Møteinnkalling for Kommunestyre

Transkript

1 Vågsøy kommune Møteinnkalling for Kommunestyre Møtedato: Møtested: Møtetid: onsdag kommunestyresalen Kl. 16:00-19:00 Merk tiden!!! Innkallingen sendes medlemmene og de første varamedlemmer i hver gruppe. Varamedlemmer skal ikke møte uten nærmere varsel. Forfall må meldes til tlf eller e-post til post@vagsoy.kommune.no snarest. Forfallsgrunn må oppgis. Spørretime Saksliste Sak nr. Sakstittel 006/12 Godkjenning av møteprotokoll 007/12 Referatsaker 008/12 Framlegg til delavtalar mellom kommunane og Helse Førde til endeleg handsaming 009/12 Selskapsavtalen for alarmsentralen i Sogn og Fjordane IKS 010/12 Høyring: utkast til ny fastlegeforskrift 011/12 Utbyggingsavtale - vedtak om bruk og retningsliner 012/12 Utviding av industriområde på Kapellneset - fastsetting av planprogram 013/12 Valg av medlem og varamedlem til representantskapen for Alarmsentralen Sogn og Fjordane IKS Måløy, 6. mars 2012 Morten Andreas Hagen ordfører

2 Vågsøy kommune Sakspapir SAKSGANG Styre, råd, utvalg m.m. Kommunestyre Endelig vedtak i: kommunestyret Møtedato Arkivsaknr.: 12/390 Godkjenning av møteprotokoll Rådmannens innstilling Møteboken godkjennes som den foreligger. Møteprotokoll fra møte 31. januar Tidligere utlagt. Saksnummer 006/12 Saksansvarlig: Solbjørg Myrhaug Teige

3 Vågsøy kommune Sakspapir SAKSGANG Styre, råd, utvalg m.m. Kommunestyre Endelig vedtak i: kommunestyret Møtedato Arkivsaknr.: 12/389 Referatsaker Rådmannens innstilling Meldingene tas til etterretning som de foreligger. Liste over dokumenter til orientering: 1. Tapte arbeidsplasser i Vågsøy 2. Prosjekt tekniske tjenester 3. Økonomi Vågsøy kommune Saksnummer 007/12 Saksansvarlig: Solbjørg Myrhaug Teige

4 Vågsøy kommune Sakspapir SAKSGANG Styre, råd, utvalg m.m. Helse-og omsorgsutvalg Kommunestyre Endelig vedtak i: Kommunestyret Møtedato Arkivsaknr.: 10/1911 Saksnummer 011/12 008/12 Saksansvarlig: Jeanette Jensen Framlegg til delavtalar mellom kommunane og Helse Førde til endeleg handsaming Rådmannens innstilling Vågsøy kommune inngår følgjande delavtalar med Helse Førde HF i samsvar med framlegg av : 1.Delavtale om partane sitt ansvar for helse - og omsorgsoppgåver og tiltak partane skal utføre. 2.Delavtale om retningsliner for samarbeid om utskrivingsklare pasientar som vert vurdert å ha behov for kommunale tenester etter utskriving frå spesialisthelsetenesta - somatikk 3.Delavtale om den akuttmedisinske kjeda Helse-og omsorgsutvalg Møtebehandling: H v/repr. Reidun S. Blaalid fremmet følgende vedlegg til pkt. 3 i rådmannens innstilling: Vågsøy kommune viser til nylig signert intensjonsavtale mellom Helse Vest og Helse Midt vedrørende fødetjeneste for Nordfjord. Vågsøy kommune ønsker en tilsvarende avtale for akuttmedisinske tjenester, slik at det ikke oppstår problemer med transport og finansiering dersom pimærlegen av hensyn til pasientens medisinske tilstand og reiseavstanden velger innleggelse i sykehus i distrikt som hører under helse Midt. Votering Rådmannens innstilling og tillegg til pkt. 3 fra H v/repr. Reidun S. Blaalid ble enstemmig vedtatt. HS-011/12 Vedtak: Vågsøy kommune inngår følgjande delavtalar med Helse Førde HF i samsvar med framlegg av : 1.Delavtale om partane sitt ansvar for helse - og omsorgsoppgåver og tiltak partane skal utføre. 2.Delavtale om retningsliner for samarbeid om utskrivingsklare pasientar som vert vurdert å ha behov for kommunale tenester etter utskriving frå spesialisthelsetenesta - somatikk

5 3.Delavtale om den akuttmedisinske kjeda. Vågsøy kommune viser til nylig signert intensjonsavtale mellom Helse Vest og Helse Midt vedrørende fødetjeneste for Nordfjord. Vågsøy kommune ønsker en tilsvarende avtale for akuttmedisinske tjenester, slik at det ikke oppstår problemer med transport og finansiering dersom pimærlegen av hensyn til pasientens medisinske tilstand og reiseavstanden velger innleggelse i sykehus i distrikt som hører under helse Midt. Aktuelle lover, forskrifter og plandokument Lov om kommunale helse -og omsorgstenester 6 Lov om spesialisthelsetenester 2-1e Bakgrunn for saken Nasjonal rettleiar og mal Framlegg til ny rammeavtale mellom kommunane og Helse Førde HF Saksopplysninger / fakta Etter helse- og omsorgstenestelova 6 er det obligatorisk for kommunane og helseføretaket å inngå samarbeidsavtalar med eit visst minimumsinnhald. Helse- og omsorgsdepartementet tok i oktober 2011, i samband med utsending av ein nasjonal rettleiar og mal for avtalar, avgjerd om at det innan skulle ligge føre samarbeidsavtalar som omfattar følgjande lovpålagde element i 6-2: 1) 3) 5) 11) Enighet om kva slags helse- og omsorgsoppgåve forvaltningsnivåa er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av kva slags tiltak partane til ein kvar tid skal utføre Retningslinjer for innlegging i sjukehus Retningslinjer for samarbeid om utskrivingsklåre pasientar som antas å ha behov for kommunale tenester etter utskriving frå institusjon Omforente beredskapsplane og planar for akuttmedisinsk kjede Ved drøftingar mellom KS og Helse Førde har ein kome til semje om at gjeldande delavtale om rutinar for tilvising og utskriving kan vidareførast inntil vidare når det gjeld tilvising («innlegging i sjukehus»). Det same gjeld avtalen om utskrivingsrutinar på områda rus/psykisk helse. I høve til beredskap, har ein vidare vorte samde om å innta ein intensjonavtale i rammeavtalen, som eit utgangspunkt for vidare utvikling av samhandlinga på dette området. Ein står då att med tre aktuelle område for delavtalar: Delavtale om partane sitt ansvar for helse- og omsorgsoppgåver og tiltak partane skal utføre Delavtale om retningsliner for samarbeid om utskrivingsklare pasientar som vert vurdert å ha behov for kommunale tenester etter utskriving frå spesialisthelsetenesta - somatikk Delavtale om den akuttmedisinske kjeda Partane har i fellesskap utarbeidd ein plan for arbeidet med delavtalar, som har vorte stadfesta av koordineringsrådet. Det har vore oppnemnt felles arbeidsgrupper med

6 representantar frå kvar av partane, som har kome til semje om framlegg til delavtalar. Desse framlegga låg føre den Framlegga til delavtalar har vore handsama i fagrådet den og i koordineringsrådet den Koordineringsrådet ba avtaleutvalet (felles utval som tidlegare har utarbeidd framlegg til rammeavtale) ferdigstille eit framlegg til avtale om ansvarsavklaring. Vidare vart avtaleutvalet bedt om å gjere eit redaksjonelt arbeid med sikte på mest mogeleg einsarta struktur i avtalane og ei god kobling til rammeavtala. Etter vidare drøftingar mellom partane ligg det no føre nye omforeinte framlegg til delavtalar. Desse har vore handsama i KS sitt fylkesstyre den , og fylkesstyret tilrår kommunane å vedta avtalane. Etter helse- og omsorgstenestelova 6 er det kommunestyret sjølv som må gjere vedtak om avtalar som gjeld minimumskrav etter 6-2 i lova. Vurdering / konsekvenser Avtalane er ulike med tanke på detaljeringsgrad. I høve avtalen om utskriving, har det vore naudsynt med ein forpliktande avtale som relativt konkret regulerer aktuelle rutinar. På dei to andre områda gir avtalane meir eit utgangspunkt for og ei felles forplikting til vidare og meir konkrete avklaringar. Det har vore kort frist for arbeidet, og det har ut frå dette vore naudsynt å avgrense ambisjonsnivået i arbeidet med avtalane. Ein er no på etterskot i høve fristen fastsett av departementet. Det er rådmannen si vurdering at det har vore viktig at partane har nytta naudsynt tid til å få reelle drøftingar og kome til semje. Dei avtaleframlegga som ligg føre gir eit godt utgangspunkt for å avklare ansvar og utvikle samhandlinga på viktige område framover. Vedlegg: Dok.nr Tittel på vedlegg Endeleg framlegg til delavtale - ansvarsavklaring.doc Endeleg framlegg til delavtale - akuttmedisinsk kjede.docx Framlegg til delavtale - utskriving av pasientar.doc Journalposter i arkivsaken uprenta vedlegg Nr T Dok.dato Avsender/Mottaker 1 I Helse Førde HF 2 U Helse Førde HF I I I I I I I I I Helse Førde HF Helse Førde HF Helse Førde HF Helse Førde HF Helse Førde HF Helse Førde HF Koordineringsrådet v/vidar Roseth Helse Førde HF Helse Førde HF Tittel Delavtale med utgangspunkt i regionale koordinerande einingar mellom Vågsøy kommune og Helse Førde Signert delavtale mellom Vågsøy kommune og Helse Førde om koordinerande einingar Saker til møtet i koordineringsrådet den 3. mars Referat frå møte i koordineringsrådet 3. mars Referat fra møte i koordineringsårdet Sakene til møte i koordineringsrådet 19. mai Referat frå møte i koordineringsrådet Referat frå møte i koordineringsrådet Referat frå møte i koordineringsrådet Korrigert framlegg til delavtale - utskriving Referat frå møte i koordineringsrådet

7 12 I Helse Førde HF 14 I Helse Førde HF Framlegg til delavtalar mellom kommunane og Helse Førde til endeleg handsaming Korrigert framlegg til delavtale - utskriving

8 Framlegg, Delavtale mellom XX kommune og Helse Førde HF Partane sitt ansvar for helse- og omsorgsoppgåver og tiltak partane skal utføre 1

9 Avtale om partene sitt ansvar for helse- og omsorgsoppgåver og tiltak partene skal utføre 1. Partar Avtalen er inngått mellom XX kommune og Helse Førde HF. 2. Bakgrunn Avtalen er heimla i helse- og omsorgstenestelova 6-2, pkt 1: (Avtalen skal som eit minimum omfatte): «1. enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsområdene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre» og spesialisthelsetenestelova 2-1e, 2. ledd 1.setn: «De regionale helseforetakene skal sørge for at det inngås samarbeidsavtaler som nevnt i helse- og omsorgstjenesteloven 6-1» Avtalen er vidare heimla i rammeavtalen mellom XX kommune og Helse Førde, jfr pkt. 4 i rammeavtalen. 3. Føremål Denne delavtalen har som føremål å avklare ansvarsfordelinga mellom kommunen og helseføretaket på område der det er eit spesielt behov for ei slik klargjering. På desse områda skal ansvarsfordelinga i høve til lovverket og viktige, generelle prinsipp for ansvarsfordelinga tydeleggjerast. Vidare skal det i avtalen gjerast ei nærare avklaring der det er opplevde gråsoner, overlappingar eller utfordringar i vekslingspunkta mellom nivåa, dersom dette ikkje vert avklara i andre avtalar mellom partane. Partane kan ikkje ved denne eller andre avtalar innskrenke ansvar eller plikter som partane er tillagt etter lov og forskrifter. Ved etablering av ordningar der partane ev utfører oppgåver for kvarandre, eller etablerer særskilt samarbeid, må det inngåast særskilde avtalar. 4. Lovgrunnlaget Partene sitt ansvar for å yte helse- og omsorgstenester og tiltak knytt til dette er i hovedsak regulert i følgjande lovverk med tilhøyrande forskrifter: Lov om kommunale helse- og omsorgstenester m.m. av 24. juni 2011 nr 30 Lov om spesialisthelsetenesta m.m. av 2. juli 1999 nr 61, Lov om pasientrettar av 2. juli 1999 nr 63, Lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999 nr 64, Lov om folkehelsearbeid av 24. juni 2011 nr 29 2

10 Lov om helsemessig og sosial beredskap av 23. juni 2000 nr 56 Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern av 2. juli 1999, Lov om vern mot smittsame sjukdomar av 5. august Lista er ikkje uttømmande, og også føresegner i anna lovverk legg rammer for partane si utføring av oppgåver etter nemnde lover. Dette gjeld m.a. føresegner om bruk av tvang i psykisk helsevern og overfor rusmiddelavhengige. Vidare viser ein til rapportar og rundskriv frå Helsedirektoratet vedkomande ansvarsforhold, m.a. IS-1947: «Avklaring av ansvars- og oppgavefordeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet» av desember Partane har ansvar for til ei kvar tid å ha oppdatert kunnskap om gjeldande lovverk i høve utføringa av helse- og omsorgsoppgåver. Partane har vidare ansvar for å informere og lære opp eigne tilsette, brukarar og pasientar i naudsynte føresegner og retningsliner frå overordna fagstyresmakt. Helse Førde skal syte for at personar med fast bustad eller opphaldsstad innan dekningsområdet får tilbod om tilfredsstillande og forsvarlege spesialisthelsetenester i og utanfor institusjon, jfr lov om spesialisthelsetenesta, m.a. sjukehustenester, psykisk helsevern, tverrfagleg spesialisert rusbehandling, medisinske laboratorietenester, radiologiske tenester, akuttmedisinsk beredskap, medisinsk naudmeldeteneste, ambulanseteneste (bil, båt, luft), transport til undersøking eller behandling i kommunane og Helse Førde HF og transport av behandlingspersonell. Helse Førde har ei rettleiingsplikt overfor kommunehelsetenesta. Denne plikta gjeld i generelle spørsmål og i forhold til kvar enkelt pasient. Kommunen skal syte for at personar som oppheld seg i kommunen får tilbod om naudsynte helse- og omsorgstenester, jfr lov om kommunale helse- og omsorgstenester. Kommunen sitt ansvar omfattar alle pasient- og brukargrupper, m.a. personar med somatisk eller psykisk sjukdom, skade eller liding, rusmiddelproblem, sosiale problem eller nedsett funksjonsevne. Kommunen si helse- og omsorgsteneste omfattar offentleg organiserte helse- og omsorgstenester som ikkje høyrer under stat eller fylkeskommune. Helse Førde og kommunen er forplikta til å gje pasienten ei forsvarleg behandling når partane har ansvar for pasienten, og i overføringa mellom helseføretaket og kommunen. 5. Nærare avklaring av ansvar på aktuelle tenesteområde Rammeavtalen pkt 4 skisserer behov for ansvars- og oppgåveavklaring gjennom ei rekkje delavtalar. På områda nemnt i dette kapitlet ser partane eit særskilt behov for avklaring av ansvar, oppgåvefordelinga og prosedyrar for samhandlinga. 3

11 5.1 Individuell plan Kommunen si helse- og omsorgsteneste og helseføretaket har plikt til å utarbeide individuell plan for pasientar og brukarar med behov for langvarige og koordinerte tenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 7-1, spesialisthelsetjenesteloven 2-5 og psykisk helsevernloven 4-1. Koordinerande eining for habilitering og rehabilitering både i Helse Førde og kommunen har eit overordna ansvar for individuell plan, jfr 6 og 11 i forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Dersom ein pasient eller brukar har behov for tilbod både etter helse- og omsorgstenestelova og spesialisthelsetenestelova eller psykisk helsevernlova, skal kommunen syte for at det vert utarbeidd ein individuell plan, og at planarbeidet vert koordinert. Helseføretaket skal så snart som mogeleg varsle kommunen si koordinerande eining for habilitering og rehabilitering når den ser at det er behov for ein individuell plan som omfatter tenester både frå spesialisthelsetenesta og kommunen, og skal i slike tilfelle medverke i kommunane sitt arbeid med individuell plan, eventuelt starte planarbeidet i samråd med kommunane. Sjølv om helseføretaket startar planarbeidet, er det etter lovverket kommunen som har ansvaret for planen. Har pasienten eller brukaren behov for tenester frå andre tenesteytarar eller etatar, skal kommunen si helse- og omsorgsteneste og helseføretaket samarbeide med desse. Planarbeidet må koordinerast, og det skal berre utarbeidast ein individuell plan for kvar enkelt pasient eller brukar. Fordi det er kritisk viktig i høve til gode, koordinerte tenester for den enkelte brukar og pasient at ordningane med koordinerinande eining og individuell plan fungerer, og fordi erfaringar viser at dette kan vere krevjande, ser ein behov for å utvikle dette i eit samarbeid framover. 5.2 Rehabilitering Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensa, planlagde prosessar med klare mål og verkemiddel, der fleire aktørar samarbeider om å gje naudsynt bistand til pasienten og brukaren sin eigen innsats for å oppnå best mogeleg funksjons- og meistringsevne, sjølvstende og deltaking sosialt og i samfunnet. Kommunen skal i.h.t. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator planlegge si habiliterings- og rehabiliteringsverksemd og ha eit generelt oversyn over behov for habilitering og rehabilitering i kommunen. Tenester som inngår i kommunen sitt helse- og omsorgstenestetilbod, skal integrerast i eit samla tverrfagleg re-/habiliteringstilbod. Kommunen skal syte for at alle som oppheld seg i kommunen får tilbod om naudsynt utgreiing og oppfølgjing ved behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering. 4

