Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal

Transkript

1 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Til medlemmane i Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Vår ref.: Dykkar ref.: Dato: Innkalling til møte i Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal 22. november 2016 Vi kallar med dette inn til møte i Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Tysdag 22. november 2016 kl 11:00 15:00 Møtestad: Ålesund sjukehus, administrasjonen, styrerommet Saksframlegga blir lagt ut fortløpande på internettsida til Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal - styreadministrasjonen Eventuelt forfall skal meldast til lena.bjorge.waage@helse-mr.no Saksliste: Sak 2016/28 Sak 2016/29 Sak 2016/30 Sak 2016/31 Sak 2016/32 Sak 2016/33 Sak 2016/34 Godkjenning av innkalling og saksliste. Underskrift av protokoll nr. 03/16 frå møtet Orienteringssaker Referatsaker (utan saksframlegg) Oppfølging av handlingsplan - Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Oppfølging av handlingsplan - Digital samhandling Møre og Romsdal Oppfølging av handlingsplan - Pasientforløp for den eldre multisjuke pasient Møre og Romsdal plan for implementering Retningslinje for bistand frå kommunalt personell for personar med spesielle oppfølgingsbehov ved innlegging i Møre og Romsdal HF Sak 2016/35 Oppfølging etter dialogmøtet Evaluering og oppsummering av drøftingsoppgåver kva må rettast merksemd mot i 2017? Sak 2016/36 Sak 2016/37 Utviklingsplan Helse Møre og Romsdal HF Samarbeid om døgntilbod for øyeblikkeleg hjelp etablering av arbeidsgruppe for justering av delavtale 4 til samhandlingsavtalen Sak 2016/38 Møtedatoar 2017 Sak 2016/39 Eventuelt Sak 2016/40 Godkjenning av protokoll nr 04/2016 frå møtet Med vennleg helsing Petter Bjørdal Leiar Kopi: Varamedlemmar sign

2 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksframlegg Orienteringssaker Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2016/29 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksbehandlar: Lena Bjørge Waage Arkivreferanse: 2016/5697 Forslag til vedtak: Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal tek orienteringssakane til vitande Petter Bjørdal Leiar Vedlegg 1 - Brev frå KS til Helse Møre og Romsdal HF Vedlegg 2 Utskrivingsklare pasientar 2016 Vedlegg 3 Avvik tredje kvartal 2016 Vedlegg 4 Handlingsplan Samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede Møre og Romsdal

3 Saksutgreiing: 1. Orientering om styrevedtak KS Møre og Romsdal Kommunens ansvar for døgntilbod og øyeblikkeleg hjelp for pasientar innan psykisk helse og rus v/ samhandlingssjef Britt Valderhaug Tyrholm 2. Orientering om fakturaklage frå Molde kommune utskrivingsklare pasientar v/samhandlingssjef Britt Valderhaug Tyrholm 3. Utskrivingsklare pasientar Møre og Romsdal 2016 v/samhandlingssjef Britt Valderhaug Tyrholm 4. Avvik 3. kvartal 2016 v/ samhandlingsrådgivar Lena Bjørge Waage 5. Samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede utkast til handlingsplan v/ beredskapsleiar Hans Olav Ose 6. Orientering om ambulante akutteam og befaring v/dps Ålesund ambulant seksjon v/ seksjonsleiar Jo Erling Volle 2

4 file:///c:/ephorte/pdfdocproc/ephorte-p-hmr/194032_fix.html Side 1 av Fra: Gunnar Bendixen[Gunnar.Bendixen@ks.no] Sendt: :42:58 Til: Postmottak HMR Kopi: Riise, Anders; rune.sjurgard@volda.kommune.no; Alf Åge Berg; May-Ann Bruun Tittel: Melding om vedtak i KS Møre og Romsdal - styremøte Til Helse Møre og Romsdal v/adm. dir Espen Remme Vedr. kommunenes ansvar for døgntilbud og øyeblikkelig hjelp for pasienter innenfor psykisk helse og rus Kommunene har et omfattende ansvar for personer med rus-/psykiske problemer, et ansvar som følger av blant annet helse- og omsorgsloven. Tjenestene skal samarbeide godt, mennesker med komplekse problemer trenger et koordinert og sammenhengende tilbud. Kommunene får fra ansvaret for døgntilbud og øyeblikkelig hjelp for pasienter innenfor psykisk helse og rus. Plikten følger av Helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 tredje ledd: Kommunen skal sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Plikten gjelder kun for de pasienter og brukere som kommunen har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til. Det er flere forhold rundt dette KS er opptatt av: Bekymring for kompetanse, kvalitet og finansiering Det er vanskelig å definere hva som er «ferdigbehandlet» innen dette feltet Det har vært for kort frist på høring på forskrift med frist ultimo november og iverksetting Det er lite ressurser som stilles til disposisjon, kun 86,5 mill totalt på landsbasis Det er manglende oversikt og kunnskap om omfang og behov innenfor pasient-/brukergruppen Det mangler samarbeidsavtaler om rus/psykiatri mellom kommunene og helse foretakene På denne bakgrunn fattet styret for KS Møre og Romsdal følgende vedak i sak16/26 - Rus og psykiatri: «KS Møre og Romsdal ber om at saka om omgåande hjelp for pasientar innan rus og psykiatri vert utsett til det vert forhandla fram ein avtale mellom helseføretaket og den enkelte kommune, der ansvarsstillinga er tydeleg og klargjort.» Saken går til KS sentralt som følger opp problemstillingen overfor departementet gjennom høstens bilaterale konsultasjoner. Dette til orientering. Med vennlig hilsen Gunnar Bendixen Regiondirektør Regional director Epost gunnar.bendixen@ks.no Telefon Phone: (+47) Mobil Cellular: (+47)

5 file:///c:/ephorte/pdfdocproc/ephorte-p-hmr/194032_fix.html Side 2 av KOMMUNESEKTORENS ORGANISASJON The Norwegian Association of Local and Regional Authorities

6 Utskrivingsklare pasientar HMR 1600 Antall døgn utskrivingsklare pasientar HMR Antall døgn utskrivingsklare pasientar Molde Sjukehus

7 350 Antall døgn utskrivingsklare pasientar Kristiansund Sjukehus Antall døgn utskrivingsklare pasientar Ålesund Sjukehus

8 300 Antall døgn utskrivingsklare pasientar Volda Sjukehus

9 Uønskte samhandlingshendingar mellom kommunane i Møre og Romsdal og Helse Møre og Romsdal HF (HMR) tredje kvartal 2016 Innleiing I tredje kvartal 2016 er det registrert totalt 378 uønskte samhandlingshendingar mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunene i Møre og Romsdal. 356 av meldingane er retta mot uønskte hendingar forårsaka i helseføretaket og 22 meldingar har hendt i kommunane i fylket. Periode Uheldige hendingar i HMR Uheldige hendingar i kommuner MR 1. kvartal kvartal kvartal Totalt i år Kategoriar Dei uønskte samhandlingshendingane er katergorisert etter utvalte deler av samhandlingsavtalen; Epikrisehandtering Delavtale 5a og b Samarbeid om utskriving av pasientar med behov for kommunale helsetenester I hovudsak dreier det seg om manglande utsending av epikriser/tilsvarande legedokumentasjon til oppfølgande instansar i kommunen. Jamfør delavtalens punkt 6.1.4, 5 og 6 skal innhaldet gjerast kjent for dei som skal følgje opp pasienten i kommunen, seinast ved utskrivingstidspunkt. Dokumentasjonen skal sendast elektronisk. Varslingsrutiner ved innlegging Delavtale 3a og b Samarbeid om innlegging og behandling av pasientar med behov for kommunale helsetenester Dei uønskte hendingane er under denne kategorien knytt til manglande melding om innlagt pasient til saksbehandlartenesta i kommunen og feilsendte meldingar om innlagte pasientar. Varslingsrutiner og prosedyrer ved utskriving Delavtale 5a - Samarbeid om utskriving av pasientar med behov for kommunale helsetenester Utarbeida av Samhandlingsavdelinga - Helse Møre og Romsdal HF

10 Hendingar er her knytt til svikt i rutiner og prosedyrer for pasientar med antatt behov for kommunale helsetenester etter utskriving (punkt 5.3 og 6.1) Informasjonsutvekslinga skal foregå elektroniskk via pleie- og omsorgsmeldingar. Meldte uønskte hendingar gjeld til dømes manglande 24- timers helseopplysningsmelding, manglande oppdaterte helseopplysningsmeldingar, manglande varsel om utskrivingsklar pasient, manglande utskrivingsrapport eller varsel om utskrevet pasient. Uønskte samhandlingshendingar meldt frå kommuner til HMR Tabell 1a. Registrerte uønskte samhandlingshendingar HMR tredje kvartal Epikrisehandtering Varslingsrutiner ved innlegging Varslingsrutiner og prosedyrer ved utskriving 0 Juli August September Tabell 1b. Registrerte uønskte samhandlingshendingar HMR Epikrisehandtering Varslingsrutiner ved innlegging Varslingsrutiner og prosedyrer ved utskriving Utarbeida av Samhandlingsavdelinga - Helse Møre og Romsdal HF

11 Uønskte samhandlingshendingar ved Ålesund sjukehus Tabell 2a: Registrerte uønskte samhandlingshendingar ved Ålesund sjukehus tredje kvartal Epikrisehandtering Varslingsrutiner ved innlegging Varslingsrutiner og prosedyrer ved utskriving 2 0 Juli August September Tabell 2b: Registrerte uønskte samhandlingshendingar Ålesund sjukehus Epikrisehandtering Varslingsrutiner ved innlegging Varslingsrutiner og prosedyrer ved utskriving Utarbeida av Samhandlingsavdelinga - Helse Møre og Romsdal HF

12 Uønskte samhandlingshendingar ved Volda sjukehus Tabell 3a:Registrerte uønskte samhandlingshendingar ved Volda sjukehus tredje kvartal Epikrisehandtering Varslingsrutiner ved innlegging Varslingsrutiner og prosedyrer ved utskriving 2 0 Juli August September Tabell 3b: Registrerte uønskte samhandlingshendingar ved Volda sjukehus Epikrisehandtering Varslingsrutiner ved innlegging Varslingsrutiner og prosedyrer ved utskriving Utarbeida av Samhandlingsavdelinga - Helse Møre og Romsdal HF

13 Uønskte samhandlingshendingar ved Molde sjukehus Tabell 4a: Registrerte uønskte samhandlingshendingar ved Molde sjukehus tredje kvartal 2016* Epikrisehandtering Varslingsrutiner ved innlegging Varslingsrutiner og prosedyrer ved utskriving 10 0 Juli August September Tabell 4b: Registrerte uønskte samhandlingshendingar ved Molde sjukehus 2016* Epikrisehandtering Varslingsrutiner ved innlegging Varslingsrutiner og prosedyrer ved utskriving *To kommuner har systematisk registrert epikrisehandtering jamfør samhandlingsavtalens (2015) delavtale 5a punkt 6.1.4, 5 og 6. Dette har blitt meldt inn til helseføretaket og registrert som avvik der prosedyre ikkje er fulgt. Tal frå juni, juli, august og september er med i datagrunnlaget. Utarbeida av Samhandlingsavdelinga - Helse Møre og Romsdal HF

14 Uønskte samhandlingshendingar ved Kristiansund sjukehus Tabell 5a: Registrerte uønskte samhandlingshendingar ved Kristiansund sjukehus tredje kvartal 2016* Epikrisehandtering Varslingsrutiner ved innlegging Varslingsrutiner og prosedyrer ved utskriving 0 Juli August September Tabell 5b: Registrerte uønskte samhandlingshendingar ved Kristiansund sjukehus 2016* Epikrisehandtering Varslingsrutiner ved innlegging Varslingsrutiner og prosedyrer ved utskriving *To kommuner har systematisk registrert epikrisehandtering jamfør samhandlingsavtalens (2015) delavtale 5a punkt 6.1.4, 5 og 6. Dette har blitt meldt inn til helseføretaket og registrert som avvik der prosedyre ikkje er fulgt. Tal frå juli, august og september er med i datagrunnlaget. Utarbeida av Samhandlingsavdelinga - Helse Møre og Romsdal HF

15 Uønskte samhandlingshendingar meldt frå HMR til kommunane i Møre og Romsdal For hendingar meldt frå helseføretaket til kommunane, er hendingane i all hovudsak knytt til delavtale 3a og 3b, samarbeid om innlegging av pasientar med behov for kommunale helsetenester. Dei fleste meldingane dreier seg om for dårleg kvalitet i innleggingsrapportar. Tabell 6a: Registrerte uønskte samhandlingshendingar meldt frå HMR til kommuner i Møre og Romsdal tredje kvartal Juli August September Tabell 6b: Registrerte uønskte samhandlingshendingar meldt frå HMR til kommuner i Møre og Romsdal Utarbeida av Samhandlingsavdelinga - Helse Møre og Romsdal HF

16 Samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede i Møre og Romsdal Handlingsplan

17 Innhald 1. INNLEIING Bakgrunn Utfordrings- og muligheitsbilete Brukarinvolvering FORMÅL ORGANISERING Akuttutval Møre og Romsdal Mandat Ressursar GJENNOMFØRING OG FORANKRING MÅL OG TILTAK FOR INNSATSOMRÅDET... 7 REFERANSAR Handlingsplan for samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede i Møre og Romsdal Innsatsområde 11 Samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede i Møre og Romsdal Hovudmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 2

18 1. Innleiing Handlingsplan for samarbeid innafor krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede, utgjer innsatsområde nr 11 i Samhandlingsstrategi Møre og Romsdal ( ). Handlingsplanen er eit verkty for å følgje opp og operasjonalisere plikter for samarbeidet som er skildra i delavtale 11 i samhandlingsavtalen mellom kommunane i Møre og Romsdal og Helse Møre og Romsdal HF (Helse Møre og Romsdal HF, 2015:11). Arbeidet med å utarbeide, organisere, gjennomføre og evaluere samarbeidet, vil vere eit viktig bidrag for å nå målsettinga «Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune» og byggjer opp under visjonen «Samhandling for å utvikle pasientens helsevesen i Møre og Romsdal». 1.1 Bakgrunn Plikt til å utarbeide omforente beredskapsplaner er pålagt i helse- og omsorgstenestelova (2011) og i spesialisthelsetenestelova (1999). I henhald til nasjonal helseberedskapsplan (2014), skal kommuner og helseføretak samordne sine beredskapsplanar. Helseberedskap kan beskrivast som dei førebuingane forvaltninga og helse- og omsorgstenesta gjer for å førebyggje og handtere helsemessige konsekvensar av hendingar, ulykker, kriser og katastrofer. Nasjonal helseberedskapsplan (2014:9) viser til at alle verksemder har eit sjølvstendig ansvar for å sikre best mulig samvirke med relevante aktørarar i arbeidet med førebygging, beredskap og krisehandtering. Fylkesmannen er gjeve ei sentral rolle i både samordning og koordinering. Det visast også til forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid etter lov om helsemessig og sosial beredskap (2000). Akuttmedisinforskriften (2015) har som formål å bidra til at befolkninga får eit fagleg og forsvarleg akuttmedisinsk tilbod ved behov for akutt hjelp. For å sikre dette, stillast det krav til det faglege innhaldet i dei akuttmedisinske tenestene, krav til samarbeid både i den akuttmedisinske kjede og til samarbeid med andre naudetatar som brann, politi og hovudredningssentralane. «Kommunene og de regionale helseforetakene skal sikre en hensiktsmessig og koordinert innsats i de ulike tjenestene i den akuttmedisinske kjeden, og sørge for at innholdet i disse tjenestene er samordnet med de øvrige nødetatene, hovedredningssentralene og andre myndigheter» (Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus (2015: 4). Forskrifta viser til at akuttmedisinsk beredskap vert ivaretatt av mange aktørar med ulike oppgåver og som kjem frå ulike organisasjonar. Det er derfor viktig å etablere klare ansvarsforhold og egna samarbeidsfora som forpliktar, for å sikre at alle tenestene samhandlar på best mulig måte. Handlingsplan for samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede i Møre og Romsdal Innsatsområde 11 Samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede i Møre og Romsdal Hovudmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 3

19 1.2 Utfordrings- og muligheitsbilete Ulik organisering av legevakt i fylket utfordrar heilskap i den akuttmedisinske kjeden. Grensesnittet mellom helseføretak og kommunane er uklare og helseføretaket er i stor grad premissleverandør. Det er eit behov å få meir innsikt i situasjonsbildet til kommunane. Endringar i organisering av spesialisthelsetenestetilbud fører til lengre reisevei for innbyggjarane i enkelte områder, og dette bør følgjast opp ved at terskelen for å kunne leggje inn pasientar på sjukehus går ned. Eit viktig spørsmål; Korleis tilpasse oss for å gjere kvarandre gode? Det er viktig å nyttiggjere og halde på kompetansen blant ambulansepersonell. Fagområdet har den siste tida vore prega av auka profesjonalisering. Kompetansen bør benyttast og det bør vere eit samspel mellom helseføretaket og kommunane. Utvikling av legevakt; Krav i forskrift om akuttmedisin viser til godkjenning som almennlege for å vere sjølvstendig legevaktslege. Dette kan føre til ein sentralisering av legevakt med påfølgjande transportutfordringar. Pasientar med samansatte lidingar fører til behov for mange vurderingar med omsyn til «multifarmasi». Dette har betyding for utvikling av utdanning innan fagområdet. Det opplevast utfordrande med omsyn til flyt av pasientar til traumesjukehus. Det er behov for tydelegare kommunikasjon frå spesialisthelsetenesta med informasjon om bakgrunn for val av traumelokalisering. Det er behov for intern avklaring i helseføretaket med omsyn til kva for eit sjukehus som skal ha traumefunksjon og at dette er formidla ut til samarbeidspartar. Etablering av kommunale øyeblikkelege døgnplassar vil ha betyding for både legevakt- og legevaktssentralar, rusakuttilbud, akuttfunksjon ved DPS/helseføretak, ambulansetenesta og AMK-sentralar. Fleire pasientar som tidlegare vart vurdert å ha behov for innlegging i sjukehus, kan no behandlast i kommunen (Helsedirektoratet, 2016:2.6.1). For ambulansetenesta spesielt og anna pasienttransport som vert finansiert av spesialisthelsetenesta, vil etablering av kommunale øyeblikkelege døgnplassar og interkommunale legevaktsløysningar føre til konsekvensar for blant anna behandling på staden, transportbehandling og om pasienten skal få tilbod om akutt hjelp i spesialisthelsetenesta eller om pasienten kan få tilbod ved kommunens øyeblikkeleg døgntilbod. Ambulansetenesta må inkluderast i samarbeidsavtalen mellom kommune og helseføretaket (Helsedirektoratet, 2016:2.6.2) Etablering av nye og endra tilbod i kommunane kan føre til fleire, men kortare turer til- og mellom kommunale institusjoner, slik at det blir endra krav til logistikk. Det er derfor viktig å sjå på kompetanse, organisering og lokalisering av ambulansetenesta opp mot det kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphald tilbodet, legevakt, sjukeheim og lokalmedisinske senter. Det anbefalast at det opprettast eigne samarbeidsfora mellom AMK/ambulansetenesta og den kommunale helse- og omsorgstenesta (Helsedirektoratet, 2016:2.6.3). Handlingsplan for samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede i Møre og Romsdal Innsatsområde 11 Samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede i Møre og Romsdal Hovudmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 4

20 1.3 Brukarinvolvering Lov om pasient- og brukarrettigheiter (1999) fastslår retten til å medverke ved gjennomføring av helse- og omsorgstenestene. Så langt det er mogeleg skal tenestetilbodet utformast i samarbeid med pasient og brukar. Både primærhelsemeldinga (Meld.St.26, ) og Nasjonal helse- og sjukehusplan (Meld.St.11, :19) viser til at framtidas helsetenester skal utviklast saman med pasientar, brukarar og deira pårørande; «En fremtidsrettet tjeneste er en tjeneste som tar beslutninger i samråd med brukerne, som er opptatt av hva som er deres mål, behov og ønsker for eget liv, og som legger dette til grunn for hvilke tjenester som leveres og hvordan de er utformet» (Meld.St.11, :19). For å sikre involvering av brukarane i arbeidet med handlingsplanen, vert handlingsplanen sendt på høyring til brukarutvalet i Møre og Romsdal. 2. Formål Gjennomføring av tiltak og aktivitetar i handlingsplanen har som formål å vidareføre og utvikle samarbeidet innafor krise- og katastrofeberedskap og i utvikling av den akuttmedisinske kjede. 3. Organisering Nyoppretta akuttutval Møre og Romsdal vil ha ei sentral rolle i å koordinere og følgje opp arbeidet med å utvikle samarbeidet innafor krise- og katastrofeberedskap og den akuttmedisinske kjede. Dette er i samsvar med tilråing frå møte i Overordna samhandlingsutval 9. februar 2016 (Helse Møre og Romsdal, 2016). 3.1 Akuttutval Møre og Romsdal Akuttutvalet er samansett av representantar frå Helse Møre og Romsdal HF og kommunane i Møre og Romsdal. Representasjonen har som mål å sikre bredde i komptansesamansetning innan området krise- og katastrofeberedskap og akuttmedisin og består av; Seksjonsoverlege AMK Helse Møre og Romsdal HF Beredskapssjef Helse Møre og Romsdal HF Avdelingssjef klinikk for prehospitale tenester, avdeling Sunnmøre Seksjonsleiar AMK Helse Møre og Romsdal HF Fagsjef Ålesund kommune Helsesjef Molde kommune Leiar for legevaktfunksjon Kristiansund kommune Kommuneoverlege i Ulstein og Hareid kommune Handlingsplan for samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede i Møre og Romsdal Innsatsområde 11 Samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede i Møre og Romsdal Hovudmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 5

21 3.1.1 Mandat Mandatet til akuttutvalet er forankra i samhandlingsavtalen mellom kommunane i Møre og Romsdal og Helse Møre og Romsdal HF. Utvalet skal bidra til å gjennomføre partane sine plikter i samsvar med det som er nedfelt i delavtale 11 til samhandlingsavtalen (Samhandlingsavtalen, 2015:Delavtale 11. punkt 6). 3.2 Ressursar Iverksetting av handlingsplanen er avhengig av forpliktande samarbeid mellom alle partar i samhandlingskjeden for å få framdrift. Dette gjeld både helseføretak, kommuner og private aktørar. Både kommunar og helseføretak er samstundes i utfordrande økonomiske situasjonar og dette utfordrar muligheitene for å skape den ønskja utviklinga for tiltak som krev finansielle midlar. Innhaldet i denne handlingsplanen byggjer i hovudsak på føringane som er vedtekne i delavtale 11. For framtida vil det vere behov for å velje ut nokre innsatsområde som partane ser som særs viktige og der eventuelle finansielle spørsmål må avklarast for dei tiltaka det gjeld. Akuttutvalet tilrår at desse kjem fram i neste reforhandling av delavtalen, der kostnadseling og finansiering vert konkretisert. 4. Gjennomføring og forankring For perioden er det satt opp eit hovudmål med tilhøyrande tiltak. Dette skildrast i tabell under med beskriving av tiltaka, tidsramma og oppgåve- og ansvars fordelinga mellom helseføretaket og kommunane. For å sikre involvering og felles oppslutning om mål og tiltak, blir utkast for handlingsplan lagt fram for Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal i møte 22. november Utkast for handlingsplan blir deretter sendt på høyring til aktuelle instansar i kommunar, regionråd, helseføretak og brukerutval. Eventuelle tilbakemeldingar dannar grunnlag for justeringar av planen til eit endelig utkast. Dette vil bli lagt fram for Overordna samhandlingsutval i Møre og Romsdal for godkjenning, for deretter å bli distribuert ut til partane for gjennomføring. Handlingsplanen blir også lagt fram for dei lokale samhandlingsutvala tilknytta kvart sjukehusområde. Dei lokale utvala vil ha ei viktig rolle i implementeringsfasen saman med leiing og ansatte i kommunane og sjukehusa i fylket (jmf samhandlingsavtale, 2015: delavtale12, punkt 4). Akuttutval Møre og Romsdal er bindeledd mellom aktørane og er med på å fremme gjennomføring av planen. Følgjande skal ligge til grunn for arbeidet med å utforme og gjennomføre handlingsplanen; Utforming og iverksetting av handlingsplanen skal byggje på tillit og likeverdighet mellom partane. Mål og tiltak må forankrast på relevante leiarnivå. Handlingsplan for samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede i Møre og Romsdal Innsatsområde 11 Samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede i Møre og Romsdal Hovudmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 6

22 For kvar av tiltaka/aktivitetane bør det utformast ei beskriving av tiltaket/aktiviteten og kva ein ønskjer å oppnå. Det må konkretiserast ansvars- og oppgåvefordeling mellom helseføretaket og kommunane. Rapportering og evaluering er ei forutsetning for å vurdere mål og effekt av tiltaka i handlingsplanen, og må inngå som ein del av arbeidet både i utformingsfasen og i gjennomføringsfasen. Tabell 1: Tidslinje for utforming og gjennomføring av tiltak i handlingsplanen Utkast til OSU Handlingsplan klargjerast for høyring Høyring Høyringsfrist: medio januar 2017 Justering Utkast til OSU feb 2017, distr. til partane og lokale utval 2017 Gjennomføring Mål og tiltak for innsatsområdet Formål med samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede, er å vidareføre og utvikle samarbeidet melom kommunar og helseføretak i Møre og Romdal. Samarbeidet skal bidra til å sikre rasjonell og koordinert innsats i dei ulike ledda i den akuttmedisinske kjeden, og sørgje for at innhaldet i tenestene er samordna med øvrige naudetatar, hovudredningssentralane og andre myndigheiter. Måloppnåing skal understøttast av at aktørane følgjer opp forpliktinga jamfør delavale 11 punkt 4 og 5 (Samhandlingsavtale, 2015) og relevant lov- og forskriftsverk. Mål: Samordna krise- og katastrofeberedskap og ein heilskapleg akuttmedisinsk kjede Tiltak perioden : Samarbeid innafor krise- og katastrofeberedskap Tiltak Innhold Ansvar Tidsplan Oppgåve HMR 1.1 Samordne og dele planar for sosial og helsemessig beredskap for større ulykker, kriser, katastrofer. Jamfør Nasjonal Helseberedskapsplan, 2015, s16 1.1a Utarbeide risiko- og sårbarheitsanalyser som grunnlag for planlegging Akuttutval /partane Partane Sørgje for å samordne og dele planar for sosial og helsemessig beredskap for spesialisthelsetjenesten sitt ansvarsområde Utarbeide risiko- og sårbarheits-analyser som grunnlag for planlegging Oppgåve kommuner Sørgje for å samordne og dele planar for sosial og helsemessig beredskap for kommunehelsetenesten sitt ansvarsområde Utarbeide risiko- og sårbarheitsanalyser som grunnlag for Handlingsplan for samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede i Møre og Romsdal Innsatsområde 11 Samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede i Møre og Romsdal Hovudmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 7

23 planlegging 1.1b Samarbeide om planlegging og gjennomføring av øvelsar Partane Delta i samarbeid for planlegging og gjennomføring av øvelsar Delta i samarbeid for planlegging og gjennomføring av øvelsar 1.1c Samordne og dele planar for forsyning og forsyningssikkerheit for materiell og medisinsk utstyr 1.1d Beskrive varslings- og krisekommunikasjon 1.1e Samarbeid om opplæring og vedlikehald av kunnskap og kompetanse i krisehandtering Partane Partane v/amk og legevaktssentralar Akuttutval /Partane Samordne og dele planar for forsyning og forsyningssikkerheit for materiell og medisinsk utstyr Følgje opp rutinar for varsling- og krisekommunikasjon Sørgje for at relevant personell får delta i kompetansehevande tiltak Samordne og dele planar for forsyning og forsyningssikkerheit for materiell og medisinsk utstyr Følgje opp rutinar for varsling- og krisekommunikasjon Sørgje for at relevant personell får delta i kompetansehevande tiltak 1.1f Arrangere felles fagdag Akuttutval Haust g Innkallingsrutiner for personell 1.2 Samarbeid med andre naudetatar (brann/ redning, politi, redningsteneste), samfunnssektorar og frivillige organisasjonar for å sikre heilskaplege beredskapsplanar og krisehandtering. Samarbeide om/utarbeide og dele planar for utvikling av akuttmedisinsk beredskap 1.3 Vurdere å etablere utval for akuttmedisinsk beredskap (UFAB) i kvart sjukehusområde eller fylkesgripande Akuttutval /Partane Akuttutval /Partane Akuttutval /Partane Sørgje for at relevant personell får delta på fagdag Følgje opp utarbeida rutinar for innkalling av personell ved hendingar Samarbeide om/utarbeide og dele planar for utvikling av akuttmedisinsk beredskap Avklarast seinare Sørgje for at relevant personell får delta på fagdag Følgje opp utarbeida rutinar for innkalling av personell ved hendingar Samarbeide om/utarbeide og dele planar for utvikling av akuttmedisinsk beredskap Avklarast seinare Handlingsplan for samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede i Møre og Romsdal Innsatsområde 11 Samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede i Møre og Romsdal Hovudmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 8

