Øyeblikkelig hjelp døgnopphold

Transkript

1 Øyeblikkelig hjelp døgnopphold Interkommunalt samarbeid Arbeidsgruppe: Lars Erik Moxness rådmann Namdalseid, leder Ann Helen Westermann prosjektmedarbeider, sekretær Lill Iren Kristiansen (NSF) Repr. for tillitsvalgte Morten Sommer helsefaglig leder Namsos kommune Sigrid Angen helsefaglig leder Osen kommune Eva Fiskum prosjektleder samhandlingsreformen MNS

2 Innholdsfortegnelse Sammendrag Innledning Opplysninger vedrørende øyeblikkelig hjelp døgnopphold Overordnede føringer og lovkrav Øyeblikkelig hjelp døgnopphold Dagens situasjon opp mot nytt lovkrav Ulike løsninger for krav om døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp Arbeidsgruppens anbefaling Differanse mellom tjenestetilbud i en kommunal / interkommunal institusjon Erfaringer i kommunene i f.h.t. lovkravet så langt Oppstart og utvikling av interkommunal enhet Lokalisering Organisasjonsmodell Økonomi Videre prosess Oppsummering Referanser Vedlegg...37 Figur og tabell- liste Figur 1. Omfang av øyeblikkelig hjelp innleggelser somatikk ved HNT, HF pr og 2012 for våre 6 kommuner til sammen. Figur 2. Kommunale tjenester før, i stedet for og etter sykehusopphold. Tabell 1. Begrepsavklaring for akuttplass og øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunal institusjon. Tabell 2. Tjenestetilbud i sykeheim i den enkelte kommune, opp mot tilbud i interkommunal enhet. Tabell 3. Forslag til fordeling i bruk av 7 sengeplasser i interkommunal enhet. Tabell 4. Prisanslag ved leie av lokaler til enhet for øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Tabell 5. Beregnet overføring av antall liggedøgn, døgnplasser og økonomiske overføringer til kommunene i kroner og i prosentandel pr Tabell 6. Fordelingsnøkler i MNS knyttet til ulike etablerte samarbeid i dag. Tabell 7. Årlige utgifter utover statlige overføringer, med fordelingsnøkkel 10/90 etter tabell 6, samt anslag for totale utgifter pr. kommune ved etablering av en enhet med 7 plasser. Tabell 8. Fordeling i andel plasser, liggedøgn pr. år, mnd. og antall innleggelser ved snitt på 3 liggedøgn, med prosentandel overføring av statlige økonomiske midler til øyeblikkelig hjelp som fordelingsnøkkel. 1

3 Sammendrag Ambisjonen med denne rapporten er å etablere et kunnskapsgrunnlag for politisk behandling, slik at kommunene i Midtre Namdal samkommune (MNS) (Namsos, Overhalla, Namdalseid og Fosnes) og kommunene Flatanger og Osen, kan ta stilling til om de ønsker å møte nytt kommunalt lovkrav om døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp, gjennom å etablere en felles interkommunal enhet eller ikke. Samhandlingsreformen som retningsreform, etterfulgt av ny helselovgivning, legger føringer og stiller krav om en endret fremtidig kommunerolle innen helsetjenester, bl.a. gjennom å kreve at det sørges for tilbud om døgnopphold ved behov for øyeblikkelig hjelp i kommunene innen Øyeblikkelig hjelp forstås som henvisning av pasient som har antatt hjelpebehov for umiddelbar eller snarlig undersøkelse, behandling eller pleie innen 24 timer fra første kontakt med helsetjenesten. Målet med etablering av døgnopphold i kommunene ved behov for øyeblikkelig hjelp, er redusert sykehusforbruk på tjenester som kan ytes forsvarlig i kommunehelsetjenesten. Nasjonale beregninger tilsier at kommunene skal ta over anslagsvis 10 % av øyeblikkelig hjelp innleggelser i sykehus. For våre 6 kommuner utgjør dette 3,1 døgnplasser for øyeblikkelig hjelp. Beregninger for bemanning viser derimot at man minimum bør etablere en enhet med 7 døgnplasser før enheten blir en selvstendig økonomisk bærekraftig enhet bemanningsmessig sett. Tilbud utover øyeblikkelig hjelp i en interkommunal enhet kan bl.a. være; observasjonsseng for legevakt, etterbehandling/opptrening/opplæring for pasienter som enten er i risiko for, eller har hyppige reinnleggelser (i samarbeid med hjemkommune), innleggelse for tidlig diagnostisering etter dialog med fastlege, ulike kartlegginger med mål om redusert sykelighet eller tidligere overtagelse av pasienter fra sykehus for videre behandling. I tillegg er kommunene anbefalt å planlegge for senere inkludering av tjenesteområdet psykisk helse og rus i tilbudet. En mest økonomisk drivverdig enhet bemanningsmessig sett, innehar 16 senger. En interkommunal enhet med 16 senger kan bygges opp frem mot 2025 som en forberedelse i kommunene til å møte de mange flere eldre over 80 år og flere med kroniske lidelser, og vil da eventuelt til en viss grad kunne erstatte mulig behov for utbygging av korttidsplasser i institusjon i egen kommune. Omfanget av øyeblikkelig hjelp innleggelser i 2011 og 2012 ved Helse Nord Trøndelag, Helseforetaket (HNT, HF), viser at innleggelsene varierer noe i antall gjennom året, og at kommunene må ta høyde for svingninger i pasientgrunnlaget. Et større pasientgrunnlag vil sannsynligvis redusere disse svingningene og gi en mer stabil beleggsprosenten i enheten. Aktuell brukergruppe er i hovedsak pasienter med kjent somatisk sykdom som ved forverring av helsetilstand, etter legevurdering, kan gis et forsvarlig behandlingstilbud i kommunen. Behandlingsnivået bør imidlertid være av en slik kvalitet at også pasienter med kroniske sykdommer av høy alvorlighetsgrad (F.eks. alvorlig hjertesvikt og KOLS grad 3-4) i sykdommen kan behandles kommunalt. I tillegg kan det etableres observasjonsseng for legevakt, for pasienter med uavklarte tilstander hvor det er god grunn til å tvile på at det handler om alvorlig sykdom, for å vurdere utviklingen og eventuelt gjøre flere undersøkelser. Tilbudet gjelder ikke «blålys pasienter» ved akutt ustabil sykdom. 2

4 Det finnes ulike måter å innfri kravet om øyeblikkelig hjelp på, da det ikke ligger føringer for krav til organisering utover at tilbudet som etableres skal være faglig forsvarlig og være et like godt eller bedre alternativ til innleggelse i sykehus. Valg av aktuell brukergruppe, vil imidlertid påvirke mulig organisering. Pasienter med avklart tilstand som kan behandles med allmennmedisinske metoder, kan tilbys kommunale tjenester i lokal sykeheim såfremt responstid for legevakt ifølge HNT, HF er innenfor 30 minutter. Behandling av pasienter med høy alvorlighetsgrad i sykdom som stiller større krav til kompetanse og inkludering av pasienter med uavklart diagnose, vil gi behov for tilstedeværelse av lege hele døgnet. Kompetansekrav ved etablering av enhet for øyeblikkelig hjelp er at pasienten skal være tilsett av lege før innleggelse i enheten. I tillegg skal det være sykepleier tilstede, hvor kompetansen er styrket opp mot aktuell brukergruppe, 24 timer i døgnet/uka, hele året. (24/7) Kompetansekravet vurderes som vanskelig å innfri i enkelte av våre 6 kommuner på bakgrunn av avstand og responstid for legevakt og kravet til faglig styrkning for sykepleier 24/7 p.ga sykepleiebemanning og naturlig fravær i løpet av året. Lokalisering av en interkommunal enhet, på kort og lang sikt, er diskutert og vurdert med både fordeler og ulemper. På kort sikt vurderes Namsos sykeheim som den beste løsningen. For langsiktig lokalisering anbefales det å etablere et forhandlingsutvalg som kan gå i videre dialog med HNT, HF vedrørende lokalisering på bakkeplan i tilknytning til Sykehuset Namsos. Alternativt anses nybygg i tilknytning til Namsos brannstasjon som en mulig fordelaktig løsning for samkommunen sine tjenester, også utover døgnopphold for øyeblikkelig hjelp. Etablering av døgnplassene ved øyeblikkelig hjelp finansieres pr gjennom statlige tilskudd og overføringer fra helseforetak tilsvarende kr. 4330,- pr. døgn. Fra 2016 vil overføringene komme som rammetilskudd til kommunene. Økonomiske overføringer kan vurderes å overføres uavkortet til vertskommunen for tilbudet. For totalkostnader ved å etablere en enhet med 7 plasser, vurderes en kostnadsfordeling med 10 % fast andel og 90 % etter innbyggertall (10/90) å være en god løsning. Kostnader utover ekstern finansiering ved etablering av 7 plasser med fordelingsnøkkel 10/90 vil anslagsvis mulig utgjøre: Namsos: kr. 1,9 mill., Overhalla kr ,-, Namdalseid kr ,-, Flatanger kr ,- Osen kr og Fosnes kr ,- pr. år. Kommunespesifikke utgifter, som merforbruk av liggedøgn, bør vurderes betalt av den enkelte kommune, etter en fastsatt døgnpris. Enheten for øyeblikkelig hjelp bør utarbeide en månedsoversikt over forbruk pr. kommune, gjerne á konto ut fra forventet årsforbruk, slik at kommunene unngår uventede tilleggskostnader. En interkommunal enhet vil gi et større pasientgrunnlag, og slik gi hyppigere øvelse i å håndtere alvorlig syke pasienter. Dette hever mulig behandlingsnivå i enheten, og gir en mulighet for inkludering av observasjonsseng for legevakt og muligheter for alle 6 kommunene til å fylle kravet til kompetanse 24/7. MNS vurderes å kunne være administrativ vertskommune, etter kommunelovens 28-1 b. Aktuelt tidspunkt for oppstart er vår/sommer

5 1.0 Innledning I lov om kommunale helse og omsorgstjenester m.m. (helse og omsorgstjenesteloven), vedtatt , er kommunene pålagt i 3-5 å sørge for tilbud om døgnopphold for helse og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Det tas sikte på at denne bestemmelsen skal tre i kraft 1. januar Utvalget Helse, barn og velferd; styringsgruppe for prosjektet «Helhetlige helsetjenester i MNS», vedtok i møte den å prioritere et interkommunalt samarbeid med mål om å avklare hvordan kommunene vil møte det nye lovkravet knyttet til øyeblikkelig hjelp døgntilbud. I dette samarbeidet deltar også Flatanger og Osen. Det ble satt ned en interkommunal arbeidsgruppe, som har jobbet med grunnlaget for denne rapporten, etter følgende mandat: a. Arbeidsgruppen tar utgangspunkt i utredningen Kartlegging av sykdomsutvikling, dagens kommunale tjenestetilbud og forbruk av sykehustjenester og tilhørende vedlegg. Gruppen gjør nødvendige presiseringer og avklaringer, herunder forslag til modeller med kostnadsgrunnlag og realistiske forslag til lokalisering. Gruppen formulerer et saksgrunnlag for politisk behandling. b. Arbeidsgruppen rapporterer til prosjektgruppen. Alle seks rådmenn holdes løpende orientert. c. Arbeidsgruppen rådfører seg med kommuneoverlegen i medisinskfaglige spørsmål og andre faglige ressurser der dette vil være relevant og nødvendig. d. Arbeidsgruppen arbeider etter følgende tidsplan Arbeidsgruppe er oppnevnt Eventuelt samarbeid med Indre og Ytre Namdal er avklart Arbeidsgruppen framlegger notat til politisk beslutning Politisk behandling av om kommunene skal søke øhj-midler i Evt utformet samarbeidsavtaler mellom kommuner og HNT knyttet til øhj-pasienter Evt søknad til HDir på Øhj midler Kommunene fyller sitt lovkrav om øhj døgntilbud Styringsgruppa ønsket at mandatet skulle gi rom for tolkning, heller enn å være for snevert, og ønsket at arbeidsgruppa ga tilbakemelding på forslag til endringer i mandatet. Presiseringer i tolkning av mandat ble sendt styringsgruppa: Arbeidsgruppen utreder et beslutningsgrunnlag for en modell for felles tjeneste for alle 6 kommuner i Midtre Namdal for hvordan man kan løse lovkravet om øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Beslutningsgrunnlaget vil bygge på en langsiktighet og med en størrelse på en enhet som vil gi økonomisk bærekraft. Slik arbeidsgruppen ser det vil dette innebære en tjeneste ut over selve minimumskravet om 3 døgnplasser for øyeblikkelig hjelp for våre kommuner. Arbeidsgruppen tar utgangspunkt i at felles legevakt for Midtre Namdal samlokaliseres inn i tjenestetilbudet. Hvis ikke styringsgruppen gir korrigeringer på tolkning av mandat fortsetter arbeidsgruppen sitt arbeid innenfor denne avgrensningen. Tilbakemelding ble mottatt fra en representant, med svar om at det var greit. Arbeidsgruppa fortsatte jobbingen etter nevnte presiseringer. I tillegg er grunnlag for anbefalinger fra arbeidsgruppen 4

