EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende. BESLUTNING nr av 17. mars 2005

Transkript

1 EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende Nr. 63/271 BESLUTNING nr /EØS/63/64 av 17. mars 2005 om de blanketter som skal benyttes ved anvendelsen av rådsforordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72 (E 001, E 101, E 102, E 103, E 104, E 106, E 107, E 108, E 109, E 112, E 115, E 116, E 117, E 118, E 120, E 121, E 123, E 124, E 125, E 126 og E 127) (2006/203/EF) DEN ADMINISTRATIVE KOMMISJON FOR TRYGD FOR VANDREARBEIDERE HAR under henvisning til artikkel 81 bokstav a) i rådsforordning (EØF) nr. 1408/71 av 14. juni 1971 om anvendelse av trygdeordninger på arbeidstakere, selvstendig næringsdrivende og deres familiemedlemmer som flytter innenfor Fellesskapet( 1 ), som pålegger Den administrative kommisjon å behandle alle administrative spørsmål som oppstår i forbindelse med bestemmelsene i forordning (EØF) nr. 1408/71 og senere forordninger, under henvisning til artikkel 2 nr. 1 i rådsforordning (EØF) nr. 574/72 av 21. mars 1972 om regler for gjennomføring av forordning (EØF) nr. 1408/71 om anvendelse av trygdeordninger på arbeidstakere, selvstendig næringsdrivende og deres familier som flytter innenfor Fellesskapet( 2 ), som pålegger Den administrative kommisjon å utarbeide blanketter som er nødvendige for anvendelsen av forordningene, under henvisning til beslutning nr. 153 av 7. oktober 1993 om de blanketter som skal benyttes ved anvendelsen av rådsforordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72 (E 001 og E 103 E 127)( 3 ), under henvisning til beslutning nr. 164 av 27. november 1996 om de blanketter som skal benyttes ved anvendelsen av rådsforordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72 (E 101 og E 102)( 4 ), under henvisning til beslutning nr. 166 av 2. oktober 1997 om endring av blankett E 106 og E 109( 5 ), (*) Denne fellesskapsrettsakten, kunngjort i EUT L 77 av , s. 1, er omhandlet i EØS-komiteens beslutning nr. 118/2006 av 22. september 2006 om endring av EØS-avtalens vedlegg VI (Trygd), se EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende nr. 60, , s. 32. ( 1 ) EFT L 149 av , s. 2. Forordningen sist endret ved europaparlaments- og rådsforordning (EF) nr. 647/2005 (EUT L 17 av , s. 1). ( 2 ) EFT L 74 av , s. 1. Forordningen sist endret ved europaparlaments- og rådsforordning (EF) nr. 647/2005. ( 3 ) EFT L 244 av , s. 22. ( 4 ) EFT L 216 av , s. 85. ( 5 ) EFT L 195 av , s. 25.

2 Nr. 63/272 EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende under henvisning til beslutning nr. 168 av 11. juni 1998 om endring av blankett E 121 og E 127 og oppheving av blankett E 122( 1 ), under henvisning til beslutning nr. 179 av 18. april 2000 om de blanketter som skal benyttes ved anvendelsen av rådsforordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72 (E 111, E 111 B, E 113 E 118 og E 125 E 127)( 2 ), under henvisning til beslutning nr. 185 av 27. juni 2002 om endring av beslutning nr. 153 av 7. oktober 1993 (blankett E 108)( 3 ), under henvisning til beslutning nr. 186 av 27. juni 2002 om de blanketter som skal benyttes ved anvendelsen av rådsforordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72 (E 101)( 4 ), og ut fra følgende betraktninger: 1) Etter utvidelsen av Den europeiske union 1. mai 2004 må blankett E 001, E 101, E 102, E 103, E 104, E 106, E 107, E 108, E 109, E 112, E 115, E 116, E 117, E 118, E 120, E 121, E 123, E 124, E 125, E 126 og E 127 endres. 2) Avtalen om Det europeiske økonomiske samarbeidsområde (EØS-avtalen) av 2. mai 1992, endret ved protokoll av 17. mars 1993, vedlegg VI, gjennomfører forordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72 innenfor Det europeiske økonomiske samarbeidsområde. 3) Det europeiske fellesskap og dets medlemsstater har inngått en avtale med Det sveitsiske edsforbund om fri bevegelighet for personer (EF/Sveits avtalen), som trådte i kraft 1. juni I vedlegg II til denne avtalen vises det til forordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72. 4) Av praktiske grunner bør det benyttes identiske blanketter innenfor Fellesskapet og i henhold til EØS avtalen og EF/Sveits avtalen TRUFFET DENNE BESLUTNING: 1. Blankett E 101, som er gjengitt i beslutning nr. 186, skal erstattes med vedlagte blankett. 2. Blankett E 102, som er gjengitt i beslutning nr. 164, skal erstattes med vedlagte blankett. 3. Blankett E 105, som er gjengitt i beslutning nr. 153, oppheves. Blankett E 001, E 103, E 104, E 107, E 112, E 120, E 123 og E 124, som er gjengitt i beslutning nr. 153, skal erstattes med vedlagte blanketter. 4. Blankett E 106 og E 109, som er gjengitt i beslutning nr. 166, skal erstattes med vedlagte blanketter. 5. Blankett E 108, som er gjengitt i beslutning nr. 185, skal erstattes med vedlagte blankett. 6. Blankett E 115, E 116, E 117, E 118, E 125, E 126 og E 127, som er gjengitt i beslutning nr. 179, skal erstattes med vedlagte blanketter. ( 1 ) EFT L 195 av , s. 37. ( 2 ) EFT L 54 av , s. 1. ( 3 ) EUT L 55 av , s. 74. ( 4 ) EUT L 55 av , s. 80.

3 EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende Nr. 63/ Blankett E 121, som er gjengitt i beslutning nr. 168, skal erstattes med vedlagte blankett. 8. Nasjonalt kjennetegn for staten der institusjonen som fyller ut blanketten ligger: «BE = Belgia; CZ = Tsjekkia; DK = Danmark; DE = Tyskland; EE = Estland; GR = Hellas; ES = Spania; FR = Frankrike; IE = Irland; IT = Italia; CY = Kypros; LV = Latvia; LT = Litauen; LU = Luxembourg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Nederland; AT = Østerrike; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slovenia; SK = Slovakia; FI = Finland; SE = Sverige; UK = Det forente kongerike; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norge; CH = Sveits.» 9. De kompetente myndigheter i medlemsstatene skal stille vedlagte blanketter til rådighet for berørte parter. Disse blankettene skal foreligge på Fellesskapets offisielle språk og være utformet slik at de ulike språkversjonene er helt sammenfallende, slik at enhver mottaker kan motta en blankett som er trykt på vedkommendes eget språk. 10. Denne beslutning, som erstatter beslutning nr. 153, nr. 164, nr. 166, nr. 168, nr. 179, nr. 185 og nr. 186, skal kunngjøres i Den europeiske unions tidende. Den får anvendelse fra den første dag i måneden etter at den er kunngjort. Claude EWEN President for Den administrative kommisjon

