1 Sammendrag Bakgrunn Mål og kriterier for måloppnåelse Målgruppen og inklusjonskriterier... 5

Transkript

1 Side: 1 av 21 Prosjekt: Tittel: Prosjektbeskrivelse Utvikling av organisatorisk forpliktende modell for tett samhandling for mennesker med langvarige og sammensatte behov for tjenester innen psykisk helsefeltet - et samarbeidsprosjekt mellom Akershus universitetssykehus HF og kommunene Skedsmo, Fet, Rælingen, Ullensaker, Nannestad, Eidsvoll og Gjerdrum

2 Innholdsfortegnelse Side: 2 av 21 1 Sammendrag Bakgrunn Mål og kriterier for måloppnåelse Målgruppen og inklusjonskriterier Målgruppe Kriterier for inklusjon av brukere Eventuelle kriterier for overføring til andre tilbud Størrelse på målgruppen Eksisterende tjenesteutforming for målgruppen Målgruppens tilbud ved Divisjon psykisk helsevern ved Ahus Målgruppens tilbud i kommunene Forpliktende samarbeidsavtale Modellen for forpliktende samhandling Tverrfaglig samarbeid og samhandling Brukermedvirkning Individuell tilpasning av tilbudet Kontinuitet og sikring av overganger Medisinsk og psykologisk behandling Hjelp med livssituasjon Opplæring og veiledning Opplæring i evidenbasert praksis og forpliktende samhandling Veiledning og faglig utvikling under gjennomføring Evaluering, forskningsprosjekt og forslag om multisenterstudie Evaluering av prosjektet med forpliktende samhandling Forskningsbasert evaluering av forpliktende samhandling Forslag om multisenterstudie og/eller forskningsnettverk Prosjektorganisering Fremdriftsplan Kostnader Budsjett Referanser...21 Akershus universitetssykehus HF Torlief Ruud, Avdeling FoU- psykisk helsevern Anne Marie Lervik og Bjørn Hjalmar Nielsen, Avdeling for samhandling April 2009

3 Side: 3 av 21 1 Sammendrag Målgruppen for prosjektet er mennesker med alvorlige psykiske lidelser, ofte med samtidige ruslidelser, med sammensatte og langvarige hjelpebehov fra både kommune- og spesialisthelsetjeneste. Mange av disse brukerne mangler et fungerende sosialt nettverk, er ikke i stand til å benytte seg av det ordinære hjelpeapparatet og/eller har ikke har innsikt i egne hjelpebehov. Målgruppen er i tillegg spesielt sårbare for mangel på kontinuitet og samhandling i tjenestene. De utgjør anslagsvis 100 pr innbyggere. Vi bruker kriterier som er definert for målgruppen i en ACT-manual ved inklusjon av brukere. Målet for brukerne i målgruppen er å gi dem et kvalitetsmessig bedre tilbud som fremmer mestring og sosial inkludering, reduserer oppholdstid i døgnavdelinger, reduserer bruk av tvang, fremmer kontakt og tilgang på hjelp, og bedrer livskvaliteten. Prosjektet er et samarbeid mellom kommunene Gjerdrum, Nannestad, Ullensaker, Eidsvoll, Skedsmo, Fet og Rælingen og Ahus. Søknad om midler gjelder primært to delprosjekter rettet mot hvert sitt DPS område. Subsidiært søkes det om midler til ett felles prosjekt. Prosjektet organiseres med prosjektleder, en styringsgruppe, en prosjektgruppe og en referansegruppe. Det defineres i kapitel 7 en forpliktende samhandlingsmodell med de elementer som en vil arbeide med å praktisere i samsvar med evidensbasert praksis i forhold til målgruppen. Identifisering av hvilke elementer som særlig skal prioriteres i begynnelsen, vil skje høsten 2009 i et samarbeid mellom DPSteam og kommuner ut fra det en da oppsummerer som eksisterende praksis. Det gjennomføres et opplæringsprogram for fagfolk i DPS-team og kommuner høsten 2009 ved felles dagsseminarer med undervising om evidensbasert praksis og gjennomgang av praktiske arbeidsmåter. De fagfolkene fra kommunene og DPS-ene som deltar regelmessig i samhandlingen på henholdsvis Øvre og Nedre Romerike, vil under ledelse fra FOU-avdelingen motta regelmessig veiledning fra klinikere med kunnskap om de evidensbaserte behandlingsformene og erfaring i å gi veiledning. Prosjektet har fire faser. Planlegging og prosjektetablering skjer fram til september Forberedelser og opplæring gjennomføres resten av høsten 2009, og modellen med forpliktende samhandling iverksettes fra januar 2010 med sikte på gjennomføring fram til desember Etter 1-2 års drift vil en vurdere om denne modellen skal tas i bruk i samarbeidet med flere kommuner/bydeler. Det vil bli gjort en forskningsbasert evaluering av utprøvingen av den modellen for forpliktende samhandling som er omtalt ovenfor. Denne vil bli starte høsten 2009 og vil følge prosjektet i alle faser. De data som samles inn, vil bli brukt som basis for evalueringen etter ett år og to år og tre år. Disse data vil videre bli brukt i doktorgradsarbeider og i vitenskapelige artikler i internasjonele tidsskrifter som ledd i at det også organiseres et forskningsprosjekt som følger modellen gjennom alle faser. FOU-avdelingen foreslår i kapitel 9.3 for Helsedirektoratet å sette i gang en multisenterstudie og/eller et forskningsnettverk om ACT og modeller for forpliktende samhandling.