6 bygget på en vurdering om at kjøp av tjenester til øyeblikkelig hjelp døgnopphold fra HNT, HF ikke er tilstrekkelig, for å fylle samhandlingsreformens intensjoner om en ny fremtidig kommunerolle. Arbeidsgruppa har hatt 7 møter i perioden , hvor bl.a. følgende er gjennomført for å kunne gi svar på mandatet: Kartlegging av begrepsforståelse, nødvendig utstyr, personell tilgjengelighet og erfaring med pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp, blant helselederne i våre 6 kommuner. Notat med informasjon til legetjenenesten vedrørende øyeblikkelig hjelp døgnopphold og spørsmål om hvordan legetjenesten ønsker å være involvert i den videre prosess, er sendt ut i våre 6 kommuner, med ønske om tilbakemelding/innspill til kommuneoverlegen. Kommuneoverlege Per Tvete har deltatt på ett arbeidsgruppemøte hvor han presenterer data på innleggelser i sykehus fra legevakt og hvor meningsutveksling og innspill fra legetjenesten i tillegg er tema. Det har vært to møter med HNT, HF vedrørende mulig lokalisering av enhet for kommunal øyeblikkelig hjelp i deler av sykehuset Namsos sine lokaler. Etter første møte ble notat med kommunale preferanser og anslag for arealbehov vedrørende lokalisering sendt HNT, HF. Dette kom det muntlige svar på i møte nummer to. Telefonkonferanse med representant fra Orkdalsregionen (SiO), hvor 12 kommuner i et interkommunalt samarbeid vil løse krav om 7 døgnplasser ved øyeblikkelig hjelp. KS er kontaktet for anbefalinger vedrørende mulig organisering. Eva Fiskum og Ann Helen Westermann var tilhørere på møte i ASU , hvor bl.a. øyeblikkelig hjelp døgnopphold var tema. Grunnlagsdata for rapporten er hentet fra aktivitetsdata fra HNT, HF, innspill fra legetjenesten, kartlegging i egne kommuner, erfaringer fra kommuner formidlet muntlig, føringer i samhandlingsreformen og nytt lovkrav med forarbeider. Rapporten omtaler lovkravet i forhold til øyeblikkelig hjelp i kommunene, vurderinger vedrørende nødvendig kommunal kompetanse, aktuell størrelse på en felles enhet, mulig lokalisering, ulike organisasjonsmodeller og mulige økonomiske fordelingsmodeller. Denne rapporten går ikke nærmere inn på eventuelle investeringer, utforming og organisering for senere inkluderingen av tjenesteområdet psykisk helse og rus. Uansett må tilbudet dimensjoneres for å kunne utvides til å inkludere også andre pasientgrupper. Det danner noe av grunnlaget for anbefaling av arealbehov og utvikling av enheten. Arbeidsgruppa har bedt om utsatt frist på notat til politisk behandling. Det er imøtekommet, og ny frist er medio januar

7 2.0 Opplysninger vedrørende øyeblikkelig hjelp døgnopphold I dette kapitlet omtales overordnede føringer og lovkrav. Deretter gås det mer inn på kravet til øyeblikkelig hjelp døgnopphold, herunder statlige krav og føringer til selve tilbudet, aktuelle og ikke aktuelle pasientgrupper, omfang av øyeblikkelig hjelp innleggelser i sykehus og betraktninger fra legetjenesten. Dagens situasjon opp mot nytt lovkrav beskrives, i tillegg til flere mulige løsninger på kravet om øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Arbeidsgruppas vurdering av mulig differanse mellom tjenestetilbud i en kommunal institusjon og en interkommunal institusjon diskuteres. Tilslutt sies det kort noe om erfaringer andre kommuner har gjort seg opp mot lovkravet så langt, og om oppstart og utvikling av en felles enhet. 2.1 Overordnede føringer og lovkrav Overordnede føringer, bl.a. St. meld. nr. 47 ( ) «Samhandlingsreformen», Nasjonal helse og omsorgsplan ( ) og ny helse og omsorgstjenestelov (iverksatt ) legger opp til en dreining i norsk helsevesen. Samhandlingsreformen (St.meld.nr. 47 s ) sitt viktigste formål var å legge frem forslag om hvordan hensynet til samhandling bør påvirke retningen for videre utvikling av helse og omsorgssektoren. Reformen foreslo 5 hovedgrep, deriblant en ny fremtidig kommunerolle, hvor reformen legger til grunn at den forventede veksten i behov i en samlet helsetjeneste, i størst mulig grad må finne sin løsning i kommunene. Bakgrunnen er en ventet sterk vekst i antallet eldre i Norge, og en forventet økning i antall innbyggere med kroniske sykdommer, gjerne relatert til livsstil. (Eks. KOLS, diabetes, overvekt) Kommunene utfordres på å tenke helhetlige pasientforløp, og skal sørge for en helhetlig tenkning med forebygging, tidlig intervensjon, tidlig diagnostikk, behandling og oppfølging på best effektive omsorgsnivå. I dette ligger bl.a. en oppgaveforskyvning fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten. Arbeidsgruppa vurderer, ut fra samhandlingsreformens intensjoner, at kjøp av tjenester fra HNT, HF for å møte krav om døgnopphold i kommunene ved øyeblikkelig hjelp, ikke vil være tilstrekkelig for å fylle nytt lovkrav. Målet med oppgaveforskyvningen fra sykehus til kommune er redusert sykehusforbruk. I dette tilfellet spesielt rettet mot øyeblikkelig hjelp innleggelser i sykehus, i tilfeller hvor tjenesten kan tilbys forsvarlig i kommunehelsetjenesten. På den måten frigjøres ressurser i helseforetakene til andre, mer krevende spesialisthelsetjenester. Helsedirektoratet har beregnet at overføring av øyeblikkelig hjelp innleggelser fra sykehus til kommunene, kan tilsvare ca. 10 % av innleggelsene. For våre 6 kommuner til sammen vil det tilsvare etablering av 3,1 døgnplasser til øyeblikkelig hjelp. Helse og omsorgstjenesteloven omtaler i 3-5 kommunens ansvar for øyeblikkelig hjelp i tredje ledd: «Kommunen skal sørge for tilbud om døgnopphold for helse og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Plikten gjelder kun de pasienter og brukere som kommunen har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til.»( ) 6

8 Tilbud som etableres i kommunene skal være kvalitetsmessig likt, eller bedre enn tilbud i spesialisthelsetjenesten, og tilfredsstille krav til faglig forsvarlighet. Kravet til faglig forsvarlighet innebærer at HNT, HF ikke kan bygge ned sine tilbud før tilbudet om øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunene er tilstrekkelig etablert. Kommunene anbefales å vurdere etablering av døgntilbud for øyeblikkelig hjelp opp mot behov for «kort responstid», ved organisering av legetjenesten i kommunene. Dersom det er tvil om pasienten vil få forsvarlig behandling i kommunen, skal pasienten henvises av lege videre til HNT, HF. Ifølge rapport fra Helsedirektoratet «Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Veiledningsmateriell.» (02/2012) s. 12, er kompetansekrav til etablering av øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunene: 1) Pasienten skal være tilsett av lege før innleggelse i kommunal enhet. 2) Tilbudet skal være døgnbemannet av sykepleier hvor kompetansen er styrket utover generalistkompetansen, i forhold til aktuell brukergruppe. Kompetansekravet skal være fylt 24 timer i døgnet, 365 dager i året. I utkast til revidert rapport fra Helsedirektoratet som nå er på høring i kommunene; «Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Veiledningsmateriell.», er kompetansekravet for medisinsk kompetanse endret til:» forut for innleggelse bør pasienten som hovedregel være vurdert av lege. Kravet gjelder ikke i tilfeller dette kan medføre forlengelse av vesentlig lidelse for pasienten eller forsinkelse som kan forringe resultat av behandlingen.» (12/2012, s. 13.) Det er ikke gått nærmere inn på i hvilke tilfeller det her er snakk om. Etter helse og omsorgstjenesteloven 6-2 punkt 4 (tjenesteavtale 4), skal kommunen inngå samarbeidsavtale med helseforetaket i helseregionen, hvor tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold beskrives etter 3-5 tredje ledd. Denne avtalen ble for våre kommuner utarbeidet Tjenesteavtale 4 med vedlegg er grunnlag for kommende forhandlinger med helseforetaket om særavtale for øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Inngåtte samarbeidsavtaler, herunder tjenesteavtale 4 finnes på internett på hjemmesidene både til HNT, HF og enkelte av kommunene. Særavtale skal være inngått før kommunene kan søke om statlige økonomiske midler til etablering og drift av tilbudet om øyeblikkelig hjelp. 2.2 Øyeblikkelig hjelp døgnopphold Krav om etablering av øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunene, betyr at kommunene må sørge for kommunal institusjonsplass i anslagsvis 72 timer pr. pasient ved behov for øyeblikkelig hjelp, for pasienter som lege vurderer kan få et nødvendig og forsvarlig tilbud på kommunehelsetjenestenivå. Kommunens plikt til å yte øyeblikkelig helsehjelp i tilfeller hvor helsehjelpen er «påtrengende» nødvendig, innebærer å sørge for en rask vurdering og avklaring av hva slags hjelpebehov personer som oppholder seg i kommunen har. Dersom 7

9 tilbudet etter legens vurdering ikke kan gis forsvarlig i kommunen, skal det sørges for at pasienten henvises videre til sykehus for nødvendig behandling og oppfølging. Døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp skal gi tilbud om observasjon, utredning og behandling ved de mindre alvorlige tilfellene av øyeblikkelig helsehjelp. Det fremkommer i Prop. 91 L ( ) punkt at øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunene i all hovedsak vil gjelde pasienter med kjente sykdommer, som ved forverring av sin tilstand, kan få en på forhånd kjent og avtalt behandling. Det vil si, pasienter med kroniske lidelser som kommunen allerede har et ansvar for i sykehjem, korttidsinstitusjoner, hjemmetjenesten eller kjente pasienter til akutt time hos fastlege og på legevakt. Midtre Namdal samkommune, Flatanger og Osen er gjennom lovpålagte samarbeidsavtaler med HNT, HF enig om, at begrepet «øyeblikkelig hjelp» skal forstås som: «Henvisning av pasient som har antatt hjelpebehov for umiddelbar eller snarlig undersøkelse, behandling eller pleie innen 24 timer fra første kontakt med helsetjenesten.» (Tjenesteavtale 4, pkt.3) Tilbudet er i utgangspunktet diagnoseuavhengig, men det legges opp til etablering av tilbud til pasienter som kommunene er pålagt et medfinansieringsansvar i forhold til j.fr. forskrift av Det vil pr. i dag si pasienter med somatisk sykdom som årsak til behov for øyeblikkelig hjelp. Statlige krav og føringer for selve tilbudet om øyeblikkelig hjelp døgnopphold I det følgende oppsummeres statlige krav og føringer til selve tilbudet øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunene. Rapporten «Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Veiledningsmateriell.» (02/2012) fra helsedirektoratet, danner mye av dette grunnlaget. Kommunene skal overta ansvaret for pasienter på tur inn i sykehus Fastlege/legevaktslege/tilsynslege kan legge inn pasienten i et kommunalt tilbud og får dermed flere behandlingsnivå å velge mellom. «Åpningstid» hele døgnet for ikke planlagte innleggelser Ikke krav til saksbehandling første 14 dager ved korttidsopphold Pasientene er i hovedsak de med kjente sykdommer, som ved forverring av sin tilstand kan få en på forhånd kjent og avtalt behandling. Pasienten skal være tilsett av lege (fastlege/sykehjemslege/ legevaktslege), før innleggelse i kommunalt ø-hjelp tilbud I organisering av legetjenesten må det tas høyde for at akutte situasjoner og endringer i pasienters tilstand, i mange tilfeller, stiller krav til kort responstid. Tilbudet skal være døgnbemannet/24 t av sykepleier, som har styrket sin generalistkompetanse opp mot pasientgruppen «øyeblikkelig hjelp», både i observasjons vurderings og handlingskompetanse. Tilbudet skal være bedre eller like godt som et alternativt tilbud i spes.helsetjenesten Bedre pasientforløp, og gi tjenester nærmere der pasienten bor 8