12 Det skal finnast ei koordinerende eining for habiliterings- og rehabiliteringsverksemda i kommunen, jfr helse- og omsorgstenestelova 7-3. Den koordinerende eininga skal bidra til å sikre heilskapleg tilbod til pasientar og brukarar med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering. Koordinerande eining skal ha overordna ansvar for arbeidet med individuell plan og for oppnemning, opplæring og rettleiing av koordinator. Kommunen skal syte for naudsynt undersøking og utgreiing, og ved behov tilvise til spesialisthelsetenesta, før habilitering og rehabilitering vert sett i gang. Kommunen skal syte for formidling av naudsynte hjelpemiddel og for å tilrettelegge miljøet rundt den enkelte. Helseføretaket skal syte for at personer med fast bustad eller opphald i helseregionen får tilbod om naudsynt habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetenesta i og utanfor institusjon, jf. 1 og 3. Det skal finnast ei koordinerande eining i kvart helseføretak som skal ha eit generelt oversyn over habiliterings- og rehabiliteringstiltak i helseregionen, jfr spesialisthelsetenestelova 2-5b. Den koordinerande eininga skal bidra til å sikre heilskapleg tilbod til pasientar med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering. Koordinerande eining skal ha oversyn over og naudsynt kontakt med habiliterings- og rehabiliteringsverksemda i kommunen si helse- og omsorgsteneste. Koordinerande eining skal ha overordna ansvar for arbeidet med individuell plan og for oppnemning, opplæring og rettleiing av koordinator. Helseføretaket skal syte for naudsynt undersøking og utgreiing av brukarar med behov for habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetenesta. Det skal vidare syte for tilbod om a) trening og oppøving av funksjon og ulike individuelle ferdigheter som krev spesialisert tilrettelegging og rettleiing b) intensiv trening som inngår i individuell habiliterings-/rehabiliteringsplan, eller som eit naudsynt, spesialisert tilbod etter behandling c) tilrettelagt opplæring for pasientar som treng det, og tilrettelegge rammevilkår som kan bidra til auka meistring. Helseføretaket skal syte for a) råd og rettleiing til kommunen om opplegg for enkeltpasientar b) samarbeid med kommunen om opplegg for enkeltpasientar og utarbeiding av individuelle planar c) generelle råd og rettleiing til tilsette i kommunen d) samarbeid med andre etatar når det er naudsynt for utgreiing, tilrettelegging og gjennomføring av tilbodet til den enkelte. Habiliterings- og rehabiliteringstenester i spesialisthelsetenesten skal gjevast ambulant dersom det ikkje er mest føremålstenleg å gje slike tenester i institusjon. 5

13 Det er variasjon mellom kommunane når det gjeld re-/habiliteringstilbodet, og generelt er det samhandlingsreforma sin intensjon å utvikle og styrke den kommunale innsatsen på dette området. Partane vil samarbeide om å utvikle likeverdige kommunale tenester for innbyggjarane. Partane er samde om å utarbeide ein eigen delavtale i høve pasientar med behov for koordinerte tenester. I denne avtalen tek ein sikte på nærare avklaring av ansvars- og oppgåvefordelinga når det gjeld habilitering og rehabilitering og eit grunnlag for naudsynte prosedyrar. 5.3 Læring og meistring Lov om kommunale helse- og omsorgstenester har m.a. som føremål å førebygge, behandle og tilrettelegge for meistring av sjukdom, skade, liding og nedsett funksjonsevne. Kommunen har etter helse- og omsorgstenestelova eit ansvar for personlig assistanse, herunder praktisk bistand og opplæring, jfr 3-2. Vidare skal kommunen ved yting av helse- og omsorgstenester fremme helse og søke å førebyggje sjukdom, skade og sosiale problem. Dette skal m.a. skje ved opplysning, råd og rettleiing. Sjukehus skal i.h.t. lov om spesialisthelsetenester ivareta opplæring av pasienter og pårørande ( 3-8). Partane er samde om å samarbeide om å utvikle likeverdige tenester og utarbeide ein eigen delavtale med nærare avklaring av ansvars- og oppgåvefordelinga når det gjeld lærings- og meistringstilbod og eit grunnlag for naudsynte prosedyrar. 5.4 Rus og psykisk helse Kommunen har etter helse- og omsorgstenesteloven 3-1 ansvar for å tilby naudsynte helse-og omsorgstenester for pasient- og brukargrupper som har psykisk sjukdom eller eit rusmiddelproblem. Helseføretaket har etter lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern ansvar for undersøking og behandling av menneske på grunn av psykisk liding, samt den pleien og den omsorga som dette krev. Helseføretaket har etter spesialisthelsetenestelovens 2-1a nr. 5 ansvar for å tilby tverrfagleg spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, herunder plass i institusjon. Partane er samde om at det er behov for ei nærare avklaring av ansvars- og oppgåvefordelinga mellom spesialist- og kommunehelsetenesta på dette området, og at ein vil samarbeide om å utvikle tenestene innanfor psykisk helse og rus. Partane er vidare samde om at det skal utarbeidast ein ny delavtale for psykisk helsevern og ein eigen delavtale for rusfeltet med nærare avklaring av ansvars- og oppgåvefordelinga og eit grunnlag for naudsynte prosedyrar. 6

14 5.5 Lindrande behandling Lindrande behandling vert definert som aktiv behandling, pleie og omsorg for pasientar med uhelbredeleg sjukdom og kort forventa levetid. Lindring av smerter og andre plagsomme symptom står sentralt, saman med tiltak retta mot psykiske, sosiale problem, og åndelege /eksistensielle behov. Målet med all behandling, pleie og omsorg er at pasienten og den pårørande skal ha best mogeleg livskvalitet. Lindrande behandling inngår som ein naturleg del av både kommune- og spesialisthelsetenesta sitt ansvar for helse- og omsorgstenester. Partane ser det på dette området som svært viktig med ei individualisert og tverrfagleg tilnærming der ein ser heile situasjonen til mennesket det gjeld. Dette tilseier og at dette i stor grad må vere eit ansvar for kommunen, men med eit tett samarbeid med og rettleiing frå spesialistar i helseføretaket. Partane er samde om å samarbeide om å utvikle tenestene på dette området og at det skal utarbeidast ein eigen delavtale for lindrande behandling med nærare avklaring av ansvars- og oppgåvefordelinga og eit grunnlag for naudsynte prosedyrar. 5.6 Svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg Kommunen har det overordna ansvaret for å gje et forsvarleg tilbod innen svangerskaps- og barselomsorg. Ansvaret omfattar medisinskfagleg ansvar og systemansvar, og skal følge nasjonale og regionale lover, forskrifter, retningsliner og rettleiarar.. Helseføretaket har ansvar for å gi et forsvarleg tilbod innan fødselsomsorg. Det vert her m.a. vist til lov om kommunale helse- og omsorgsteneste, lov om spesialisthelsetenester og Helsedirektoratet sin rettleiar Kvalitetskrav til fødselsomsorgen (2010). Her vert kravet til kvalitet på områda svangerskaps-, fødsels- og barselomsorga omtalt. Frå vart ansvaret for følgetenesta for gravide overført til helseføretaka. I dette inngår også ansvaret for beredskap for følgetenesta. Partane ser behov for ei nærare avklaring av ansvar og oppgåvefordeling på dette området og vil utarbeide ein eigen delavtale. 5.7 Øyeblikkeleg hjelp med døgntilbod 7

15 Etter lov om helse- og omsorgstenester skal kommunane innan etablere tilbod om døgnopphald for helse- og omsorgstenester til pasientar og brukarar med behov for øyeblikkeleg hjelp. Dette vil gjelde pasientar og brukarar som kommunen kan utgreie, behandle eller yte omsorg til på ein forsvarleg måte. I hovudsak vil det vere tale om pasientar og brukarar med kjend diagnose og behandling og som allereie mottek kommunale helse- og omsorgstenester. Partane ser at det i utgangspunktet er uklart kor grensa skal trekkast for oppgåver som kommune- og spesialisthelsetenesta skal ha ansvar for. Ein tek sikte på å utarbeide ein eigen delavtale med nærare avklaring av dette. 5.8 Akuttmedisinske tenester Kommunen sitt ansvar for akuttmedisinske tenester utanfor sjukehus går fram av lov om kommunale helse- og omsorgstenester ( 3-2, 3), forskrift om akuttmedisin utanfor sjukehus og forskrift om fastlegeordning i kommunane. Helseføretaket sitt ansvar for akuttmedisinske tenester går fram av lov om spesialisthelsetenester ( 2-1 a)) og forskrift om akuttmedisin utanfor sjukehus. Partane er samde om at det her er område der ansvarsforholda kan vere uklare og område der ei god vekslinga mellom nivåa er kritisk. Det skal utarbeidast ein eigen delavtale for den akuttmedisinske kjeda. 6. Andre område med behov for nærare avklaringar På følgjande område skal partane vurdere tilsvarande avklaring av ansvar og samarbeid gjennom avtale om oppgåvefordeling og nærare prosedyrar: Tekniske hjelpemiddel og behandlingshjelpemiddel Respiratorbehandling der det ligg til rette for det Intravenøs behandling (væsketilførsel og antibiotikabehandling) Stell av sentralt venekateter, veneportar, stomiar, dren, sondar m.m. Smittesituasjonar Pasienttransport Telemedisin Geriatri/psykogeriatri Kroniske smertetilstandar Ambulante team Hud/lysbehandling Elektronisk meldingsutveksling Kartlegging av funksjonsnivå Dialyse Cytostatikabehandling 8

16 7. Framgangsmåte ved ansvarsavklaring Partane pliktar å søke å avklare uklare område på lågast mogeleg nivå med utgangspunkt i føringar i lov- og avtaleverk. Slike spørsmål kan føreleggjast fagrådet, og fagrådet kan i handsaminga av saka trekke inn aktuelt fagpersonale. 8. Forholdet til rammeavtalen Føresegner i rammeavtalen gjeld tilsvarande for denne avtalen. Ved motstrid mellom denne avtalen og rammeavtalen, går rammeavtalen føre. 9. Handtering av usemje Ved usemje skal partane følgje reglane i rammeavtalen. 10. Misleghald Dersom ein av partane misligheld sin del av avtalen med vedlegg, og dette påfører den andre parten dokumenterte tap, kan tapet blir kravd dekka av den som mislegheld avtalen. 11. Innsending av avtalan til Helsedirektoratet Etter at avtalen er signert av begge partar, skal Helse Vest RHF sende kopi av avtalen, iht. helseog omsorgstenestelova 6-1 til Helsedirektoratet. Dette skal skje innan ein månad etter at avtalen er inngått, og seinast ein månad etter utgangen av frist fastsett med heimel i Avtaletid, revisjon og oppseiing Avtalen trer i kraft frå , og gjeld fram til ein av partane seier opp avtalen med eitt års oppseiingsfrist, jf. helse- og omsorgstenestelova 6-5 andre ledd. Partane er samde om å gjennomgå avtalen innan desember kvart år og syte for jamnleg rapportering og evaluering. Kvar av partane kan krevje avtalen revidert dersom vesentlege føresetnader for avtalen blir endra. Dato, Dato, XX kommune v/ Helse Førde HF 9

17 Framlegg, Delavtale mellom XX kommune og Helse Førde HF Den akuttmedisinske kjeda 1

18 Avtale om den akuttmedisinske kjeda i Helse Førde sitt føretaksområde 1. Partar Avtalen er inngått mellom XX kommune og Helse Førde HF. 2. Bakgrunn Avtalen er heimla i helse- og omsorgstenestelova 6-2,pkt 11: (Avtalen skal som eit minimum omfatte): «.. planer for den akuttmedisinske kjeden» og spesialisthelsetenestelova 2-1e, 2.ledd 1.setn: «De regionale helseforetakene skal sørge for at det inngås samarbeidsavtaler som nevnt i helseog omsorgstjenesteloven 6-1» Avtalen er vidare heimla i rammeavtalen mellom XX kommune og Helse Førde, jfr pkt. 4 i rammeavtalen. Vidare er følgjande føresegner i lov og forskrift sentrale for avtalen:: Helse og omsorgstenestelova, med særskild vekt på: 3-1. Kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester 3-5. Kommunens ansvar for øyeblikkelig hjelp 5-1. Transport av behandlingspersonell 6-1. Plikt til å inngå samarbeidsavtale 6-2. Krav til avtalens innhald Spesialisthelsetenestelova, med særskild vekt på: 2-1a. De regionale helseforetakenes ansvar for spesialisthelsetjenester 3-1. Øyeblikkelig hjelp 6-3. Veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten Pasientrettighetslova, med særskild vekt på: 2-1a. Rett til nødvendig hjelp fra kommunens helse- og omsorgstjeneste 2-1b. Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Forskrift om akuttmedisin utenfor sykehus. ( ) Forskrift om fastlegeordning i kommunene ( ) 3. Føremål «Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus» har som føremål å «bidra til å sikre at befolkningen får faglig forsvarlige akuttmedisinske tenester utenfor sykehus ved behov for øyeblikkelig hjelp, ved at det stilles krav til det faglige innholdet i de akuttmedisinske tjenestene, krav til sam-arbeid i den akuttmedisinske kjede og krav til samarbeid med brann, politi og hovedredningssentralene.» I forskriften pkt 4 Samhandling mellom de akuttmedisinske tjenestene, heiter det: De regionale helseforetakene og kommunene skal sikre en rasjonell og koordinert innsats i de ulike leddene i den akuttmedisinske kjeden, og sørge for at innholdet i disse tjenestene er samordnet med de øvrige nødetatene, hovedredningssentralene og andre myndigheter. 2

19 Organiseringen av de akuttmedisinske tjenestene skal legges til rette slik at personellet i disse tjenestene får trening i samhandling. Ved etablering og drift av akuttmedisinske tjenester skal tjenestene kunne kommunisere internt og på tvers av etablerte kommune- og regiongrenser i et felles, lukket, enhetlig og landsdekkende kommunikasjonsnett. Gjennom denne avtalen forpliktar partane seg til i å avklare ansvarsforhold og samarbeide om å vidareutvikle ei god, samanhengande akuttmedisinsk kjede og innfri fastsette krav til desse tenestene. 4. Virkeområde Avtalen omfattar ansvaret og oppgåvene til helse- og omsorgstenesta i den akuttmedisinske kjeda, og er avgrensa mot redningstenester som ligg under Justis- og Politidepartementet v/ Hovedredningssentralen (HRS). Samvirkeprinsippet medfører likevel at ressursane ved behov vert stilt til rådvelde for HRS. Den akuttmedisinske kjeda utanfor sjukehus omfattar medisinsk naudmeldeteneste, kommunal legevaktsordning og ambulanseteneste (bil-, båt og luft) kommunalt personell i vakt, herunder pleie og omsorgstenester i kommunane mottak for akuttinnleggingar i kommunar (2016) utrykning av helsepersonell frå institusjon i spesialisthelsetenesta Supplement til den regulerte akuttmedisinske kjeda: akutthjelpar/first responders frivillige organisasjonar psykososialt støttearbeid i samband med akutte hendingar 5. Avklaring av ansvarsfordeling Kommunane har ansvar for å yte øyeblikkeleg hjelp i kommunane etter helse- og omsorgstenestelova «3-5. Kommunens ansvar for øyeblikkelig hjelp Kommunen skal straks tilby eller yte helse- og omsorgstjenester til den enkelte når det må antas at den hjelp kommunen kan gi er påtrengende nødvendig. Kommunens ansvar for øyeblikkelig hjelp etter første punktum gjelder undersøkelse, behandling eller annen hjelp som det er forsvarlig at kommunen yter. Plikten til å yte øyeblikkelig hjelp etter første ledd inntrer ikke dersom kommunen vet at nødvendig hjelp vil bli gitt av andre som etter forholdene er nærmere til å gi den i tide. [Kommunen skal sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Plikten gjelder kun for de pasienter og brukere som kommunen har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til.]» Spesialisthelsetenesta har ansvar for ambulansetenester, sjukehus og rettleiing overfor den kommunale helse- og omsorgetenesta etter spesialisthelsetenestelova «2-1a. De regionale helseforetakenes ansvar for spesialisthelsetjenester Det regionale helseforetaket skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon, herunder 1. sykehustjenester, 2. medisinske laboratorietjenester og radiologiske tjenester, 3

20 3. akuttmedisinsk beredskap, 4. medisinsk nødmeldetjeneste, luftambulansetjeneste og ambulansetjeneste med bil og eventuelt med båt, 5. tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet, herunder institusjonsplasser som kan ta imot rusmiddelavhengige med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven 10-2 til 10-4, 6. transport til undersøkelse eller behandling i helse- og omsorgstjenesten og 7. transport av behandlingspersonell Øyeblikkelig hjelp Sykehus og fødestuer skal straks motta pasienter som trenger somatisk helsehjelp, når det etter de foreliggende opplysninger må antas at den hjelp institusjonen eller avdelingen kan gi er påtrengende nødvendig. Institusjonen eller avdelingen skal motta pasientene for undersøkelse og om nødvendig behandling. Regionale helseforetak skal utpeke det nødvendige antall helseinstitusjoner eller avdelinger i slike institusjoner innen helseregionen med tilsvarende plikt overfor pasienter som trenger psykiatrisk helsehjelp, og pasienter som trenger tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Plikten til å yte øyeblikkelig hjelp etter denne bestemmelsen inntrer ikke dersom institusjonen eller avdelingen vet at nødvendig hjelp vil bli ytet av andre som etter forholdene er nærmere til å yte den i tide. Arbeidsgiver kan pålegge helsepersonell ansatt i institusjoner nevnt i første og annet ledd, å rykke ut til person som trenger øyeblikkelig hjelp. Departementet kan gi forskrift om det nærmere innhold i plikten til å yte øyeblikkelig hjelp Veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten Helsepersonell som er ansatt i statlige helseinstitusjoner som omfattes av denne loven, eller som mottar tilskudd fra regionale helseforetak til sin virksomhet, skal gi den kommunale helse- og omsorgstjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift.» Kommune og helseføretak pliktar å samhandle «Helse og omsorgstenestelova 6-1. Plikt til å inngå samarbeidsavtale Kommunestyret selv skal inngå samarbeidsavtale med det regionale helseforetaket i helseregionen eller med helseforetak som det regionale helseforetaket bestemmer. Kommunen kan inngå avtale alene eller sammen med andre kommuner. Samarbeidet skal ha som målsetting å bidra til at pasienter og brukere mottar et helhetlig tilbud om helse- og omsorgstjenester. Pasient- og brukererfaringer skal inngå i vurderingsgrunnlaget ved utarbeidelsen av avtalen. Pasient- og brukerorganisasjoner skal medvirke i forbindelse med utarbeidelse av avtalene. Spesialisthelsetesestelova 2-1e. Samhandling og samarbeid Det regionale helseforetakets ansvar etter 2-1 a første ledd innebærer også en plikt til å legge til rette for nødvendig samarbeid mellom ulike helseforetak innad i det regionale helseforetaket, med andre regionale helseforetak, fylkeskommuner, kommuner eller andre tjenesteytere om å tilby tjenester omfattet av loven. 4