24 2: Samarbeid om planar og samhandling i den akuttmedisinske kjede Tiltak Innhold Ansvar Tidsplan Oppgåve HMR 2.1 Kjennskap om kvarandre sine tilbod 2.1a Halde kvarandre oppdatert om tilbod i dei ulike tenestene med mål om rett hjelp til rett tid 2.2 Samhandling i akuttmedisinske situasjonar 2.2a Avklare og beskrive ansvar, roller og rutiner for utryknig og samhandling i akutte situasjoner i henhald til lovverk og forskrift, avgrensa mot sjuketransport. - Vurdere behov for å utarbeide lokale avtalar mellom HMR v/klinikk for akuttbehandling og legevakt 2.2b Tilretteleggje for at vaktpersonell i den akuttmedisinske kjede har nødvendig kunnskap om system, ansvar og roller 2.2c Etablere gode rutinar for informasjonsutveksling og kommunikasjon i akuttmedisinske situasjonar 2.2d Delta i og følgje opp nasjonale og regionale satsingar innanfor Partane Partane Partane Partane Partane Akuttutval /Partane Partane Sikre kjennskap til kvarandre sine tilbod Halde kommunane oppdatert om tilbod. Sikre god samhandling i akuttmedisinske situasjonar Avklare og følgje opp ansvars- og oppgåvefordeling jamfør lov- og forskriftsverk Sørgje for at tilsette har nødvendig opplæring, tilgang til og kjennskap til system, ansvar og roller Sørgje for at relevant personell har kjennskap til og praktiserar etter gjeldande rutinar for informasjonsutveksling og kommunikasjon i akuttmedisinske situasjonar Delta i og følgje opp nasjonale og regionale Oppgåve kommuner Sikre kjennskap til kvarandre sine tilbod Halde helseføretaket oppdatert om tilbod Sikre god samhandling i akuttmedisinske situasjonar Avklare og følgje opp ansvars- og oppgåvefordeling jamfør lov- og forskriftsverk Sørgje for at tilsette har nødvendig opplæring, tilgang til og kjennskap til system, ansvar og roller Sørgje for at relevant personell har kjennskap til og praktiserar etter gjeldande rutinar for informasjonsutveksling og kommunikasjon i akuttmedisinske situasjonar Delta i og følgje opp nasjonale og regionale satsingar Handlingsplan for samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede i Møre og Romsdal Innsatsområde 11 Samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede i Møre og Romsdal Hovudmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 9

25 prehospital medisin - Implementere akuttmedisinforskriften (til høyring 2016) satsingar innanfor prehospital medisin innanfor prehospital medisin 2.2e Ta initiativ til og delta i trening og øvelsar 2.3 Kommunal øyeblikkeleg hjelp døgntilbod (ØHD) 2.3a Avklare innhald og kvalitet i døgntilbod for øyeblikkeleg hjelp funksjoner. Fylkesmannen, PM øvingsutval, Kommune og HF Partane Partane Ta initiativ til og delta i trening og øvelsar Bidra til at kommunal ØHD blir nytta etter formålet Setje seg inn i kommunane sine tilbod om døgntilbod for øyeblikkeleg hjelp. Ta initiativ til og delta i trening og øvelsar Bidra til at kommunal ØHD blir nytta etter formålet Informere helseføretaket om innhald og kvalitet i døgntilbod for øyeblikkeleg hjelp 2.3b Sikre kjennskap og rett praksis for henvisning til kommunal ØHD 2.4 Kartleggje og avklare behov for kompetanse, organisering og lokalisering i ambulansetenesten opp i mot ØHD, legevakt, sjukeheim og lokalmedisinske senter 2.4a Vurdere å prøve ut «Community paramedic 1». Pilot? Partane Partane Leiing HMR, klinikksjef Sørgje for at relevant personell har kjennskap til kriterier for henvisning slik at kommunal ØHD vert brukt etter hensikta Kartleggje og avklare behov for kompetanse, organisering og lokalisering i ambulansetenesten opp i mot ØHD, legevakt, sjukeheim og lokalmedisinske senter Avklarast seinare Sørgje for at relevant personell har kjennskap til kriterier for henvisning slik at kommunal ØHD vert brukt etter hensikta Kartleggje og avklare behov for kompetanse, organisering og lokalisering i ambulansetenesten opp i mot ØHD, legevakt, sjukeheim og lokalmedisinske senter Avklarast seinare 1 Community paramedic er ein ny type helsearbeider som vart innført i Storbritannia for over ti år sidan. Formålet er å redusere gapet mellom primær- og spesialisthelsetenesta ved at community paramedic samarbeidar nært med primærlegen. Funksjonen bygg på ambulansefagleg kompetanse og ei tilleggskompetanse for oppgåver som høyrer til kommunehelsetenesta. Funksjonen er særleg utvikla på spredt bebygde områder og muliggjer fullverdig ambulanseberedskap på stader der det elles ikkje er virksommessig grunnlag for det. Oppgåver kan ivaretas gjennom bruk av beredskapstid. Regjeringen. (2015):17. Først og fremst. Et helhetlig system for håndtering av akutte sykdommer og skader utenfor sykehus Handlingsplan for samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede i Møre og Romsdal Innsatsområde 11 Samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede i Møre og Romsdal Hovudmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 10

26 og leiing kommune 2.4b Vurdere samlokalisering av ambulanse opp mot legevakt/øhd 2.5 Vurdere å opprette samarbeidsfora mellom AMK/ambulansetenesten og den kommunale helseog omsorgstenesten Leiing HMR, klinikksjef og leiing kommune Partane Avklarast seinare Avklarast seinare Avklarast seinare Avklarast seinare Referansar Helsedirektoratet.(2016): Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold Helse Møre og Romsdal HF.(2015): Samhandlingsavtale mellom kommunene og Helse Møre og Romsdal HF. Helse Møre og Romsdal HF. (2016): Samhandlingsstrategi Møre og Romsdal l% pdf Helse Møre og Romsdal HF. (2016): Protokoll Overordna samhandlingsutvalsmøte utval/sakspapirer/ %20-%20%20protokoll%20- %20Overordna%20samhandlingsutvalsmøte.pdf Helse - og omsorgsdepartementet.(2007, 2014): Nasjonal helseberedskapsplan. Helse- og omsorgsdepartementet.(2015): Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste. (Akuttmedisinsforskriften) LOV Lov om spesialisthelsetjenesten m.m LOV Lov om helsemessig og sosial beredskap LOV Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m Regjeringen. (2015):17. Først og fremst. Et helhetlig system for håndtering av akutte sykdommer og skader utenfor sykehus St.meld.nr.11. ( ): Nasjonal helse- og sykehusplan St.meld.nr.26. ( ): Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet Handlingsplan for samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede i Møre og Romsdal Innsatsområde 11 Samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede i Møre og Romsdal Hovudmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 11

27 Handlingsplan for samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede i Møre og Romsdal Innsatsområde 11 Samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjede i Møre og Romsdal Hovudmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 12

28 Referat fra Lokalt samhandlingsutvalg Molde Sted: Formannskapssalen 2. etasje, Molde Rådhus Dato: 9. november 2016 Tid: Kl 10:00-14:00 Til stede: Greta Bjerke (Vestnes kommune), Margrete Grinaker Berle (Fræna kommune), Henning Fosse (Molde kommune), Ingrid Vasdal (Molde sjukehus), Oddbjørn Tomren (Molde sjukehus), Berit Kalgraf (Molde sjukehus), Thilde Camilla Svela (Praksiskonsulent), Ann-Helen Skare (Brukerutvalget), Atle Tangen (Brukerutvalget), Britt Rakvåg Roald (sekretær). Forfall: Gro Berild (Rauma kommune), Liv K L Naas (Eide kommune), Roald Borthne (Aukra kommune), Kristin Stubø (Nesset kommune), Leif Arne Lagesen (Midsund kommune). Gjester sak 17/16: Tone Male Vestad (Fræna kommune), Hildegunn Julseth Ødegård (Fræna kommune), Liv Unni Johannessen (Molde sjukehus). Saker til behandling Sak 14/16 Godkjenning av innkalling og sakliste Vedtak: Lokalt samhandlingsutvalg godkjenner innkalling og sakslisten godkjennes med følgende endringer: Sak 17/16 flyttes til starten av møtet. Sak 18/16 utsettes til neste møte. Sak 15/16 Pasientforløp for den eldre multisyke pasient Innledning ved Oddbjørn Tomren om foreløpige erfaringer. Presentasjoner vedlagt referatet. Diskusjonstema: Forankring og implementering 1

29 Sak 16/16 Nytt sykehus videre samarbeid med helseforetaket Innledning ved Henning Fosse Kort om aktuelle rapporter Hva skal være igjen i Molde sentrum i et Helsehus? o Legevaktsentral o Legevakt o KAD o Blodtappesentral o Ambulansestasjon, samlokalisert med legevakt? o Skal det være røntgen, skal det være laboratorium for blodprøver? Nye samarbeidsgrupper i forprosjektfasen: o Molde kommune har opprettet egen prosjektstilling en lege, for å ivareta videre planlegging. Skal sitte i gruppe med helsesjef og kommuneoverlege o ROR-kommunene må samarbeide om i det videre forslår å etablere et fora for dette? Diskusjon i møtet. Vedtak: I forhold til videre planlegging av nytt sykehus er det viktig med gode arenaer for å diskutere problemstillinger for de som skal representer kommunene i arbeidsgrupper. Lokalt samhandlingsutvalg Molde tar initiativ til at det opprettes en gruppe som samarbeider rundt videre planlegging av nytt sykehus på Hjelset. Deltakere: En fra hver ROR-kommune, representanter fra Molde sjukehus og brukerrepresentant. Lokalt samhandlingsutvalg ber sekretariatet koordinere og ta initiativ til det første møtet i gruppen. Sak 17/16 Case med daglige utfordringer Tone Male Vestad, Hildegunn Julseth Ødegård, Oddbjørn Tomren og Liv Unni Johannesen innledet om: Fra sykehuset: Epikrisehåndtering 1 system for å sikre elektronisk utsendelse av epikrise eller tilsvarende dokumentasjon senest i det pasienten utskrives. Epikrisehåndtering 2 system for elektronisk svar til henvisende fastlege på gastroskopi-/og Holterundersøkelse senest 1 uke etter gjennomført u.s. 2

30 Fra Fræna kommune: Pasienthistorie basert på erfaringer. Reinnleggelse pga manglende opplysninger ved utskriving. Diskusjon rundt utfordringen og aktuelle løsninger i møtet. Presentasjonene vedlegges referatet. Sak 18/16 Faglige retningslinjer Saken utsatt. Sak 19/16 Samarbeidsmøte mellom sykehuset og ROR-kommunene Innledning fra ROR-kommunene ved Greta Bjerke. Vedtak: Lokalt samhandlingsutvalg ber ROR-samhandling arrangerer samarbeidsmøter mellom Molde sjukehus og kommunene i Lokalt samhandlingsutvalg deltar i møtet. Denne måten å arrangere møteplassen på evalueres etter ett år. Sak 20/16 Møteplan 2017 Vedtak: Lokalt samhandlingsutvalg har tre møter i 2017: 27. januar på Molde sjukehus, 9. juni i Molde kommune og 27. oktober på Molde sjukehus. Lokalt samhandlingsutvalg ber sekretariat sende ut outlook-invitasjon til møtet. Sak 21/16 Eventuelt - Ingen saker meldt inn. Ingrid Vasdal (sign) Leder lokalt samhandlingsutvalg Molde Britt Rakvåg Roald (sign) Daglig leder ROR sekretariat for Lokalt samhandlingsutvalg Molde 3

31 Lokalt samhandlingsutval for Ålesund sjukehusområde Møtereferat Møte: Møte nr i Lokalt samhandlingsutval for Ålesund sjukehusområde Dato: 5. oktober 2016 Stad: NTNU Ålesund, Kunnskapspark-bygget (møterom Ørnetua i 3. etasje) Møtetid: kl Til stades: Frå Lokalt samhandlingsutval for Ålesund sjukehusområde: Giske kommune ved teamleiar tildelingskontoret Lene Sørensen Haram kommune ved einingsleiar indre omsorgseining Bjørg Brynhildsvoll Norddal kommune ved einingsleiar/kommuneoverlege Martin Unger Sandøy kommune ved einingsleiar helse- og omsorgstenester Ann Kristin Røyset Skodje kommune ved einingsleiar helse og omsorg Per Løkkeborg Stordal kommune ved omsorgsleiar Else Midtbust Stranda kommune ved einingsleiar for rehabilitering og habilitering Lill Gullbekkhei Sula kommune ved einingsleiar Oddrun Marie Måseide Sykkylven kommune ved kommuneoverlege S. Bhatia Ørskog kommune ved einingsleiar for helseavdelinga Linda Hoff Johansen Ålesund kommune ved virksomhetsleder for tildelingskontor helse og omsorg Birte Vegsund HMR Ålesund sjukehus ved praksiskonsulent Stian Endresen HMR Ålesund sjukehus ved avdelingssjef for alderspykiatri og habilitering Nils Arne Skagøy HMR Ålesund sjukehus ved avdelingssjef for medisinsk avdeling Gro Åsnes Forfall: Sykkylven kommune ved kommunalsjef Eldrid Suorza HMR Ålesund sjukehus ved avdelingssjef for ortopedisk avdeling Lars Kjetil Aas Brukarutvalet ved Inger Nossen Sandvik Frå samhandlingsavdelinga i Helse Møre og Romsdal: Rådgivar Lena Bjørge Waage Møteleiar: Leiar i Lokalt samhandlingsutval for Ålesund sjukehusområde Bjørg Brynhildsvoll Referent: Sunnmøre Regionråd ved rådgivar Vegard Austnes

32 Lokalt samhandlingsutval for Ålesund sjukehusområde Sak 7/2016: Velkomen til møtet. Godkjenning av innkallinga. Saker til eventuelt. Ved leiar for Lokalt samhandlingsutval for Ålesund sjukehusområde Bjørg Brynhildsvoll Innkallinga vart godkjent. Det var ingen saker til eventuelt. Sak 8/2016: Godkjenning av referat frå forrige møte. Ved leiar for Lokalt samhandlingsutval for Ålesund sjukehusområde Bjørg Brynhildsvoll Referatet frå forrige møte 2. mai 2016 vart godkjent. Sak 9/2016: Møteplan 2017 Ved leiar for Lokalt samhandlingsutval for Ålesund sjukehusområde Bjørg Brynhildsvoll Jf. Delavtale 12 til Samhandlingsavtalen skal det minimum vere 2 møter per år. Møtedatoar i 2017 vart bestemt til 15. mars og 27. september. Sak 10/2016: Rapport om meldte uønskte samhandlingshendingar mellom kommunar og helseføretak i Møre og Romsdal fjerde kvartal Ved rådgivar Lena Bjørge Waage i Samhandlingsavdelinga i Helse Møre og Romsdal Rapporten byggjer på oppfølging av samhandlingstilsyn. Datagrunnlaget er oktober desember Det er registrert 222 avvik i perioden, mot 46 i Avvika gjeld mellom annan forhold ved innlegging og utskriving av pasientar, episkrisehandtering og emeldingar. Det er brukt meldeskjema, elektronisk løysing er førebels ikkje på plass. Samhandlingsavdelinga får inn alle avviksmeldingar, men har ikkje kapasitet til å svare på alle. Tilbakemeldingar på avvika vert gjeve frå sakshandsamarar i klinikkane. Frå samhandlingsutvalet vart det sagt at kommunane ikkje har fått skjemaet tilsendt og det ikkje er gode nok systemrutiner for å melde avvik. Det vart opplyst om at skjemaet finst på HMR sine internettsider. Det kom forslag om at avvik også burde kunne meldast per epost eller telefon. Tre utfordringar vart identifisert: 1. Gjere avvikssystemet kjent 2. Få avvikssystemet elektronisk 3. Korleis forbetre seg internt (t.d. organisasjon, leiing, haldningar og kultur) Konklusjonen vart at uvalet ønskjer ein læringskultur på området med vidare kvartalsrapportar på avvik. Utvalet vil følgje saka på vidare møter i Ålesund kommune samt samhandlingsavdelinga og medisinsk avdeling i HMR vart bedne om å ta eit førebuande møte om saka før neste møte i utvalet (om korleis arbeide med samhandlingsavvik ved nye Åse sjukeheim.)

33 Lokalt samhandlingsutval for Ålesund sjukehusområde Sak 11/2016: Oppfølging av delavtale 6 til Samhandlingsavtalen «Retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering». Ved rådgivar Lena Bjørge Waage i Samhandlingsavdelinga i Helse Møre og Romsdal. Innleiing om felles kompetanse- og rekrutteringsplan ved praksiskonsulent i HMR Stian Endresen For å følgje opp delavtale 6 skal det utarbeidast ein handlingsplan i eit tidsperspektiv haust 2016 vår Ein ser dette arbeidet i nær samanheng med punkt 4.2 i delavtale 12 under oppgåver for dei lokale samhandlingsutvala vedkomande oppfølging av godkjent kompetanseplan. Planen vil tene som ei forankring for korleis ein skal nytte arbeidsteknikkane ein har utvikla. Visjonen for planen er samhandling for å utvikle pasienten sitt helsevesen i Møre og Romsdal. Ein ser samhandlingsarbeidet som ein kontinuerleg læringsprosess. Planen vert forankra i Overordna samhandlingsutval, sendt på høyring og justert. Utvalet oppnemnte Nils Arne Skagøy (HMR), Lene Sørensen (Giske kommune) og Martin Unger (Norddal kommune) som representantar frå det lokale utvalet til ei arbeidsgruppe som skal utforme handlingsplan. Det kom forslag om å involvere Høgskulen i Volda, NTNU Ålesund, Høgskolen i Molde og Fylkesmannen i Møre og Romsdal i dette arbeidet slik at ein får ein samkøyrd kursplan med felles fagdagar for sjukehusområda Volda, Ålesund, Molde og Kristiansund. Sak 12/2016: Presentasjon av vedteken samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasientar med rus- og psykiske helseplager. Ved Stian Endresen Ei partssamansett arbeidsgruppe har utarbeidd samhandlingsstrategi for pasienter med rusrelaterte og psykiske helseplager på tvers av behandlingsnivå. Måla med handlingsplanen er: 1)Hjelp til sjølvlvstendighet og meistring av eige liv (og helse) 2)Tilgjengelegheit og koordinering av helsehjelp 3)Rett pasient på rett plass til rett tid. Handlingsplanen tek for seg tre hovudområder: Kunnskap om kvarandre. 2. Gode overganger (inkl. kompetanseheving) 3. Likeverdig tilbod. Det er lagt vekt på at planen skal vere konkret, enkel og mogleg å gjennomføre innan eksisterande økonomiske rammer. Planen skal reviderast om 2 år. Utvalet vedtok å ta orienteringa til vitande og støttar vidare oppfølging av handlingsplanen i samhandlingsstrategien.

34 Lokalt samhandlingsutval for Ålesund sjukehusområde Sak 13/2016: Korleis få til eit liknande samarbeid som Sjustjerna på Nordre Sunnmøre? Innleiing ved Stian Endresen om erfaringar frå Sjustjerna-samarbeidet. Diskusjon i samhandlingsutvalet. På forrige møte i samhandlingsutvalet vart det konkludert med at ein vil utvikle ein sterk arena for samhandling etter modell frå Sjustjerna i Ålesund sjukehusområde. Sidan har dette vore drøfta i samhandlingsgruppa (for leirarar innan helse og omsorg) i Sunnmøre Regionråd som gjorde følgjande vedtak: «Samhandlingsgruppa viser til drøfting i Lokalt samhandlingsutval for Ålesund sjukehusområde og støttar utvikling av ein sterk arena for samhandling etter modell frå Sjustjerna.» I samhandlingsgruppa vart etablering av sekretærfunksjon for samhandlingsarenaen frå nyttår nemnt. Det kom vidare forslag om at ei arbeidsgruppe skal førebu etablering av ein slik samhandlingsarena. Stian Endresen orienterte om arbeidet i Sjustjerna. Ein har gått frå ad hoc arbeid til plan, og laga årshjul med faste fagdagar og prioriterte satsingsområder. Utvalet kom fram til at ein skulle setje ned ei arbeidsgruppe (beståande av dei som er representantar både i Lokalt samhandlingsutval for Ålesund sjukehusområde og i samhandlingsgruppa i Sunnmøre Regionråd) som til neste møte i samhandlingsgruppa 18. november 2016 skal leggje fram forslag til organisering og finansiering av eit liknande interkommunalt samarbeid på nordre Sunnmøre som Sjustjerna er på søre Sunnmøre. Utvalet peika ut Ann Kristin Røyset til leiar for arbeidsgruppa. Sak 14/2016: Kva skal ein søknad frå helseføretaket til kommunen innehalde vedkomande pasient som skal utskrivast? Ved Bjørg Brynhildsvoll Kommunane ønskjer at helseføretaket skal beskrive helsetilstanden til pasientar som skal utskrivast, ikkje kva tiltak kommunen bør setje inn. Kommunane opplever at sjukeheim vert etterspurt frå sjukehuset, men at sjukehuset er usikker på kva bukollektiv står for. Epikrise skal sendast elektronisk til dei som skal følgje opp pasienten. Det vart peika på at epikriser og henvisningar må innehalde realistiske bestillingar til mottakar. Ein må sikre at samtykke fra pasient vert innhenta før ein skriv bestilling. Henvisningane må innehalde gode funksjonsbeskrivelsar. Kvart behandlingsnivå må sjølv få lov å ta stilling til kva tenester ein skal gi til pasientene. Sak 15/2016: Eventuelt Det var ingen saker til eventuelt.

35 Lokalt samhandlingsutval for Volda sjukehusområde Møtereferat Møte: Møte nr i Lokalt samhandlingsutval for Volda sjukehusområde Dato: 7. oktober 2016 Stad: Høgskulen i Volda, Berte Kanutte-huset rom 220 VIP (2. etasje) Møtetid: kl Til stades: Frå Lokalt samhandlingsutval for Volda sjukehusområde: Hareid kommune ved kommunalsjef Berit Aasen Herøy kommune ved kommuneoverlege Torill Myklebust Ulstein kommune ved fagkoordinator psyk. helse og rus Silje Kleven Eriksen Volda kommune ved avdelingsleiar førbyggjing, rehab. og legeteneste Mona Kile Ørsta kommune ved stableiar tildeling og koordinering Oddvar Marøy HMR Volda sjukehus ved praksiskonsulent Stian Endresen HMR Volda sjukehus ved seksjonsleiar Grete Ryste Flåskjer HMR Volda sjukehus ved avdelingssjef medisinsk avdeling Mona Ryste Brukarutvalet ved Asbjørn Ringdal Gausdal Forfall: Sande kommune ved leiar Sandetun Wenche Torseth Vanylven kommune ved kommuneoverlege Hamid Keshavarz Volda kommune ved einingsleiar heimetenester Astrid Dimmen HMR Volda sjukehus ved seksjonsleiar DPS Hallgrim Myklebust HMR Volda sjukehus ved klinikksjef kirurgisk klinikk Knut Nautvik Frå samhandlingsavdelinga i Helse Møre og Romsdal: Rådgivar Lena Bjørge Waage Møteleiar: Leiar for Lokalt samhandlingsutval for Volda sjukehusområde Berit Aasen Referent: Sunnmøre Regionråd ved rådgivar Vegard Austnes

36 Lokalt samhandlingsutval for Volda sjukehusområde Sak 8/2016: Velkomen til møtet. Godkjenning av innkallinga. Saker til eventuelt. Ved leiar for Lokalt samhandlingsutval for Volda sjukehusområde Berit Aasen Innkalling vart godkjent. Mona Ryste tok opp som sak til eventuelt at kommunane i Sjustjerna gjer godt arbeid med å ta imot utskrivingsklare pasientar. Frå utvalet vart det kommentert at dette skuldast at ein ser pasientane som «heimhentingsklare». Sak 9/2016: Godkjenning av referat frå forrige møte. Ved leiar for Lokalt samhandlingsutval for Volda sjukehusområde Berit Aasen Referatet frå forrige møte (28. april 2016) vart godkjent. Sak 10/2016: Møteplan 2017 Ved leiar for Lokalt samhandlingsutval for Volda sjukehusområde Berit Aasen Jf. Delavtale 12 til Samhandlingsavtalen skal det minimum vere 2 møter per år. Møtedatoar i 2017 vart bestemt til 17. mars og 29. september. Sak 11/2016: Rapport om meldte uønskte samhandlingshendingar mellom kommunar og helseføretak i Møre og Romsdal fjerde kvartal Ved rådgivar Lena Bjørge Waage i Samhandlingsavdelinga i Helse Møre og Romsdal Rapporten var sendt ut til møtet. Han byggjer på oppfølging av samhandlingstilsyn. Datagrunnlaget er oktober desember Det er registrert 222 avvik i perioden, mot 46 i Avvika gjeld mellom annan forhold ved innlegging og utskriving av pasientar, episkrisehandtering og emeldingar. Det er brukt meldeskjema, elektronisk løysing er førebels ikkje på plass. Frå utvalet vart det kommentert at mange ikkje har sett meldeskjemet (skjemaet ligg på HMR sine sider på internett) og ikkje kjenner rutinene for å melde avvik. Det vart vidare kommentert at det er for tungvint å sende avviksmeldingar slik det fungerar i dag. Kommunane ville følgje opp saka på neste møte Sjustjerna- samarbeidet. Det vart sagt at avviksmeldingar må inn i ein opplæringspakke. Driftsforum Møre og Romsdal skal bidra til å utvikle avvikshandteringa. Brukarutvalet vil skynde på saka. Sak 12/2016: Oppfølging av delavtale 6 til Samhandlingsavtalen «Retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering». Ved rådgivar Lena Bjørge Waage i Samhandlingsavdelinga i Helse Møre og Romsdal. Innleiing om felles kompetanse- og rekrutteringsplan ved praksiskonsulent i HMR Stian Endresen

37 Lokalt samhandlingsutval for Volda sjukehusområde For å følgje opp delavtale 6 skal det utarbeidast ein felles handlingsplan for Heile Møre og Romsdal i eit tidsperspektiv haust 2016 vår Ein ser dette arbeidet i nær samanheng med punkt 4.2 i delavtale 12 under oppgåver for dei lokale samhandlingsutvala vedkomande oppfølging av godkjent kompetanseplan. Planen vil tene som ei forankring for korleis ein skal nytte arbeidsteknikkane ein har utvikla. Visjonen for planen er samhandling for å utvikle pasienten sitt helsevesen i Møre og Romsdal. Ein ser samhandlingsarbeidet som ein kontinuerleg læringsprosess. Planen vert forankra i Overordna samhandlingsutval, sendt på høyring og justert. Sjustjerna har allereie utarbeidd handlingsplan. Samhandlingsavdelinga i HMR med forankring i Overordna samhandlingsutval ønskjer ein handlingsplan som også gjeld i dei andre lokalsjukehusområda i fylket. Mellom omsyna som talar for dette er at alle innbyggjarane i fylket skal ha helsetenester av same kvalitet. I utvalet vart det sagt at ein slik plan kan bli så stor at han mister lokal forankring. Utvalte oppnemnte Stian Endresen (HMR) og Berit Aasen (Hareid kommune) som representantar til ei arbeidsgruppe som skal utforme felles handlingsplan. Sak 13/2016: Presentasjon av vedteken samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasientar med rus- og psykiske helseplager. Ved Stian Endresen Ei partssamansett arbeidsgruppe har utarbeidd samhandlingsstrategi for pasienter med rusrelaterte og psykiske helseplager på tvers av behandlingsnivå. Måla med handlingsplanen er: 1)Hjelp til sjølvlvstendighet og meistring av eige liv (og helse) 2)Tilgjengelegheit og koordinering av helsehjelp 3)Rett pasient på rett plass til rett tid. Handlingsplanen tek for seg tre hovudområder: Kunnskap om kvarandre. 2. Gode overgangar (inkl. kompetanseheving) 3. Likeverdig tilbod. Det er lagt vekt på at planen skal vere konkret, enkel og mogleg å gjennomføre innan eksisterande økonomiske rammer. Planen skal reviderast om 2 år. Utvalet vedtok å ta planen til vitande. Sak 14/2016: Øyeblikkeleg hjelp døgnopphald for psykisk helse og rus. Ved leiar for Lokalt samhandlingsutval for Volda sjukehusområde Berit Aasen Aasen viste til at kommunane i Sjustjerna har felles prosedyrer for kommunale ø-hjelp døgnplassar. Nasjonal reform frå 2017 om kommunal ø-hjelp døgnopphald for pasientar innan psykisk helse og rus skal sikre at denne pasientgruppa får det same tilbodet som andre pasientgrupper.

38 Lokalt samhandlingsutval for Volda sjukehusområde Konklusjonen vart at Sjustjerna vil utarbeide felles prosedyrer også for kommunale ø-hjelp døgnplassar innan psykisk helse og rus. Sak 15/2016: Status fagdagar 2017 på Søre Sunnmøre innen fagområda BUP, geriatri og alderspsykiatri. Ved Stian Endresen Endresen gjorde greie for status som nemnt. Det vert arbeidd med dei tre årlege fagdagane ein har på Søre. Fagdag i geriatri vert 26. og 27. jan Kurskomiteen har sendt ut invitasjon. Vedkomande fagdag BUP så skal HVO, prakiskonsulent og BUP ha planleggingsmøte 16. nov Når det gjeld fagdag i psykiatri så vert det arbeidd saman med alderspsykiatrisk avdeling i Ålesund. Mogleg tema for fagdagen i 207 vert alderspsykiatri. Utvalet tok orienteringa til vitande. Sak 16/2016: Informasjon om utgreiing av legevakt. Ved Stian Endresen Endresen orienterte om det pågår eit utgreiingsprosjekt om ny legevaktordning på Søre Sunnmøre. Kommuneoverlege Inger Lise Kaldhol i Ulstein kommune er prosjektleiar. Prosjektet skal levere eit forslag i juni Sak 17/2016: Oppfølgingssak: Alkohol og helse felles bruk av alkoholanamnese/ brosjyre Samhandlingsutvalet bestemte på forrige møte å setje ned ei gruppe som skal arbeide med saka. Det vart sagt at arbeidet må gjerast saman med rusklinikken. Mona Ryste ville kalle inn til møte. Som øvrige medlemmar i gruppa kom det forslag om Torill Myklebust, Berit Aasen, Hallgrim Myklebust, Stian Endresen og Mona Kile. Konklusjonen førebels er at det finst ein alkoholenhetskalkulator og anna materiale på som ein vil satse på å bruke. Vidare kom det forslag om å drøfte temaet på ein fagdag. Sak 18/2016: Bør sekretæren i Sjustjerne-nettverket få observatørstatus på møta? Ved Stian Endresen Det var ingen motførestellingar til forslaget om at sekretæren i Sjustjerne-nettverket får observatørstatus på møta i Lokalt samhandlingsutval for Volda sjukehusområde.

39 Lokalt samhandlingsutval for Volda sjukehusområde Sak 19/2016: Eventuelt Gausdal frå Brukarutvalet bad om at ein på neste møte fekk ein presentasjon av den nye rettleiaren for rehabilitering, habilitering m.m.