10 Tilbudet skal være faglig forsvarlig Lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommunene og HF skal regulere tilbudet, og klargjøre hvem av partene som skal yte aktuelle tjenester. Punkter nevnt overfor gir retningslinjer for vurdering av hvordan man sikrer et forsvarlig tilbud. For at et kommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold skal kunne være et reelt alternativ til sykehuset ved behov for øyeblikkelig hjelp, er det nødvendig å sikre at legetjenesten føler trygghet i å benytte tilbudet, gjennom at tilbudet holder et høyt nivå på tjenestekvalitet. Aktuelle og ikke aktuelle pasientgrupper Rapport fra helsedirektoratet til kommunene om «Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Veiledningsmateriell» (02/2012), legger sammen med tjenesteavtale 4, føringer for aktuelle og ikke aktuelle pasientgrupper til kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Eksempler på pasientgrupper som er aktuelle er: Pasienter som har akutt forverring av kjent tilstand med avklart diagnose og behandlingsplan. Pasienter med kjent smerteproblematikk som trenger medikamentjustering. Pasienter med infeksjon, dehydrering og ernæringssvikt med kjent årsak og behov for intravenøs behandling (antibiotika og væskebehandling). Behov for observasjon og behandling hvor innleggelse i institusjon er nødvendig, eks. fall uten brudd hvor pasienten trenger medisinsk behandling, feber eller eliminasjonsproblemer som vannlatingsbesvær, diare eller obstipasjon. Observasjon ved uavklarte tilfeller som magesmerter og brystsmerter, hvor det er god grunn til å tvile på at det handler om alvorlig sykdom, for å vurdere utviklingen og eventuelt gjøre flere undersøkelser. Forutfor innleggelse i kommunalt tilbud vurderes innleggelse i sykehus i konferanse med relevant lege i HNT. Ifølge kommuneoverlege i MNS er det viktig å ha som utgangspunkt at det er et nytt kommunalt behandlingsnivå vi bygger opp. Det vil i praksis bl.a. bety avansert behandling av hjertesvikt, og avansert behandling av KOLS, hvor det er nødvendig med arterielle blodgasser + analyse f.eks., for pasientgruppen med KOLS. I tillegg tenker arbeidsgruppen at vi bør utvikle et 1.ste linjetilbud overfor pasientgrupper som kan være på vei inn i sykehus, gjennom tidlig diagnostisering og utvidet tilbud for pasienter med hyppige reinnleggelser f.eks. Øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunen er ikke aktuelt for personer med akutt ustabil sykdom, såkalt «blålysmedisin». Eksempler på pasientgrupper som ikke er aktuelle er: Akutt forverring av kjent kronisk sykdom, der en vurdering av alvorlighetsgrad, komorbiditet (flere tilleggssykdommer til primær sykdom) og funksjonssvikt tilsier innleggelse i sykehus Akutt funksjonssvikt hos eldre med kroniske sykdommer, hvor det kan være vanskelig å finne årsaksforhold, og hvor det er fare for rask forverring 9

11 Traumer med uavklart alvorlighetsgrad Pasienter som ut fra definerte pasientforløp(f.eks. hjerneslag eller hjerteinfarkt), skal innlegges i sykehus Barn (0-16 år) Omfang av øyeblikkelig hjelp innleggelser. Omfanget av øyeblikkelig hjelp innleggelser i sykehus varierer gjennom året. Svingningene for 2012 på antall innbyggere som trenger øyeblikkelig hjelp varierer mellom 266 og 174 innleggelser for ulike måneder. Figur 1 viser hvordan dette slår ut for våre 6 samarbeidskommuner til sammen for 2011 og hittil i kommuner kommuner Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Figur 1. Omfang av øyeblikkelig hjelp innleggelser somatikk ved HNT, HF pr og 2012 for våre 6 kommuner til sammen. Det vil være behov for å ta høyde for svingninger i pasientbelegg, selv om 6 kommuner samarbeider om kravet til døgnplass ved behov for øyeblikkelig hjelp. Fordelen med å samarbeide, er at man i perioder med stort behov for øyeblikkelig hjelp, i tilfeller hvor pasienten kan få et forsvarlig tilbud i kommunehelsetjenesten, kan omdisponere sengebruken for å unngå innleggelser i sykehus. I andre perioder med færre øyeblikkelig hjelp innleggelser, må man mulig beregne noe ledig kapasitet. Dette er et usikkerhetsmoment i planleggingen av øyeblikkelig hjelp døgnopphold, da dette tilbudet er et beredskapstilbud, men målet er å kunne få til en så høy beleggsprosent som mulig. Uansett vil svingningene bli mindre ved å slå seg sammen, i forhold til å etablere en beredskapsseng pr. kommune. Ved å etablere kun 1 seng greier man i mindre grad å ta høyde for topper i pasientgjennomstrømningen. Oversikt over omfang av øyeblikkelig hjelp innleggelser i hver enkelt kommune finnes i rapportens vedlegg I. 10

12 Betraktninger fra legetjenesten Arbeidsgruppa har bedt om innspill fra legetjenesten, og har gjennom dialog med kommuneoverlegen blant annet mottatt følgende betraktninger vedrørende øyeblikkelig hjelp døgnopphold: Et kommunalt tilbud vil være et behandlingsnivå som kvalitetsmessig er lavere enn spesialisthelsetjenesten. Legevaktslege vil med stor sannsynlighet benytte spesialisthelsetjenesten til rådgivning, gjerne poliklinisk, for å kunne vurdere riktig behandlingsnivå. Det oppleves å gi en større trygghet for legevaktslegen. Det må åpnes for en større bruk av polikliniske vurderinger i regi av medisinsk avdeling på kveld og natt for å oppnå tilstrekkelig avklaring. Sykehusets bakvakter bør være veldig godt kjent med tilbudet, for å kunne bistå i vurderingen av riktig behandlingsnivå. Betraktninger fra kommuneoverlegen og innspill fra legetjenesten i kommunene er viktige signal å ta med seg i det videre planleggingsarbeidet og ved overgang til drift. 2.3 Dagens situasjon opp mot nytt lovkrav I dag ivaretas øyeblikkelig hjelp på dagtid gjennom fastlegeordningen, mens det for ettermiddag/helg og natt er etablert et legevaktsamarbeid mellom kommunene i (Midtre-) Namdalen som ivaretar samme plikt. Nytt i helse og omsorgstjenesteloven er at kommunene i tillegg skal sørge for døgnopphold ved behov for øyeblikkelig hjelp og ikke planlagt innleggelse i institusjon. Tilbudet forutsettes tilgjengelig hele døgnet/uka/året, dvs. «åpningstid» 24/7. I dag tilbys de fleste kommunale institusjonsopphold ved planlagt innleggelse på dagtid, selv om det i enkelt tilfeller og i enkelt kommuner gjøres unntak også i dag. Lovkravet betyr dermed en utvidelse av dagens kommunale tjenestetilbud, noe som er forsøkt vist i figur 2. Figuren viser en sammenhengende kommunal tjeneste, med en utvidelse av det kommunale tjenestetilbudet før og i stedet for sykehusopphold. Figur 2. Kommunale tjenester før, i stedet for og etter sykehusopphold. 11

13 Som nevnt er øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunene et nytt tilbud. Etablering av et interkommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold vil ikke bety at kommunene reduserer egen lokal helsetjeneste, da dagens tjenestenivå i enkelt kommunene videreføres. I tillegg til øyeblikkelig hjelp er observasjonsseng for legevakt og akuttplass i sykeheim inkludert i figur 2. Dette er også eventuelle nye kommunale tilbud som arbeidsgruppa vurderer kan etableres som et supplement til øyeblikkelig hjelp døgnopphold, med mål om ytterligere redusert sykehusforbruk. Det er nytt at kommunene skal gi tilbud til pasienter på tur inn i sykehus. Det vil bli en ny rutine for primærlege å skulle skissere hvilke observasjoner som skal utføres og hvilken behandling som skal iverksettes i tilfeller hvor pasienten trenger øyeblikkelig hjelp. Legevaktslege vil ha begrenset tilgang til opplysninger om pasienten sammenlignet med fastlegen, det er da viktig å ha muligheter for å kunne rådføre seg med spesialisthelsetjenesten i valg av både behandlingstiltak og behandlingsnivå. 2.4 Ulike løsninger for krav om døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp Over hele landet foregår det nå diskusjoner i forhold til hvordan man kan løse kravet om døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp i kommunene. Det finnes ikke én fasit på dette svaret. Enkelte kommuner velger å løse kravet alene i egen kommune hvor tilbudet samordnes med andre kommunale tilbud som krever tilnærmet samme kompetanse og bemanning, mens andre kommuner velger å slå seg sammen for å løse lovkravet. Befolkningsgrunnlaget for øyeblikkelig hjelp døgnopphold varierer stort i de ulike løsningene, noe inngåtte særavtaler så langt for å løse kravet om døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp mellom kommuner i Trøndelag og Helseforetak viser: Verdal (14 387), Levanger (18 922), Frosta (2 618) - Til sammen innbyggere Klæbu (5 930), Malvik (12 785), Melhus (15 392), Midtre Gauldal (6 153) og Trondheim ( ) Til sammen innbyggere. Steinkjer (21 303), Inderøy (6 682), Snåsa (2 164) og Verran (2 705) - Til sammen innbyggere. Frøya (4 369), Hitra (4 399), Snillfjord (981), Hemne (4 221), Agdenes (1 715), Orkdal (11 429), Skaun (6 941), Meldal (3 924), Rennebu (2 569), Rindal (2 071), Surnadal (5 936) og Halsa (1 614) Til sammen innbyggere Stjørdal (22 058), Tydal (870), Selbu (4 042)og Meråker (2 513)- Til sammen innbyggere. Overhalla (3 679) innbyggere Bjugn (4 584), Leksvik (3 527), Rissa (6 543), Roan (987), Ørland (5 119) og Åfjord (3 257)- Til sammen innbyggere. Røros (5 604), Holtålen (2 013) Til sammen innbyggere 12

14 Det myndighetene vektlegger man må ha fokus på, er at tilbudet skal være i stedet for sykehusopphold, ikke i tillegg til. Det betyr at kvaliteten på tilbudet må være av en slik art, at kommunene faktisk reduserer sykehusforbruk ved behov for øyeblikkelig hjelp ved å opprette tilbudet. Når kommunene oppretter tilbud, kan dette etableres for to ulike pasientkategorier, eller på to nivå, hvor begge nivåene kan forebygge innleggelser i sykehus, og begge nivåene er en del av kravet om døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp i forhold til lovverk. I utkast til revidert rapport «Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold», en veileder til kommunene, står det: «I opprettelse av øyeblikkelig hjelp kommunalt døgntilbud må det vurderes om det bare skal omfatte pasienter med kjent eller avklart diagnose, eller om det skal kunne omfatte pasienter med uavklart diagnose, men i begge tilfeller med liten risiko for akutt livstruende forverring.» (12/2012, s. 13) Kommunal øyeblikkelig hjelp på «nivå 1», i tilfeller hvor tilstanden til pasienten er avklart og kan behandles med allmennmedisinske metoder, kan det være aktuelt å behandle pasienten i en lokal sykeheim. En mulig løsning for dette alternativet som svar på å møte kravet om øyeblikkelig hjelp, er etablert i Overhalla kommune. Overhalla kommune har organisatorisk valgt å etablere sin øyeblikkelige hjelp plass i sin akuttavdeling. Her har de også tilbud om annen type korttidsplasser, avlastning og rehabilitering på til sammen 6 plasser, for å gi en stordriftsfordel i forhold til økonomi og bemanning. Overhalla kommune prøver ut det å gi ikke planlagte tilbud i sykeheim i prosjektet kalt «Akuttplass i sykeheim» (UP-8) på vegne av MNS, med prosjektperiode ut våren Dette er en organisering av tjenestene med åpningstid 24/7 i lokal sykeheim. I perioden mai 2011 til okt (1,5 år) har 31 av innleggelsene vært et alternativ til innleggelse i sykehus ved denne avdelingen, slik UP-8 evaluerer utprøvingen så langt. Det vil si gjennomsnittlig anslagsvis 2 pasienter pr. mnd. eller 93 liggedøgn dersom man tar utgangspunkt i 3 «akuttdøgn» pr. innleggelse. Oppgaveoverføring for øyeblikkelig hjelp med 10 % for Overhalla sin del, tilsvarer 191 liggedøgn pr. år, med utgangspunkt i 3 «akuttdøgn» pr. innleggelse. (Jfr. tabell 5 s. 29) Det betyr at Overhalla kommune pr har god kapasitet ved sin akuttavdeling. I tillegg erfarer de positive effekter som bl.a. ringvirkninger av økt kompetanse. HNT, HF har godkjent etablering av tilbud om øyeblikkelig hjelp plass i Overhalla gjennom å inngå særavtale med kommunen. I Overhalla er kravet til medisinsk kompetanse p.t. dekt gjennom daglig tilsyn og oppfølging ved visitt av (turnus-) lege i ukedagene og legevakt resten av døgnet/uken. (Dersom en kommune ikke fyller krav til responstid fra legevakt 24/7, kan kommunen alternativt inngå en avtale med sykehjemslege eller fastlege om å være medisinsk faglig ansvarlig utover legens tilstedetid på dagtid.) Overhalla erfarer hittil at innleggende lege i de fleste tilfeller er fastlege eller tilsynslege i sykeheim. Ifølge leder av UP-8 har legevakta hittil valgt å legge inn kun få pasienter i tilbudet. Kommuneoverlegen i Midtre Namdal, som selv er fastlege i Overhalla kommune, mener organiseringen gir et godt lokalt pasienttilbud. Fordelen med denne løsningen, er at tilbud opprettes nærmere der hvor pasienten bor. En ulempe kan pr se ut til å være perioder med lav beleggsprosent for målgruppen øyeblikkelig hjelp. 13