21 De regionale helseforetakene skal sørge for at det inngås samarbeidsavtaler som nevnt i helse- og omsorgstjenesteloven 6-1. Det regionale helseforetaket kan beslutte at ett eller flere av helseforetakene det eier, skal inngå og være part i slike avtaler.» 6. Brukarmedverknad Korleis brukarrepresentansjonen skal organiserast, må avklarast med det felles brukarutvalet. 7. Samarbeid om planar og samhandling i den akuttmedisinske kjeda Partane pliktar å samarbeide om utvikling av dei akuttmedisinske tenestene slik at tilbodet samla blir tilgjengeleg og av god kvalitet. Dette gjeld m.a.: 1. halde kvarandre oppdaterte om faktiske tilbod i dei ulike tenestene i kjeda som sikrar at pasientar så raskt som nødvendig kjem fram til rett behandlingsstad/-nivå 2. avklare innhald og kvalitet i døgntilbod for akutt hjelp-funksjonar, for å unngå overlapping i, og usikkerheit omkring kva tilbod som vert gitt kor 3. etablere rutinar som sikrar god informasjonsutveksling og kommunikasjon i akuttmedisinske situasjonar, herunder i planlegging, mottak og bruk av nytt naudnett som er under utbreiing nasjonalt 4. avklare og omtale ansvar, rollar og rutinar for utrykking og samhandling i akutte situasjonar (alvorlig sjukdom og traumer) i samsvar med gjeldande lovverk, avgrensa mot sjuketransport (transport av pasientar som ikkje treng ambulanse) og luftambulanse 5. delta i og følgje opp nasjonale og regionale satsingar innanfor prehospital akuttmedisin 6. legge til rette for at vaktpersonell i den akuttmedisinske kjeda har naudsynt kunnskap om system, ansvar og roller 7. ta initiativ til, og delta i, trening og øvingar 8. Partane kan samarbeide om informasjon til, og opplæring overfor andre instansar og innbyggjarane for å heve den allmene beredskapen i befolkninga. Som eitt eksempel kan nemnast akutthjelpar/first responder med varsling frå AMK. Helse Førde HF skal: Legge til rette for opplæring og trening til personell som inngår i lokale akuttmedisinske team, herunder Arrangere Kurs i akuttmedisin i regi av fylkeslegen, og tilpasse innholdet til kommunane sine behov. XX kommune skal: Delta i tilrettelagt opplæring og øvingar. Helse Førde og kommunane ber eigne kostnader i samband med øvingar. Utrede trong for, og eventuell etablering av, akutthjelpar/first responder ordningar i område med lang responstid for dei regulerte akuttmedisinske tenestene utanfor sjukehus 8. Forholdet til rammeavtalen Føresegner i rammeavtalen gjeld tilsvarande for denne avtalen. Ved motstrid mellom denne avtalen og rammeavtalen, går rammeavtalen føre. 9. Handtering av usemje Ved usemje skal partane følgje reglane i rammeavtalen. 5

22 10. Misleghald Dersom ein av partane misligheld sin del av avtalen med vedlegg, og dette påfører den andre parten dokumenterte tap, kan tapet blir kravd dekka av den som mislegheld avtalen. 11. Innsending av avtalen til Helsedirektoratet Etter at avtalen er signert av begge partar, skal Helse Vest RHF sende kopi av avtalen, iht. helse- og omsorgstenestelova 6-1 til Helsedirektoratet. Dette skal skje innan ein månad etter at avtalen er inngått, og seinast ein månad etter utgangen av frist fastsett med heimel i Avtaletid, revisjon og oppseiing Avtalen trer i kraft frå , og gjeld fram til ein av partane seier opp avtalen med eitt års oppseiingsfrist, jf. helse- og omsorgstenestelova 6-5 andre ledd. Partane er samde om å gjennomgå avtalen innan desember kvart år og syte for jamnleg rapportering og evaluering. Kvar av partane kan krevje avtalen revidert dersom vesentlege føresetnader for avtalen blir endra. Dato, Dato, XX kommune Helse Førde HF 6

23 Framlegg, Delavtale mellom XX kommune og Helse Førde HF Retningsliner for samarbeid om utskrivingsklare pasientar som vert vurdert å ha behov for kommunale tenester etter utskriving frå spesialisthelsetenesta somatikk 1

24 1. PARTANE BAKGRUNN FØREMÅL ANSVAR LOVGRUNNLAG OMGREPSAVKLARINGAR KOMMUNEN SJUKEHUSET VED BEHANDLINGSANSVARLEG EINING OMGREPET VARSLING ELEKTRONISK MELDINGSUTVEKSLING AV LOVPÅLAGDE VARSLINGAR VARSLING PER TELEFON SØKNAD OM KOMMUNALE HELSE- OG OMSORGSTENESTER FYRSTE VARSEL UNDERVEGSVARSEL VILKÅR FOR AT EIN PASIENT ER UTSKRIVINGSKLAR VARSEL OM UTSKRIVINGSKLAR PASIENT KONTAKTPUNKT MELLOM PARTANE KOMMUNEN SI KONTAKTADRESSE/KONTAKTPUNKT SJUKEHUSET SI KONTAKTADRESSE/KONTAKTPUNKT VURDERINGS- OG VARSLINGSRUTINER VURDERING AV EIN PASIENT SOM VERT LAGT INN PÅ SJUKEHUS FYRSTE VARSEL TIL KOMMUNEN OM INNLAGT PASIENT UNDERVEGSVARSLING TIL KOMMUNEN VED ENDRINGAR I PASIENTEN SITT FORVENTA UTSKRIVINGSTIDSPUNKT ELLER HJELPEBEHOV RUTINE FOR Å SØKE OM KOMMUNALE HELSE- OG OMSORGSTENESTER VARSLING AV UTSKRIVINGSKLAR PASIENT MELDING TIL SJUKEHUSET OM NÅR KOMMUNEN KAN TA IMOT PASIENTEN VARSLINGSRUTINE FOR PASIENT MED KOMMUNAL HELSE-OG OMSORGSTENESTE SOM VERT VURDERT Å HA UENDRA HJELPEBEHOV ETTER UTSKRIVING OPPHEVING AV VARSEL OM UTSKRIVINGSKLAR PASIENT OVERFØRING AV UTSKRIVINGSKLAR PASIENT FRÅ SJUKEHUS TIL KOMMUNEN INFORMASJONSUTVEKSLING VED OVERFØRING TIL KOMMUNAL HELSE- OG OMSORGSTENESTE MEDIKAMENTBEHOV VED UTREISE TEKNISKE HJELPEMIDDEL, BEHANDLINGSHJELPEMIDDEL OG MEDISINSK-TEKNISK UTSTYR TRANSPORT OPPFØLGING AV ØKONOMISK OPPGJER FOR UTSKRIVINGSKLARE PASIENTAR AVVIK IVERKSETJING, REVISJON OG OPPSEIING USEMJE OG TVIST DATO OG UNDERSKRIFT

25 1. Partane Denne delavtalen er inngått mellom xx kommune og Helse Førde HF. 2. Bakgrunn Denne avtalen er ein delavtale underlagt overordna rammeavtale mellom Helse Førde og kommune, og inngår som vedlegg til denne. I tilfelle der det er motstrid og/eller tvil om samsvar mellom delavtale og overordna rammeavtale, skal overordna rammeavtale ha forrang. Avtalen regulerer: Samarbeid om utskriving av pasientar som vert vurdert til å ha behov for kommunale tenester etter utskriving frå somatisk institusjon, herunder gjensidige varslingsrutinar mellom fastlegen/andre relevante instansar i kommunen og Helse Førde. Naudsynt klargjering av pasientforløp og ansvarstilhøve i den vidare oppfølginga. Naudsynt informasjonsoverføring til pasient og eventuelt pårørande, fastlege og øvrig involvert kommunalt tenesteapparat. Vurdering av behov for, og eventuelt bestilling av hjelpemiddel. Korleis partane skal innfri krava i kapittel 3 i Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetenesten og kommunal betaling for utskrivingsklare pasienter. 3. Føremål Føremålet med denne delavtalen er å Syte for ei tydeleg ansvars- og oppgåvefordeling mellom spesialisthelsetenesta og den kommunale helse- og omsorgstenesta vedrørande pasientar som vert vurdert å ha behov for kommunale tenester etter utskriving frå Helse Førde HF (somatikk) Syte for at pasientar med forventa behov for kommunale tenester etter utskriving frå Helse Førde (somatikk) får eit godt tilbod på rett stad utan forseinkingar Syte for at pasienten opplever ei best mogleg samanhengande helseteneste Syte for føremålstenlege, effektive og forsvarlege rutinar for gjensidig kommunikasjon og informasjonsoverføring mellom partane Sikre kostnadseffektive løysingar som kan gje utskrivingsklare pasientar eit like godt eller betre tilbod i den kommunale helse- og omsorgstenesta. Redusere risikoen for utilsikta/uønska hendingar knytt til utskrivingsklare pasientar. 3

26 4. Ansvar Den behandlingsansvarlege eininga i Helse Førde der pasienten til eikvar tid er innlagt, har ansvar for å sjå til at foretaket sine plikter og oppgåver avtalt i denne delavtalen vert oppfølgde. Kommunen har ansvar for å sjå til at kommunen sine plikter og oppgåver i denne delavtalen vert oppfølgde. 5. Lovgrunnlag Paragrafer vist til i denne delavtalen viser til Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetenesten og kommunal betaling for utskrivingsklare pasienter HOD (heretter kalla forskrifta). 6. Omgrepsavklaringar 6.1 Kommunen Med kommunen meinar ein den kommunale helse-og omsorgstenesta. 6.2 Sjukehuset ved behandlingsansvarleg eining Med sjukehuset ved behandlingsansvarleg eining meinar ein den avdeling som pasienten til eikvar tid er innlagt på. 6.3 Omgrepet varsling Med varsling som omgrep i denne avtalen meinar ein her ein strukturert kommunikasjon til eit på førehand oppgjeve kontaktpunkt (sjå kap.7). Varsling slik omgrepet er brukt i denne avtalen skal som minimum skje etter rutine i kap.6.5. Sjølv om varslingsplikta er sjukehuset sitt ansvar jmf. 8 og 9 i Forskrift om kommunal medfinanisering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivingsklare pasienter, er det viktig at partane har ein god tovegskommunikasjon undervegs i opphaldet. Dersom pasienten er kjend i kommunen si kommunale helse- og omsorgsteneste, er det viktig at kommunen gjev sjukehuset naudsynt og relevant informasjon om pasienten. 4

27 6.4 Elektronisk meldingsutveksling av lovpålagde varslingar Når elektronisk kommunikasjonsløysing for samhandling mellom kommunen og helseforetaket er innført, skal dette vere primær kontaktform mellom partane for lovpålagde varslingar. 6.5 Varsling per telefon Inntil elektronisk meldingsutveksling er klart for begge partar, skal varsling slik omgrepet vert brukt i denne avtalen skje per telefon, med gjensidig plikt til å dokumentere den overleverte varslingsinformasjonen i det pasientadministrative systemet (heretter kalla PAS) for begge partar. Telefonisk varsling inneber at partane etter denne avtalen forpliktar seg til å dokumentere varslingsdato og klokkeslett og namn på den varsla instansen i PAS. Varslar skal også dokumentere sine idenfiserbare initialer/namn i PAS. Det påligg partane å utarbeide interne rutiner for å strukturere slik kommunikasjon ved varsling i tråd med denne delavtalen. Helse Førde har utarbeidd ei sjekkliste i PAS som skal brukast for å sikre gode varslings- og dokumentasjonsrutiner. 6.6 Søknad om kommunale helse- og omsorgstenester Søknad om kommunale helse- og omsorgstenester for pasient som vert vurdert å ha behov for kommunale tenester, og ikkje har slikt tilbod frå før, skal (i samråd med pasient) sendast skriftleg til kommunen sitt oppgitte kontaktpunkt, sjå kap 7.1. Slik søknad skal vere utfylt med IPLOSvurdering. IPLOS-vurdering er ei funksjonsvurdering av pasienten som skal gje kommunen eit grunnlag for vurdering av kva tenestetilbod pasienten treng. 6.7 Fyrste varsel Med fyrste varsel meinar ein i denne avtalen varsel frå spesialisthelsetenesta til kommunen om at det er innlagt ein pasient i somatisk spesialisthelseteneste som er vurdert å ha behov for kommunale helse- og omsorgstenester etter utskriving. Denne vurderinga og varslinga er spesialisthelsetenesta pålagt å gjere innan 24 timar etter innlegging i sjukehus. Dette gjeld også for pasientar som alt er mottakar av kommunale helse- og omsorgstenester. I tilfelle der den fyrste vurderinga tilseier at pasienten ikkje har behov for hjelp i kommunen etter utskriving, men dette endrar seg i løpet av sjukehusopphaldet, vil 24-timarsfristen starte frå det tidspunktet det vert klart at eit slikt behov ligg føre. Innhaldet i fyrste varsel, og rutine for ettersending av dokumentasjon av fyrste varsel vert nærare omtala i kapittel

28 6.8 Undervegsvarsel Dersom det oppstår endringar i pasienten sitt forventa hjelpebehov eller forventa utskrivingstidspunkt som avviker frå informasjonen gjeve til kommunen ved fyrste varsel, pliktar sjukehuset å varsle kommunen om dette. Undervegsvarsling skal skje etter same krav som i kap Vilkår for at ein pasient er utskrivingsklar Jmf. 9: «En pasient er utskrivingsklar når lege på sykehus vurderer at det ikke er behov for ytterligere behandling i spesialisthelsetenesten. Vurderingen skal være basert på en individuell helsefaglig vurdering, og følgende punkter skal være vurdert og dokumentert i pasientjournalen a) problemstillingen(e) ved innleggelse, slik disse var formulert av innleggende lege, skal være avklart b) øvrige problemstillinger som har fremkommet skal være avklart c) dersom enkelte spørsmål ikke avklares skal dette redegjøres for d) det skal foreligge et klart standpunkt til diagnose(r), og videre plan for oppfølging av pasienten e) pasientens samlede funksjonsnivå, endring fra forut for innleggelsen, og forventet framtidig utvikling skal være vurdert» 6.10 Varsel om utskrivingsklar pasient Når pasient er definert som utskrivingsklar og vert vurdert å ha behov for kommunale helse- og omsorgstenester, skal sjukehuset straks varsle kommunen. Varsling skal skje etter same krav som i kap 6.5. Det vert sendt ut brev Varsel om utskrivingsklar pasient til kommunelegen, PLO leiar og kopi til fastlege. 7. Kontaktpunkt mellom partane 7.1 Kommunen si kontaktadresse/kontaktpunkt Kommunen er ansvarleg for å oppgje eitt kontaktpunkt til Helse Førde med eitt telefonnummer, eitt telefaksnummer og ei postadresse for å handtere varslingar frå Helse Førde. Dette eine kontaktpunktet skal brukast av Helse Førde for dei lovpålagde varslingane skildra i denne avtalen. Foretaket skal frå dette kontaktpunktet i kommunen bli sett i kontakt med rett kontaktpunkt i kommunen for relevant informasjonsutveksling vedrørande pasienten. Kommunen har plikt til å syte for at det interne kontaktpunktet for telefonnummer er bemanna av personell med naudsynt kompetanse og mynde for å kunne handtere varsel knytta til pasientar med behov for kommunale helse-og omsorgstenester. Telefonnummeret skal kunne nyttast alle dagar heile døgeret. Kommunen må etablere system for å følge opp varslingane 6

29 raskt. Kommunen sitt kontaktpunkt vil ligge på Helse Førde si intranettside under samhandling. Det er etablert system for oppdatering av denne. Kommunen er ansvarleg for å oppgje ei elektronisk adresse i Norsk Helsenett så snart denne er klar for å motta meldingar. 7.2 Sjukehuset si kontaktadresse/kontaktpunkt Det er viktig at kommunen utarbeider interne dokumentasjonsrutiner når helsepersonell ved behandlingsansvarleg eining ved sjukehuset varslar kommunen om innlagt pasient og kva avdeling pasienten er innlagt på. Då lyt ein samstundes dokumentere telefonnummeret til behandlingsansvarleg eining, slik at kommunen kan kontakte behandlingsansvarleg eining dersom behov for ytterlegare informasjon omkring pasienten. 8. Vurderings- og varslingsrutiner 8.1 Vurdering av ein pasient som vert lagt inn på sjukehus Når ein pasient vert innlagt på sjukehus, skal helsepersonell på sjukehuset innan 24 timar gjere ei vurdering av om pasienten kan ha behov for hjelp frå den kommunale helse- og omsorgstenesta etter utskriving frå sjukehuset. 8.2 Fyrste varsel til kommunen om innlagt pasient Dersom vurderinga i kapittel 8.1 tilseier at pasienten kan ha behov for hjelp frå kommunal helseog omsorgsteneste etter utskriving, skal sjukehuset varsle kontaktpunkt i kommunen om dette innan 24 timar etter innlegging i sjukehus. Dette gjeld også for pasientar som allereie mottek kommunale helse-og omsorgstenester, og som anten vert skrivne ut med uendra eller auka hjelpebehov. For pasientar som mottek kommunale helse- og omsorgstenester og vert vurdert til å kunne skrivast ut med uendra hjelpebehov, sjå kapittel 8.7. Dersom vurderinga tilseier at pasienten ikkje har behov for hjelp etter utskriving, men dette endrar seg i løpet av sjukehusopphaldet, skal 24-timarsfristen løpe frå det tidspunktet det vert vurdert at pasienten vil ha eit slikt behov for hjelp frå kommunal helse-og omsorgsteneste etter utskriving. Eit fyrste varsel skal som eit minimum innehalde informasjon om - pasientens status vurdert på tidspunkt for varslinga - forventa forløp vurdert på tidspunkt for varslinga - forventa utskrivingstidspunkt vurdert på tidspunkt for varslinga. 7