40 Møte 1/2016 Lokalt samhandlingsutvalg Tid/sted: 7.oktober Tinghuset, Kongens Plass 1, 3.etg KNNs lokaler Tilstede: Siri Sæterbø, Britt Andresen, Hans Chr Ofstad, Kai Grimstad, Kjetil Leirbekk, Anne Marit Sylthe, Stein Kulø, Svein Arild Eikemo, Kari Thesen Korsnes, Gunhild Eidsli, Gunhild Megård, Benedicte Nyborg, Birgit Eckhoff, Britt Valderhaug Tyrholm, Siri Holmeide Vangen Referent: Heidi Jørgensen Gjersvold og Stein Kulø Forfall: Ragnhild Kleive, Hans Bjørn Vikhals Møtet innledes med en presentasjonsrunde av alle møtedeltakere. Britt Valderhaug Tyrholm samhandlingssjef HMR presenterer nasjonale føringer for mål, formål og bakgrunn med samhandlingsstrategien. Organisering av og mandat til samhandlingsutvalgene. Oppgavene i samhandlingsavtalen er utarbeidet sammen med kommunene og har vært ute til høring. Tilbakemelding fra kommunene er at de ønsker seg mer toveis kommunikasjon og likeverdighet, denne kan jobbes med frem mot reforhandling av avtalen i Utvalget skal ha minimum 2 møter i året. Avviksutveksling mellom kommune og spesialisthelsetjenesten er på kommunikasjon ang pasientene. Presentasjon legges ved referat. Handlingsplan for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering ved Britt Valderhaug Tyrholm. o o o o Bakgrunn Formål Prosess og gjennomføring Oppnevning av medlemmer til arbeidsgruppe Handlingsplan utarbeides innen 2017, ikke 2016 som det står i presentasjonen. Arbeidsutvalg til handlingsplanen -> velg en representant fra samhandlingsutvalget ORKide og en fra helseforetaket. Strategisk kompetanseplan, samarbeid mellom kommunene og helseforetak på samhandlingsnivå?

41 LOKALT SAMHANDLINGSUTVALG. Det ble foretatt separat valg fra partene. Leder: Representant fra Kristiansund kommune Kjetil Leirbekk eller Siv Iren Stormo Anderson. Avgjøres internt melding blir gitt. Nestleder: Hans Chr. Ofstad Helse Møre og Romsdal HF. Sekretariat: ORKide Nordmøre Regionråd. FELLES KOMPETANSEPLAN Til utarbeidelse av felles kompetanseplan ble valgt: Representant fra kommunene: Anne Marit Sylthe med Siri Holmeide Vangen som vara. Fra Helse Møre og Romsdal HF: Britt Andresen

42 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksframlegg Oppfølging av handlingsplan - Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2016/31 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksbehandlar: Lena Bjørge Waage Arkivreferanse: 2016/5697 Forslag til vedtak: 1. Overordna samhandlingsutval tek høyringsinnspela til orientering 2. Overordna samhandlingsutval sluttar opp om forslag til justering av innhald og arbeid med handlingsplanen som det går fram i saksframlegget Petter Bjørdal Leiar Vedlegg 1 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal handlingsplan Vedlegg 2 Brosjyre Palliativ Plan Vedlegg 3 Mal Palliativ Plan Vedlegg 4 Høyringsinnspel frå Aukra kommune Vedlegg 5 Høyringsinnspel frå Giske kommune Vedlegg 6 Høyringsinnspel frå Høgskolen i Molde Vedlegg 7 Høyringsinnspel frå Kirkebakken helsehus Vedlegg 8 Høyringsinnspel frå Kompetansesenteret Vedlegg 9 Høyringsinnspel frå Kristiansund kommune Vedlegg 10 Høyringsinnspel frå Molde kommune Vedlegg 11 Høyringsinnspel frå prosjektgruppe saman for lindring Vedlegg 12 Høyringsinnspel frå Skodje kommune Vedlegg 13 Høyringsinnspel frå Sula kommune Vedlegg 14 Høyringsinnspel frå Ørskog kommune Vedlegg 15 Høyringsinnspel frå Ørsta kommune Vedlegg 16 Høyringsinnspel frå Ålesund kommune

43 2 Saksutgreiing: Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal inngår som eit innsatsområde i vedteken samhandlingsstrategi for Møre og Romsdal Formålet er å støtte opp under mål om «Heilskaplege pasientforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune» og bygge opp under visjonen «Samhandling for å utvikle pasientens helsevesen i Møre og Romsdal». Overordna samhandlingsutval vart orientert om handlingsplanen i møte 13. september Det vart tilrådd at utkast for handlingsplan vart sendt på høyring til kommunane, regionråda, helseføretaket og brukarutvalet i Møre og Romsdal. Handlingsplanen vart sendt ut på høyring 15. september med frist for uttale 1.november. I høyringa ynskja ein særs tilbakemelding på følgjande; 1) Er valte hovudmål det rette med bakgrunn i utfordringsbilete og behov i Møre og Romsdal? Mål: Innføring av palliativ plan i Møre og Romsdal 2) Er dei valte tiltaka/aktivitetane dei rette for å understøtte målsetjinga? Bør det vere fleire tiltak/aktivitetar, og i så fall på kva for område og kvifor? 3) Sluttar ein opp om ansvar- og oppgåvefordelinga som er skildra i handlingsplanen? 4) Sluttar ein opp om forslag om at arbeidsgruppa for innsatsområdet for innføring av palliativ plan, blir gjeve mandat til å koordinere gjennomføring av dei ulike tiltaka/aktivitetane? 5) Sluttar ein opp om at rapportering og evaluering må inngå som ein del av arbeidet med handlingsplanen, og at det skal utarbeidast ein årleg rapport med evaluering av mål og tiltak for å sikre framdrift i samhandlingsarbeidet? 6) Evt andre synspunkt og innspel til handlingsplan for innføring av palliativ plan i Møre og Romsdal. Oppsummering av høyringsinnspel Det vart motteken totalt 13 høyringsinnspel til handlingsplanen. Ei oppsummering frå høyringsinnspela er samanfatta under høyringsinnspela under. 1) Er valte hovudmål det rette med bakgrunn i utfordringsbilete og behov i Møre og Romsdal? Mål: Innføring av palliativ plan i Møre og Romsdal Det sluttas opp om valt hovudmål der innføring av ein felles mal for palliativ plan vil vere eit viktig bidrag for å auke livskvaliteten i den palliative omsorga i fylket. Det visast til at innføring av palliativ plan kan bidra til at både pasientar, pårørande og helsepersonell blir tryggare. Ein kan vere i forkant med omsyn til ulike utfordringar, unødige innleggingar kan hindrast og fleire kan få helsehjelp nær der dei bur.

44 3 2) Er dei valte tiltaka/aktivitetane dei rette for å understøtte målsetjinga? Bør det vere fleire tiltak/aktivitetar, og i så fall på kva for område og kvifor? Det visast særskilt til behovet for at planen kan nyttast elektronisk. Det er behov for å utarbeide ein felles mal som kan integrerast i dei ulike fagsystema. I tillegg til oppførte tiltak, bør det også vere eit tiltak for utarbeiding av ei rettleiing for bruk av planen. Det visast til at det er viktig at både helseføretaket og kommunane set av tid til implementering. Dedikerte ressurspersonar i palliasjon er svært viktige i implementeringsarbeidet. Kompetanse innan palliasjon er naudsynt, samstundes vil bruk av palliativ plan også bidra til auka kompetanse innan palliasjon. Etisk refleksjon vert vist til som eit nyttig supplerande verkty for bruk av palliativ plan, både som hjelp i implementeringsfasen og i bruk av planen. Det visast til at etisk refleksjon gjev høve til å bearbeide problemstillingar helsepersonell kan kome opp i gjennom arbeidet med palliative planar. Det kan bidra til at helsepersonell vert tryggare og meir kompetente og det kan senke terskelen for å ta planane i bruk. Fastlegane har ei sentral rolle i utarbeiding av palliativ plan. Det er derfor naudsynt med jamnlege dialogmøter med fastlegane i implementeringsfasen. Erfaring frå ei kommune som har nytta palliativ plan, viser til at ved å involvere fastlegane i tidleg fase, vert dei «meir på banen» etter innføringa som bidrar til tryggleik. 3) Sluttar ein opp om ansvar- og oppgåvefordelinga som er skildra i handlingsplanen? Det vert stilt spørsmål ved ressursgruppas samansetning og representasjon. Det er viktig at gruppa består av personer på tvers av faggrupper for å ivareta alle menneskjer med behov for ein palliativ plan. Ressursgruppas representasjon bør kome tydelegare fram i handlingsplanen. 4) Sluttar ein opp om forslag om at arbeidsgruppa for innsatsområdet innføring av palliativ plan, blir gjeve mandat til å koordinere gjennomføring av dei ulike tiltaka/aktivitetane? Det visast til at det er gjort godt greie for gjennomføring og forankring, men det bør kome tydelegare fram at gruppa er representert på tvers av fagområder. 5) Sluttar ein opp om at rapportering og evaluering må inngå som ein del av arbeidet med handlingsplanen, og at det skal utarbeidast ein årleg rapport med evaluering av mål og tiltak for å sikre framdrift i samhandlingsarbeidet? Ein ser det som naudsynt å ha ei kontinuerleg evaluering av handlingsplanen og mal for palliativ plan. Alle instansar må få melde frå om forbetringsforslag for å sikre at planen fangar opp det som er naudsynt for å kunne ta vare på pasient, pårørande og helsepersonell. Evaluering og rapportering vert vurdert som ein viktig drivar for å sikre framdrift og ei heilskapleg forståing og gjennomføring.

45 4 6) Evt andre synspunkt og innspel til handlingsplan for innføring av palliativ plan i Møre og Romsdal. Det visast til at leiingsforankring for innføring av palliativ plan er særs viktig for å sikre både gjennomføring og oppfølging. Ei stor barriere kan vere ressursar og tid på den enkelte arbeidsplass. Leiinga på den enkelte arbeidsplass må avsette tid og ressursar for innføring og bruk av palliativ plan, slik at pasientar kan ivaretakast på best mogeleg måte i den palliative fasen. Det bør samstundes vere ressurspersonar som vert tildelt mandat for å lære opp andre medtilsette i bruk av palliativ plan. Fleire innspel viser til brosjyren til palliativ plan og ordet «kreftkoordinator». Det visast til at det ikkje er alle kommunar som har ein kreftkoordinator og at det difor heller bør stå sjukepleiar. Det visast til at skjemaet kan verke mest nyttig for heimetenesta. Samstundes er det nyttig for tilsette ved institusjon, at heimetenesta har utarbeida ein plan for betre informasjonsflyt. Dette bidrar til at ein slepp å stille pasienten spørsmål på nytt. Det vert også vist til at når ein pasient kjem til institusjon, er det for seint å spørje om mange av punkta i planen. Pasienten er ofte for dårleg til dette. Dersom planen skal ha relevans for legar, må dette tydeleggjerast. Det er viktig å få fram i planen kva som er pasientens situasjon, kven som har ansvaret for oppfølging av pasienten. Det må presiserast korleis situasjonen skal handterast ved forverring som til dømes smertelindring, veskebehandling, ernæring, infeksjonsbehandling/andre komplikasjonar og behov for sjukehusinnlegging. Dette må kome fram i førebuande samtalar. Det må også kome fram i planen når neste samtale skal vere og kven som har ansvaret for å gjennomføre dette. Det er ein stor fordel at planen er eit «heilt dokument» og det vil vere viktig at ein jobbar mot gode system, der den enkle og heile planen kan bevarast også i elektronisk samhandling. Planen skal først og fremst ha verdi for pasienten og pårørande. Så er den eit arbeidsredskap for helsepersonell. Det vil vere særs viktig med gode rutiner for å halde planen oppdatert. Det visast til at førebuande samtalar må setjast i system. Utarbeiding av ein palliativ plan er ein prosess og er eit levande verkty. Ein del av innspela viste elles til tekniske detaljar og forbetringsforslag med omsyn til mal for palliativ plan og brosjyren. Oppfølging av høyringsinnspel forslag til justering Som oppfølging av handlingsplan for innføring av palliativ plan i Møre og Romsdal, blir det med bakgrunn i høyringsinnspela lagt fram følgjande forslag om justeringar; 1. Presisere behovet om at planen må kunne nyttast elektronisk. Det er behov for å utarbeide ein felles mal som kan integrerast i dei ulike fagsystema. 2. Legge til eit tiltak for utarbeiding av ei rettleiing for bruk av planen. 3. Presisere Etisk refleksjon som eit nyttig supplerande verkty for implementering og bruk av palliativ plan. 4. Tydeleggjere ressursgruppas representasjon med omsyn til kompetansesamansetning og organisatorisk tilhørigheit.

46 5 5. Presisere behovet for forankring i leiinga på alle nivå og at leiinga på den enkelte arbeidsplass må avsette nok tid og ressursar for innføring og bruk av palliativ plan. 6. Justere plan med omsyn til bruk av ordet «kreftkoordinator». 7. Justere mal for palliativ plan etter innspel med omsyn til teknisk karakter og innhald

47 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Handlingsplan

48 Forord «Min mor ble etter hvert sykere, men vi kjente oss trygge. Tenk, personalet hadde en plan på hva de skulle gjøre om utfordringer dukket opp. Dette var godt for oss og for vår mor. At planen ble utarbeidet tidlig, gjorde at mor kunne få si hva som var viktig for henne» Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 2

49 Innhold FORORD INNLEDNING Palliativ Plan Bakgrunn Utfordrings- og mulighetsbilde Advance Care Planning (ACP) Brukerinvolvering FORMÅL ORGANISERING Ressursgruppe for Palliativ Plan i Møre og Romsdal Mandat Ressurser GJENNOMFØRING OG FORANKRING INNSATSOMRÅDETS MÅL OG TILTAK LITTERATURLISTE Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 3

50 1. Innledning Handlingsplan for innføring av Palliativ 1 Plan i Møre og Romsdal utgjør innsatsområde nr 2.5 i Samhandlingsstrategi Møre og Romsdal ( ). Arbeidet med å utarbeide, organisere, gjennomføre og evaluere Palliativ Plan vil være et viktig bidrag for å nå målsettingen «Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune» og bygger opp under visjonen «Samhandling for å utvikle pasientens helsevesen i Møre og Romsdal». 1.1 Palliativ Plan En palliativ plan kan beskrives som et verktøy for å kvalitetssikre palliative tiltak for pasienter med uhelbredelig sykdom. Planen utarbeides gjennom dialog og forberedende samtaler mellom fastlege eller tilsynslege i samarbeid med sykepleier, pasient og pårørende. I planen samles viktige føringer og man kan dermed forhindre unødvendige misforståelser. Planen må oppdateres etter hvert som tilstanden endrer seg. Noen har planen over flere år, andre har planen i en kortere tidsperiode. En palliativ plan skal sikre samhandling, planlegging og tilrettelegging av tiltak, slik at den som er syk og familien kan oppleve best mulig livskvalitet. Planen skal være med på å gi økt trygghet for både pasient, pårørende og helsepersonell. Målet er å være i forkant av ulike utfordringer, bidra til levetid og få frem det som pasienten synes er viktig for seg. 1.2 Bakgrunn I Norge dør rundt 80 % av pasientene på institusjon (32 % i sykehus, 48 % på ulike sykehjem og heldøgnsinstitusjoner), 14 % dør hjemme, 4 % annet sted og 2 % ikke oppgitt (Statistisk sentralbyrå, 2013). Dødsraten for hjemmedød i Norge er den laveste i verden. Møre og Romsdal hadde i en periode fra 2009 til 2014 registrert og dødsfall per år der 94 % døde av sykdommer (Folkehelseinstituttet, ). Omtrent 75 % av disse hadde kroniske sykdommer. Flere av disse ville ha nytte av en palliativ plan. 1 Palliasjon defineres som aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorg, 2013:11. Palliativ behandling er en tilnærmingsmåte som har til hensikt å forbedre livskvaliteten til pasienter og deres familier i møte med livstruende sykdom, gjennom forebygging, lindring av lidelse, ved hjelp av tidlig identifisering, kartlegging, vurdering og behandling av smerter og andre problemer av fysisk, psykososialt eller åndelig art St.meld.nr.26, :129. Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 4

51 I Møre og Romsdal har bruk av palliativ plan vært organisert gjennom ulike prosjekter. Allerede i 2001 ble «Kreft Egenjournal 2» lansert, et hjelpemiddel i behandling og pleie av alvorlig syke kreftpasienter, pasienter med uhelbredelig sykdom og kort forventet levetid. Sula kommune har arbeidet med palliativ plan siden ROR 3 - kommunene og sykehuset i Molde har også arbeidet med et tilsvarende verktøy gjennom prosjektet «sammen for lindring». I begge prosjektene har det vært gjennomført kartlegging blant helsepersonell vedrørende innhold og bruk av palliativ plan. Sjustjerna helse- og omsorg 4 er i gang med et treårig palliasjonsprosjekt i samarbeid med Volda sjukehus. Gjennom de tre prosjektene ble det i 2015 opprettet et felles samarbeid om innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal. Formålet er felles forståelse om hva en palliativ plan er og hvordan denne kan brukes for å øke kvalitet og samhandling til pasientens beste. 1.3 Utfordrings- og mulighetsbilde Samhandlingsreformen ( ) har ført til endret ansvars- og oppgavefordeling mellom kommunene og helseforetaket, der flere oppgaver skal overføres til kommunene. Dette har ført til at helsepersonell i primærhelsetjenesten får større ansvar for pasienter i palliativ fase. Tallet på personer over 67 år blir doblet fram mot Fram mot 2020 er det forventet at antall kreftpasienter vil øke med 30 % (Kreftregisteret, 2016). I tillegg har vi bedre kreftbehandling og flere vil leve med kreftsykdom i lang tid. I Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorg 2015 understrekes det og åpnes for at palliativ behandling ikke bare gjelder pasienter med kreft (Helsedirektoratet, 2015). I primærhelsemeldingen (St.meld.nr.26, ) blir det pekt på at det i dag blir gitt palliative tilbud først ved slutten på livet og at det er behov for tidligere innsats i det palliative forløpet. Det er behov for eit verktøy som kan sikre at vi klarer å være i forkant og forberedt, for å kunne samhandle om å gi palliative pasientar ei god omsorg. Rapporten fra kunnskapsenteret (2014) «Livets sluttfase. Korleis finne passande behandlingsnivå og behandlingsintensitet for alvorleg sjuke og døyande» og rapporten 2 Kreft Egenjournal var et resultat av prosjektet «koordineringsprosjektet-organisering/kvalitetssikring av tilbudet til alvorlig syke og døende pasienter med kreft på Nordmøre. 3 ROR er en forkortelse for Romsdal Regionråd og er et samarbeidsorgan mellom kommunene Aukra, Eide, Fræna, Midsund, Molde, Nesset, Rauma og Vestnes ROR.(2016):Om ROR 4 Sjustjerna helse og omsorg er et nettverk mellom kommunene Herøy, Hareid, Ulstein, Volda, Ørsta, Sande og Vanylven. Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 5

52 fra helsedirektoratet (2015) «Rapport om tilbodet til personar med behov for lindrande behandling og omsorg ved livets slutt» peker begge på at Norge ligger etter når det gjelder slike verktøy. Det er behov for rutiner for forberedende samtaler og et verktøy der pasienten selv kan ha medvirkning og si noe om hva som er viktig for seg Advance Care Planning (ACP) Spesielt i Europa har man de senere år hatt fokus på mer sammensatte og omfattende tiltak, som betegnes som Advance Care Planning. Et livstestament eller oppnevnelse av en stedfortredende beslutningstager (proxy) kan være en del av en slik plan. Advance Care Planning defineres på flere måter, men generelt innebærer det at det etableres en frivillig og kontinuerlig diskusjon mellom pasient, eventuelle pårørende og ansvarlig helsepersonell som går over tid. ACP er basert på pasientens verdier og livssyn og er først og fremst ment å være i forkant av en situasjon hvor pasienten ikke selv lenger er kompetente til å ta avgjørelser. En slik plan for livets siste fase, forutsetter at det er en kontinuitet i relasjonen mellom pasient og helsepersonell, og at det er en god og effektiv kommunikasjon. Det bygger på en modell hvor pasienten er med i beslutningsprosessen og at man aktivt etterspør pasientens forståelse av sin prognose samt vedkommendes ønsker, verdier og behandlingsmål( kunnskapssenteret, 2014) I Norge har vi få eller ingen retningslinjer i forhold til forberedende samtaler, det å være i forkant. Det er heller ikke utarbeidet noen felles planer for lindring (Helsedirektoratet, 2015). Den enkelte kommune kan ha ulike rutiner for samhandling med spesialisthelsetjenesten og dette kan oppleves som uoversiktlig for aktørene i spesialisthelsetjenesten. Det er mange som skal samhandle i forhold til pasienter med behov for palliativ behandling. En palliativ plan vil være med å kvalitetssikre de palliative tiltakene. En tilnærmet lik plan og arbeidsmåte kan føre til et betre pasientforløp for den palliative pasienten. Erfaringer fra kommuner som har arbeidet med palliativ plan er svært gode. Det ble gjennomført en kartlegging blant kreftsykepleiere og palliative sykepleiere i Møre og Romsdal, som viser til at bruk av palliativ plan har bidratt til både økt kompetanse og trygghet i møte med pasientene. Tilbakemeldinger fra pasienter og pårørende er at en palliativ plan gir trygghet og flere pasienter velger å være hjemme den siste tiden. Prosessen med å skrive en plan hjelper også pasienten med forberedelse. Arbeidet med palliativ plan bidrar også til kompetanseheving blant helsepersonell i kommunen. Tilbakemeldinger fra fastleger er at planene gir økt trygghet og bidrar til å understøtte Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 6

53 arbeidet deres rundt den palliative pasienten. Palliativ plan kan også bidra med beslutningsstøtte for leger på sykehus (Helsedirektoratet, 2013). Når det gjelder barn i palliativ fase er de en ekstra sårbar gruppe. Det er behov for helhetlig støtte som retter seg mot fysiske, psykiske, sosiale og eksistensielle behov både hos barnet og familen. Tett samhandling mellom aktørene er sentralt for å sikre barnet og familiens behov (Helsedirektoratet, 2016) Pasienter og pårørende fra andre nasjonaliteter kan gi utfordringer knyttet til språk og forståelse av sykdom. God kommunikasjon er her sentralt. Det er viktig at helse- og omsorgstjenesten møter ulike befolkningsgruppers behov (Helsedirektoratet, 2015). Palliativ plan er et levende verktøy og må oppdateres ved behov, og bidrar til at helsepersonell kan gi pasienter omsorg og hjelp som fremmer god levetid og livskvalitet. 1.4 Brukerinvolvering Lov om pasient- og brukerrettigheter (1999) fastslår retten til medbestemmelse i helsevesenet. Herunder gjelder det at pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester, og at medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon. Begrepene brukermedvirkning og medbestemmelse er knyttet til autonomiprinsippet, og er sterkt integrerte verdier i det norske helsevesenet, også innen palliasjon. God kvalitet på det palliative tjenestetilbudet forutsetter at brukerens og pasientenes erfaringer og synspunkter påvirker tjenestene. Brukerne opplever hvordan tjenestene fungerer i praksis og kan ofte komme med de beste forslagene til forbedringer av helsetjenestene. Nasjonal helse- og sykehusplan (Meld.St.11, :19) viser til at fremtidens helsetjenester skal utvikles sammen med pasienter, brukere og deres pårørende; «En fremtidsrettet tjeneste er en tjeneste som tar beslutninger i samråd med brukerne, som er opptatt av hva som er deres mål, behov og ønsker for eget liv, og som legger dette til grunn for hvilke tjenester som leveres og hvordan de er utformet». En palliativ plan skal bidra til å sikre brukermedvirkning der pasientens stemme kommer tydeligere fram. «Hva er viktig for deg?» Et masterstudie ved høgskolen i Molde undersøkte hvilke tanker et utvalg av befolkning i ROR-kommuner hadde med hensyn til å bli informert og ha medbestemmelse i livets siste fase. Av 335 besvarelser viser 90% til at de ønsker at helsepersonell skal nedtegne viktig informasjon i en helhetlig plan livets siste fase (Karlsen, 2016). Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 7

54 For å ivareta brukermedvirkning i utforming av palliativ plan, har brukernes vurderinger og informasjon om palliativ plan inngått som en del av arbeidet. For å sikre involvering av brukerne i arbeidet med handlingsplanen, blir den sendt på høring til brukeruvalget i Møre og Romsdal. 2. Formål Gjennomføring av tiltak og aktiviteter i denne handlingsplanen har som formål å bidra til best mulig livskvalitet for pasienten og pårørende. Arbeidet vil være et viktig bidrag for å øke kvalitet og samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten innen den palliative omsorgen. 3. Organisering Ressursgruppe for Palliativ Plan vil ha en sentral rolle i å koordinere og følge opp arbeidet med innføringen av Palliativ Plan i Møre og Romsdal. Dette er i tråd med tilråding fra Overordnet samhandlingsutvalg 5 i møte 9. februar 2016 (Helse Møre og Romsdal, 2016). 3.1 Ressursgruppe for Palliativ Plan i Møre og Romsdal Arbeidsgruppe/ressursgruppe for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal er bredt sammensatt av representanter fra det palliative miljøet i Helse Møre og Romsdal HF og kommunene i Møre og Romsdal. Representasjonen har som mål å sikre bredde i kompetansesammensetning innen fagområdet palliativ omsorg og består av; Overleger ved palliativt team i Ålesund, Volda, Molde og Kristiansund. Palliativ sykepleier ved lindrende team Ålesund Kreftsykepleier ved lindrende team Molde Kreftkoordinatorer fra Molde, Kristiansund og Ålesund kommune Prosjektleder/koordinator fra Sula kommune Prosjektleder fra Sjustjerna helse- og omsorg Prosjektleder fra «Sammen for lindring» Praksiskonsulenter/fastleger fra Sunnmøre og Nordmøre og Romsdal Utviklingstjeneste for hjemmetjenester i Møre og Romsdal 5 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal er eit partssamansett, overordna strategisk og utviklingsorientert utval mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunene i Møre og Romsdal Helse Møre og Romsdal. (2015): Samhandlingsavtale mellom kommunene i Møre og Romsdal og Helse Møre og Romsdal HF:Delavtale 12. Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 8

55 Kompetansesenter for lindrende behandling, region Midt-Norge (konsultativ) Rådgiver fra Samhandlingsavdelingen Helse Møre og Romsdal HF (konsultativ) Mandat Mandatet til arbeidsgruppa er forankra i Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal og i dette inngår; 1. Utvikle en felles mal for palliativ/ lindrende plan for palliative pasienter i Møre og Romsdal. 2. Etablere en felles forståelse for bruken av den palliative planen i Møre og Romsdal blant alle faggrupper i første- og andrelinjetjenesten, samt pasienter og pårørende. En palliativ plan skal kunne brukes uavhengig av diagnoser. 3. Utarbeide en implementerings- og evalueringsplan for innføring Gruppen har hatt jevnlige dialogmøter. Innspill fra gruppa utveksles med egen arbeidsplass og diskuteres. 3.2 Ressurser Iverksetting av handlingsplanen er avhengig av forpliktende samarbeid mellom alle parter i samhandlingskjeden for å få framdrift. Dette gjelder både helseforetak, kommuner og private aktører. Det er viktig at det settes av tid og ressurser til arbeidet, både kommunalt og i Helseforetakene. Det blir søkt om midler til et nytt prosjekt for å få tid til implementeringsarbeidet. 4. Gjennomføring og forankring For perioden er det satt opp et hovedmål med tilhørende tiltak. Dette skildres i tabell under med beskrivelse av tiltakene, tidsrammen og oppgave- og ansvars fordeling mellom helseforetaket og kommunene. For å sikre involvering og felles oppslutning om mål og tiltak, blir utkast for handlingsplan lagt fram for Overordna samhandlingsutvalg i Møre og Romsdal i møte høsten Utkast for handlingsplan blir deretter sendt på høring til aktuelle instanser i kommuner, regionråd, helseforetak, ressursnettverk og brukerutvalg. Eventuelle tilbakemeldinger danner grunnlag for justeringer av planen til et endelig utkast. Dette vil bli lagt fram for Overordna samhandlingsutvalget i Møre og Romsdal for godkjenning for deretter å bli distribuert ut til partene for gjennomføring. Handlingsplanen blir også lagt fram for de lokale samhandlingsutvalgene tilknyttet hvert sykehusområde. De lokale utvalgene vil ha en viktig rolle i implementeringsfasen sammen med ledelse og ansatte i kommunene og sykehusene i fylket (jmf samhandlings- Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 9

56 avtale, 2015: delavtale12, punkt 4). Betydning av lederforankring på alle nivå understrekes. Arbeidsgruppen for Palliativ Plan er bindeledd mellom aktørene og er med å fremme gjennomføring av planen. Ressurspersoner i nettverk for palliasjon vil være viktige samarbeidspartnere. Følgende skal ligge til grunn for arbeidet med å utforme og gjennomføre handlingsplanen; Utforming og iverksetting av handlingsplanen skal bygge på tillit og likeverdighet mellom partene. Mål og tiltak må forankres på relevant ledernivå. For hvert av tiltakene/aktivitetene bør det utformes en beskrivelse av tiltaket/aktiviteten og hva en ønsker å oppnå. Det må konkretiseres ansvar og oppgaver mellom helseforetaket og kommunene. Rapportering og evaluering er en forutsetning for å vurdere mål og effekt av tiltakene i handlingsplanen, og må inngå som en del av arbeidet både i utformingsfasen og i gjennomføringsfasen. Tabell 1: Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i tidslinje Utkast til OSU Høring Høringsfrist: Justering Utkast til OSU Distribueres til partene og lokale utvalg Q , Q Implementering januar Innsatsområdets mål og tiltak Formål med innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal bygger på forutseende planlegging og tilrettelegging rundt pasienter med inkurabel sykdom og begrenset levetid, og er et viktig bidrag for å sikre best mulig livskvalitet for pasienten. Mål: Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 10