4 Side: 4 av 21 2 Bakgrunn Helsedirektoratet har utlyst midler for å støtte utprøving av henholdsvis ACT-team og modeller for forpliktende samhandling en rekke steder i landet i 3-5 år. ACT-team er vist å være en virkningsfull modell for organisering av oppsøkende tjenester for personer med alvorlige psykiske lidelser og omfattende og langvarige behov for hjelp (1-2). Samtidig er det ved nyere studier i England mer usikre resultater når det gjelder om ACT-team er bedre enn andre former for oppsøkende tjenester i moderne helsetjenester (3-7). ACT-team er dessuten en modell som passer byer eller områder med stor befolkningstetthet, og kan derfor ikke brukes i store deler av Norge. Det er derfor behov for både å prøve ut ACT-team og andre modeller for forpliktende samhandling her i landet. Både ACT-team og flere av de elementene som omtales i kapitel 7 er eksempler på evidensbasert praksis (1-2, 8-9). Ved en rekke undersøkelser både i Norge og andre land er det vist at helsetjenestene for mennesker med psykiske lidelser ikke drives i samsvar med evidensbasert praksis, og ikke minst er det påvist alvorlige mangler i samhandling mellom ulike helsetjenester (10-11). Det er ikke holdepunkter for å tro at våre helsetjenester her på Romerike skiller seg ut fra andre steder i landet, og det er derfor behov for en forbedring ved å ta i bruk evidensbasert praksis og forbedre samhandlingen innen helsetjenestene. Det er dette prosjektet tar sikte på. Ved å delta i prosjektet, vil kommuner og DPS-er få hjelp til å gjennomføre mer evidensbasert praksis for den nevnte målgruppen, inkludert bedre samhandling. Dette vil sannsynligvis føre til bedre liv for brukerne, og mer effektiv bruk av ressursene, - ikke ved å arbeide mer, men ved å arbeide annerledes. Høsten 2008 var noen representanter fra Ahus og noen kommuner/bydeler samlet til en uformell idédugnad om mulige tiltak og samarbeidsmodeller. Det var et særlig ønske både fra kommunene og fra helseforetakets side å samarbeide om de mest krevende brukergruppene, dvs mennesker med alvorlige psykiske lidelser alene eller i kombinasjon med rusmiddelmisbruk, kognitiv svikt m.v, med langvarige og sammensatte behov for et helhetlig og sammenhengende behandlings- og tjenestetilbud jf. St.prp. nr. 1 ( ). Til å arbeide med utformingen av prosjektet ble det etablert en arbeidsgruppe med representanter fra sju utvalgte kommuner, Lillestrøm DPS, Jessheim DPS, FoU-avdelingen Psykisk helsevern (Ahus), og Mental Helse Akershus. Det ble planlagt å etablere et ACT-team på Nedre Romerike og en forpliktende samhandling på Øvre Romerike. Situasjonen med bemanning ved Lillestrøm DPS utviklet seg imidlertid slik våren 2009 at en der konkluderte med at en ikke kunne avgi de aktuelle stillingene til et ACT-team slik sitasjonen så ut framover. Planene ble derfor endret til å bruke en modell for forpliktende samhandling både på Øvre og Nedre Romerike. 3 Mål og kriterier for måloppnåelse Målet for prosjektet er å gi brukere med langvarige og sammensatte behov et kvalitetsmessig bedre tilbud som fremmer mestring og sosial inkludering, reduserer oppholdstid i døgnavdelinger, reduserer bruk av tvang, fremmer kontakt og tilgang på hjelp, og bedrer livskvaliteten. Som ledd i prosessen høsten 2009 da DPS-team og kommuner sammen går gjennom eksisterende praksis innen de funksjonene som er omtalt i kapitel 7, vil en også definere mer spesifikke kriterier for måloppnåelse ut fra punkt 2 i skjema som er sendt ut sammen med kunngjøringen om tilskudd. Alle punktene under det nevnte punkt 2 vil bli besvart i den årlige evalueringen fra prosjektet.

5 4 Målgruppen og inklusjonskriterier 4.1 Målgruppe Side: 5 av 21 Målgruppen for prosjektet er mennesker med alvorlige psykiske lidelser, ofte med samtidige ruslidelser, og med sammensatte og langvarige hjelpebehov fra både kommune- og spesialisthelsetjeneste. Mange av disse brukerne mangler et fungerende sosialt nettverk, er ikke i stand til å benytte seg av det ordinære hjelpeapparatet og/eller har ikke har innsikt i egne hjelpebehov. Målgruppen er i tillegg spesielt sårbare for mangel på kontinuitet og samhandling i tjenestene. Hvilke brukere som faktisk inkluderes, har stor betydning for hvordan tilbudet bør utformes. Likhet og forskjeller i pasientutvalg har også stor betydning for tolkningen ved sammenligning av resultater andre fra andre steder eller andre modeller. Det er altså like viktig å ha klare kriterier for hvilke brukere som inkluderes som å ha klare definisjoner av innholdet i tjenestene som skal gis. De brukerne som i inkluderes i prosjektet, vil være et utvalg av brukerne som psykose/rehabteamet ved DPS og de kommunale psykiatritjenestene har kontakt med. De som inkluderes bør fylle de samme kriterier som pasienter som skal følges opp av ACT-team i andre områder, dersom en skal nå samme målgruppe, og dersom en skal sammenligne en forpliktende samhandlingsmodell med ACT. Ved evaluering av prosjektet etter to år vil en ta stilling til om tilbudet eller deler av det skal utvides til også å gjelde andre grupper av brukere enn de som er definert målgruppe i dette prosjektet. Det vil forøvrig ofte bli en smitteeffekt ved innføring av nye arbeidsmåter, slik at disse også delvis tas i bruk i andre sammenhenger eller overfor andre brukere. Dette vil trolig også skje i dette prosjektet. 4.2 Kriterier for inklusjon av brukere Rapporten Mennesker med alvorlige psykiske lidelser og behov for særlig tilrettelagte tilbud beskriver følgende tre grupper som alle dekker ulike deler av målgruppen for dette prosjektet (12): Brukere som har tjenester hele døgnet Brukere med omfattende tjenester, men ikke med døgnkontinuerlig tilsyn Brukere med antatt underforbruk av tjenester i kommunen Rapporten gir imidlertid ikke mer konkrete kriterier, så vi har gått gjennom manualer for ACT for å finne kriterier, siden det er samme målgruppe brukere som skal nås med forpliktende samarbeid. Manual for ACT-team gir følgende kriterier på målgruppen (13): Alvorlig og vedvarende psykisk lidelse (schizofreni-spektrum lidelser eller bipolar lidelse), - eller mistanke om alvorlig og langvarig psykisk lidelse der dette ikke er utredet ennå (vårt tillegg). Betydelig funksjonssvikt som viser seg ved ett eller flere av følgende forhold: Klarer ikke å ta hånd om seg selv ute i samfunnet uten betydelig støtte og hjelp, klarer ikke å være i en arbeidssituasjon eller annen form for daglige aktiviteter/sysler, klarer ikke å oppretteholde en trygg boligsituasjon. Ett eller flere problemer som tegn på vedvarende stort behov for hjelp: Høy bruk av døgnopphold i psykiatrisk institusjon, alvorlige psykiatriske symptomer som ikke lar seg fjerne, betydelig rusmiddelproblem, høy risiko for kriminalitet, klarer ikke å oppretteholde bolig eller er i fare for å forkomme, klarer ikke å gjøre bruk av tjenester der de må komme til et kontor. Under forberedelsene høsten 2009 vil det bli utformet konkrete skjema med inklusjonskriterier for praktisk bruk ved beslutninger om hvilke brukere som skal tilbys det omfattende tilbudet. Dette må selvsagt tilpasses felles beslutninger dersom det blir samarbeid med andre steder om evaluering.