4 Nr. 63/274 EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende

5 EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende Nr. 63/275 DEN ADMINISTRATIVE KOMMISJON E 001 ( 1 ) FOR TRYGD FOR VANDREARBEIDERE Anmodning om opplysninger Meddelelse av opplysninger Anmodning om blanketter Påminnelse om arbeidstaker Forordning (EØF) nr. 1408/71: artikkel 84 selvstendig næringsdrivende grensearbeider pensjonist pensjonssøker arbeidsløs person annen berettiget person Institusjonen som sender blanketten fyller ut del A i to eksemplarer som sendes til mottakerinstitusjonen. Denne institusjonen fyller ut del B og sender et eksemplar tilbake til den institusjon som har sendt blanketten. Blanketten brukes som tillegg til andre blanketter eller til all utveksling av opplysninger på områder som ikke allerede er dekket av blanketter. Den skal ikke brukes i stedet for blanketter i andre serier. Blanketten skal fylles ut med blokkbokstaver, og det må bare skrives på de prikkede linjene. Blanketten består av fire sider, og ingen av disse må fjernes, selv om de ikke inneholder relevante opplysninger. Del A 1. Institusjon som blanketten skal sendes til 1.1 Navn Institusjonens identifikasjonsnummer Adresse Opplysninger om medlemmet i trygdeordningen( 2 ) 2.1 Etternavn( 3 ) Fornavn( 4 ) Tidligere navn Kjønn( 5 ) Nasjonalitet ( 6 ) 4. Fødsel 4.1 Fødselsdato( 7 ) Fødested( 8 ) Provins, departement eller fylke( 9 ) Stat( 10 ) Personlig identifikasjonsnummer( 11 ) 5.1 i den institusjon som sender blanketten i den institusjon som mottar blanketten Adresse. 7. Opplysninger om saken 7.1 Stønadstype 7.2 Saksnummer i den institusjon som sender blanketten 7.3 Saksnummer i den institusjon som mottar blanketten 1

6 Nr. 63/276 EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende E Annen berettiget( 12 ) 8.1 Etternavn( 3 ) Fornavn( 4 ) Tidligere navn Fødested( 8 ) Fødselsdato Kjønn... Nasjonalitet ( 6 ) Personlig identifikasjonsnummer( 11 )... i den institusjon som sender blanketten... i den institusjon som mottar blanketten Adresse Anmodning Påminnelse om anmodning av (dato)... For personen angitt i rubrikk 2 8, vennligst oversend 9.1 følgende blankett(er) følgende dokument(er) følgende opplysninger Begrunnelse for anmodningen Endrede forhold: Følgende endringer har funnet sted Forskjellige opplysninger Institusjon som fyller ut del A 12.1 Navn Institusjonens identifikasjonsnummer Adresse Stempel 12.5 Dato Underskrift... 2

7 EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende Nr. 63/277 E 001 Del B 13. Som svar på deres anmodning av (dato)... oversender vi vedlagt 13.1 følgende blankett(er) følgende dokument(er) følgende opplysninger Som svar på deres anmodning av (dato)... beklager vi å måtte meddele at det ikke er mulig å oversende 14.1 følgende blankett(er) følgende dokument(er) følgende opplysninger Begrunnelse Forskjellige opplysninger Vi bekrefter å ha mottatt deres blankett, oversendt (dato)... med opplysninger angitt i rubrikk Institusjon som fyller ut del B 17.1 Navn Institusjonens identifikasjonsnummer Adresse Stempel 17.5 Dato Underskrift... 3

8 Nr. 63/278 EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende E 001 FOTNOTER ( 1 ) Nasjonalt kjennetegn for staten der institusjonen som fyller ut blanketten ligger: BE = Belgia; CZ = Tsjekkia; DK = Danmark; DE = Tyskland; EE = Estland; GR = Hellas; ES = Spania; FR = Frankrike; IE = Irland; IT = Italia; CY = Kypros; LV = Latvia; LT = Litauen; LU = Luxembourg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Nederland; AT = Østerrike; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slovenia; SK = Slovakia; FI = Finland; SE = Sverige; UK = Det forente kongerike; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norge; CH = Sveits. ( 2 ) Underpunkt 2.1 til 2.4 som gjelder opplysninger om medlemmet i trygdeordningen, fylles ut etter behov. ( 3 ) Alle etternavn oppgis i samme rekkefølge som på fødselsattesten. ( 4 ) Alle fornavn oppgis i samme rekkefølge som på fødselsattesten. ( 5 ) M = mann og K = kvinne. ( 6 ) Oppgi eventuelt dato for innvilgelse av statsborgerskapet. For spanske statsborgere oppgis nummeret på det spanske nasjonale identitetskortet (D.N.I.) dersom dette finnes, selv om kortet er ugyldig. Dersom dette ikke finnes, oppgis «intet». ( 7 ) Dag og måned oppgis med to sifre og året med fire sifre (f.eks. 1. august 1921 = ). ( 8 ) For franske byer som er inndelt i flere arrondissementer, oppgis arrondissementets nummer (f.eks. Paris 14). For portugisiske distrikter oppgis også sogn og kommune. ( 9 ) Disse opplysningene må oppgis for medlemmer i trygdeordningen som er spanske, franske eller italienske statsborgere. Avhengig av stat oppgis i dette underpunktet distriktet der fødestedet ligger, (f.eks. for Frankrike, dersom fødselen har funnet sted i Lille kommune, oppgis departementet der fødselen har funnet sted som Nord, etterfulgt av departementsnummeret, dersom medlemmet kjenner dette, i dette tilfellet 59. Det som skal oppføres blir da Nord 59 ). For personer født i Spania oppgis bare provinsen. ( 10 ) Kjennetegn for den stat der medlemmet i trygdeordningen er født i henhold til fotnote ( 1 ). ( 11 ) Dersom blanketten skal sendes til en institusjon i Italia, angis skattenummer ( codice fiscale ). Dersom blanketten skal sendes til en institusjon i Malta, oppgis nummeret på identitetskortet for maltesiske statsborgere, for andre oppgis det maltesiske trygdenummeret. Dersom blanketten skal sendes til en institusjon i Slovakia, oppgis fødselsnummeret. ( 12 ) Fylles ut etter behov. 4

9 DEN ADMINISTRATIVE KOMMISJON EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende Nr. 63/279 ( 1 ) FOR TRYGD FOR VANDREARBEIDERE E 101 ATTEST OM DEN LOVGIVNINGEN SOM SKAL ANVENDES Forordning 1408/71: art d; art a; art a; art b; art. 14a.1.a; art.14a.2 og 14a.4; art. 14b.1; art.14b.2 og 14b.4, art. 14c.a; art 14e; art. 17 Forordning 574/72: art. 11.1; art. 11a.1; art. 12a.2.a, 12a.5.c og 12a.7.a; art. 12b Blanketten skal fylles ut med blokkbokstaver, og det må bare skrives på de prikkede linjene. Blanketten består av fire sider, og ingen av disse må fjernes, selv om de ikke inneholder relevante opplysninger. 1. Arbeidstaker Selvstendig næringsdrivende 1.1 Etternavn( 2 ) Fornavn( 3 ) Tidligere navn Fødselsdato Nasjonalitet Fast adresse Gate... Nr.... Postboks... By... Postnummer... Stat Personlig identifikasjonsnummer( 4 ) Arbeidsgiver Selvstendig næringsvirksomhet 2.1 Navn eller firmanavn Identifikasjonsnummer( 5 ) Arbeidsgiveren er et vikarbyrå Ja Nei 2.4 Fast adresse Tlf.... Telefaks... E-post... Gate... Nr.... Postboks... By... Postnummer... Stat Ovennevnte medlem i trygdeordningen 3.1 har vært ansatt hos ovennevnte arbeidsgiver fra (dato)... har utøvd selvstendig næringsvirksomhet fra (dato)... i utsendes eller skal utøve selvstendig næringsvirksomhet i et tidsrom som ventes å vare fra... til i foretaket/foretakene nevnt nedenfor på skipet nevnt nedenfor 3.4 Foretakets eller skipets navn eller firmanavn Adresse(r) Gate.... Nr.... Postboks... By... Postnummer.... Stat... Gate.... Nr.... Postboks... By... Postnummer.... Stat Identifikasjonsnummer( 5 )... 1