57 Tiltak perioden Tiltak Innhold Ansvar Tidsplan Oppgave HMR 1 Utforme en felles mal for palliativ plan 1a 1b Ivareta barn som pårørende Utvikle elektronisk løsning for palliativ plan - tester ut som pilot via Gerica i første omgang og videre på de andre dokumentasjonssystem ene. - Hvem «eier» planen? - e-meldinger for informasjonsutveksling oppdatering av plan Arb.gruppe 2016 Bidra i arbeidsgruppe med utforming av plan Arb.gruppe 2016 Følge opp avtalte tiltak for å ivareta barn som pårørende i palliativ plan SSIKT tester løsning for slik plan i Gerica i samarbeid med arbeidsgruppe for palliativ plan Tester ut i Informasjon Arb.gruppe a.1 Utarbeiding og distribuering av brosjyre om palliativ plan 2 a.2 Utarbeiding og distrubuering av veileder til bruk av palliativ plan 2b Informasjon om palliativ plan for innføring og bruk til ledere og ansatte i kommuner og helseforetak 2c Informasjon om palliativ plan i relevante fora som - ressursnettverk - lokale samhandlingsutvalg - regionråd - samhandlingskonferanse Arb.gruppe Avklares senere Sørge for at helsepersonell og befolkning er informert om palliativ plan Sørge for at brosjyren er tilgjengelig på aktuelle arenaer Arb.gruppe 2017 Sørge for at veileder er tilgjengelig Arb.gruppe /ressursnettverk Q Arb.gruppe Høst 2016 Vår 2017 Sørge for at relevant personell får delta på ulike informasjonsarenaer Sørge for at relevant personell får delta i relevante fora Oppgave kommuner Bidra i arbeidsgruppe med utforming av plan Følge opp avtalte tiltak for å ivareta barn som pårørende i palliativ plan Avklares senere Sørge for at helsepersonell og befolkning er informert om palliativ plan Sørge for at brosjyren er tilgjengelig på aktuelle arenaer Sørge for at veileder er tilgjengelig Sørge for at relevant personell får delta på ulike informasjonsarenaer Sørge for at relevant personell får delta i relevante fora Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 11

58 2d Markedsføring - internett - media - tidsskrift 3 Kompetansehevende tiltak for å kunne ta i bruk og følge opp palliativ plan. Det vil inkludere grunnleggende holdningsarbeid. Hva er palliasjon? Bruk av Palliativ Plan vs LCP og Livet siste dager ESAS og andre kartleggingsskjema Etisk refleksjon Forberedende samtaler / Advanced Care Planning De fire medikamenter 3a Undervisning til leger i kommuner og helseforetak i bruk av palliativ plan 3b 3c 3d - her bør også legevakt inkluderes Undervisning til sykepleiere/annet helsepersonell i bruk av palliativ plan Emnekurs for fastleger innen palliasjon Arrangere fagdag om palliasjon og bruk av palliativ plan Arb.gruppe Arb.gruppe og palliativt team pr sykehus Arb.gruppe og palliative team pr sykehus/ Ressursgruppe Arb.gruppe og palliative team pr sykehus Palliativt team Q3 og Q Q Arb.gruppe Sørge for at helsepersonell og befolkning er informert om palliativ plan Sørge for at ansatte får delta på kompetansehevende tiltak Sørge for at leger får delta på undervisningsopplegg Q Sørge for at sykepleier/annet helsepersonell får delta på undervisningsopplegg 2017 Sørge for at palliative team får arrangere emnekurs innen palliasjon Sørge for at relevant personell får delta på fagdag Sørge for at helsepersonell og befolkning er informert om palliativ plan Sørge for at ansatte får delta på kompetansehevende tiltak Sørge for at leger får delta på undervisningsopplegg Sørge for at sykepleier/annet helsepersonell får delta på undervisningsopplegg Sørge for at fastleger får delta på emnekurs innen palliasjon Sørge for at relevant personell får delta på fagdag Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 12

59 6. Litteraturliste Folkehelseinstitutt. ( ): Dødsårsaksregisteret Helsedirektoratet. (2013): Besluttningsprosesser ved begrensing av livsforlengende behandling Kunnskapsenteret. (2014): «Livets sluttfase. Korleis finne passande behandlingsnivå og behandlingsintensitet for alvorleg sjuke og døyande» Helsedirektoratet. (2015): Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorg Helsedirektoratet. (2015) «Rapport om tilbodet til personar med behov for lindrande behandling og omsorg ved livets slutt» Helsedirektoratet. (2016): Nasjonale retningslinjer for palliasjon til barn og unge Helse Møre og Romsdal HF. (2015): Samhandlingsavtale mellom kommunene og Helse Møre og Romsdal HF. Helse Møre og Romsdal. (2016): Samhandlingsstrategi Møre og Romsdal sdal% pdf Helse Møre og Romsdal. (2016): Protokoll Overordna samhandlingsutvalsmøte %20-%20%20Protokoll%20-%20Overordna%20samhandlingsutvalsmøte.pdf Kreftregisteret. Karlsen. (2016): Informasjonsbehov og medbestemmele i livets siste fase. En survey i et utvalg av befolkningen i ROR-kommuner LOV Lov om pasientrettigheter Sula Kommune. (2015): Kartlegging om bruk av palliativ plan og etisk refleksjon i Møre og Romsdal Sjustjerna. (2015): Prosjektrapport ROR. (2016):Om ROR Statistisk sentralbyrå. (2013) St.meld.nr.11. ( ): Nasjonal helse- og sykehusplan St.meld.nr.26. ( ): Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet St.meld.nr.47. ( ): Samhandlingsreformen. Rett behandling- på rett sted til rett tid. Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 13

60 Min mor ble etter hvert sykere men vi kjente oss trygge, tenk personalet hadde en plan på hva de skulle gjøre om utfordringer dukket opp. Dette var godt for oss og for vår mor. At planen ble utarbeidet tidlig gjorde at mor kunne få si hva som var viktig for henne Palliativ Plan / Plan for Lindring Et levende planverktøy for omsorg til pasienter med uhelbredelig sykdom [Fremtidens løsninger i dag] Bilde Her får du kontaktinformasjon til medlemmer i Ressursgruppa Palliativ Plan i Møre og Romsdal Møre og Romsdal Ressursgruppe Palliativ Plan

61 Palliativ Plan / Plan for Lindring Planen er et dokument som er felles for helsepersonell, pasient og pårørende. Planen har som mål å være i forkant av ulike utfordringer. Den kan hjelpe oss å sikre samhandling, planlegging og tilrettelegging slik at den som er syk og familien kan oppleve best mulig livskvalitet. I Planen samles viktige føringer og man kan dermed forhindre misforståelser. Planen må oppdateres fortløpende, etter hvert som tilstanden endrer seg. Noen har planen over flere år, andre kortere. Det er fastlege eller tilsynslege i samarbeid med sykepleier/sykehuslege som utarbeider planen i lag med pasient og evt. pårørende. Planen er et tilbud til den som har en uhelbredelig sykdom, parallelt med annen behandling. Planen utarbeides med dialog og forberedende samtaler. Hensikt og Innhold Planen bør opprettes så tidlig som mulig når man får en diagnose som betyr at man vet at levetida er begrenset pga. sykdommen. Planen skal sikre; Trygghet for pasient, pårørende og helsepersonell Brukermedvirkning (hva er viktig for deg?) Så langt det lar seg gjøre unngå unødvendig bruk av legevakt og reinnleggelser på sykehus Planen skal inneholde; Telefonnummer som kan ringes ved spørsmål Kontaktinformasjon om tilgjengelig hjelp fra helsevesenet Relevante diagnoser Tiltak / føringer for behandling av mulige symptomer Pasientens livshistorie og ressurser Hvis du ønsker å ha en Palliativ Plan / Plan for Lindring ta kontakt med din fastlege / tilsynslege (på sykehjem) eller med din sykepleier. Ved behov for veiledning / rådgiving kan helsepersonellet henvende seg til et av de palliative team i fylket. Pasientens (og pårørendes) ønsker, håp og bekymringer Etiske føringer / uttalelser om behandlingsintensitet

62 Palliativ plan for: Kontaktinformasjon Rolle Namn Telefon Fastlege Sjukepleiar Næraste pårørande Born under 18 år ja Nei Pasientføringar Diagnoser: Her fører du inn aktuelle diagnoser. Allmennfunksjon: Skriv inn pasienten sitt funksjonsnivå og allmenntilstand. Aktuelt: Her skriv du inn det som er aktuelt for pasienten no. F.eks.. Bu-situasjon, familiesituasjon, spesielle utfordringar ifht. sjukdomen, behandlinga og omgivnadane. Skriv gjerne når noko er endra.. Ressursar/livshistorie: Her skriv du om familie/nettverk rundt pasienten. Og noko om kva som har vore viktig for pasienten gjennom livet. For eksempel Yrke, interesser, lidenskaper, tru/livssyn, erfaringar og ressursar som er aktuelle for situasjonen og meistring. Etikk/førebuande samtalar: Her skriv du det du har teke opp med pasienten om tankar og ønsker om det vidare forløpet. F. eks. tankar om døden, ønsker om å dø heime? Tankar om resten av livet/døden? Kva er vanskelig no? Håp og bekymringar Eksistensielle/åndelige behov ivaretatt? Samtykkekompetanse: Vurdering av samtykkekompetanse innebærer en vurdering av forståelsesevne for den konkrete/ aktuelle helsehjelpen. Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten åpenbart ikke er i stand til å forstå begrunnelsen hvorfor helsehjelpen blir gitt og hva samtykke omfatter Informert samtykke (eller uttrykkelig samtykke) betyr at pasienten skal ha blitt gitt den informasjon som er nødvendig for at han/ hun skal kunne gi et reelt samtykke til den aktuelle helsehjelpen. Hva det skal informeres om, og hvor grundig det skal informeres vil måtte vurderes konkret. Det er viktig å vite at når pasienten som følge av sykdomsutviklingen ikke lenger er i stand til å uttrykke ønsker, og da ikke kan gi informert samtykke, så kan de pårørende ikke gi informert samtykke på vegne av pasienten. Formodet samtykke (eller stilltiende samtykke) må anses å foreligge dersom det ut fra pasientens handlemåte og omstendighetene for øvrig er sannsynlig at hun eller han godtar helsehjelpen. De pårørende

63 må involveres i spørsmålet om hva pasienten ville ha ønsket i situasjonen. Det er lovstridig og fortsette behandling der det ved informert eller formodet samtykke har fremkommet at pasienten ikke ønsker livsforlengende behandling. Føringar: Her skriv du bestemmelsar for vidare behandling, som er tatt opp og avgjort. (kan sjølvsagt endrast om pasienten om bestemmer seg i ettertid) F. eks HLR -, Ønsker eller ønsker ikkje næring/ væske i.v, Ønsker eller ønsker ikkje sjukehusinnleggelse. Åpen retur: Ja Nei Åpen retur til: for eksempel. Korttidsavdeling, evt kir.avd/med.avdeling Begrunning for innlegging? Kva er viktig for deg no? Ta opp spørsmålet, og skriv ned det pasienten opplever som viktig. F. eks få vere med borna sine, få vere heime, ikkje innlegging på sjukehus, ikkje ha smerter/kvalme, få drive med hobby så lenge som råd, opplevd livskvalitet osv.

64 Medisinske føringar/palliative tiltak Ved smerter: Det er viktig å lage ein opptrappingsplan spesielt i forhold til helg og høgtid. Dette for å unngå unødig bruk av legevakt og hyppige legebesøk.fastlegen er nøkkelperson i forhold til å legge føringar for medisin i dei næraste dagane. F.eks. Om det vert starta opp eller gjort ein auke i smertestillande, kva tenker legen om neste dosering om ikkje nok lindring.? Kor mykje kan det aukast om og kva styrke, før lege igjen skal kontaktast. Planen skal så langt det let seg gjerne hjelpe oss å unngå unødig bruk av legevakt. Ved tungpust: Sjå tekst smerter. Ved kvalme: Sjå tekst smerter. Ved angst/uro: Sjå tekst smerter. Ved andre symptom/plager: Sjå tekst smerter. Innlegging? Diskuter med pasient og lege når innlegging kan vere aktuelt, og når det ikkje er det. Palliativt skrin/medikament: Dette må skrivast ut av lege, og skal ligge tilgjengelig før behovet oppstår. Kvar får du tak i det,, eks. medisinrom heimetenesta/sjukeheimsavdelinga. Skriv kva som er aktuelt for di kommune.. Forsegling åpnast av sjukepleiar ved: Her skal lege og sjukepleiar i samråd fylle ut kriterier for opning. Skrin brutt: Kan utførast av sjukepleiar etter kriterier oppført i feltet over. Sjukepleiar treng ikkje kontakte lege når det skjer, men kan sjølvsagt ta kontakt for å konferer med lege dersom det er behov. Sist oppdatert: Fyll inn dato for når planen sist vart oppdatert av lege. OBS! Oppdater alltid medikamentliste i Gerica skriv ut og legg ved! Dato/underskrift sjukepleiar Dato/underskrift lege

65 Frå Lindrande team Aukra kommune Datert Høringsutalelse angåande «Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal» (Handlingsplan ) Synes plana er detaljert og god. Får en god oversikt kva som er hensikta med den, og det er eit godt arbeidsreiskap for alle som er involvert i plana. Vidare ser vi at skal ein lykkast med å få på plass gode Palliative planar, er vi avhengig av å ha ein nær og god samhandling på tvers av første- og andrelinjetenesta. Viktig å knytte tidlig kontakt med den som skal følgje opp pasient og pårørande. Frå vårt ståsted er det og viktig å knytte tidlig kontakt med tilsynslege, slik at plana er forankra, og alle involverte veit så langt det lar seg gjøre det vidare forløpet. Ønskjeleg med ein felles «dataplattform», der alle kan sjå plana og følgje den opp på ein god måte. Dette er litt vanskelig i dag, sida nokon har Gerica, CosDoc, System X etc., der dei ikkje klarer å «kommunisere» i lag. Ein bør få system som kommuniserer i lag. Når en ser på brosjyre til Palliativ plan, står det «Kreftkoordinator». Dette er det ikkje alle kommunar som har. Her bør det stå «sjukepleiar». Dette for at det skal være lett for både pasient og pårørande å forstå. Ein ser det som naudsynt å ha kontinuerlig evaluering av plana, slik at alle instansar kan kome med forbetringsforslag, og om plana fangar opp det som er naudsynt for å ta vare på pasient, pårørande og pleiepersonale. Vennlig helsing Marit Tangen Nautnes Randi Oterhals Dador Jan-Magne Breivik

66

67 Høringssvar til Innføring av palliativ plan (PP) i Møre og Romsdal Giske kommune. Vi som har vårt daglige virke i kommunehelsetjenesten er glad for at innføring av palliativ plan (PP) skal innføres som standard verktøy for å kvalitetssikre palliative tiltak for pasienter med uhelbredelig sykdom. Det er positivt at suksessen og kompetansen som det palliative tilbudet innen kreftomsorgen har hatt til nå er tenkt overført til også andre sykdommer. Den palliative kreftomsorgen har vært et lokomotiv innen utviklingen av palliasjon som fag. Planen er omfangsrik og har mange gode ambisjoner. Men en ser også noen utfordringer med innføring av en PP. Når er det aktuelt å lage en palliativ plan? Pasienter i palliativ fase, uansett diagnose trenger kvalifisert pleie, omsorg og behandling for å lindre sine ulike symptomer den siste levetiden. Utfordringen er å vite når en slik plan er aktuell for ulike diagnoser. Vår erfaring er at de lærde strides om tidspunkt for oppstart av PP. Erfaringsmessig er dette et verktøy som bør tilbys flere pasienter. Med en PP kan man være litt i forkant av problemene, og kanskje unngå sykehusinnleggelse gjennom legevakt. Det er vist at mange reinnleggelser kunne vært unngått dersom det ble etablert et strukturert opplegg. Ved å bruke en palliativ plan kan man altså redusere kostnader gjennom færre sykehusinnleggelser, færre øyeblikkelighjelpkonsultasjoner, og unngåelse av overbehandling i livets sluttfase. Tradisjonelt kjenner man den palliative fasen som om pasienten har kort forventet levetid, mindre enn 9-12 måneder. Den palliative pasienten kjennetegnes ved at han har en uhelbredelig og progressiv sykdom. Hva da med de som lider av ulike demenssykdommer, hjertesvikt? Dette er progressive, uhelbredelige sykdommer. Altfor ofte oppfatter pasienter og pårørende av vår kommunikasjon at det enda er livsutsikter og vi foreslår ulike behandlinger, selv om vi vet at dette ikke er hensiktsmessig. I realiteten er den palliative fasen en prosess som starter når det erkjennes at sykdommen er uhelbredelig, og avsluttes når pasienten dør. For enkelte pasientgrupper kan dette ta flere år. Helsepersonell er som oftest nærmest pasienten. Ikke sjelden vil de langt før legen forstå at pasientens livsavslutning nærmer seg. Når vi som fagpersonale samlet forstår at døden er nær forestående, de neste dager eller timer, og at ingen heroiske behandlingstiltak lenger kan bidra til å gjenvinne helse og gode

68 dager for pasienten, har vi et spesielt etisk ansvar. På den ene siden må vi forhindre at pasientens verdighet blir krenket gjennom meningsløse og belastende behandlingstiltak. Tiltak som kan forlenge lidelse i dødsprosessen. Tiltak som medfører at pasienten dør under eller kort etter transport til legevakt eller sykehus. På den andre siden må vi sikre at pasienten får den optimale palliative behandling de trenger til de dør. I flere kommuner er den palliative omsorgen rettet spesielt mot kreftomsorg, med egne kreftkoordinatorer som har et overordnet ansvar for å lage palliative planer. Det finnes foreløpig lite tilsvarende ressurser, eller systemer, for døende pasienter med andre diagnoser. Det er også greit med eksempel på tidspunkt/symptom/kriterier på hvordan en starter en palliativ plan. Barrierer for oppstart med PP Våre erfaringer tilsier positive holdninger til palliativ plan blant ledelse og medarbeidere, men at den i varierende grad blir brukt i praksis. Den palliative planen må ha en ledelsesforankring, hvor det er tydelig at den skal være en del av den daglige rutinen, og noe som uproblematisk skal iverksettes. Dette opplever vi per i dag som en barriere, hvor palliativ plan er et relativt ukjent fenomen som helsepersonell ikke har nok kunnskaper om. Dette gjelder både leger, sykepleiere og annet helsepersonell. En modell passer kanskje ikke alle. Ulike modeller for palliativomsorg vil være aktuelt for personer med ulike sykdomsforløp. Den typiske kreft palliasjons modellen kanskje ikke passer for mennesker som har en gradvis, progressiv nedgang med uforutsigbare forløp (Demens, Hjertesvikt). Demens og hjertesykdom blir ofte ikke oppfattet som en livstruende sykdom med begrenset forventet levetid. Verken av pasient, pårørende og oss som helsepersonell. Det å skulle introdusere forslag om en palliativ plan for pasienten i en så tidlig fase som mulig for på den måten kunne gi den beste omsorgen på sikt vil være en stor barriere. Hvordan skal en da introdusere dette alvorlige temaet for pasienten? Hvem har ansvaret for en PP? Hvordan identifisere en palliativ pasient? På sykehus er det som regel legen som har ansvar for kommunikasjonsprosesser som medisinske spørsmål. På de fleste sykehjem/ omsorgsboliger er lege tilstede bare noen timer, en eller to dager i uken. Det er

69 pleiepersonalet som i hovedsak kommuniserer med pasient og pårørende. Legen vil ofte drive med brannslukking, og kun har tid til å oppsøke de pasienter som har meldt problemer. For å implementere palliativ plan i praksis krever det at noen tar ansvar. Ideelt sett burde det være en ansvarlig sykepleier for palliativ plan, som lærer opp de andre i personalgruppen. En stor barriere for å gjennomføre dette er ressurser. Det krever tid og ressurser som kanskje den aktuelle arbeidsplassen ikke har. Dette kan føre til at opplæringen blir nedprioritert, og lagt til vaktskifter eller korte møter. Dette er likevel noe arbeidsplassen burde investere i, slik at man kan sikre den palliative pasienten best mulig hjelp den siste tiden. Selv om dette kan være ressurskrevende er det et lederansvar å sikre slik kompetanse, sammen med rammebetingelser og rutiner for at palliativ plan skal implementeres i praksis. Alle i personalgruppen må kjenne innholdet i skjemaet og gangen i prosessen for å utarbeide planen. Utfordringen blir å få alle til å bruke den aktivt. For mange er det allerede en barriere i seg selv å tenke organisering av palliativ omsorg i en «fast ramme». Likevel gjør vi den samme jobben som før, bare organiserer planen tidligere og synligere. Det hadde vert nyttig med eksempel på diagnoser som kan ha nytte av palliativ plan. Det trenger ikke nødvendigvis å stå i selve plan men som informasjon til helsepersonell eller introduksjonsskriv. Som vedlegg til palliativ plan bør siste oppdaterte skriv på medikamentskrin for lindrende behandling i livets sluttfase følge med. Når er det naturlig å forordne dosering? Med en gang eller etter hvert som symptom utvikler seg? Med helsing Ressurspersoner I Palliasjon Giske kommune

70 1 Helse Møre og Romsdal helseforetak Høringsuttalelse til innføring av Palliativ plan i Møre og Romsdal I høringsbrevet fra Helse Møre og Romsdal helseforetak er det pekt på seks områder som det er bedt om særlig tilbakemelding på: 1. Er valte hovudmål det rette med bakgrunn i utfordringsbilete og behov i Møre og Romsdal? Mål innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal 2. Er dei valte tiltaka/aktivitetane dei rette for å understøtte målsetjinga? Bør det vere fleire tiltak/aktivitetar, og i såfall på kva område og kvifor? 3. Sluttar ein opp om ansvar og oppgåvefordelinga som er skildra i handlingsplanen? 4. Sluttar ein opp om at forslag om at arbeidsgruppa for innsatsområdet innføring av Palliativ plan, blir gjeve mandat til å koordinere gjennomføring av dei ulike tiltaka/aktivitetane? 5. Sluttar ein opp om at rapportering og evaluering må inngå som ein del av arbeidet med handlingsplanen, og at det skal utarbeidast ein årleg rapport med evaluering av mål og tiltak for å sikre framdrift i samhandlingsarbeidet? 6. Evt andre synspunkt og innspel til handlingsplan for innføring av palliativ plan Høgskolen i Molde (HIM) har valgt å strukturere sitt svar i tre deler: Generelle kommentarer til høringsnotatet og beskrivelsen av utfordringsbildet Spesifikke kommentarer til punkt 3,4 og 5 Kommentarer til informasjonsbrosjyre og utkast til palliativ plan Generelle kommentarer til høringsnotatet og beskrivelsen av utfordringsbildet Innføring av Palliativ plan i Møre og Romsdal er et av innsatsområdene for Samhandlingsstrategien i Møre og Romsdal for perioden Begrunnelsene for innføring av Palliativ plan er gode, og Høgskolen i Molde vi støtter dem. En svakhet ved

71 2 begrunnelsene er at de hovedsakelig er relatert til kreftomsorgen. Hva med andre pasientgrupper som også har behov for en palliativ plan? I utfordrings- og mulighetsbildet, nevnes at det nasjonale handlingsprogrammet for palliasjon i kreftomsorgen både understreker og åpner opp for at palliativ behandling ikke bare gjelder for pasienter med kreft. For å få frem at dette gjelder alle pasienter, hadde en her ønsket seg en konkretisering av hvem de andre er og en bredere bruk av referanser. Her løftes også brukerperspektivet- og pasientens rett til medvirkning frem. Dette er viktig. Samtidig pekes det på at Norge har få eller ingen retningslinjer i forhold til forberedende samtaler eller felles planer for lindring, og at en felles plan og arbeidmåte kan føre til bedre pasientforløp for den palliative pasienten. Noe HIM også støtter. Dersom palliativ plan skal innføres som redskap i Møre og Romsdal, må også andre pasientgrupper med behov for palliasjon konkretiseres og innlemmes i planleggingen og gjennomføringen av denne målsettingen. Konkrete kommentarer til punktene 3, 4 og 5 Punkt Organisering Ressursgruppen for innføring av palliativ plan består hovedsakelig av personer med tilknytning til kreftomsorgen. Skal dette være en gruppe som skal ivareta alle mennesker med behov for palliasjon, savnes en bredere representasjon av fagpersoner. I og med at mandatet er å utvikle en felles mal for palliativ/lindrende plan som kan brukes uavhengig av diagnoser, savner en at det ikke refereres til andre enn pasienter med kreft i planutkastet. Punkt Gjennomføring og forankring Gjennomføring og forankring er godt gjort rede for, men også her savnes en bredere representasjon av fagpersoner. Punkt 5 - Inntaksområdets mål og tiltak I planen for innføring av palliativ plan er det mange konkrete og relevante tiltak. Opplæring er nevnt som et av dem. Å sørge for at eksempelvis sykepleiere og annet personell får delta på undervisningsopplegg er viktig, men kanskje ikke tilstrekkelig til å møte sammensatte og komplekse behov til pasienter i palliativ fase. En hadde ønsket at det var gjort rede for nevnte forhold i innledningskapitlet, og at behovet for kompetanse til helsepersonell i primærhelsetjenesten kom tydeligere frem. Kommentarer til vedleggene: Brosjyren er informativ og skrevet i et forståelig språk. Igjen den er tilpasset pasienter med kreft. Utkastet til palliativ plan er konkret og klart formulert. Det er viktig å understreke at forskjell på en palliativ plan og en plan for end-of living. Tidspunktet for implementering har betydning for å få tak i pasientens preferanser verdier, holdninger eller ønsker.

72 3 Konklusjon Innføring av palliativ plan er et viktig redskap til å øke kvaliteten på pleie, behandling og omsorg til alvorlig syke og døende mennesker. Det er viktig for pasienter med langtkommen kreft, men det er også viktig for skrøpelige eldre, personer med ALS, KOLS, hjertesvikt, og demenssykdom, for å nevne andre. Høgskolen i Molde, 1. november 2016 Aud Orøy Leder for masterprogrammet i helse- og sosialfag, Høgskolen i Molde

73 file:///c:/ephorte/pdfdocproc/ephorte-p-hmr/191405_fix.html Side 1 av Fra: Vaksvik Siri[Siri.Vaksvik@molde.kommune.no] Sendt: :42:18 Til: Postmottak HMR Tittel: Palliativ plan- Tilbakemelding fra Kirkebakken Helsehus. Hei Vi i Palliativ gruppe ved Kirkebakken helsehus har gått igjennom forslaget for palliativ plan, og har ingenting å tilføye. Vi bemerker er at skjemaet kan virke mest nyttig for hjemmesykepleien. Men samtidig nyttig for oss på institusjon at hjemmesykepleien/spesial helsetjenesten har utarbeidet en slik plan for bedre informasjons flyt. Vi slipper f.eks. å spørre de samme spørsmålene igjen. Det er ofte også slik at når pasienten kommer til oss, er mange av punktene/spørsmålene på planen for sent å spørre om. Da pasienten er for dårlig til dette. Vi stiller oss positiv til å få i gang en slik palliativ plan, og håper samtidig at den kan brukes elektronisk. Kunne sendes på e-link? Lages som mal på Gerica? På vegne av palliativ gruppe Kirkebakken Helsehus. Siri Vaksvik Avdelings leder Øst Kirkebakken omsorgssenter Tlf sentralbord: Tlf direkte:

74 Palliativ plan - et verktøy for helsepersonell i kommunehelsetjenesten «Enhver møter fremtiden med sin fortid» Pearl S. Buck Utarbeidet gjennom: «Sammen for lindring»- et interkommunalt samarbeidsprosjekt mellom RORkommunene og Sykehuset i Molde Forfatter: Godkjent av: Gyldig fra dato: Revisjonsfrist dato: Versjon nr: 1

75 Brukerveiledning for palliativ plan Forberedelser Palliativ plan er et verktøy for å kvalitetssikre palliative tiltak for brukere/pasienter med uhelbredelig sykdom og ivaretakelse av pårørende, uansett i hvilket nivå av helsetjenesten. Planen utarbeides gjennom forberedende samtaler mellom fastlege/ tilsynslege i samarbeid palliativt team, primærkontakt (spl/hj.pl), pasient og pårørende. Planen må oppdateres etter hvert som tilstanden endrer seg, eller ved nye behov og ønsker hos den syke og familien. Noen har planen over flere år, andre har planen i en kortere tidsperiode. Forberedende kommunikasjon gir anledning til å drøfte utfordringer, unngå unødige behandlingstiltak og at pårørende kan slippe å ta vanskelige evt umulige valg. SPIKES kommunikasjonsmodellen bestående av 6 trinn anbefales til forberedelse for en god samtale. Planen består av 10 hoveddeler 1. Samtale med pasient/bruker og pårørende En palliativ plan skal sikre samhandling og ansvarsfordeling, slik at den som er syk og familien kan oppleve best mulig livskvalitet, trygghet og kontinuitet i behandling, omsorg og pleie. Planlegg samtalen på forhånd og sjekk at det passer for alle deltakere å møtes. Det er hensiktsmessig å Lese journal og opplysninger fra Iplos på forhånd, slik at bruker/pasient og pårørende slipper å gjenta informasjon som allerede er gitt. I denne boksen fylles inn formalia og helsepersonell som er med på samtalen. Bli enig om hvem som leder samtalen. 2. Boforhold, ressurser til dagliglivets aktiviteter og mobilitet hos bruker/pasient I denne boksen fylles informasjon om grad av bruker/pasientens egne ressurser og mobilitet pr nå for å klare dagliglivets aktiviteter. 3. Aktuell medisinsk situasjon Den medisinske situasjonen kan raskt endre seg, i denne boksen beskrives situasjonen slik det er nå. Når sykdommen progredierer kan Karnofsky Perfomance Status gi tydelig indikasjon for å avtale medikamenter ved livets slutt. 4. Nåværende allmenn funksjon og observasjoner For å kunne hjelpe bruker/pasient best mulig i sin sykdomssituasjon, vil det være hensiktsmessig å bruke symptomkartleggingsverktøy (ESAS-r, EAPC grunnleggende dataset). Behandling eller tiltak iverksettes og må følges opp av ansvarlig. 5. Vurdering av behov og tiltak for tjenester til bruker/pasient Pasienter med alvorlig sykdom er ofte avhengig av tverrfaglig kompetanse for å klare seg best mulig. I denne boksen fylles informasjon om ytterligere behov for tjenester som bruker/pasient ikke er i stand til å klare selv lenger. 6. Nettverkskartlegging, og støtte i hverdagen for pårørende som pleie og omsorgsgiver For å sikre en god, åpen og forberedende kommunikasjonsprosess, kan man ved hjelp av nettverkskartleggingsverktøy/sosiogram etablere en oversikt over pårørende og andre som står pasienten nær. Sosiogrammet gir en grunnleggende støtte når sykdommen og kommunikasjonsutfordringer blir mer krevende. De nærmeste pårørende tar ofte på seg rolle som 2