30 Dersom det vert vurdert at pasienten vil ha behov for omfattande eller langvarig behandling på sjukehuset, eller det på grunn av pasienten sin helsetilstand ikkje er mogleg å gjere ei vurdering av pasienten sin status, forventa forløp og forventa utskrivingstidspunkt, skal desse vurderingane utførast og kommunen varslast så snart dette let seg gjere. Ein bør normalt gje telefonisk varsling på dagtid mellom og Det skal ettersendast skrifleg dokumentasjon av den informasjonen som er gjeve munnleg i fyrste varsel til kommunen. Denne informasjonen vert sendt v/telefaks til kommunen sitt oppgitte telefaksnummer etter rette formalia i høve slik sending personsensitive opplysningar. Dette bør ein normalt utføre innan fyrste døgeret. 8.3 Undervegsvarsling til kommunen ved endringar i pasienten sitt forventa utskrivingstidspunkt eller hjelpebehov Dersom det oppstår endringar i pasienten sitt forventa utskrivingstidspunkt eller forventa hjelpebehov, som avviker frå informasjon gjeve til kommunen ved fyrste varsel, pliktar sjukehuset å varsle kommunen om dette så snart som mogleg, etter rutine i kapittel 6.5. Dersom det er usikkerheit om pasienten sitt behov for helse-og omsorgstenester, har helsepersonell ved behandlingsansvarleg eining, i samråd med pasient, ansvar for å halde kommunen oppdatert om vurderingar av behov for tenester etter utskriving. For å avklare eventuelt hjelpebehov kan det i nokre tilfelle vere aktuelt å avtale samarbeidsmøte med kommunen, i samråd med pasient. Ein bør normalt gje telefonisk varsling på dagtid mellom 08 og Det må likevel presiserast at tovegskommunikasjon i form av telefonisk kontakt mellom partane utover lovpålagt varsling, er viktig for å planlegge ei trygg utskriving av pasienten frå spesialisthelsetenesta til kommunal helse- og omsorgsteneste. Når pasientar som har motteke kommunale helsetenester døyr, skal det gjevast melding til kommunen om dette, så raskt som mogleg. 8.4 Rutine for å søke om kommunale helse- og omsorgstenester Dersom pasienten vert vurdert å ha behov for, og ynskje om tenester frå den kommunal helseog omsorgstenesta etter utskriving, skal det på vegne av pasienten sendast ein skriftleg signert søknad om kommunale helse- og omsorgstenester til kommunen. Dette søknadskjemaet inneheld ei funksjonsvurdering (kalla IPLOS) som skal fyllast ut. IPLOS vurderinga er vesentleg for at kommunen skal vurdere kva tenester pasienten har behov for ved utskriving frå sjukehus. Kontaktpunkt i kommunen vert telefonisk informert om at det kjem søknad sendt i posten eller som telefaks. Det er kommunen som skal vurdere og bestemme kva tenester/tiltak pasienten skal få tilbod om, og i kva omfang. 8

31 8.5 Varsling av utskrivingsklar pasient Når ein pasient er definert som utskrivingsklar, skal sjukehuset straks varsle kommunen telefonisk om dette. Dette varselet skal gjevast til same kontaktpunkt i kommunen som ved fyrste varsel. Dokumentasjonsplikt som ved rutine i kap.6.5. Når pasienten er vurdert som utskrivingsklar vert Varsel om utskrivingsklar pasient i PAS oppretta og pasienten vert registrert som utskrivingsklar i PAS frå og med den gjeldande datoen. Skriftleg varsel om utskrivingsklar pasient vert sendt med postgang til kommunelegen, PLO- leiar og kopi til fastlege. Ein bør normalt gje telefonisk varsel om utskrivingsklar pasient på dagtid mellom 08 og dagen før det er forventa at pasienten vert definert som utskrivingsklar. Dette for å kunne bestille transport og sikre ei forsvarleg overføring av pasienten til kommunen tidleg på avreisedagen. 8.6 Melding til sjukehuset om når kommunen kan ta imot pasienten 11: Kommunen skal etter å ha mottatt varsel om en utskrivingsklar pasient, jf. 10, straks gi beskjed om kommunen kan ta imot pasienten. Dette gjelder ikke dersom det foreligger omstendigheter utenfor kommunens kontroll som hindrer dette. Dersom kommunen ikke kan ta imot pasienten, skal sykehuset varsles om når et kommunalt tilbud antas å være klart. Kommunen skal straks gi beskjed når et kommunalt tilbud er klart for pasienten. I tilfelle der utskrivingsklare pasientar ikkje får kommunalt tilbod frå og med fyrste varsla utskrivingsklare døgn, skal kommunen informere sjukehuset om kva dato eit kommunalt tilbod er forventa å vere klart. Kommunen bør normalt gje sjukehuset denne informasjonen seinast dagen før kommunalt tilbod er klart. Dette for at Helse Førde kan bestille transport og planlegge ei forsvarleg overføring av pasienten til kommunen. 8.7 Varslingsrutine for pasient med kommunal helse-og omsorgsteneste som vert vurdert å ha uendra hjelpebehov etter utskriving Begge partar skal tilrettelegge for at det er mogleg å gjennomføre raskare tilbakeføring av pasientar med etablert kommunalt tenestetilbod som vert vurdert å ha uendra behov for kommunale helse-og omsorgstenester etter utskriving. Når opphaldet for desse pasientane innanfor spesialisthelsetenesta er på under 24 timar, kan fyrste varsel og varsel om utskrivingsklar pasient ivaretakast i same varsel. Ein følger då same rutine for varsling som omtalt i kapittel 6.5, 6.7 og

32 8.8 Oppheving av varsel om utskrivingsklar pasient Dersom situasjonen endrar seg slik at ein pasient ikkje lenger er å rekne som utskrivingsklar, skal kommunen telefonisk varslast så snart som råd om dette, og ein skal følge rutine for varsling i kapittel 6.5. Lege ved behandlingsanvarleg eining må oppheve varsel om utskrivingsklar pasient ved å opprette dokument Oppheving av varsel om utskrivingsklar pasient i PAS. Pasienten skal avregistrerast som utskrivingsklar i PAS ved same dato. Grunngjeving for endring av utskrivingsklar dato må dokumenterast i PAS. Dokumentet Oppheving om utskrivingsklar pasient vert sendt kommunelegen, PLO-leiar og kopi til fastlege. Når elektronisk meldingsutveksling er etablert mellom partane, forutset ein at også denne meldinga vert sendt elektronisk. 9. Overføring av utskrivingsklar pasient frå sjukehus til kommunen Sjukehuset kan overføre den utskrivingsklare pasienten til kommunen, når kommunen har opplyst at eit kommunalt helse- om omsorgstenestetilbod er klart. Utskrivingar bør frå begge partar si side førebuast dagen før avreise, og avreisetidspunkt bør vere på føremiddag. 9.1 Informasjonsutveksling ved overføring til kommunal helse- og omsorgsteneste. Ved utskriving frå sjukehuset skal epikrise eller tilsvarande informasjon sendast til det helsepersonell som treng opplysningane for å kunne gje forsvarleg oppfølging. Det skal alltid sendast med oppdatert medikamentliste. Pasienten bør gjerast kjent med kven opplysningane skal sendast til. Dersom ikkje anna kjem fram, skal epikrise eller tilsvarande informasjon med oppdatert medikamentliste sendast til fastlege og tilvisande lege. Sjukepleiesamanfatning og andre relevante fagrapportar skal som hovudregel sendast med pasienten ved utreise. Helsepersonell ved behandlingsansvarleg eining avtalar med kommunen og dokumenterer i PAS det avtalte utreisetidspunktet for pasienten. Sjukehuset er i samråd med pasienten, ansvarleg for å informere pasienten sin hovudpårørande om avtalt utskriving. 10

33 9.2. Medikamentbehov ved utreise Sjukepleiar ved behandlingsansvarleg eining må tidlegast mogleg gje telefonisk beskjed til kommunen om forventa medikamentbehov etter utreise, slik at kommunen kan bestille medikament i tide. Kommunen skal då gje beskjed om det er medisinar dei ikkje har tilgjengelege, og i kva grad det er naudsynt for sjukehuset å hjelpe pasienten å løyse ut reseptar før avreise. Behandlingsansvarleg lege har ansvar for at reseptar på aktuell medisin vert skrivne, og sjukepleiar ved behandlingsansvarleg eining må i samråd med kommunen syte føre at apoteket leverer ut medisin før avreise. Dersom det ikkje er mogleg å få tak i medisinar i kommunen, eller frå apoteket før avreise, skal sjukepleiar ved behandlingsansvarleg eining sende med medisin som rekk inntil kommunen får tak i medisinane (normalt inntil tre dagar). Kriteringsgrunnlaget for nyordinerte blåresept-medikament må framgå av epikrise. Dersom det er ordinert medikament eller næringsmiddel som ikkje har førehandsgodkjenning etter 2 i blåreseptforskrifta, må naudsynt søknad frå spesialist om individuell refusjon etter 3 eller 6 vere sendt. 9.3 Tekniske hjelpemiddel, behandlingshjelpemiddel og medisinsk-teknisk utstyr Tekniske hjelpemiddel: Sjukehuset bør vurdere pasienten sitt behov for tekniske hjelpemiddel. Der den aktuelle sjukdomen eller skaden fører til behov for tekniske hjelpemiddel må avdelinga kartlegge behovet før utskriving, i samråd med pasient og kommune. Særleg er det viktig at det vert vurdert kva hjelpemiddel som må vere på plass før pasienten kan reise ut i kommunen. Den behandlingsansvarlege eininga ved sjukehuset har ansvar for å formidle behov om tekniske hjelpemiddel til kommunen. Når det under innlegging i spesialisthelsetenesta vert oppdaga behov for varige utlån av tekniske hjelpemiddel, bør sjukehuset sette i gong prosessen ved å søke om aktuelle hjelpemiddel til NAV Hjelpemiddelsentral Sogn og Fjordane, i samråd med pasient og evt. pårørande. Kommunen har ansvar for at hjelpemiddel vert utleverte til pasienten, og dette må skje i samarbeid med NAV Hjelpemiddelsentral Sogn og Fjordane når det gjeld varige utlån og utlån av større hjelpemiddel. Kommunen er ansvarleg for å ha lager av og utlån av vanlege hjelpemiddel til korttidsbruk. Kommunen har ansvar for at pasienten får opplæring i bruk av aktuelle hjelpemiddel. Behandlingshjelpemiddel: Sjukehuset skal kartlegge pasienten sitt behov for behandlingshjelpemiddel før utskriving, i samråd med pasient og kommune. Den behandlingsansvarlege eininga ved sjukehuset har ansvar for å bestille behandlingshjelpemiddel, og sjukehuset har ansvar for å levere ut behandlingshjelpemiddel. Dette skal leverast fraktfritt til heimen. Sjukehuset har ansvar for at det er gjeve opplæring i bruk av behandlingshjelpemiddel til helsepersonell i kommunen, evt. til pasient og pårørande. 11

34 Medisinsk-teknisk utstyr: Kommunen har ansvaret for å skaffe/dekke medisinsk teknisk utstyr viss pasient har fast sjukeheimsplass. Sjukehuset har ansvaret viss pasienten er heimebuande eller i omsorgsbustad. Utstyr og forbruksmateriell må sendast med pasienten for perioden frå utskriving og fram til kommunen kan framskaffe dette utstyret. Dette føreset god tovegskommunikasjon mellom partane og i samråd med pasient. 9.4 Transport Sjukehuset har ansvar for å rekvirere pasienttransport tilpassa pasienten sin situasjon. Behandlande lege vurderer om det er medisinsk naudsynt med følgje under transport. Ved ambulansetransport til kommunal institusjon/kommunal omsorgsteneste, vert ansvaret for pasienten overført til kommunen når pasienten er teken imot av personalet i kommunal helseog omsorgsteneste. Ambulanse skal bestillast innan klokka dagen før avreise i den grad dette er mogleg. Bestilling av drosje bør skje innan klokka dagen før avreise. Sjåfør skal alltid forsikre seg om at personale frå mottakande eining har teke i mot pasient og overteke ansvaret for pasientar som treng særskilt assistanse før oppdraget kan sjåast som fullført. Sjåfør skal også sikre at desse pasientane kjem seg inn på bestemmelsestad, og ved heimreise, inn i eigen bustad. 10. Oppfølging av økonomisk oppgjer for utskrivingsklare pasientar Jmf 13 Betaling for utskrivingsklare pasienter på sykehus i påventa av et kommunalt tilbud Kommunen skal betale for utskrivingsklare pasienter som er innlagt i sykehus i påvente av et kommunalt helse- og omsorgstjenestetilbud. Betalingsplikten inntrer fra og med det døgnet pasienten blir erklært utskrivingsklar og vilkårene i 8 til 10 er oppfylt, og kommunen har gitt beskjed om at den ikke kan ta imot pasienten. Betalingsplikten inntrer også dersom kommunen ikke har svart på varselet etter 10 om utskrivingsklar pasient. Det vert krevd betaling for den perioden pasienten har vore utskrivingsklar i påvente av kommunalt tilbod. Det forutset at krava i forskrifta og forpliktingane i denne avtalen var oppfylte på dette tidspunktet. Det vert ikkje fakturert for utreisedatoen/døgeret. Fakturering av kommunen tek høgde for at det kan vere betalingsfrie periodar innskutt i ein faktureringsperiode. Det vil seie at dersom det finn stad ei endring i pasienten sin status som fører til ei midlertidig oppheving av pasienten sin status som utskrivingsklar, skal kommunen ikkje fakturerast for denne perioden. 12

35 Dersom det vert varsla om utskrivingsklar pasient utan at det føreligg fullstendig varsling i høve til dei prosessuelle krava i forskrifta, skal det gå eitt døgn frå slikt varsel om utskrivingsklar pasient er gjeve, til kommunal betalingsplikt kan påløpe. 11. Avvik Viser til overordna rammeavtale. 12. Iverksetjing, revisjon og oppseiing Avtalen vert sett i verk dato: Avtalen skal evaluerast i tråd med det som er fastsett i overordna rammeavtale. Avtalen kan seiast opp med varsel Om avtalen vert sagt opp, er partane forplikta til å inngå ny avtale innan denne avtalen går ut. 13. Usemje og tvist Viser til overordna rammeavtale. 14. Dato og underskrift Stad og dato Stad og dato: For xx kommune: For Helse Førde: 13

36 Vågsøy kommune Sakspapir SAKSGANG Styre, råd, utval m.m. Helse-og omsorgsutvalg Formannskap Kommunestyre Endeleg vedtak i: Kommunestyret Møtedato Arkivsaknr.: 08/1042 Saksnummer 010/12 010/12 009/12 Saksansvarleg: Jeanette Jensen Selskapsavtalen for alarmsentralen i Sogn og Fjordane IKS Rådmannen si innstilling Vågsøy kommune sluttar seg til framlegg frå representantskapet i Alarmsentralen for Sogn og Fjordane IKS i sak 08/07 om tillegg til selskapsavtalen 5 - Formål og ansvarsområde :Vere kommunane sin mottakssentral for automatiske tryggleiksalarmar ved kjøp av denne tenesta Helse-og omsorgsutvalg Møtebehandling: Det fremkom ingen merknader som foranlediget endringsforslag. Votering Rådmannens innstilling enstemmig vedtatt. HS-010/12 Vedtak: Vågsøy kommune sluttar seg til framlegg frå representantskapet i Alarmsentralen for Sogn og Fjordane IKS i sak 08/07 om tillegg til selskapsavtalen 5 - Formål og ansvarsområde :Vere kommunane sin mottakssentral for automatiske tryggleiksalarmar ved kjøp av denne tenesta Formannskap Møtebehandling: Det fremkom ikke merknader. Votering Rådmannens innstilling ble enstemmig vedtatt. F-010/12 Vedtak: Vågsøy kommune sluttar seg til framlegg frå representantskapet i Alarmsentralen for Sogn og Fjordane IKS i sak 08/07 om tillegg til selskapsavtalen 5 - Formål og ansvarsområde :Vere kommunane sin mottakssentral for automatiske tryggleiksalarmar ved kjøp av denne tenesta.