10 Nr. 63/280 EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende E Hvem betaler den utsendte arbeidstakerens lønn og trygdeavgift 4.1 Arbeidsgiveren angitt i rubrikk Foretaket angitt i underpunkt Andre oppgi eventuelt navn...og Adresse Gate... Nr.... Postboks... By... Postnummer... Stat Ovennevnte medlem i trygdeordningen er fortsatt omfattet lovgivningen i staten: ( 1 ) 5.1 i henhold til artikkel 13.2.d 14.1.a 14.2.a 14.2.b 14a.1.a 14a.2 14a.4 14b.1 14b.2 14b.4 14c.a 14e 17 i forordning (EØF) nr. 1408/ fra... til i arbeidsperioden (jf. brev fra den kompetente myndighet eller det organet denne myndigheten har utpekt i den arbeidsstat som gir medlemmet rett til fortsatt å være omfattet av lovgivningen i utsendingsstaten av... ref.... ) 6. Den kompetente institusjon hvis lovgivning skal anvendes 6.1 Navn. 6.2 Institusjonens identifikasjonsnummer. 6.3 Adresse Tlf.... Telefaks... E-post... Gate... Nr.... Postboks... By... Postnummer... Stat Stempel 6.5 Dato Underskrift... 2

11 EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende Nr. 63/281 E 101 VEILEDNING Den utpekte institusjon i den medlemsstat hvis lovgivning arbeidstakeren eller den selvstendig næringsdrivende er omfattet av, fyller ut blanketten på anmodning fra arbeidstakeren eller hennes/hans arbeidsgiver, eller den selvstendig næringsdrivende, og utleverer blanketten til vedkommende medlem i trygdeordningen. Når arbeidstakeren eller den selvstendig næringsdrivende er utsendt til Belgia, Danmark, Tyskland, Frankrike, Nederland, Østerrike, Finland, Sverige eller Island, skal institusjonen også sende et eksemplar av blanketten: i Belgia, for arbeidstakere, til Office national de sécurité sociale/rijksdienst voor sociale zekerheid, Brussel, for selvstendig næringsdrivende til Institut national d assurances sociales pour les travailleurs indépendants/rijksinstituut voor sociale verzekering der zelfstandigen, Brussel eller for sjøfolk til Caisse de secours et de prévoyance en faveur des marins: de Hulp-en Voorzorgskas voor Zeevarenden, Antwerpen, eller for tjenestemenn til Service des Relations Internationales du S.P.F Sécurité sociale ; i Danmark til Den Sociale Sikringsstyrelse ; i Tyskland til Deutsche Rentenversicherung-Bund, Würzburg; i Frankrike til Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss), Paris; i Nederland til Sociale Verzekeringsbank, Amstelveen; i Østerrike til Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger ; i Finland til Elaketurvakeskus, Helsingfors; i Sverige til Försäkringskassan, hovedkontoret, Stockholm; i Island til Tryggingastofnun rikisins, Reykjavik. Veiledning for medlemmet Når du skal arbeide i en annen medlemsstat enn den der du er medlem i trygdeordningen, skal du før avreisen sørge for at du har blankettene som gir deg rett til å motta nødvendige naturalytelser (f.eks. legehjelp, medisiner, behandling på sykehus osv.) i den stat der du arbeider. Dersom du skal bosette deg i staten der du arbeider, bør du be om blankett E 106 fra ditt trygdekontor, og så snart som mulig levere den til syketrygdinstitusjonen på stedet der du skal arbeide. Dersom du oppholder deg midlertidig i staten der du skal arbeide, bør du be om et europeisk helsetrygdkort fra ditt trygdekontor. Dersom du har behov for å motta naturalytelser i løpet av oppholdet ditt, må du vise dette kortet til helsetjenesteyteren. Veiledning for arbeidsgiveren En medlemsstat som mottar en anmodning om anvendelse av ovennevnte artikkel 14 nr. 1, artikkel 14b nr. 1 eller artikkel 17 i forordning (EØF) nr. 1408/71, skal underrette arbeidsgiveren og arbeidstakeren om på hvilke vilkår den utsendte arbeidstakeren fortsatt kan være omfattet av vedkommende stats lovgivning. Arbeidsgiveren skal underrettes om muligheten for kontroll under utsendingsperioden for å fastslå at utsendingen ikke er avsluttet. Slik kontroll kan særlig gjelde innbetaling av avgifter og opprettholdelse av den direkte tilknytningen. Den utsendte arbeidstakerens arbeidsgiver skal videre underrette den kompetente institusjon i utsendingsstaten om alle endringer som har funnet sted under utsendingen, særlig - dersom den utsendingen som det er blitt anmodet om, ikke har funnet sted, eller dersom den forlengelsen av utsendingen som det er blitt anmodet om, ikke har funnet sted, - dersom utsendingen er blitt avbrutt, med mindre avbruddet i arbeidstakerens arbeid i foretaket i arbeidsstaten er av rent midlertidig karakter, - dersom den utsendte arbeidstakeren er blitt overført av sin arbeidsgiver til et annet foretak i arbeidsstaten. I de to første tilfellene skal hun/han sende denne blanketten tilbake til den kompetente institusjon i utsendingsstaten. Veiledning for oppholdsstedets institusjon Dersom medlemmet er i besittelse av den riktige blankett (det europeiske helsetrygdkortet eller blankett E 106), skal trygdeinstitusjonen i oppholdsstaten foreta foreløpig utbetaling av ytelser i forbindelse med yrkesskade eller yrkessykdom. Dersom denne institusjonen i denne forbindelse trenger blankett E 123, skal den snarest henvende seg til: i Belgia, for arbeidstakere ved yrkessykdom, til Fonds des maladies professionnelles/fonds voor Beroepsziekten (yrkessykdomsfondet), Brussel, og ved yrkesskade, det forsikringsselskapet som arbeidsgiveren oppgir, i Tsjekkia, til syketrygdinstitusjonen der vedkommende er medlem, i Danmark, til Arbejdsskadestyrelsen, København, i Tyskland, til den kompetente Berufsgenossenschaft (institusjonen for yrkesskadetrygd), i Estland, til Sotsiaalkindlustusamet (trygderådet), Tallinn, i Spania, til Dirección Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social (provinskontoret for den nasjonale trygdeinstitusjonen), i Irland, til Department of Health, Planning Unit (helsedepartementet, planleggingsavdelingen), Dublin 2, i Italia, til det kompetente provinskontoret til Istituto nazionale per l assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (INAIL) (den nasjonale institusjonen for yrkesskadetrygd), i Latvia, til Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra (det nasjonale trygdekontoret), Riga, i Litauen, til Teritorinĕ ligonui kassa (regional syketrygdinstitusjon), i Luxembourg, til Association d assurance contre les accidents (forbundet for yrkesskadetrygd), i Malta, til Divíżjoni tas-saħa, Triq il-merkanti, Valetta CMR 01, i Nederland, til den kompetente syketrygdinstitusjonen, i Østerrike, til den kompetente institusjon for yrkesskadetrygd, i Polen, til den regionale avdelingen av Narodowy Fundusz Zdrowia (den nasjonale sykekasse), i Portugal, til Centro Nacional de Proteccao contra os Riscos Profissionais (det nasjonale senter for vern mot yrkesskaderisiko), Lisboa, i Slovakia, til sykeforsikringsforetaket der vedkommende er medlem, eller til trygdekontoret, Bratislava, i Finland, til Tapaturmavakuutuslaitosten Liitto (sammenslutning av institusjoner for yrkesskadetrygd), Bulevardi 28, Helsingfors, i Sverige, til Försäkringskassan (trygdekontoret), i alle de øvrige medlemsstater, til den kompetente syketrygdinstitusjon, i Island, til Tryggingastofnun ríkisins (statens trygdeinstitusjon), Reykjavik, i Liechtenstein, til Amt für Volkswirtschaft (kontoret for nasjonaløkonomi), Vaduz, i Norge, til Folketrygdkontoret for utenlandssaker, Oslo, 3