76 omsorgsperson I tillegg til pårørendes vanlige roller i livet, inkludert roller som tidligere tilhørte bruker/pasienten. De er talsperson, gir praktisk og sosial støtte, emosjonell støtte, symptomlindring, organiserer og koordinerer. Dette gir potensial til ekstra fysiske, følelsesmessige og sosial belastning. SCNAT er derfor et nyttig hjelpemiddel for å vurdere pårørendes behov og forhindre utbrenthet og depresjon. Ved å sette i gang nødvendige tiltak, kan pasienter bli i stand til å få mer hjemmetid og til og med mulighet for hjemmedød og dermed få oppfylt deres ønsker. 7. Åndelige og eksistensielle behov - Psykisk helse og velvære- Behandlingsavklaring Åndelige og eksistensielle spørsmål kan bidra til mestring ved alvorlig sykdom og er et ansvarsområde for hele det palliative miljøet. Advance Care Planning (ACP), er en type forberedende samtale, som setter oss i stand til å planlegge og tilrettelegge etter bruker/pasientens ønsker. 8. Forordninger ved symptomforverring (for leger) Tanja kan forklare denne delen selv hvordan det gjøres i praksis. 9. Dokumentasjon og videre oppfølging for avtaler I denne boksen følges videre arbeid opp med dokumentasjon, nye avtaler, henvisninger til rette instanser og hvordan tiltak som er drøftet skal gjennomføres. 10. Ansvarlig for gjennomføring og oppfølging av tiltak Kontinuitet i pasientbehandling er en overordnet politisk målsetting, og et viktig kvalitetsparameter for helsetjenesten. Innenfor spesialisthelsetjenesteloven og i helse- og omsorgstjenesteloven er det siden 2012 lovfestet å oppnevne ansvarlig koordinator som har hovedansvaret for å følge opp pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. I denne boksen fylles navn på ansvarlig koordinator i kommunehelsetjenesten for lege og sykepleier. Relevant kartleggingsverktøy, kontaktinformasjon og informasjonsskriv Herunder følger et utvalg av relevante kartleggingsverktøy, prosedyrer informasjonsskriv og kontaktinformasjon tilgjengelig i møte med pasienter og pårørende: o o o o o o o o o o Nettverkskartleggingsverktøy EAPC grunnleggende datasett (symptomkartlegging) Karnofsky Performance Status Scale, vurdering av funksjonsnivå CSNAT, The Carer Needs Assessment Tool, kartlegging av pårørendes behov som omsorgsgiver ved alvorlig sykdom Kopi av palliativ plan fra forrige samtale (sammenligne evt endringer) Ernæringsscreening Kreftsykepleier brosjyre, Kreftforeningens tilbud og brosjyrer og rettigheter NAV Diagnosespesifikke informasjonsskriv Pasientens perm/hjemmejournal med kontaktinformasjon Relevante prosedyrer for eksempel håndtering av cytostatika, stell av ulike kateter. 3

77 Palliativ plan Dato for samtale: 1. Samtale med pasient/bruker og pårørende Navn pasient Fødselsnr Sivilstand Gift/samboer Enke/enkemann Ens lig Navn Yrkesaktiv Nei Ja %stilling Sykemeldt %Sykemeldt Pensjonist/ Uføretrygdet År: Pårørende Tilstede Telefon/mobil Barn som pårørende Nei Ja Antall Tilstede Alder Fastlege Navn Palliativ team Primærkontakt sykepleie Tilstede Tilstede Tilstede Telefon Telefon Telefon 2. Boforhold, ressurser til dagliglivets aktiviteter og mobilitet hos bruker/pasient Bolig Egen bolig Le ilighet Omsorgsbolig Alders/sykehjem Bor alene Bor sammen med andre: Egne ressurser/ egeninnsats I stand til å påkalle hjelp når det er behov Nei Ja Sørger for oppvarming av rom selv Nei Ja Utfører selv husarbeid Nei Ja Handler selv Nei Ja Evner å forberede maten selv Nei Ja Evner å spise for egen hånd Nei Ja Utfører personlig hygiene og påkledning Nei Ja Mobilitet I stand til å gå i trapper Nei Ja Tiltak Stimulere ressurser og muligheter Styrke og utholdenhet i ben Balanse ved gange Hjelpemidler for gangfunksjon Sitter daglig i stol noen timer daglig ort St sett hele dagen Dårlig God Nedsatt God Ne Stokk/krykk Sengeliggende 4

78 3. Aktuell medisinsk situasjon Aktuell sykdom/ situasjon Diagnose Karnofsky score: Pågående behandling (eks. kjemoterapi, stråleterapi, smertebehandling, infeksjonsbehandling, støttebehandling) Andre diagnoser Allergier Nei Medisiner Parfyme Pollen Blomster Mat: Pasient har nå Parentaral/sondeernæ ring PEG Sentral sonde venekateter s.c smertepumpe Stomi Urostomi Administrering av medisiner Tracheostomi pigtail kateter Annet Administreres av pasientens selv Nei Ja Delvis Administreres av pårørende Nei Ja Delvis Administreres av helsepersonell Nei Ja Delvis 4. Nåværende allmenn funksjon og observasjoner (bruk symptomkartleggingsverktøy, kroppskart) Ernæring matlyst/kvalme Norm a l m a tlys t Nedsatt matlyst Kva lm Nei Ja Høyde Vekt BMI Syn Normal syn Nedsatt syn Bruker briller Hørsel Normal hø rsel Nedsatt hø rsel Bruker hø rselsapparat Kommunikasjons kapasitet Tyde lig ta le Utyde lig ta le Behov for tolk Orienterings evne Orientert for tid/sted Ukla r Forvirret Søvn/ hvile Sø vnvansker, urolig Opplever god sø vn Bevissthets nivå Våken og klar Somnolent Sø vnig, lett å vekke Soporø s Koma tø s Sirkulasjon Ødemer Klam/eller tø rr i huden Ble k/e lle r rø d i huden Sår i huden Bt /p Temperatur Dehydrert Regelmessig puls Uregelmessig puls Eliminasjon Kontinent Urin Avfø ring Inkontinent Urin Avfø ring Respirasjon Normal Hurtig/uregelmessig Besvæ ret, dyspné Ekspektorat Hoste Hukommelse Normal Glemsk hukommelsessvikt Smerter Smertepreget Nei Ja Angst/Uro Nei Ja Tiltak 5

79 5. Vurdering av behov og tiltak for tjenester til bruker/pasient Mindre Mer Tilsyn Prosedyrer Stell Annet Hjemmesykepleie Hjemmehjelp Nei ja Mer Mindre Oppgaver: Hvor ofte: Matombringing Nei ja Hvilke dager: Trygghetsalarm Nei Ja Aktivitet/dagsenter Nei Ja Hvor: Ergoterapi/ fysioterapi Nei Ja Hva trengs: Prestetjeneste Nei Ja Kreftsykepleier Nei Ja Samtale evt dato Helsesøster Nei Ja Skole Barnehage Demensomsorg Nav- økonomisk rådgivning Nei Ja Nei Ja Informasjon om pleiepenger er gitt Nei Ja Annet 6. Nettverkskartlegging, og støtte i hverdagen for pårørende som pleie og omsorgsgiver Sosialt nettverk Nettverkskartleggingsverktøy i samarbeid med bruker/pasient Ønsker og forventninger i sykdomssituasjonen for pårørende CS NAT kartlegging av pårørendes behov som pleie -og omsorgsgiver ved alvorlig sykdom Oppfølgingssamtale dato: Pårørende, naboer, venners rolle og bidrag Ikke aktuelt nå Innkjøp hente/brin Frivillige i hjemmet (dersom tilbudet finnes) Ikke aktuelt nå Innkjøp avlastn Informasjon til pårørende Kreftforeningens tilbud Pleiepenger/omsorgsl ønn (NAV) Tiltak/støtte Hvordan hjelpe de pårørende til å tåle å være pårørende? 6

80 7. Åndelige og eksistensielle behov - Psykisk helse og velvære- Behandlingsavklaring Livssynstilhørighet Den norske kirken Human-Etisk forbund Andre livssynsorganisasjoner Annen religion: Annen kristen menighet Ingen Tema du ønsker å snakke om Samtykke kompetanse Sykdomsinnsikt og forståelse Formidle kontakt med aktuelle kontaktpersoner i forhold til livssynstilhørighet Vurdering av beslutningsevnen. Hvem kan rådføres når bruker/pasient selv ikke kan eller vil delta i beslutninger? Hva er pasientens/brukerens oppfatning av sin egen situasjon, inkludert oppfatning av tilstanden i alvorlighetsgrad? Identitet og verdier S e lvbilde /rolle S e ks ualite t/n æ rhe t Bekymringer i sykdomssituasjonen Praktiske, psykiske/ emosjonelle, kognitive Mestring Hvordan bruker/pasient mestrer å leve med kronisk/alvorlig sykdom. Hva er viktige mål for deg i situasjon du er i pr nå og for fremtiden Hva er viktig for deg nå? Hvordan liker du at beslutninger skal tas? Hvilken omsorg og behandling ønsker du deg i fremtiden? Livets sluttfase og forventninger Spørsmål til bruker/pasient som et utgangspunkt for drøfting, ingen lovnader Ønsker kan endres i løpet av sykdomsforløpet Dersom du selv kunne velge hvor du ville oppholde deg siste levetid, hvor vil du helst motta behandling, pleie og omsorg? Hjemme P å sykehus Dersom du tenker gjennom hvor du en gang ønsker å få dø når den tid kommer, hvor ville du helst dø? Hjemme P å sykehus Annet P å sy Har du tenkt gjennom og avklart med dine pårørende; Be ha ndling i live ts s luttfa s e, ønsker du å bli akuttinnlagt ved plutselig alvorlig sykdom?, ønsker du antibiotikabehandling ved livstruende infeksjoner? Forhold til døden, prosessen, og tid til å ta farvel HLR a vkla ring, ønsker du gjenoppliving ved hjertestans? Ønsker for siste hvilested? Tiltak/støtte 7

81 8. Forordninger ved symptomforverring (for leger) Smerter Dyspné Kvalme/oppkast Delirium Feber Angst/uro Palliativ skrin Annet Signatur lege Dato: Fastlege Tilsynslege Palliativ team 8

82 9. Dokumentasjon og videre oppfølging for avtaler Oppfølgingssamtale Dato: klokkeslett: Sted: Kontrolltime hos fastlege Bestille kontrolltime Nei Ja Dato/kl.slett: Behov for transport Nei Ja Bestilt skyss Nei Ja Behov for følge Nei Ja Følges av: Behov for familiesamtale Nei Ja Dato Behov for åpen innleggelse Nei, ikke aktuelt pr.nå Ja, kir/med avdeling Årsak: Ja, korttidsavdeling Årsak: Dokumentasjon i fagsystem som er gjeldende for kommunen. Andre aktuelle oppgaver Sykepleienotat: Opprettet relevante tiltak med bakgrunnsinformasjon Beskrevet mål utfra behov og ø nsker Oppdatert medikamentliste Prosedyrer Annet: Oppdatert pasientens perm * eller hjemmejournal Bestilt inkontinensutstyr + blåresept Bestilt forbruksmateriell til smertepumpe Formidlet/henvist til andre aktø rer for behov Bestilt palliativ skrin (ved forordning) Hvis ikke utfø rt, de le ge rt til: Be s tille hje lpem idle r Signatur Dato: Samtaletid: 10. Ansvarlig for gjennomføring og oppfølging av tiltak Koordinator (lege)i kommune Primærkontakt i sykepleie i kommune 9

83 Referanser: Helsedirektoratet. «Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen»: St. Olavs Hospital, Pasientforløp: «Den palliative kreftpasient i Orkdalsregionen»: Spikes-modellen: Alv A.Dahl, Trond F. Aarre, Jon Håvard Loge (red.) «Psykiske reaksjoner ved somatisk sykdomsymptome, diagnostikk og behandlingr» kap. 19 Samtale om dårlige nyheter. Cappelen Damm AS 2014 Helsedirektoratet. St. Meld. Nr 47 ( ) «Samhandlingsreformen» Helse- og omsorgsdepartementet. «Nasjonal helse- og omsorgsplan ( )» Helsedirektoratet. «Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling»: Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient og brukerrettighetsloven) Helsedirektoratet «Pårørende- en ressurs». Veileder om samarbeid med pårørende innen psykiske helsetjenester. Norsk helsenett SF. «Veien frem til helhetlig pasientforløp» Sammen for lindring- et interkommunalt samarbeidsprosjekt mellom ROR-kommunene og Sykehuset i Molde Bolling, Georg. Universitet i Bergen. Sunniva klinikk for lindrende behandling. Haraldsplass Diakonale Sykehus. Avdeling for palliativ medisin og smerteterapi. Presentasjon Landskonferansen i palliasjon, «Å bygge broer»: «Dialog med pasient og pårørende- hvordan kan deres ønsker respekteres?» orende_hvordan_kan_deres_onsker_respekteres.pdf Hudson. P, Payne, S. «Familiy Carers in Palliative Care- a guide for health and social care professionals Oxford University press Helsedirektoratet; Sintefrapport 2016: Evaluering av tjenestetilbudet til personer med behov for lindrnde behandling og omsorg 10

84 Hjelpemidler: CSNAT Følgeskriv Norsk.pdf CSNAT Norsk versjon 2015.pdf EAPC grunnleggende dataset: Basic-Dataset-Og-Kroppskart.pdf Karnofsky Performance Status for vurdering av funksjon. ksjon.pdf 11

85

86

87 MOLDE KOMMUNE Plan- og utviklingsavdelingen Fagseksjon pleie og omsorg Helse Møre og Romsdal Att. Tyrholm, Britt Valderhaug Deres ref: Vår ref: Saksbeh: Arkivkode: Dato: 2016/2834 Kjersti Bakken H Høringssvar - Innføring av palliativ plan i Møre og Romsdal Molde kommune har sendt dokumentene knyttet til Innføring av palliativ plan i Møre og Romsdal til gjennomgang for kommentarer i ulike faggrupper. At det nå er utarbediet en felles overordnet plan på tvers av helsenivåene er meget positivt. Det er viktig at helsepersonell på alle plan blir tatt med undervegs med undervisning/opplæring, noe som er forankret i planen. Skjemaet virker enkelt og greit, det er viktig at det ikke blir så omfattende at det blir komplisert å ta i bruk. Kjersti Bakken Fagsjef Vennligst oppgi «vår ref.» eller saksbehandler ved all henvendelse i denne saken Dokumentet er elektronisk godkjent Kontoradresse Postadresse: Telefon: Telefaks: Kontonummer Org.nr: Rådhusplassen 1 Rådhusplassen 1, 6413 Molde Postmottak@molde.kommune.no

88 Høringssvar fra Prosjektgruppa «Sammen for lindring» 2. - Vi mener at det bør stå i planen hvem som er koordinator i tillegg til fastlege og spl. - Tilgjengelighet for kontaktpersoner Det må presiseres at innholdet i planen fortløpende vurderes. - Presiseres at både fastlege/ tilsynslege/ lege i spesialisthelsetjeneste har et ansvar for å opprette planen. - Kan felles helseplattform bidra til bedre løsning med samme elektronisk system for alle involverte instanser? - I malen bør det stå EPJ og ikke Gerica. - Det bør ikke stå kreftkoordinator på eksemplet i brosjyren, men sykepleier. Åpner mere opp for alle diagnosegrupper. Molde

89

90 Eining for service- og støttetenester Helse Møre Og Romsdal Hf Samhandlingsavdelinga 6026 ÅLESUND Vår ref.: 16/16791 Saksbeh.: JAMO Ark.: K1-047, K3 - &13 Dykkar ref.: 2016/ /2016 LBW Dato: SULA KOMMUNE - SVAR PÅ HØYRING - INNFØRING AV PALLIATIV PLAN I MØRE OG ROMSDAL Sula kommune har vore sterkt involvert i arbeidet med å utarbeide ein felles mal for palliativ plan i Møre og Romsdal. Bakgrunnen for dette er at kommunen i 2011 starta «Prosjekt lindrande omsorg Utvikling gjennom kunnskap », støtta av Helsedirektoratet. I prosjektet var innføring av palliativ plan eit sentralt tiltak. Erfaringane vi gjorde oss med bruk av palliativ plan var så gode, at Helsedirektoratet i 2014 innvilga støtte til ein ny prosjektperiode, denne gongen for å spreie bruken av palliativ plan og etisk refleksjon som verktøy i den palliative omsorga. Det nye prosjektet fekk namnet «Utvikling gjennom kunnskap auka kompetanse og kvalitet i palliativ omsorg ved bruk av palliativ plan og etisk refleksjon». Med bakgrunn i dei erfaringane vi har gjort oss gjennom dei to prosjekta, vil vi gje følgjande innspel til høyringa om ein felles mal for palliativ plan i Møre og Romsdal. 1) Er valte hovudmål det rette med bakgrunn i utfordringsbilete og behov i Møre og Romsdal? Mål: Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Sula kommune sitt svar: Ja. Målet er i samsvar med måla til Sula kommune sitt prosjekt «Utvikling gjennom kunnskap auka kompetanse og kvalitet i palliativ omsorg ved bruk av palliativ plan og etisk refleksjon», og vi meiner at ein felles mal for palliativ plan vil vere eit viktig bidrag til å auke kvaliteten i den palliative omsorgen i fylket. 2) Er dei valte tiltaka/aktivitetane dei rette for å understøtte målsetjinga? Bør det vere fleire tiltak/aktivitetar, og i så fall på kva for område og kvifor? Sula kommune sitt svar: Følgjande moment bør med/understrekast: Adresse: Postboks LANGEVÅG Telefon: Sentralbord: Saksbeh: E-post: post@sula.kommune.no Web: Bankgiro: Skattekonto: Foretaksnr.:

91 Punkt 1b: Palliativ plan bør vere tilpassa elektronisk, slik at det gjerast nokonlunde likt i alle dei tre dokumentasjonssystema. Helseføretak må også tilpasse planen inn i sine system. Implementering tar tid, men bruk at pallaitiv plan vil kunne vere ein ressurs og tidssparende når den er innarbeidd. Dette har vore Sula kommune si erfaring etter fleire år med utprøving. Viktig at kommunar og helseføretak sett av tid til implementering. Dedikerte ressurspersonar i pallaisjon er svært viktig i implimenteringsarbeidet. Ein treng kompetanse innen palliasjon i dette arbeidet, men samtidig vil bruk av pallaitiv plan vere med å gje auka kompetanse. Vår erfaring er at systematisk bruk av etisk refleksjon i grupper er eit nyttig supplerande verktøy til bruk at palliativ plan, som både er til hjelp i implementeringsfasen og i bruken av planen. Etisk refleksjon gir høve til å bearbeide problemstillingar ein kjem opp i gjennom arbeidet med palliative planer, og gjer helsepersonellet tryggare og meir kompetente. Det senkar terskelen for å ta planane i bruk. 3) Sluttar ein opp om ansvar- og oppgåvefordelinga som er skildra i handlingsplanen? Sula kommune sitt svar: Ja, men det må understrekast at arbeidsgruppa må få avsett til til å gjennomføre tiltaka. 4) Sluttar ein opp om forslag om at arbeidsgruppa for innsatsområdet innføring av Palliativ Plan, blir gjeve mandat til å koordinere gjennomføring av dei ulike tiltaka/aktivitetane? Sula kommune sitt svar: Ja. 5) Sluttar ein opp om at rapportering og evaluering må inngå som ein del av arbeidet med handlingsplanen, og at det skal utarbeidast ein årleg rapport med evaluering av mål og tiltak for å sikre framdrift i samhandlingsarbeidet? Sula kommune sitt svar: Ja. 6) Evt andre synspunkt og innspel til handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal. Sula kommune vil understreke følgjande: Vår kommune har nytta verktøyet palliativ plan sidan Vår erfaring er at ein svært viktig suksessfaktor har vore å halde verktøyet enkelt og praktisk. Dette gjer terskelen for bruk lav, både for helsepersonell og pasientar/pårørande. Det er derfor viktig for oss at planen skal haldast så enkel som mogleg, så lett tilgjengelig som mogleg, og at det skal være lett å bruke den. Det er ein stor fordel at planen er eit heilt dokument (lett å finne frem, finne siste oppdateringer, unngå å måtte leite i rapportar/epikrisar). Det vil vere svært viktig at vi jobber frem mot gode system der den enkle og heile planen kan bevarast også i elektronisk samhandling. Planen er jo først og fremst for pasienten og pårørande (kva har eg avtalt, kven kan eg kontakte om noko oppstår osb). Så er den eit arbeidsredskap for oss helspersonell. Viktig med gode rutinar for oppdatering av planen. Fastlegane er svært viktig i utarbeiding av palliativ plan. Jamnlege dialogmøter med fastlegar har vore naudsynt i implimenteringsfasen. Fastlegane erfarer då at dei er meir «på banen» etter innføring av palliativ plan. Dei opplever også auka tryggleik og føreseilegheit. Førebuande samtalar må setjast i system. Utarbeiding av planen er ein prosess, planen må vere eit levande verktøy. Side 2 of 3

92 Systematisk bruk av etisk refleksjon i grupper er eit nyttig supplerande verktøy til bruk at palliativ plan, som både er til hjelp i implementeringsfasen og i bruken av planen. Høyringsuttalen, slik den her ligg føre, har vore politisk handsama og vedteken i Sula kommune. Med helsing Kjetil Fylling Kommunalsjef Dokumentet er elektronisk godkjent og har ingen signatur Side 3 of 3

93 file:///c:/ephorte/pdfdocproc/ephorte-p-hmr/191814_fix.html Side 1 av Fra: Kari Sjøholt[Kari.Sjoholt@orskog.kommune.no] Sendt: :30:39 Til: Postmottak HMR Kopi: Janette Steinvik; Sissel Nogva Refsnes; Linda Hoff Johansen Tittel: Høyring - Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Viser til utsendte dokument som gjeld Høyring Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Leiar for Heimetenesten, Ørskog sjukeheim og Helseavdelinga i Ørskog har i møte gjennomgått dei utsendte dokumenta. Vi har ingen kommentarar til Handlingsplanen. Vi støttar opp om dei tiltaka som er foreslått, og ser positivt på ein felles mal som etter kvar vert integrert i fagsystema. MVH Kari Sjøholt Einingsleiar Heimetenesten kari.sjoholt@orskog.kommune.no Tlf direkte Tlf sentralbord: Mobil:

94

95

96 H j e m m e t j e n e s t e r y t r e b y d e l e r Helse Møre og Romsdal Postboks 1600 Saksbehandler Ann Elin Melbø Myklebust 6026 ÅLESUND Tlf Deres ref. Vår ref. Dato: 2016/ /2016 AEMM/13/ / F LWB HØRINGSVAR - INNFØRING AV PALLIATIV PLAN I MØRE OG ROMSDAL - FRA ÅLESUND KOMMUNE På vegne av Solveig Aarø team Helse og velferd har jeg fått i oppdrag å komme med Ålesund kommunes høringssvar. Kommentar til handlingsplan: Mangler presisert tiltak i handlingsplan for implementering i andre kommunale fagsystem enn Gerica. Flere kommuner i Møre og Romsdal bruker CosDoc eller Visma Profil som fagsystem. Erfaringer fra bruk av palliativ plan i Gerica kan ikke direkte overføres til disse fagsystemene. Det må brukes tid på utprøving/implementering i disse fagsystemene i forkant av utrulling og opplæring. Kommentar til palliativ plan: Viktig at det i opplæring og bruk av palliativ plan blir understreket at opplysninger i palliativ plan vil bli delt mellom samarbeidende helsepersonell. Dette gir ekstra utfordringer på samtykke fra bruker. Hvilke opplysninger skal deles? Hva skal bare noteres med at tema er tatt opp og avklart med N.N?. Overfor pasient må det være avklart hva som skal inn i palliativ plan og hva som evt. dokumenteres i pasientjournal ved aktuell tjeneste. Det kan være mange av temaene i individuell plan som ikke er nødvendig at alle rundt pasient har inngående kunnskap om. Det kan likevel være nødvendig å vite hvem som har tatt opp tema/avklart med pasient for å unngå at «alle spør om alt». Palliativ plan vurderes som et nyttig redskap for å sikre samhandling og enhetlig behandling. Forutsetning for at den skal fungere er at det blir brukt elektronisk meldingsutveksling mellom aktørene for kontinuerlig oppdatering. Ved implementering av palliativ plan i elektronisk pasientjournal må det være fokus på å unngå behov for dobbeltregistrering av opplysninger. Postadresse: Sentralbord Besøksadresse: Postboks 1521 Tlf Tlf Bankgiro: ÅLESUND Faks Faks Å.K.org.: postmottak@alesund.kommune.no

97 Med hilsen Ann Elin Melbø Myklebust virksomhetsleder Dokumentet er elektronisk godkjent og har ingen signatur. Kopi til: Merete Brungot Kløvning Postboks ÅLESUND Solveig Aarø Postboks ÅLESUND S i d e 2 a v 2

98 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksframlegg Oppfølging av handlingsplan - Digital samhandling Møre og Romsdal Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2016/32 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksbehandlar: Lena Bjørge Waage Arkivreferanse: 2016/5697 Forslag til vedtak: 1. Overordna samhandlingsutval tek høyringsinnspela til orientering 2. Overordna samhandlingsutval vedtek handlingsplanen utan ytterlegare justering Petter Bjørdal Leiar Vedlegg Digital samhandling Møre og Romsdal Handlingsplan

99 2 Saksutgreiing: Handlingsplan digital samhandling Møre og Romsdal inngår som eit innsatsområde i vedteken samhandlingsstrategi for Møre og Romsdal Formålet er å støtte opp under mål om «Heilskaplege pasientforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune» og bygge opp under visjonen «Samhandling for å utvikle pasientens helsevesen i Møre og Romsdal». Overordna samhandlingsutval vart orientert om handlingsplanen i møte 13. september Det vart tilrådd at utkast for handlingsplan vart sendt på høyring til kommunane, regionråda, helseføretaket og brukarutvalet i Møre og Romsdal. Handlingsplanen vart sendt ut på høyring med frist for uttale 1.november. I høyringa ynskja ein særs tilbakemelding på følgjande; 1) Er valt hovudmål det rette med bakgrunn i utfordringsbilete og behov i Møre og Romsdal? «Betre samhandling og samanhengande forløp» 2) Er dei valte tiltaka/aktivitetane dei rette for å understøtte målsetjinga? Bør det vere fleire tiltak/aktivitetar, og i så fall på kva for område og kvifor? 3) Sluttar ein opp om ansvar- og oppgåvefordelinga som er skildra i handlingsplanen? 4) Sluttar ein opp om forslag om at arbeidsgruppa for innsatsområdet, Driftsforum Møre og Romsdal, blir gjeve mandat til å koordinere gjennomføring av dei ulike tiltaka/aktivitetane? 5) Sluttar ein opp om at rapportering og evaluering må inngå som ein del av arbeidet med handlingsplanen, og at det skal utarbeidast ein årleg rapport med evaluering av mål og tiltak for å sikre framdrift i samhandlingsarbeidet? 6) Evt andre synspunkt og innspel til handlingsplan for digital samhandling i Møre og Romsdal. Oppsummering av høyringsinnspel Det vart motteken 2 høyringsinnspel til handlingsplanen. Begge innspela viste til at ein støtta opp om mål og tiltak som skildra i planen. På generelt grunnlag vert det vist til viktigheita av tett og kontinuerleg dialog i arbeidet og det er eit potensial for betre digital kommunikasjon, både når elektronisk meldingsutveksling nyttast og når det gjeld innhald og kvalitet i meldingane. Dette gjeld både innad i kommune og mellom kommune og helseføretaket. Med bakgrunn i tilbakemeldingane vert handlingsplan for digital samhandling Møre og Romsdal lagt fram for godkjenning i utvalet, utan yttarlegare justering.