15 Denne løsningen kan være én av flere måter å innfri kravet om øyeblikkelig hjelp i kommunene på. Flere kommuner kan eventuelt også velge å gå sammen om å løse kravet om øyeblikkelig hjelp for pasienter med avklarte tilstander som beskrevet overfor, og møte lovkravet f.eks. i en interkommunal enhet på denne måten. Man kan evt. i tillegg etablere observasjonsseng for legevakt for pasienter med uavklart diagnose i tilknytning til legevakt. Her må man bemanne opp legevakta for pasientkategorien med uavklarte tilstander. Å bemanne opp dagens legevaktsordning i Midtre Namdal for å inkludere observasjonsseng, oppleves av arbeidsgruppa ikke å være den beste løsningen, da ansvarsforhold rundt pasienten kan bli uklart når legevakta går av vakt. I tillegg vil sannsynligvis ikke antallet pasienter i vår region legge grunnlag for en størrelse på enheten som gjør den økonomisk drivverdig av bemanningsmessige årsaker. Alternativet med å etablere plasser for øyeblikkelig hjelp i lokal sykeheim, som beskrevet i Overhalla, tilsvarer ifølge kommuneoverlegen i Midtre Namdal imidlertid ikke pr. i dag det behandlingsløftet man ser for seg gjennom føringer fra sentrale myndigheter. For at kommunene skal tilby et behandlingsløft, bør tilbudet ifølge kommuneoverlegen kunne gis også til pasienter med avklarte tilstander med høy alvorlighetsgrad i sin sykdom (eksempelvis KOLS grad 3-4 eller ved alvorlig hjertesvikt), med mål om en større reduksjon av innleggelser i sykehus. I et kommunalt tilbud om døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp på et «nivå 2», hvor man inkluderer et behandlingsløft, kan kommunene også velge å inkludere pasienter med uavklart diagnose, gjennom f.eks. å opprette observasjonsseng for legevakt. I en slik løsning for å møte kravet om døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp, bør tilbudet lokaliseres i tilknytning til, eller i nærheten av sykehus, for å gi kort responstid dersom pasienten allikevel skulle trenge sykehusinnleggelse. Dette tilbudet stiller større krav til kompetanse, herunder mulighet for tilstedeværelse av lege 24 timer i døgnet og utvidede diagnostiske muligheter, j.fr høringsutkast til revidert rapport fra Helsedirektoratet «Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Veiledningsmateriell.» (12/2012, s. 15) 2.5 Arbeidsgruppens anbefaling Dersom man skal velge å møte kravet om øyeblikkelig hjelp i en interkommunal løsning, mener arbeidsgruppa at tilbudet bør inkludere mulighet for legevakt til å legge inn pasienter til observasjon, i tillegg til å gi tilbud til pasienter med avklarte tilstander. Det betyr et interkommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp både på nivå 1 og nivå 2. Arbeidsgruppa har i denne rapporten valgt å foreslå en modell hvor 6 kommuner samarbeider om å løse kravet om øyeblikkelig hjelp i kommunene gjennom etablering av en felles enhet på bakgrunn av: Det er viktig å etablere et tilbud som er robust nok til å gi en god kvalitet på tilbudet. Med det forstår arbeidsgruppa at en tett samhandling med lege og hyppige øvelser i å 14

16 omgås alvorlig syke mennesker, utvider muligheter for oppgaveoverføring og reduksjon i sykehusforbruk, og man kan bl.a. opprette observasjonsseng for legevakt i tilfeller hvor situasjonen fremdeles er uavklart. I utkast til revidert rapport fra Helsedirektoratet, «Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Veiledningsmateriell» (12/2012) s. 15, vises det til at lege må være tilstedeværende 24 timer i døgnet dersom pasienter med uavklarte tilstander inkluderes i tilbudet. Observasjonsseng kan dermed ikke opprettes i hver enkelt kommune. Vurderings og handlingskompetanse styrkes gjennom antall repetisjoner man har på oppgaver i forbindelse med øyeblikkelig hjelp. Størrelsen på en kritisk masse vurderes å være viktig, selv om dette ikke er gått nærmere inn på i ny helselov og gjennom veiledning til kommunene. At legetjenesten skal få god kjennskap til det interkommunale tilbudet og opparbeide seg tillit og trygghet til å benytte tilbudet. Dersom legevaktslege kjenner lite til pasienten og kommunenes tilbud, vil terskelen for å legge pasienten inn i sykehus kunne bli lavere enn innleggelse i kommunal enhet, og vi kan oppleve å få «svingdørspasienter»; pasienter som ofte legges inn og skrives ut av sykehus, selv om vi oppretter tilbud. Det vil påvirke beleggsprosent i en kommunal enhet. Da får vi kanskje i enkelte tilfeller mer et tilbud i tillegg til, og ikke i stedet for innleggelse i sykehus. Dette argumentet veier tungt for at tilbudet bør etableres interkommunalt i tett samarbeid med legevakt, og ikke som tilbud i den enkelte kommune. Spesialisthelsetjenesten vil sannsynligvis kunne tilby et tettere samarbeid med en kommuneregion enn om kommunene etablerer tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold hver for seg. Eksempelvis vil HNT, HF muligens ha problemer med å kunne tilby konferanseordning opp mot 27 enkeltkommuner og deres pasienter, men kan greie å gi faglig veiledning til eksempelvis 5-6 interkommunale løsninger. Utover momentene over kan også andre forhold i enkelte kommuner påvirke muligheten kommunen har til å etablere øyeblikkelig hjelp døgntilbud i egen kommune: HNT, HF vurderer at responstid innenfor 30 minutter fra legevakt til avdeling for øyeblikkelig hjelp pasienter, vil være faglig forsvarlig. Enkelte av våre 6 kommuner dekker i dag kompetansekravet for legetjenester inkl. responstid, kun på hverdager på dagtid, da MNS (kveld/helg/helligdag) og LINA (natt) - legevakt for våre kommuner er stasjonert i Namsos. Kompetansekravet til sykepleierdekning hvor generalistkompetansen er styrket i forhold til aktuell pasientgruppe, 24 timer i døgnet 365 dager i året, vurderes vanskelig å innfri pga. sykepleiedekning og naturlig fravær i løpet av året og behov for kontinuerlig faglig oppdatering i forhold til akutt sykepleie og øyeblikkelig hjelp. Kostnader med å bygge opp en beredskap på kompetansesiden vurderes å kunne bli store i forhold til antall pasienter som forventes å benytte tilbudet pr. år. Selv ved krav om kun 0,1 eller 0,2 seng til disposisjon for pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp i kommunen, må kommunen til enhver tid ha 1 ledig seng som buffer, og beredskapsbemanning. Det vil kreve en veldig fleksibel organisatorisk løsning i egen kommune for å kunne leve økonomisk med en slik beredskapsbemanning over tid. 15

17 2.6 Differanse mellom tjenestetilbud i en kommunal / interkommunal institusjon. Arbeidsgruppa ønsker å vise hvordan man kan differensiere tjenestetilbud i en sykeheim i enkeltkommunene kontra tilbud i interkommunal enhet. Differensieringen har tatt utgangspunkt i forkortelsene under: U utskrivningsklare pasienter meldt fra helseforetaket. K Korttidsplasser, meldt og behandlet via inntakskompetanse. A Akuttplass. Ikke planlagte innleggelser fra heimen < 24 timer. P - Palliativ behandling, terminal omsorg. R Rehabiliteringsplass målsetting: opptrening. AL avlastningsplass, innleggelse p.ga omsorgsbehov ved pårørendes sykdom. Ø Øyeblikkelig hjelp innleggelse. Ikke planlagt innleggelse. Nytt tilbud med økt behandlings- kompetanse i forhold til dagens forventede nivå. OBSL observasjonsplass for legevakt RI etterbehandling/opptrening for pasienter med hyppige reinnleggelser Ulikheter mellom tjenestetilbudet akuttplass i sykeheim og øyeblikkelig hjelp døgnopphold er beskrevet under, da begrepene oppleves å ligge tett opp til hverandre. Tjenestetilbudet akuttplass i sykeheim går under navnet korttidsplass i sykeheim i dag, og begrepet er dermed et nytt begrep i sammenheng med tilbud i sykeheim. Begrepet er som dere ser tidligere benyttet i MNS som en beskrivelse av organiseringen av tjenestene i UP-8 i prosjektet kalt «Akuttplass i sykeheim». Det må ikke forveksles med tjenestetilbudet akuttplass i sykeheim som beskrevet under. Tjenestetilbudet akuttplass i sykeheim, kan være en tjeneste kommunene i mange tilfeller ønsker å ivareta selv: Akuttplass (IPLOS 47) Øyeblikkelig hjelp døgnopphold (IPLOS 47) Ikke planlagt tidsbegrenset opphold med varighet fra 1-5 dager, hvor pasientens behov for omsorg, i motsetning til behov for medisinsk behandling, er bakgrunn for oppholdet. Døgnåpent tilbud etter vurdering av enten kommunal forvaltningsenhet, eller hjemmetjenesten i kommunen, på avsatt plass i kommunal institusjon. Formålet med oppholdet er å videreføre forsvarlig helse og omsorgstilbud når brukerens behov ikke kan imøtekommes innenfor hjemmetjenestene. Ikke planlagt institusjonsopphold med varighet fra 1-3 dager (inntil 72 timer) som alternativ før eller i stedet for sykehusinnleggelse, hvor pasientens tilstand krever daglig legetilgang for medisinskfaglige vurderinger under oppholdet og tilgang på tilstrekkelig og relevant kompetanse hele døgnet. Døgnåpent tilbud etter vurdering av fastlege/ tilsynslege/ legevakt, på avsatt plass i (inter-/) kommunal institusjon. Tilbudet gjelder øyeblikkelig-hjelp-pasienter som er i en helsemessig tilstand hvor observasjon, utredning eller behandling, uten unødvendig venting, er påtrengende nødvendig. Dette gjelder pasienter med avklart diagnose og funksjonsnivå, og uavklarte tilstander der lege ikke anser det nødvendig med innleggelse på sykehus. Tabell 1. Begrepsavklaring for akuttplass og øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunal institusjon. 16

18 Det å skille mellom akuttplass og øyeblikkelig hjelp, er i tråd med Helsedirektoratets høringsutkast til revidert rapport «Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Veiledningsmateriell.» (12/2012, s. 19) Differensieringen i tabell 2 bygger på arbeidsgruppas forståelse om at aktuell pasientgruppe til øyeblikkelig hjelp døgnopphold i interkommunal enhet er i tilfeller hvor pasienten har økt behov for medisinsk behandling, kompetansekravet til kommunene er høyere, og tilbudet representerer noe nytt, utover det vi har i dag, for å redusere sykehusforbruk. Status ved innleggelse Sykeheim i den enkelte kommune Interkommunal enhet med spisskompetanse kommentar U x x Behov for ytterligere med.beh., og hjemkommunen ønsker bistand. K x A x P x R x AL x Ø x Hovedaktivitet OBSL x RI x Tabell 2. Tjenestetilbud i sykeheim i den enkelte kommune, opp mot tilbud i interkommunal enhet. En interkommunal enhet er tenkt å ivareta våre innbyggere i en fase hvor de av helsemessige årsaker trenger spisskompetanse, men ikke sykehusinnleggelse. Enheten kan i tillegg være en kompetansebase for ansatte i deltagerkommunene, hvor man kan se på system for medvirkning til forskning, hospitering, tilrettelegging for undervisning og praktisk opplæring, som igjen kan gi etterspurt og ønsket kompetanseheving i enkeltkommunen. I tillegg er en differensiering viktig med tanke på at det ikke kan kreves egenbetaling for døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp. 2.7 Erfaringer i kommunene i f.h.t. lovkravet så langt Enda har ikke kommunene kommet så godt i gang med jobben rundt innfrielse av lovkravet at man har rukket å gjøre seg så mange erfaringer. Værnesregionen DMS har pr. nå hatt 6 innleggelser som følge av øyeblikkelig hjelp, hvorav 4 er innlagt av fastlege og 2 av legevaktslege. Fosen DMS har hatt observasjonssenger i 6 år, og lege Morten Jensvold forteller om noen erfaringer de har gjort seg så langt: Liggetid i observasjonsseng er satt til 48 timer (2 døgn). - 7 av 10 er blitt sendt hjem innen 36 timer. 17

19 - 29 % er vurdert for syke til å reise hjem etter 48 timer. Av disse har 1 av 10 fått videre behandling ved Fosen DMS, 2 av 10 er blitt videre innlagt ved St. Olav Dominerende pasientgrupper er mage-, hjerte/kar- og lungepasienter. Magepasientene er de som oftest blir innlagt videre i sykehus. Det bør være tilstedevaktordning for legevakt, da de mener minutter er lang responstid. De har leger ansatt i til sammen 100 % stilling på dagtid, med bunden tid i 3-4 timer daglig i ukedagene, og har tilstedevakt fra for legevakt, samt helg og helligdag. Anbefaler konferanseordning med sykehus daglig. Det er viktig for kvalitet og for å gi trygghet for pasient og pårørende å kunne si at man etter diskusjon med sykehuset er kommet frem til Kompetanseoverføring til primærlege er viktig! Primærlegen må kjenne trygghet. De har faglige møter hver uke hvor de evaluerer pasientcaser og har internundervisning. De har benyttet NACA skala for å sortere/registrere pasientene ved innleggelse. Det har vært viktig for å samle data for forskning. Overhalla kommune har etablert en plass for pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp, i sin akuttavdeling med til sammen 6 senger. Her pågår det en evaluering av prosjektet «Akuttplass i sykeheim» som sier noe totalt sett i forhold til etablering av ikke planlagte tilbud i lokal sykeheim. Noen erfaringer er blant annet: Totalt 103 innleggelser fra mai 2011 til og med okt Herav 74 akuttopphold; plass innen 24 timer - 43 opphold for utskrivningsklare (USK) pasienter - 31 opphold som alternativ til innleggelse i sykehus. Gjennomsnittsalder 80 år Gjennomsnittlig liggedøgn for USK pasienter, 18,3. Gjennomsnittlig liggedøgn for alternativt opphold til sykehusinnleggelse, 10,2. Hyppigste innleggelsesårsak for pasienter «på tur inn i sykehus» er «Redusert allmenntilstand», med ca. 50 %, deretter kommer infeksjon og skader. En mer utfyllende rapport utarbeides av UP-8 etter endt prosjektperiode, hvor blant annet økonomi i prosjektet omtales. 2.8 Oppstart og utvikling av interkommunal enhet Størrelsen på en interkommunal enhet bør gjenspeile at dette er en løsning for fremtidens utfordringer med behov for kommunal spisskompetanse og flere kommunale korttidsplasser jfr. forventet økning i antall eldre, kronikere og pasienter med sammensatte behov. Det ble foretatt en kartlegging av kommunene i MNS, Flatanger og Osen vinter/vår 2012, «Kartlegging av sykdomsutvikling, dagens kommunale tjenestetilbud og forbruk av sykehustjenester». Denne kartleggingen viser i tilhørende vedlegg 2 s. 21, at vi ut fra økning i 18