12 Nr. 63/282 EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende E 101 i Sveits, for arbeidstakere, til arbeidsgiverens ulykkesforsikringsinstitusjon; for selvstendig næringsdrivende, til vedkommendes ulykkesforsikringsinstitusjon. Når vedkommende er omfattet av den franske trygdeordningen, er den kompetente kasse for avgjørelse av retten til ytelser den kassen der vedkommende er medlem, som ikke nødvendigvis er den samme kassen som den som er angitt på blankett E 101. Det europeiske helsetrygdkortet eller blankett E 123 skal i så fall innhentes fra kassen på vedkommendes vanlige bosted. Når en selvstendig næringsdrivende er omfattet av den finske eller islandske trygdeordningen, er blankett E 123 alltid nødvendig. Når en arbeidstaker som er omfattet av den islandske trygdeordningen får en yrkesskade eller yrkessykdom, skal arbeidsgiver alltid underrette den kompetente institusjon. FOTNOTER ( 1 ) Nasjonalt kjennetegn for staten der institusjonen som fyller ut blanketten ligger: BE = Belgia; CZ = Tsjekkia; DK = Danmark; DE = Tyskland; EE = Estland; GR = Hellas; ES = Spania; FR = Frankrike; IE = Irland; IT = Italia; CY = Kypros; LV = Latvia; LT = Litauen; LU = Luxembourg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Nederland; AT = Østerrike; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slovenia; SK = Slovakia; FI = Finland; SE = Sverige; UK = Det forente kongerike; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norge; CH = Sveits. ( 2 ) Alle etternavn oppgis i samme rekkefølge som på fødselsattesten ( 3 ) Alle fornavn oppgis i samme rekkefølge som på fødselsattesten. ( 4 ) For arbeidstakere som omfattes av spansk lovgivning oppgis trygdenummer. Dersom blanketten skal sendes til en institusjon i Malta, oppgis nummeret på identitetskortet for maltesiske statsborgere, for andre oppgis det maltesiske trygdenummeret. For arbeidstakere som omfattes av polsk lovgivning oppgis PESEL- og NIP nummer, eller, dersom dette ikke foreligger, serie og nummer på identitetskort eller pass. Dersom blanketten skal sendes til en institusjon i Slovakia, oppgis fødselsnummeret. ( 5 ) Vennligst oppgi så mange opplysninger som mulig som kan identifisere arbeidsgiverens foretak eller den selvstendig næringsdrivendes virksomhet. For skip oppgis skipets navn og registreringsnummer. Belgia: oppgi for arbeidstakere arbeidsgiverens registreringsnummer ( numéro d entreprise/ondernemingsnummer/unternehmensnummer ) og for selvstendig næringsdrivende momsnummer. Tsjekkia: oppgi identifikasjonsnummer ( IČ ). Danmark: oppgi CVR-nummer. Tyskland: oppgi arbeidsgivers foretaksnummer ( Betriebsnummer des Arbeitgebers ). Spania: oppgi arbeidsgivers avgiftskontonummer ( Código de Cuenta de Cotización del Empresario CCC ). Frankrike: oppgi SIRET-nummer. Italia: oppgi om mulig selskapets registreringsnummer. Luxembourg: oppgi arbeidsgiverens trygderegistreringsnummer og for selvstendig næringsdrivende trygdenummer (CCSS). Ungarn: oppgi arbeidsgiverens trygderegistreringsnummer eller for selvstendig næringsdrivende identifikasjonsnummer for det private foretaket. Polen: oppgi NUSP nummer dersom dette finnes, eller NIP og REGON nummer. Slovakia: oppgi identifikasjonsnummer ( IČO ). Slovenia: oppgi registreringsnummer for arbeidstakeren eller den selvstendige næringsdrivende. For arbeidstakere som er underlagt finsk lovgivning om arbeidsulykker, oppgis den kompetente ulykkesforsikringsinstitusjonen. Norge: oppgi organisasjonsnummer. 4

13 DEN ADMINISTRATIVE KOMMISJON EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende Nr. 63/283 ( 1 ) FOR TRYGD FOR VANDREARBEIDERE E 102 FORLENGELSE AV UTSENDING ELLER SELVSTENDIG VIRKSOMHET Forordning 1408/71: art b; art. 14a.1.b; art. 14b.1 og 2 Forordning 574/72: art og 11a.2 Blanketten skal fylles ut med blokkbokstaver, og det må bare skrives på de prikkede linjene. Blanketten består av fire sider, og ingen av disse må fjernes, selv om de ikke inneholder relevante opplysninger. A. Fylles ut av arbeidsgiveren eller den selvstendig næringsdrivende 1. Institusjonen som blanketten sendes til( 2 ) 1.1 Navn Institusjonens identifikasjonsnummer Adresse Tlf.... Telefaks... Gate... Nr.... Postboks... By... Postnummer... Stat Arbeidstaker Selvstendig næringsdrivende 2.1 Etternavn( 3 ) Fornavn( 4 ) Tidligere navn Fødselsdato Nasjonalitet Fast adresse Gate... Nr.... Postboks... By... Postnummer... Stat Personlig identifikasjonsnummer( 5 ) Ovennevnte medlem har vært utsendt har utøvd selvstendig næringsvirksomhet i henhold til artikkel: a 14a.1.a 14b.1 14b.2 forordning (EØF) nr. 1408/ i tiden fra (dato)... til (dato) i foretaket/foretakene nevnt nedenfor på skipet nevnt nedenfor 3.4 Foretakets eller skipets navn eller firmanavn 3.5 Adresse... Tlf.... Telefaks... Gate... Nr.... Postboks... By... Postnummer... Stat Identifikasjonsnummer( 6 )... 1