37 Aktuelle lover, forskrifter og plandokument Lov om interkommunale selskap Bakgrunn for saka Bakgrunnen for dette tillegget i avtalen er at Alarmsentralen i Sogn og Fjordane (ALSF) ønskjer å sikre at eigarkommunane i tillegg til lovpålagt teneste nyttar sin eigen sentral til drifting av tryggleiksalarmar i pleie og omsorgstenesta og andre automatiske alarmar. I dag er det 19 av 24 kommunar i Alarmsentralen i Sogn og Fjordane som nyttar Alarmsentralen som tryggleiksleverandør. Lærdal,Gloppen og Selje har og signalisert at dei vil slutte seg til sentralen i løpet av Ved å avtalefeste denne tenesta vil eigarkommunane vere forplikta til å nytte sin eigen sentral og dermed sikre driftsgrunnlaget for sentralen på ein betre måte. I forhold til Lov om offentleg anskaffing er det gjort unntak i regelverket for oppdrag det offentlege gjer i eigen regi, slik at oppdrag kan tildelast til ALSF som interkommunalt selskap direkte. Representantskapet for ALSF gjorde i møte etter tilråding frå styret slikt vedtak: Representantskapet vedtek følgjande tillegg i sentralens vedtekter -5 Formål og ansvarsområde: Vere kommunanes sin mottakssentral for automatiske tryggleiksalarmar ved kjøp av denne tenesta. Vedtaket oversendast for handsaming i eigarkommunane. Saksopplysningar / fakta Vågsøy kommune har til no vert knytte Hjelp 24 som mottakssentral for tryggleiksalarmar. Med verking frå er avtala med Hjelp 24 sagt opp av Vågsøy kommune. Med bakgrunn i eigarskap i Alarmsentralen i Sogn og Fjordane vert det naturleg å vurdere å utvide selskapsavtala til også å gjelde mottakssentral for tryggleiksalarmar. Alarmsentralen i Sogn og Fjordane har bemanning av operatørar døgnet rundt. Krav til fagkompetanse er heimla hjå DSB(direktoratet for samfunnsikkerheit og beredskap) For å bli tilsett ved sentralen har dei fleste tilsette bakgrunn frå brannvesenet - Røde kors og sjukepleia. Den reelle drifta av tryggleiksalarmane for 2012 i Alarmsentralen er fastsett til kr.46,53 pr apparat pr.mnd. Kommunens årlige utgift er brutto driftsutgifter for Alarmsentralen (brann +tryggleiksalarm) fordelt etter innbyggjartal. Det er satt ein pris på kr 150 pr alarm pr. mnd ut frå ynskje frå kommunane om å fordele utgiftene mellom brann og helse. Dette er for at også helse skal bidra i drifta av sentralen. Dei totale utgiftene for kommunen vert dei same. Til samanlikning har Vågsøy kommune i avtala med Hjelp 24 betalt kr 170 pr apparat pr mnd. Innsparing for Vågsøy kommune vil være ca pr år ved en overgang frå Hjelp 24 til ALSF. Vurdering / konsekvensar I drøftingar, gjennomgang og informasjon frå ALSF på kompetanse og drift virkar dei å vere eit godt alternativ til Hjelp 24. Alarmsentralen har tilsett røynde folk med lang relevant erfaring i arbeid med mottak og formidling av akutte hendingar. Dei har og erfaring med å "sile" med omsyn til vurdering av kva alarmar som er akutte og kva alarmar som kan avsluttast utan utrykking. Rutinar og prosedyre er kvalitetssikra gjennom samarbeid med Ytre Sunnfjord bedriftshelseteneste. Dersom ein inngår avtale om levering av tryggleiksalarmar frå ALSF forpliktar kommunen seg til ei avtale gjeldande for 5 år., med gjensidig oppseiingstid på eit år etter 5 år.

38 Journalposter i arkivsaken uprenta vedlegg Nr T Dok.dato Avsender/Mottaker Alarmsentralen Sogn og Fjordane Alarmsentralen Sogn og Fjordane IKS Alarmsentralen i Sogn og Fjordane IKS Alarmsentralen Sogn og Fjordane IKS Alarmsentralen i Sogn og Fjordane IKS Alarmsentralen Sogn og Fjordane IKS Alarmsentralen i Sogn og Fjordane IKS Alarmsentralen i Sogn og Fjordane IKS 1 I I U I I U I U I Alarmsentralen i Sogn og Fjordane IKS 11 I Alarmsentralen i Sogn og Fjordane IKS Tittel Vedtektsendring - Selskapsavtalen for alarmsentralen i Sogn og Fjordane IKS Strakstiltak frå kommunene til Alarmsentralen i Sogn og Fjordane IKS Alarmsentralen i Sogn og Fjordane IKS - Vedtak fra Vågsøy formannskap Vedtak om tillegg i selskapsavtale. Vedtak om tillegg i selskapsavtale datert Tryggleiksalarmar frå Alarmsentralen Sogn og Fjordane Tryggleiksalarmar frå Alarmsentralen Sogn og Fjordane IKS Tryggleiksalarmar frå Alarmsentralen Sogn og Fjordane IKS Etterspørsel etter meir informasjon Trygghetsalarmar frå Alarmsentralen Sogn og Fjordane IKS - svar på spørsmål etter meir informasjon Vilkår for trygghetsabonnement

39 Vågsøy kommune Sakspapir SAKSGANG Styre, råd, utval m.m. Helse-og omsorgsutvalg Kommunestyre Endeleg vedtak i: Kommunestyret Møtedato Arkivsaknr.: 12/298 Saksnummer 012/12 010/12 Saksansvarleg: Jeanette Jensen Høyring: utkast til ny fastlegeforskrift Rådmannen si innstilling Vågsøy kommune er samd i intensjonane i utkastet til ny fastlegeforskrift. Ein betre integrert legeteneste i kommunane er naudsynt for å nå målsettingane i samhandlingsreforma. For å nå desse måla er det avgjerande at legetenesta vert styrka, og at legane tek meir del i førebyggande helsearbeid og arbeid utover reine pasientkonsultasjonar. Dette føreset mellom anna god tilgang og fordeling av allmennlegar i alle delar av landet og i alle kommunar. Vågsøy kommune ser det som viktig å gjennomføre hovudintensjonane i framlegget til fastlegeforskrift, men er usikker på detaljeringsnivået og om alle forslag til virkemiddel er treffsikre nok, mellom anna i høve til om dei riktige pasientgruppene som kronikarar, skrøpelege eldre, rusavhengige og pasientar med psykiske lidingar vert prioritert. Vågsøy kommune er uroa for dei økonomiske verknadane for kommunane, og er imot å auke kommunane sitt finansieringsansvar I det vidare arbeidet med forskrifta vert det viktig å trekke med legane Det vert sett store krav til staten for å sikre god legedekning i distrikta. Det må setjast inn verkemiddel for å nå desse måla. Kvalitetskrava for ei god legeteneste med mellom anna oppsett telefontid og tid før time verkar urealistisk sett i samanheng med ressursane staten har stilt til disposisjon. Ansvaret fastlegane får for pasientar som ikkje nyttar legetenestene kan verke noko urealistisk Helse-og omsorgsutvalg Møtebehandling: Konst. kommunalsjef Jeanette Jensen orienterte om saken. Leder i Helse- og omsorgsutvalget Nils Myklebust kommenterte at en for fremtiden ønsker at administrasjonen bruker nummereringen av punkter og ikke kulepunkter i saksutredninger, dette for enklere å kunne skille de ulike punktene. Administrasjonen noterer seg dette. Leder i Helse- og omsorgsutvalget Nils Myklebust hadde følgende endringsforslag til de ulike punktene: Pkt. 5: Vågsøy kommune er imot å auke kommunane sitt finansieringsansvar.

40 Pkt. 8: Kvalitetskrava for ei god legeteneste med mellom anna oppsett telefontid og tid før time er urealistisk sett i samanheng med ressursane staten har stilt til disposisjon. Pkt. 9: Ansvaret fastlegane får for pasientar som ikkje nyttar legeteneste kan verke urealistisk. SV v/repr. Herdis Holvik fremmet følgende endringsforslag: Kulepunkt 9 i rådmannen sitt framlegg vert stroke. Leder i Helse- og omsorgsutvalget Nils Myklebust trakk sitt endringsforslag i pkt. 9. Votering Det ble først votert samlet over rådmannens innstilling i pkt Disse ble enstemmig vedtatt. Deretter ble det votert alternativt over rådmannens innstilling i pkt. 5 og endringsforslag fra leder i utvalget Nils Myklebust. Myklebust sitt endringsforslag ble vedtatt mot 3 stemmer. Det ble deretter votert samlet over rådmannens innstilling i pkt. 6. og 7. Disse ble enstemmig vedtatt. Deretter ble det votert alternativt over rådmannens innstilling i pkt. 8 og endringsforslag fra leder i utvalget Nils Myklebust. Myklebust sitt endringsforslag ble vedtatt mot 1 stemme. Til slutt ble det votert alternativt over rådmannens innstilling i pkt. 9 og endringsforslaget fra SV v/repr. Herdis Holvik. Endringsforslaget fra Holvik ble vedtatt mot 1 stemme. HS-012/12 Vedtak: 1. Vågsøy kommune er samd i intensjonane i utkastet til ny fastlegeforskrift. Ein betre integrert legeteneste i kommunane er naudsynt for å nå målsettingane i samhandlingsreforma. 2. For å nå desse måla er det avgjerande at legetenesta vert styrka, og at legane tek meir del i førebyggande helsearbeid og arbeid utover reine pasientkonsultasjonar. 3. Dette føreset mellom anna god tilgang og fordeling av allmennlegar i alle delar av landet og i alle kommunar. 4. Vågsøy kommune ser det som viktig å gjennomføre hovudintensjonane i framlegget til fastlegeforskrift, men er usikker på detaljeringsnivået og om alle forslag til virkemiddel er treffsikre nok, mellom anna i høve til om dei riktige pasientgruppene som kronikarar, skrøpelege eldre, rusavhengige og pasientar med psykiske lidingar vert prioritert. 5. Vågsøy kommune er imot å auke kommunane sitt finansieringsansvar. 6. I det vidare arbeidet med forskrifta vert det viktig å trekke med legane 7. Det vert sett store krav til staten for å sikre god legedekning i distrikta. Det må setjast inn verkemiddel for å nå desse måla. 8. Kvalitetskrava for ei god legeteneste med mellom anna oppsett telefontid og tid før time er urealistisk sett i samanheng med ressursane staten har stilt til disposisjon. Aktuelle lover, forskrifter og plandokument Prop.90L ( ) Lov om folkehelsearbeid og Innst.423L( ) St.melding nr.47 ( ) Samhandlingsmeldingen og Innst 212S ( ) Prop 91L ( )Lov om kommunale helse og omsorgstenester Innst 424L( ) st.meld 16( ) Nasjonal helse og omsorgsplan Innst.422 S( )

41 Bakgrunn for saka Før jul 2011 sendte Helse og omsorgsdepartementet ut på høyring utkast til revidert forskrift om fastlegeordninga i kommunane. Høyringsfristen til departementet er satt til 22 mars KS har i samband med høyringa utarbeidd eit underlagsnotat til hjelp for kommunane i samband med deira høyringsarbeid, og samstundes for å få synspunkt og innspel til den høyringsuttalen KS skal handsame i Hovudstyre 8.mars. Saksopplysningar / fakta Almennlegetenesta er ein særleg viktig del av helsetenestene. Gjennom allmennlegetenestene vert den primære lege -pasientkontakta ivareteke. Allmennlegar har ein viktig portvaktfunksjon i forhold til andre delar av helsetenesta. Almennlegetenesta er sentral for å nå dei overordna måla for samhandlingsreforma: Auka satsing på helsefremjande og førebyggande arbeid i helsetenesta Ein større del av helse- og omsorgstenestene skal ytast av kommunane; ny kommunerolle Meir heilskaplege og koordinerte teneste Sida 2001 har almennlegetenesta i Noreg vært organisert gjennom fastlegeordninga. Evaluering har synt at reforma har betra tilgjenge til allmennlegetenesta og gitt kortare ventetid og betre legedekning. Den synte og at retten til å ha fastlege vert verdsett. Innbyggarundersøkingar syner at folk generelt har høg tilfredsheit med allmennlegetenesta. Undersøkingar syner og at allmennlegar er nøgde med å vere legar. Av utfordringar med fastlegeordninga som vert synt til i st.melding 47 Samhandlingsreforma vert det trekt frem: fastlegeordninga fungerer ikkje godt nok for pasientar som ikkje sjølve oppsøker lege. fastlegane samhandlar i liten grad eller variabel grad med andre aktørar Førebyggjande og oppsøkande verksemd skjer i for liten grad Samarbeid med lokal helse - omsorgsteneste bør verte betre for å sikre betre samordning inne i kommunane. Kommunane opplev at dei har for dårlege styringsmoglegheit i forhold til fastlegane. Det er behov for å styrke legeinnsats i andre delar av kommunehelsetenesta, til dømes i sjukeheim. I prop l 91( ) Lov om kommunale helse og omsorgstenester vert det peika på at dagens regelverk gjev uklåre forventningar til kva fastlegane skal gjere. Difor meiner helse og omsorgsdepartementet at det er behov for å presisere listeansvar og fastsette nasjonale kvalitets og funksjonskrav med tilhøyrande rapporteringskrav. Det vert peikt på at det er naudsynt med eit systematisk kvalitetsarbeid for å skaffe tilrette betre styringsdata. Organiseringa av allmennlegetenesta i kommunen og kvaliteten på tenesta kan ha betyding for tal akutte innleggingar i sjukehus. Dersom legen fyljer pasienten tett opp vil han kunne sjå utvikling av sjukdom/symptom på forverring tidleg og unngå innlegging i sjukehus. Om mål om veks av legeårsverk i primærhelsetenesta skal lykkast framover vert det naudsynt å etablere ramme for allmennlegetenesta og fastlegeordninga som bidreg til gode rekrutteringsutfordringar og ein god legefordeling. Legens grunnutdanning må styrkast med omsyn til auka kunnskap om og praksis frå primærhelsetenesta.

42 Vurdering / konsekvensar Fastlegeforskrifta er eit viktig verktøy med omsyn til fleire av dei utfordringane kommunane har framover. Målet med dei forslaga som kjem fram i høyringsnotatet omkring revidert fastlegeforskrift er å bidra til ein betre legeteneste i kommunane ved at rammevilkåra for allmennlegetenesta vert utvikla i ei retning som sikrar stat og kommune gode styringsmoglegheiter som fremmjer mellom anna: Styrka kvalitet -tryggje, sikre, virkingsfulle, tilgjengelege, koordinerte og rettferdig fordelte teneste der ressursane vert nytta på ein god måte Auka innsats for å avgrense og førebyggje sjukdom der det er effektivt. Det gjeld mellom anna oppfølging av kronikarar og andre pasientar med særleg risiko for sjukdom og behandlingsbehov i spesialisthelsetenesta, samt oppfølging av sårbare gruppe som ikkje sjølve klarer å oppsøke lege Tettare samarbeid med resten av den kommunale helse - og omsorgstenesta God geografisk legefordeling og god rekruttering til allmennlegetenesta, mellom anna med omsyn til å sikre auka stabilitet i legedekning i distriktskommunane. Dette er moment Vågsøy kommune stør. Vi vil likevel gjere staten merksam på følgjande moment: Dette set store krav til staten for å sikre god legedekning i distrikta. Det må setjast inn verkemiddel for å nå dette. Kvalitetskrava for ei god legeteneste med mellom anna oppsett telefontid og tid før time verkar urealistisk sett i samanheng med ressursane staten har stilt til disposisjon. Ansvaret fastlegane får for pasientar som ikkje nyttar legetenestene kan og verke noko urealistisk. Vedlegg: Dok.nr Tittel på vedlegg Høyring: utkast til ny fastlegeforskrift og folkehelseforskrift med underlagsnotat frå KS til høyringa Følgeskriv Fastlegeforskrift[1].pdf Journalposter i arkivsaken uprenta vedlegg Nr 1 T I Dok.dato Avsender/Mottaker Kommunesektorens Tittel Høyring: utkast til ny fastlegeforskrift og

43 interesse- og arbeidsgiverorganisasjo n folkehelseforskrift med underlagsnotat frå KS til høyringa

44 12/6 Høyring: utkast til ny fastlegeforskrift og folkehelseforskrift med underlagsnotat frå KS til høyringa Saksgang Rådmannsutvalet i Sogn og fjordane Fylkesstyret Sogn og Fjordane Møtedato Saknr 12/7 12/6 Forslag til vedtak Fylkesstyret er samd i intensjonane i utkastet til ny fastlegeforskrift, og at ein betre integrert legeteneste i kommunane er naudsynt for å nå målsettingane i samhandlingsreforma For å nå desse måla er det avgjerande at legetenesta vert styrka, og at legane tek meir del i førebyggande helsearbeid og arbeid utover reine pasientkonsultasjonar. Dette føreset mellom anna god tilgang og fordeling av allmennlegar i alle delar av landet og i alle kommunar Fylkesstyret ser det som viktig å gjennomføre hovudintensjonane i framlegget til ny fastlegeforskrift, men er usikker på detaljeringsnivået og om alle forslag til virkemiddel er treffsikre nok, mellom anna i høve til om dei riktige pasientgruppene som kronikarar, skrøpelege eldre, rusavhengige og pasientar med psykiske lidingar, vert prioriterte. Fylkesstyret er uroa for dei økonomiske verknadane for kommunane, og er imot å auke kommunane sitt finansieringsansvar. I det vidare arbeidet med forskrifta vert det viktig å trekke med legane. Fylkesstyret har ikkje særskilte merknader til framlegget ny folkehelseforskrift, men konstaterer at forventningane til kva kommunane skal bidra til å løyse av folkehelseproblem er svært omfattande, og kan verte utfordrande å innfri innanfor tilgjengelege rammer. Endeleg vedtak Fylkesstyret er samd i intensjonane i utkastet til ny fastlegeforskrift, og at ein betre integrert legeteneste i kommunane er naudsynt for å nå målsettingane i samhandlingsreforma For å nå desse måla er det avgjerande at legetenesta vert styrka, og at legane tek meir del i førebyggande helsearbeid og arbeid utover reine pasientkonsultasjonar. Dette føreset mellom anna god tilgang og fordeling av allmennlegar i alle delar av landet og i alle kommunar Fylkesstyret ser det som viktig å gjennomføre hovudintensjonane i framlegget til ny fastlegeforskrift, men er usikker på detaljeringsnivået og om alle forslag til virkemiddel er treffsikre nok, mellom anna i høve til om dei riktige pasientgruppene som kronikarar, skrøpelege eldre, rusavhengige og pasientar med psykiske lidingar, vert prioriterte. Fylkesstyret er uroa for dei økonomiske verknadane for kommunane, og er imot å auke kommunane sitt finansieringsansvar. I det vidare arbeidet med forskrifta vert det viktig å trekke med legane. Fylkesstyret er oppteken av at utkastet til ny fastlegeforskrift ikkje må medføre auka byråkratisering til fortrengsel for pasientretta arbeid.