6 Side: 6 av Eventuelle kriterier for overføring til andre tilbud Størrelsen og sammensetningen av gruppen som mottar et omfattende tilbud vil også være avhengig av hvor lenge den enkelte bruker mottar dette tilbudet. Selv om det ikke er vanlig, burde det derfor også defineres kriterier for når brukerne skal overføres fra dette mer intensive tilbudet til et annet og mer avgrenset tilbud. En modell for dette kan f eks være at brukeren i en viss tid (1 eller 2 år?) ikke lenger har fylt inklusjonskriteriene. Dette spørsmålet vil bli vurdert videre under forberedelsene høsten Dette spørsmålet er også viktig om en skal sammenligne ulike steder eller ulike typer tilbud (f eks ACT og forpliktende samhandlingsmodell), for sammensetningen av gruppene har stor betydning for tolkning av resultatene ved sammenligning. 4.4 Størrelse på målgruppen Størrelsen på målgruppen er anslått av Helsedirektoratet til 100 pasienter per innbyggere. For kommunene Fet, Rælingen og Skedsmo med en samlet befolkning på , må en regne med at det finnes anslagsvis 80 personer innenfor målgruppen. For Ullensaker, Nannestad, Gjerdrum og Eidsvoll med en samlet befolkning på , vil størrelsen på målgruppen være om lag 72. Dette svarer i hovedtrekk til det antall aktuelle brukere som kommunene har anslått ut fra egen vurdering. Samlet befolkningen i kommunene Skedsmo, Fet og Rælingen: Befolkning pr Antatt antall pasienter, jf 100 per Prosentvis andel Fet kommune ,0 % Rælingen kommune ,3 % Skedsmo kommune ,7 % Totalt % SSB statistikk Samlet befolkningen i kommunene Ullensaker, Nannestad, Gjerdrum og Eidsvoll: Befolkning pr Antatt antall pasienter, jf 100 per Prosentvis andel Ullensaker kommune ,4 % Nannestad kommune ,7 % Gjerdrum kommune ,6 % Eidsvoll kommune ,3 % Totalt % SSB statistikk Den geografiske avgrensningen med noen utvalgte kommuner ble gjort tidligere i planleggingen med utgangpunkt i at tilbudet på Nedre Romerike skulle være et ACT-team der det var behov for å avgrense det geografiske området for dette teamet. For å få et sammenlignbart område på Øvre Romerike ble det også der avgrenset hvor mange kommuner som ble invitert til å bli med.

7 Side: 7 av 21 Endringen av prosjektet til å gjelde to områder med en forpliktende samhandlingsmodell gir mulighet for å ha med flere kommuner. Men denne muligheten til å utvide prosjektet kom så seint i prosessen at det ikke var tid til å inkludere flere kommuner i søknaden. Det er imidlertid bestemt at spørsmålet skal vurderes på nytt under forberedelsene høsten Eksisterende tjenesteutforming for målgruppen 5.1 Målgruppens tilbud ved Divisjon psykisk helsevern ved Ahus DPS sitt hovedtilbud for målgruppen utenfor døgnavdelinger er henholdsvis Rehabteamet ved Lillestrøm DPS og Psykoseteamet ved Jessheim DPS. Disse to teamene gir tilbud til brukere med langvarige alvorlige psykiske lidelser, og ofte over lang tid. Men også akutteam og allmennpolikliniske team ved begge DPS gir en del tilbud til noen brukere innen målgruppen. Teamet for tidlig intervensjon ved psykoser ved Lillestrøm DPS er et tilbud til personer som har en første episode med alvorlig psykisk lidelse eller der det kan se ut til å være fare for utvikling av slik lidelse. I tillegg har ruspoliklinikkene på Lillestrøm og Jessheim (som ikke er en del av DPS, men en del av Avdeling for rus og avhengighet) også noe kontakt med noen fra målgruppen for dette prosjektet. En rekke av de elementene som omtales i kapitel 7 inngår i det psykoseteamet/rehabteamet gjør, og vil derfor være kjent virksomhet. Dette gjelder særlig tilbud innen medisinsk og psykologisk behandling, men også en del av de andre funksjonene. Selv om vi ikke har data om det, er det trolig at det er et godt stykke fram til at en gjennomfører en systematisk evidensbasert praksis på alle eller de fleste punkter. Kartleggingen som er planlagt i forbindelse med oppstarting av prosjektet, vil vise hvordan den faktiske tilbudet er til målgruppen før en innfører de endringene som det legges opp til i prosjektet. Det er også erkjent i spesialisthelsetjenesten at en ikke har god nok samhandling verken mellom ulike enheter i divisjonen eller overfor kommunale tjenester. Forøvrig har Divisjon psykisk helsevern døgntilbud både ved DPS, Akuttavdelingen, Avdeling for spesialpsykiatri og Seksjon for illegale rusmidler der brukere fra målgruppen kan mottas ved behov for behandling i døgnavdeling. 5.2 Målgruppens tilbud i kommunene Det er en del variasjon i hvordan kommunene har organisert det psykiske helsearbeidet, men størsteparten har organisert arbeidet som en egen enhet (psykiatriteam) eller en egen tjeneste. Tilbudene i større kommuner er ofte mer differensiert enn i små kommuner, noe som i hovedsak skyldes at mer ressurser og flere brukere gir mulighet for mer differensiering. Likevel står alle kommunene overfor de samme typer brukere og behov, og overfor den samme utfordringen med å tilpasse tilbudene til den enkelte brukers behov og veksling i dette over tid. De fleste elementene som er omtalt i kapitel 7 inngår i de kommunale tilbudene til brukerne, men med en annen profil enn tilbudene fra DPS. Kommunene har ansvaret for dekning av mer grunnleggende behov som bolig, økonomi og praktisk hjelp hjemme. Men det gjøres også mye miljøterapeutisk arbeid, samtaleterapi og oppfølging av både medikamentell behandling og andre typer tiltak. Både fastleger, psykiatriteam og andre spesifikke eller generelle kommunale tjenester medvirker i dette. Også i kommunene (inkludert NAV) er det grunn til å tro at det er et godt stykke igjen til at alle tjenestene fungerer i samsvar med evidensbasert praksis for de typer tjenester kommunene gir, og det er også for kommunale tjenester vist at det er et klart behov for bedre samhandling både internt og med spesialisthelsetjenesten. Heller ikke i kommunene er det gode data om det tilbudet målgruppen mottar, men også der vil kartleggingen i forbindelse med starten av prosjektet gi slik informasjon.