20 antall innbyggere over 70 år, allerede fra 2015 vil kunne ha behov for 4 øyeblikkelig hjelp senger til sammen. Helsedirektoratets beregning er behov for 3 senger til øyeblikkelig hjelp, ut fra historisk faktisk sykehusforbruk for våre 6 kommuner. I «Kartlegging av sykdomsutvikling, dagens kommunale tjenestetilbud og forbruk av sykehustjenester» (2012) viser kartleggingens vedlegg 2 s. 36, en beregning hvor enheter i størrelsesorden 7,10,14 eller 16 sengeplasser er mest økonomisk drivverdig, sett i forhold til bemanning av en selvstendig enhet. Det kan være en naturlig trapp i en oppbyggingsfase av en interkommunal løsning. Arbeidsgruppa ser for ser en gradvis økning i antall plasser i enheten frem mot 16 plasser fra år 2025, både ut fra en generell økning av antall eldre og kronisk syke, og signaler fra sentralt hold om inkludering av tjenesteområder psykisk helse og rus i tilbudet om kommunal øyeblikkelig hjelp. Økning i antall korttidsplasser interkommunalt, vil til en viss grad kunne være et alternativ til utbygging av tilbud i den enkelte kommune. En mer tverrfaglig sammensatt personalgruppe interkommunalt kan gi en forbedret behandling og rehabilitering ved korttidsplasser. Her kan pasient og pårørendeopplæring inkluderes i tilbudet. Det er viktig å definere hvordan plassene i en felles enhet er tenkt bruk på forhånd, slik at fellesskapet bidrar til å skape sirkulasjon på plassene ut i fra anslag på liggedøgn pr. pasient. Det bør også være en felles forståelse av hvilke (økonomiske) konsekvenser det får for enkeltkommunen dersom avtalt liggedøgn ikke kan overholdes, av forhold i hjemkommunen. Bruken av plassene i oppstartsfasen foreslås fordelt slik: Antall plasser Innhold Anslag liggedøgn 1 Øyeblikkelig hjelp døgnopphold somatikk 3 2 Øyeblikkelig hjelp døgnopphold somatikk 3 3 Øyeblikkelig hjelp døgnopphold somatikk 3 4 Øyeblikkelig hjelp døgnopphold somatikk (bufferseng) 3 5 Observasjonsseng for legevakt 6-10 timer 6 Eksempel på alternative brukergrupper/tilbud i en kommunal enhet: - Innleggelse for tidlig diagnostisering etter dialog med fastlege. - Kartlegging/utredning av smerte, gjennomgang av legemiddelbruk, kartlegging av ernæring og kostveiledning for eldre syke, kronisk syke og alvorlig syke og døende. - Tiltak som forebygger ytterligere sykelighet. - Tilby lungepasienter med forverring av sykdom et noe lengre opphold, da de gjennomsnittlig har flere liggedøgn i sykehus. - Tidligere overtagelse fra sykehus av viderebehandling, både medisinsk og rehabilitering (utskrivningsklare pasienter) 7 Etterbehandling, opptrening og opplæring for pasienter som enten er i risiko for reinnleggelse, eller har hyppige reinnleggelser, i samarbeid med hjemkommunen. Tabell 3. Forslag til fordeling i bruk av 7 sengeplasser i interkommunal enhet. Inntil 14 dager. I en interkommunal enhet i Midtre Namdal vil det være mulig å inkludere krav til øyeblikkelig hjelp senger for hele Namdalen (til sammen 6 senger), dersom det er ønskelig, både på kort og lang sikt. Både Indre og Ytre Namdal er holdt oppdatert på prosessen i Midtre

21 Namdal gjennom informasjonsutveksling på samarbeidsmøter i regionen (Samreg Namdal), og gjennom mer uformell kontakt mellom kommunene. 3.0 Lokalisering I vedlegg IV finnes en kartskisse over ulike lokaliseringsalternativer arbeidsgruppa har diskutert, som mulig lokalisering av interkommunalt tilbud om døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp. Det er flere områder som har påvirket arbeidsgruppas anbefaling av lokalisering. Det gjelder blant annet: a) Organisering av tjenesten bør sikre kort vei til både legevakt og spesialisthelsetjenester dersom forverring i pasientens tilstand krever kort responstid. b) Lokalisering bør understøtte tydelige ansvarslinjer. c) Lokalisering skal gi trygghet for ansvarlige kommunale leger og derigjennom føre til at tilbudet blir benyttet i størst mulig grad. d) Forenklet samarbeid om bl.a. laboratorietjenester, tilgang til røntgen og opplæring/undervisning/veiledning. e) Holde behov for pasienttransport lavt. Ambulanse kan da mest mulig være lokalisert i kommunen, i stedet for «låst» til pasienttransport, samtidig som pasientflyten er god. f) Sikre tillit og trygghet i befolkningen for at kommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp er av høy kvalitet og et godt alternativ til spesialisthelsetjenesten. g) Muligheter for samlokalisering av legevakt og enhet for øyeblikkelig hjelp døgnopphold. h) Data fra Mottagelsen ved sykehuset Namsos for 2011 viser at prosentfordelingen mellom pasienter som blir innlagt i sykehus fra legevakt og fastlege er anslagsvis 50/50. Lokalisering nært sykehus vil dermed være nyttig. HNT, HF har i dialog med arbeidsgruppa signalisert at de ønsker å fjerne brakker i tilknytning til sykehuset. Legevakt er i dag lokalisert i en brakke, på sikt vil dette derfor påvirke dagens lokalisering av legevakt. Dialog vedrørende mulig lokalisering av legevakt med kommuneoverlegen, har derfor vært viktig, og innspill på forhold som veier tungt for legetjenesten er: Optimal lokalisering er nært sykehuset Unngå tidstap ved akutt alvorlig sykdom Kort ambulanseinngang Publikumstilgjengelighet (bakkeplan) Sikre trygghet for ansatte i situasjoner med trusler og vold. Spørsmål rundt lokalisering har to dimensjoner i seg, slik arbeidsgruppa ser det: 1) Hvordan løser vi lokalisering av enhet for kommunalt tilbud om ø-hjelp på kort sikt? 2) Hvordan løser vi lokalisering av enhet for kommunalt tilbud om ø-hjelp på lang sikt? 20

22 Arbeidsgruppa har i utredningsperioden hatt to møter med HNT, HF ang. mulig lokalisering av interkommunal enhet i deler av sykehuset Namsos sine lokaler. Det er fremmet forslag fra HNT, HF om å benytte OBS posten i Mottagelsen som en mulig løsning på kort sikt, og renovering av blokk A, 3 og 4 etasje som en mulig løsning på lang sikt. I tillegg har arbeidsgruppa diskutert alternative løsninger for lokalisering, som Namsos sykeheim avd. D1, 1 etg, «Rehab bygg» på Bjørum og nybygg i tilknytning til Namsos brannstasjon. I vedlegg III finnes anslag for arealbehov ved etablering av en interkommunal enhet. 1) Lokalisering av enhet for øyeblikkelig hjelp på kort sikt: Alternativ 1. Midlertidig lokalisering ved Namsos sykeheim i deler av 1 etg. avd. D1 Nedenfor er det sett på både fordeler og ulemper ved Namsos sykeheim som midlertidig løsning: Fordeler: Gir rom for en selvstendig drivverdig interkommunal enhet med 7 sengeplasser. 7 sengeplasser kan pr ta «topper» p.g.a. økt pasientgjennomstrømning i perioder, i tillegg til observasjonsplass for legevakt. En ressurs at vi har det kommunale blikket på pasienten fra dag 1, i et interkommunalt rom, da det ligger annen tenkning bak pasientoppfølging for tilbakeføring til eget hjem i kommunehelsetjenesten, enn i spesialisthelsetjenesten. Antall årsverk for 7 senger gir mulighet for noen flere større stillinger enn 50 %, selv om en enhet med 7 senger også innebærer deltidsstillinger p.ga helgedekning hver 3.dje helg. Anslag på 50 % st. lege og 20 % st. fysioterapeut kan gi et bedre grunnlag for rekruttering. Enheten vil ha tilgjengelige rom til kontor til leder, vaktrom og lager. Avd. D1 ligger i umiddelbar nærhet til treningsrom for fysio og ergoterapitjenesten i Namsos kommune. Det gir gode forutsetninger for et mulig samarbeid mellom enhetene. Lokalene innbyr til mulig samlokalisering med legevakt. Kort ambulanseinngang og publikumsvennlige lokaler ved legevakt i 1 etg. Utgifter knyttet til kjøp av sykepleietjenester ved legevakt i dag vil utgå. Viktig for legevakt å være nært kompetent personell i ø-hjelp enhet, dersom det skulle oppstå akutt alvorlig sykdom ved legevakt. Allerede eksisterende kommunalt nett for elektronisk pasientkommunikasjon. Kommunene er ikke bundet i forhold til valg av langsiktig løsning. 21

23 Ulemper: 7 senger gir behov for 1 nattvakt. Det gjør tjenesten svært sårbar på natt, og det vil være nødvendig med en bakvaktløsning, hvor sykepleier enten kan ringe på hjelp ved behov, eller får hjelp til faste avtalte tider. Nødvendig med ordninger for pasienttransport og transport av laboratorieprøver til/fra HNT, HF. Økt ambulansetransport gjennom boligområdet på Bjørum i perioden. Lokalisering av legevakt utenfor sykehus vil øke responstid ved akutt alvorlig sykdom, men avstanden vurderes ikke av kommuneoverlege til å være uforsvarlig. Flytting av legevakt til Namsos sykeheim vil gi noe mer bråk og støy enkelte helger og høytider, enn det som er tilfellet i dag ved sykeheimen. Avdelingen det er snakk om har 10 mulige pasientrom (enerom). Dersom man skal velge på sikt å utvide interkommunal enhet til 16 plasser, vil det bli svært trangt. Lite parkeringsplasser? Arbeidsgruppa vurderer en midlertidig lokalisering av enhet for øyeblikkelig hjelp ved Namsos sykeheim som en god løsning, forutsatt at legevakt samlokaliseres med enheten. Forventede positive effekter, som bl.a. kompetanseoverføring, gjensidig tillit, kort responstid og redusert sykehusforbruk, ved samlokalisering mellom legevakt og enhet for ø-hjelp, vurderes å veie tyngre enn den belastning det eventuelt vil være å flytte legevakt x 2, og å flytte legevakt ut av sykehusets lokaler. Alternativ 2: Midlertidig lokalisering i Mottagelsen ved sykehuset Namsos, på «OBS rommet». På dette tidlige stadiet i dialogen om mulig midlertidig lokalisering av øyeblikkelig hjelp døgnopphold, er lokalisering ved dagens OBS rom i Mottagelsen lagt frem som et forslag fra HNT. OBS rommet er ett stort rom med plass til 4 senger. Det kan f.eks. romme 3 ø- hjelpssenger og 1 obs seng for legevakt. Fordeler og ulemper ved forslaget er vurdert nedenfor: Fordeler: Kommunene fyller statlig krav til ø-hjelp døgnopphold. Nært legevakt, gir muligheter for sambruk av kommunale ressurser Akuttmottak i umiddelbar nærhet Nært laboratorietjenester, røntgen og polikliniske tilbud. Leder kan benytte kontoret til legevakt på dagtid. Organiseringen krever 6 ansatte for å dekke hver 3.dje helg, som må dele på ca. 3 årsverk. En stilling kan bli noe større ved å kombinere den med lederfunksjon. Ingen stilling på dag/aften blir mindre enn 50 %. Utgifter knyttet til kjøp av sykepleietjenester ved legevakt i dag vil utgå. 22

