet han ser for seg i forhold til henvisninger fremover. Leders forslag til vedtak Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering mener at henvisningen fra fastlege til spesialisthelsetjenesten er et viktig redskap både i kvalitets- og prioriteringsarbeidet og bør ses på som et felleseie. For å sikre kvalitet i henvisningene er det vedtatt, gjennom Nasjonalt meldingsløft, at alle henvisninger til spesialisthelsetjenesten skal kunne sendes elektronisk. Rådet er opptatt av at det vedtatte elektroniske systemet tas i bruk så raskt som mulig. Rådet slutter seg videre til at henvisningene må bygges opp på en enhetlig og standardisert måte. I tillegg bør systemet inneholde mulighet for å oversende av vedlegg med relevant tilleggsinformasjon. Rådet anbefaler at henvisningssystemet også gir muligheter for kvalitetsforbedring og læring, for eksempel gjennom utvikling av interaktive henvisninger. Rådet anbefaler at det utarbeides nasjonale retningslinjer for hva en kvalitativt sett god henvisning skal inneholde innenfor ulike fagområder og tilstandsgrupper. Rådet ønsker å følge dette arbeidet videre. post@kvalitetogprioritering.no 5 / 6

6 Referanser Dokumenter som er lagt ved saken (i papirkopi): Lønning KJ, Kongshavn T, Husebye E (2009) Kvaliteten på henvisninger fra fastleger til medisinsk poliklinikk, Tidsskrift for Den norske legeforening, 129 (18): Helse- og omsorgsdepartementet (2008) Samspill 2.0. Nasjonal strategi for elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren Ree AO (2003) Medisinsk faglig innhold i henvisninger den gode henvisningen, KITH-rapport nr. 22/03, Trondheim: Kompetansesenteret for IT i helsevesenet. Dokumenter som er omtalt og lagt ut som PDF-filer på sakens hjemmeside: Helsedirektoratet (2010) Nasjonalt meldingsløft status pr Akbari A, Mayhew A, Al-Alawi MA, Grimshaw J, Winkens R, Glidewell E, Pritchard C, Thomas R, Fraser C (2009) Interventions to improve outpatient referrals from primary care to secondary care (Review), The Cochrane Collaboration post@kvalitetogprioritering.no 6 / 6