CASE REPORT FORM. NOR- CRAOS The Norwegian Central Retinal Artery Occlusion Study NOR- CRAOS. for. REK Nord 2012/401. Pasient nr. Personnummer.

Transkript

1 CASE REPORT FORM for NOR- CRAOS The Norwegian Central Retinal Artery Occlusion Study REK Nord 2012/ # NOR- CRAOS Pasient nr. Personnummer. Senter navn. NOR- CRAOS CRF , versjon 1.2 1

2 Flytskjema Procedure Gender, age Visit N o Timepoint à Timepoints onset / admission / treat Baseline <4,5 h + 2 h after Rp/ + 24 h h + 48 h h Day 3-6 Day 7 or earlier discharge Visus x x 1 1 x Field of view 1 NIHSS score (optional) Vital signs Blood samples * CT / CTA ** ECG Etiological investigation x x x x Informed consent Thrombolytic treatment (alteplase) Demographics & medical history Concomitant medication Modified Rankin Scale (mrs) Barthel Index (BI) Check Adverse events Check Recurrent stroke / TIA Check Acute coronary heart disease Day 90 ± 20 d 1 optional * Blood samples Standard stroke package according to local definitions ** CT/CTA Classify hemorrhagic transformations (CT control) *** MR/MRA Classify hemorrhagic transformations (MR control) # Control imaging Taken as close as possible to 24 hours Modified Rankin Scale Estimated pre- stroke mrs Adverse events Reports according to protocol 2 NOR-CRAOS CRF , versjon 1.2

3 Innleggelse Kvinne Mann Alder (år) Symptomdebut Våknet med hjerneslag (ca. kl.) Ankomst akuttmottak Dato (dag, måned, år) Kl. (timeminutt). Diagnose (endelig diagnose ICD10) Permanent non-arteritisk sentralarterieokklusjon (CRAO) Transitorisk non-arteritisk CRAO Annen, spesifiser ICD-10 kode Overvåking / observasjon Visit Baseline +2 t +24 t +48 t Dag 7 Dag t ± 6 t (ut- dag) ± 7 d Dato Kl. Blodtrykk systolisk mmhg diastolisk mmhg Puls /min SaO2 % Temperatur C Glucose µmol/l Visus Dag 0 Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 Høyre Venstre Begge Synsfelt dag 1 (punktperimetri) Rekanalisering bedømt ved fundoskopi? Nei Delvis NOR-CRAOS CRF , versjon 1.2 3

4 NIHSS er valgfritt NIH Stroke Scale NIHSS Baseline +2 h +24 h (22-36 h) +48 h (± 6 h) Day 7 (discharge) Dato 1a Bevissthetsnivå 0 = Våken 1 = Døsig, reagerer adekvat ved lett stimulering 2 = Døsig, reagerer ved kraftigere stimulering 3 = Reagerer ikke, eller ikke-målrettet 1b Orientering (spør om måned + alder) 0 = Rett svar på 2 spørsmål 1 = Rett svar på 1 spørsmål (og v/alvorlig dysartri) 2 = Svarer ikke rett på noe spørsmål 1c Respons på kommando (lukke øyne + knyte hånd) 0 = Utfører begge kommandoer korrekt 1 = Utfører en kommando korrekt 2 = Utfører ingen korrekt 2 Blikkbevegelse (horisontal til begge sider) 0 = Normal 1 = Delvis blikkparese (eller v/øyenmuskelparese) 2 = Fiksert blikkdreining til siden, total blikkparese 3 Synsfelt (bevegelse i laterale synsfelt) 0 = Normalt 1 = Delvis hemianopsi 2 = Total hemianopsi 3 = Bilateral hemianopsi / blind 4 Ansikt (vise tenner, lukke øynene, løfte øyenbryn ) 0 = Normal 1 = Utvisket nasolabialfure, asymmetri ved smil 2 = Betydelig lammelse i nedre ansiktshavdel 3 = Paralyse i halve ansiktet (eller ved coma) 5 Kraft i armen (holde arm utstrakt 45 o i 10 sek.) 0 = Normal (også ved "ikke testbar") hø 1 = Drifter til lavere posisjon 2 = Drifter til sengen 3 = Faller til sengen ve 4 = Ingen bevegelse 6 Kraft i benet (holde benet utstrakt 30 o i 5 sek.) 0 = Normal (også ved "ikke testbar") hø 1 = Drifter til lavere posisjon 2 = Drifter til sengen 3 = Faller til sengen ve 4 = Ingen bevegelse 7 Koordinasjon / ataxi (finger-nese- / hæl-kne-prøve) 0 = Normal (og ved "ikke testbar" eller ved coma) 1 = Ataksi i arm eller ben 2 = Ataksi i arm og ben 8 Hudfølelse (sensibilitet for stikk) 0 = Normal 1 = Lettere sensibilitetsnedsettelse 2 = Markert sensibilitetstap (også ved coma) 9 Språk /afasi (spontan tale, taleforståelse) 0 = Normal 1 = Moderat afasi, samtale mulig 2 = Markert afasi, samtale vanskelig eller umulig 3 = Ikke språk (også ved coma) 10 Tale / dysartri (spontan tale) 0 = Normal 1 = Mild - moderat dysartri 2 = Nær uforståelig tale eller anartri (og ved coma) 11 "Neglect" (bilateral simultan stimulering syn / hud) 0 = Normal (+ ved hemianopsi m/normal hudfølelse) 1 = Neglect i en sansemodalitet 2 = Neglect i begge sansemodaliteter Kl. Total NIHSS-Score 4 NOR-CRAOS CRF , versjon 1.2