24 Behov for anslagsvis 20 % st. lege på dagtid hverdager og 0,08 % st. fysioterapi. Kan evt. kombineres med stilling ved sykehuset Namsos. Behov for parkering er forespeilet å la seg løse. Ulemper: Ikke rom for utvidelse av enheten ved «topper» og stor pasientgjennomstrømning Ikke økonomisk drivverdig som en selvstendig interkommunal enhet. Kommunal bemanning ved 1 sykepleier dag og 1 sykepleier aften gir behov for bistand i direkte pasientrettet arbeid. Behov for kjøp av sykepleieressurser fra HF på dag, kveld, helg (når helsesekretær har fri) og natt, da egen kommunal bemanningsplan ikke vil gå opp og være økonomisk lønnsom. Kan stimulere til flere innleggelser i sykehus. Kan gi uklare ansvarsforhold for enkeltpasienter. Lokalene inkluderer ikke eget vaktrom, lager eller oppholdsrom for pasientene. Det vil påløpe kostnader som det vil være vanskelig å skille fra sykehusets utgifter p.ga tett samarbeid, eks. låne håndklær/sengeklær, nødvendig medisinsk utstyr og andre forbruksvarer, som kontorrekvisita, da kommunene ikke vil ha rom til nødvendig lagring av eget materiell. Ved jevn fordeling av kommunale årsverk, vil man få 50 % st. som den største stillingsstørrelsen, utenom evt. lederstillingen. Det vil gi liten kontinuitet i pasientoppfølging. Anslått behov for lege i 20 % st., ca. 7,5 timer pr. uke, fordelt på visitt 5 dager i uken, kan gi utfordringer ved rekruttering av lege til enheten utover enten kjøp av tjenester fra sykehuset, eller kombistilling for ansatt ved sykehuset i dag. Anslag behov for fysioterapeut på 0,08 % stilling (ca. 2,5 timer pr. uke), gir liten stillingsstørrelse som rekrutteringsgrunnlag. Utgifter for å installere nett tilgang for kommunalt journalsystem må påregnes. Kommunene binder seg til renovering av 3 og 4 etasje i blokk A, som en langsiktig løsning. Arbeidsgruppa vurderer ikke lokalisering på kort sikt ved Mottagelsen og OBS rommet som en god løsning. Det vil være et stort behov for sambruk av personalressurser, som igjen kan påvirke ansvarsfølelse og kjennskap til lokale kommunale forhold. Det er dermed usikkert om denne lokaliseringen bidrar til redusert sykehusforbruk. Det er ikke regnet på økonomiske konsekvenser for modellen, men løsningen vil gi en høy grad av kjøp av tjenester fra HF, med mål om å sikre økonomisk lønnsomhet. Kjøp av spesialisthelsetjenester for å fylle forventingene til en ny fremtidig kommunerolle, vurderes ikke å være i tråd med intensjonene i samhandlingsreformen. Det må påpekes at ingen av de to alternativene som er foreslått som kortsiktige midlertidige løsninger ses på som løsninger som bør vedvare utover få år jfr. vurderinger av fordeler og ulemper. 23

25 2) Lokalisering av enhet for øyeblikkelig hjelp på lang sikt: Alternativ 1. Lokalisering i deler av sykehuset Namsos sine lokaler Ved muntlig svar på skriftlig forespørsel om kommunal deltagelse i eventuelt nybygg ved sykehuset Namsos, er kommunene tilbudt å renovere 3. og 4. etasje i blokk A som en mulig lokalisering av enhet for øyeblikkelig hjelp på lang sikt. Lokalene kan frigjøres ved at HF bygger nye kontorlokaler nærmere hovedinngangen. Det er sett på fordeler og ulemper ved denne lokaliseringen: Fordeler: 2 etasjer tilsvarer ca. 800 m2, og gir rom for utvikling av enheten. Gangavstand til sykehuset via kulvert under jorda, hvor også transport av seng/båre kan foregå. Kan benytte samme ambulanseinngang som i dag. Forenkler transport, laboratoriesamarbeid og samarbeid med poliklinikker. Kan gi større muligheter for rekruttering av legepersonell i kombistilling med HF. Lokalene kan fra beslutning tas, være ferdig stilt i løpet av ca. 2,5 år, dersom renovering og nybygg foregår parallelt. Ulemper: Lokalene er ikke på bakkeplan. Legevakt i 3 etasje ved blokk A vil gi en lite publikumsvennlig legevakt. Avstand mellom ambulanseinngang og legevakt vil gi tidstap ved alvorlig sykdom, og det ses på som lite hensiktsmessig å være avhengig av heis for pasienttransport ved ø- hjelp. Kommunene er forespeilet å renovere bygget selv med husbanklån, og årlige husleieinntekter i dag for HF er på 1,7 mill. (Forhandlingsgrunnlag) Arbeidsgruppa ønsker en lokalisering tett opp mot HF som en løsning på lang sikt. Dette forslaget er derimot ikke i tråd med den publikumsvennligheten arbeidsgruppa hadde sett for seg for et interkommunalt senter. Ønsket er fremdeles å kunne lokalisere legevakt og enhet for øyeblikkelig hjelp i en del av HF lokaler, men legevakt bør nærmere bakkeplan. Skisser for utvikling av sykehuset Namsos, viser at det på sikt planlegges bygging flere områder på sykehuset. Videre samhandling med HF om mulige løsninger anbefales. Alternativ 2. Bygge nytt på tomt ved Namsos brannstasjon En annen langsiktig løsning for etablering av øyeblikkelig hjelp døgnopphold, kan være å bygge nytt i tilknytning til Namsos brannstasjon på Østre byområde. Her er det også vurdert både fordeler og ulemper: 24

26 Fordeler: Gir en lett tilgjengelig interkommunal enhet, både for øyeblikkelig hjelp døgnopphold, og for eventuelle andre interkommunale (helse-) tjenester man ønsker å vurdere å samlokalisere. Legevakt samlokaliseres med enhet for ø-hjelp på bakkeplan, og har samtidig trygghet ved å være nært brannvernberedskap i tilfelle trussel situasjon for ansatte ved legevakt. Legevaktas primære oppgave er å betjene akuttmedisin og beredskap. Det optimale sett fra den siden, ville vært samlokalisering med brannvern, politi og ambulanse. Gangavstand til sykehuset ved behov for laboratorietjenester fra HF eller ved annet samarbeid på personalsiden. Størrelsen på bygget kan tilpasses muligheter for å inkludere andre interkommunale løsninger i Midtre-Namdal samkommune, utover kravet om øyeblikkelig hjelp og helsetjenester. Ulemper: Kostnader Behov for noe pasienttransport ved røntgentjenester/andre aktuelle polikliniske tjenester Det vurderes at nybygg ved Namsos brannstasjon kan være en god alternativ løsning for lokalisering av øyeblikkelig hjelp døgnopphold på sikt. Alternativ 3. HNT tilbyr salg av «Rehab.- bygg» på Bjørum som et mulig område for lokalisering på både kort og lang sikt. Slik «Rehab. bygget» fremstår i dag, mener eiendomssjef i Namsos kommune, at bygget er mest egnet som kontorlokaler. Dersom bygget skal brukes til øyeblikkelig hjelp pasienter, kreves ombygging og renovering av bygget. Det er en mulighet, og bygget kan stå ferdig renovert tidligst høsten 2014, dersom man bestemmer seg for å kjøpe bygget innen få måneder. I forbindelse med dette forslaget er det kommet frem mest ulemper: Det vil gi lite sikkerhet for legevakt å være lokalisert i et bygg kun sammen med enhet for ø-hjelp, dersom det skulle oppstå trussel-sitasjoner hvor ansatte ved legevakt trenger assistanse. Økt ambulansekjøring i boligfelt Bygget ligger noe «gjemt», og utenfor alminnelig ferdsel, gir svakere publikumstilgjengelighet. Dersom man først skal bruke mye penger på å renovere, bør dette ses opp mot kostnader for nybygg nærmere sentrum, f.eks. på tomt i tilknytning til Namsos brannstasjon. 25

27 «Rehab bygg» på Bjørum vurderes ikke av arbeidsgruppa som en god lokalisering av et tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Anbefalinger for lokalisering Arbeidsgruppas anbefalinger for lokalisering ut fra dagens forutsetninger, er i prioritert rekkefølge på kort sikt: 1. Leie av lokaler ved Namsos sykeheim avd. D1, 1 etg. Arbeidsgruppas anbefalinger for lokalisering ut fra dagens forutsetninger er i prioritert rekkefølge på lang sikt: 1. Lokalisering på bakkeplan i deler av sykehuset Namsos sine lokaler, jobbe videre med mulige løsninger/forhandlinger opp mot HNT, HF. 2. Nytt bygg i tilknytning til Namsos brannstasjon. Arbeidsgruppa vurderer at en samlokalisering mellom legevakt og enhet for øyeblikkelig hjelp er en fordel, både på kort og lang sikt, og ulemper vedrørende flytting av legevakt vurderes å veie mindre enn antatte gevinster ved samlokalisering. Samtidig er det i dagens vertskommuneavtale mellom MNS og deltakerkommuner i LINA legevakt fra 2013, presisert at lokalisering av legevakt er ved sykehuset Namsos. Dette forplikter MNS som vertskommune til en dialog og en prosess med deltagerkommunene, hvor deltagerkommunene involveres i planer vedrørende lokalisering av legevakt. Det pågår en risiko og sårbarhetsanalyse (ROS analyse) av legevakt, uavhengig av arbeidsgruppen, som også vil danne grunnlag for å kunne ta en beslutning om mulig fremtidig lokalisering av legevakt. 4.0 Organisasjonsmodell Ifølge KS er det tre ulike alternative samarbeidsmodeller som anbefales ved interkommunalt samarbeid som innebærer myndighetsutøvelse: 1) Vertskommunemodell ( 28-1b i kommuneloven), adm. vertskommunesamarbeid Modellen har som overordet mål å legge til rette for samarbeid om kommunenes lovpålagte ansvar på kjerneområder, hvor behovet for å ivareta hensyn som politisk ansvar, kontroll og rettsikkerhet gjør seg gjeldende. Modellen er utviklet for samarbeid mellom kommuner på områder av forvaltningsmessig karakter, og er underlagt lov om offentlighet. Det er krav om at samarbeidet reguleres gjennom en skriftlig samarbeidsavtale som hvert kommunestyre vedtar. Gjennom samarbeidsavtalen sikres deltagerkommunene innflytelse på kvalitet og omfang av tjenestene, samt overfører myndighet til vertskommunen på ulike områder. Vertskommunen kan da utøve forvaltningsmyndighet på vegne av samarbeidskommunene, når det er hjemlet i lov. Alle behovsendringer vil kreve endringer i samarbeidsavtalen mellom kommunene. Vertskommunen er ansvarlig for administrasjon og drift, og dermed arbeidsgiver for de oppgaver som legges inn i avtalen. Modellen krever få organisatoriske grep, og gir klare ansvarsforhold. Det utløser ikke mva. ved levering av tjenester til deltagerkommunene, 26

28 og man følger kommunale regnskapsprinsipper. En akseptert fordeling av kostnader må utvikles. Slik kommunelovens beskrivelser er i 28-2g pkt.2, er det kun vertskommune med administrativt vertskommunesamarbeid som er aktuelt, dersom samkommunen skal være vertskommune i et interkommunalt samarbeid. Den kan selvfølgelig også benyttes dersom kun Namsos kommune velges som vertskommune. 2) Vertskommunemodell ( 28-1c i kommuneloven) med felles folkevalgt nemd Se punkt 1, første avsnitt. I en vertskommunemodell med felles folkevalgt nemd har nemda ansvar for at oppgavene løses innenfor rammen av delegasjon fra deltagerkommunene. Deltagerkommunene kan delegere myndighet til nemda til å treffe vedtak, også i saker av prinsipiell betydning. Deltagerkommunene må i slike tilfeller delegere samme kompetanse til nemda, jf. Kommuneloven 28-1 c. nr. 3. Modellen åpner opp for at de politiske organene i større grad driver mål og resultatstyring, uten å involvere seg i hvordan oppgavene løses. Hver kommune skal stille med minst 2 representanter i nemda, hvor ledervervet skal gå på omgang. KS trekker frem at fordelen ved å velge vertskommunemodell med folkevalgt nemd, er at den politiske ledelsen får innflytelse i en viktig prosess, og involveres fra oppstart i en viktig sak. Det vil gi mindre kommuner større innflytelse, og redusere faren for at vertskommunen oppleves som dominerende. Samtidig krever det mer administrativt arbeid. Dersom vertskommune med politisk nemd foretrekkes som løsning i MNS, må Namsos være vertskommune, og ikke samkommunen, slik kommunelovens beskrivelser er i 28-2g pkt.2. 3) Samkommunemodell En samkommunemodell åpner for at to eller flere kommuner kan løse felles oppgaver jf. kommuneloven 28-2a punkt 1. Enhver oppgave eller avgjørelsesmyndighet som ikke i lov er lagt til kommunestyret, kan overføres til en samkommune, så lenge oppgaven eller avgjørelsesmyndigheten er identisk for alle deltagerkommunene. Samkommunen har eget samkommunestyre med minst 3 representanter fra hver deltakerkommune. Representanter fra hver kommune har ansvar for å ta den politiske prosessen i sin kommune. Det politiske styringsbehovet blir godt ivaretatt. Ordførerne sitter i samkommunestyret, og er tett på saker. Adm. ledelse av samkommunen rullerer i MNS mellom rådmenn i deltagerkommunene. Jf. kommuneloven 28-2g punkt 2, kan samkommunen være vertskommune etter 28-1b: «En samkommune kan være vertskommune etter 28-1 b, jf a, for andre enn deltagerkommunene i samkommunen» (sist endret ) I vårt tilfelle er det MNS som er eier av prosjektet «Helhetlige helsetjenester i MNS», og styringsgruppen for samme prosjekt er initiativtaker til interkommunal arbeidsgruppe 27

