Forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester

Transkript

1 Høringsnotat Forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Samhandlingsreformen

2 Høringsnotat Forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Samhandlingsreformen

3

4 Del I. Innledning bakgrunn for forslagene Høringsnotatets hovedinnhold Innledning Oppsummering av høringsnotatets forslag Bakgrunn for høringsnotatet Dagens helse- og omsorgstjeneste i kommunene utviklingstrekk og fremtidige utfordringer Omfanget av kommunale helse- og sosialtjenester Utviklingstrekk og fremtidige utfordringer Sentrale utviklingstrekk Fremtidige utfordringer Føringer for forslag til ny lovregulering Grunnleggende verdier og prinsipper Harmonisering av den kommunale helse- og sosiallovgivning Oppfølging av samhandlingsmeldingen Rammene for fremtidens kommunerolle Bedre legetjeneste i kommunene innenfor fremtidens kommunerolle Understøtte klarere pasientrolle og helhetlig pasientforløp Tilrettelegging for samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunenes helse- og omsorgstjeneste Tilrettelegging for at spesialisthelsetjenesten i større grad kan bruke sin spesialiserte kompetanse Del II. Høringsforslagets innhold Sentrale hovedtrekk i lovforslaget Lovforslagets struktur, formål og virkeområde Innledning Lovforslagets struktur Dagens lovstruktur Ulike lovmodeller St.meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen og Stortingets behandling av meldingen Departementets vurderinger og forslag

5 6.3 Lovforslagets formål Gjeldende rett Forslag i NOU 2004: 18 Helhet- og plan i sosial- og helsetjenesten - høringsinnspill Departementets vurderinger og forslag Lovforslagets virkeområde Gjeldende rett Forslag i NOU 2004: 18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenesten - høringsinnspill Departementets vurderinger og forslag Lovforslagets definisjoner og begrepsbruk Forholdet til annen lovgivning Innledning Helsepersonelloven Gjeldende rett Behov for endringer Utviklingstrekk knyttet til tjenestene NOU 2004: 18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenesten og høringsinstansenes uttalelser Andre utredninger/prosesser Departementets vurdering og forslag Administrative og økonomiske konsekvenser Helseregisterloven Gjeldende rett Problemstilling og bakgrunn for denne Departementets vurderinger og forslag Administrative og økonomiske konsekvenser Pasientskadeloven Gjeldende rett særlige problemstillinger Departementets vurderinger og forslag Administrative og økonomiske konsekvenser Pasientrettighetsloven

6 7.6 Lov 18. desember 2009 nr. 13 om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen Gjeldende rett Departementets vurderinger og forslag Administrative og økonomiske konsekvenser Barnevernloven Gjeldende rett Departementets vurderinger og forslag Diskrimineringslovgivningen Gjeldende rett Departementets vurderinger og forslag Lov om kommunale råd for mennesker med nedsatt funksjonsevne Tannhelsetjenesteloven Forholdet til forslag til ny lov om folkehelsearbeid Forholdet til internasjonale menneskerettigheter Oversikt Departementets vurdering Nærmere om forholdet til helsepersonelloven Innledning Regulering av yrkesutøvelsen Krav til personellets yrkesutøvelse helsepersonelloven kapittel Særlig om krav til forsvarlighet helsepersonelloven Krav til organisering av virksomhet helsepersonelloven kapittel Meldeplikt helsepersonelloven kapittel Dokumentasjonsplikt helsepersonelloven kapittel Autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning helsepersonelloven kapittel 4, 9 og Reaksjoner ved brudd m.v. på lovens bestemmelser - helsepersonelloven kapittel Statens helsepersonellnemnd og Apotekklagenemnd - helsepersonelloven kapittel Forskjellige bestemmelser - helsepersonelloven kapittel Taushetsplikt, opplysningsrett og opplysningsplikt

7 8.3.1 Gjeldende rett Innledning Forvaltningsmessig og profesjonsbestemt taushetsplikt Nærmere om forvaltningsmessig taushetsplikt Nærmere om helsepersonells taushetsplikt Unntak fra taushetsplikten Departementets vurdering og forslag Forholdet til lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen Administrative og økonomiske konsekvenser Innledning Personell Journalføring Behov for opplæring i nytt regelverk Forholdet til forvaltningsloven Gjeldende rett Generelt Forvaltningsloven Sosialtjenesteloven Kommunehelsetjenesteloven Pasientrettighetsloven Spesialisthelsetjenesteloven Helseforetaksloven Forslag i NOU 2004: 18 og uttalelser fra høringsinstansene Prosedyrer og praksis ved tildeling av hjelp Sosiale tjenester Kommunehelsetjenester Spesialisthelsetjenester Departementets vurderinger og forslag Innledning Enkelte utviklingstrekk Forvaltningsloven kapittel II og III

8 9.4.4 Avgjørelser om tildeling og avslag på hjelp forvaltningsloven kapittel IV og V Nærmere om departementets forslag - lovforankring Samlet vedtak Forvaltningslovens anvendelse ved klagebehandling Administrative og økonomiske konsekvenser Kommunens ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester Innledning Gjeldende rett Kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester Regulering av hvordan kommunen ivaretar ansvaret Forslag til regulering i enkelte sentrale dokumenter Departementets vurdering og forslag Kommunens overordnede ansvar for å sørge for helse- og omsorgstjenester Nærmere om hvordan kommunene skal ivareta ansvaret Endring av tilsynsloven Om ansvaret for regionale helseforetak Departementets vurdering av privat virksomhet i kommunehelsetjenesten Økonomiske og administrative konsekvenser Kommunens plikt til å tilby eller yte konkrete helse- og omsorgstjenester Overordnet om gjeldende rett Innledning Regelverkets struktur og enkelte hovedforskjeller Organisering av tjenestene Gjeldende rett helsetjenester Innledning Legetjenester, herunder legevakt, fastlegeordning og samfunnsmedisin Legevaktordning og medisinsk nødmeldetjeneste Habilitering og rehabilitering Fysioterapitjeneste Jordmortjeneste

9 Helsestasjons- og skolehelsetjeneste Sykepleie, herunder helsesøstertjeneste og hjemmesykepleie Sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie Helsetjenester for innsatte i de kommuner der det ligger fengsler i kriminalomsorgen Transport av behandlingspersonell Kort om sammenhengen mellom helsetjenestens plikter og den enkeltes rettigheter Gjeldende rett - sosiale tjenester og hjelpetiltak Innledning Generelle oppgaver Opplysning, råd og veiledning Praktisk bistand og opplæring, herunder brukerstyrt personlig assistanse Avlastningstiltak for personer og familier med et særlig tyngende omsorgsarbeid Støttekontakt Boliger med heldøgns omsorgstjenester Omsorgslønn Hjelpetiltak overfor rusmiddelmisbrukere Kort om sammenhengen mellom sosialtjenestens plikter og den enkeltes rettigheter Særregler om rusmiddelmisbrukere og psykisk utviklingshemmede, herunder bestemmelser om bruk av tvang Forslag til regulering i enkelte sentrale dokumenter NOU 2004: 18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenesten NOU 2005: 3 Fra stykkevis til helt St.meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen Departementets overordnede vurderinger og forslag knyttet til regulering av kommunens plikter Innledning Overordnede problemstillinger knyttet til regulering Felles regulering av kommunens plikt til å yte helse- og omsorgstjenester Pliktlov eller rettighetslov?