8 Side: 8 av 21 6 Forpliktende samarbeidsavtale Ved prosjektstart skal det lages en egen forpliktende avtale av prinsipiell, økonomisk og administrativ karakter om hva dette konkrete samarbeidet og denne alternative samhandlingsmodellen innebærer mellom Ahus og de deltakende kommunene, som inngås på overordnet nivå. Tema for en slik avtale bør blant annet være faglig og økonomisk samarbeid om særlig ressurskrevende brukere, rutiner for inn- og utskrivning, kompetanseoppbygging, individuell plan (IP) og planer for en eventuell videreføring og finansiering av samhandlingsmodellen etter endt prosjektperiode. Utgangspunktet for avtaleinngåelsen må være den overordnede samarbeidsavtalen mellom partene. Sykehuset og har inngått en likelydende avtale med alle kommunene i opptaksområdet om retningslinjer for samarbeid om somatisk og psykisk helsearbeid, inklusive rus. Samarbeidet bygger på likeverdighet mellom partene, og skal bidra til økt faglighet og forsvarlige tjenester der helhetstenkning preger tjenestene og der kommunehelsetjenesten er fundamentet i pasientforløpet. Avtalen vektlegger brukermedvirkning. I avtalen fokuseres det blant annet på følgende områder: Rutiner for inn- og utskriving En viktig hensikt med avtalen er å regulere forhold knyttet til inn- og utskriving av pasienter, samt sikre en god dialog mellom behandlingsnivåene. Det legges stor vekt på at kontakt mellom de involverte partene etableres så raskt som mulig. Det er opprettet et egent nettverk for inn- og utskrivninger for psykisk helse og rus, med egne retningslinjer. Faglig og økonomisk samarbeid om særlig ressurskrevende brukere For pasienter som krever særskilte tiltak før utskriving/tilbakeføring til kommunen, må utskrivningsprosessen gjennomføres i tett samarbeid mellom pasient/pårørende, helseforetaket og kommune. Videre heter det at det skal arbeides for gjensidig informasjon, planlegging og representasjon i prosjekter som har betydning og konsekvenser for samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Rutiner for individuell plan Rutinen legger vekt på å tydeliggjøre ansvarsfordelingen ved arbeid med individuell plan mellom partene. Blant annet er det bestemt at det er kommunen som skal lede arbeidet med individuell plan for de som har krav på og ønsker det, men at den instans som først kommer i kontakt med pasienten har plikt til å initiere planen. Kompetansehevende tiltak Partene skal gjensidig skal arbeide for å tilby undervisning, veiledning og hospitering til helsepersonell. Tjenestene har også ansvar for å tilby opplæring til pasienter og pårørende. Fast 2 ganger i året arrangeres felles Samhandlingskurs for ansatte i kommunene og psykisk helsevern hvor hensikten er å formidle kunnskap om ansvars- og oppgavefordelingen mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten, måten tilbudene forvaltes på og hvilke felles kjøreregler som gjelder, for det løpende samarbeidet. Kurset legger også vekt på formidling av brukerkompetanse om individuell plan og erfaringer fra å leve med psykisk sykdom. Til dette benyttes brukere med opplæring i å formidle kunnskap om ulike psykiske helseplager til andre, basert på egne erfaringer. Samarbeidsavtalen ble sist gang revidert med virkning fra februar 2007 og skal innen utgangen av inneværende år igjen fornyes. I den forbindelse vil det bli arbeidet med en eventuell presisering for hvert DPS område. Dette prosjektet vil være en viktig bidragsyter i arbeidet med revidering.

9 Side: 9 av 21 7 Modellen for forpliktende samhandling Modellen som beskrives nedenfor for forpliktende samhandling overfor den definerte målgruppen, bygger på de prosessene som er nevnt i Helsedirektoratets utlysning av midler til forpliktende samhandling, gjennomgang av troskapskriteriene for ACT for å definere tilsvarende kriterier for en forpliktende samhandlingsmodell (14), og på faglitteratur om evidensbasert praksis for målgruppen (8-9, 15). Elementene i modellen vil bli videre konkretisert høsten 2009 i et samarbeid mellom DPS-team og de kommunale tjenestene. Identifisering av hvilke elementer som særlig skal prioriteres i begynnelsen, vil da skje i dette samarbeidet ut fra det en da oppsummerer som eksisterende praksis. Arbeid med operasjonalisering i forhold til forskning vil også gi nyttige innspill i denne prosessen. Rekruttering av brukere til dette tilbudet skjer ved at DPS-team og kommuner gir tilbud til de brukerne som fyller kriteriene for å bli inkludert, og ved henvising fra andre deler av tjenestene ut fra de samme kriteriene. Brukerne blir så inkludert når de gir samtykker til å motta et slik tilbud. Det er ikke en forutsetning at de også samtykker i å delta i forskningsprosjektet. Både DPS og kommune styrer selv bruk av ressurser (fagfolk, tid) som inngår fast i prosjektet. Dette vil i hovedsak være noen fra DPS psykose/rehabteam og noen fra psykiatriteam i kommunen, men kan også være andre. Det er også ønskelig at en fra ruspoliklinikken deltar fast. Som en del av prosjektsamarbeidet gjøres det avtaler om hvem som deltar i dette, slik at omfang og form er forutsigbart for brukere og medarbeidere. Målet er å gi et best mulig tilbud med utgangspunkt i de punktene som er omtalt nedenfor. Konkretisering av driften for 2010 avtales i løpet av forberedelsene høsten Siden inntak av brukere vil ta noe tid, vil det også bli en gradvis opptrapping av arbeidet. I et samarbeid der flere kommuner deltar, er det viktig at en også deler erfaringer på tvers av kommuner. En kan da også prøve ut hvordan en på tvers av kommuner kan samarbeide eller hjelpe hverandre ved bruk av ulik kompetanse som kan utfylle hverandre. Det kan tenkes at to eller flere små kommuner kan ha et felles samarbeid med DPS, om dette vurderes som ønskelig og kan håndteres i forhold til taushetsplikt og andre forhold. 7.1 Tverrfaglig samarbeid og samhandling Tverrfaglige beslutningsprosesser ved bruk av regelmessige felles tverrfaglige møter mellom noen fra DPS-teamet og noen kommunalt ansatte i en kommune der en sammen går gjennom status for alle inkluderte brukerne i kommunen og planlegger fordeling av oppgaver de neste dagene. Denne koordineringen er en viktig del av modellen og har samme funksjon som de daglige teammøtene har i ACT-team, og den suppleres av kontakt ved behov pr telefon. Hyppighet av slike møter avtales av dem som deltar i dem. Inntak av nye brukere i prosjektet vil også bli besluttet i disse tverrfaglige møtene mellom samarbeidspartnerne fra DPS og kommune. Ansvarsgruppemøter for brukeren og de som har viktige roller i relasjon til brukeren, skal også være tverrfaglige og gjennomføres regelmessig med en hyppighet tilpasset brukerens behov. Det må være klare avtaler om hvem som er koordinator i dette arbeidet, om hvilke roller de andre har, og om hvordan samhandling gjøres. DPS og kommune skal utforme samhandlingen slik at de opptrer samlet overfor bruker og pårørende, og slik at tjenestene selv tar ansvar for all koordinering på en helhetlig måte. Hyppigheten av slike møter avtales tilpasset den enkelte bruker. Oppsøkende virksomhet vektlegges ved at mest mulig av løpende kontakt med brukerne skjer utenfor kontorene ved DPS/kommune, - særlig i faser med behov for tett oppfølging, og overfor brukere som har vanskelig for å komme til samtaler på et kontor. Det er ønskelig å få til at det også kan gjøres noe oppfølging på kveldstid på hverdager og noen timer på dagtid lørdag og søndag.