14 Nr. 63/284 EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende E Medlemmet var i besittelse av en attest om den lovgivningen som skal anvendes (blankett E 101) 4.1 utstedt av følgende institusjon: Navn Gate... Nr.... Postboks... By... Postnummer... Stat den (dato)... og gyldig til (dato) Vi anmoder om at medlemmet fortsatt skal være omfattet av lovgivningen i følgende stat( 1 ): 5.1 i tiden fra den (dato)... til (dato)...( 7 ) 6. Arbeidsgiver Selvstendig næringsvirksomhet 6.1 Navn eller firmanavn Identifikasjonsnummer Adresse Tlf.... Telefaks... Gate... Nr.... Postboks... By... Postnummer... Stat Stempel 6.5 Dato Underskrift B. Fylles ut av den kompetente myndighet eller det utpekte organ i arbeidsstaten( 8 ) 7. Vi erklærer at vi 7.1. er innforstått med ikke er innforstått med at medlemmet nevnt i rubrikk 2 fortsatt er omfattet av trygdelovgivningen i følgende stat ( 1 ) i tiden fra (dato) til (dato) Den kompetente myndighet eller det utpekte organ i arbeidsstaten 8.1 Navn Institusjonens identifikasjonsnummer Adresse Tlf.... Telefaks... Gate... Nr.... Postboks... By... Postnummer.... Stat Stempel 8.5 Dato Underskrift... 2

15 EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende Nr. 63/285 E 102 Veiledning for arbeidsgiveren eller den selvstendig næringsdrivende VEILEDNING a) Arbeidsgiveren eller den selvstendig næringsdrivende skal fylle ut blankettens del A i 4 eksemplarer og sende den til den kompetente myndighet eller til det utpekte organ i den staten arbeidstakeren er blitt utsendt til eller der den selvstendig næringsdrivende utøver sin næringsvirksomhet, dvs.: i Belgia, for arbeidstakere til Office national de sécurité sociale/rijksdientst voor sociale zekerheid (det nasjonale trygdekontor), for selvstendig næringsdrivende Institut national d assurances sociales pour les travailleurs indépendants/rijksinstituut voor sociale verzekering der selfstandigen (direktoratet for trygd for selvstendig næringsdrivende), Brussel; for sjøfolk Caisse de Secours et de Prévoyance des marins/ Hulp-en Voorzorgskas voor Zeevarenden, Antwerpen, i Tsjekkia, Česká správa sociálního zabezpečení (den tsjekkiske trygdeadministrasjonen), Praha, i Danmark, Den Sociale Sikringsstyrelse (det nasjonale trygdekontor), København, i Tyskland, Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland (det tyske kontaktorgan for syketrygd - utland), Bonn, i Estland, Sotsiaalkindlustusamet (trygderådet), Tallinn, i Hellas, for arbeidstakere til det regionale eller lokale kontor av trygdeinstituttet (IKA ETAM); for sjøfolk til pensjonskassen for sjøfolk (NAT); for selvstendig næringsdrivende til den institusjon som er utpekt for den enkelte yrkesgruppe i vedlegg 10 - F. HELLAS i forordning (EØF) nr. 574/72, i Spania, Tesoreria General de la Seguridad Social - Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (den alminnelige trygdekasse - arbeids- og sosialdepartementet), Madrid, i Frankrike, Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss) (senteret for europeiske og internasjonale forbindelser på trygdeområdet), i Irland, Department of Social and Family Affairs, PRSI Special Collection Section (departementet for sosiale saker og familie, spesialavdelingen for innkreving av PRSI-bidrag), Government Buildings, Cork Rd, Waterford, i Italia, Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali (departementet for arbeid og sosialpolitikk), Roma, i Latvia, Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra (det nasjonale trygdekontoret), Riga, i Litauen, Valstybinio socialinio draudimo fondo valdyba (den statlige trygdekasse), i Luxembourg, Centre commun de la sécurité sociale (fellessenteret for trygd), Luxembourg, i Ungarn, Országos Egészségbiztosítási Pénztár (den nasjonale syketrygdinstitusjon), Budapest, i Malta, Dipartiment tas-sigurta Soċjali (trygdedepartementet), 38, Triq l-ordinanza, Valletta, CMR 01, i Nederland, Sociale Verzekeringsbank (sosialforsikringsbanken), Amstelveen, i Østerrike, Bundesministerium für soziale Sicherheit, Generationen- und Konsumentenschutz (forbundsministeriet for trygd, generasjonsspørsmål og forbrukervern), Wien, i Polen, Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) (trygdeinstitusjon ZUS), Warszawa, i Portugal, for fastlandet: Departamento de Relações Internacionais de Segurança Social (departementet for internasjonale forbindelser og trygdeavtaler), Lisboa; for Madeira: Secretario Regional dos Assuntos Sociais (regionsekretæren for sosiale spørsmål), Funchal; for Azorene: Direcção Regional de Segurança Social (regionalt trygdekontor), Angra do Heroismo, i Slovenia, Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve (departementet for arbeid, familie og sosiale saker), Ljubljana, i Slovakia, Sociálna poist ovňa (trygdekontor), Bratislava, i Finland, Eläketurvakeskus (Pensionsskyddscentralen), Helsingfors, i Sverige, Försäkringskassan, Huvudkontoret (trygdekontoret, hovedkontoret), Stockholm, i Det forente kongerike, Inland Revenue, Centre for Non-Residents (skattevesenet, senteret for personer som ikke er bosatt i staten), Benton Park View, Newcastle upon Tyne, NE98 1ZZ, i Island, Tryggingastofnun rikisins (statens trygdeinstitusjon), Reykjavik, i Liechtenstein, Amt für Volkswirtschaft (kontoret for nasjonaløkonomi), Vaduz, i Norge, Folketrygdkontoret for utenlandssaker, Oslo, i Sveits, en hvilken som helst Caisse de Compensation AVS (trygdekasse for alderspensjonister og etterlatte) vil være kompetent for arbeidstakere og selvstendig næringsdrivende dersom sveitsisk lovgivning får anvendelse. b) To eksemplarer av blanketten, med del B utfylt, sendes til arbeidsgiveren eller den selvstendig næringsdrivende. Arbeidsgiveren utleverer det ene eksemplaret til arbeidstakeren. c) En medlemsstat som mottar en anmodning om anvendelse av ovennevnte artikkel 14 nr. 1 eller artikkel 14b nr. 1 i forordning (EØF) nr. 1408/71, skal underrette arbeidsgiveren og arbeidstakeren om på hvilke vilkår den utsendte arbeidstakeren fortsatt kan være omfattet av vedkommende stats lovgivning. Arbeidsgiveren skal underrettes om muligheten for kontroll under utsendingsperioden for å fastslå at utsendingen ikke er avsluttet. Slik kontroll kan særlig gjelde innbetaling av avgifter og opprettholdelse av den direkte tilknytningen. 3