10 Angivelse av kommunens plikter ved bruk av generelle begreper eller spesifikk opplisting av tjenester og profesjonsytelser? Departementets vurderinger og forslag knyttet til konkret regulering av kommunens plikter Om rammene for kommunens plikter Helsefremmende og forebyggende arbeid Svangerskaps- og barselomsorgstjenester Hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, herunder legevaktordning og medisinsk nødmeldetjeneste Utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning Medisinsk, sosial og psykososial habilitering og rehabilitering Andre helse- og omsorgstjenester, herunder hjemmetjenester, heldøgns tilbud i eget hjem eller institusjon, personlig assistanse og avlastningstiltak Særlig om psykisk helsetjeneste og rustjeneste Nærmere om ernæringsarbeid/kostveiledning Nærmere om enkelte tjenester som tidligere har vært eksplisitt lovregulert Innledning Sykepleietjenester, herunder helsesøstertjeneste og hjemmesykepleie Fysioterapitjenester Støttekontakt Helse- og omsorgstjenester for innsatte i fengsler i kriminalomsorgen Omsorgslønn Boliger til vanskeligstilte Bruker- og pårørendeopplæring Brukerstyrt personlig assistanse Transport av behandlingspersonell Nærmere om forskriftshjemmel Gjeldende rett Departementets vurderinger og forslag Administrative og økonomiske konsekvenser Fremtidens kommunerolle og forholdet til spesialisthelsetjenesten

11 12.1 Innledning Departementets vurderinger av forholdet mellom spesialisthelsetjenesteloven og ny kommunal helse- og omsorgslov Fremtidens kommunerolle og forholdet til lovgivningen Kort om fremtidens kommunerolle Rettslig vurdering av den nye kommunerollen Særlig om kommunens ansvar for øyeblikkelig hjelp Hva er øyeblikkelig hjelp? Gjeldende rett Behovet for presisering av lovregulering Departementets vurderinger og forslag Plikt for kommunene til å motta og vurdere pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp Døgnopphold for helse- og omsorgstjenester ved øyeblikkelig hjelp Økonomiske og administrative konsekvenser Kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid Innledning Utfordringsbildet Forebyggende helsetjenester Gjeldende rett Forslag til regulering i enkelte sentrale dokumenter NOU 2004: 18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenesten St. meld. nr. 16 ( ) Resept for et sunnere Norge St. meld. nr. 20 ( ) Nasjonal Strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller St.meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen Innst. 212 Stortinget fra helse- og omsorgskomiteen om samhandlingsreformen og om en ny velferdsreform St.meld. nr. 35 ( ) Tilgjengelighet, kompetanse og sosial utjevning. Framtidas tannhelsetjenester Departementets vurdering og forslag Generelt Opplysning, råd og veiledning

12 Helsestasjons- og skolehelsetjeneste Svangerskaps- og barselomsorgstjenester - jordmortjenester Allmennlegetjenesten Lærings- og mestringsaktiviter / frisklivstilbud Forebyggende psykisk helsearbeid og forebygging av rusmiddelavhengighet Forebygging i omsorgstjenesten Forslag til lovregulering Administrative og økonomiske konsekvenser Kommunelegens rolle - medisinsk-faglig rådgiver Gjeldende rett Forslag i St.meld. nr Samhandlingsreformen Dagens situasjon Departementets vurderinger og forslag Administrative og økonomiske konsekvenser Fastlegeordningen endringer og nye krav til fastlegene Gjeldende rett - innledning Stortingets overordnede føringer ved innføringen av fastlegeordningen Lov og forskrift Kommunehelsetjenesteloven Fastlegeforskriften Avtaleverket Statsavtalen Rammeavtale mellom KS og Den norske legeforening Sentral forbundsvis særavtale mellom KS og Den norske legeforening Individuelle avtaler mellom kommune og fastlege Kollektivavtalen avtale mellom Helsedirektoratet og Den norske legeforening Forslag til regulering i enkelte sentrale dokumenter NOU 2005:3 Fra stykkevis til helt St.meld. nr. 47 ( ) Innst. 212 S ( ) fra Helse- og omsorgskomiteen

13 16.6 Departementets vurderinger og forslag Kommunens overordnede ansvar for fastlegeordningen Kvalitetssystemer faglig støtte og tilbakemeldinger på praksis Innføring av nasjonale kvalitets- og funksjonskrav med tilhørende rapportering Forslag til endringer i fastlegeforskriften Innledning Tydeliggjøring av kommunens overordnede ansvar Fastlegenes listeansvar Nasjonale kvalitets- og funksjonskrav med tilhørende rapportering Allmennmedisinske offentlige legeoppgaver Forslag om endringer i finansieringsmodell Legevakt Fastlegenes innflytelse på inntak i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner Legefordeling til kommunehelsetjenesten Administrative og økonomiske konsekvenser Undervisning, praktisk opplæring og videre- og etterutdanning Innledning Gjeldende rett Forslag i St.meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen Stortingets behandling av meldingen Departementets vurderinger og forslag Økonomiske og administrative konsekvenser Forskning Innledning Bakgrunn Oppfølging av samhandlingsreformen Forskning i, om og for den kommunale helse- og omsorgssektoren Departementets vurderinger og forslag Forskning som grunnlag for kvalitet i tjenesten Forskning i avtaleverket mellom kommuner og helseforetakene Økonomiske og administrative konsekvenser

14 19 Krav om forsvarlige tjenester, kvalitet og pasientsikkerhet Innledning og bakgrunn Om kommunens plikt til å yte forsvarlige helse- og omsorgstjenester Gjeldende rett Departementets vurdering og forslag Økonomiske og administrative konsekvenser Pasientsikkerhet Lovgivning om pasientsikkerhet Generelt Lovgivning om pasientsikkerhet i noen andre land Danmark Sverige Finland USA Norge Gjeldende rett Departementets vurderinger om regulering av pasientsikkerhet Pasientsikkerhetsbegrepet Systematisk pasientsikkerhetsarbeid generelt Kvalitetsutvalgenes rolle i systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Kvalitet Gjeldende rett Lov- og forskriftsbestemmelser hvor kvalitetsbegrepet brukes: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av Forsvarlighetskravet Definisjon av kvalitet Helsedirektoratets rolle som faglig veileder Departementets vurderinger og forslag Innledning Definisjon av kvalitet

15 Innføring av krav om systematisk arbeid for å ivareta kvalitet. Forholdet til forsvarlighetskravet Innføring av krav til systematisk arbeid for å ivareta kvalitet. Forholdet til internkontroll Lokalpolitisk behandling av kvalitetskrav iht. forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene Helsedirektoratets rolle som faglig veileder Økonomiske og administrative konsekvenser Rett til kommunale helse- og omsorgstjenester materielle rettigheter Innledning Gjeldende rett - helsetjenester Rett til nødvendig helsehjelp Rett til øyeblikkelig hjelp Særlige rettigheter for barn Gjeldende rett sosiale tjenester Rett til sosiale tjenester Rett til vedtak om tiltak ved særlig tyngende omsorgsoppgaver Rettigheter under opphold i institusjon/bolig etter sosialtjenesteloven kapittel Forslag til regulering i enkelte sentrale dokumenter Forslag i NOU 2004: 18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenesten Utvalgets forslag til rettighetsbestemmelser Utvalgets forslag til nye regler om vilkår for tildeling av tjenester Forslag i NOU 2005: 3 Fra stykkevis til helt En sammenhengende helsetjeneste Styrking av pasientperspektivet Styrking og endring av ordningen med individuell plan Pasientopplæring og informasjon St.meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen Departementets vurderinger og forslag Nærmere om dagens rettighetsregulering Strukturelle valg ved utforming av ny lovregulering Rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester

16 Rett til øyeblikkelig hjelp Barns rett til helsekontroll Rett til verdig tjenestetilbud Rettigheter under opphold i institusjon/bolig Rett til vedtak ved særlig tyngende behov Administrative og økonomiske konsekvenser Prosessuelle rettigheter Innledning Gjeldende rett - helsetjenester Rett til medvirkning Rett til informasjon Rett til samtykke Rett til å stå på liste hos fastlege Rett til individuell plan Gjeldende rett sosiale tjenester Rett til medvirkning Rett til informasjon Barns rettigheter under saksbehandlingen Forslag til regulering i enkelte sentrale dokumenter Forslag i NOU 2004: 18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenesten Utvalgets forslag til nye rettighetsbestemmelser Utvalgets forslag til nye regler om vilkår for tildeling av tjenester Medvirkning Informasjon Samtykke Forslag i NOU 2005: 3 Fra stykkevis til helt En sammenhengende helsetjeneste Styrking av pasientperspektivet Styrking og endring av ordningen med individuell plan Pasientopplæring og informasjon St.meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen Departementets vurderinger og forslag

17 Innledning Rett til medvirkning og informasjon Rett til samtykke Rett til individuell plan Rett til fastlege Rett til journalinnsyn Barns partsrettigheter under saksbehandlingen Administrative og økonomiske konsekvenser Individuell plan Gjeldende rett Reglene om individuell plan i helse- og sosiallovgivningen Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven Tidligere forslag om styrking av individuell plan og koordinatorrolle Forslag i NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene Forslag i NOU 2005:3 Fra stykkevis til helt - En sammenhengende helsetjeneste Forslag i St. meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen, jf. Innst. 212 S ( ) Erfaringer med individuell plan Departementets vurderinger og forslag Generelt Rettighet og plikt Ansvarlig tjenestenivå ved behov for tjenester både fra kommunen og spesialisthelsetjenesten Koordinator Plikt for personell til å delta i arbeidet med individuell plan og plikt til å melde fra om behov for individuell plan Økonomiske og administrative konsekvenser Nærmere om koordineringsansvar Gjeldende rett Generelt

18 Forskrift om habilitering og rehabilitering - plikt til å ha en koordinerende enhet i kommunen og spesialisthelsetjenesten Fastlegenes koordinerende ansvar Pasientansvarlig lege Erfaringer med dagens ordninger Plikten til å ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet i kommunen og spesialisthelsetjenesten Pasientansvarlig lege Departementets vurderinger og forslag Generelt Koordinerende enhet i kommunen og spesialisthelsetjenesten Pasientansvarlig koordinator i stedet for pasientansvarlig lege Økonomiske og administrative konsekvenser Samarbeid mellom kommuner Innledning Krav til samarbeid etter kommunehelsetjenesteloven Ulike interkommunale samarbeidsmodeller Innledning Interkommunalt styre etter kommuneloven Interkommunalt selskap Aksjeselskap Vertskommune Forslag om ny samkommunemodell Departementets vurderinger og forslag Departementets vurdering av de ulike samarbeidsmodellene i lys av ny framtidig kommunerolle Forslag til krav om samarbeid og gjensidig bistand mellom kommuner Økonomiske og administrative konsekvenser Avtalebasert lovpålagt samarbeid Innledning Gjeldende rammeavtale med KS NOU 2005:3 Fra stykkevis til helt. En sammenhengende helsetjeneste St.meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen

19 25.5 Innst. 212 S ( ) Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om samhandlingsreformen og om en ny velferdsreform Departementets vurderinger og forslag Nærmere om samarbeidsavtaler mellom kommuner og foretak Avtaler om utførelsen av det lovpålagte ansvaret Avtaler som verktøy for å understøtte samhandling Avtaler som verktøy for gjennomføringen av fremtidens kommunerolle innenfor helse- og omsorgssektoren Forholdet til regelverket om offentlige anskaffelser Partsforhold i samarbeidsavtalene Samarbeidsavtaler mellom kommuner Organisering av samarbeid mellom kommuner og foretak Avtalebasert samarbeid med felles eierskap til virksomheten Krav til samarbeidsavtalenes innhold Melding om inngåtte samarbeidsavtaler og håndtering av uenighet mellom avtalepartene før avtaleinngåelse Håndtering av tvister etter avtaleinngåelse Økonomisk og administrative konsekvenser Klageordning Innledning Dagens organisering av Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket Gjeldende rett Sosialtjenesteloven Kommunehelsetjenesteloven Pasientrettighetsloven Forvaltningsloven Forslag i NOU 2004: 18 - uttalelser fra høringsinstansene Departementets vurderinger og forslag Generelt Hva bør det være adgang til å klage på? Hvem skal klagen sendes til? Underinstansens kompetanse En eller to klageinstanser?

20 Felles klage- og tilsynsinstans Overordnet faglig ansvar og direkte styringslinje Hvem bør være klageinstans? Klageinstansens kompetanse Administrative og økonomiske konsekvenser Tilsyn Innledning Gjeldende rett Tilsyn med helsetjenesten Tilsyn med sosialtjenesten Kommuneloven kapittel 10 A Hvilke premisser ble lagt i forarbeidene til kommuneloven kapittel 10 A? Forslag i NOU 2004:17 (Aasland-utvalget) og Ot. prp. nr 97 ( ) Meld. St. 7 ( ) Gjennomgang av særlovshjemler for statlig tilsyn med kommunene Forslag i NOU 2004:18 og uttalelser fra høringsinstansene Evaluering av integrering av fylkeslegeembetet i fylkemannsembetet Departementets vurdering og forslag Overordnet faglig tilsyn Hvem bør være regional tilsynsinstans? Harmonisering av tilsynet til prinsippene i kommuneloven kapittel 10 A - lovlighetstilsyn mv Særlig om myndighet til å gi pålegg Lovforslag Økonomiske og administrative konsekvenser Økonomisk ansvarsfordeling mellom kommuner oppholdsprinsippet Gjeldende rett Forslag i NOU Departementets vurderinger og forslag Innledning Alternative løsninger Økonomiske og administrative konsekvenser

21 29 Finansiering og egenbetaling Gjeldende rett Kommunens ansvar for utgifter til helse- og sosialtjenesten Finansiering av, og egenbetaling for, pleie- og omsorgstjenester utenfor institusjon Finansiering av, og egenbetaling for, pleie- og omsorgstjenester i institusjon Folketrygdens finansiering av, og egenandeler for, kommunale helsetjenester Forslag til regulering i enkelte sentrale dokumenter St. meld nr. 45 ( ) Betre kvalitet i dei kommunale pleie- og omsorgstenestene Høringsnotat 2004 Brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenester NOU 2004: 18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenesten St. meld. nr 25 ( ) Mestring, muligheter og mening Framtidas omsorgsutfordringer Departementets vurderinger og forslag Kommunens ansvar for utgifter til helse- og omsorgstjenestene Egenbetaling Kommunal medfinansiering Innledning Gjeldende rett Forslag i St. meld. nr. 47 Samhandlingsreformen Innst. 212 S ( ) fra helse- og omsorgskomiteen om samhandlingsreformen og om en ny velferdsreform Departementets vurderinger og forslag Ulike finansieringsmodeller Forslag til forskriftshjemmel Økonomiske og administrative konsekvenser Kommunalt finansieringsansvar for utskrivningsklare pasienter Innledning Gjeldende rett Ordningen i andre land

22 31.4 Forslag til regulering i enkelte sentrale dokumenter NOU 2004: 18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenesten St.meld. nr. 47 ( ) - Samhandlingsreformen Innst. 212 S fra helse- og omsorgskomiteen om samhandlingsreformen og om en ny velferdsreform Departementets vurderinger og forslag Innledning Om ordningen med kommunalt finansieringsansvar for utskrivningsklare pasienter Departementets forslag Regulering i lov Nærmere om fremtidig forskrift om kommunalt finansieringsansvar for utskrivningsklare pasienter forholdet til samarbeidsavtalene Administrative og økonomiske konsekvenser Lovendringer som understøtter elektronisk samhandling Elektronisk samhandling som målsetting Allerede igangsatt arbeid med lov og forskrift Plikt til elektronisk dokumentasjon og forsendelse av helseopplysninger Bakgrunn Gjeldende rett Behovet for endringer Departementets vurderinger og konklusjon Økonomiske og administrative konsekvenser Forsvarlige IKT-systemer og hensynet til elektronisk samhandling Gjeldende rett Behov for endringer Departementets vurdering og forslag Økonomiske og administrative konsekvenser Krav til funksjonalitet og standarder Behovet for standardisering Gjeldende rett Departementets vurderinger Økonomiske og administrative konsekvenser