29 vedrørende øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Arbeidsgruppa har tatt utgangspunkt i samkommunen også for det videre arbeidet mot etablering av døgnopphold ved behov for øyeblikkelig hjelp. Med bakgrunn i kommuneloven 28-2g pkt.2, anbefaler arbeidsgruppa Midtre Namdal samkommune som vertskommune for kommunene i samarbeidet, i tråd med kommunelovens 28-1 b. Det innebærer et administrativt vertskommunesamarbeid mellom partene. 5.0 Økonomi Etablering av en felles enhet vil gi både drifts og investeringskostnader: 1) Driftskostnader Grunnbemanning ved en sykeheim har en gjennomsnittlig pleiefaktor på 0,7. For plasser ved øyeblikkelig hjelp anbefales en pleiefaktor mellom 1 og 1,1. Det betyr at man trenger en høyere grunnbemanning (flere ansatte) for å kunne ivareta pasienter som har behov for øyeblikkelig hjelp. Det bør ansettes en leder for enheten i forkant av oppstart, for å kunne starte nødvendige prosesser mht. planlegging av drift og utvikling av rutiner. Enhet for øyeblikkelig hjelp døgnopphold skal bemannes med sykepleiere med erfaring og kompetanse i observasjons -, vurderings-, og handlingskompetanse som en styrkning av grunnutdanning, 24 timer i døgnet. Det må knyttes legetjeneste til enheten, for daglig visitt og faglig ansvar for pasientene under innleggelse. Ved enhet for 7 sengeplasser vil det være behov for 50 % legestilling. Legebemanning utover ordinær arbeidstid tenkes dekt av dagens eksisterende legevaktsystem. En samlokalisering mellom enhet for øyeblikkelig hjelp og legevakt oppleves derfor som svært viktig, for å oppnå nærhet til pasient, kompetanse og system rundt pasienten. I tillegg vil det ved en enhet på 7 plasser være behov for fysioterapiressurs i 20 % stilling og kjøp av ergoterapitjenester. Det må påregnes utgifter til husleie. Pris avhenger av valg av lokaliteter: Lokalisering: Namsos sykeheim, avd. D1, 1 etg. Renovering av «rehab bygg» Dagens husleieutgifter for legevakt ved HF OBS rom v/hf Renovering av blokk A, etg. Dagens leieinnt. for HF ved blokk A, 3 +4 etg Prisanslag: 2500,- pr. m2 (Anslag gjort av eiendomssjef i Namsos) 3000,- pr. m2 (Anslag gjort av eiendomssjef i Namsos) 2500,- pr. m2 Ikke anslått, må evt. ses nærmere på Husbankfinansiering 1,7 mill. for 800 m2; 2125,- pr. m2 Nybygg i tilknytning til brannstasjonen pr. m2 (Anslag gjort av eiendomssjef i Namsos) Tabell 4. Prisanslag ved leie av lokaler til enhet for øyeblikkelig hjelp døgnopphold. 28

30 Jfr. forskrift om egenandel for kommunale helse og omsorgstjenester (kap.1, 1, pkt. b)kan det ikke kreves egenbetaling for døgnplasser som kommunene oppretter, for å sørge for tilbud om døgnopphold ved behov for øyeblikkelig hjelp. 2) Investeringskostnader Det vil være nødvendig med investering i en del inventar, medisinsk utstyr og laboratorieutstyr, og utgifter knyttet til ombygging / renovering av bygg for å sikre nødvendige lokaler. Det vil også være nødvendig å få på plass elektronisk meldingsutveksling / pasientkommunikasjon. Finansiering Plikten til å tilby øyeblikkelig hjelp døgnopphold fullfinansieres i perioden , ved at halvpartene av midlene fås som tilskudd fra staten, mens den andre halvparten overføres fra de regionale helseforetakene til kommunene, dersom det foreligger særavtale med regionalt eller delegert helseforetak, og man etablerer et tilbud. Fra 2016 overføres midlene i kommunenes økonomiske rammer. Størrelsen på statlig tilskudd, ut fra beregning av totale kostnader, er satt til kr. 4330,- pr. døgn pr. seng. Helsedirektoratet har beregnet liggedøgn ut fra et historisk sykehusforbruk. For våre kommuner er grunnlag for økonomiske overføringer gjengitt i rapport fra helsedirektoratet til kommunene om «Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Veiledningsmateriell» (02/2012), og er som følger: Overføring av liggedøgn ø-hjelp pr. år til kommunene Krav til liggedøgn tilsvarende antall døgnplasser / senger Økonomiske overføringer ut fra kr. 4330,- pr. døgn Prosentandel økonomisk overføring Namsos 643 1, ,93 Overhalla 191 0, ,26 Namdalseid 102 0, ,20 Flatanger 66 0, ,93 Osen 67 0, ,00 Fosnes 41 0, ,68 Sum 1110 liggedøgn 3,1 seng kroner 100 % Tabell 5. Beregnet overføring av antall liggedøgn, døgnplasser og økonomiske overføringer til kommunene i kroner og i prosentandel pr Frister for å søke om tildeling av midler til øyeblikkelig hjelp døgnopphold er 1. mars 2013, 2014 og Økonomisk fordeling av utgifter mellom kommunene Som tabell 5 viser, gjelder fullfinansiering kun 3,1 seng. Som tidligere nevnt, vil en minimumsstørrelse på en økonomisk selvstendig drivverdig enhet være 7 døgnplasser, noe som vil gi en merkostnad utover statlig finansiering. Jo flere kommuner som slutter seg til en 29

31 felles interkommunal enhet, jo mindre merkostnad utover statlige overføringer vil belastes den enkelte kommune. Kostnader ved å opprette en interkommunal enhet bør ha en fordeling som oppleves rettferdig for kommunene. Tabell 5 viser i siste kolonne økonomiske overføringer fordelt på prosentandel kommunene i mellom. Denne prosentandel kan være aktuell å benytte som fordelingsfaktor både ved en kostnadsøkning for plasser utover kravet til øyeblikkelig hjelp, og ved en eventuell kostnadsreduksjon i en interkommunal enhet. Prosentfordeling ved overføring av statlige midler «forsvinner» imidlertid når pengene overføres i rammen til kommunene fra 2016, og vi kan ha problemer med å følge endringer i sykehusforbruk, slik at det gjenspeiler seg i prosentandelen. Denne fordelinga kan derimot være et nyttig verktøy i oppstartsfasen, og eventuelt i årene På lang sikt finnes det, slik arbeidsgruppa ser det, to alternativer for økonomisk kostnadsfordeling ved etablering av en felles enhet: Alternativ 1. En fast andel deles likt mellom kommunene, en andel etter innbyggertall. Som vedlegg V viser, vil det ved etablering av 7 senger være et restbeløp utover statlig finansiering på anslagsvis kr ,- til fordeling mellom kommunene. I MNS finnes det ifølge ass. Administrasjonssjef i MNS mange ulike økonomiske fordelingsnøkler for utgifter knyttet til dagens allerede etablerte samarbeid, noe tabell 6 viser: 2012 Innbyggere %- andel 10/90 %- andel Namsos Overhalla Namdalseid Flatanger Osen Fosnes SUM ,2 17,4 8,0 5,4 4,8 3, ,8 17,3 8,9 6,5 6,0 4, /80 %- andel 52,3 17,3 9,7 7,6 7,2 5,9 100 Tabell 6. Fordelingsnøkler i MNS knyttet til ulike etablerte samarbeid i dag. 40/60 %-andel 43,4 17,1 11,5 9,9 9,6 8, /50 %- andel 39,0 17,0 12,3 11,0 10,7 9,9 100 «Produksjonen» pr. kommune i en felles enhet for døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp, vil i stor grad være knyttet til antall innbyggere i en kommune. Det vil derfor være naturlig med en lav prosent fast sum ved økonomisk fordeling. 30

32 Tabell 7 viser hvordan kostnadsfordelingen kan være etter fordelingsnøkkel 10/90 for anslag på kostnader utover statlige overføringer i vedlegg V for 7 plasser. Økonomiske overføringer er i tillegg tatt inn i tabellen for å vise et anslag for totale utgifter pr. kommune. Fast sum 10 % ( /6) Variabel sum 90 % (kr ) Sum årlige utgifter utover statlige overf. Økonomiske overføringer ut fra kr. 4330,- pr. døgn Anslag for totale utgifter pr. år pr. kommune. Namsos Overhalla Namdalseid Flatanger Osen Fosnes Sum kroner Tabell 7. Årlige utgifter utover statlige overføringer, med fordelingsnøkkel 10/90 etter tabell 6, samt anslag for totale utgifter pr. kommune ved etablering av en enhet med 7 plasser Ved fast kostnadsfordeling 10/90 vil kostnaden være den samme uavhengig av om enkelt kommuner benytter enheten lite eller mye. For å gjøre denne kostnadsfordelingen til en rettferdig fordeling bør det gjøres anslag på hvor stor andel plasser eller liggedøgn hver kommune har rett til å benytte. Enheten bør sørge for en månedsoversikt pr. kommune på hvordan de ligger an i forbruk, gjerne en á konto oversikt som viser antall liggedøgn man har pr. år, med status på hvor mange man har benyttet pr. måned. Denne oversikten kan benyttes ved årlig avregning, hvor en kommune som kanskje har benyttet enheten mer enn en annen kommune betaler for disse døgnene etter en fastsatt døgnpris. Alternativ 2. Kostnadsfordeling etter døgnpris. Det er vanskelig å forutse hvor mye bruk for spisskompetanse hver kommune har pr. måned og år. Tar man det som utgangspunkt, kan kostnadsfordeling etter døgnpris være et alternativ. Ved kostnadsfordeling etter døgnpris er det kanskje naturlig å fordele kostnader etter andel plasser i enheten. I tabell 8 er det tatt utgangspunkt i prosentandel overføring av statlige midler som fordelingsfaktor for andel plasser pr. kommune, som et eksempel. Andel plasser er deretter omregnet til liggedøgn pr. år, pr. måned, og antall innleggelser pr. mnd., ved snitt på 3 liggedøgn, med utgangspunkt i en døgnpris på kr. 4330,-. Da ser man hvor stor pasientgjennomstrømning andelen plasser utgjør i enheten. 31

33 Kommune: Prosentandel overføring av statlige midler til ø-hjelp Andel plasser Tilsvarer liggedøgn pr. år (x365 dager) Liggedøgn pr. mnd.(/12) Namsos 57,93 4, Overhalla 17,26 1, Namdalseid 9,20 0, Flatanger 5,93 0, Osen 6,00 0, Fosnes 3,68 0, Sum: 100 %; plasser 2555 liggedøgn 213 døgn pr. mnd. Antall innl. pr. mnd. v/snitt på 3 døgn (/3) 71 innl. mnd. v/ snitt 3 døgn Tabell 8. Fordeling i andel plasser, liggedøgn pr. år, mnd. og antall innleggelser ved snitt på 3 liggedøgn, med prosentandel overføring av statlige økonomiske midler til øyeblikkelig hjelp som fordelingsnøkkel. Det bør være samme døgnpris for alle 7 sengene, uavhengig av om de benyttes til døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp eller andre korttidsopphold/ observasjonsopphold, da driftskostnadene er de samme. Det anbefales at kommunene forplikter seg til bruk av sin andel av plassene som utgangspunkt for årsavregning, men betaler døgnpris etter forbruk i løpet av året. Også her blir det viktig med en á konto oversikt, slik at kommunene ser hvordan de ligger an i forhold til hvor mange døgn de kan benytte pr. år. Helsedirektoratet har beregnet en døgnpris på kr. 4330,- inkl. investeringsutgifter. Skulle man benyttet denne døgnprisen for 7 plasser ville totalsummen blitt kr ,-. I kostnadsoverslaget i vedlegg V, er det gjort et anslag på kr ,- pr. år totalt ved etablering av 7 plasser i en felles enhet, og en døgnpris på anslagsvis kr. 3300,- Alternativt kan man også ha en «inngangsbillett» pr. kommune, som f.eks. dekker administrasjonskostnader o.l., slik at døgnprisen blir noe lavere. Man kan også avtale at kommunene overfører statlig finansiering i sin helhet til felles enhet, og beregner døgnpris på plasser utover det. For å gi den felles enheten stabil økonomi, selv om utgangspunktet er døgnpris, kan kommunene f.eks. betale inn en fast sum pr. mnd. forskuddsvis i forhold til den bruken som man har forpliktet seg til i avtale. Kommunene kan kanskje etter hvert ha mulighet til å regulere andelen senger man har forpliktelser overfor, ut fra erfaringer med forbruk. Alternativ 2 vil slik gi en rettferdig fordeling av kostnader mellom kommunene. Det er igjen viktig med avregning, hvor en kommune som har benyttet enheten mye, betaler for flere døgn enn en kommune som har benyttet enheten mindre. Det anbefales en lang periode for avregning av bruk av enheten ett år, slik at kommunene slipper en stor ekstra regning i løpet av året som følge av f.eks. en høy pasientgjennomstrømning i en måned eller ett kvartal. Anbefalinger for finansiering Etter å ha tatt en gjennomgang på ulike kostnadsfordelinger, anbefales følgende som grunnlag for finansiering av enhet for øyeblikkelig hjelp døgnopphold: 32