5 IV trombolytisk behandling Nei Dato Kl. (bolus) Actilyse dose ml = mg Annen akutt-behandling LMWH lav dose LMWH høy dose IV antihypertensiv behandling Vasopressor-behandling Antiødem-behandling Hemikraniektomi Hematom-evakuering Trombektomi Nei Dato Kl. Karkirurgisk behandling (carotis) Operert Endarterektomi Stenting Komplikasjoner Cerebral tromboemboli Cerebral hyperperfusjon Annet Nei Dato NOR-CRAOS CRF , versjon 1.2 5

6 Komplikasjoner i sykehus Nei Tilstede ved Under Dato Komplikasjoner innleggelsen oppholdet Nasogastrisk sonde PEG-sonde Urinretensjon Urininkontinens Urinveisinfeksjon Pneumoni Dyp venetrombose Epileptisk anfall Lungeemboli Hjerteinfarkt Hjertesvikt Hjerneinfarkt Malignt ødem Hjerneblødning Hydrocephalus Infeksjon NUD Fall Fraktur Liggesår 6 NOR-CRAOS CRF , versjon 1.2

7 Utskriving Utskrevet dato / / Utskrevet til Egen bolig uten hjemmesykepleie/hjelp Egen bolig med hjemmesykepleie/hjelp Omsorgsbolig med døgnkontinuerlig hjep Sykehjem Annen sykehusavdeling Rehabiliteringsavdeling/-institusjon Opptreningssenter Annet Død dato / / Kl. Bakgrunnsopplysninger tidligere sykdom Tidligere cerebrovaskulær sykdom Hjerneinfarkt Hjerneblødning Uspesifisert TIA Nei Antall Debutår mnd/år for siste / / / / Tidligere sykdommer Hjerteinfarkt Nei Debutår Angina pectoris Koronar intervensjon Aortaventil Annen hjertesykdom Carotisstenose Carotisoperasjon/stent Perifer karsykdom Perifer karkirurgi/intervensjon Lungeemboli Dyp venetrombose Hypertensjon Diabetes mellitus Dyslipidemi Atrieflimmer paroksystisk Atrieflimmer kronisk NOR-CRAOS CRF , versjon 1.2 7