16 Nr. 63/286 EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende E 102 Den utsendte arbeidstakerens arbeidsgiver skal videre underrette den kompetente institusjon i utsendingsstaten om alle endringer som har funnet sted under utsendingen, særlig - dersom den utsendingen som det er blitt anmodet om, ikke har funnet sted, eller dersom den forlengelsen av utsendingen som det er blitt anmodet om, ikke har funnet sted, - dersom utsendingen er blitt avbrutt, med mindre avbruddet i arbeidstakerens arbeid i foretaket i arbeidsstaten ikke er av rent midlertidig karakter, - dersom den utsendte arbeidstakeren er blitt overført av sin arbeidsgiver til et annet foretak i arbeidsstaten. I de to første tilfellene skal hun/han sende denne blanketten tilbake til den kompetente institusjonen i utsendingsstaten. FOTNOTER ( 1 ) Nasjonalt kjennetegn for staten der institusjonen som fyller ut blanketten ligger: BE = Belgia; CZ = Tsjekkia; DK = Danmark; DE = Tyskland; EE = Estland; GR = Hellas; ES = Spania; FR = Frankrike; IE = Irland; IT = Italia; CY = Kypros; LV = Latvia; LT = Litauen; LU = Luxembourg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Nederland; AT = Østerrike; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slovenia; SK = Slovakia; FI = Finland; SE = Sverige; UK = Det forente kongerike; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norge; CH = Sveits. ( 2 ) Se opplysningene i bokstav a) i «Veiledning for arbeidsgiveren eller den selvstendig næringsdrivende». ( 3 ) Alle etternavn oppgis i samme rekkefølge som på fødselsattesten. ( 4 ) Alle fornavn oppgis i samme rekkefølge som på fødselsattesten. ( 5 ) For arbeidstakere eller selvstendig næringsdrivende som omfattes av belgisk lovgivning, oppgis det nasjonale trygdenummeret (NISS). For arbeidstakere eller selvstendig næringsdrivende som omfattes av tsjekkisk lovgivning, oppgis tsjekkisk fødselsnummer. For arbeidstakere eller selvstendig næringsdrivende som omfattes av dansk lovgivning, oppgis CPR nummer. For arbeidstakere eller selvstendig næringsdrivende som omfattes av spansk lovgivning, oppgis trygdenummer. For arbeidstakere eller selvstendig næringsdrivende som omfattes av italiensk lovgivning, oppgis italiensk skattenummer. For arbeidstakere eller selvstendig næringsdrivende som omfattes av litauisk lovgivning, oppgis det nasjonale registreringsnummeret og nummeret på det nasjonale trygdesertifikatet. For arbeidstakere eller selvstendig næringsdrivende som omfattes av luxembourgsk lovgivning, oppgis arbeidsgiverens trygderegistreringsnummer og for selvstendig næringsdrivende trygdenummer. For arbeidstakere eller selvstendig næringsdrivende som omfattes av maltesisk lovgivning, oppgis det maltesiske trygdenummeret. For arbeidstakere eller selvstendig næringsdrivende som omfattes av nederlandsk lovgivning, oppgis SOFI nummer. For arbeidstakere eller selvstendig næringsdrivende som omfattes av polsk lovgivning, oppgis PESEL- og NIP nummer, eller, dersom dette ikke foreligger, serie og nummer på identitetskort eller pass. For arbeidstakere eller selvstendig næringsdrivende som omfattes av slovensk lovgivning, oppgis ZZZS nummer. For arbeidstakere eller selvstendig næringsdrivende som omfattes av slovakisk lovgivning, oppgis fødselsnummer. ( 6 ) Vennligst oppgi så mange opplysninger som mulig som kan identifisere arbeidsgiverens foretak eller den selvstendig næringsdrivendes virksomhet. For skip oppgis skipets navn og registreringsnummer. For Belgia oppgi for arbeidstakere arbeidsgiverens registreringsnummer ( numéro d entreprise/ondernemingsnummer/unternehmensnummer ) og for selvstendig næringsdrivende momsnummer. For Tsjekkia oppgis identifikasjonsnummer ( IČ ). For Danmark oppgis CVR-nummer. For Tyskland oppgis arbeidsgivers foretaksnummer ( Betriebsnummer des Arbeitbegers ). For Spania oppgis arbeidsgivers avgiftskontonummer ( Códige de Cuenta de Cotización del Empresario CCC ). For Frankrike oppgis SIRET-nummer. For Luxembourg oppgis arbeidsgiverens trygderegistreringsnummer og for selvstendig næringsdrivende trygdenummer (CCSS). For Ungarn oppgis arbeidsgiverens trygderegistreringsnummer eller for selvstendig næringsdrivende identifikasjonsnummer for det private foretaket. For Malta oppgis nummeret på identitetskortet for maltesiske statsborgere, for andre oppgis det maltesiske trygdenummeret. For Polen oppgis NUSP nummer dersom dette finnes, eller NIP og REGON nummer i nr. 3.6, og PESEL- og NIP nummer, eller, dersom dette ikke finnes, serie og nummer på identitetskort eller pass i nr For Slovenia oppgis registreringsnummer for arbeidstakeren eller den selvstendig næringsdrivende. For Slovakia oppgis selskapets identifikasjonsnummer (IČO). For arbeidstakere som omfattes av finsk yrkesskadelovgivning, oppgis navnet på den kompetente institusjon for yrkesskadetrygd. For Norge oppgis organisasjonsnummer. ( 7 ) Dette tidsrommet må ikke overstige to år regnet fra datoen for utsendingens eller den selvstendige virksomhetens begynnelse. ( 8 ) To eksemplarer skal sendes tilbake til søkeren, og ett eksemplar skal sendes til den utpekte institusjonen i den stat der foretaket har sitt forretningskontor. 4

17 EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende Nr. 63/287 DEN ADMINISTRATIVE KOMMISJON ( 1 ) FOR TRYGD FOR VANDREARBEIDERE E 103 UTØVELSE AV VALGRETT Forordning 1408/71: artikkel 16.2 og 3 Forordning 574/72: artikkel 13.2 og 3 og artikkel 14.1 og 2 Etter å ha fylt ut blankettens del A i samsvar med veiledningens bokstav a) og b) leverer eller sender arbeidstakeren blanketten som angitt i veiledningens bokstav a) og c). Den institusjonen som mottar blanketten, fyller ut del B og sender et eksemplar tilbake til arbeidstakeren. Blanketten skal fylles ut med blokkbokstaver i tre eksemplarer, og det må bare skrives på de prikkede linjene. Blanketten består av tre sider, og ingen av disse må fjernes, selv om de ikke inneholder relevante opplysninger. A. Valg 1. Undertegnede 1.1 Etternavn( 2 ) Fornavn( 3 ) Tidligere navn Fødselsdato Nasjonalitet Personlig identifikasjonsnummer( 4 ) som har vært ansatt siden (dato) 2.1( 4 ) som... ved den diplomatiske eller konsulære stasjon angitt nedenfor 2.2( 4 ) som:... i privat tjeneste hos følgende arbeidsgiver( 5 )... som er tjenestemann ved den diplomatiske eller konsulære stasjon angitt nedenfor som medlem av De europeiske fellesskaps hjelpepersonale 3. erklærer at jeg velger å omfattes av trygdelovgivningen 3.1 ( 6 ) i den stat der jeg er statsborger 3.2 ( 6 ) i den stat hvis lovgivning jeg sist var omfattet av, som er lovgivningen i Belgia Tsjekkia Danmark Tyskland Estland Hellas Spania Frankrike Irland Italia Kypros Latvia Litauen Luxembourg Ungarn Malta Nederland Østerrike Polen Slovenia Portugal Slovakia Finland Sverige Det forente kongerike Island Liechtenstein Norge Sveits 4. Sted og dato Underskrift Den myndighet innen De europeiske fellesskap som har inngått avtale med medlemmet av hjelpepersonalet 6.1 Navn Adresse Stempel 6.4 Dato Underskrift:... 1