100 Digital samhandling Møre og Romsdal Handlingsplan

101 Innhald 1. INNLEIING Bakgrunn Utfordringar og muligheiter Brukarinvolvering: FORMÅL ORGANISERING Driftsforum Møre og Romsdal Mandat Ressursar GJENNOMFØRING OG FORANKRING MÅL OG TILTAK FOR INNSATSOMRÅDET LITTERATURLISTE Handlingsplan for digital samhandling i Møre og Romsdal Innsatsområde 9 Digital samhandling Hovedmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 2

102 1. Innleiing Handlingsplan for digital samhandling mellom kommunane i Møre og Romsdal og Helse Møre og Romsdal HF utgjer innsatsområde nr 9 i Samhandlingsstrategi for Møre og Romsdal (2016c). Arbeidet med å utarbeide, organisere, gjennomføre og evaluere tiltaka innan digital samhandling, vil vere eit viktig bidrag for å nå målsettinga «Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune» og byggjer opp under visjonen «Samhandling for å utvikle pasientens helsevesen i Møre og Romsdal». 1.1 Bakgrunn Handlingsplanen er eit virkemiddel for realisering av prosjektplan Digital samhandling i Helse Midt-Norge Prosjektplan Digital samhandling gir rammer og føringar for gjennomføring av Helse Midt-Norge sitt bidrag til i Handlingsprogram Nasjonalt Meldingsløft Overordna målsetjing for program Meldingsutbredelse har vore å bidra til effektivisering, auka kvalitet i pasientbehandlinga og betre samhandling gjennom bruk av elektronisk kommunikasjon for alle aktørar. Eit særleg mål har vore å etablere elektronisk meldingsutveksling mellom alle kommunar, sjukehus og fastlegar og etablere rutinar for forvaltning, vedlikehold og vidareutvikling av feltet etter programmets avslutting (Helsedirektoratet, 2011). Norsk Helsenett har vedlikehaldt det vidare arbeidet med meldingsutbredelse etter 2014 via kompetansenettverket KomUt Utfordringar og muligheiter Helseplattformen: Korleis vil dette påvirke regionalt og lokalt arbeid? Mulighet for standardisering og samordning av helsetenesta som er bygd rundt den enkelte pasient. Kommunereforma: Korleis vil eventuelle endringar fylke- og kommunestruktur påvirke arbeid innan digital samhandling? Det er utfordrande å imøtekome nasjonale forventingar i høve til strategiske mål for digital samhandling, då ein manglar tydelege pålegg eller insitamentsordningar som kan nyttast overfor samhandlande aktørar. Til dømes insitament for å understøtte auka standardisering, opplæring og bruk av system. 1 KomUT er ei forkorting for Kommunal utbredelse som gjennomførte eit prosjekt i samarbeid med etablerte kompetanseorganisasjonar. Norsk Helsenett. (2015): Meldingsutbredelse i kommunehelsetjenesten. Sluttrapport Kommunal Utbredelse (KomUT) Handlingsplan for digital samhandling i Møre og Romsdal Innsatsområde 9 Digital samhandling Hovedmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 3

103 Etter kvart som meldingsvolumet aukar, ser ein behov for å samordne rutinar nasjonalt og for heile helseregion Midt-Noreg. Det kjem til fleire nye aktørar som for eksempel apotek, privat praktiserande fysioterapeuter og tannlegar, som må inkluderast i etablert meldings- og logistikkflyt. Kommunar erfarar at leverandørar ikkje leverer i henhald til krav, forventningar og behov. Dette fører til at enkelte kommuner må kjøre parallelle rutinar som til dømes elektronisk og papir, for å ivareta krav etter lov og forskriftsverk. Dette utfordrar kvalitet, sikkerheit og samhandlinga i tenestene. KomUt2 som prosjekt vert truleg avslutta i utgangen av Det er behov for vidare koordinering og oppfølging av operasjonalisering av digital samhandling via Driftsforum Møre og Romsdal. Vidare koordineringsansvar blir avklart i løpet av hausten Det er behov for ei felles kommunikasjonsplattform for deling av dokument mellom kommunane og helseføretaket. Dette gjeld dokument som handlingsplanar, statusrapportar, nyheitsbrev og informasjon for markedsføring av arbeidet. Det er behov for felles forståing hos den enkelte helseaktør vedrørande rutiner, rutinelojalitet og opplæring i rutiner og system. Avviksregistrering mellom helseføretaket og kommunane viser at det er behov for kontinuerlig merksemd mot bruken av dei elektroniske pleie- og omsorgsmeldingane, slik at rett melding vert sendt til rett instans, med innhald av god kvalitet som sendast til rett tid. Ein må lage system og rutinar som sikrar at naudsynt informasjon om pasient blir med både i innleggingsskriv og ved utskriving. Det er særleg svikt ved utskriving som gjeld utsending av epikriser/tilsvarande legedokumentasjon med oppdatert legemiddelliste. Dette utfordrar både pasientsikkerheit og kvalitet i tenestene i overgangen mellom nivåa (Helse Møre og Romsdal, 2016 a og b). 1.3 Brukarinvolvering: Nasjonal helse- og sjukehusplan (Meld.St.11, :19) viser til at fremtidas helsetenester skal utviklast saman med pasientar, brukarar og pårørande; «En fremtidsrettet tjeneste er en tjeneste som tar beslutninger i samråd med brukerne, som er opptatt av hva som er deres mål, behov og ønsker for eget liv, og som legger dette til grunn for hvilke tjenester som leveres og hvordan de er utformet». For å sikre involvering av brukarane i arbeidet med handlingsplanen, vil framlegget sendast på høyring til brukerutvalet i Møre og Romsdal. Handlingsplan for digital samhandling i Møre og Romsdal Innsatsområde 9 Digital samhandling Hovedmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 4

104 2. Formål Gjennomføring av tiltak og aktivitetar i handlingsplanen har som formål å betre samhandling og samanhengande forløp i helsetenesta. Aktivitetar og tiltak skal gi auka kvalitet og effektivitet i samhandlinga mellom primær- og spesialisthelsetenesta basert på samhandlingsreforma sine føringar og forpliktingar i samhandlingsavtalar mellom partane. 3. Organisering Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal tilrådde i møte 9. februar 2016 at utforming, organisering og gjennomføring av tiltak og aktivitetar i planar skal koordinerast gjennom innsatsområda sine arbeidsgrupper. IKT Arbeidsutvalg Møre og Romsdal er eit formelt underlagt utval knytt til samhandlingsavtalens delavtale 9. Driftsforum Møre og Romsdal vart utnevnt som ei arbeidsgruppe underlagt IKT Arbeidsutvalget for perioden august 2015 til august Arbeidet vart evaluert i juni For arbeidet med digital samhandling i Møre og Romsdal, vil koordinering og oppfølging av arbeidet være eit hovudområde for Driftsforum Møre og Romsdal. 3.1 Driftsforum Møre og Romsdal Forumet er samansett med representantar frå Helse Møre og Romsdal HF og kommunane i Møre og Romsdal. Representasjonen har som mål å sikre breidde i kompetansesamansetning, slik at både teknisk og helsefagleg kompetanse innan elektronisk samhandling blir ivaretatt. Ein kallar inn fagkompetanse ved behov. Forumet har følgande samansetning; Frå Helse Møre og Romsdal HF IKT-rådgjevarar ved fagavdelinga, seksjon for ikt, medisinsk koding og pasientdokumentasjon Samhandlingssjef og rådgjevar ved samhandlingsavdelinga Frå kommunane To representantar frå kvart IKT-samarbeid i; SSIKT (Søre Sunnmøre IKT, ein representant) E-kommune Sunnmøre/Storfjordsamarbeidet ROR-IKT IKT-Orkide E-helserådgiver IKT-Orkide/Prosjektleder KomUt Møre og Romsdal - leiar Mandat Mandatet til Driftsforum Møre og Romsdal er; Sikre at gode resultat frå KomUt (1) utviklast og behaldast i fylket Handlingsplan for digital samhandling i Møre og Romsdal Innsatsområde 9 Digital samhandling Hovedmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 5

105 Fokusere på god og stabil drift av den elektroniske plattforma mellom helseaktørane i Møre og Romsdal Sikre effektiv, sikker og etisk forsvarleg elektronisk informasjons- og meldingsutveksling i høve til vedtatt meldingslogistikk Utføre nokre av dei praktiske oppfølgingsoppgåvene i Samhandlingsavtalens - delavtale 9, «Samarbeid om IKT-løsninger og elektronisk samhandling» Vere arena for avklaringar knytt til rutinar, oppfølging og fagleg innhald i elektronisk samhandling Ad-hoc organisert avviklast når hensikta er oppfylt Driftsforumet har møte kvar tredje veke etter vedteken møteplan. Møtearena er i hovedsak via Lync med fysiske møter ved behov. Forumet rapporterer til leiar for IKT Arbeidsutval Møre og Romsdal. Erfaringar etter om lag eit års drift av forumet, er at dette er ein svært viktig arena for erfarings- og informasjonsutveksling innan digital samhandling. Merksemda rettast mot å drøfte, avklare og prioritere ulike problemstillingar og kontinuerleg overvåke praksis, for å sikre at både helseføretak og kommunar føl opp og praktiserar i henhald til utarbeida rutiner. Det har utvikla seg eit tett samarbeid mellom deltakarane i gruppa, med open dialog mellom deltakarar som ser seg som likeverdige. 3.2 Ressursar For å få iverksatt handlingsplanen, er arbeidet avhengig av forpliktande samarbeid mellom alle partar i samhandlingskjeden for å få framdrift. Dette gjeld både Hemit, HF, kommuner, ehelsedirektoratet og hos journalleverandørene. 4. Gjennomføring og forankring For perioden er det sett opp eit hovudmål med tilhøyrande tiltak. Sjå tabell under med beskriving av tiltaka, tidsramma og oppgåve- og ansvars fordelinga mellom helseføretaket og kommunane. For å sikre involvering og felles oppslutning om mål og tiltak, blir utkast for handlingsplan lagt fram for Overordna samhandlingsutvalg i Møre og Romsdal i møte september Utkast for handlingsplan blir deretter sendt på høyring til aktuelle instansar i kommunar, regionråd, helseføretak og brukarutval. Eventuelle tilbakemeldingar dannar grunnlag for eventuelle justeringar av planen til eit endeleg utkast. Utkastet skal leggast fram for Overordna samhandlingsutval for godkjenning og distribuerast deretter til partane for gjennomføring. Handlingsplanen skal også leggast fram for dei lokale samhandlingsutvala knytt til kvart lokalsjukehusområde. Dei lokale utvala vil ha ei viktig rolle i gjennomføringsfasen saman med leiing og ansatte i kommunane og sjukehusa i fylket (jmf samhandlingsavtale, 2015: delavtale12, punkt 4). Handlingsplan for digital samhandling i Møre og Romsdal Innsatsområde 9 Digital samhandling Hovedmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 6

106 Driftsforum Møre og Romsdal er bindeledd mellom aktørane og er med på å fremme gjennomføring av planen. Følgande skal ligge til grunn for arbeidet med å utforme og gjennomføre handlingsplanen; Utforming og iverksetting av handlingsplanen skal byggje på tillit og likeverd mellom partane. Mål og tiltak må forankrast på relevante leiarnivå. For kvart av tiltaka/aktivitetane bør det utformast ein beskrive tiltaket/aktiviteten og kva ein ønskjer å oppnå. Det må konkretiserast ansvar og oppgåver mellom helseføretaket og kommunane. Rapportering og evaluering er ei forutsetning for å vurdere mål og effekt av tiltaka i handlingsplanen, og må vere del av arbeidet både i utformingsfasen og i gjennomføringsfasen. Tabell 1: Handlingsplan for digital samhandling i tidslinje Utkast til OSU Høyring Høyringsfrist: Justering Utkast til OSU Distribuerast til partane og lok.utv. Q Gjennomføringsfasen Mål og tiltak for innsatsområdet Handlingsplanen skal bidra til å nå regionale og nasjonale mål om betre samhandling og samanhengande forløp i helsetenesta og støtte opp under visjonen for Meldingsløftet i Helse Midt-Norge; «Heilskapleg pasient- og brukarforløp gjennom elektronisk samarbeid». Mål: Betre samhandling og samanhengande forløp Tiltak perioden Tiltak Innhald Ansvar Tidsplan Oppgave HMR Oppgave kommuner 1 Følgje opp gjeldande rutiner ved bruk av basisog pleie- og omsorgsmeldingar, DFMR/ Leiing og ansatte i kommunar og HMR Kontinuerlig Sikre oppfølgjing av gjeldande rutiner ved bruk av pleie- og omsorgs- Sikre oppfølgjing av gjeldande rutiner ved bruk av pleie- og omsorgs- Handlingsplan for digital samhandling i Møre og Romsdal Innsatsområde 9 Digital samhandling Hovedmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 7

107 1a 1b 1c 1d evaluering og korrigering Informasjon og opplæring i rutiner og system for bruk av dei ulike basis 2 - og pleie- og omsorgsmeldingane Arrangere fagdag om bruk av pleieog omsorgsmeldingar Kvalitet i pasieninformasjon som utvekslast ved bruk av basis- og pleie- og omsorgsmeldingar. Sikre at nødvending pasientinformasjon utvekslast til rett tid, slik at aktørane kan yte forsvarleg helsehjelp. Jamfør vedtatt Samhandlingsavtale DFMR/ Leiing i kommuner og HMR DFMR DFMR/ Leiing i kommuner og HMR Leiing i kommuner og HMR 2 Avvikshandtering DFMR/ partane 2a 2b Utforme rutine for melding av avvik knytt til e- meldingane. - kva inngår som avvik i EPJ og kva er samhandlingsavvik? Kartlegge muligheit for elektronisk melding av samhandlingsavvik Vår 2017 Kontinuerleg DFMR Sam.avd. v/hemit og EQS meldingar. Etablere rett praksis Sørgje for informasjon og opplæring til relevant personell Sørgje for at relevant personell får delta på fagdag Sørgje for kvalitet i pasientinformasjonen som utveklsast med kommunen. Sørgje for å sende nødvendig informasjon om pasienten til rett tid, slik at mottakande helsepersonell kan yte fagleg og forsvarleg helsehjelp. Bidra i arbeid med å utvikle avvikshandteringa Følgje opp utarbeida rutine for melding av avvik i e-melde systemet Avklarast seinere meldingar. Etablere rett praksis Sørgje for informasjon og opplæring til relevant personell Sørgje for at relevant personell får delta på fagdag Sørgje for kvalitet i pasientinformasjonen som utvekslast med helseføretaket. Sørgje for å sende nødvendig informasjon om pasienten til rett tid, slik at mottakande helsepersonell kan yte fagleg og forsvarleg helsehjelp. Bidra i arbeid med å utvikle avvikshandteringa Følgje opp utarbeida rutine for melding av avvik i e-melde systemet Avklarast seinere 2 Dei elektroniske meldingane kan delast inn i basis- og pleie- og omsorgsmeldingar. Basismeldingar omfattar epikriser, henvisningar, rekvisisjonar og svar. Dialogmeldingar omfattar pleie- og omsorgsmeldingar Helse Midt-Norge. (2016): Prosjektplan Digital samhandling (Meldingsløftet) Handlingsplan for digital samhandling i Møre og Romsdal Innsatsområde 9 Digital samhandling Hovedmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 8

108 3 Rutinar og system for legetenestene 3a Det må avklarast bruk av fagsystem og meldingar i legevaktstenesta 3b Utbreiing av e- meldingar mellom HF og ØHD 3 - Avklaring av rutinar og ansvarforhold 3c Utbreiing av e- meldingar mellom lege i HF og fastlegar - pilot St. Olav 4 Utbreiing av e- meldingar til andre faggrupper 4a Utbreiing av e- meldingar til/frå poliklinikk - utforme rutinar for elektronisk meldingsutveksling mellom aktørene 4b Utbreiing av e- meldingar til helsestasjon 4c Bredde e- meldingar til fysio/ergo 4d Utbreiing av dialogmeldingar til Dialysen KomUT/ DFMR, partane KomUt/DF MR KomUt/ DFMR KomUt/DF MR, HM KomUt/DF MR/ Partane KomUT/ DFMR KomUT/ DFMR KomUT/ DFMR KomUt/ DFMR Bidra i arbeidet med å sikre rutiner og system for e-meldingsutveksling i legetenestene Ta i bruk meldingar i legevakt. Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar 2017 Ta i bruk meldingar ved ØHD. Følgje opp utarbeida rutiner og arb.prosessar Ta i bruk meldingar mellom lege i HF og fastlegar. Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar Bidra i arbeidet med utbreiing av e-meldingar til andre faggrupper Ta i bruk meldingar ved poliklinikkar. Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar Ta i bruk meldingar i helsestasjon. Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar Avklarast seinere Ta i bruk meldingar ved dialysen. Bidra i arbeidet med å sikre rutiner og system for e-meldingsutveksling i legetenestene Ta i bruk meldingar i legevakt. Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar Ta i bruk meldingar ved ØHD. Følgje opp utarbeida rutiner og arb.prosessar Ta i bruk meldingar mellom lege i HF og fastlegar. Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar Bidra i arbeidet med utbreiing av e-meldingar til andre faggrupper Ta i bruk meldingar ved poliklinikkar. Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar Ta i bruk meldingar i helsestasjon. Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar Avklarast seinere Ta i bruk meldingar ved dialysen. 3 ØHD står for kommunalt øyeblikkeleg hjelp døgntilbod Handlingsplan for digital samhandling i Møre og Romsdal Innsatsområde 9 Digital samhandling Hovedmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 9

109 (sengepost) Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar 4e Utbreiing av dialogmeldingar til ambulante akutteam 5 Digital samhandling med randkommuner - kartleggje kommuner og status MR: Vågsøy, Stryn, Selje, Hornindal, Eid og Lesja 6 Utvikle elektronisk løysing for palliativ plan - tester ut via Gerica - Kven «eier» planen - e-meldingar for informasjonsutveksling oppdatering av plan KomUt/ DFMR DFMR SSIKT testar løysing for slik plan i Gerica i samarbeid med arbeidsgruppe for palliativ plan Testar ut i vår 2016 Ta i bruk meldingar ved ambulante akutteam. Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar Leggje til rette for bruk av e-meld for samhandling med randkommuner Avklarast seinare Ta i bruk meldingar ved ambulante akutteam. Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar Ta i bruk meldingar i kommunen. Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar Avklarast seinare Handlingsplan for digital samhandling i Møre og Romsdal Innsatsområde 9 Digital samhandling Hovedmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 10

110 6. Litteraturliste Helsedirektoratet. (2011): Forvaltningsoppgaver. Nasjonalt Meldingsløft. apport-forvaltning-nasjonalt-meldingsloft(2012).pdf Helse Midt-Norge. (2016): Prosjektplan Digital samhandling (Meldingsløftet) Helse Møre og Romsdal HF.(2015): Samhandlingsavtale mellom kommunene og Helse Møre og Romsdal HF. Helse Møre og Romsdal. (2016a): Oppsummering etter fagdagar i bruk av pleie- og omsorgsmeldingar mellom helseføretak og kommunar i Møre og Romsdal e-%20og%20omsorgsmeldingar%20-% pdf Helse Møre og Romsdal.(2016b): Rapport om uønsktesamhandlingshendingar fjerde kvartal ngshendingar%20fjerde%20kvartal% pdf Helse Møre og Romsdal. (2016c): Samhandlingsstrategi Møre og Romsdal pdf Norsk Helsenett. (2015): Meldingsutbredelse i kommunehelsetjenesten. Sluttrapport Kommunal Utbredelse (KomUT) Handlingsplan for digital samhandling i Møre og Romsdal Innsatsområde 9 Digital samhandling Hovedmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 11

111 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksframlegg Retningslinje for bistand frå kommunalt personell for personar med spesielle oppfølgingsbehov ved innlegging i Helse Møre og Romsdal HF Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2016/34 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksbehandlar: Britt Valderhaug Tyrholm Arkivreferanse: 2016/5697 Forslag til vedtak: 1) Overordna samhandlingsutval tilrår at vedlagde retningslinjer og skjema for avtale om ledsager for bistand frå kommunalt personell for personar med spesielle oppfølgingsbehov ved innlegging i Helse Møre og Romsdal HF vert sendt på høyring i kommunane og relevante klinikkar. Høyringsfristen blir satt til 25. januar ) Overordna utval rår til at «Retningslinjer for bistand frå kommunalt personell for personar med spesielle oppfølgingsbehov ved innlegging i Helse Møre og Romsdal HF» blir iverksatt frå 1.mars Petter Bjørdal leiar Vedlegg 1 Retningslinje for bistand frå kommunalt personell ved innlegging i Helse Møre og Romsdal HF Vedlegg 2 - Logg for registrering ved bruk av ledsager frå kommunen Vedlegg 3 Avtale om ledsager frå kommunen

112 2 Saksutgreiing Ein viser til sak 2016/18 om behov for retningslinjer i høve til pasientar som på grunn av sjukdom og/eller funksjonssvikt har kommunikasjonsvanskar og andre særskilte utfordringar når dei er innlagde i sjukehus. Formålet er å sikre korrekt og lik framgangsmåte dersom ein pasient, som til vanleg mottar omfattande kommunale omsorgstenester, blir innlagd i sjukehus og har behov for følgje av ein som er tilsett i kommunen som pasienten kjenner frå før. I den samanheng, er det eit mål å få avklart og forankra kven det er som skal betale kostnadane for ledsageren. Overordna samhandlingsutval fatta dette vedtaket då utvalet handsama saka i sitt møte 24. mai i år: 1. Overordna samhandlingsutval ser positivt på at ei kompleks problemstilling knytt til ledsagerteneste blir løfta fram for utvalet. 2. Overordna samhandlingsutval ynskjer å medvirke til ei løysing som klargjer ansvarsforhold både for pasientane det gjeld og samarbeidande partar. 3. Overordna samhandlingsutval rår til at det blir satt ned ei partssammensett arbeidsgruppe som utarbeider felles retningsliner for korleis bistand frå kommunalt personell til pasientar med spesielle oppfølgingsbehov i sjukehus skal finansierast og organiserast. 4. Overordna samhandlingsutval ber om at det blir lagt vekt på bistand til barnog unge, og andre med særskilte behov. 5. Overordna samhandlingsutval ber KS om å oppnemne to kommunale representantar, helseføretaket oppnemner to representanter. Helseføretaket stiller med sekretær. Desse representantane blei oppnemnd frå KS: Pleie- og omsorgsleiar Renathe Rossi Kaldhol, Ulstein kommune og Randi W. Frisvold, Møre og Romsdal Fylkeskommune. Frå Helseføretaket blei avdelingssjef ved medisinsk klinikk i Ålesund, Gro Åsnes og seksjonsleiar ved klinikk for barn og unge, Irene Takvam oppnemnt. Samhandlingsavdelinga har hatt sekretærfunksjonen. Arbeidsmåte Arbeidsgruppa har teke utgangspunkt i eigne erfaringar og retningslinjene for ledsager som er utforma av Ahus og kommunane/bydelane i sjukehuset sitt opptaksområdet, i forslaget til retningslinjer som er vedlagt denne saka. Arbeidsgruppa har formulert eit eige punkt (ref. 3 i retningslinjene) knytt til dei særskilte rettigheitane som barn og unge har ved opphald i helseinstitusjon. Arbeidsgruppa har kome frem til eit omforent forslag til praktiske retningslinjer for samarbeidet på dette området som samsvarar med dei behov ein har erfart i Møre og Romsdal. Forslaget til felles retningslinjer er ei klargjering av ansvarshøve og framgangsmåte dersom ein pasient har behov for å ha med seg ein kjend ledsager som er tilsett i kommunen som skal yte bistand ved innlegging i helseføretaket. Klargjering av kostnadsdeling er eit viktig tema for i denne samanheng. Som det går fram av punkt 7 i retningslinjene, går utvalet innfor ei slik kostnadsdeling: Dokumenterte meirutgifter for kommunen til bistanden skal dekkast av Helse Møre og Romsdal HF. Utgangspunktet for vurderinga vil vere vedtak pasienten har om tenester frå kommunen. Meirutgifter er kostnader kommunen får ved å yte tenester ut over pasienten sitt vedtak om tildelte tenester/ressursar i kommunen. Dette betyr at kommunen sjølv dekker det dei har av ordinære utgifter til pasienten som om pasienten er heime I prinsippet bør slike praktiske retningslinjer vere mest muleg kortfatta. Dei må imidlertid, for å være til hjelp for dei som skal samarbeide på dette området, også omhandle enkelte detaljerte forhold. Eksempelvis punkt 6 som i detalj omtalar organisering og tilrettelegging av

113 3 bistand frå kommuna. Oppfølging av dei pasienter det her er snakk om og samarbeid mellom brukar/pårørande, sjukehus og kommunar om bruk av ledsager kan by på utfordringer. Oppsummering/konklusjon Forslaget til retningslinjer er grundig gjennomarbeida og er bygd på både eigne og andre sine erfaringa om ansvarsfordeling, samarbeid og kostnadsdeling ved følge av personer med spesielle oppfølgingsbehov (sterkt funksjonshemmede, utviklingshemmede og andre) når desse blir innlagde i helseføretaket. I retningslinjene er det lagt vekt på å omtale praktiske forhold og i den forbindelse er det også utarbeida både eit avtaleskjema og ein logg for registrering av tidsbruk for ledsager. Retningslinjer og skjema er vedlagt saka. Videre fremdrift: Arbeidsgruppa har vurdert det slik at forslag til retningslinjer for ledsager for pasienter med store utfordringar må til høyring i alle kommunane i Møre og Romsdal og ved aktuelle klinikkane i helseføretaket. Etter at høyringssvar er motteke vil retningslinjene kome attende til Overordna samhandlingsutval for endeleg godkjenning i utvalet sitt møte i februar Ein tek sikte på at retningslinjene trer i kraft frå 1. mars 2017 Retningslinjene må evalueres fortløpende med tanke på om det er nødvendig med eventuelle justeringer og forbedringer.

114 RETNINGSLINJE FOR BISTAND FRÅ KOMMUNALT PERSONELL FOR PERSONAR MED SPESIELLE OPPFØLGINGSBEHOV VED INNLEGGING I HELSE MØRE OG ROMSDAL HF 1. FORMÅL OG RETTSLEG GRUNNLAG Formålet med retningslinja er å avklare ansvarsforhold, organisering og finansiering dersom det ved innlegging i Helse Møre og Romsdal HF er behov for at kjent ledsager, tilsett i kommunen, skal yte bistand. 2. OMFANG Retningslinja gjeld alle avdelingar ved Helse Møre og Romsdal HF og alle kommunane i opptaksområdet som Helse Møre og Romsdal HF har samhandlingsavtale med både ved planlagde og akutte innleggingar. 3. DEFINISJONAR Ledsager: personell tilsett i kommunen som skal yte bistand for person med spesielle behov som er innlagt ved Helse Møre og Romsdal HF. Pasient med spesielle behov: omfattar sterkt funksjonshemma, utviklingshemma og andre personar med spesielle utfordringar. Det gjeld også pasientar med stor grad av uro/angst og/eller utagerande adferd. I teksten brukast pasient synonymt med pasient/brukar. Pasient under 18 år og innlagt ved barne- og ungdomsavdelinga: Barn har rett til å ha minst ein av foreldra hos seg under institusjonsopphaldet. Med foreldre meinast også fosterforeldre eller andre offentlege institusjonar som opptrer på vegne av foreldra, jmf forskrift om barns opphald i helseinstitusjon (2001: 3,6). 4. BEHOVSAVKLARING Helse Møre og Romsdal HF skal i samarbeid med kommunen vurdere om det er behov for særskilt tilrettelegging for å kunne ivareta pasienten ved innlegging. Pasienten eller den som representerer pasienten skal gis mogelegheit til å uttale seg. Når behovet for tilrettelegging er avklart, avgjer Helse Møre og Romsdal HF om dei sjølve kan ivareta pasienten sitt behov for tilrettelegging, eller om pasienten har behov for å ha med kjent ledsager under sjukehusopphaldet. Pasientar med brukarstyrt personleg assistanse (BPA) som er arbeidsleiar for sine tilsette, kommuniserer direkte med Helse Møre og Romsdal HF om bruk av BPA ved sjukehusinnlegging. Dersom det er kommunen som er arbeidsgjevar, foregår kommunikasjonen via kommunen

115 For pasientar der det forventast re-innleggingar, vil det kunne vere hensiktsmessig å utarbeide ein individuell samarbeidsavtale (enkeltavtale, som blant anna beskriv korleis bistanden spesifikt skal løysast ved innlegging og fordeling av økonomisk ansvar). Slike avtalar skal dokumenterast i pasientens elektroniske journal under kritisk informasjon og som vedlegg til eventuell individuell plan/kriseplan. 5. FRAMGANGSMÅTE For pasientar med eit sannsynleg behov for ledager ved innlegging på sjukehus, bør følgje av ledsager som hovudregel vere avklart på førehand. Dersom dette ikkje er avklart ved innlegging og Helse Møre og Romsdal HF meiner det er behov for kommunal ledsager mens pasienten er innlagt, må helseføretaket straks sende førespurnad til kommunen om dette. Kommunen skal i den grad det er mulig sørgje for at pasienten får følgje av ein kjent person. 5.1 Planlagt innlegging Aktuell kommune ved ansvarlig leiar kontaktar Helse Møre og Romsdal HF ved seksjonsleiar ved aktuell sengepost og drøftar om pasienten har behov for ledsager og omfanget av behovet under sjukehusopphaldet. Dersom det fastslås at det føreligg eit behov for ledsager, skal skjemaet «Avtale om ledsager frå kommune» fyllast ut. Nytt skjema må fyllast ut for kvar innlegging med mindre det er inngått enkeltavtale på namngitt pasient. 5.2 Akutt innlegging Aktuell kommune ved ansvarlig leiar kontaktar Helse Møre og Romsdal HF ved ansvarleg sjukepleiar ved aktuell sengepost. Kommunen og aktuell sengepost avklarar bistandsbehov og inngår avtale som er skildra i punktet over: På kveld/natt/helg/høgtid: Ansvarleg sjukepleiar ved aktuell sengepost inngår avtale med ansvarleg på vakt i kommunen snarast råd. Ansvarleg sjukepleiar/ansvarsvakt eller tilsvarande har deretter ansvar for å overlevere avtale til seksjonsleiar/avdelingsleiar som vurderer omfanget av inngått avtale. Man-Fre: Det tas direkte kontakt med seksjonsleiar/avdelingsleiar 6. MEIR OM DEN KOMMUNALE BISTANDEN Kommunen sitt personale skal yte dei same tenestene som pasienten får i kommunen. Om nødvendig kan oppgåvene til ledsager spesifiserast i skjemaet «Avtale om ledsager frå kommune». Ledsager utfører bistanden i samarbeid med ansvarleg sjukepleiar ved aktuell sengepost i helseføretaket

116 Ved lengre planlagde innleggingar bør det utarbeidast ein eigen arbeidsplan/turnus etter avtaleverk i kommunen, for korleis bemanningssituasjonen skal løysast. Ved innlegging i Helse Møre og Romsdal HF gjeld rutine for elektronisk informasjonsutveksling ved bruk av pleie- og omsorgsmeldingar. Kommunen må sørgje for at innleggingsrapport sendast elektronisk innan 4 timer etter at sjukehuset har meldt pasienten innlagt til kommunen. Innhaldet i innleggingsrapporten må vere oppdatert og innehalde nødvendig informasjon som sjukepleieopplysningar, oppdatert medikamentliste, informasjon om hjelpemidlar pasienten bruker og som sjukehuset treng kjennskap til, eventuelt oppdatert individuell plan der dette er relevant og etter samtykke frå pasienten. (Delavtale 3a til Samhandlingsavtalen, 2015). Dersom pasienten har ledsager må det kome fram i innleggingsrapporten. Ledsager fyller ut «logg for registrering ved bruk av ledsager frå kommunen» som grunnlag for kommunens refusjonskrav. Ansvarleg sjukepleiar ved den sengeposten pasienten er innlagt i, attesterer på skjemaet. Ved vaktstart skal ansvarleg sjukepleiar ved aktuell sengepost i samarbeid med kommunal ledsager, sette opp ein plan for avløysing og matpauser. Ledsager skal ha informasjon/opplæring i nye/endra prosedyrer og informasjon om interne rutinar, for eksempel innan smittevern, branninstruks og namn på pasientansvarleg sjukepleiar/eventuelle andre kontaktpersonar. Ved innlegging skal Helse Møre og Romsdal HF tilby pasienten koordinator jamfør lov om spesialisthelsetenester og forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator (2011). Under sjukehusopphaldet og før utskriving skal Helse Møre og Romsdal HF sørgje for at prosedyre for elektronisk informasjonsutveksling ved bruk av pleieog omsorgsmeldingar følgast opp. Oppdaterte helseopplysningar om pasienten sitt forventa hjelpebehov og funksjonsnivå etter utskriving, skal formidlast til kommunen seinast 24 timer før utskriving (Delavtale 5a til samhandlingsavtalen, 2015). Utskrivingsrapport til sjukepleietenesta i kommunen må innehalde namn på koordinator/kontaktperson i Helse Møre og Romsdal HF. Epikrise/tilsvarande legedokumentasjon med oppdatert legemiddelliste skal sendast elektronisk til oppfølgande instansar i kommunen, seinast ved utskrivingstidspunkt jamfør delavtale 5a til samhandlingsavtalen (2015)