10 7.2 Brukermedvirkning Side: 10 av 21 Systematisk brukermedvirkning gjennomføres ved at bruker og eventuelt pårørende er med på basisgruppemøter og i samtaler og møter som ellers avtales, og ved at det i hovedsak er brukeren som bestemmer hvilke tilbud han/hun skal ha. Brukermedvirkning på systemnivå skjer ved at representanter fra brukerorganisasjoner er med i referansegruppen for prosjektet. Involvering av pårørende gjøres ved tilbud om å delta i ansvarsgruppe med brukerens samtykke, og ved egne tilbud til pårørende gis der det er behov for det. Der brukeren ikke vil at pårørende skal motta informasjon, bør pårørende få et eget tilbud der de kan få drøfte sine bekymringer med fagpersoner uavhengig av hvilken informasjon brukeren tillater at de får. 7.3 Individuell tilpasning av tilbudet Kartlegging av brukerens behov for tjenester ved bruk av en systematisk metode for å identifisere udekkede behov innen ulike livsområder. Denne kartlegginen brukes som grunnlag for prioritering og planlegging av videre tilbud fra både kommune og DPS. En systematisk individuell plan utarbeides for hver bruker og oppdateres regelmessig i hovedsak i ansvarsgruppemøter, med eventuelle justeringer i løpende tverrfaglige møter. Planen inneholder oversikt over de tilbud brukeren mottar og over hvem som har ansvar for de ulike tilbud. Den skal også inneholde en kriseplan om tegn til forverrelse og aktuelle tiltak ved slike tegn. 7.4 Kontinuitet og sikring av overganger Sikring av kontinuitet i oppfølgingen gjøres ved den løpende kontakt brukeren og pårørende har med koordinator, hovedkontakt eller andre som deltar i samarbeidet mellom bruker, DPS og kommune. Det er en høyt prioritert oppgave å sikre hver bruker en kontakt og relasjon til en behandler over lang tid slik at det kan utvikles en god og trygg samarbeidsallianse mellom dem. Sikring av forsvarlige og gode henvisnings- og utskrivningsprosesser og gode overganger i behandlingskjeden er viktig. Det bør sikres rutiner for at henvisninger og innleggelser så langt som mulig skjer ved fagfolk i DPS/kommune som samarbeider med brukeren. Der dette ikke er mulig eller av andre grunner ikke skjer, bør disse snarest mulig informeres og kobles inn. Den i DPS/kommune som har hovedkontakten med brukeren, følger opp med kontakt når brukeren behandles i døgnavdeling eller annen enhet, og vedkommende deltar i planlegging av utskrivning eller overføriing fra slike andre enheter. Ved overføring av kontakten til andre tjenester, bør det vanligvis organiseres en overlapping i kontakten for å sikre kontinuitet. Sikring av tilgjengelighet i akuttsituasjoner gjøres både ved at kriseplan i den individuelle planen spesifiserer hva bruker, pårørende og behandlere skal gjøre ved tegn på utvikling av en krise eller en forverrelse, - og ved generelle interne ordninger i det løpende samarbeidet og avtalte samarbeidsrutiner med aktuelle akuttjenester i kommune og DPS/sykehus. 7.5 Medisinsk og psykologisk behandling Utredning og behandling av somatiske plager og sykdommer vil vanligvis gjøres av fastlege med bistand fra sykehus når det er nødvendig. Men andre medarbeidere kan være med i oppfølging og tilsyn når dette er nødvendig eller mulig som en del av samhandlingen. Dette vil hyppigst gjelde oppfølging av medikamentell behandling, men kan også inkludere andre tiltak. Behandling ved samtaleterapi kan gjøres av psykologer, leger og andre medarbeidere i DPS og kommune avhengig av hvilken behandlingsform og kompetanse det dreier seg om. Dette kan være psykoterapi, støttende samtaler eller ulike former for gruppeterapi eller familiarbeid.

11 Side: 11 av 21 Behandling av rusproblemer inngår i det løpende tverrfaglige samarbeidet, Det gjøres delvis av behandlere med rusfaglig kompetanse i DPS eller kommune, med også av andre medarbeidere med eventuell veiledning fra f eks ruspoliklinkk. Det bør inngå en fagperson med rusfaglig kompetanse i de tverrfaglige møtene der det samlede tilbudet koordineres. Oppsøkende kontakt som tidlig intervensjon ved mulig psykose kan eventuelt gjøres overfor personer der mindre oppsøkende virksomhet ikke har klart å få engasjert brukeren. 7.6 Hjelp med livssituasjon Hjelp med bolig gis av sosialtjenesten/nav og eventuelt andre kommunale instanser, men det kan være aktuelt å delta i dette der dette er nødvendig for å muliggjøre et samarbeid eller ved behov for tettere kontakt og hjelp i perioder. Hjelp med økonomi gis av sosialtjenesten/nav, men det kan være aktuelt å delta i dette der dette er nødvendig for å muliggjøre et samarbeid. Arbeid, sysselsetting eller meningsfylt daglig aktivitet kan i tillegg til bistand fra NAV også kreve aktiv støtte fra flere og samarbeid med arbeidsgiver, utdanningssted og andre organisasjoner. Fritidsaktiviteter, sosialt nettverk og sosial integrering er et område der det primært er kommunen og f eks frivillige organisasjoner som bidrar, men flere kan bidra innen dette. 8 Opplæring og veiledning FOU-avdelingen vil i samarbeid med tjenestene utforme et opplæringsprogram som gjennomføres for de aktuelle medarbeiderne i DPS-team og kommuner høsten 2009, og et opplegg med regelmessig veiledning av de samme under prosjektgjennomføringen Avdelingssjef Torleif Ruud har ut fra sin erfaring og kompetanse hovedansvaret for opplæring og veiledning på evidensbasert praksis og forpliktende samhandling. Han ledet i 17 år utviklingen av samarbeidet mellom Nordfjord psykiatrisenter (DPS) og kommunene i Nordfjord og deltok mye i dette. Han ledet SEPREPs arbeid med å utforme og etablere en landsomfattende toårig tverrfaglig utdanning for fagfolk i DPS og kommuner om oppfølging av den aktuelle målgruppen, og ledet et slikt lokalt toårig utdanningsprogram for kommuner og DPS i Nordfjord. Han har også vært med på å utvikle et verktøy for individuell plan for psykisk helse (IPPH) som Helsedirektoratet har gjort tilgjengelig. 8.1 Opplæring i evidenbasert praksis og forpliktende samhandling FOU-avdelingen vil organisere en systematisk opplæring i evidensbasert praksis og forpliktende samhandling og gjennomføre denne for de aktuelle medarbeiderne i DPS-team og kommuner høsten Dette foreslås som en serie med dagsseminarer felles for fagfolk fra begge tjenestenivå innen hvert område, slik at selve opplæringen også vil være et ledd i å videreutvikle samarbeidsrelasjoner som skal brukes i den forpliktende samhandlingen. Det vil i samarbeid med fastleger blir avklart hvordan og i hvilken grad disse blir inkludert i denne opplæringen. Innholdet i opplæringen vil dekke de områdene som er omtalt i kapitel 7 og som er nøkkelpunktene i modellen for forpliktende samhandling i dette prosjektet. Opplæringen vil bygge på oppdaterte oversikter over evidensbasert praksis innen de ulike områdene (8-9), opplæringsprogram som har vært brukt i Danmark og Sverige (15), manualer for opplæring i ACT-team og case management (13-14, 16). En vil samarbeide med folk i Norge og andre land som har gjennomført lignende opplæringsprogram.