18 Nr. 63/288 EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende E 103 B. Bekreftelse 7. Vi bekrefter at arbeidstakeren som er nevnt i rubrikk 1 omfattes av lovgivningen i Belgia Tsjekkia Danmark Tyskland Estland Hellas Spania Frankrike Irland Italia Kypros Latvia Litauen Luxembourg Ungarn Malta Nederland Østerrike Polen Slovenia Portugal Slovakia Finland Sverige Det forente kongerike Island Liechtenstein Norge Sveits 7.1 fra og med (dato) så lenge arbeidsforholdet angitt i del A( 7 ) varer. 8. Institusjon utpekt av den kompetente myndighet 8.1 Navn Institusjonens identifikasjonsnummer Adresse Stempel 8.5 Dato Underskrift... For hjelpepersonalet ved diplomatiske eller konsulære stasjoner samt for personer som er i privat tjeneste hos tjenestemenn ved slike stasjoner. a) Etter å ha fylt ut blankettens del A, unntatt rubrikk 6, skal du levere et eksemplar av blanketten til din arbeidsgiver og sende to eksemplarer til den institusjon som er utpekt av den kompetente myndighet i den stat hvis lovgivning du har valgt å omfattes av, dvs.: i Belgia, Office national de sécurité sociale (det nasjonale trygdekontor), Brussel, i Tsjekkia, Česká správa sociálního zabezpečeni (den tsjekkiske trygdeadministrasjonen), Praha, i Danmark, Den Sociale Sikringsstyrelse, København, i Tyskland, Bonn kontoret til den Krankenkasse (sykekasse)medlemmet har valgt, i Estland, Sotsiaalkindlustusamet (trygderådet), Tallinn, i Hellas, det regionale eller lokale kontor av trygdeinstituttet (IKA), i Spania, Tresoreria General de la Seguridad Social - Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (hovedkassen for trygd - arbeids- og sosialdepartementet), Madrid, i Frankrike, Caisse primaire d assurance maladie (den lokale sykekasse), Paris, i Irland, Department of Social and Family Affairs (sosial- og familiedepartementet), Dublin, i Italia, det lokale kontor av Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS) (det nasjonale sosialinstitutt) som har ansvar for vedkommende område, i Kypros, Τμήμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων, Υπουργείο Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων (departementet for arbeid og trygd, avdelingen for trygdetjenester), 1465 Lefkosia, i Latvia, Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra (det nasjonale trygdekontoret), i Litauen, Valstybinio socilinio draudime fondo valdyba (rådet for den nasjonale trygdekasse), Vilnius, i Luxembourg, Centre commun de la sécurité sociale (fellessenter for trygd), Luxembourg, i Ungarn, Fővárosi és Pest Megyei Egészségbiztosítási Pénztár (det kompetente lokale kontor for syketrygd for Pest og hovedstaden), Budapest, i Malta, Dipartiment tas-sigurta Sočjali (sosialdepartementet), Valetta, i Nederland, Sociale Verzekeringsbank (trygdebanken), Zoetermeer, i Østerrike, den kompetente syketrygdinstitusjon, i Polen, Zakład Ubezpieczeń Społecznych - ZUS (trygdeinstitusjon), Warszawa, i Portugal, Departamento de Relações Internacionais e Convenções de Segurança Social (departementet for internasjonale forbindelser og trygdeavtale), Lisboa, i Slovenia, den kompetente regionale tjenesten av Zavod za zdravstveno zarovanje Slovenjie (ZZZS) (den slovenske syketrygdinstitusjonen), i Slovakia, Sociálna poisťovňa (trygdekontor), Bratislava, i Finland, Eläketurvakeskus (sentralinstituttet for pensjoner), Helsingfors, i Sverige, Riksförsäkringsverket (rikstrygdeverket), Stockholm, i Det forente kongerike, Inland Revenue, Centre for Non-Residents (skattevesenet, senteret for personer som ikke er bosatt i staten), Benton park View, Newcastle upon Tyne, NE98 1ZZ, i Island, Tryggingastofnun rikisins (statens trygdeinstitusjon), Reykjavik, 2

19 EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende Nr. 63/289 E 103 i Liechtenstein, Amt für Volkswirtschaft (kontoret for nasjonaløkonomi), Vaduz, i Norge, Folketrygdkontoret for utenlandssaker, Oslo, i Sveits, Caisse fédérale de compensation (forbundskompensasjonskassne), Bern. For den myndighet innen De europeiske fellesskap som har fullmakt til å inngå arbeidsavtaler med hjelpepersonalet b) Ved ansettelsen av et medlem av hjelpepersonalet som ønsker å gjøre bruk av sin valgrett, skal den myndighet innen De europeiske fellesskap som har fullmakt til det, sørge for at vedkommende fyller ut del A, unntatt rubrikk 6, som myndigheten selv fyller ut. c) To eksemplarer av blanketten skal sendes til den institusjon som er utpekt av den kompetente myndighet i den medlemsstat hvis lovgivning vedkommende har valgt å omfattes av (se bokstav a) ovenfor). FOTNOTER ( 1 ) Nasjonalt kjennetegn for staten der institusjonen som fyller ut blanketten ligger: BE = Belgia; CZ = Tsjekkia; DK = Danmark; DE = Tyskland; EE = Estland; GR = Hellas; ES = Spania; FR = Frankrike; IE = Irland; IT = Italia; CY = Kypros; LV = Latvia; LT = Litauen; LU = Luxembourg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Nederland; AT = Østerrike; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slovenia; SK = Slovakia; FI = Finland; SE = Sverige; UK = Det forente kongerike; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norge; CH = Sveits. ( 2 ) Alle etternavn oppgis i samme rekkefølge som på fødselsattesten. ( 3 ) Alle fornavn oppgis i samme rekkefølge som på fødselsattesten. ( 4 ) For arbeidstakere som omfattes av belgisk lovgivning, oppgis identifikasjonsnummer i det nasjonale registeret. For arbeidstakere som omfattes av spansk lovgivning, oppgis trygdenummer. For arbeidstakere som omfattes av maltesisk lovgivning, oppgis nummeret på identitetskortet for maltesiske statsborgere, for andre oppgis det maltesiske trygdenummeret. For arbeidstakere som omfattes av slovakisk lovgivning, oppgis det slovakiske fødselsnummeret. For arbeidstakere som omfattes av polsk lovgivning, oppgis PESEL- og NIP nummer, eller, dersom dette ikke foreligger, serie og nummer på identitetskort eller pass. ( 5 ) Oppgi arbeidsgiverens etternavn og fornavn. ( 6 ) Sett kryss i ruten foran den aktuelle stat. Det gjøres oppmerksom på at hjelpepersonalet ved diplomatiske eller konsulære stasjoner samt de som er i privat tjeneste hos en tjenestemann ved diplomatiske eller konsulære stasjoner, kan velge bare trygdelovgivningen i den stat der de er statsborgere. ( 7 ) Hjelpepersonalet ved diplomatiske eller konsulære stasjoner samt de som er i privat tjeneste hos en tjenestemann ved diplomatiske eller konsulære stasjoner, kan benytte sin valgrett ved utgangen av hvert kalenderår. 3

