Utredning av smertefull ho3eprotese

Transkript

1 Utredning av smertefull ho3eprotese Vårmøte Trondheim 2014 Per Olav Østbyhaug, St Olav

2 Historisk oversikt Ho3eprotese: The operahon of the Century 1891: T Gluck, hemiprotese, elfenbenhode 1923: M N Smith- PeRersen glasskopp, pyrex,bakelir. 1937/1938: Smith- PeRersen Vitallium (Cr- Co)- kopp. Gjennombrudd for materialvalg. 1938: P Wiles første totalprotese metall/ metall 1946: Judet, første kortstammede protese 1950: A T Moore, intramedullær stamme 1951: FR Thompson, intramedullær stamme 1951: McKee- Farrar totalprotese 1951: Sven Kiær, acrylsement 1958/1962: Sir John Charnley, PMMA / lav friksasjonsarhkulering. Gjennombrudd for fiksasjon og parhkkeldebris.

3 Sir John Charnley ( ) Polymethylmethacrylate (PMMA) som stabil fiksasjon (1958). 1960: Anchorage of the Femoral Head Prosthesis to the ShaG of the Femur ArIkulering med lav friksjon: Metall/metall- arikulering gav metall- debris. Hard on sog gav slitasje og debris Metall/ ultra high molcular weigh polyethylene (UHMWPE) (1962), hodediameter 22,225 mm

4 Gjennombrudd for fiksasjon av usementerte protesene Biologisk fiksasjon: Protesene fikk en overflate som Hllater innvekst av bein forutsar at protesen oppnår inihal stabilitet. Porøs overflate på metall- implantater tallet: Makroporøs overflate (Lord, MiRelmeier) /1980- tallet: Mikroporøs overflate, sintring av parhkler Hl protesoverflaten, ophmal porestørrelse μm (Galante, Rostoker, Bobyn, Pillar) HydroxyapaHR (HA) Furlong/Osborne /1987 Geesink/deGroot

5 Krefter i hofteleddet Kroppsvekt=90 KV=kroppsvekt kg

6 KV kg

7 KV kg

8 720 8 KVkg

9 Smertefull ho3eprotese Wylde V et al. Pain (2011): 3-4 år erer innsar ho3eprotese: 73 % smertefri 27 % vedvarende smerter 6 % sterke vedvarende smerter 2 % sterkere smerter enn smertene før innseingen av protesen

10 Risikofaktorer for kroniske ho3esmerter Kvinner Eldre Høy BMI Depresjon Fysisk krevende yrke Pasienter uten og med ho3eprotese ERer innsar ho3eprotese (2-5 år postoperahvt) ERer revisjoner, med risiko for smerter; bruk av NSAIDs, krykker, begrenset akhvitetsnivå

11 Smerter i ho3eleddet Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose

12 Smerter i ho3eleddet Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonartrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Proteseløsning Sepsis/infeksjon Implantatsvikt Valg av implantat (størrelse, form) Endret offset, beinlengde Osteolyse, periprostehsk brudd Instabilitet Lårsmerter, smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet

13 Smerter i ho3eleddet Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Proteseløsning Sepsis/infeksjon Implantatsvikt Osteolyse Instabilitet Lårsmerter Smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet Ekstrakapsulære: IliopsoastendiniR Snapping Hip Trochantersmertesyndrom Gluteal svikt Ektopisk bennydannelse

14 Smerter i ho3eleddet Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Proteseløsning Sepsis/infeksjon Implantatsvikt Osteolyse Instabilitet Lårsmerter Smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet Ekstrakapsulære: IliopsoastendiniR Snapping Hip Trochantersmertesyndrom Gluteal svikt Ektopisk bennydannelse Utredning: Ønske: ER poliklinisk besøk gir diagnose og forslag Hl behandling, one stop clinic Smerter er ingen diagnose og en dårlig revisjonsårsak Strategi: SystemaHsk gjennomgang av aktuelle differensialdiagnoser.