117 7. ØKONOMISK ANSVAR Dokumenterte meirutgifter for kommunen til bistanden skal dekkast av Helse Møre og Romsdal HF. Utgangspunktet for vurderinga vil vere vedtak pasienten har om tenester frå kommunen. Meirutgifter er kostnader kommunen får ved å yte tenester ut over pasienten sitt vedtak om tildelte tenester/ressursar i kommunen. Dette betyr at kommunen sjølv dekker det dei har av ordinære utgifter til pasienten som om pasienten er heime. 8. FAKTURERING Krav om dekning av dokumenterte meirutgifter må fremmast av kommunen og dokumenterast ved avtale og loggskjema. Fakturering skal skje med utgangspunkt i gjeldande lønn for aktuelt følgjepersonell. Helse Møre og Romsdal HF dekker ikkje overtid/forskjøve arbeidstid med mindre dette er avtalt og klarert på førehand med seksjonsleiar/ansvarleg sjukepleiar ved Helse Møre og Romsdal HF. Kommunen utbetalar løn på vanleg måte til eigne tilsette, og forskutterar transportutgifter. Utgifter til reise for ledsager dekkast etter statens satsar. I arbeidstida inkluderast eventuell meirreisetid som følgje av oppdraget. 9. HANDTERING AV UEINIGHEIT Eventuelle tvister og ueinigheit løysast på lavast mulig administrative nivå. Dersom partane ikkje vert samde, vert føringar om behandling av tvister jamfør vedteken samhandlingsavtale mellom kommunane i Møre og Romsdal og Helse Møre og Romsdal HF gjeldande (2015:punkt 8). 10. EVALUERING OG REVISJON Retningslinja evaluerast etter behov. Overordna samhandlingsutval i Møre og Romsdal har ansvar for å gjennomføre evalueringane og eventuelt revidere retningslinja. 11. VEDLEGG 1. Skjema: Logg for registrering ved bruk av ledsager frå kommunen 2. Skjema: Avtale om ledsager frå kommunen

118 12. REFERANSAR Helse- og omsorgsdepartementet.(2000): Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon Helse og omsorgsdepartementet.(2011): Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Helse Møre og Romsdal HF.(2015): Samhandlingsavtale mellom kommunene i Møre og Romsdal og Helse Møre og Romsdal HF LOV Lov om spesialisthelsetjenesten m.m

119 AVTALE OM LEDSAGER FRÅ KOMMUNE Avtalen er inngått mellom Helse Møre og Romsdal HF (HMR) og.. kommune for pasient.., født:.. Kommunen skal sørgje for følgje av godkjent ledsager tilsett i kommunen, som skal yte bistand medan pasienten er innlagt i Helse Møre og Romsdal HF frå dato:. til dato (forv. utskriv.tidspunkt):. Pasienten har vedtak om kommunale tenester som omfattar (spesifiser med tal på timer): Kort beskriving av pasientens behov og kva for oppgåver ledsager skal gjere: Ved døgnkontinuerleg oppfølgingsbehov gjerast følgjande avtale: Dag Kveld Natt Forskyving/Overtid Tal på ledsagere Klokkeslett - vaktlengde Når det ikkje er behov for døgnkontinuerleg oppfølging frå kommunal ledsager, gjerast følgjande avtale: Dag Kveld Natt Forskyving/Overtid Tal på ledsagere Klokkeslett - tilstades Bekreft med signatur* ved godkjenning av drosje for ledsager til og frå sjukehuset: Fått utstedt midlertidig parkeringsbevis/tal: (hugs å levere tilbake etter endt oppdrag!) Kommune sender rekning for ev. meirutgifter, jf. pasientens vedtak om kommunale tenester, til Helse Møre og Romsdal HF, Postboks 1600, 6026 Ålesund. Det bes om at følgjande referansar vert oppgjeve: Avdeling/seksjon Kostnadsstad Evt. anna referanse Ved fakturering gjeld følgjande: Utgifter dekkast i samsvar med retningslinje; Retningslinje for bistand frå kommunalt personell for personar med spesielle oppfølgingsbehov ved innlegging i Helse Møre og Romsdal HF Fakturering skal skje med utgangspunkt i gjeldande løn for aktuelt følgjepersonell Meirreisetid lønast og refunderast av Helse Møre og Romsdal HF når ledsager går fulle vakter ved Helse Møre og Romsdal HF Sjukehuset dekker forskyvd/overtid arbeidstid berre når dette er avtalt på førehand Kommunen vil tilstrebe å sende evt. refusjonskrav innan 2 månader frå pasienten vert skreven ut Evt. parkeringsutgifter dekkast ved framvist kopi av kvittering Stad og dato: Stad og dato: Fullmaktshavar kommune * Fullmaktshavar Helse Møre og Romsdal HF Ålesund, 2.november 2016

120 LOGG FOR REGISTRERING VED BRUK AV LEDSAGER FRÅ KOMMUNE Adresse arbeidsstad kommune: Namn på pasient: Aktuell periode: Dato D-vakt Namn ledsager Signert taushetserklæring Tilstade frå-til Spisepause Sign. seksjonsspl. Kommentar A-vakt N-vakt Dato D-vakt Namn ledsager Signert taushetserklæring Tilstade frå-til Spisepause Sign. seksjonsspl. Kommentar A-vakt N-vakt Dato D-vakt Namn ledsager Signert taushetserklæring Tilstade frå-til Spisepause Sign. seksjonsspl. Kommentar A-vakt N-vakt Dato D-vakt Namn ledsager Signert taushetserklæring Tilstade frå-til Spisepause Sign. seksjonsspl. Kommentar A-vakt N-vakt Dato D-vakt Namn ledsager Signert taushetserklæring Tilstade frå-til Spisepause Sign. seksjonsspl. Kommentar A-vakt N-vakt Dato D-vakt Namn ledsager Signert taushetserklæring Tilstade frå-til Spisepause Sign. seksjonsspl. Kommentar A-vakt N-vakt Dato D-vakt Namn ledsager Signert taushetserklæring Tilstade frå-til Spisepause Sign. seksjonsspl. Kommentar A-vakt N-vakt Dato: Side av

121 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Oppfølging etter dialogmøtet - Evaluering og oppsummering av drøftingsoppgåver - Kva må rettast merksemd mot i 2017? Saksframlegg Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2016/35 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksbehandlar: Britt Valderhaug Tyrholm Arkivreferanse: 2016/5697 Forslag til vedtak: 1. Overordna samhandlingsutval tek evaluering og oppsummering av drøftingsoppgåver frå dialogmøtet 2016 til orientering 2. Overordna samhandlingsutval rår til at det blir retta merksemd mot dei identifiserte og vektlagde utviklingsområda i samhandlingsarbeidet i 2017 Petter Bjørdal Leiar Vedlegg Oppsummering etter dialogmøtet 2016 Kva må rettast merksemd mot i 2017?

122 2 Saksutgreiing: Dialogmøte mellom kommunane og helseføretaket i Møre og Romsdal er nedfelt i samhandlingsavtalens delavtale 12. Formålet med dialogmøtet er informasjonsutveksling og drøfting av prinsipielle saker. Målgruppa er representantar frå politisk og administrativ leiing i kommunar og føretak i fylket. Administrerande direktør i Helse Møre og Romsdal HF kalla inn til møtet og sakslista vart satt opp i samarbeid med Overordna samhandlingsutval. Både kommunane og helseføretaket hadde høve til å melde saker til møtet. Dialogmøtet 2016 er det tredje møtet sidan samhandlingsavtalane vart utforma og iverksatt i Det var god oppslutning og ordførarar, rådmenn og fagsjefar/ansvarlige frå kommunane samt direktøren, klinikksjefar og fagsjefar i helseføretaket møtte. Det var også deltaking frå Brukarutvalet i Møre og Romsdal. I møtet var det presentasjon av sentrale føringar, der ein stilte spørsmål til om mål om pasienten si helseteneste vert nådd og kva krav som vert stilt til spesialisthelsetenesta og kommunehelsetenesta. Strategi og utvikling i helseføretaket vart presentert og deltakarane fekk innblikk i arbeidet med dei prioriterte fagområda rus og psykisk helse, kronikarforløp somatikk og helsetenester til barn og unge. I drøftinga samla deltakarane seg om følgjande spørsmål; 1. Kva er dei største utfordringane for at kommunane og helseføretaket skal bli enda betre i samhandling til beste for pasientane? 2. Etter det du har høyrt, korleis rekruttere, utvikle og behalde naudsynt kompetanse i helsetenesta? Det er innspela til desse spørsmåla som skal danne grunnlag for prioriteringa i utviklinga av samhandlinga mellom kommunar og helseføretaket i året som kjem fram mot neste dialogmøte. Vurdering: Identifiserte utviklingsområde innan samhandling viser til eit framleis behov om felles oppslutning om felles mål. Samhandlingsarbeidet er prega av at aktørane er ulike med ulike behov. Samhandlingsstrukturen gjennom ulike møteforum spelar ei viktig rolle i å understøtte relasjonsbygging mellom partane og utvikling av felles målbilete. Samstundes skal strukturen sikre operasjonalisering av vedteken samhandlingsavtale og ivareta behov for justering i avtalen i tråd med nye nasjonale politiske føringar. Fastlegane vert nemnt som ei viktig gruppe som må involveras meir i samhandlingsarbeidet. Praksiskonsulentordninga har ei sentral rolle i dette og ordninga må utviklast vidare. Eit område med særleg behov for merksemd i 2017, er knytt til samarbeid om kompetanse og rekruttering i helsetenesta. Det er behov for å setje kompetanseutvikling i system og både kommunar, føretak og utdanningsinstitusjonane i fylket må i fellesskap arbeide for å ivareta området i åra som kjem. Dialogmøtet blir erfart som ein nyttig og nødvendig arena for informasjonsutveksling om status og utvikling i helsesektoren, både på nasjonalt og lokalt nivå. Det vart samstundes vist til behovet for å utvikle møtet til å verte endå meir konkret med omsyn til drøfting rundt felles prinsipielle spørsmål, felles avtaleverk og korleis sikre

123 den ønskja framdrifta i samhandlingsarbeidet. Dialogmøtet som samhandlingsfora skal sikre gjennomføring av samhandlingsavtalen på overordna nivå og dette må liggje til grunn for vidare utvikling og planlegging av neste års møte. 3

124 Oppsummering etter dialogmøte Kva må rettast merksemd mot i 2017? Dialogmøte mellom kommunane og helseføretaket i Møre og Romsdal er nedfelt i samhandlingsavtalens delavtale 12. Formålet med dialogmøtet er informasjonsutveksling og drøfting av prinsipielle saker. Målgruppa er representantar frå politisk og administrativ leiing i kommunar og føretak i fylket. «Dialogmøte er et forum der representanter for politisk og administrativ ledelse i helseforetaket og kommunene møtes for informasjonsutveksling og drøfting av prinsipielle saker» (Samhandlingsavtalen, 2015:delavtale 12). Dette var det tredje dialogmøtet, og det var god oppslutning om møtet. Ordførarar, rådmenn og fagsjefar/ansvarlige frå kommunane samt direktørar, klinikksjefar og fagsjefar i helseføretaket møtte. Det var også deltaking frå brukarutvalet i Møre og Romsdal. I møtet var det presentasjon av sentrale føringar, der ein stilte spørsmål til om mål om pasienten si helseteneste vert nådd og kva krav som vert stilt til spesialisthelsetenesta og kommunehelsetenesta. Strategi og utvikling i helseføretaket vart presentert og deltakarane fekk innblikk i arbeidet med dei prioriterte fagområda rus og psykisk helse, kronikarforløp somatikk og helsetenester til barn og unge. I drøftinga samla deltakarane seg om følgjande spørsmål; 1. Kva er dei største utfordringane for at kommunane og helseføretaket skal bli enda betre i samhandling til beste for pasientane? 2. Etter det du har høyrt, korleis rekruttere, utvikle og behalde naudsynt kompetanse i helsetenesta? Utfordringsbilete som pregar utvikling av samhandlingsarbeidet Tilbakemeldingar frå drøftinga dannar eit viktig grunnlag for prioritering når det gjeld behov for utvikling av samhandlinga mellom kommunar og helseføretaket, i året som kjem fram mot neste dialogmøte. I hovudsak peikar resultatet frå drøftinga på følgjande områder som må få merksemd; Felles forståing og oppslutning om felles mål Samhandlingsstrukturen må understøtte realisering av samhandlingsavtalane Utvikling innan IKT kvalitet i informasjonsutveksling Involvering av fastlegane Samarbeid om rekruttering og kompetanse i helsetenesta Felles mål «..Det er vi og dere. Kan vi tenke nytt og gjøre arbeid sammen? «(sitat, ukjent) Det visast til utfordringar med at kommunar og helseføretak har ulike målfokus. Vidare stillast det spørsmål til om måla kan målast. Utfordringar og verkelegheit kan opplevast ulikt mellom partane og det er behov for å utvikle ei felles forståing om det felles samfunnsoppdraget for innbyggjarane i Møre og Romsdal. Utarbeida av Samhandlingsavdelinga Helse Møre og Romsdal HF

125 Det vert viktig å arbeide mot ei felles forståing av felles samfunnsoppdrag. Måla må setjast i fellesskap og dei må vere målbare. Kjennskap til kvarandre må skapast gjennom dialog og møteplassar, der respekt og likeverd utgjer grunnfundamentet for det felles utviklingsarbeidet. Pasienten må setjast i fokus og ikkje systemet. Samhandlingsstrukturen må sikre realisering av samhandlingsavtalen I tillegg til å leggje til rette for dialog og erfaringsutveksling, er det behov for at strukturen bidrar til å sikre at samhandlingsavtalen vert rett praktisert. Samhandlingsavtalen må reviderast for å vere i samsvar med nye politiske føringar. Samhandlingsavdelinga vert peika på som drivar for å synleggjere samhandlingsarbeidet og motivere til handling. Dialogmøte og samhandlingsutval må utviklast slik at dei legg til rette for operasjonalisering av vedteken samhandlingsavtale Samhandlingsavtalen må reviderast slik at den er i samsvar med nye politiske føringar Samhandlingsavdelinga er ein viktig drivar for utvikling og handlekraft i samhandlinga Utvikling innan IKT kvalitet i informasjonsutveksling IKT utgjer ein sentral byggjestein for å understøtte nasjonale mål. Ein ser svært positivt på Helseplattforma som er under utvikling og som kan svare ut ein del av hovud utfordringane når det gjeld tilgang til naudsynt pasientinformasjon. Kommunikasjonen mellom kommunar og helseføretak er i dag i all hovudsak basert på elektronisk meldingsutveksling. Det har vore ei rivande utvikling, samstundes er det framleis behov for å sikre kvalitet i utveksling av informasjon både hos kommunar og i helseføretaket. Mål om «rett melding til rett stad og til rett tid» stend fast, slik at ein sikrar at naudsynt informasjon er tilgjengeleg for dei som skal følgje opp pasienten anten det er i kommunen eller i helseføretaket. Både kommunar og helseføretak må arbeide for å sikre kvalitet i informasjonen som utvekslast mellom nivåa. Prinsipp om «rett melding til rett til og til rett stad» må følgjast opp av begge partar Fastlegane må involverast Det visast til at fastlegane må involverast meir og må tydlegare inn i utviklinga av gode samhandlingsrutinar. Ordning med praksiskonsulentar har spelt ei viktig rolle og må utviklast vidare. Det er behov for å betre kvaliteten både når det gjeld praksis for tilvising, innlegging og utskriving. Praksiskonsulentordninga må utviklast vidare Fastlegane må involverast i samhandlingsarbeidet Samarbeid om kompetanse og rekruttering i helsetenesta Samarbeid for å sikre rekruttering, utvikling og for å behalde naudsynt kompetanse både i kommunane og i føretaket, vert vist til som sentrale område som har behov for merksemd i åra som kjem. Utdanningsinstitusjonane vert vist til som ein viktig samarbeidspart, både med omsyn til utdanningsbehov og som bidragsyter i rekruttering. Både kommunar, helseføretaket og utdanningsinstitusjonar kan i fellesskap bidra med god omdømmebygging i fylket. Utarbeida av Samhandlingsavdelinga Helse Møre og Romsdal HF

126 Ein viktig drivar for å tiltrekkje seg naudsynt kompetanse, er å leggje til rette for attraktive arbeidsvilkår. Både kommunane og føretaket må leggje til rette for økonomiske ordningar som tildeling av stipend, under og etter utdanning. Arbeidsforhold må utviklast til å vere konkurransedyktige og det må leggjast til rette for gode arbeidstidsordningar med muligheit for fagutvikling. For å nå mål om «rett pasient på rett plass til rett tid», må kommunane vere rusta slik at pasientar som treng helsehjelp kan få hjelp nær der dei bur og slik at ein unngår unødige innleggingar. Helseføretaket må understøtte kommunane gjennom blant anna kompetanseoverføring. Samstundes er det behov for kompetanseoverføring også frå kommunane til helseføretaket. Det handlar om å «spele kvarandre gode», slik at ein i fellesskap kan ta vare på pasientar og brukarar på best mulig måte. Felles kompetansehevande tiltak som fagdagar og kurs må utviklast i lag og må setjast i system. Mål om «Rett kompetanse på rett plass til rett tid» må understøttas av begge parter. Kommunar, helseføretaket og utdanningsinstitusjonane må samarbeide for å sikre rekruttering og kvalifisert helsepersonell i fylket Både kommunar og helseføretaket må leggje til rette for gode arbeidsvilkår og setje av tid og ressursar til kompetansehevande tiltak og fagutvikling Det er behov for gjensidig kunnskapsdeling mellom kommunar og føretak Kompetanseutvikling må setjast i system Utarbeida av Samhandlingsavdelinga Helse Møre og Romsdal HF

127 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksframlegg Utviklingsplan Helse Møre og Romsdal HF Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2016/36 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksbehandlar: Espen Remme Arkivreferanse: 2016/5697 Forslag til vedtak: 1. Overordna samhandlingsutval tek sak om utviklingsplan til orientering. 2. Overordna samhandlingsutval ber om å bli orientert om planarbeidet og innhald etter kvart som arbeidet skrid fram. 3. Overordna samhandlingsutval ynskjer at Helse Møre og Romsdal HF går i dialog med samhandlingsutvala i regionråda i Møre og Romsdal, for å drøfte korleis kommunane best kan involverast i utviklingsplanarbeidet, slik at ein sikrar heilskapen og krav om gjensidige prosessar. 4. Overordna samhandlingsutval ber om at Helse Møre og Romsdal HF sitt arbeid knytt til akuttkirurgisk beredskap ved Volda sjukehus, også vert sikra med omsyn til involvering av kommunane. Petter Bjørdal Leiar Vedlegg 1 Mandat lokal utviklingsplan HMR HF Vedlegg 2 Veileder for arbeidet med utviklingsplaner

128 2 Saksutgreiing: Innleiing Helse Møre og Romsdal HF fekk i føretaksmøte 2. juni 2016 i oppdrag å utarbeide ein utviklingsplan for korleis helseføretaket vil utvikle verksemda si for å møte framtidige behov for spesialisthelsetenester. Formål med utviklingsplanarbeidet er å gi eit bilete av ei samla utviklingsretning for dei viktigaste innsatsfaktorane, der samhandling inngår som ein sentral drivar saman med blant anna kompetanse, teknologi, organisering og bygg. Hovudmålet er å støtte opp under overordna mål om god og framtidsretta pasientbehandling og god bruk av ressursar. Arbeidet skal sjåast i nær samanheng med Nasjonal helse- og sjukehusplan, vedteken Helse Midt-Norge RHF sin Strategi 2030 og andre regionale strategiar og fagplanar. Føringar som vart vedtatt av styret i Helse- Midt Norge RHF 16. juni 2016, inklusive nasjonale og regionale prioriteringar knytt til utviklingsretningar og prosess, forankrar planarbeidet. Dokumentet «Veileder for arbeidet med utviklingsplaner» skal leggast til grunn og beskriv krav til prosess, involvering og risiko og muligheitsanalyser. Det er presisert at kommunar, brukarar og tillitsvalde må involverast tidleg i arbeidet og at kommunane må gjerast kjende med mandatet. I møte 31. august sak 2016/47 vart det gjort vedtak der adm.dir vart bedd om å legge fram ei sak om utviklingsplanarbeidet for Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal. For endringar i tenestetilbod som kan føre til konsekvensar for den andre parten, er partane forplikta gjennom vedteken samhandlingsavtale å sikre ein god gjensidig prosess (2015:Punkt 5). Partene skal «informere og involvere den andre parten i planprosesser og annet arbeid som har betydning for utformingen av helsetjenester for den annen part, blant annet organisering og endring av rutiner». Innhald og tidsramme Utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal HF skal verke saman med langtidsplan/langtidsbudsjett for helseføretaket, der hovudelementet i planen skal vere knytt til helseføretaket si drift med beskriving av status for aktivitet og virke. Som ein del av utviklingsplanen, skal verksemdsdelen vise mogelege endringar i oppgåvefordeling og sjukehusstruktur. Framtidig aktivitetsnivå og kapasitetsbehov skal talfestast og verksemdsdelen skal skildre organisering, driftsøkonomi, samt konsekvensar av endringar og alternative løysningar. Utviklingsplanen skal beskrive eit målbilete med tilhøyrande tiltak for å nå mål om pasienten si helseteneste og god pasientbehandling. For å sikre ein samla plan for det totale helsetilbodet i regionen, vil utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal HF bli handsama og inngå i Helse Midt-Norge RHF sin regionale utviklingsplan. Vegleiaren tilrår eit planperspektiv på år, samstundes viser mandatet til ei utgreiing for perioden Gitt mandatet for den lokale utviklingsplanen i perioden , vert det stilt forventningar til Helse Møre og Romsdal HF om å levere delar av arbeidet innan utgangen av januar Dette er knytt til avklaring av akuttfunksjoner. Det vart i

129 3 styremøte 31.august sak 2016/47 gjort vedtak, der styret ba adm.dir om å legge fram ei sak om løysing for akuttkirurgisk beredskap ved Volda sjukehus. Frist for ferdigstilling av den samla utviklingsplanen er sett til , og planen skal leggast fram for det regionale styret saman med utviklingsplanane frå dei andre helseføretaka i føretaksgruppa. Den regionale planen vil inngå som innspel til Helseog omsorgsdepartementet sin revisjon av Nasjonal helse- og sjukehusplan. Regjeringa legg opp til ei rullering av planen kvart 4 år og ber helseføretaka om å tilpasse sine planprosessar tilsvarande. Samhandling må leggast til grunn for planlegging av helseføretaket sitt tenestetilbod Utfordringsbilete skissert i samhandlingsreforma er framleis gjeldande og understreker behovet om å sjå helsetenestene samla. Arbeid for å utvikle heilskaplege pasientforløp er eit prioritert område, som involverar både kommunane og helseføretaket i fylket. Båe partar må rette inn tiltak for å førebygge at sjukdom oppstår og det må tidleg innsats til for å bremse sjukdomsutvikling hos dei som allereie er ramma. Dei demografiske endringane med fleire eldre og fleire menneskjer med samansette lidingar, vil føre til at fleire av innbyggjarane i Møre og Romsdal vil ha behov for helsehjelp. Tilboda må utviklast for å møte desse utfordringane og vil krevje gjensidige prosessar i føretaket og kommunane for å sikre heilskapen i helsetilbodet i fylket. Det er vert stilt krav om at helseføretaket skal effektivisere seg, men det forventast at helseføretaket også vurderer korleis dei kan bidra til å dempe behovet for helsetenester generelt og for spesialisthelsetenester spesielt. Samanligna med resten av landet vert det vist til at helseføretaka i Helse Midt-Norge RHF har eit høgare forbruk (målt i DRG-poeng per 1000 innbyggjar), enn det dei vert tildelt av statlige midlar. Det er ein føresetnad at helseføretaka i utviklingsplanarbeidet både tar omsyn til krav om effektivisering og bidreg til eit lågare forbruk. Dersom ein skal nå mål om lågare forbruk av spesialisthelsetenester, så må pasientane i auka grad få si behandling og oppfølging utanfor sjukehusa. Det vert derfor viktig at utviklingsplanarbeidet rettar merksemd på korleis ein kan skape den ønskja utviklinga med at spesialisthelsetenesta skal spissast og at fleire skal få si naudsynte behandling i kommunane. Ei felles forståing om dei skisserte forventningane og felles oppslutning om korleis ein skal rigge seg for å understøtte målbiletet, krev prosessar der kommunane og helseføretaket i lag identifiserar strategiar for å nå dei ønska måla. Helseføretaket ynskjer med denne saka å peike på forventningane og initiere til eit tett samarbeid med kommunane, slik at vi i fellesskap kan sikre rett pasient på rett plass til rett tid. Vidare prosess Helse Midt-Norge har sett ned ei intern ressursgruppe for arbeidet med utviklingsplanane. Til denne er det knytt kontaktpersonar frå kvart føretak i føretaksgruppa, som til saman dannar ei regional ressursgruppe. Gruppa har faste møtepunkt og formålet er å samkøyre dei delane av utviklingsplanarbeidet som er felles for dei ulike føretaka i føretaksgruppa.

130 4 For Helse Møre og Romsdal HF ynskjer ein i fyrste runde å etablere ein «generisk» utviklingsplanprosess, der leiinga på overordna nivå seier noko om framtidsbiletet til helseføretaket. Leiargruppa er prosesseigar på føretaksnivå og har ansvar for utviklinga av føretaket, og dette inneber at leiinga i helseføretaket legg rammene for det vidare arbeidet. Det er behov for å gjere avklaringar i føretaket før arbeidet vert satt i gang på dei andre nivåa, slik at utviklingsplanarbeidet kan gjerast innafor framtidsbiletet som føretaket har som heilskap. Eit sentralt spørsmål er korleis Helse Møre og Romsdal HF skal løyse samfunnsoppdraget på best mogeleg måte, saman med kommunene, for å utvikle pasientens helseteneste innafor dei rammene som er gjeven. Vurdering Både kommunane i Møre og Romsdal og Helse Møre og Romsdal HF skal etter politiske føringar sikre innbyggjarane i Møre og Romsdal gode og heilskaplege helsetenester. Samhandlingsavtalen konkretiserer oppgåve- og ansvarsfordelinga mellom partane og skal understøtte mål om at pasientar og brukarar får gode helsetenester på rett plass og til rett tid. Samhandlingsstrukturen skal gjennom dei ulike utvala sikre gjennomføring av avtalane og ulike fora er etablert for å drive utviklingsarbeidet innan samhandling framover. Det har siste åra vore ei god utvikling der fleire prosessar er med på å støtte pasientverdiprosessen. Samarbeid innan prioriterte områder som rus- og psykisk helse, kronikarforløp somatikk og barn og unge er i framdrift. I tillegg er det gjennom samhandlingsstrategien ( ) starta arbeid innan fleire innsatsområde for å betre samhandlinga og sikre heilskaplege helsetenester. For utviklingsplanarbeidet er dei oppstarta prosessane innan dei ulike samhandlingsområda eit godt fundament for det vidare planarbeidet mellom kommunar og føretaket. Samstundes er planarbeidet i ein oppstart, der helseføretaket, gitt mandatet, skal sjå verksemdsdel og langtidsplan/budsjett i samanheng. Ein ser for seg at område som omhandlar pasienttilbod og oppgåvedeling, vil bli meir konkret etter kvart som prosessen kjem i gong. Det er difor ei utfordring å peike ut ei tydeleg retning og forventning til korleis kommunane skal vere involvert og delta i planarbeidet og det kan vere ulike interesser for ynskje om involvering blant kommunene. Intensjonen med denne saka er difor å sikre at kommunane er kjent med utviklingsplanarbeidet og mandatet som er gjeve, og samstundes vise til krav om deltaking og involvering frå kommunane på dei områda dette er aktuelt. Overordna utval har ei sentral oppgåve som politisk utviklingsaktør for samhandlinga i fylket, jamfør delavtale 12 til samhandlingsavtalen. Utvalet har ei viktig rolle i å forankre planarbeidet. Korleis kommunane skal involverast i utviklingsplanarbeidet, jamfør mandat, vegleiar og samhandlingsavtale, vil ha behov for ei ytterlegare konkretisering etter kvart som prosessen skrid fram.