23 32.6 Sertifisering Hva er sertifisering? Behovet for sertifisering Gjeldende rett Departementets vurdering Økonomiske og administrative konsekvenser Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning Innledning Gjeldende rett Generelt Virkeområde Rett til medvirkning og informasjon krav til forebygging Vilkår for bruk av tvang og makt i hvilke situasjoner kan tvang og makt brukes? Kommunens saksbehandling og Fylkesmannens overprøving Krav til gjennomføring og evaluering Klage og overprøving i tingretten Spesialisthelsetjenestens ansvar og rolle Forslag i NOU 2004: Departementets vurderinger og forslag Økonomiske og administrative konsekvenser Særlige tiltak overfor rusmiddelmisbrukere, herunder bruk av tvang Innledning Gjeldende rett Plikt til å vurdere bruk av tvang etter melding fra pårørende Inntak og tilbakehold i institusjon uten samtykke Tilbakeholdelse av gravide rusmiddelmisbrukere Tilbakehold i institusjon på grunnlag av eget samtykke Saksbehandlingsregler og overprøvingsadgang Forslag i NOU 2004: 18 - uttalelser fra høringsinstansene Evalueringsrapport

24 34.5 Departementets vurderinger og forslag Økonomiske og administrative konsekvenser Pasient- og brukermedvirkning Gjeldende rett Departementets vurdering og forslag Økonomiske og administrative konsekvenser Beredskapsarbeid Innledning generelt om beredskapsarbeid Gjeldende rett Helselovgivningen Kommunehelsetjenesteloven Smittevernloven Sosialtjenesteloven Lov om helsemessig og sosial beredskap Annen beredskapslovgivning Forslag i samhandlingsmeldingen Departementets vurderinger og forslag Administrative og økonomiske konsekvenser Politiattest Innledning Gjeldende rett Kommunehelsetjenesteloven Sosialtjenesteloven Departementets vurderinger Økonomiske og administrative konsekvenser Andre temaer og forslag Pasientforløp i spesialisthelsetjenesten behov for lovendringer? Innledning Bakgrunn Nærmere om regelverket behov for lovendringer? Forslag til endring av spesialisthelsetjenesteloven om tildeling av avtalehjemler til lege- og psykologspesialister

25 Innledning Gjeldende avtale- og regelverk for tildeling av avtalehjemler til lege- og psykologspesialister Departementets vurdering og forslag Justering av helsepersonellovens definisjon av helsehjelp? Flytting av meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra Helsetilsynet til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Nasjonal enhet for pasientsikkerhet Bakgrunn Kunnskapsgrunnlag om meldeordninger Generelt Særlig om konfidensialitet og anonymitet Anbefalinger om meldeordninger, sanksjoner og konfidensialitet m.m. fra internasjonale organer WHO Europarådet EU Meldesystemet iht. spesialisthelsetjenesteloven Historikk. Gjeldende rett Helsetilsynet i fylkets håndtering av meldingene Meldeplikten iht. 3-3 og administrative reaksjoner/påtalespørsmål Utrykningsgruppen i Statens helsetilsyn og forholdet til meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven Anonymitet og konfidensialitet i dagens meldeordning iht Departementets vurderinger og forslag om endret meldeordning Merverdi ved å flytte meldeordningen fra Helsetilsynet i fylket til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Kvalitetsutvalg og saksgang i helseforetakene Anonymitet og konfidensialitet i endret meldeordning Nærmere om behandling av meldingene i Nasjonal enhet for pasientsikkerhet Helsetilsynets informasjonsbehov Meldekriterier Diskusjon av pliktsubjektet

26 Meldeordningens omfang Forbud mot bruk av 3-3 meldinger som grunnlag for administrative reaksjoner mv mot det enkelte helsepersonell Etablering av helseregister Økonomiske og administrative konsekvenser ved å flytte meldeordningen iht. spesialisthelsetjenesteloven Tekniske endringer som følge av ny lov Økonomiske og administrative konsekvenser Innledning Nærmere om økonomiske og administrative konsekvenser av lovforslagene Merknader til de enkelte bestemmelsene i lovforslaget Del III. Lovforslag Forslag til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Forslag til endringer i andre lover

27 Del I. Innledning bakgrunn for forslagene 1 Høringsnotatets hovedinnhold 1.1 Innledning Helse- og omsorgsdepartementet sender med dette på høring forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Forslagene i høringsnotatet vil erstatte kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. I tillegg foreslås det endringer i andre lover, blant annet i pasientrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven. I dag sendes også ut høringsnotat med forslag til ny folkehelselov som skal erstatte lov om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet og enkelte bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven. Fristen for å avgi høringsuttalelse er 18. januar Høringsforslaget er en oppfølging av St.meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen og Innst. 212 S ( ) Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om samhandlingsreformen og om en ny velferdsreform. I tillegg følger høringsnotatet opp NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene og NOU 2005:3 Fra stykkevis til helt En sammenhengende helsetjeneste. Samhandlingsreformen bygger blant annet på en overordnet målsetting om å redusere sosiale helseforskjeller, og at alle skal ha et likeverdig tilbud om helsetjenester uavhengig av diagnose, bosted, personlig økonomi, kjønn, etnisk bakgrunn og den enkeltes livssituasjon. Når sykdom rammer, er det viktig at folk skal oppleve at de får tilbud om behandling og pleie med kort ventetid og med størst mulig nærhet til brukeren. Målene med samhandlingsreformen er blant annet: Økt livskvalitet og redusert press på helsevesenet gjennom satsing på helsefremmede og forebyggende arbeid Dempet vekst i bruk av sykehustjenester ved at en større del av helsetjenestene ytes av kommunehelsetjenesten forutsatt like god eller bedre kvalitet, samt kostnadseffektivitet Mer helhetlige og koordinerte tjenester til pasienter og brukere gjennom forpliktende samarbeidsavtaler og avtalte behandlingsforløp Samtidig som forslag til ny kommunal helse- og omsorgslov sendes på høring, sender departementet som nevnt også forslag til ny folkehelselov på høring, samt gjennomfører en nettbasert høring om Nasjonal helse- og omsorgsplan. Når det gjelder høringsnotatets konkrete forslag vises det til punkt 1.2 hvor det er inntatt en redegjørelse for forslagene som er diskutert i høringsnotatets ulike kapitler. Mer overordnet vil departementet vise til at forslaget til ny kommunal helse- og omsorgslov tydeliggjør kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester ( sørge-foransvar ), uten at kommunene samtidig pålegges bestemte måter å organisere tjenestene på. Kommunens plikter skal videreføres, men pliktene foreslås utformet mer overordnet 25