15 Smerter i ho3eleddet Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Proteseløsning Sepsis/infeksjon Implantatsvikt Osteolyse Instabilitet Lårsmerter Smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet Ekstrakapsulære: IliopsoastendiniR Snapping Hip Trochantersmertesyndrom Gluteal svikt Ektopisk bennydannelse Protokoll for standardisering av utredningen Sikrer kvaliteten på utredningen Ensartet praksis, opplæring God ressursutnyrelse Pasienilfredshet

16 Smerter i ho3eleddet Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Proteseløsning Sepsis/infeksjon Implantatsvikt Osteolyse Instabilitet Lårsmerter Smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet Ekstrakapsulære: IliopsoastendiniR Snapping Hip Trochantersmertesyndrom Gluteal svikt Ektopisk bennydannelse Anamnese Klinisk undersøeklse Radiologiske undersøkelser Blodprøver/vevsprøver DiagnosHske injeksjoner

17 Smerter i ho3eleddet Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Proteseløsning Sepsis/infeksjon Implantatsvikt Osteolyse Instabilitet Lårsmerter Smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet Ekstrakapsulære: IliopsoastendiniR Snapping Hip Trochantersmertesyndrom Gluteal svikt Ektopisk bennydannelse Anamnese Klinisk undersøeklse Radiologiske undersøkelser Blodprøver/vevsprøver DiagnosHske injeksjoner Forslag Hl strategi: 3 deling av et proteseliv mhp årsak Hl smerter og revisjon

18 Komplikasjoner (smerter) i et proteseliv Operasjon 5 år 12 år Symptom preop Kirurgrelatert Implantatrelatert Pasient-implantat relatert

19 Kirurgrelaterte komplikasjoner 0-5 år Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi, nerveskade Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Proteseløsning Sepsis/infeksjon Implantatsvikt Osteolyse Instabilitet Lårsmerter Smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet Ekstrakapsulære: IliopsoastendiniR Snapping Hip Trochantersmertesyndrom Gluteal svikt Ektopisk bennydannelse Mekaniske komplikasjoner Implantatvalg og plassering Kirurgisk teknikk Tilganger. Valg av pasient

20 Utredning av smertefull ho3eprotese Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Tidlig proteseløsning Sepsis/infeksjon Implantatsvikt Osteolyse Instabilitet Implantatvalg og plassering Lårsmerter Smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet Ekstrakapsulære: IliopsoastendiniR Snapping Hip Trochantersmertesyndrom Gluteal svikt Ektopisk bennydannelse Oppklarningslinjer > 2mm Endret posisjon av protesekomponent

21 Utredning av smertefull ho3eprotese Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Proteseløsning Proteseinfeksjon Implantatsvikt Implantatvalg og plassering Osteolyse Instabilitet Lårsmerter Smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet Ekstrakapsulære: IliopsoastendiniR Snapping Hip Trochantersmertesyndrom Gluteal svikt Ektopisk bennydannelse

22 Proteseinfeksjon Anamnese/klinisk undersøkelse: - Kronisk infeksjon er en differensialdiagnose dersom resultatet erer protesekirurgi er dårligere enn forventet. NaRsmerter. - PostoperaHv sårinfeksjon/langvarig sårsiv før såret Hlhelte ved primæroperasjonen gir 36 X økte risiko for utvikling av kronisk infeksjon. - Lokale infeksjonstegn eller nylig gjennomgår annen infeksjon som disponerer for hematogen infeksjon. Blodprøver: - CRP > 15, SR > 30, (LeukocyRer med ditelling)

23 Leddpunksjon Anaerobe prøvene bør såes ut ved mikrobiologisk avdeling helst innen en Hme erer prøvetaking. Dyrkning av leddveske påviser bakterien i 45%- 100% av infeksjonene (Trampuz A, 2003) Leddvesken bør også sendes klinisk kjemisk avdeling for å bestemme antall leukocyrer i leddveske med differensialtelling. LeukocyRer i leddveske > 1,7 x 10³/L og > 65% neutrofile har høy sensihvitet og spesifisitet for proteseinfeksjon (Trampuz A, 2004).