8 Bakgrunnsopplysninger før sykehusinnleggelsen Røykevaner Aldri Eks-røyker Røyker Sluttet år Antall sigaretter per dag Ukjent Alkoholvaner Avholdende Alkoholmisbruk nå Alkoholmisbruk tidligere Sluttet år Høyde og vekt Høyde (cm) Kroppsvekt (kg) Funksjonsstatus (modifisert Rankin Scale) 0 = Ingen symptomer og ingen begrensninger i dagliglivet 1 = Lette symptomer, men i stand til å utføre alle vanlige aktiviteter 2 = Begrensninger i sosiale aktiviteter, men uavhengig i ADL 3 = Har behov for noe hjelp (instrumental ADL), men kan gå uten hjelp 4 = Kan ikke gå uten hjelp, trenger hjelp i daglige aktiviteter (basic ADL) 5 = Sengeliggende, inkontinent, avhengig av kontinuerlig hjelp Boligforhold Egen bolig Egen bolig med hjemmesykepleie/-hjelp Omsorgsbolig Sykehjem Ingen fast bopel Sivil status / arbeidsstatus Gift/samboende Enke/enkemann Enslig I arbeid/utdanning (hel eller deltid) Nei 8 NOR-CRAOS CRF , versjon 1.2

9 Medikamenter ved utreise Medikament Inn = medikament før slaget;; Medikament Ut = medikament ved utskrivning. Medikament Inn Ut Medikamenter Nei Nei Acetylsalicylsyre Albyl E, Asasantin, Aspirin, Dispril, Globoid, Magnyl- E, Novid Clopidogrel Dipyridamol Warfarin Lavmolekylært heparin Faktor a inhibitor Trombin inhibitor Diureticum ACE-hemmer A2-antagonist Beta-blokker Calcium-antagonist Alfa-blokker Statin Annen lipidsenkende Insulin Antidiabeticum po Plavix, Klopidogrel, Ticlid Persantin, Persantin Retard, Asasantin Marevan Fragmin, Klexane arelto Angiox, Eliquis, Novastan, Pradaxa, Refludan Aldactone, Atakand Plus, Burinex, Centyl, CoAprovel, Cozaar Comp, Diovan Comp, Diural, Enilapril Comp, Esidrex, Furix, Furosemid, Inspra, Lasix, Lisinopril/Hydroklorotiazid, Lodoz, Moduretic, Normorix, Renitec Comp, Samsca, Spirix, Zestoretic Capoten, Captopril, Enalapril, Gopten, Lisinopril, Ramipril, Renitec, Triatec, Zanipress, Zestoretic, Zestril Amias, Aprovel, Atacand, Cozaar, Diovan, Exforge, Irbesartan, Losartan, Micardis, Olmetec, Sevikar, Teveten, Valsartan Atenolol, Carvedilol, Bisoprolol, Brevibloc, Emconcor, Inderal, Lodoz, Metoprolol, Pranolol, Seloken, Selo- zok, Sotacor, Sotalol, Tenormin, Trandate, Uniloc Adalat, Amlodipin, Cardizem, Exforge, Felodipin, Isoptin, Lerkanidipin, Lomir, Nimotop, Norvasc, Plendil, Sevikar, Verakard, Zanidip Carduran, Doxazosin Atorvastatin, Crestor, Lescol, Lipitor, Lovastatin, Mevacor, Pravachol, Pravastatin, Sortis, Simvastatin, Zocor Cholestagel, Ezetrol, Inegy, Lestid, Niaspan, Omacor, Questran, Tredaptive Actos, Amaryl, Competact, Eucras, Euglucon, Galvus, Glibenclamid, Glimepirid, Glucobay, Glucophage, numet, nuvia, Metformin, Mindiab, NovoNorm, Onglyza, Starlix, NOR-CRAOS CRF , versjon 1.2 9

10 Cerebral CT ved innleggelse Nei Dato Kl. Nytt infarkt? Nei Cerebral CT kontroll Nei Dato Kl. Nye infarkter nei Hemorrhagisk transformasjon Hemorrhagisk infarkt HI1 Hemorrhagisk infarkt HI2 Parenkymatøs blødning PH1 Parenkymatøs blødning PH2 Parenkymatøs fjernblødning PHr nei Små petekier langs infarktkanten Konfluerende petekier uten masseeffekt Blødning <30% av infarktområdet;; lett masseeffekt Blødning >30% av infarktområdet;; tydelig masseeffekt PH lokalisert fjernt (remote) fra infarktområdet Cerebral MR Nei Dato Kl. Normal Infarkt nei Hemorrhagisk transformasjon Hemorrhagisk infarkt HI1 Hemorrhagisk infarkt HI2 Parenkymatøs blødning PH1 Parenkymatøs blødning PH2 Parenkymatøs fjernblødning PHr nei Små petekier langs infarktkanten Konfluerende petekier uten masseeffekt Blødning <30% av infarktområdet;; lett masseeffekt Blødning >30% av infarktområdet;; tydelig masseeffekt PH lokalisert fjernt (remote) fra infarktområdet Ekstrakranial ultralydundersøkelse Nei Dato nei 10 NOR-CRAOS CRF , versjon 1.2