28 og profesjonsnøytralt. Dette vil gi kommunene et tydeligere og mer helhetlig ansvar, samt større frihet til å organisere og tilpasse tilbudet i samsvar med lokale behov. I forslaget oppheves skillet mellom helsetjenester og omsorgstjenester. I stedet foreslås en felles helse- og omsorgstjeneste med felles regelverk, herunder felles klage- og tilsynsinstans. Det foreslås at helsepersonelloven skal gjelde for alt personell som yter tjenester etter den nye loven. Forslaget innebærer at pasient- og brukerrettigheter knyttet til kommunale helse- og omsorgstjenester videreføres, men at de samles i pasientrettighetsloven. Det vil medføre at rettighetene blir mer entydige og helhetlige for pasientene og brukerne, som ofte forholder seg til flere deltjenester i kommunen eller til tjenester både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten. Samhandlingsreformen fremhever kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid. Kommunene har allerede i dag et slikt ansvar, men det foreslås at dette tydeliggjøres i loven. Dette må særlig ses i sammenheng med høringsnotatet om lov om folkehelsearbeid. Lovforslaget skal sikre bedre samhandling innad i kommunen, men også mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det foreslås lovregulert at kommuner og spesialisthelsetjeneste skal legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester og med andre tjenesteytere. Det foreslås også å innføre et nytt avtalesystem mellom tjenestenivåene. Et lovfestet avtalesystem vil kunne bidra til et mer likeverdig partsforhold i avtaler, og sikre en mer enhetlig praksis. De lovforslag som foreslås i dette høringsnotatet, høringsnotat om forslag til ny folkehelselov, samt stortingsmeldingen om nasjonal helse og omsorgsplan, er sentrale virkemidler for å understøtte og realisere målene med samhandlingsreformen. Etter at høringen er gjennomført, tar departementet sikte på at lovforslagene fremmes for Stortinget i form av lovproposisjoner og at nasjonal helse- og omsorgsplan fremmes i form av en stortingsmelding våren Høringsnotatet er lagt ut på Helse- og omsorgsdepartementets internettside på følgende adresse: Departementet anmoder høringsinstansene om å oversende høringsuttalelser elektronisk. 1.2 Oppsummering av høringsnotatets forslag I høringsnotatets kapittel 2 er det redegjort kort for bakgrunnen for høringsnotatet. Som det vil fremgå har samhandling og samhandlingsrelaterte problemstillinger vært diskutert i flere offentlige dokumenter. Kapitlet redegjør kort for disse. I kapittel 3 er det gitt en redegjørelse for dagens helse- og omsorgstjeneste i kommunene, og da med hovedfokus på sentrale utviklingstrekk de senere år og fremtidige utfordringer for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. I kapittel 4 er det gitt en redegjørelse for sentrale verdier, prinsipper og føringer for forslag til ny lovregulering. I høringsnotatets kapittel 5 er det inntatt en kort redegjørelse for sentrale hovedtrekk i lovforslaget. Forslaget til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester skal erstatte 26

29 og harmoniserer dagens kommunehelsetjenestelov og sosialtjenestelov. Dagens lovmessige skille mellom helsetjenester etter kommunehelsetjenesteloven og omsorgstjenester etter sosialtjenesteloven vil dermed bli opphevet. Den nye loven vil medføre en felles tjeneste med felles regelverk. Dette er nærmere omtalt i kapittel 6. I lovforslaget foreslås det at helsepersonelloven skal gjelde for alt personell som yter tjenester etter den nye loven. Dette vil innebære at personell som i dag yter tjenester omfattet av sosialtjenesteloven, - men som ikke er å anse for helsehjelp i henhold til helsepersonellovens definisjon - i fremtiden vil være underlagt helsepersonellovens bestemmelser knyttet til yrkesutøvelsen. Forholdet til helsepersonelloven og annen lovgivning er diskutert i høringsnotatets kapittel 7 og kapittel 8. Etter pasientrettighetsloven er hovedregelen at forvaltningsloven ikke gjelder ved tildeling av helsehjelp. I dag gjelder imidlertid forvaltningsloven ved tildeling eller bortfall av sykehjemsplass, for vedtak om hjemmesykepleie og ved tildeling av omsorgstjenester. Etter forslaget foreslås det at forvaltningsloven som hovedregel skal gjelde, med unntak for tildeling og avslag på hjelp etter pasientrettighetsloven hvor det foreslås at forvaltningsloven kapittel IV og V ikke skal få anvendelse. Etter departementets vurdering bør imidlertid reglene om enkeltvedtak som utgangspunkt gjelde ved tildeling av hjelp som ytes på institusjon eller i hjemmet, og som strekker seg over et visst tidsrom. Departementet har derfor foreslått at forvaltningsloven likevel skal gjelde ved tildeling av hjemmetjenester og plass i institusjon hvis hjelpen strekker seg over mer enn to uker, jf. høringsnotatets kapittel 9. Dette skal innebære en smidigere ordning enn i dag i tilfeller der det er nødvendig å gi akutt og kortvarig hjelp, for eksempel ved behov for korttidsplass i institusjon. Lovforslaget tydeliggjør kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester i form av et såkalt sørge-for-ansvar, jf. nærmere om dette i kapittel 10. Det foreslåtte sørge-for-ansvaret tilsvarer reguleringsformen som i dag gjelder for spesialisthelsetjenesten. Etter departementets oppfatning bør de ulike tjenestenivåenes overordnede ansvar reguleres på en likeartet måte. Den foreslåtte reguleringen vil innebære en tydeligere ansvarsplassering, uten at kommunen samtidig pålegges bestemte måter å organisere tjenestene på eller pålegges bruk av nærmere bestemte profesjonsgrupper. I henhold til forslaget vil kommunen bli gitt stor frihet til selv å velge hvordan ansvaret oppfylles. For å tydeliggjøre hva sørge-for-ansvaret innebærer, foreslås det presisert at kommunen må planlegge, gjennomføre evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestene er i samsvar med krav i lov og forskrift. Tilsvarende presisering foreslås også i spesialisthelsetjenesteloven. Det foreslås lovregulert at kommuner og spesialisthelsetjeneste skal legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester og med andre tjenesteytere, og at kommuner og spesialisthelsetjeneste skal legge til rette for at den enkelte pasient eller bruker gis et verdig, helhetlig og integrert helse- og omsorgstjenestetilbud. 27

30 Når det gjelder kommunens plikter foreslås det lovfestet en mer overordnet og profesjonsnøytral angivelse av kommunens plikter, jf. høringsnotatets kapittel 11. Etter departementets vurdering vil en slik overordnet måte å regulere kommunens plikter på være mer dynamisk og anvendbar i forhold til helsefaglig utvikling og nye måter å organisere tjenestetilbudet på. Forslaget vil gi større mulighet for lokale tilpasninger og handlefrihet i forhold til en hensiktsmessig organisering av tjenestene ut fra lokale ønsker og behov. Forslaget gir kommunene større frihet når det gjelder organisering av ulike tjenester og når det gjelder sammensetning av nødvendig fagkompetanse for å oppfylle kommunens plikter. For mange pasienter og brukere vil nødvendige helse- og omsorgstjenester bestå av summen av ulike delbidrag fra flere fagprofesjoner. Med unntak for bruk av begrepet fastlegeordning er lovforslaget profesjonsnøytralt. Grunnen til at leger er nevnt i lovteksten er ikke at leger skal settes i en særstilling lovgivningsmessig, men at fastlegeordning er et organisatorisk krav til kommunen som følgelig må lovfestes. Profesjonsnøytral lovgivning vil understøtte tjenesteytelse på tvers av fagprofesjoner og samarbeid mellom deltjenester. Profesjonsnøytral lovgivning vil også motvirke at lovfestede profesjoner etter helsepersonelloven fremstår som mer viktige enn de som ikke er eksplisitt lovfestet. Også ordningen med brukerstyrt personlig assistanse diskuteres i kapittel 11. Departementet foreslår å videreføre gjeldende rett ved at kommunen skal ha plikt til å tilby denne ordningen. Samhandlingsreformen legger opp til økt aktivitet i kommunene. I høringsnotatets kapittel 12 er det redegjort nærmere for overføring av aktivitet fra spesialisthelsetjenesten til den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Som det vil fremgå er det deler av pasientforløp som er aktuelle for overføring til den kommunale helse- og omsorgstjenesten, ikke konkrete eller avgrensede oppgaver. Det legges opp til en gradvis oppbygging av kompetanse for å øke aktivitet og kvalitet i kommunene. Det må være en gjensidighet mellom kommuner og helseforetak når kommunene overtar aktiviteter. Lovpålagte avtaler vil være rammen for en slik gjensidig tilpasning. I kapittel 13 omtaler departementet behovet for kommunale tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp. For at kommunene skal kunne tilby gode alternativer til sykehusinnleggelser for pasienter som har behov for døgnopphold for observasjon, undersøkelse og behandling, vil det være av stor betydning at kommunene etablerer døgntilbud. Økonomiske insentiver i form av kommunal medfinansiering og samarbeidsprosjekter mellom helseforetak og kommuner vil legge til rette for at både kommuner og helseforetak vil se seg tjent med å etablere slike tilbud i kommunene. Det foreslås ingen kommunal plikt til å sørge for et slikt døgntilbud, men høringsinstansene bes særskilt om å komme med innspill på om en slik plikt bør lovfestes. En eventuell plikt vil i så fall være avgrenset til pasientgrupper der et slikt tilbud anses som like bra eller bedre enn innleggelse ved sykehus for pasienter og henvisende leger. I lov om kommunale helse- og omsorgstjenester foreslås det økt fokus på kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid, jf. høringsnotatet kapittel 14. Kommunen har allerede i dag et slikt ansvar, men dette foreslås ytterligere tydeliggjort i 28