12 Side: 12 av 21 Dagsseminarene planlegges utformet slik at det først gis undervisning om evidensbasert praksis på det aktuelle området, deretter gjennomgang av verktøy og prosedyrer som bør brukes, og så diskusjon om hvordan dette best kan gjennomføres i den konkrete sammenheng lokalt. Det vil også bli arbeidet med å gjøre undervisning tilgjengelig på video for repetisjon, bruk overfor nye medarbeidere, og eventuelt bruk andre steder som f eks steder en lager samarbeidsavtale med om forskningssamarbeid. 8.2 Veiledning og faglig utvikling under gjennomføring De fagfolkene fra kommunene og DPS-ene som deltar regelmessig i samhandlingen på henholdsvis Øvre og Nedre Romerike, vil under ledelse fra FOU-avdelingen motta regelmessig veiledning fra klinikere med kunnskap om de evidensbaserte behandlingsformene og erfaring i å gi veiledning. Samarbeidsrelasjonene mellom fagfolk i kommuner og DPS vil bli utviklet gjennom økende kjennskap til hverandre og erfaring fra samarbeidet, også ut fra felles veiledning for kommune og DPS. Etter den felles opplæringen høsten 2009 vil det være tilbud om regelmessige felles faglige møter for å oppretteholde og videreutvikle kunnskapen og den faglige forståelsen av det arbeidet en gjør sammen. Hyppigheten av veiledning og møter for faglig oppdatering vil bli tilpasset etter avtale med gruppene. 9 Evaluering, forskningsprosjekt og forslag om multisenterstudie 9.1 Evaluering av prosjektet med forpliktende samhandling Det vil bli gjort en forskningsbasert evaluering av utprøvingen av den modellen for forpliktende samhandling som er omtalt ovenfor. Denne vil bli startet høsten 2009 og vil følge prosjektet i alle faser. De data som samles inn, vil bli brukt som basis for evalueringen etter ett år og to år og tre år, og de vil videre bli brukt i doktorgradsarbeider og i vitenskapelige artikler i internasjonele tidsskrifter. Det vil også bli gjort spesifikke datainnsamlinger for evalueringen, samt gjennomført intervjuer med brukere, pårørende, fagfolk og ledere i kommuner og DPS, og andre aktuelle samarbeidspartnere. For hvert år vil det bli laget en evalueringsrapport til DPS, kommuner og Helsedirektoratet. Den vil også være en tilbakemelding til tjenestene og gi grunnlag for eventuelle beslutninger om forandringer. Rapporten vil vise om en er på rett vei og om en lever opp til de standarder en har satt. 9.2 Forskningsbasert evaluering av forpliktende samhandling De midlene som det søkes om fra Helsedirektoratet med denne søknaden, skal ikke gå til forskning. Det orienteres likevel her om forskningsprosjektet som utformes og som vil gi data til evalueringen. Avdelingen har fra høsten 2009 nok kapasitet ved forskere og en stipendiat til å sette i gang prosjektet og gjøre den nødvendige datainnsamlingen ved oppstart og inklusjon av brukere i startfasen. Det er likevel ønskelig med ekstern finansiering av dette etter hvert, og det vil bli sendt inn søknad om dette til Norges forskningsråd og Helse SørØst sommeren Her omtales kort det som planlegges. Avdelingssjef Torleif Ruud i FOU-avdelingen har relevant kompetanse for å lede forskning om ACTteam og andre modeller for tett samhandling mellom DPS og kommuner. Han har fulgt med i denne forskningen internasjonalt siden 1980-tallet og kjenner de internasjonalt ledende forskerne innen feltet. Han har som forskningssjef i SINTEF Helse ledet undersøkelser om DPS-er og en multisenterstudie av akuttpsykiatri, og han har arbeidet de seinere år med kunnskapsstatus om kvalitet på helsetjenester.

13 Side: 13 av 21 Materialet må avgrenses til brukere som samtykker i å delta i forskningsprosjektet, og slik deltakelse vil ikke være noen forutsetning for å motta tjenestene. Det vil altså være en del brukere som mottar tjenester innen en forpliktende samhandlingsmodell, men som ikke er med i forskningsprosjektet. Materialet antas å utgjør til sammen vel 100 brukere, dersom 60 av 80 på Nedre Romerike og 50 av 70 på Øvre Romerike samtykker å delta i forskningen. Over tid kan det eventuelt bli noe større. Når det er avklart hvilke steder som starter med ACT-team, vil en kontakte et eller to slike steder (primært i Helse SørØst) og foreslå samarbeid om et forskningsopplegg med sammenligning av ACT og modellen for forpliktende samarbeid. Datainnsamlingen om brukerne og tjenestetilbuder vil dekke: (a) helse (fysisk helse, psykisk helse, rus), (b) bruk av helsetjenester (DPS/sykehus og kommunale tjenster), (c) fungering sosialt og praktisk, (c) livskvalitet, (d) dekkede og udekkede behov, (e) sosialt nettverk og relasjoner (familie, venner, hjelpere) (f) sosial integrasjon, (g) samhandling, (h) kontinuitet og (i) faglig tenkning, (j) brukermedvirkning, (k) kostnader. Det vil også bli samlet inn data om kompetanse og ressurser i tjenestene, fast samarbeid i form av møter og prosedyrer, og beskrivelse av organisatoriske og andre forhold ved tjenestene. Undersøkelsen utformes slik at en kan sammenligne modeller og resultater på følgende måter: Sammenligning av tiden før og etter etableringen av en mer forpliktende samhandlingsmodell. Sammenligning mellom de to områdene på Øvre og Nedre Romerike ut fra de samme forhold som er beskrevet ovenfor for å se om en kan lære noe ut fra eventuelle forskjeller. Eventuell sammenligning mellom områdene (kommunene) med og uten samhandlingsmodellen avgrenset til tema der en også har data fra de andre områdene (f eks bruk av helsetjenester). Sammenligning mellom den forpliktende samhandlingsmodellen og ACT-team, under forutsetning av at en får etablert et samarbeid med ett/flere områder med ACT, primært innen Helse SørØst. Konkrete forskningsspørsmål ut fra punktene ovenfor utarbeides i mai som ledd i søknad til Norges forskningsråd om midler til en slik undersøkelse der en samarbeider med områder med ACT-team. Datainnsamlingen vil bli organisert slik at tjenestene i DPS og kommune registrerer en del data fortløpende i sin utredning av brukernes problemer og behov, samt om de tilbud de gjennomfører. Data om bruk av tjenester vil bli hentet fra elektroniske pasientregistre og fra intervjuer med brukerne. Forskere og stipendiater fra FOU-avdelingen og andre forskningsmiljø som deltar i undersøkelsen vil samle inn tilleggsdata ved intervjuer med brukere, pårørende, behandlere i kommunale tjenester og behandlere i spesialistehelsetjenesten. FOU-avdelingen har kapasitet til en intensiv datainnsamlingsfase høsten 2009/vinteren Deretter vil denne datainnsamlingen bli fulgt opp for hvert år i 3 år. For å sikre bred kompetanse har FOU-avdelingen avtalt samarbeid om forskning på samhandling med andre forskningsmiljø som dekker forskning på allmennlegetjenester, psykisk helsearbeid i kommuner og rustjenester: Seksjon for allmennmedisin (UiO), Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF, UiO), Høgskolen i Akershus, og Helse Øst kompetansesenter for helsetjenesteforskning (Ahus). Representanter for de største brukerorganisasjonene (Mental helse, LPP, Voksne for barn) vil bli invitert til å delta i en referansegruppe for forskningsprosjektet. Alle disse miljøene blir invitert til å delta i utformingen av forskningsprosjektet. Det er også avtalt samarbeid med forsker Helen Killaspy (University College London) som har ledet en undersøkelse i England om ACT-team og andre oppsøkende team, og professor Lars Hansson (CEPI,