20 Nr. 63/290 EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende

21 DEN ADMINISTRATIVE KOMMISJON EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende Nr. 63/291 ( 1 ) FOR TRYGD FOR VANDREARBEIDERE E 104 ATTEST OM SAMMENLEGGING AV TRYGDE-, ANSETTELSES- ELLER BOTID Sykdom - svangerskap - fødsel - død (gravferdshjelp) - uførhet Forordning 1408/71: artikkel 9.2; artikkel 18.1; artikkel 38.1 og artikkel 64 Forordning 574/72: artikkel 6.2; artikkel 16; artikkel 39.1 og 2 og artikkel 79 Den kompetente institusjon fyller ut blankettens del A og sender to eksemplarer til institusjonen i den medlemsstat hvis lovgivning vedkommende sist var omfattet av. Sistnevnte institusjon fyller ut blankettens del B og returnerer blanketten til den institusjon som har sendt den. Dersom attesten utstedes etter anmodning fra vedkommende person, skal den institusjon som utsteder den fylle ut del B og levere eller sende blanketten til vedkommende. Blanketten skal fylles ut med blokkbokstaver, og det må bare skrives på de prikkede linjene. Blanketten består av tre sider, og ingen av disse må fjernes, selv om de ikke inneholder relevante opplysninger. Del A 1. Institusjon som blanketten skal sendes til 1.1 Navn Institusjonens identifikasjonsnummer Adresse Medlemmet 2.1 Etternavn( 2 ) 2.2 Fornavn( 3 ) Fødselsdato Tidligere navn Personlig identifikasjonsnummer 2.5 Fra det tidspunkt som er oppgitt i punkt 3.1 har medlemmet vært i arbeid som... arbeidstaker selvstendig næringsdrivende i( 4 ) Siste arbeidsgivers navn eller firmanavn Siste selvstendige næringsvirksomhet Adresse Tidligere arbeidsgivere Tidligere selvstendig næringsvirksomhet (navn eller firmanavn samt adresse) For behandling av krav fra ovennevnte medlem, vennligst oppgi den trygde-, ansettelses- eller botid som vedkommende har tilbakelagt 3.1 fra (dato) 3.2 etter lovgivningen i deres stat ved sykdom, svangerskap og fødsel( 5 ) dødsfall (gravferdshjelp) uførhet( 6 ) 1

22 Nr. 63/292 EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende E Kompetent institusjon 4.1 Navn Institusjonens identifikasjonsnummer Adresse Stempel 4.5 Dato Underskrift... Del B 5. Medlemmet angitt i rubrikk har vært medlem med rett til ytelser ved sykdom, svangerskap eller fødsel fra den dato som er angitt i punkt 3.1( 7 ) 5.2 har siden (dato). 6. tilbakelagt følgende trygde- eller ansettelsestid med rett til følgende ytelser (5 ) 6.1 fra... til... ( 8 ) med rett til slike ytelser( 9 )... ( 10 ) 6.2 fra... til... ( 8 ) med rett til slike ytelser( 9 )... ( 10 ) 6.3 fra... til... ( 8 ) med rett til slike ytelser( 9 )... ( 10 ) 6.4 fra... til... ( 8 ) med rett til slike ytelser( 9 )... ( 10 ) 6.5 fra... til... ( 8 ) med rett til slike ytelser( 9 )... ( 10 ) 6.6 fra... til... ( 8 ) med rett til slike ytelser( 9 )... ( 10 ) 6.7 fra... til... ( 8 ) med rett til slike ytelser( 9 )... ( 10 ) 6.8 fra... til... ( 8 ) med rett til slike ytelser( 9 )... ( 10 ) 6.9 fra... til... ( 8 ) med rett til slike ytelser( 9 )... ( 10 ) 6.10 fra... til... ( 8 ) med rett til slike ytelser( 9 )... ( 10 ) 7. tilbakelagt følgende botid 7.1 fra... til... ( 8 ) med rett til slike ytelser( 9 )... ( 10 ) 7.2 fra... til... ( 8 ) med rett til slike ytelser( 9 )... ( 10 ) 7.3 fra... til... ( 8 ) med rett til slike ytelser( 9 )... ( 10 ) 7.4 fra... til... ( 8 ) med rett til slike ytelser( 9 )... ( 10 ) 7.5 fra... til... ( 8 ) med rett til slike ytelser( 9 )... ( 10 ) 7.6 fra... til... ( 8 ) med rett til slike ytelser( 9 )... ( 10 ) 7.7 fra... til... ( 8 ) med rett til slike ytelser( 9 )... ( 10 ) 7.8 fra... til... ( 8 ) med rett til slike ytelser( 9 )... ( 10 ) 7.9 fra... til... ( 8 ) med rett til slike ytelser( 9 )... ( 10 ) 7.10 fra... til... ( 8 ) med rett til slike ytelser( 9 )... ( 10 ) 8. Institusjon som fyller ut del B 8.1 Navn Institusjonens identifikasjonsnummer. 8.3 Adresse. 8.4 Stempel 8.5 Dato Underskrift... 2

23 EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende Nr. 63/293 E 104 FOTNOTER ( 1 ) Nasjonalt kjennetegn for staten der institusjonen som fyller ut blanketten ligger: BE = Belgia; CZ = Tsjekkia; DK = Danmark; DE = Tyskland; EE = Estland; GR = Hellas; ES = Spania; FR = Frankrike; IE = Irland; IT = Italia; CY = Kypros; LV = Latvia; LT = Litauen; LU = Luxembourg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Nederland; AT = Østerrike; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slovenia; SK = Slovakia; FI = Finland; SE = Sverige; UK = Det forente kongerike; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norge; CH = Sveits. ( 2 ) Alle etternavn oppgis i samme rekkefølge som på fødselsattesten. ( 3 ) Alle fornavn oppgis i samme rekkefølge som på fødselsattesten. ( 4 ) Oppgi stat. ( 5 ) Dersom blanketten skal sendes til en institusjon i Belgia, Frankrike, Hellas, Liechtenstein eller Sveits, oppgis den stønadstype trygden omfatter med følgende symboler: N = naturalytelser, E = kontantytelser. ( 6 ) Til bruk for franske og latviske institusjoner. ( 7 ) Skal fylles ut bare dersom den kompetente institusjon er en institusjon i Belgia. ( 8 ) Dersom attesten skal sendes til en institusjon i Belgia, Tsjekkia, Hellas, Latvia, Litauen, Polen eller Liechtenstein, skal det oppgis om vedkommende har vært arbeidstaker eller selvstendig næringsdrivende ved å benytte følgende symboler: D = arbeidstaker, I = selvstendig næringsdrivende. Dersom attesten skal sendes til en institusjon i Tyskland, Litauen, Luxembourg eller Polen, skal trygdetid oppgis i rubrikk 7 ved å benytte følgende symboler: P = pliktig trygd, F = frivillig trygd. ( 9 ) Stønadstype oppgis med følgende symboler: A = ytelser ved sykdom, svangerskap og fødsel, B = ytelser ved dødsfall (gravferdshjelp), 0 = ytelser ved uførhet. ( 10 ) Dersom den kompetente institusjon er en institusjon i Kypros, Tyskland, Irland, Ungarn, Østerrike eller Det forente kongerike, settes kryss i denne ruten når trygde- eller botid faller sammen med faktisk ansettelsestid, og arbeidets eller den selvstendige næringsvirksomhetens art oppgis nedenfor. 3