31 lovforslaget. Kommunens samlede ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid må sees i sammenheng med forslag til ny lov om folkehelsearbeid, jf. eget høringsnotat som også er utsendt i dag. Departementet foreslår å videreføre dagens kommunelegeordning, jf. høringsnotatet kapittel 15. Departementet mener at medisinskfaglig og samfunnsmedisinsk kompetanse er nødvendig i kommunene for å utføre de oppgavene de er ansvarlige for av ikke-klinisk karakter etter dette lovforslaget og etter forslaget til ny lov om folkehelsearbeid. Etter departementets vurdering har fastlegene en helt sentral rolle for å nå målsettingene for samhandlingsreformen. I høringsnotatet foreslås en presisering av gjeldende forskriftshjemmel om at det kan gis forskrifter om kvalitets og funksjonskrav, jf. kapittel 16. I den forbindelse tar departementet sikte på å etter hvert foreslå endringer i fastlegeforskriften. Det tas sikte på at mer vil bli regulert i forskrift og mindre i avtaleverket. Departementet vil vurdere forslag for å presisere og utdype fastlegeforskriften med hensyn til hvilke tjenester fastlegene har ansvar for å gi innbyggerne på sin liste, samt vurdere innføring av nasjonale kvalitets- og funksjonskrav med tilhørende krav om rapportering. Det overordnede målet med slike forskriftsforslag vil være å øke kvaliteten på de tjenester innbyggerne mottar hos sin fastlege og å sikre at prioriterte oppgaver ivaretas av fastlegene. Slike forskriftsforslag vil også ha som mål å etablere et tydeligere nasjonalt rammeverk for fastordningen som vil bidra til bedre kommunal styring. Regulering av kommunens ansvar i forhold til undervisning, praktisk opplæring og videreog etterutdanning er diskutert i kapittel 17. Når det gjelder forskning er dette diskutert i kapittel 18. Departementet foreslår her i all hovedsak videreføring av gjeldende rett. Helse- og omsorgstjenester skal være forsvarlige. På individnivå er dette allerede presisert for helsepersonell gjennom helsepersonelloven 4, mens det på systemnivå er mer indirekte og fragmentarisk regulert. I forslaget foreslås det derfor å presisere forsvarlighetskrav på systemnivå, jf. nærmere om dette i høringsnotatets kapittel 19. Forsvarlighetsplikten vil innebære at kommunen skal tilrettelegge sine tjenester slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og integrert helse- og omsorgstjenestetilbud og slik at helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. I kapitlet foreslås det også å presisere i lovforslaget at forsvarlighetsplikten vil innebære at kommunen skal tilrettelegge sine tjenester slik at den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud, jf. også kapittel 20 hvor det foreslås å lovfeste i pasientrettighetsloven at den enkelte pasient eller bruker har rett til verdig tjenestetilbud. Helse- og omsorgstjenesten er til for å hjelpe pasienter og brukere, og de aller fleste får god hjelp. Enkelte ganger skjer det likevel uønskede hendelser. Pasientsikkerhet handler om vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser. Departementet foreslår å innføre lovbestemt krav om at alle virksomheter i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal drive systematisk arbeid for å styrke pasientsikkerheten, jf. kapittel 19. Det må skapes en kultur 29

32 hvor det er åpenhet om uønskede hendelser og risikoområder slik at man kan lære av feil og iverksette tiltak for å forebygge at lignende skjer igjen. Erfaringer fra pasienter, brukere og pårørende er viktige bidrag inn i pasientsikkerhetsarbeidet. Departementet foreslår også å lovfeste krav til systematisk kvalitetsforbedringsarbeid i alle virksomheter i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, jf. høringsnotatets kapittel 19. Å lovfeste krav til systematisk kvalitetsforbedringsarbeid setter en retning og en visjon for helse- og omsorgstjenesten og vil harmonere godt med det arbeidet som er nedlagt over ca. 15 år i forbindelse med implementering av de nasjonale kvalitetsforbedringsstrategiene. Det foreslås at den enkelte pasient eller brukers rettigheter skal reguleres i pasientrettighetsloven. Lovforslaget viderefører rettighetsomfanget på dagens nivå, men reguleringsformen vil bli annerledes enn i dag, jf. høringsnotatets kapittel 20 og kapittel 21. Det at pasientrettighetsloven skal komme til anvendelse vil få betydning for pasienter og brukere som i dag ber om eller mottar tjenester omfattet av sosialtjenesteloven. I dag er både kommunens plikter og den enkeltes rettigheter samlet i sosialtjenesteloven. I henhold til lovforslaget skal kommunens ansvar og plikter reguleres i den nye kommunale helseog omsorgsloven som utformes som en ren tjenestelov, mens den enkelte pasient eller brukers rettigheter som nevnt vil bli samlet i pasientrettighetsloven. Det å samle rettighetsbestemmelsene i pasientrettighetsloven følger av ønsket om å harmonisere regelverket, samtidig som felles regulering av rettigheter også vil kunne bidra til bedre samhandling mellom forskjellige tjenesteytere og de ulike forvaltningsnivåer. Det antas også at en felles og samlet regulering vil gjøre regelverket om rettigheter mer tilgjengelig for pasienter og brukere. I kapittel 20 foreslås også å lovfeste at den enkelte pasient eller bruker har rett til verdig tjenestetilbud (verdighetsgarantien), jf. også kapittel 19 hvor det foreslås å presisere i lovforslaget at forsvarlighetsplikten vil innebære at kommunen skal tilrettelegge sine tjenester slik at den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud. Etter forslaget skal det lovfestes at kommunene har plikt til å oppnevne en koordinator for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, jf. kapittel 23. Funksjonen blir tydeliggjort ved at det lovfestes at koordinator skal ha hovedansvar for å sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, og at koordinator skal sikre samordning av tjenestetilbudet og framdrift i arbeidet med individuell plan. Når det gjelder ordningen med individuell plan, er denne diskutert i kapittel 22. I høringsnotatets kapittel 24 er det redegjort nærmere for ulike former for samarbeid mellom kommuner ved ytelse av helse- og omsorgstjenester. Departementet foreslår lovfesting av et avtalesystem mellom kommunen og regionale helseforetak/helseforetak, som blant annet skal etablere en felles forståelse av lovgivningens fordeling av helse- og omsorgsoppgaver mellom tjenestenivåene og en felles forståelse av hvilke oppgaver partene til enhver tid skal løse, jf. høringsnotatets kapittel 25. Det lovpålagte avtalesystemet skal bidra til å gi kommunene et mer likeverdig partsforhold i avtalen, og sikre en mer enhetlig praksis. Det nye lovpålagte avtalesystemet skal sikre at tjenesteyterne samhandler og koordinerer tjenestene slik at pasienten mottar 30