14 Side: 14 av 21 Universitetet i Lund) som har ledet arbeidet med svenske retningslinjer for evidensbasert behandling for personer med alvorlige psykiske lidelser (kommer høsten 2009) og som planlegger evaluering av ACT-team i Sverige. 9.3 Forslag om multisenterstudie og/eller forskningsnettverk FOU-avdelingen foreslår med dette for Helsedirektoratet å sette i gang en multisenterstudie og/eller et forskningsnettverk om ACT og modeller for forpliktende samhandling. Det er viktig at en så stor satsing følges opp med forskning for å få forskningsbasert kunnskap om hvordan modellene fungerer under ulike forhold i Norge. Eksempler på aktuelle spørsmål kan være: Er moderne helsetjenester med god samhandling mellom spesialisthelsetjenester og klart definerte kommunale tjenester like bra som ACT overfor den definerte målgruppen? Hvilke komponenter i modellene har mest betydning for gode resultater? Er det slik at ACT-team klarer å holde pasientene mer i behandlingskontakt, men at teamene ikke har nok kompetanse til å gi god nok spesialisert behandling? Er ACT-team en kostnadseffektiv behandlingsmodell? I hvilken grad innebærer bruk av ACT-team at en lager parallelle tjenester til etablerte tjenester og dermed øker kostnader til helsetjenester eller svekker andre tilbud ved å trekke fagfolk ut av andre tilbud? Dersom ACT-team er den beste modellen for de dårligste pasientene også i Norge, hva skal en i så fall gjøre i mindre tett befolkede områder der avstandene blir for store til å ha et ACT-team? Vi foreslår at Helsedirektoratet etablerer eller legger forholdene til rette for en multisenterstudie og/eller forskningsnettverk for gjennomføring av felles forskning over tre år for å kunne svare på en del spørsmål som enkeltstående prosjekter ikke kan svare på. Erfaringene fra Multisenterstudie av akuttpsykiatri (MAP) viser at det er mulig å gjennomføre dette på en måte som både gir ny kunnskap og bidrar til lokal fagutvikling. En vil også kunne få nyttige synergieffekter ved et samarbeid mellom forskningsmiljø innen eller på tvers av helseregioner. Ved gjennomføring av en slik felles forskninginnsats vil det være ønskelig å trekke inn internasjonal spisskompetanse for å sikre en best mulig utforming av forskningen. Muligheten for dette har vært drøftet med følgende sentrale personer i forskningen på dette feltet: Lars Hansson (Sverige), Merete Nordentoft (Danmark), Tom Burns (England), Helen Killaspy (England), Durk Wiersma (Nederland). Avhengig av likhet i valg av metode og instrumenter kan det også være mulig å gjøre sammenligninger mellom resultatene fra en norsk undersøkelse med resultatene fra andre land i Norden og Europa. Begrunnelse for multisenterstudie og/eller forskningsnettverk Det er flere gode grunner til å gjennomføre en felles forskningsinnsats om ACT-team og modeller for forpliktende samhandling, - og det er viktige muligheter som går tapt om en ikke gjøre det! Myndighetene får sikrere svar på spørsmål fordi det samlede materialet blir større. En kan analysere betydningen av variasjon og ulikheter når det er felles materiale og metoder. Alle kan få tilgang på state of the art forskningsmetoder for denne type forskning. En unngår ressursbruk ved at alle skal utforme design og finne metoder ( finne opp kruttet ). Framtidig praksis får en tryggere basis ved forskningsbasert beslutningsgrunnlag. En kan få vite mer om hva som er mest kostnadseffektiv bruk av ressurser. En kan utnytte kompetanse fra flere forskningsmiljø. Deltakelse kan bidra til lokal fagutvikling og forskning mange steder.

15 Side: 15 av 21 Forutsetninger for et forskningssamarbeid Siden arbeidet med planlegging av prosjekter er kommet godt i gang mange steder i landet, haster det med en beslutning og et initiativ dersom det skal være mulig å få til en slik felles satsing. En slik prosess må trolig besluttes før sommeren og forberedes i løpet av sommeren dersom en vil ha med mange. En vil da ha mulighet til å oppmuntre de som får tildelt midler til ACT-team eller forpliktende samhandling til å delta i en felles forskningsprosess. Dette vil trolig være mulig for mange steder, og det kan også gi verdifulle bidrag til den evalueringen de har planlagt. I beslutninger om forskning på utprøving av ACT-team og alternative samhandlingsmodeller i Norge bør ta hensyn til blant annet følgende momenter: ACT-team bør sammenlignes med alternative modeller med optimal samhandling, ikke bare med den behandling som vanligvis gis ( treatment as ususal ). Det må defineres felles resultatmål og prosessmål på tvers av ACT-team og andre modeller, slik at det ikke bare er fidelity-kriteriene fra ACT-forskningen som brukes. Forskningen bør inneholde felles pålitelige mål av samhandling og kontinuitet i tjenestene, slik at dette også kan sammenlignes i tillegg til ulike pasientmål. Utforming av tilbud i områder med tynnere befolkningsgrunnlag bør inngå i en slik samlet forskning for å lære mer om hva en bør gjøre i områder der dette er situasjonen. Forskningen bør bidra til kunnskap som er relevant for drøfting av den videre utvikling av psykoseteam ved DPS-er ut fra de resultatene en finner om ACT og alternativer. Fordi tilgangen på fagfolk og økonomiske ressurser ikke er ubegrenset, og satsing på ett område vil kunne begrense muligheter på andre områder, bør det også inngå forskning på kostnads-effektivitet og på konsekvenser for andre deler av tjenestene som berøres. Statlige myndigheter bør ta et ansvar for å få i gang den forskningen som er beskrevet ovenfor så raskt som mulig. Dersom dette overlates til hva enkelte forskningsmiljø med interesse for dette kan få til av gjennomslag for søknader om mindre prosjekt (doktorgradsprosjekt), vil det i beste fall kunne gå lang tid før en kan få god nok kunnskap om det store eksperimentet som myndighetene nå har satt i gang. 10 Prosjektorganisering Prosjektet er et samarbeid mellom kommunene Gjerdrum, Nannestad, Ullensaker, Eidsvoll, Skedsmo, Fet og Rælingen og Ahus. Søknad om midler gjelder primært to delprosjekter rettet mot hvert sitt DPS område. Subsidiært søkes det som midler til ett felles prosjekt. Det er enighet om at Ahus står som hovedansvarlig for søknaden. Søknaden er utviklet av en bredt sammensatt arbeidsgruppe med ledelsesforankring i helseforetaket og i hver av kommunene. I tillegg har representant fra Mental Helse Akershus vært med i arbeidsgruppen. Styringsgruppe I tillegg til representanter fra kommunene og sykehuset skal styringsgruppen bestå av brukerrepresentant. Styringsgruppen rapporterer i linjen. Styringsgruppen skal sikre at prosjektet gjennomføres i henhold til målsetting, fremdriftsplan og budsjett. Styringsgruppen skal videre sikre at det gjennomføres evaluering av prosjektet, med sikte på å avdekke om resultatet er i henhold til overordnet mål og om nødvendig vedta tiltak ved avvik.