131 Mandat for lokal utviklingsplan Helse Møre og Romsdal HF Vedtatt av styret i Helse Midt-Norge RHF 16. juni

132 Innholdsfortegnelse 1. Innledning Nasjonale føringer Regionale føringer Generelle føringer til alle sykehusforetak Spesifikke føringer til Helse Møre og Romsdal HF Felles arbeid i foretaksgruppa Krav til prosess og involvering Vedlegg Føringer fra Nasjonal helse og sykehusplan Føringer fra øvrige stortingsmeldinger, lover og forskrifter

133 1. Innledning Helse Møre og Romsdal HF har i foretaksmøte 2. juni fått i oppdrag å utarbeide en utviklingsplan basert på føringer som skal vedtas av styret i Helse Midt-Norge RHF 16. juni Dette dokumentet gir føringer for arbeidet, inklusive nasjonale og regionale prioriteringer og forutsetninger knyttet både til utviklingsretninger og prosess. Utviklingsplanen skal utarbeides i tråd med veileder for utviklingsplaner. Arbeidet skal skje i tett dialog med kommunene, og andre aktuelle aktører. Brukermedvirkning og medvirkning fra tillitsvalgte er en selvfølge. Arbeidet med utviklingsplaner må sees i sammenheng med Nasjonal helse og sykehusplan, Strategi 2030 og andre regionale strategier og fagplaner. Helse Midt-Norge har startet arbeidet med en ny overordna strategi for foretaksgruppa, Strategi 2030, jf. styresak 52/16. Strategi 2030 skal være Helse Midt-Norges strategiske fundament for utvikling av gode og framtidsretta helsetjenester til befolkningen i regionen. Strategien skal være en rettesnor for utvikling og prioriteringer i årene som kommer. En ny strategi skal videre være førende for de øvrige regionale og lokale planer, herunder utviklingsplanene. Det er lagt opp til at Strategi 2030 skal vedtas av styret i Helse Midt-Norge RHF i november 2016 og føringer derfra vil måtte tas inn i arbeidet med utviklingsplanene. Utviklingsplanen skal virke sammen med langtidsplan/langtidsbudsjett og skal gi samlet utviklingsretning for de viktigste innsatsfaktorene (kompetanse, teknologi, samhandling, organisering, bygg mv.). Hovedelementet i utviklingsplanen skal være virksomhetsdelen og skal beskrive status for helseforetakets aktivitet og virksomhet. Denne skal gi grunnlag for å beskrive endringer i virksomheten og tallfeste det framtidige aktivitetsnivået og kapasitetsbehovet. Virksomhetsdelen av utviklingsplanen skal vise mulige endringer i oppgavefordeling og sykehusstruktur, aktivitet, kapasitetsbehov, organisering og driftsøkonomi, samt konsekvenser av endringer og alternative løsninger. Målet er å legge til rette for god og framtidsretta pasientbehandling og god bruk av ressurser. Utviklingsplanene skal beskrive et målbilde og tilhørende tiltak som alle skal peke mot formålet som er pasientenes helsetjeneste og god pasientbehandling. Utviklingsplanene for helseforetakene skal deretter sees samlet og sikre det totale helsetilbudet i regionen. Basert på de lokale utviklingsplanene og sørge for ansvaret vil Helse Midt-Norge RHF utarbeide en regional utviklingsplan. Denne vil inngå som innspill til Helse og omsorgsdepartementets neste revisjon av Nasjonal helse og sykehusplan. Det er lagt opp til at Regjeringen vil legge fram en Nasjonal helse- og sykehusplan hvert fjerde år. Helseforetakene er bedt om å tilpasse planprosessene sine tilsvarende, slik at også utviklingsplanene skal revideres hvert fjerde år. Utformingen av tjenestetilbudene ved sykehusene i helseforetaket skal gjøres innenfor rammene av føringene gitt i dette mandatet. Utviklingsplanen skal være med å bidra til at utformingen av tjenestetilbudet blir framtidsretta og at løsningene som foreslås er utviklingsorienterte og samtidig sikrer økonomisk bærekraft. Utviklingsplanen skal skissere løsninger som sikrer et framtidsretta og trygt tjenestetilbud, med god faglig kvalitet og 3

134 pasientsikkerhet, samtidig som en sikrer effektiv utnyttelse av ressursene innenfor de økonomiske rammene som er lagt for helseforetaket. 2. Nasjonale føringer Nasjonale føringer skal legges til grunn i arbeidet med utviklingsplaner. Helse Midt-Norge RHF vil særskilt trekke fram følgende (lista er ikke uttømmende); Meld. St. 11 Nasjonal helse og sykehusplan og Stortingets behandling av denne, jf. Innst. 206 S ( ) St. meld nr. 47 ( ), Samhandlingsreformen NOU 2015:17 Først og fremst. Et helhetlig system for håndtering av akutte sykdommer og skader utenfor sykehus Folkehelsemeldingen «Mestring og muligheter» (Meld. St. 19 ( )) «Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet» (Meld. St. 26 ( )) «Kvalitet og pasientsikkerhet 2013» (Meld. St. 11 ( )) Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (Akuttmedisinforskriften) (2015) «Opptrappingsplanen for rusfeltet » (Prop. 15 S ( )) Det vises til vedlegg 1 for en konkretisering av føringene i overnevnte dokument. 3. Regionale føringer 3.1 Generelle føringer til alle sykehusforetak De regionale føringene gitt gjennom ulike styrevedtak og foretaksmøter fra Helse Midt- Norge RHF skal legges til grunn i arbeidet med utviklingsplanene. Herunder premisser gitt gjennom; Langtidsplan- og budsjett (jf. styresak 51/16). o Helse Midt-Norge RHF har i langtidsbudsjettet lagt til rette for realisering av to store regionale prosjekt som på ulike måter vil legge premisser for de lokale og den regionale utviklingsplanen: 1. Nytt sykehus for Nordmøre og Romsdal 2. Helseplattformen, dvs. nytt elektronisk helsejournalsystem. Det forutsettes at innføring av den nye felles elektroniske helsejournalen, legges til grunn i utformingen av det framtidige tjenestetilbudet. En sentral forutsetning er at ambisjonsnivået i utviklingsplanene må være tilpassa den økonomiske virkeligheten. Det forutsettes at helseforetakene planlegger for og oppnår de årlige satte effektiviseringskravene med likviditetsmessig varig effekt. Dette er nødvendig for at foretaksgruppa skal kunne gjennomføre felles prioriteringer. Ambisjonsnivå for omstilling i drift og konsekvenser/muligheter for 4

135 investeringer må henge sammen og understøtte en likviditetsutvikling i balanse, med unntak av kortsiktige svingninger som kan opptre for enkelte år. Gjeldende Finansstrategi for Helse Midt-Norge. I tillegg til effektivisering forutsettes at helseforetakene vurderer hvordan de kan bidra til å dempe behovet for helsetjenester generelt og for spesialisthelsetjenester spesielt. Sammenlignet med resten av landet, og korrigert for behovsforskjeller, har helseforetakene i Midt-Norge et høyere forbruk (målt i DRG-poeng per 1000 innbygger). Dette medfører at helseforetakene har et merforbruk utover det de får finansiert (da rammetildelingen er basert på «Magnussenmodellen» og ikke på faktisk aktivitet). Det forutsettes at helseforetakene i utviklingsplanarbeidet både hensyntar at de skal effektivisere driften og bidra til et lavere forbruk. Framtidas kapasitetsutfordringer må i større grad løses ved at pasientene behandles utenfor sykehus. Det betyr forebygging, nye pasientforløp, innovasjon, bruk av ny teknologi og ikke minst samarbeid i og om helse på tvers av nivåer. Det forventes at helseforetakene initierer tettere samarbeid med kommunene for å sikre rett pasient på rett sted til rett tid. Tettere samarbeid både mellom sykehus innen eget helseforetak og med andre helseforetak i regionen (jf. også nasjonal føring om team av sykehus). Helseforetakene bes særskilt vurdere et tettere faglig samarbeid innenfor områder med sårbare kliniske spesialiteter, laboratorietjenester, billeddiagnostikk og vaktberedskap. Tilgjengelig kompetanse skal i størst mulig grad benyttes til aktiv pasientbehandling. En hensiktsmessig oppgavedeling og krav til helhetlige pasientforløp forutsetter tett samarbeid, faglige og organisatoriske nettverksfunksjoner både mellom sykehus og mellom sykehus og private aktører. Fagledernettverkene som er opprettet i Helse Midt-Norge skal benyttes aktivt i et forpliktende samarbeid. Det skal legges til rette for at lokalsykehuspasienter som hovedregel skal behandles ved eget helseforetak, forutsatt at pasient- og brukerrettighetene ivaretas. Evt. problemstillinger rundt pasientstrømmer må avklares i samarbeid mellom berørte helseforetak og Helse Midt-Norge RHF. Helseforetakene bes om å foreta en gjennomgang av de prehospitale tjenestene for å sikre nødvendig kapasitet og kompetanse. Dette må sees i sammenheng med det pågående regionale arbeidet med å inkludere ambulansetransport og pasientreiser i inntektsmodellen. Vedtatt IKT-strategi legges til grunn for helseforetakets utvikling av IKT. Helseplattformen vil kreve betydelige ressurser i planperioden. Helseforetaket må sørge for at også øvrig IKT prioriteres. Teknologiutvikling innen MTU, byggteknikk og IKT skal samordnes. Teknologivalg skal gjøres i tråd med Helse Midt-Norges Teknologiplan og Sikkerhetsplan slik at større grad av standardisering oppnås. 5

136 3.2 Spesifikke føringer til Helse Møre og Romsdal HF Føringer for utredning av kirurgisk akuttberedskap Som oppfølging av Stortingets vedtak ved behandlingen av Nasjonal helse- og sykehusplan presiserte foretaksmøtet i Helse Midt-Norge RHF følgende føringer for arbeidet med utviklingsplanene: Konklusjonene i scenariene beskrevet i Nasjonal helse- og sykehusplan skal ikke være førende for lokale og regionale utviklingsprosesser. Sykehus som i dag har akuttkirurgisk tilbud, skal fortsatt ha dette når hensynet til pasienten gjør det nødvendig og kvalitet og pasientsikkerhet er ivaretatt. Det skal startes en prosess med å flytte mer av den elektive kirurgien i foretakene til akuttsykehusene, der det ligger til rette for dette, for derigjennom å styrke den generelle kirurgiske kompetansen ved disse sykehusene. Volda Sjukehus har et opptaksområde (om lag ) som vil gjøre det krevende å opprettholde full kirurgisk akuttberedskap. Utviklingsplanen skal revideres hvert 4. år. For kommende utviklingsplanperiode legges det til grunn at Helse Møre og Romsdal HF skal opprettholde et akuttkirurgisk tilbud ved Volda sjukehus. Det lave pasientgrunnlaget som sogner til sykehuset kan gi utfordringer knyttet til å sikre nok antall kirurger til å dekke en vaktordning, nok kompetanse og trening på akuttkirurgiske prosedyrer og tilstrekkelig elektiv aktivitet på dagtid. Med de utfordringer som er beskrevet i Nasjonal helse og sykehusplan omkring akuttkirurgisk beredskap, vil dette fordre samarbeid mellom sykehus og fagmiljø utover det en har i dag. Jf. nasjonal føring om team av sykehus og tettere faglig samarbeid innenfor områder med sårbare kliniske spesialiteter. Beslutningen om ett felles sykehus i Nordmøre og Romsdal (SNR) gjør at utfordringene med å skape en robust akuttkirurgisk beredskap for denne delen av foretaket løses gjennom å realisere SNR. Dette arbeidet er startet opp og Helse Midt-Norge RHF forventer at arbeidet intensiveres slik at man kan etablere et tettere samarbeid mellom fagmiljøene i Kristiansund og Molde. Et slikt arbeid forventes å gi positiv effekt på pasienttilbudet og på driften for sykehusene i Kristiansund og Molde allerede før ferdigstillelsen av SNR. Helse Møre og Romsdal HF bes å beskrive framtidig organisering og nivå på akuttkirurgisk beredskap ved Sjukehuset Volda for kommende planperiode, herunder hvilke tiltak som planlegges for å sikre nødvendig kompetanse slik at kvalitet og pasientsikkerhet i det akuttkirurgiske tilbudet blir ivaretatt. Helse Midt-Norge forventer at tettere samarbeid mellom fagmiljøene i Volda og Ålesund og utviklingsarbeidet i SNR, vurderes for å sikre slik ivaretakelse. Endelig frist for avklaringer av akuttfunksjoner og tilbakemelding til Helse Midt-Norge RHF, inkludert lokale prosesser og styrevedtak, settes til

137 Endringer i akuttfunksjoner vil alltid være å anse som vesentlige, jf. helseforetakslovens 30 og veileder for arbeidet med utviklingsplaner. Andre spesifikke føringer til Helse Møre og Romsdal HF Det vises til føringer gitt i tidligere foretaksmøter, som fortsatt skal legges til grunn: Foretaksmøte februar 2015; Sak 5; Vidare arbeid med realisering av nytt sjukehus i Nordmøre og Romsdal (SNR) «Styret legger til grunn at Ålesund sjukehus fortsatt skal være det mest differensierte sykehuset i Helse Møre og Romsdal HF. Både nytt Sykehus i Nordmøre og Romsdal og Ålesund sjukehus vil ligge tilstrekkelig nær befolkningstyngdepunktet i foretaksområdet for å kunne ivareta fylkesdekkende funksjoner. Styret forutsetter at det framover legges stor vekt på tett samarbeid mellom alle fagmiljøene i foretaket.» Sak 6; Avtale om naudsynt omstillingsprosess i føretaket i periden : «Avtala om naudsynt forbetrings- og omstillingsarbeid for å bringe aktiviteten i Helse Møre og Romsdal HF i balanse med budsjettramme og resultatkrav skal leggjas til grunn for styret sitt arbeid i » Foretaksmøte februar 2016: Sak 4; Nytt sjukehus i Nordmøre og Romsdal «Helse Møre og Romsdal HF skal vurdere fordeling av funksjoner i foretaket gjennom arbeidene med utviklingsplan og SNR, med sikte på høy kvalitet på tilbudet, robuste fagmiljø og enkelte fylkesdekkende tilbud både ved SNR og i Ålesund.» 4. Felles arbeid i foretaksgruppa Helse Midt-Norge RHF skal legge til rette for at felles metodikk kan brukes i utrednings- og analysearbeidet. Det er blant annet forutsatt at beskrivelsen av nåsituasjonen for helseforetaket og en vurdering og sammenligning med andre helseforetak skal bygge på regionale analyser og standardiserte metoder. I tillegg forutsettes regionalt samarbeid om hvilke endringsfaktorer som skal legges til grunn i planarbeidet og effekten disse har. Helse Midt-Norge RHF vil i samarbeid med helseforetakene utvikle et felles sett av variabler som skal bruke i analyser og som grunnlag for å utvikle en framtidig løsning. 5. Krav til prosess og involvering Dokumentet «Veileder for arbeidet med utviklingsplaner» skal legges til grunn for arbeidet. Veilederen beskriver krav til prosess, involvering og risiko- og mulighetsanalyser. Veilederen inneholder også et anbefalt format for utviklingsplanen og Helse Midt-Norge RHF forutsetter at denne skal legges til grunn i foretakenes arbeid med utviklingsplaner. Eventuelle avvik fra veilederen må avtales med Helse Midt-Norge RHF. 7

138 I forbindelse med det felles arbeidet som skal skje i foretaksgruppa, jf. punkt 4 i mandatet, skal det utarbeides en felles aktivitets- og tidsplan for arbeidet. Videre forutsettes at det utarbeides en kommunikasjonsplan. Helseforetakene skal oppnevne en kontaktperson som skal være bindeleddet mellom helseforetaket og Helse Midt-Norge RHF. I tillegg kan det underveis i arbeidet dukke opp behov for avklaringer, for eksempel i forhold til problemstillinger som går på tvers av flere helseforetak i regionen. Slike behov meldes inn til Helse Midt-Norge RHF underveis i arbeidet. Frist for avklaringer knyttet til akuttkirurgisk beredskap, inkludert lokale prosesser og styrevedtak, settes til Frist for forslag til en samlet utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal HF, inklusive lokale prosesser og styrevedtak, settes til 31. oktober

139 6. Vedlegg 6.1. Føringer fra Nasjonal helse og sykehusplan Nasjonal helse- og sykehusplan skal legges til grunn for videre utviklingsarbeid i helseforetakene. Det vises til Innst. 206 S ( ), jf. Meld. St. 11 ( ) Nasjonal helse- og sykehusplan, som ble behandlet i Stortinget 17. mars Herunder skal følgende hovedmål fra nasjonal helse og sykehusplan legges til grunn; - Styrke pasienten - Prioritere tilbudet i psykisk helse og rusbehandling - Fornye, forenkle og forbedre helsetjenesten - Nok helsepersonell med riktig kompetanse - Bedre kvalitet og pasientsikkerhet - Bedre oppgavedeling og samarbeid mellom sykehusene - Styrke akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus Det følger av Stortingets behandling at planens forslag til definisjon av fire ulike typer sykehus er gjeldende. Dette er regionsykehus, stort akuttsykehus, akuttsykehus og sykehus uten akuttfunksjoner. I tillegg skal det legges til grunn følgende presiseringer: De fire regionsykehusene vil ha det største tilbudet av regionsfunksjoner og nasjonale behandlingstjenester i en helseregion. Dette utelukker ikke at store akuttsykehus og universitetssykehus kan ha regionsfunksjoner. Akuttsykehus skal ha akuttfunksjon i indremedisin, anestesilege i døgnvakt, planlagt kirurgi, beredskap for kirurgisk vurdering og stabilisering, og håndtering av akutte hendelser. Foretaksmøtet presiserte at det blir lagt til grunn at dette kan skje ved å utnytte ressurser i helseforetaket som helhet. Akuttsykehus skal ha traumeberedskap og generelt akuttkirurgisk tilbud når bosettingsmønster, avstand mellom sykehus, bil-, båt- og luftambulansetjenester og værforhold gjør det nødvendig. Akuttsykehusene vil ettersom lokale forhold tilsier det, ha ulik kompetanse og systemer for vurdering, stabilisering og håndtering av akutte hendelser. Flere av sykehusene vil fortsatt måtte ha fullt akuttkirurgisk tilbud på grunn av lange avstander. Eventuell endringer i sykehustilbudet må ikke svekke det samlede fødetilbudet. Sykehus som i dag har akuttkirurgiske tilbud skal fortsatt ha dette når hensynet til pasienten gjør det nødvendig, og kvalitet og pasientsikkerhet er ivaretatt. Starte en prosess med å flytte mer av den elektive kirurgien i foretakene til akuttsykehusene, der det ligger til rette for dette, for derigjennom å styrke den generelle kirurgiske kompetansen ved disse sykehusene. Hele akuttberedskapen må ses som en helhet og planlegges sammen med sykehusenes akuttfunksjoner. 9

140 Sykehusstruktur og ambulansetjenester må sees i sammenheng. Endret oppgavefordeling må følges av nødvendig styrking av ambulansetjenesten. En hensiktsmessig oppgavedeling og krav til helhetlige pasientforløp forutsetter tett samarbeid, faglige og organisatoriske nettverksfunksjoner mellom sykehus, og organiseringen bør understøtte dette. I den videre utvikling av sykehustilbudet i hele landet, må alle sykehus samarbeide tettere enn i dag også innen øyeblikkelig hjelp. Det skal være team av sykehus akkurat som det skal være team av helsepersonell. Små og store sykehus er gjensidig avhengige av hverandre. Store sykehus må for eksempel overlate oppgaver til mindre sykehus, for å utnytte felles kapasitet og kompetanse. Framtidens kapasitetsutfordringer må i større grad løses ved at pasientene behandles utenfor sykehus. Det betyr forebygging, nye pasientforløp, innovasjon, bruk av ny teknologi og ikke minst samarbeid i og om helse på tvers av nivåer. Spesialisthelsetjenesten må legge til rette for videre utvikling av desentraliserte, ambulante tjenester og samhandling med kommunenes helse- og omsorgstjenester. Desentraliserte spesialisthelsetjenester, gjerne samlokalisert med kommunale helseog omsorgstjenester, skal videreutvikles for å gi gode tjenester i nærmiljøet og helhetlige pasientforløp. 6.2 Føringer fra øvrige stortingsmeldinger, lover og forskrifter Samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og ulike deler av kommunetjenesten har vært et aktuelt tema og utviklingsområde i mange år. Det har de siste årene blitt lagt fram og behandlet flere stortingsmeldinger og nye lover og forskrifter som berører samhandlingen og oppgavedelingen mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse og omsorgstjenesten. Stortingsmelding 47 «Samhandlingsreformen» (2009) Lov om kommunale helse -og omsorgstjenester (2012) Lov om folkehelsearbeid (2012) Folkehelsemeldingen «God helse felles ansvar» (Meld. St. 34 ( )) Folkehelsemeldingen «Mestring og muligheter» (Meld. St. 19 ( )) «Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet» (Meld. St. 26 ( )) «Kvalitet og pasientsikkerhet 2013» (Meld. St. 11 ( )) «Nasjonal helse- og sykehusplan » (Meld. St. 11 ( )) Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (Akuttmedisinforskriften) (2015) Forskrift om endring i fastlegeforskriften (2015) «Opptrappingsplanen for rusfeltet » (Prop. 15 S ( )) I rapporten «Oppsummeringsnotat Samhandling» er det gitt en oversikt og oppsummering av de ulike meldingene, lover og forskrifter som er funnet relevante for arbeidet knyttet til samhandling. Herunder er det gitt en oversikt over hvilke forventninger som er stilt til spesialisthelsetjenesten. Disse forventningene skal legges til grunn i planleggingen av det framtidige tjenestetilbudet. 10

141

142 Veileder for arbeidet med utviklingsplaner 1

143 I) Om arbeidet med utviklingsplan Hva er en utviklingsplan? En utviklingsplan er en plan for hvordan et helseforetak vil utvikle sin virksomhet for å møte framtidig behov for helsetjenester. Den er en samlet plan som skal sørge for at underliggende planer støtter opp om et overordnet felles formål. En utviklingsplan skal peke på ønsket utviklingsretning for sykehusene i helseforetaket og hvilke tiltak som er nødvendige for å møte framtidens utfordringer. Formålet er å skape pasientens helsetjeneste gjennom riktig kompetanse, nye arbeidsformer og riktige bygg og utstyr. Om «sørge for» ansvar og lovmessig forankring Alle helseforetakene skal ha utviklingsplaner. Utviklingsplanene må ses som del av de regionale helseforetakenes samlede planansvar. De regionale helseforetakene skal i henhold til spesialisthelsetjenestelovens 2-1a sørge for at personer med bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon. De regionale helseforetakenes ansvar innebærer bl.a. en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Helseforetakene er de regionale helseforetakenes viktigste virkemidler for å oppfylle «sørge for»-ansvaret og står for hoveddelen av helsetjenestene. Utviklingsplanene i helseforetakene må således avspeile de regionale helseforetakenes samlede ansvar for spesialisthelsetjenester i regionen og understøtte «sørge for»-ansvaret. Arbeidet med utviklingsplanene i helseforetakene må ta utgangspunkt i de regionale helseforetakenes lovpålagte ansvar, nasjonale og regionale føringer og understøtte en tjenesteutvikling i regionene i tråd med framtidig behov for helsetjenester, god kvalitet og effektiv utnyttelse av samlede ressurser. Utviklingsplanen skal beskrive dagens situasjon, virksomhetens profil sammenlignet med andre helseforetak og hvilke strategiske og overordnede føringer som er gjeldende. Deretter beskrives hvilke trender som åpner for endringer før det gjøres en framskriving. Dette er grunnlaget for å velge utviklingsretning for virksomheten, og for å prioritere nødvendige tiltak. Samhandling, oppgavedeling og sykehus som virker sammen i nettverk er basis for utviklingsplanene. Det overordnede målet er å legge til rette for god og framtidsrettet pasientbehandling og god bruk av ressurser. 2

144 Utviklingsplanen vil typisk ha en planhorisont på år. Økonomisk langtidsplan oppdateres hvert år, og denne prosessen starter alltid med en vurdering av virksomheten som bør baseres på utviklingsplanen. Langsiktige satsninger som krever investeringer vil innarbeides og prioriteres gjennom økonomisk langtidsplan. Figur 1. Utviklingsplanen baserer seg på nasjonale og regionale føringer og overordnet strategi. Den virker sammen med økonomisk langtidsplan og skal gi samlet utviklingsretning for de viktigste innsatsfaktorene. Målet er god og framtidsrettet pasientbehandling Prinsipper som legges til grunn i arbeidet med utviklingsplan Målet for denne veilederen er å beskrive en prosess som er åpen, involverende og forutsigbar. Om åpenhet Arbeidet skal foregå i åpenhet. Det skal være mulig å følge prosessen for alle som ønsker innsyn. Det betyr for eksempel at mandat, prosjektsammensetning, delutredninger, utkast til utviklingsplan, tidslinje og milepæler med mer skal være tilgjengelig for alle. I praksis forutsetter dette en åpen og oppdatert nettside som er tilgjengelig for alle. Om interessenter og involvering Ved arbeidets oppstart skal det gjøres en interessentanalyse som omfatter både interne og eksterne interessenter. 3

145 Figur 2. En utviklingsplan vil ha både interne og eksterne interessenter Som hovedregel skal interessentene selv avgjøre om de vil involveres eller informeres. Kommunene skal gjennom eksisterende samarbeidsorgan alltid involveres, ikke bare informeres. Brukermedvirkning og medvirkning fra tillitsvalgte er en selvfølge. Arbeidets omfang tilsier at man bør vurdere å oppnevne to brukerrepresentanter. Involvering betyr for eksempel deltagelse i prosjekt- og/eller styringsgrupper. Det skal vurderes hvordan hver enkelt gruppe av interessenter informeres. Det kan eksempelvis skje gjennom aktive tiltak som informasjonsbrev eller lignende, eller bare passivt via tilgang til nettside. Dette skal beskrives i en kommunikasjonsplan. Administrerende direktør i helseforetaket vil være (prosjekt)eier for utviklingsplanen. Om forutsigbarhet Alle interessenter skal kunne forstå hva som skjer, når det skjer og hvor beslutningspunktene er. 4

146 II) Vesentlige endringer krever risiko- og mulighetsanalyse Framtidens kapasitetsutfordringer må i større grad løses ved at pasientene behandles utenfor sykehus. Det betyr forebygging, nye pasientforløp, innovasjon, bruk av ny teknologi og ikke minst samarbeid i og om helse på tvers av nivåer. Den største risikoen kan være at en ikke gjør endringer. Det betyr at analyse av både risiko og muligheter vil være viktige. Det er et overordnet mål å flytte oppgaver slik at de løses nærmest mulig pasienten, på første tilstrekkelige kompetansenivå (LEON/BEON-prinsippet, ikke løfte oppgaver til høyere grad av spesialisert kompetanse enn nødvendig) og slik at ressursene samlet sett utnyttes best. Rett og tilstrekkelig kompetanse på rett sted vil være en av morgendagens største utfordringer innen helse. Det krever spesiell oppmerksomhet på kompetanseoverføring mellom nivåer og profesjoner. Endringer i samhandling og oppgavedeling krever involvering fra alle berørte parter. Oppgaver kan ikke overføres uten at dette skjer i forståelse mellom avgivende og mottagende part. Risiko- og mulighetsanalyser Det skal gjøres risiko- og mulighetsanalyser av alle vesentlige endringer i oppgaver. Vesentlig kan bety at endringene har betydning for flere enn de som er direkte involverte. Endringer i akuttfunksjoner vil for eksempel alltid være vesentlige. Risikoanalysen må som minimum inneholde en beskrivelse av hva som kan gå galt, sannsynligheten for at det inntreffer og hvilke konsekvenser det kan medføre. Analysen må involvere de som omfattes av tiltaket, for eksempel kan ikke risikoanalysen av endring i akuttfunksjoner gjøres internt i foretaket uten at kommunene med flere er involvert. Mulighetsanalysen skal som minimum beskrive muligheter som oppstår og hvordan disse kan brukes. Spesielt om endring i akuttfunksjoner Alle vesentlige endringer i oppgaver krever risiko- og mulighetsanalyser enten det gjelder planlagt virksomhet eller akuttfunksjoner. Ivaretakelsen av pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp, som følge av for eksempel hjerneslag, hjerteinfarkt, akuttpsykiatri, ulykker med flere har betydning for hele helseforetakets utvikling, og utviklingsplanene må gjennomgås når endringer planlegges. Nasjonal helse- og sykehusplan forutsetter at sykehus skal samarbeide i nettverk, også om hvordan man best løser øyeblikkelig hjelp-tilbudet. Dette samarbeidet må involvere berørte kommuner, og hele akuttberedskapen må ses og planlegges i helhet. Det betyr at fastleger, legevakt, distriktspsykiatriske og lokalmedisinske sentre, prehospital kapasitet, utstyr og kompetanse må ses som en helhet og planlegges sammen med sykehusenes akuttfunksjoner. 5

147 Helseforetaket skal beskrive sykehusene utfra de definisjoner av sykehustyper som er gitt i Nasjonal helse- og sykehusplan. Risiko- og mulighetsanalysen må beskrive både dagens situasjon og de ulike alternative løsninger knyttet til akuttfunksjoner, og må dekke pasientenes, fastlegenes, kommunenes og helseforetakets perspektiv. III) Om planprosessen og kvalitetssikring Arbeidet med utviklingsplan starter med en forberedende fase der man har en formalisert dialog med det regionale helseforetaket knyttet til premisser og føringer. Disse gis gjennom en regional utviklingsplan eller andre styrende dokumenter. En interessentanalyse skal gjøres før arbeidet starter, og revurderes etter at arbeidet har startet slik at man sikrer at alle interessenter er involvert på riktig måte. Det skal være ny formalisert dialog med det regionale helseforetaket underveis, for eksempel når første utkast foreligger eller når særskilte forhold tilsier det. På tilsvarende måte skal det være en formalisert dialog mellom helseforetak og kommuner underveis i arbeidet. Risiko- og mulighetsanalyse gjøres sammen med dem som endringene involverer og analysen skal dekke både foretakets og kommunenes perspektiv. Det skal videre være ny formalisert dialog med det regionale helseforetaket og kommunene før endelig behandling i helseforetaket. Utviklingsplanen vedtas av helseforetakets styre og godkjennes av det regionale helseforetaket. Figur 3. Arbeidet med utviklingsplan. 6

148 Kvalitetssikring av utviklingsplaner Hensikten med kvalitetssikring er å sikre at prosessen som beskrives i veilederen er fulgt og at det er sikret tilstrekkelig åpenhet og involvering, samt gjort tilstrekkelige risiko- og mulighetsanalyser. For gjennomføring av kvalitetssikringen foreslås det å etablere en gruppe bestående av regionenes planansvarlige. Ved behov kan ekstern kvalitetssikring benyttes. Videre bruk av utviklingsplanen Etter gjennomførte risiko- og mulighetsanalyser og ferdigstillelse av utviklingsplanen, må helseforetaket vurdere behov for oppretting/justering av mer detaljerte planer innen følgende områder: Organisasjon og ledelse Samhandling og oppgavedeling Kompetanse Teknologi og utstyr Bygg Planlegging av sykehusbygg følger veileder for tidligfaseplanlegging som før (denne er under revisjon). Utviklingsplanen vil danne grunnlag for årlige vurderinger i langtidsbudsjett. Figur 4. Sammenhengen mellom utviklingsplan og tidligfaseplanlegging for sykehusbygg 7