24 Mekaniske komplikasjoner knyret Hl protesen Mekaniske komplikasjoner; Luksasjon Irritasjon av ileopsoas Endret oﬀset Endret beinlengde Brudd rundt proteser: RelaHv risiko 8,0 for revisjon av usementert vs sementert stamme (Hailer NP, Garellick G, Kärrholm J, SHAR, Acta Orthop 2010;81(1):34-41)

25 Ekstarkapsulære årsaker: Trochanter smertesyndrom (GTPS) Palpasjonssmerter over trochanter major, smerter ved akhv abduksjon og rotasjon, Trendelenburg s test kan være posihv Ruptur av, eller fastsirende gluteus medius med eller uten feinfiltrasjon (skade av n. gluteus superior?) IliopsoastendiniR, Impingement av iliopsoas: Opptrer gjerne noen måneder erer operasjonen (O Sullivan 2007, Nunley 2010) Gradvis innserende smerter ved akhv fleksjon i ho3eleddet, passiv ekstensjon i ho3eleddet, utadrotasjon Plassering av acetabularkomponenten Fikserende skruer gjennom ilium Sementsøl på framsiden av acetabularkomponenten

26 Ekstarkapsulære årsaker: Ectopisk (heterotrop) beinnydannelse Primært lokalisert bak protesen OsteoblasHske progenitorceller ut i bløtdeler ved rasping av femurkanalen. Risikofaktorer: Menn, eldre, posrraumahsk eller hypertrof arthrose, RA, ankyloserende spondylir, Paget sykdom Ved Brooker klassifikasjon III og IV gir dere smerter og nedsar ROM.

27 IdeopaHske vedvarende postoperahve smerter Stabile infeksjonsfrie implantater med moderat/alvorlige kronisk smerte av ukjent årsak: 2-10 % av THA er år erer operasjonen. Kvinner Eldre Høy BMI Depresjon Fysisk krevende yrke

28 Implantatrelaterte komplikasjoner Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Proteseløsning Sepsis/infeksjon Implantatsvikt Osteolyse Instabilitet Lårsmerter Smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet Ekstrakapsulære: IliopsoastendiniR Snapping Hip Trochantersmertesyndrom Gluteal svikt Ektopisk bennydannelse (5-12 år)

29 Implantatenes evne Hl å motstå mekaniske kre3er Implantatrelaterte forhold Svikt opptrer erer 5-12 år. Krav Hl nye implantater (FDA): MaterialtreRhet i nakke og stamme mht brudd i protesen Slitasje av protesen wear : Modularitet ArHkuleringsﬂaten

30 Årsaker Hl smerte Økt løsningsfrekvens av enkelte proteser Polyetylenslitasje Nye design - nye årsaker Hl revisjon Dokumentasjon av implantat: Dårligere: 5-10 år Bedre: Minst år

31 Pasientrelaterte komplikasjoner, valg av rikhg implantat Hl rikhg pasient Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Proteseløsning Sepsis/infeksjon Implantatsvikt Osteolyse Instabilitet Lårsmerter Smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet Ekstrakapsulære: IliopsoastendiniR Snapping Hip Trochantersmertesyndrom Gluteal svikt Ektopisk bennydannelse (12-50 år)

32 Sementerte usementerte proteser Sementerte proteser: Beintap fører i større grad Hl løsning av protesen (asephsk løsning) Beintap Usementerte proteser: Større beintap rundt fastsirende implantater

33 Standardisert utredning: Skaff tidligere operasjonsbeskrivelse og røntgenbilder. Skaff opplysninger om implantatene som er benyttet. Operasjon 5 år 12 år Symptom preop Kirurgrelatert Implantatrelatert Pasient-implantat relatert Anamnese: Når oppstod smertene? Smertefri periode? Karakter Intensitet (VAS) Lokalisasjon Knyttet til belastning/ aktivitet Nattsmerter Andre problemer knyttet til protesen i dens tidligere liv?