16 Side: 16 av 21 Prosjektledelse og prosjektgruppe Det ansettes en prosjektleder i 100 % stilling. Prosjektleder har det administrative ansvaret for prosjektet, skal sørge for at prosjektet gjennomføres i henhold til plan og rapporterer til styringsgruppen. Prosjektleder vil koordinere og bistå de involverte parter slik at de ulike aktiviteter gjennomføres og den nødvendige samhandlingen skjer. Prosjektleder har ansvar for å: Forberede saker/beslutningsgrunnlag for styringsgruppen Faglige innspill i henhold til prosjektets formål Sikre regelmessig rapportering av framdrift og avvik til styringsgruppen Koordinere arbeidet som gjøres i prosjektgruppen Sikre at prosjektets formål og framdrift nås For å sikre korrekt rapportering og måloppnåelse i henhold til regelverket for tilskuddsordningen, skal prosjektleder føre jevnlige møter med controller i Divisjonen psykisk helsevern ved Ahus samt gi regelmessig informasjon til styringsgruppen om budsjettsituasjonen. Det opprettes en prosjektgruppe under ledelse av prosjektleder. Prosjektgruppen har det operative ansvaret for planlegging og gjennomføring av prosjektet. Prosjektgruppen rapporterer til styringsgruppen via prosjektleder. Prosjektgruppen vil bestå av representanter fra de involverte partene i tillegg til bruker- og/eller pårørenderepresentanter. Avdeling for samhandling ved Ahus er sekretariat. Referansegruppe Det skal opprettes en referansegruppe for å ivareta forskningsfaglige vurderinger knytta til arbeidet med å sammenholde de to alternative samhandlingsmodellene. 11 Fremdriftsplan Prosjektet inndeles i 4 hovedfaser. Fase 1 - Planlegging og prosjektetablering (mars september 2009): Innledningen til denne fasen vil være etablering av styringsgruppe og prosjektgruppe og ansettelse av prosjektleder. Dernest vil det utarbeides en prosjektplan/milepelsplan med detaljert aktivitetsplan. Det må innledningsvis jobbes med å innhente informasjon om tilsvarende opplegg andre steder. Vurdere å utvide prosjektet med deltakelse fra alle kommunene i opptaksområdet til de to DPS-ene, dvs. Nes, Hurdal, Sørum, Aurskog-Høland, Enebakk, Lørenskog og Rømskog. Det må foretas en systematisk gjennomgang av de forhold som må være avklart før oppstart og med en beskrivelse av faktiske forhold. Videre må det lages en plan for informasjonsspredning. Særlig viktig med informasjon internt i Divisjon psykisk helsevern og internt i de kommuner som deltar, herunder også NAV, om hva dette vil innebære for dem. Det må også informeres til kommuner som ikke deltar i første omgang. Prosjektet må anses som en pilot og vellykket samarbeidsmodell tenkes spredd. Utarbeide styringsdokument/avtale om samhandlingsmodellen og de forpliktelsene dette medfører mellom den enkelte kommune og helse foretaket, som kan behandles av øverste politiske og/eller administrative ledelse, jf kapittel 6.

17 Side: 17 av 21 Det må avklares hvilke enheter og ansatte som skal involveres med tanke på opplæring, evt. endrede arbeidsavtaler etc. Involvere attføringsbedriften Norasonde AS i arbeid med å vurdere og tilrettelegge mulig opplegg knyttet til arbeid, sysselsetting eller meningsfylt daglig aktivitet for målgruppen. Parallelt må FOU prosjektet utformes og etableres som en integrert del av hovedprosjektet.. Fase 2 - Forberedelser og opplæring (oktober desember 2009): Ansatte som blir trukket med i satsingen (i kommuner og DPS) må sikres samme grundige opplæring det legges opp til ved etablering av ACT-team. FOU-avdelingen vil organisere dette. Dette vil være en faglig tilførsel, men også en investering i form av tid under forberedelsen. Det må også bli organisert systematisk veiledning i begge områder i prosjekttiden. Arbeidet vil også medføre mer metodisk dokumentasjon enn det en er vant til, både ut fra det Helsedirektoratet krever og ut fra forskningen. Dette er nødvendig for å kunne trekke konklusjon etter 2-3 år om hvordan slike tilbud bør utformes videre. Fase 3 Gjennomføring (januar 2010 desember 2012): I denne fasen forutsettes det at alle nødvendige forberedelser knytta til igangsetting av den alternative samarbeidsmodellen er på plass. Det er viktig at utprøving av samarbeidsmodellen skjer med utgangspunkt i mest mulig like problemstillinger. Fase 4 Vurdering av videre utbredelse: Etter 1-2 års drift vil en vurdere om modellen skal breddes til flere kommuner og DPS, og etablere prosjekt for planlegging av dette. 12 Kostnader Kostnadene for prosjektperioden deles mellom staten, kommunene og Ahus. Det er anslått en prosjektperiode på 3 5 år. Budsjettet er utarbeidet på bakgrunn av krav til ACT-behandlingsmetodikk, jf Helsedirektoratets regelverk for samhandlingsmodeller. Egenfinansieringen fra de deltakende kommunene og Ahus vil i hovedsak dreie seg om lønnskostnader til ansatte med utgangspunkt i anbefalt dimensjonerings- (100:90 000) og bemanningsnorm (1:10) for ACT-team. Anslagsvis tenker en seg en fordeling ved at Ahus dekker 50 % og de øvrige 50 % fordeles mellom kommunene i henhold til innbyggertall. Stimuleringsmidler fra staten vil i hovedsak bli brukt til å lønne prosjektleder og til å dekke omkostninger for nødvendige opplæringstiltak, herunder også utvikling av disse. Opplegget vil i perioder innebære noe redusert drift i poliklinikken og med det bortfall av inntekter. Disse kostnadene vil Ahus bære Budsjett Kostnad per fagårsverk inkl. 30 % i arbeidsgiveravgift, forsikringer, pensjonstilskudd etc., er beregnet til kr Anslaget er gjort med utgangspunkt i personell med minimum bachelor grad med lang erfaring og da gjerne topp lønnsansiennitet. Under gis en forklaring til de enkelte utgiftspostene i budsjettfremstillingen på side 19 og 20.