11 Normal Plaque Høyre Minimal IMT Maksimal IMT Venstre Minimal IMT Maksimal IMT Stenosegrad % Høyre Communis okklusjon Venstre Communis okklusjon Bulbus Bulbus Interna Interna EKG Nei Dato Nei Normal Atrieflimmer Venstre grenblokk Atrieflutter Høyre grenblokk Sick sinus Annen grenblokk Supraventrikulær tachycardi Ve. ventr. hypertrofi (S5+R2 >3,5 cm) Ventrikulær tachycardi Uspesifikk ST-T patologi Pacemaker Fremreveggsinfarkt nytt gammelt Nedreveggsinfarkt nytt gammelt Annen patologi (beskriv) 24 timer EKG Nei Dato Nei Normal Atrieflimmer Supraventrikulær tachycardi Atrieflutter Ventrikulær tachycardi Sick sinus Annen patologi (beskriv) NOR-CRAOS CRF , versjon

12 Ekkokardiografi transthorakal (TTE) Nei Dato Nei Normal Ve.ventrikkel hypertrofi Infarktsekvele fremrevegg nedrevegg Ve ventrikkel remodellering Aneurysme Ve ventrikkel dilatert Ventrikkel trombe Aortaklaffefeil Atrietrombe Mitralklaffefeil Vegetasjoner Patent foramen ovale Atrieseptumaneurysme Annen patologi (beskriv) Ekkokardiografi transøsofagal (TØE) Nei Dato Nei Normal Ve.ventrikkel hypertrofi Infarktsekvele fremrevegg nedrevegg Ve ventrikkel remodellering Aneurysme Ve ventrikkel dilatert Ventrikkel trombe Aortaklaffefeil Atrietrombe Mitralklaffefeil Vegetasjoner Patent foramen ovale Atrieseptumaneurysme Annen patologi (beskriv) MR av hjertet Nei Dato Nei Normal CT av hjertet Nei Dato Nei Normal 12 NOR-CRAOS CRF , versjon 1.2

13 Blodprøver Dato Kl. Innleggelse Kontroll 1 Kontroll 2 Hb TPK LPK Natrium Kalium Kalsium Kreatinin GFR Urat ALAT GT CRP SR Glukose HbA 1c Kolesterol HDL-kol LDL-kol Triglycerider Fibrinogen D-dimer Albumin CK Troponin T INR TSH NOR-CRAOS CRF , versjon

14 APTT Koagulasjonsutredning av unge pasienter Protein C Protein S AT III APC resistens Antikardiolipin antistoff IgG Antikardiolipin IgM Lupus antikoagulant Homocystein ANA Antifosfolipid antistoffer Faktor V Leyden G20210A mutasjon, Positiv,,,, Negativ,, Neg heterozygot homozygot Negativ Positiv 14 NOR-CRAOS CRF , versjon 1.2

15 3-månders kontroll Nei Dato Klinisk konsultasjon. Telefonkonsultasjon Pasienten ønsker ikke å svare Får ikke tak i pasienten Pasienten er død mors dato Annet Kliniske endepunkter (siden utskrivningen) Hjerneinfarkt Hjerneblødning TIA Carotis-kirurgi/stent Hjerteinfarkt Koronar intervensjon Perifer vaskulær intervensjon Epilepsi Andre komplikasjoner/sykdommer Nei Visus Dag 90 Høyre Venstre Begge Synsfelt (punktperimetri) Rankin Scale (mrs) 3 mnd Nei Score NOR-CRAOS CRF , versjon