Sikkerhetsseminar 06 februar 2016

Transkript

1 Sikkerhetsseminar 06 februar 2016

2 Sikkerhetsseminar Ulykker og hendelser eksternt (Thore) Gjennomgang av hendelser og sikkerhetsobservasjoner ACN relatert aktivitet (Ivar og Thore) Motorkutt under avgang (Morten og Ivar) Korrektive tiltak og fokus 2016 Innspill til oppdatering risikomatrise for akrotrening og konkurranse (Alle) Preflight/Teknisk inspeksjon Hva bør vektlegges? (Thore)

3 Thore Thoresen

4 Ulykker og hendelser eksternt Ulykker og hendelser eksternt (Thore) Egen presentasjon

5 Ivar Dyrdal/Thore Thoresen

6 Gjennomgang hendelser og sikkerhetsobservasjoner Gjelder aktivitet under konkurranse, treningssamlinger eller akroutdanning/egentrening. ACN sammenfatter observasjoner fra konkurranse og treningssamlinger. Operativ leder akroaktivitet fra den enkelte Flyskole som utøver utdanning og trening akroflyging anmodes om utveksle informasjon med ACN. Tilsvarende gjelder flyeier av akrofly som deltar på konkurranse og treningssamlinger. Hensikt med å dele denne informasjonen er å lære av ulykker, hendelser og sikkerhetsobservasjoner.

7 Gjennomgang hendelser og sikkerhetsobservasjoner Det organiserte konkurransemiljøet i akroflyging i Norge har utviklet generelt en svært god sikkerhetskultur basert på gode holdninger, velorganisert og ikke minst et treningssystem fra grunnleggende utsjekk gjennom de ulike konkurransetrinn. Identifisert rest risiko med hovedfokus for sesongen 2015 ble med basis i erfaring å være (ref Sikkerhetsseminar): Tekniske feil med kritiske systemer Løse gjenstander (FOD) i flymaskiner Innfasing av nytt flymateriell

8 Gjennomgang hendelser og sikkerhetsobservasjoner Sikkerhetsobservasjoner 2015 avdekket følgende avvik: Lavt drivstoffnivå ved fylling (en observasjon) Minimumshøyde for klasse underskredet (en observasjon) Trafikk-konflikt i boks (flere) Trafikk-konflikt avgang og landing (flere) Prosedyrer og trafikk mønster ikke fulgt (flere) Radioprosedyrer ikke fulgt (flere) Flyging i boks uten etablert radiokontakt med bakke (en observsjon)

9 Gjennomgang hendelser og sikkerhetsobservasjoner Sikkerhetsobservasjoner 2015 avdekket følgende avvik (forts): FOD skade (CAP 10 canopy skade) Teknisk avvik (CAP 10 sideror, CAP 10 MLG fairing, Decathlon MLG brudd, Safir RPM drop avgang) Prosedyreavvik under fylling av drivstoff-påpekt brannfare Motorbrann under oppstart (svensk maskin)

10 Gjennomgang hendelser og sikkerhetsobservasjoner Sikkerhetsobservasjoner 2015 avdekket følgende avvik (forts): Andre hendelser og sikkerhetsobservasjoner? Urapportert aktivisering av nødåpning canopy CAP 10 i hangar. Oppdaget

11 Morten Belstad/Ivar Dyrdal

12 Motorkutt under avgang Motorkutt under avgang med Saab Safir Saab 91C SE-KVZ crashed after engine trouble at take off. Attemped to turn around too low too slow. Pilot killed Lufthansa Saab 91B D-EBED trainer crashes in Bremen after take off, both occupants killed Mikroflyulykke ved Hamar Flyplass med Dynamic WT-9, instruktør og elev omkom RPM drop under avgang med LN-LFK, Morten gjennomgår sin hendelse

13 Motorkutt under avgang Kollisjon med fugl under avgang med C-150 LN-HAS, Ivar gjennomgår hendelse Bodø Flyklubb Skoling med elev 180 graders sving i lav høyde på steilegrense

14 Motorkutt under avgang Anbefaling etter ulykke på Hamar: Iverksette tiltak som medfører at trening på motorkutt etter avgang ikke kan skje under 1500 fot AGL med mikrofly. I treningsprogrammet utarbeide retningslinjer for motorkutt etter avgang, med simulerte motorkutt. Ansvar: NLF / Mikroflyseksjonen Motorkutt under avgang. Kort gjennomgang av NRF prosedyrer som anviser å lande rett frem inntil 1000 ft AGL og 90 grader sving til crosswind leg. Først da er den en opsjon å vurdere landing i motsatt rullebaneretning.

15 Alle

16 Hovedfokus og tilrådninger 2016 Fokus Preflight/teknisk inspeksjon: Opplæring, påminnelse, tilrettelegging og organisering. Fokus FOD: Opplæring, påminnelse, tilrettelegging og organisering. Revidere NRF SOP Akrogruppe for å fjerne brannapparat og førstehjelpskrin under akroflyging Fokus prosedyrer trafikk og radio: Obligatorisk bemanning bakkestasjon med to frekvenser. Obligatorisk pilotbrief ved samlinger. Fokus motorkutt: Forberedelse, brief og trening på samlinger Utgi Drivstoff fyll prosedyrer

17 Thore Thoresen