33 en helhetlig tjeneste, i form av et planlagt og sammenhengende forløp av tjenester. En annen viktig målsetting i reformen er å hindre unødvendige innleggelser i sykehus og å lette utskrivning av pasienter som er ferdigbehandlet. Sett fra den kommunale helse- og omsorgstjenestens ståsted vil det være en målsetting å få til ordninger som gjør det enklere å planlegge innleggelse i sykehus til rett tid, idet lange ventelister i spesialisthelsetjenesten vil være kostnadskrevende for kommunene fordi de i ventetiden ofte vil måtte yte hjemmebaserte tjenester. Avtalebasert samarbeid vil være et godt verktøy for å nå disse målsettingene. Ansvarsbestemmelsene i spesialisthelsetjenesteloven og ny helse- og omsorgslov lovfester ansvar og oppgaver på et overordnet nivå. I avtalene kan imidlertid partene bli enige på et mer detaljert nivå om hvilke konkrete oppgaver partene til enhver tid skal utføre i et pasientforløp. Dette vil bidra til å klargjøre de gråsoner man ser i dag mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Regler om klage og tilsyn er omtalt i henholdsvis kapittel 26 og kapittel 27 i høringsnotatet. Klageordningen foreslås regulert i pasientrettighetsloven, med tilpasning til reglene om klage i forvaltningsloven. I tillegg foreslås en ny bestemmelse som avskjærer klageorganets kompetanse til å treffe nytt vedtak. Når det gjelder tilsyn, foreslås det at lov om statlig tilsyn med helsetjenesten skal gjelde for virksomhet og personell med særregler som følger av en egen bestemmelse om tilsyn i den nye loven. Departementet har ikke konkludert når det gjelder spørsmålet om det er Fylkesmannen eller Helsetilsynet i fylket som skal være klageinstans og regional tilsynsinstans. I kapittel 28 har departementet diskutert økonomisk ansvarsfordeling mellom kommuner i tilfeller hvor personer mottar helse- og omsorgstjenester under midlertidig opphold i en annen kommune enn hjemstedskommunen. Departementet foreslår at lovverket fortsatt bør ha oppholdsprinsippet som hovedregel, dvs. at det er den kommune hvor det enkelte pasient eller bruker oppholder seg, som til enhver tid er ansvarlig for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester. For å sikre et nyansert og fleksibelt regelverk foreslår departementet en forskriftshjemmel til å gi nærmere bestemmelser om utgiftsfordeling mellom kommuner. Finansiering og egenbetaling er diskutert i høringsnotatets kapittel 29. Departementet foreslår å videreføre dagens hovedregel om at det er den enkelte kommune som er ansvarlig for utgifter til de helse- og omsorgstjenester de er forpliktet til å yte. Når det gjelder regler om egenbetaling foreslås det hjemmel til i forskrift å fastsette nærmere regler om dette. Ordningen med kommunal medfinansiering er beskrevet i høringsnotatets kapittel 30. Det foreslås lovhjemmel for departementet til å gi forskrift om kommunalt medfinansieringsansvar. I kapittel 31 diskuteres ordningen med kommunalt finansieringsansvar for utskrivningsklare pasienter. I høringsnotatet foreslås det lovfestet at kommunene har ansvar for utskrivningsklare pasienter fra dag en og det foreslås at kommuner og regionale helseforetak skal inngå samarbeidsavtaler om utskrivningsklare pasienter. Videre foreslås 31

34 at departementet i forskrift skal gi nærmere bestemmelser om ordningens omfang og innhold, kriterier for når en pasient er utskrivningsklar og betalingssatser. Det er i dag et problem for effektiv samhandling at IT-systemer i deler av helsetjenesten ikke bruker de standarder som er utviklet for elektronisk samhandling. Det medfører at systemene ikke kan snakke sammen. I ny lov foreslås det å gi departementet myndighet til å stille krav om at dokumentasjon og kommunikasjon av helseopplysninger skal skje elektronisk, jf. høringsnotatets kapittel 32. Eksisterende hjemler vil tas i bruk for å stille nasjonale krav til standardiserte og sertifiserte løsninger. Spesialisthelsetjenesten og kommunene skal videre ta hensyn til behovet for effektiv elektronisk samhandling ved anskaffelse og videreutvikling av sine journal- og informasjonssystemer. Samlet sett vil dette bidra til en mer effektiv utveksling av viktige pasientopplysninger og dermed også bedre helsehjelp. Sosialtjenesteloven har særskilte regler om bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming. Departementet har redegjort for dette regelverket i kapittel 33. I kapittel 34 er det redegjort for sosialtjenestelovens regler om tiltak overfor rusmiddelavhengige, herunder tvang. Det er et mål på sikt at reglene om bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten blir bedre samordnet enn de er i dag. Departementet har imidlertid ikke utredet dette nærmere i denne forbindelse, slik at forslagene i høringsnotatet om regulering av tvang i hovedsak innebærer en videreføring av gjeldende rett på området. Det er foreslått noen mindre tilpasninger for at reglene kan videreføres i ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Lovfesting av kommunens ansvar for å sørge for pasient- og brukermedvirkning er diskutert i kapittel 35. Departementet foreslår at det for kommunene innføres en ordning som tilsvarer den som gjelder for spesialisthelsetjenesten og som innebærer at kommunene må ha en systematisk tilnærming til å involvere pasienter og brukere i utvikling av de kommunale helse- og omsorgstjenestene. I kapittel 36 diskuteres regulering av kommunens beredskapsarbeid. Lovfesting av krav til politiattest for personell som yter tjenester omfattet av lov om kommunale helse- og omsorgstjenester er diskutert i høringsnotatets kapittel 37. Departementet foreslår å videreføre gjeldende rett når det gjelder beredskapsarbeid og krav om politiattest. I kapittel 38 har departementet diskutert enkelte andre forslag som ikke direkte er en oppfølging av samhandlingsreformen. Departementet viser særlig til punkt 38.1 om mulige endringer for å oppnå gode pasientforløp og punkt 38.4 hvor det foreslås å flytte meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra Helsetilsynet til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Det foreslås her å endre meldeordningen slik at ordningen blir et rent utviklings- og læringssystem. Hvis meldeordningen flyttes fra Statens helsetilsyn/helsetilsynet i fylket, kan helsepersonell melde om uønskede hendelser uten frykt for sanksjoner, og vi kan få bedre data om omfang, fordeling og risiko. Uønskede hendelser kan i større grad brukes som grunnlag for årsaksanalyse og læring for å forebygge og redusere faren for pasientskader. 32