45 Fylkesstyret har ikkje særskilte merknader til framlegget ny folkehelseforskrift, men konstaterer at forventningane til kva kommunane skal bidra til å løyse av folkehelseproblem er svært omfattande, og kan verte utfordrande å innfri innanfor tilgjengelege rammer. Saksframstilling Handsaming i rådmannsutvalet : Rådmannsutvalet er samd i intensjonane i utkastet til ny fastlegeforskrift, og at ein betre integrert legeteneste i kommunane er naudsynt for å nå målsettingane i samhandlingsreforma For å nå desse måla er det avgjerande at legetenesta vert styrka, og at legane tek meir del i førebyggande helsearbeid og arbeid utover reine pasientkonsultasjonar. Dette føreset mellom anna god tilgang og fordeling av allmennlegar i alle delar av landet og i alle kommunar Rådmannsutvalet ser det som viktig å gjennomføre hovudintensjonane i framlegget til ny fastlegeforskrift, men er usikker på detaljeringsnivået og om alle forslag til virkemiddel er treffsikre nok, mellom anna i høve til om dei riktige pasientgruppene som kronikarar, skrøpelege eldre, rusavhengige og pasientar med psykiske lidingar, vert prioriterte. Rådmannsutvalet er uroa for dei økonomiske verknadane for kommunane, og er imot å auke kommunane sitt finansieringsansvar. I det vidare arbeidet med forskrifta vert det viktig å trekke med legane. Rådmannsutvalet har ikkje særskilte merknader til framlegget ny folkehelseforskrift, men konstaterer at forventningane til kva kommunane skal bidra til å løyse av folkehelseproblem er svært omfattande, og kan verte utfordrande å innfri innanfor tilgjengelege rammer. Like før jul sendte Helse- og omsorgsdepartementet utkast til revidert forskrift om fastlegeordninga i kommunane og forskrift om oversikt over helsetilstand og påverknadsfaktorar (folkehelsefoskrifta) på høyring til ei rekkje instansar, inklusive kommunane og KS. Høyringsfristen til departementet er til 22. mars for førstnemnde og 21. mars for sistnemnde. KS har i samband med høyringa utarbeidd vedlagte underlagsnotat til hjelp for kommunane i samband med deira høyringsarbeid, og samstundes for å få synspunkt og innspel til den høyringsuttalen KS skal handsame i Hovudstyre 8. mars. KS har derfor sett ein eigen frist for tilbakemeldingar frå kommunane og KS i fylka til 20. februar. KS Sogn og Fjordane vidaresendte dette materialet og ga kommunane følgjande orientering i e-post 18. januar: «Til kommunane og Sogn og Fjordane fylkeskommune: Ber om at denne e-posten vert vidaresendt til rådmann, ordførar, kommunelege, kommunalsjef helse/omsorg/sosial og andre aktuelle som jobbar med samhandlingsreforma, folkehelse og kommunalt legearbeid. På førehand takk!

46 Med helsing Jan Ryste KS Sogn og Fjordane Til kommunane og Sogn og Fjordane fylkeskommune: KS ønskjer å bidra med saks- og drøftingsgrunnlag til bruk i både eige og kommunane/fylkeskommunen sitt høyringsarbeid knytt til fastlegeforskrifta og folkehelseforskrifta. Vedlagt ligg derfor underlag for høyringsuttalar til revidert fastlegeforskrift og forskrift om oversikt over helsetilstand og påverknadsfaktorar (folkehelseforskrifta), samt eit følgjebrev med informasjon om kvifor desse vert sendt ut. Det er viktig å presisere at det er KS som har utarbeidd desse notata, som er meint å kunne vere eit underlag for kommunane sine eigne høyringsuttaler, utan at dette må sjåast som ei avgrensing i høve til kva kommunane sjølve ønskjer å legge vekt på og framheve i sine uttaler. KS ønskjer også innspel frå kommunane og fylkeskommunen på spørsmål som er reist i notata, som input til KS sin eigen høyringsuttale som etter kvart skal handsamast i KS sitt Hovudstyre. I vedlagte følgjebrev ligg derfor fristar for innsending. Det er svært viktig for KS å høyre kva kommunane meiner er utfordringane og mulegheitene på desse områda, og derfor sett vi stor pris på nettopp slike innspel og kommentarar. NB: Ber om at innspela vert sendt direkte pr. e-post til helsesatsingen@ks.no På førhand takk, og lukke til med arbeidet!» Dette vart også sendt direkte til «helse- og sosialsjefnettverka» i Nordfjord, Sunnfjord og HAFS 20. januar, der vi uttrykte håp om at det kunne kome innspel frå nettverka, slik at desse i første omgang kunnne kome med som del av sakstilfanget til møte i rådmannsutvalet 31. januar. Slike skriftlege innspel er noko vi heller ikkje kunne forvente med så korte fristar ikkje motteken pr. d.d. Leiar for "helse- og sosialsjefnettverket" i Sunnfjord, Kjell Idar Dvergsdal, var imidlertid med i rådmannsutvalet under drøftinga av denne saken og formidla syspunkt frå nyleg avvikla nettverkssamling i Florø.

47 Vedlegg 1 til sak 05/2012 Notat Dato: NOTAT UNDERLAG FOR HØRINGSUTTALELSE TIL NY FASTLEGEFORSKRIFT En bedre integrert legetjeneste i kommunene er nødvendig for å lykkes med samhandlingsreformen. Dette notatet er ment som et underlag for kommunenes egne høringsuttalelser, men er selvfølgelig ikke ment å begrense kommunene i hva de selv ønsker å legge vekt på og fremheve i sine uttalelser. KS mener at utkastet til fastlegeforskrift i hovedtrekk samsvarer med det som Hovedstyret har gitt sin tilslutning til. Det er imidlertid grunn til å diskutere om detaljeringsnivået er hensiktsmessig, beregne økonomiske konsekvenser og kartlegge behov for legeressurser. KS registrerer at Legeforeningen, som en av de tre sentrale parter i avtaleverket, er sterkt kritisk til de foreslåtte forskriftsendringene. 1) Helse- og omsorgsdepartementets forslag Høringsdokumentet viser til at allmennlegetjenesten er sentral for å nå de overordnede målene for samhandlingsreformen, som er: Økt satsing på helsefremmende og forebyggende arbeid både gjennom styrket folkehelsearbeid og styrket individrettet forebyggende arbeid i helsetjenesten En større del av helse- og omsorgstjenestene skal ytes av kommunene; ny kommunerolle Mer helhetlige og koordinerte tjenester I høringsnotatet foreslår departementet blant annet: En presisering av kommunens ansvar for fastlegeordningen En presisering av fastlegens listeansvar, herunder innføringen av krav til funksjon og kvalitet i tjenesten En forskriftsfesting av sentrale sider ved ordningen som i dag er avtaleregulert Krav om rapportering til kvalitets- og styringsformål Økonomiske sanksjoner mot fastleger ved manglende oppfyllelse av avtalen Flytting av truende og voldelige pasienter uten samtykke fra en fastlegeliste 2) Uttalelse om legetjenesten fra KS Hovedstyre Hovedstyrets høringsuttalelse om ny Helse- og omsorgstjenestelov og ny Folkehelselov inneholdt avsnitt om legetjenesten og om nasjonale kvalitets- og funksjonskrav som vi finner det riktig å sitere: «Legetjenesten En sterkere integrering av allmennlegetjenesten i kommunen vil kreve flere virkemidler. Kommunene må ha kompetanse og ressurser, men også styringsredskaper. Kvalitets- og funksjonskrav i lov/forskrift kommer til å bli viktig, men også arenaer for utvikling av dialog og gjensidig tillit må til for å lykkes. KS vil dessuten fremholde at en styrking av legetjenesten i kommunene må føre til økte økonomiske rammer.

48 KS mener at fire grunnleggende forutsetninger må på plass: - Bedre integrering av legetjenesten i den kommunale helse- og omsorgstjenesten - En vekst i antall allmennleger i kurativ praksis og i offentlige allmennmedisinske oppgaver - En økt tilgang på samfunnsmedisinsk kompetanse i kommunenes administrative planarbeid - God tilgang og fordeling av allmennleger i alle landets kommuner KS vil peke på at styrking av legetjenesten i kommunen kan skje på flere måter: - Privatpraktiserende fastleger - Fastlønte fastleger - Fastlønte hel-/deltidsstillinger for å utføre allmennlegetjenester som ikke er en del av takstsystemet - Fastlønte kommuneleger som har en koordineringsfunksjon og utfører samfunnsmedisinske oppgaver KS støtter ikke forslag om å øke kommunenes finansieringsansvar fra 30/70 til 50/50, fordeling av basistilskudd/takster. En slik endring i finansieringen vil ha konsekvenser som går på tvers av samhandlingsformens målsettinger. Høyt basistilskudd vil gjøre det attraktivt å ha mange på listen, pasienter som ikke krever så mye. KS støtter heller ikke en gradering av basistilskuddet ut fra sammensetning av pasientpopulasjon, antall innbyggere på lista eller andre kriterier, da dette vil kunne føre til utilsiktede vridninger og konsekvensene ikke er godt nok utredet. Det viktigste styringsvirkemiddelet for å sikre en godt integrert allmennlegetjeneste er å ha en gjensidig dialog mellom legen og kommuneadministrasjonen. I det daglige arbeidet skjer dette gjerne gjennom partssammensatte utvalg (lokale samarbeidsutvalg). Fastlegene er også forpliktet til å følge den individuelle avtalen som er inngått med kommunen. En innføring av prestasjonsavhengig finansiering vil kunne gi kommunen sterkere mulighet til å sikre at kvalitets- og funksjonskrav blir fulgt opp, og bidra til at det som avtales mellom kommunene og fastlegene også følges opp i praksis. Dette vil imidlertid være et helt nytt virkemiddel, med risiko for å vri fokuset over fra dialog til økonomisk straff og belønning. For å få legitimitet må et slikt virkemiddel formaliseres i avtaleverk eller liknende. Det må etableres prosedyrer, forhandlingsrett og klagerett. Forholdet til forvaltningsloven må avklares. KS vil ellers understreke at å bruke forskrift på områder som i dag er avtaleregulert mellom partene krever en særlig begrunnelse som dokumenterer at dette gir bedre måloppnåelse. Dette vil gjelde bestemmelser som bør gjelde generelt, eksempelvis tydeliggjøring av fastlegenes ansvar, institusjonalisert praksis, eksempelvis adgang til å pålegge fastlegene allmennmedisinske oppgaver, eller viktige virkemidler for styring, eksempelvis funksjons- og kvalitetskrav. KS vil imidlertid påpeke at det ligger et uutnyttet potensial i avtaleverket til å nå målene i samhandlingsreformen. En prosess basert på avtaler mellom partene vil fremstå med høy legitimitet og være ubyråkratisk. Avtaleinstituttet må derfor ikke undergraves av en for stor grad av forskriftsfesting. KS mener at en forsterket legetjeneste i kommunene ikke alene kan oppnås gjennom presisering i lov og avtaleverk, men primært må skje gjennom andre konkrete tiltak. Det bør derfor utvikles tiltak for rekruttering av flere allmennleger/fastleger og oppretting av rekrutteringsstillinger på fastlønn. Tilsvarende viktig er å få en legepolitikk som: - vektlegger psykisk helse, rusmedisin, eldremedisin i legenes grunnutdanning og spesialistutdanning - stimulerer til etablering av døgntilbud, rehabilitering, palliativ behandling, oppsøkende virksomhet overfor skrøpelige eldre

49 - avklarer hva en ny legerolle innebærer, hva de nye legene skal gjøre for å realisere ambisjonene bla om mer forebygging evner å håndheve legefordelingssystemet og å begrense veksten i nye legestillinger til sykehusene (slik man lyktes med ved innføring av fastlegeordningen) KS ser at det vil være behov for å styrke den samfunnsmedisinske og medisinskfaglige kompetansen, som er en viktig faglig ressurs inn i plan og beslutningsprosesser i kommunene. Bedre integrering av fastlegetjenesten, økt faglig kompetanse til å vurdere utvikling og utbygging av kommunale helsetjenester og økte krav til samarbeid med spesialisthelsetjenesten vil gjøre det viktig for kommunene å ha tilgang på nødvendig medisinskfaglig kompetanse. Nasjonale funksjons- og kvalitetskrav KS er enig i nødvendigheten av gode kvalitetsindikatorer og styringsinformasjon. KS vil bidra til at systemene får et kommunalt perspektiv. Kvalitets- og funksjonskravene må oppfattes som nyttige, at de bidrar til kvalitetsutvikling i tjenesten og at de egner seg som styringsinformasjon for folkevalgte organer.» 3) Problemstillinger Forslaget til ny fastlegeforskrift reiser flere problemstillinger som KS oppfordrer kommunene til å drøfte i sin egen høringsprosess: Ressursbruk: Hvilke økonomiske og administrative konsekvenser vil forskriftsforslaget ha i din kommune? Blir det behov for flere legeårsverk og/eller behov for mer kompetanse og administrative ressurser for å styre og planlegge legetjenesten? Eksempler: Kommunens ansvar for kvalitet ( 7), kommunens ansvar for å tilrettelegge for samarbeid ( 8), krav til rapportering ( 31), krav til oppsøkende virksomhet ( 20) Prioritering: Bidrar forskriftsforslaget til at de riktige pasientgruppene prioriteres? Tilrettelegger vi for bedre tilgjengelighet for de friskeste eller for utsatte grupper som kronikere, skrøpelige eldre og personer som har problemer med rus og psykisk helse? Eksempler: Det skal legges bedre til rette for hjemmebesøk ( 25). Pasienten skal få tilbud om konsultasjon senest innen 2 eller 5 dager etter bestilling. 80 prosent av alle telefonhenvendelser skal besvares innen 2 minutter. ( 23) Kvalitetsarbeid: I kapittel 4 i forskriften foreslås flere funksjons- og kvalitetskrav. Er dette treffsikre krav som fanger opp de viktigste målene for kvalitet? Bidrar kravene til at legetjenesten kan bli bedre integrert i kommunens øvrige kvalitetsarbeid? Eksempler: Kapittel 4, Styringsformer: På oppdrag fra KS har SINTEF gjennomført en kartlegging av samarbeidsforholdet mellom legetjenesten og kommunal administrasjon1. Rapporten viser at det går noen tydelige skiller både 1 Samhandlingsreformen, kommunal helseadministrasjon og legetjenesten i kommunene, SINTEF Rapport A16806, 2010

50 mellom kommuneoverlegen og helseadministratorer og mellom store og små kommuner. Små kommuner og kommuneoverleger legger vekt på den dialogiske styringsformen preget av uformelle relasjoner, samtaler og gjerne gjensidig personlig tillit. Større kommuner og helseadministratorer har større tro på organisatoriske tiltak og byråkratiske styringsformer. De etterlyser mer styringsdata, tettere koblinger mellom avtaleverket og kommunale helsepolitiske målsettinger og tydeligere krav fra kommunesiden til samarbeid med legene. Treffer forslagene i forskriften behovene i din kommune? Departementet foreslår å gi kommunen mulighet til å holde tilbake hele eller deler av basistilskuddet. Hvordan stiller din kommune seg til å åpne opp for en slik mulighet? 4) Kommentarer Kommunene har ansvar for en allmennlegetjeneste som i hovedsak organiseres som selvstendig næringsdrift. Kommunen har naturlig nok ikke samme styringsmulighet overfor selvstendig næringsdrivende leger som overfor fast ansatte. Forskriftsforslaget gir kommunen hjemmel for økt styring av denne legegruppen. Dette har vært etterspurt av mange og er derfor positivt i seg selv. Legeforeningen er kritisk til deler av de foreslåtte endringene og mener at omleggingen vil føre til grenseløse krav til fastlegene, mer rapportering og byråkrati og mindre pasienttid. Samhandling med fastlegene er viktig for kommunene i gjennomføring av reformen og Legeforeningens innvendinger bør derfor drøftes inngående. For KS er viktig å fremheve at avtaler mellom legeforeningen og KS samt individuelle avtaler fortsatt vil spille en sentral rolle. KS mener som nevnt at utkastet til fastlegeforskrift i hovedtrekk samsvarer med det som Hovedstyret har gitt sin tilslutning til. Det er imidlertid grunn til å diskutere om detaljeringsnivået er hensiktsmessig, beregne økonomiske konsekvenser og kartlegge behov for legeressurser. De økonomiske kostnadene for kommunen for å oppfylle pålegg og intensjonen med forskriften er kraftig undervurdert. KS er bekymret for økte statlige pålegg til kommunen som kommunen ikke er satt i stand til å oppfylle. KS tviler på at intensjonen og påleggene i forskriftene kan gjennomføres uten betydelig økt legedekning. 5) Videre prosess KS ønsker innspill på de problemstillinger og spørsmål som er tatt opp i notatet. Kom gjerne med andre synspunkter i tillegg. Innspillene vil bli vurdert i sammenheng med utarbeidelsen av høringsuttalelsen som skal behandles i KS Hovedstyre 8.mars KS er klar over at det er korte frister og en utfordring å behandle saken i fylkesstyrer og rådmannsutvalg. Vi håper på mange innspill. Frist for innspill til KS er 20.februar Høringsuttalelsen oversendes Hovedstyret 23.februar. Innspill som kommer etter denne tiden vil blir vurdert i forhold til om det er vesentlige momenter som ikke er tatt med. Det er ønskelig at alle innspill sendes KS ved helsesatsingen@ks.no