34 1) Kommunenes tilskudd til øyeblikkelig hjelp døgnopphold overføres uavkortet som driftstilskudd til vertskommunen ved tildelingstidspunkt, i tråd med antall statlige overføringer i året. 2) Kostnadsfordeling mellom kommunene for utgifter ut over statlig finansiering tar utgangspunkt i en fast andel på 10 %, og 90 % etter innbyggertall i kommunen. 3) Kommunespesifikke utgifter (som merforbruk av liggedøgn) bør betales av den enkelte kommune etter en fastsatt døgnpris. 4) Endelig avregning og oppgjør, skjer når regnskap foreligger. Kostnadsfordelingen bør være en enkel ordning, som krever lite tidsbruk på administrering av ordningen. Enheten for øyeblikkelig hjelp bør gi månedsoversikt over forbruk pr. kommune, gjerne á konto, ut fra forventet årsforbruk. En tilslutning fra flere kommuner vil bidra til å redusere økonomiske kostnader pr. kommune. I tillegg ligger det en grunntanke om at reduksjon av sykehusforbruk vil medføre reduksjon i kommunal medfinansiering på spesialisthelsetjenester, i første omgang for somatiske pasienter. 6.0 Videre prosess For å sikre fremdrift i arbeidet mot etablering av tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold, tillater arbeidsgruppa seg å formulere anbefalinger for videre prosess: MNS som vertskommune gjøres ansvarlig for å sikre gjennomføring og opprettelse av øyeblikkelig hjelp døgntilbud, herunder: Etablere en arbeidsgruppe for planlegging av videre prosess, herunder overgang fra planlegging til drift. Det skal sikres deltagelse i arbeidet fra ansatte og samarbeidende kommuner. I tillegg skal legetjenesten sikres representasjon i arbeidsgruppa. Opprette et forhandlingsutvalg for videre dialog med HNT, HF ang. lokalisering. Utarbeide konkrete forslag til avtaler for samarbeidet, som behandles i kommunene innen høst Kartlegge aktuelle brukere av døgntilbudet i samarbeid med fastlege, legevakt og ambulanse, og foreta casestudier som grunnlag for årlig evaluering. Alle kommunene, kommunal legetjeneste, samt helseforetaket bør være representert ved evaluering. Igangsette prosess vedrørende endret lokalisering av legevakt. Inngå særavtale om øyeblikkelig hjelp med HNT, HF, høst Utarbeide søknad om økonomiske midler til etablering av øyeblikkelig hjelp døgnopphold innen 1. mars Arbeidsgruppa vurderer at det er nødvendig å bruke 2013 på å avklare spørsmål som nevnt overfor, og at tilbud etableres med mål om oppstart i

35 7.0 Oppsummering I denne rapporten er det sett på nytt lovkrav opp mot døgnopphold ved behov for øyeblikkelig hjelp i kommunene. Det skal etableres døgnplasser, gjerne i tilknytning til allerede eksisterende helsetjenester, hvor lege skal ha mulighet for å legge inn pasienter i et kommunalt tilbud ved behov for øyeblikkelig helsehjelp 24/7, etter en vurdering av forsvarlig behandlingsnivå. Denne tjenesten vil kreve en tettere bemanning enn gjennomsnittsbemanning i dagens sykeheimer, en styrket kompetanse og en tettere oppfølging av lege i forhold til den enkelte pasient. Krav om døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp vurderes å gi kommunene både faglige og økonomiske utfordringer. De faglige utfordringene går bl.a. på å sikre tilgang på tilstrekkelig og nødvendig kompetanse 24/7, også på den medisinske siden. Inkludering av pasienter med uavklart diagnose vil kreve samlokalisering mellom dagens legevakt og enhet for døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp. Antall repetisjoner med oppgaver knyttet til øyeblikkelig hjelp påvirker både vurderings og handlingskompetanse som grunnlag for behandlingsnivå på tjenesten; noe som gjør at vi bør sikre et tilstrekkelig pasientgrunnlag. Økonomiske utfordringer knyttes til etablering av en enhet utover lovkravet, da lovkravet ikke gir grunnlag for å etablere en enhet med økonomisk bærekraft i forhold til bemanning for våre 6 kommuner. Samtidig vil det også gi økonomiske utgifter for den enkelte kommune å møte lovkravet alene, da kompetansekravet er uendret og gir behov for beredskapsbemanning av sykepleier, selv om tilbudet ikke benyttes daglig. Det vurderes å være behov for en tydelig politisk retning på hvordan man ønsker å utvikle morgendagens helsetjenester i MNS, Flatanger og Osen. Slik arbeidsgruppa ser det, bør tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold etableres for pasienter med både avklarte og uavklarte tilstander i en interkommunal enhet for innbyggere i Namsos, Overhalla, Namdalseid, Flatanger, Osen og Fosnes, for å sikre at alle 6 deltagerkommunene kan møte lovkravet, med bl.a. det kompetansekrav som ligger til grunn for tilbudet. Målet med å utvikle en kommunal enhet med høy kompetanse ved behov for døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp, er å sikre mulighet for en oppgaveforskyvning som tilsvarer 10 % av dagens øyeblikkelig hjelp innleggelser i spesialisthelsetjenesten. Å etablere øyeblikkelig hjelp tilbud i fellesskap, oppfattes å gi en god ressursutnyttelse av kommunal spisskompetanse. Oppsummering av vurderinger/anbefalinger i f.h.t etablering av et interkommunalt tilbud: Det etableres 7 interkommunale døgnplasser for å gi en økonomisk bærekraftig enhet bemanningsmessig sett, hvorav 3 plasser øremerkes øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Mål om oppstart i 2014, når statlig finansiering er avklart. På kort sikt lokaliseres tilbudet i første etasje ved Namsos sykeheim. Det inngås forhandlinger med HNT, HF om lokalisering på bakkeplan i tilknytning til HNT, HF v/ sykehuset Namsos for langsiktig løsning på lokalisering. Legevakt samlokaliseres med interkommunal enhet både på kort og lang sikt. 34

36 Samarbeidet organiseres med MNS som vertskommune for en enhet for øyeblikkelig hjelp, og alle 6 kommunene inngår avtale med samkommunen om samarbeidet. Økonomisk fordeling mellom kommunene baserer seg på en fordeling av en fast andel på 10 % og 90 % fordeling etter innbyggertall. Arbeidsgruppas vurderinger og anbefalinger oppfattes å være i tråd med føringer i Region Namdal, om at regionen skal jobbe for en lik leveranse av helsetjenester i regionen, uavhengig av bosted. Det henvises forøvrig til uttalelser i vedlegg II, vedrørende holdninger i ASU til valg av samarbeidsløsninger i forbindelse med lovkravet. 35

37 8.0 Referanser Helse Nord Trøndelag, Helseforetaket v/ data og analyseavdelingen. Antall ø-hjelp innleggelser 2011 og til og med okt pr. kommune. (2012) Helsedirektoratet. a) Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Veiledningsmateriell. (02/2012) b) Øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunen. ( ) c) Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Veiledningsmateriell. (Revidert 12/2012, nå til høring i kommunene.) Lovdata. Forskrift om egenandel for kommunale helse og omsorgstjenester. ( ) Oslo: Det kongelige helse og omsorgsdepartement. Lovdata. Lov om kommuner og fylkeskommuner (kommuneloven). ( ) Oslo: Det kongelige kommunal - og regionaldepartement. Medlex Norsk Helseinformasjon: Folkehelseloven og helse og omsorgstjenesteloven med departementets merknader. Fakta om samhandlingsreformen. ( ) Prop. 91 L ( ) Proposisjon til Stortinget (forslag til lovvedtak) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven). Tilråding fra Helse- og omsorgsdepartementet av 8. april 2011, godkjent i statsråd samme dag. (Regjeringen Stoltenberg II) St.meld.nr.47 ( ). Samhandlingsreformen. Rett behandling på rett sted til rett tid. Oslo: Det kongelige helse og omsorgsdepartement. Westermann, Ann Helen. Kartlegging av sykdomsutvikling, dagens kommunale tjenestetilbud og forbruk av sykehustjenester., inkl. vedlegg 1 og 2. (2012) Personlig kommunikasjon/muntlige kilder: Brenne, Tor. Ass. Administrasjonssjef MNS. Eidesmo, Bente. Fagsjef helse og sosial, beredskapsansvarlig. Leder UP-8. Flasnes, Svein. Eiendomssjef, Namsos kommune. Helgesen, Ann Sissel. Værnesregionen distriktsmedisinske senter (VR-DMS) Helse Nord Trøndelag v/ Arne Flaat, (Adm. dir.), Kari Bratland Totsås, (Samhandlingssjef), Rune Modell og Tore Westerheim Jensvold, Morten. Lege Fosen DMS. Tvete, Per. Kommuneoverlege MNS. 36

38 9.0 Vedlegg Vedlegg I. Antall ø-hjelp innleggelser 2011 og til og med okt pr. kommune Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Namsos 2011 Namsos Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Osen 2011 Osen Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Namdalseid 2011 Namdalseid

39 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Overhalla 2011 Overhalla Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Fosnes 2011 Fosnes Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Flatanger 2011 Flatanger

40 Vedlegg II. Utdrag fra møteprotokoll ASU vedrørende prioriteringer/tildelinger av økonomiske midler opp mot etablering av øyeblikkelig hjelp døgnopphold i Administrativt samarbeidsutvalg oversender følgende uttalelse til HOD: Uttalelse vedrørende første tildelingsrunde fra Helsedirektoratet, midler til etablering av døgnbasert øyeblikkelig hjelp-tilbud i kommunene. Viser til utsendt oversikt fra Helsedirektoratet over hvilke kommuner som tildeles midler etter første tildeling. Helse Nord-Trøndelag HF og KS Nord-Trøndelag er kritisk til utfallet av denne første tildelingsrunden, blant annet ut fra følgende: - Realistiske kvalitetskrav er ikke ivaretatt gjennom denne tildelingen. Små kommuner tildeles midler uten at det stilles krav om interkommunalt samarbeid som kan borge for tilstrekkelig robust kompetanse og kapasitet. - Tildelingen er i strid med kommunene i Nord-Trøndelag sin strategi om å bygge opp under forpliktende interkommunalt samarbeid for å møte både kvalitetskrav og for å utvikle robuste, kompetente driftsenheter blant annet for å tilby øyeblikkelig hjelp lokalt i stedet for sykehusinnleggelse. - Svært mange av kommunene i Midt-Norge søkte om midler ved denne søkerunden, og mange mindre enkeltkommuner er tildelt ressurser. Kommunegrupperinger/regionsamarbeid er ikke tilgodesett. - Tildelingen nasjonalt bekrefter at særlig større kommuner, utløser hele tilskuddet fra Helsedirektoratet. Dette selv om de bare skal etablere deler av tilbudet inneværende år. Slikt fører til at midler bindes opp, blir ikke brukt, og setter andre kommunale/interkommunalt gode søknader på vent - Denne praksis og tildeling er tilfeldig, og synes ikke å ivareta målene om å redusere pasientstrømmen mot sykehusene. Helse Nord-Trøndelag HF og KS Nord-Trøndelag er redd denne første tildelingsrunden kan true legitimiteten til denne delen av reformen. Tildelingen av midler til ø-hjelp oppleves ikke å understøtte det gode arbeidet som Helse Nord-Trøndelag og kommunene i Nord-Trøndelag har gjort og skal gjøre, med å realisere intensjon og mål i samhandlingsreformen. 39

41 Vedlegg III. Anslag arealbehov for kommunal enhet for døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp på kort og lang sikt. Type rom: Kvadr.meter Pasientrom somatikk (1), inkl. bad 26 x Pasientrom somatikk (2), inkl. bad 26 x Pasientrom somatikk (3), inkl. bad 26 x Pasientrom somatikk (4), inkl. bad 26 x Pasientrom somatikk (5), inkl. bad 26 x Pasientrom somatikk (6), inkl. bad 26 x Pasientrom somatikk (7), inkl. bad 26 x Pasientrom somatikk (8), inkl. bad 26 x Pasientrom somatikk (9), inkl. bad 26 x Pasientrom somatikk (10), inkl. bad 26 x Pasientrom somatikk (11), inkl. bad 26 x Pasientrom somatikk (12), inkl. bad 26 x Pasientrom somatikk (13), inkl. bad 26 x Pasientrom somatikk (14), inkl. bad 26 x Pasientrom psyk/rus (15), inkl. bad 26 x Pasientrom psyk/rus (16), inkl. bad 26 x Vaktrom 20 x Skyllerom urent/avfallsrom 6 x Skyllerom rent, inkl. utstyr renhold 6 x Personaltoalett 4 x Garderobe dame 10 x Garderobe herre 10 x (Dag-) behandlingsrom (inkl. lab) 25 x Pauserom 15 x Lager kontorrekvisita / kopirom 7,5 x Lager medisinsk forbruksvarer 15 x Tøylager (inkl. arb.tøy personalet) 15 x Lager medisinsk teknisk utstyr 15 x Skittentøylager 4 x Medisinrom 8 x Kontor leder 8 x Kontor merkantil 8 x Kontor (visittrom) lege/fysio/ergo? 8 x Møterom 25 x Kjøkken 15 x Pasient fellesrom 20 x Arkivrom? (4) x Treningsrom 25 x Gangareal ca. 15 % av totalen 110 x Kontor for ambulerende tjenester, samfunnsmedisin, farmasøyt, kreftkoordinator, lærings og mestringstjenester m.m.? Kontor kommunale poliklinikker? Legevakt: Venterom 15 x Toalett 4 x Ekspedisjon/kontor legesekretær 10 x Legekontor 20 x Hvilerom lege 7,5 x Sum areal 852 m2 40

42 Vedlegg IV. Kart med mulige lokaliseringsalternativ HNT, HF (Sykehuset Namsos) 2. Namsos sykeheim 3. Namsos brannstasjon 4. «Rehab.bygg» på Bjørum

43 Vedlegg V. Kostnadsoverslag for interkommunal enhet for MNS, Flatanger og Osen inkl. døgnopphold ved behov for øyeblikkelig hjelp. 42