35 Når det gjelder administrative og økonomiske konsekvenser av de ulike forslagene, er det redegjort for dette i hvert enkelt kapittel. I kapittel 39 har departementet inntatt en samlet redegjørelse for administrative og økonomiske konsekvenser av forslagene. I kapittel 40 er det inntatt spesielle merknader til lovforslaget. Selve lovforslaget er tatt inn i del III helt til slutt i høringsnotatet. 2 Bakgrunn for høringsnotatet Store pasientgrupper er avhengig av at den kommunale helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten fungerer som en sammenhengende behandlingskjede som gir et helhetlig tilbud. Samhandlingen er i mange tilfeller ikke god nok. Dette kan medføre sviktende behandlingstilbud, unødvendige innleggelser i sykehus, for tidlig utskrivning fra sykehus, og mangelfull oppfølging fra hjemmesykepleie/sykehjem og legetjenesten. Spesielt eldre og funksjonshemmede med sammensatte lidelser, kronisk syke, funksjonshemmede, rusmiddelmisbrukere og mennesker med psykiske lidelser vil ha store fordeler av en bedre samhandling. Helsetjenesten er fordelt på to forvaltningsnivå som henholdsvis er forankret i kommunene og de statlige foretakene. Men også innenfor foretakene og kommunene er det en rekke organisatorske inndelinger. I tillegg skal helsetjenesten forholde seg til andre sektorer, for eksempel trygdekontor, sosialtjeneste og skole. Dette gjør at det er mange med ulik organisatorisk forankring og faglig kompetanse som må samhandle med hverandre både innen og utenfor helsetjenesten. En hensiktsmessig innrettet lovgivning er et virkemiddel for å oppnå bedre samhandling. Dette høringsnotatet bygger i stor grad på tidligere omtale av temaet samhandling i ulike offentlige utredninger og meldinger NOU 2004: 18 (Bernt-utvalget) hadde som mandat å utrede og foreslå tiltak for bedre harmonisering av de kommunale helse- og sosialtjenestene. Utvalget anbefalte å erstatte dagens to lover med en felles harmonisert kommunal sosial- og helsetjenestelov. Dette skulle gjøre regelverket lettere å bruke for både tjenestemottakere og tjenesteytere. Det var også en viktig målsetting å hindre ulikheter i regelverket som skaper vansker for samordning av, og samhandling mellom, de ulike tjenestene. NOU 2005: 3 (Wisløff-utvalget) hadde som mandat å vurdere samhandlingen mellom den kommunale helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og vurdere endringer i rammebetingelsene for å bedre samhandlingen. Utvalget mente at pasientperspektivet og behovet for helhet måtte inn som en sentral del av planleggingen av helsetjenesten. Brukermedvirkning, individuell plan og pasientopplæring var viktige virkemidler. Videre ønsket utvalget å styrke samhandlingen mellom tjenesteutøverne ved hjelp av blant annet avtaler, effektiv informasjonsutveksling, kunnskapsutvikling og sterkere styring av allmennlegetjenesten. Økonomiske og organisatoriske grep ble også drøftet. Etter at Bernt-utvalget la fram sin innstilling er det etablert en ny arbeids- og velferdsforvaltning (NAV). I tillegg er enkelte deler av sosialtjenesteloven nylig skilt ut i 33

36 lov 18. desember 2009 nr. 131 om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen. Dette gjelder reglene om økonomisk sosialhjelp, kvalifiseringsprogram og kvalifiseringsstønad. I St. meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen Rett behandling på rett sted til rett tid er det presentert enkelte grep og overordnede prinsipper som skal sikre en fremtidig helse- og omsorgstjeneste som både svarer på pasientens behov for koordinerte tjenester og på de store samfunnsøkonomiske utfordringene ved den demografiske utviklingen og endring i sykdomsbildet. Stortinget behandlet meldingen våren Helse- og omsorgskomiteen avga i den forbindelse Innst. 212 S ( ). Meldingen og innstillingen omtales nærmere i kapittel 4 nedenfor og i tilknytning til de enkelte forslagene. Finansielle virkemidler for å fremme samhandling omtales i de årlige statsbudsjettene. Departementet tar også sikte på å legge frem en Nasjonal helse- og omsorgsplan for Stortinget våren Føringene for Nasjonal helseplan ( ) er blant annet gitt i Soria Moria II-erklæringen der det heter at Nasjonal helseplan skal videreutvikles til å bli et mer operativt redskap for prioriteringer innenfor de samlede helse- og omsorgstjenester. Konkretisering og gjennomføring av samhandlingsreformen vil være en vesentlig del av planen. Som et ledd i arbeidet med planen gjennomføres det en høring parallelt med høringen av herværende høringsnotat og høringsnotat om forslag til ny lov om folkehelsearbeid. 3 Dagens helse- og omsorgstjeneste i kommunene utviklingstrekk og fremtidige utfordringer 3.1 Omfanget av kommunale helse- og sosialtjenester Av kommunehelsetjenesteloven 1-1 første ledd fremgår det at landets kommuner skal sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Oppgaver som kommunehelsetjenesten skal omfatte og deltjenester som kommunen skal sørge for fremgår av loven 1-3 første ledd. Slike tjenester er blant annet legetjenester, legevaktordning, fysioterapitjeneste, sykepleie, jordmortjeneste og sykehjem. Etter sosialtjenesteloven 10-1 skal kommunen ved sosialtjenesten yte tjenester etter loven til alle som oppholder seg i kommunen. Slike tjenester er blant annet forebygging, boliger til vanskeligstilte, praktisk bistand og opplæring, avlastningstiltak ved omsorgsarbeid, støttekontakt og tiltak for rusmiddelavhengige. I høringsnotatets kapittel 11 er det redegjort nærmere for de ulike tjenestene som kommunene plikter å tilby eller sørge for etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Forslag om fremtidig regulering er også inntatt der. I 2009 ble det utført årsverk i kommunene. Nesten , eller hele 41,9 % av årsverkene ble utført i helse- og sosialtjenestene. Mer enn eller 86 % av de utførte årsverkene i helse og sosial, ble utført i pleie- og omsorgtjenestene, for å gi et tjenestetilbud til beboere i sykehjem og institusjoner, som mottar praktisk 34

37 hjelp og hjemmesykepleie og som mottar andre hjemmetjenester. Av de årsverkene, var det ellers legeårsverk (3,2 %), fysioterapiårsverk (2,9 %) og i helsestasjons- og skolehelsetjeneste (2,5 %). Utgiftstallene for 2009 viser at av vel 85,3 mrd kr i brutto driftsutgifter, utgjorde pleie- og omsorg 74,8 mrd (88 %) kr og helsetjenestene 10,5 mrd kr (12 %). Helsetjenestene fordelte seg med 2,1 mrd kr til helsestasjons- og skolehelsetjeneste, 0,8 mrd kr til annet forebyggende helsearbeid og 7,6 mrd kr til diagnose, behandling og rehabilitering. I tillegg kommer folketrygdens finansiering av kommunehelsetjenesten på 16.5 mrd kr. 3.2 Utviklingstrekk og fremtidige utfordringer Sentrale utviklingstrekk Det har de senere årene vært gjennomført mange reformer og oppgaveoverføringer til kommunene. Det ble i perioden gjennomført tre store reformer der samordning av ansvar på lokalt nivå var et sentralt siktemål: Ved kommunehelsereformen fra 1984 fikk kommunene ansvar for all primærhelsetjeneste Ved sykehjemsreformen fra 1988 fikk kommunene overført ansvaret for sykehjem fra fylkeskommunene Reformen for psykisk utviklingshemmede i 1991 medførte nedlegging av de fylkeskommunale institusjonene og overføring av ansvar for tjenestetilbudet til kommunene Disse reformene har ført til at kommunen har fått ansvar for betydelig flere pasienter og brukere. Den kommunale omsorgstjenesten har blitt mer enn fordoblet som en følge av dette. I overkant av personer mottar nå hjemmebaserte tjenester eller tilbud i sykehjem. I tillegg kommer ca brukere som mottar andre tjenester som avlastning, støttekontakt og omsorgslønn. Ressursmessig brukes om lag 65 mrd. kroner til drift av omsorgstjenesten og det utføres om lag årsverk. To tredeler av årsverkene utføres 35