51 Vedlegg 2 til sak 05/2012 Notat Dato: NOTAT UNDERLAG FOR HØRINGSUTTALELSE TIL NY FOLKEHELSEFORSKRIFT Dette notatet er ment som et underlag for kommunenes egne høringsuttalelser, men er selvfølgelig ikke ment å begrense kommunene i hva de selv ønsker å legge vekt på og fremheve i sine uttalelser. Et av målene med samhandlingsreformen er en dreining i retning av mer folkehelsearbeid og forebyggende arbeid. Folkehelseloven er et av virkemidlene for å nå det målet. Til grunn for forslaget til forskrift ligger Prop. 90 L ( ) Lov om folkehelsearbeid og Innst. 423 L ( ). Forskriften må også ses i sammenheng med samhandlingsreformens øvrige dokumenter; St. meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsmeldingen og Innst. 212 S ( ), Prop. 91 L ( ) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (helse- og omsorgstjenesteloven) og Innst. 424 L ( ), Meld. St. 16 ( ) Nasjonal helse- og omsorgsplan og Innst. 422 S ( ). KS ga følgende tilbakemelding på forslag til folkehelselov: «KS mener at det er positivt med en utvikling der folkehelse vektlegges i lovs form for både kommune og fylkeskommune. KS ser behovet for at det utarbeides bedre oversikt over helsetilstanden i befolkningen til bruk i det lokale arbeidet. Analyser, strategier og systematiske tiltak vil imidlertid kreve en styrking av plan- og analyse delen i kommunene. KS mener at målene i folkehelseloven ikke kan nås uten betydelig økning i økonomiske og administrative ressurser til kommunene/fylkeskommunene. Fylkeskommunene skal i følge lovforslaget bistå kommunen i å foreta kommunale analyser og tolkninger av data, jf. mulige forklaring av årsakssammenhenger, styrker og svakheter i dataene. Imidlertid foreligger det allerede mye helsestatistikk, og det bør sees blant annet til effektiviseringsnettverkene og arbeidet som allerede pågår i KOSTRA for å unngå dobbeltrapportering. Lovens formål bygger både på generelle helsefremmende tiltak for befolkningen som helhet og har også som mål å redusere sosiale helseforskjeller. Det siste berører grupper av befolkningen som har sosiale, helsemessige og økonomiske utfordringer som for eksempel fattigdom. Dette vil ha betydelige økonomiske konsekvenser for kommunene. Lovforslaget slik det foreligger, tar i liten grad opp problemstillinger av nasjonal karakter. På makronivå vil faktorer knyttet til eksempelvis avgiftspolitikk på frukt, grønt og sukker, reklame rettet mot barn osv, være av stor betydning for å oppnå de forebyggende gevinstene for befolkningen som er lovforslagets ambisjon. De økonomiske og administrative konsekvenser er vanskelig å overskue, men KS mener at de vil bli betydelige og langt høyere enn antydet i høringsdokumentene. Det gjelder ikke minst nye krav til plan- og strategiarbeid, og oppfølgingen av nasjonale funksjons og kvalitetskrav. Det vil ta tid før en kan ta ut økonomiske effekter av forebyggende arbeid og folkehelsearbeid. Dette må det tas ressursmessig høyde for.» Forslag til forskrift spenner over et vidt spekter av helse,- sosiale forskjeller og utfordringer. Departementet angir at kommuner og fylkeskommuner skal ha nødvendig oversikt over helsetilstanden i befolkningen og de positive og negative faktorer som kan virke inn på denne. Dette

52 skal sees i sammenheng med folkehelselovens 7 om folkehelsetiltak. Departementet angir at i begrepet nødvendig oversikt ligger opplysninger om helsetilstand, livsstil og miljøforhold, samt at nødvendig oversikt omfatter bakenforliggende faktorer som påvirker helsen og fordelingen av helse i befolkningen. Dette omfatter for eksempel oppvekst og levekårsforhold som økonomiske vilkår, arbeidsforhold og utdanning. I tillegg henvises til lovens 5 om påvirkningsfaktorer som:» overordnede samfunnsstrukturer, levekår som oppvekstforhold, fattigdom, inntektsforhold, utdanning og miljøforhold i skole, arbeid og arbeidsmiljø, boligsosiale forhold, levevaner som røyking, ernæring, fysisk aktivitet, alkoholvaner, rusmiddelbruk, tilgang på sosiale møteplasser eller gode nærområder, risikoområder for ulykker, støyforhold, forurensningssituasjon mv»2 Det foreslås ikke dokumentasjonskrav for fylkeskommunens løpende oversiktsarbeid. JFr 7 i folkehelseloven angir at tiltaksplikten og prioriteringen skal vurderes i henhold til at folkehelsearbeidet skal skje på en forsvarlig måte jf 1. Det henvises videre til at Helsedirektoratet utvikler nasjonale normer og standarder og at slike normer/standarder indikerer hvilke tiltak som bør iverksettes i forhold til bestemte utfordringer. Dersom kommunen velger å bruke andre metoder eller tiltak, må den være forberedt på å begrunne valg av tiltak. Forslag til forskrift side 30: «Videre vises blant annet til tilskudd som er gitt i forbindelse med samhandlingsreformen, samt den kursendringen reformen innebærer: "Forslaget til folkehelselov vil, slik den er utformet, ikke i seg selv medføre økte økonomiske kostnader for kommunene utover det som allerede er gitt i tilskudd til kommunene i forbindelse med samhandlingsreformen. Kommunene har også i dag ansvar for å fremme helse, og lovforslaget gir ingen rettigheter til noen, men er i stor grad prosessuell på samme måte som for eksempel plan- og bygningsloven. Kommunens ansvar for å ivareta folkehelse er en videreføring av gjeldende rett, men det er satt økt krav til systematikk, kunnskapsbaserte tiltak, prioritering og integrering av folkehelsehensyn inn i kommunens øvrige aktiviteter." Departementet deler imidlertid høringsinstansenes syn om at det vil ha økonomiske konsekvenser å løfte folkehelsearbeidet vesentlig utover dagens nivå. St.meld. nr. 47 ( ) og Meld. St. 16 ( ) Nasjonal- helse og omsorgsplan , slår fast at forebygging skal styrkes og at en større del av veksten i helsebudsjettet skal komme i kommunene. Det forutsettes at en del av denne veksten også brukes på tverrsektorielt folkehelsearbeid, der dette gir mest helse for pengene.» I utkast til forskrift vises det til: «For å kunne identifisere lokale folkehelseutfordringer er det viktig å ha oversikt over helsetilstand, herunder forebyggbare sykdommer, plager og personskader som har stor utbredelse i befolkningen. Eksempler på dette er psykiske lidelser, hjerte- karsykdommer, type-2 diabetes, kreft, kroniske smerter, karies og ulykkesskader. Disse helseutfallene har ofte en sammensatt årsakskjede som involverer elementer fra flere av de andre punktene som er beskrevet. Dersom forekomsten av enkelte helseutfall er høy i forhold til landsgjennomsnittet eller nærliggende kommuner, kan det være grunn til å vurdere situasjonen nærmere. Forekomst av forebyggbare helseutfall kan være en indikasjon på områder der kommunen har spesielle utfordringer.» KS og kommunesektoren er svært opptatt av forebyggende arbeid. Men de faglige retningslinjene som er utarbeidet for hva kommunene forventes å ta ansvar for når det gjelder generell forebygging, definerer et svært omfattende ansvarsområde. Forebyggende helse omfatter såpass vidtgående definisjoner som reduksjon av sosiale helseforskjeller, forebyggelse av sykdom samt 2 side 28. Ikraftsetting av lov om folkehelsearbeid, rundskriv I 6/2011.

53 forebyggende tiltak for barn og unge. Økningen i frie inntekter i 2010 på 230 mill kr, begrunnet i ønsket om å styrke det forebyggende arbeidet i kommunene generelt, har vært et positivt bidrag. Men det er en åpenbar fare for at forventningene til hva kommunene faktisk skal kunne løse av folkehelseproblemer, langt overstiger hva som er reelt tilgjengelig rammer. KS er skeptisk til forskriftens sterke fokus på sykdom, og ønsker mer kunnskap og fokus på faktorer som virker beskyttende på folkehelsen. Følgende spørsmål ønskes kommunens vurdering av: Hvilke konsekvenser for prioriteringer mellom ulike grupper av befolkningen kan forskriften få? Tilsynsmyndighetene kan vurdere om kommunen har nødvendig styring med oppfølging av planene jfr 6,7 og 30 om internkontroll. Hvordan bedømmer kommunen administrative byrder som følge av folkehelseforskriften? Hvor stor administrativ kapasitet regner kommunen med at oversiktsarbeidet på folkehelseområdet vil ta? Hvor store administrative konsekvenser for fylkeskommunen vil forskriften ha med hensyn til anbefalingen om at fylkeshelseundersøkelsene samler inn personidentifiserbare data for den voksne del av befolkningen i tråd med personvernbestemmelser? Hvordan bedømmer kommunen forslag til bestemmelsen om «nødvendige oversikt» samt muligheter til å drive forebyggende og helsefremmende arbeid i tråd med forventningene slik de er angitt i forskriften? Hva slags etiske vurderinger gjør kommunen seg med hensyn til bestemmelser i forskriften når det gjelder prioriteringer mellom sosial ulikhet i helse og generelle folkehelsetiltak? Mener kommunen at det foreligger nok kunnskap om hva slags forebyggende folkehelsetiltak som fungerer? Videre prosess KS ønsker innspill på de problemstillinger og spørsmål som er tatt opp i notatet. Kom gjerne med andre synspunkter i tillegg. Innspillene vil bli vurdert i sammenheng med utarbeidelsen av høringsuttalelsen som skal behandles i KS Hovedstyre 8.mars KS er klar over at det er korte frister og en utfordring å behandle saken i fylkesstyrer og rådmannsutvalg. Vi håper på mange innspill. Frist for innspill til KS er 20.februar Høringsuttalelsen oversendes Hovedstyret 23.februar. Innspill som kommer etter denne tiden vil blir vurdert i forhold til om det er vesentlige momenter som ikke er tatt med. Det er ønskelig at alle innspill sendes KS ved helsesatsingen@ks.no

54 Fra: Jan Ryste Sendt: Til: Helsesatsingen (Selje kommune);postmottak Askvoll Eid Flora Høyanger Jølster S&F fylkeskommune Sogndal;Postmottak Vågsøy Kopi: Elin Hole Arholm Sivertsen Toft Svein Festervoll;Aurland - Steinar Søgaard steinar.sogaard@aurland.kommune.no;balestrand - Kjellaug Brekkhus kjellaug.brekkhus@balestrand.kommune.no;bremanger - Tom Joensen tom.joensen@bremanger.kommune.no;eid - Ørjan Raknes Forthun orjan.raknes.forthun@eid.kommune.no;fjaler - Ola Hovland ola.hovland@fjaler.kommune.no;flora - Terje Heggheim terje.heggheim@flora.kommune.no;førde - Ole John Østenstad ojo@forde.kommune.no;gaular Helge Følid helge.folid@gaular.kommune.no;gulen - Martin W. Kulild;Hornindal - Frank Westad;Hyllestad - Trond Halvard Nedrebø trond.halvard.nedrebo@hyllestad.kommune.no;høyanger - Arve Varden arve.varden@hoyanger.kommune.no;jølster - Ragnar Simonsen ragnar.simonsen@jolster.kommune.no;leikanger Odd Arve Rakstad odd.arve.rakstad@leikanger.kommune.no;luster Tore Eriksen tore.eriksen@luster.kommune.no;lærdal Alf Olsen jr Alf.Olsen@laerdal.kommune.no;Marit Elisabeth Larssen (Gloppen kommune);naustdal Øyvind Bang-Olsen oyvind.bang-olsen@naustdal.kommune.no;selje Reidar Sandviknes reidar.sandviknes@selje.kommune.no;sf fylkeskommune - Jan Øhlckers jan.ohlckers@sfj.no;sf fylkeskommune - Tore Eriksen (fra );Sogndal Jostein Aanestad jostein.aanestad@sogndal.kommune.no;solund - Erik Askeland;Stryn - Per Kristian Storevik per.kristian.storevik@stryn.kommune.no;vik Oddbjørn Ese oes@vik.kommune.no;vågsøy - Svanhild Mosebakken svanhild.mosebakken@vagsoy.kommune.no;vågsøy - Tone Holvik (kst.) tone.holvik@vagsoy.kommune.no;årdal - Ingvar Laberg (ingvar.laberg@ardal.kommune.no) ingvar.laberg@ardal.kommune.no;anne Britt Øen Nygård - Hornindal anne.britt.nygard@hornindal.kommune.no;førde - Olve Grotle og@forde.kommune.no;jan Henrik Nygård - Flora jan.henrik.nygard@flora.kommune.no;jenny Følling - Sogn og Fjordane fylkeskommune - leiar jenny.folling@sfj.no;marta Finden Halset - Vik ;Olav Lunden - Leikanger kommune - nestleiar;trude Brosvik (Gulen);Anders Ryssdal - gloppen anders.ryssdal@gloppen.kommune.no;askvoll - Frida Melvær frida.melvaer@askvoll.kommune.no;bremanger - Karl Vidar Førde kvf@bremanger.kommune.no;frank Willy Djuvik frank.willy.djuvik@gmail.com;gaular - Mathias Råheim mathias.raheim@gaular.kommune.no;gulen - Hallvard S. Oppedal;Håkon Myrvang (Naustdal) hakon.myrvang@naustdal.kommune.no;luster - Torunn Gauteplass Hønsi torunn.g.honsi@politikar.luster.kommune.no;nils P. Støyva - SF fylkeskommune nils.stoyva@stryn.kommune.no;siv Langøen Rotevatn - SF fylkeskommune siv.rotevatn@eid.kommune.no;sogndal - Laura Kvamme laurakv@online.no;vågsøy - Kristin Maurstad kristinmaurstad@yahoo.no;aurland - Noralv Distad noralv.distad@aurland.kommune.no;balestrand Harald N. Offerdal;Eid - Alfred Bjørlo alfred.bjorlo@eid.kommune.no;fjaler - Arve Helle;Flora - Bengt Solheim-Olsen bengt.solheim-olsen@flora.kommune.no;hyllestad - Jan Olav Gjerde

55 - Petter Sortland petter.sortland@hoyanger.kommune.no;luster - Ivar Kvalen ivar.kvalen@luster.kommune.no;lærdal - Jan Geir Solheim jan.geir.solheim@laerdal.kommune.no;selje - Ottar Nygård ottar.nygard@selje.kommune.no;sogn og Fjordane fylkeskommune - Åshild Kjelsnes ashild.kjelsnes@sfj.no;sogndal - Jarle Aarvoll jarle.aarvoll@sogndal.kommune.no;solund - Ole Gunnar Krakhellen ole.gunnar.krakhellen@solund.kommune.no;stryn - Sven Flo sven.flo@stryn.kommune.no;vågsøy - Morten Andreas Hagen morten.hagen@vagsoy.kommune.no;årdal - Arild Ingar Lægreid ail@ardal.kommune.no Emne: Høyring: utkast til ny fastlegeforskrift og folkehelseforskrift med underlagsnotat frå KS til høyringa Vi viser til vedlagte særutskrift av sak 6/2012, som fylkesstyret i KS Sogn og Fjordane handsama i sitt møte 7. februar. Vi minner samstundes kommunane om uttalefristen til KS sentralt 20. februar med adresse helsesatsingen@ks.no, som innspel til handsaminga i KS sitt Hovudstyre 8. mars og uttale til Helse- og omsorgsdepartementet. Høyringsfristen til departementet er som kjent 21. mars i høve folkehelseforskrifta og 22. mars i høve fastlegeforskrifta, og adresse for svar er: postmottak@hod.dep.no Med venleg helsing Jan Ryste Dagleg leiar, KS Sogn og Fjordane General Manager, KS Sogn og Fjordane Epost jan.ryste@ks.no Telefon Phone: (+47) Mobil Cellular: (+47)

56 KOMMUNESEKTORENS INTERESSE- OG ARBEIDSGIVERORGANISASJON The Norwegian Association of Local and Regional Authorities - Sak 06 - fastlegeforskrift og folkehelseforskrift.docx

57 Høringsnotat om revidert fastlegeforskrift m.m. i

58 1 Innledning Sammendrag Bakgrunn Innledning Forslag til regulering i enkelte sentrale dokumenter Meld. St. 16 ( ) Nasjonal helse- og omsorgsplan Innst. 422 S ( ) Prop. 91 L ( ) Innst. 424 L ( ) Hovedfunn fastlegeevalueringen Innbyggerundersøkelser The Commonwealth Fund Survey...13 Gjeldende rett Innledning Stortingets overordnede føringer ved innføringen av fastlegeordningen Lov og forskrift Helse- og omsorgstjenesteloven Pasient- og brukerrettighetsloven Fastlegeforskriften Akuttmedisinforskriften Fastlegeevalueringen mv Avtaleverket Statsavtalen Rammeavtale mellom KS og Den norske legeforening Sentral forbundsvis særavtale mellom KS og Den norske legeforening Individuelle avtaler mellom kommune og fastlege Kollektivavtalen avtale mellom Helsedirektoratet og Den norske legeforening 27 Departementets forslag og vurderinger Innledning Kommunens overordnende ansvar for fastlegeordningen Samle sentrale bestemmelser for kommunene og fastlegene i forskriften...33 ii

59 5.4 Fastlegens listeansvar generelt Nasjonale kvalitets- og funksjonskrav Innledning Krav til kvalitet Brukermedvirkning Oversikt over listeinnbyggerne Oppsøkende virksomhet Medisinskfaglig koordinering og samarbeid Individrettet forebygging som integrert del av tjenesteytingen Allmenne tilgjengelighetsbestemmelser Tilbud om øyeblikkelig hjelp på dagtid Hjemmebesøk Henvisningspraksis Legemiddelforskrivning Sykefraværsoppfølging Elektronisk pasientjournal m.m Tolk Rapportering Øvrige plikter annet allmennlegearbeid - påleggshjemmelen Fastlegers deltagelse i kommunal legevakt Fastlegeavtalen Sanksjoner overfor fastleger som ikke oppfyller sentrale plikter Voldelige pasienter Pasient-/brukerrettigheter i fastlegeordningen Øvrige bestemmelser Økonomiske og administrative konsekvenser Spesielle merknader Forskrift om fastlegeordningen i kommunene Forskrift om pasientrettigheter i fastlegeordningen Forslag til revidert fastlegeforskrift m.m Forskrift om fastlegeordning i kommunene Forskrift om pasientrettigheter i fastlegeordningen iii