34 Klinisk undersøkelse: Palpasjon; Standardisert utredning: Smerter, defekt fascia lata, drop in sign Passive bevegelsesutslag, smerter i yrershllinger; Instabilitet, redusert bevegelighet, impingement (bein/bein, komponent- komponent, komponent- bein), smerter ved rotasjon Lasegues test AkHve bevegelsesutslag; akhv abduksjon, akhv fleksjon Klinisk anisomeli Trendelenburg, trerbarhet av glutealmusklaturen

35 Standardisert utredning: Blodprøver: CRP, SR: CRP > 15, SR > 30 : Vurder leddpunksjon (røntgenavdelingen)

36 Standardisert utredning: Røntgen protese bekken og innskur bilde aktuelle side. Standardisert opptak, rotasjon av fumur, bekkeninklinasjon

37 Røntgen: Komponentplassering, alignment (femur, acetabulum) Løsning/migrasjon Osteolyse, reakhve beinforandringer (remodellering) Fissur/fraktur Benlengdeforskjell Offset femoral offset Medial offset Global offset Impingement bein- bein Ectopisk beinnydannelse Rotasjon av femur Standardisert utredning:

38 Standardisert utredning: Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Proteseløsning Sepsis/infeksjon Implantatsvikt Osteolyse Instabilitet Lårsmerter Smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet Ekstrakapsulære: IliopsoastendiniR Snapping Hip Trochantersmertesyndrom Gluteal svikt Ektopisk bennydannelse Røntgen: Komponentplassering, alignment (femur, acetabulum) Løsning/migrasjon Osteolyse, reakhve beinforandringer (remodellering) Fissur/fraktur Benlengdeforskjell Offset femoral offset Medial offset Global offset Impingement bein- bein Ectopisk beinnydannelse Rotasjon av femur CT, OMAR CT gir bedre kartlegging av komponentplassering (midten av acetabularkomponenten, bakre kondylplan for femurkomponenten), beindefekter/ osteolyse og løsning.

39 Standardisert utredning: Utenfor ho3eleddet: Rygg +/- radikulopathi Vaskulære sykdommer Metabolske sykdommer (Paget s sykdom) Malignitet Gonarthrose Relatert Hl ho3eleddet: Intrakapsulære: Proteseløsning Sepsis/infeksjon Implantatsvikt Osteolyse Instabilitet Lårsmerter Smerter relatert Hl stammetuppen HypersensiHvitet Ekstrakapsulære: IliopsoastendiniR Snapping Hip Trochantersmertesyndrom Gluteal svikt Ektopisk bennydannelse CT Artrografi: Kombineres med CT- undersøkelse + arthrografi + leddpunksjon (Kinderegg) Løsning av gluteus medius Påvisning av synoviale utposninger og abscesser som er forbundet med infeksjon (Zimmerli W, 2003). Kontraindikasjon: Allergi mot kontrastveske MARS MRI best for å diagnoshsere smerter relatert Hl bløtdeler Vi benyrer diagnoshske injeksjoner med lokalanestesi når vi er i tvil. Vi har sluret å bruke scinhgrafi, og har foreløpig ikke tar i bruk PET- scan.

40 Vurder betydningen av alle funn!! Post- opera+ve radiographic factors and pa+ent- reported outcome a6er total hip replacement. Wylde V1, Maclean A, Blom AW. Hip Int Mar-Apr;22(2): doi: /HIP WOMAC Pain scale, WOMAC Function scale og pasienttilfredshet, 452 pasienter 1-3 år etter innsatt THA Postoperativt røntgen: Gjenskape offset, Benlengde, AP alignment av femurkomponent, AP inklinasjon av acetabularkomponent Konklusjon: Ingen røntgenologiske funn var signifikante i forhold til å predikere smerte, funksjon eller tilfredshet. Mange smerter av ukjent årsak etter innsatt protese! Ny teknologi (OMAR CT, MARS MRI, Macromolecular Imaging Agents osv) kan øke vår kunnskap i framtiden!

41 TAKK!