60 1 Innledning Allmennlegetjenesten er en svært viktig del av helsetjenesten. Gjennom allmennlege tjenesten ivaretas den primære lege-pasientkontakten og norske allmennleger har en viktig portvaktsfunksjon i forhold til andre deler av helsetjenesten. Allmennlegetjenesten er også svært sentral for å nå de overordnede målene for samhandlingsreformen, som er: Økt satsing på helsefremmende og forebyggende arbeid både gjennom styrket folkehelsearbeid og styrket individrettet forebyggende arbeid i helsetjenesten En større del av helse- og omsorgstjenestene skal ytes av kommunene; ny kommunerolle Mer helhetlige og koordinerte tjenester Siden 2001 har allmennlegetjenesten i Norge vært organisert gjennom fastlegeordningen. En forskningsbasert evaluering av fastlegereformen ble administrert av Norges forskningsråd i årene , jamfør Evalueringen viste at reformen har bedret tilgjengeligheten til allmennlegetjenesten og gitt kortere ventetid og bedre legedekni ng. Den viste også at kontinuitet/retten til å ha en fastlege verdsettes. Gjentatte innbygger undersøkelser viser at befolkningen generelt har høy tilfredshet med norsk allmennlege tjeneste. Undersøkelser viser også at norske allmennleger er fornøyd med å være leger (The Commonwealth Fund Survey 2009). Men det er også enkelte utfordringer. I St.meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen, trekkes frem at fastlegeordningen ikke fungerer godt for pasienter som ikke selv oppsøker legen. Dette kan anses som en naturlig konsekvens av at fastlegenes rolle i hovedsak har vært å ivareta pasienter som oppsøker legen eller selv bestiller time. Det har ikke vært forventet at legene skal drive oppsøkende virksomhet. Videre, og delvis i tråd med dette, påpekes at forebygging og oppsøkende virksomhet skjer i for liten grad. Når det gjelder psykisk helse viser undersøkelser at fastlegene samhandler i liten eller variabel grad med andre aktører. Blant annet viser undersøkelser at distriktspsykiatriske sentre (DPS) opplever et vanskelig samarbeid med fastlegene og visa versa (SINTEF Helse Hvordan fungerer fastlegen for barn og unge med psykiske problemer? og Kunnskapssenterets rapport om fastlegers vurderinger av distriktspsykiatriske sentre Nasjonale resultater i 2008 og utvikling fra 2006). Også samarbeid med kommunal omsorgstjeneste bør bli bedre. Omsorgstjenesten rapporterer at det kan være problemer med å få hjemmebesøk av fastlegen og at de derfor i stedet bruker legevakt. Det synes å være bred enighet om at antallet gjennomførte syke-/hjemmebesøk i dag generelt er for lavt. Det som har vært en ønsket utvikling, dvs. at flere av konsultasjonene skal skje på legekontoret, fordi dette gir høyere kvalitet, synes nå ha gått for langt. I tillegg er det i meldingen trukket frem at kommunene opplever at de har for dårlige styringsmuligheter i forhold til fastlegene. Dette bidrar til at fastlegetjenesten er for dårlig integrert i den øvrige helse- og omsorgstjenesten i kommunene. Det er viktig å bedre integreringen av fastlegene, slik at deres kompetanse kan utnyttes bedre og for å 1

61 sikre bedre samordning med andre deler av det kommunale tjenesteapparatet. De tjenestene som fastlegene yter til personer på sin liste på vegne av kommunene, er offentlige allmennlegetjenester på lik linje med øvrige allmennlegetjenester som ytes i kommunene. En siste utfordring som er påpekt, er behovet for styrket legeinnsats i andre deler av kommunehelsetjenesten, herunder i sykehjem. Dette behovet, i kombinasjon med kommunenes opplevelse av for dårlige styringsmuligheter over fastlegene, medførte at man tok opp spørsmålet om det var behov for å øke muligheten for å pålegge fastleger andre allmennlegeoppgaver i kommunene. I tillegg til de utfordringer som er beskrevet i St.meld. nr. 47 ( ), har Helse- og omsorgsdepartementet gitt uttrykk for andre utfordringer i blant annet Prop. L 91 ( ) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Her pekes det fremfor alt på at det i dagens regelverk er uklare forventninger til hva fastlegene skal gjøre. Av den grunn mener departementet at det er behov for å presisere listeansvaret og fastsette nasjonale kvalitetsog funksjonskrav med tilhørende rapporteringskrav. Departementet er også opptatt av man har for lite kunnskap om hva fastlegene bruker tiden til og om kvaliteten på arbeidet deres. Det må følgelig innhentes mer kunnskap om kvaliteten på tjenestene som fastlegene leverer. Det må gjøres mer systematisk kvalitetsarbeid og fremskaffes bedre styringsdata. Organiseringen av allmennlegetjenesten i kommunen og kvaliteten på tjenesten kan ha betydning for omfanget av akutte innleggelser i sykehus. Hvis pasienter med kroniske lidelser følges tett av en lege som kjenner pasienten, kan legen oppdage symptomer på forverring tidlig nok til at innleggelse kan unngås. Undersøkelser tyder på at det er store variasjoner i legenes praksis, for eksempel i henvisningspraksis, som ikke kan forklares av egenskaper ved pasientene. Bedre rapportering vil være ett tiltak for å skaffe bedre kunnskap om aktivitet og kvalitet i tilbudet. Fra allmennlegenes og Legeforeningens side, og også dokumentert gjennom undersøkelser, er det påpelt for dårlig utnyttelse av IKT-mulighetene. Mens norske allmennleger var tidlig ute med å ta i bruk elektronisk pasientjournalsystemer, har man ikke klart å utvikle disse i tråd med nye muligheter og behov. Blant annet er det ikke etablert mulighet for samstemming av medisinlister. Det er flere årsaker til disse problemene, blant annet er leverandørene av elektroniske pasientjournaler (EPJ) generelt relativt små selskap. Mange av leverandørene har begrenset med ressurser til raskt nok å gjennomføre endringer i systemene for å tilfredsstille myndighetenes krav til utveksling av data og brukernes krav til brukervennlighet. Norsk forening for allmennmedisin har som følge av dette tatt initiativ til EPJ-løftet som handler om kvalitetsheving av fastlegers og privatpraktiserende spesialisters EPJ-systemer. Ett av samhandlingsreformens mål er, som beskrevet over, at en større del av helse- og omsorgstjenestene skal ytes av kommunene. Derfor skal en større del av veksten i legeårsverk fremover skje i primærhelsetjenesten. Gitt dette måler et det viktig at det etabl eres rammebetingelser for allmennlegetjenesten og fastlegeordningen som bidrar til god rekrutteringsutfordring og en god legefordeling. Det er også viktig at legenes grunn 2

62 utdanning innrettes i forhold til dette, dvs. behovet for at leger har mer kunnskap om og praksis fra primærhelsetjenesten. Alle de utfordringer som er skissert over, vil ikke løses gjennom revisjon av fastlege forskriften. Forskriften er imidlertid et viktig verktøy i forhold til flere av utfordringene. Målet med de forslag som fremkommer i høringsnotatet, er å bidra til en bedre legetjeneste i kommunene ved at rammevilkårene for allmennlegetjenesten utvikles i en retning som sikrer stat og kommune gode styringsmuligheter, og som fremmer: Styrket kvalitet trygge, sikre, virkningsfulle, tilgjengelige, koordinerte og rettferdig fordelte tjenester der ressursene utnyttes på en god måte Mer innsats på å begrense og forebygge sykdom der dette er effektivt herunder aktiv oppfølging av kronikere og andre pasienter med særskilt risiko for sykdom og behandlingsbehov i spesialisthelsetjenesten, samt tilstrekkelig oppfølging av sårbare grupper som ofte ikke selv oppsøker lege Tettere samhandling med øvrige kommunale helse- og omsorgstjenester God geografisk legefordeling og god rekruttering til allmennlegetjenesten, bl.a. med fokus på å sikre større stabilitet i legedekningen i distriktskommuner. 3

63 2 Sammendrag Høringsnotatet er delt inn i 8 kapitler. I kapittel 3 beskrives bakgrunnen for de endringene som foreslås. Særlig viktig i den sammenheng er departementets og Stortingets arbeid med Prop. 91 L. ( ) Helseog omsorgstjenesteloven og Meld. St. 16 ( ) Nasjonal helse- og omsorgsplan, herunder samhandlingsmeldingen (St.meld. nr. 47 ( )). Andre dokumenter av betydning for oppstart av arbeidet nevnes også fastlegeevalueringen fra 2006, Innbyggerundersøkelsen i 2009 og The Commomwealth Funds Survey fra 2009, 2010 og 2011 I 2009 ble både egen praksis og samhandling med spesialisthelsetjenesten vurdert. I kapittel 4 er i all hovedsak omtalen av gjeldende rett samlet. I høringsnotatet vil det i all hovedsak bli referert til bestemmelser i ny helse- og omsorgstjenestelov. Dette gjelder også i kapittelet som beskriver gjeldende rett. Dette fordi ny lov er vedtatt og trer i kraft , mens dette høringsnotatet er på høring. Den samme gjelder for omtalen av pasient- og brukerrettighetsloven, der endringer også vil tre i kraft 1. januar I kapittel 5 redegjøres det nærmere for hvilke endringer departementet foreslår. De viktigste grepene som departementet foreslår er å presisere kommunens ansvar for fastlegeordningen. Dette er ikke en privat ordning på siden av det øvrige kommunale helse- og omsorgstilbudet. Fastlegeordningen bør være godt integrert i det kommunale tjenestetilbudet. Videre foreslår departementet å presisere hva som ligger innenfor fastlegens listeansvar. Dette gjøres dels ved å presisere hva som ligger innenfor, samt å liste opp allmennlegetjenester som ligger utenfor. For ytterligere å tydeliggjøre listeansvaret foreslår departementet å stille kvalitets- og funksjonskrav til fastlegetjenesten. På denne måten stilles det krav til innholdet i de tjenestene fastlegen skal levere. Funksjons- og kvalitetskravene er av ulik karakter, noen går på krav til tilgjengelighet, hjemmebesøk og legemiddelgjennomganger, mens andre omhandler krav til journalsystem og sykemeldingsarbeid. Departementet foreslår å stille krav til rapportering. Det er for lite samlet kunnskap om hva fastleger gjør og kvaliteten på tjenestene de leverer. Mye av rammene rundt fastlegeordningen er avtalebasert. Departementet mener at sentrale sider av ordningen i større grad bør forskriftsfestes, herunder krav til informasjon, IKT og ulike forhold knyttet til den individuelle fastlegeavtalen. Departementet foreslår også å forskriftsfeste en adgang for kommunen til å fatte vedtak om å tvangsflytte en listeinnbygger dersom denne har opptrådt truende eller voldelig. En fastlege kan i dag ikke frasi seg ansvaret for en listeinnbygger. Med det nye forslaget får fastlegen en rett til å anmode om en flytting, og kommunen en tilsvarende plikt til å vurdere anmodningen og eventuelt fatte et vedtak om å flytte. Departementet foreslår også å løfte alle pasientrettighetene ut av fastlegeforskriften og over i en ny forskrift hjemlet i pasient- og brukerrettighetsloven. Forslaget er en direkte konsekvens av en lignende beslutning i forbindelse med at ny helse- og omsorgstjenestelov er gjort til en kommunal pliktlov. I dette kapittelet omtales også forslaget om å gi kommuner muligheten til å holde igjen per capita-tilskuddet i de tilfellene hvor fastlegen ikke utfører tjenestene i tråd med nasjonale og lokale helsepolitiske målsetninger. 4

64 I kapittel 6 omtales de økonomiske og administrative konsekvensene av forslagene. Departementet mener at de fleste foreslåtte endringer, både de som gjelder kommunene og de som gjelder fastlegene, er presiseringer av eksisterende krav som fremgår enten av eksisterende fastlegeforskrift, av annet lov-/regelverk eller av sentralt avtaleverk. Kapittel 7 og 8 inneholder henholdsvis merknader til foreslåtte bestemmelser og utkast til revidert fastlegeforskrift og ny forskrift om pasientrettigheter i fastlegeordningen. 5

65 3 Bakgrunn 3.1 Innledning I dette kapittelet redegjøres det for bakgrunnen for de forslagene til endringer som foreslås i høringsutkastet. Fastlegeordningen har blitt omtalt i en rekke sentrale dokumenter i den senere tid. Særlig gjelder dette i arbeidet med Helse- og omsorgstjenesteloven og Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ). Det er mer enn 10 år siden fastlegeordningen ble innført for hele landet, og det har vært gjennomført flere ulike analyser av ordningen og effektene av denne. Nedenfor følger et utdrag av de viktigste uttalelser og funn. 3.2 Forslag til regulering i enkelte sentrale dokumenter Meld. St. 16 ( ) Nasjonal helse- og omsorgsplan Omtalen av fastlegeordningen står hovedsakelig i kap. 5.3 side 61. Det uttales blant annet: Fastlegeordningen fungerer i hovedsak godt. Befolkningen er tilfreds med ordningen, som har medført kortere ventetid og bedre legedekning. Mange kommuner opplever imidlertid at fastlegene ikke er tilstrekkelig integrert i det kommunale tjenesteapparatet. Dette til tross for at fastlegene har en sent ral rolle i å sikre helhetlige og koordinerte tjenester til pasientene. Fastlegene bør derfor integreres bedre i kommunehelsetjenesten, slik at kompetansen deres kan utnyttes bedre og for å sikre bedre samordning med andre deler av det kommunale tjenesteapparatet. I tillegg til å følge opp innbyggere på egen liste, kan fastlegene dekke andre allmennlegeoppgaver i kommunen. Det må innhentes mer kunnskap om kvaliteten på tjenestene som fastlegene leverer. Det må gjøres mer systematisk kvalitetsarbeid og fremskaffes bedre styringsdata. Organiseringen av allmennlegetjenesten i kommunen og kvaliteten på tjenesten kan ha betydning for omfanget av akutte innleggelser i sykehus. Hvis pasienter med kroniske lidelser følges tett av en lege som kjenner pasienten, kan legen oppdage symptomer på forverring tidlig nok til at innleggelse kan unngås. I meldingen foreslås det ulike tiltak som skal bidra til å utvikle og forbedre fastlegeordningen. Det understrekes imidlertid at de over overordnete rammebetingelsene for fastlegeordningen skal ligge fast. På side 62 står det blant annet: Stat og kommune skal få bedre styringsmuligheter for å sikre god kvalitet, og slik at innsatsen er i tråd med nasjonale og lokale prioriteringer. Fastlegeforskriften skal revideres. Det vil bli vurdert å presisere innholdet i fastlegenes listeansvar og å innføre nasjonale kvalitets- og funksjonskrav med tilhørende rapporteringskrav. Dette kan bidra til at fastlegene tar et mer helhetlig ansvar for tjenestene til innbyggerne på sine lister. Det skal vurderes å forskriftsfeste muligheten til å pålegge fastleger 7,5 timer med andre typer allmennlegearbeid ved fulltids praksis. 6

66 Meldingen omtaler kommunale legevakttjenester i kap. 5.4 det uttales blant annet at: Kommunal legevakttjeneste er en del av allmennlegetjenesten, og det er kommunen som har ansvar for å organisere legevakttjenesten. Legevaktordningen er et ledd i den akuttmedisinske kjeden. Kommunal legevakt omfatter somatisk og psykisk helsehjelp. Kommunen skal ha et system for å sikre at øyeblikkelig hjelp ivaretas hele døgnet ved ulykker og akutte situasjoner. Det er den enkelte fastlege som har ansvar for å yte øyeblikkelig hjelp i åpningstiden til innbyggerne på sin liste. Fastlønnet lege og allmennlege med individuell avtale, plikter å delta i legevakt utenom ordinær åpningstid, herunder interkommunal legevakt. Videre uttales det: Kommunal legevakt oppleves mange steder å være et svakt ledd i den akuttmedisinske kjeden. Statens helsetilsyns funn ved tilsyn med legevakter i , viste at det er mange utfordringer knyttet til tjenesten. [ ] I 2006 dekket omkring halvparten av fastlegene alle sine vakter i legevakttjenesten. 15 prosent dekket bare en tredel av vaktene. I små kommuner med få fastleger kan vaktbelastningen være et problem. [ ] Tall fra 2007 viser at 77 prosent av kontaktene med legevakt var tilstander som ikke hastet mer enn at de kunne vente til første passende anledning, eller til neste dag hos fastlegen. Halvparten av dem som oppsøkte legevakten, var villige til å vente til neste dag dersom de var garantert time hos fastlegen sin. Det viser evaluering av fastlegeordningen. I meldingen foreslås det ulike tiltak som skal bidra til å utvikle og forbedre den kommunale legevaktstjenesten. Blant annet skal fastlegens deltagelse i legevakt vurderes, herunder en forskriftsfesting regler for fritak fra legevakt for fastleger. Departementet vurderer om krav til bedre tilgjengelighet til øyeblikkelig hjelp for innbyggere på fastlegens liste, bør forskriftsfestes Innst. 422 S ( ) Under Stortingets behandling av Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ), viser komiteen til at fastlegene har en viktig rolle i kommunehelsetjenesten, og tjenesten har stor brukertilfredshet og tillit i befolkningen. Komiteen uttaler likevel at fastlegenes rolle innenfor kommunehelsetjenesten må integreres bedre, og at kompetansen må utnyttes mer. Videre imøteser komiteen en revidering av fastlegeforskriften, og mener at en presisering av listeansvar og nasjonale kvalitets- og funksjonskrav med tilhørende rapporteringskrav er viktig å gjennomføre. 7

67 Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet, er også positive til en forskriftsfesting av å kunne pålegge fastlegene 7,5 timer med andre typer allmennlegearbeid ved full praksis. I forhold til ventetid og tilgjengelighet uttaler komiteen: Komiteen mener det bør vurderes om en skal sette strengere krav til ventetid og til hvordan fastlegene kan følge opp pasientene som ikke selv etterspør tjenesten. Det er viktig å øke tilgjengeligheten til øyeblikkelig hjelp for fastlegens egne pasienter for å begrense presset på legevaktstjenesten. Undersøkelser viser at mange kan vente til neste dag dersom de vet de har mulighet for time hos egen lege. Komiteen er opptatt av at det er god tilgjengelighet til fastlegen for unge, og at terskelen for oppmøte ikke er for høy. Drop-in timer og kveldsåpnet kontor kan være gode ideer som flere fastleger bør vurdere. Komiteen bemerker også at Legevakten er en viktig tjeneste for befolkningen, som gir trygghet for hjelp hele døgnet. Komiteen merker seg også at noen steder oppfattes legevakten som et svakt ledd i akuttkjeden. Komiteen mener dette må bedres. Komiteen mener at det å innføre krav til minimumskompetanse og å forskriftsfeste regler for fritak fra legevakt for fastleger vil virke positivt og øke kvaliteten Prop. 91 L ( ) I lovproposisjonen omtaler departementet flere av mulige endringer når fastlegeforskriften skal revideres. Blant annet ble departementets vurderinger knyttet til kommunens overordnede ansvar for fastlegeordningen grundig redegjort for. I proposisjonen s. 248 og 249 uttales det: Departementet anser det derfor først og fremst som viktig å understreke at alle deler av fastlegeordningen er et kommunalt ansvar. Det er kommunen, og ikke den enkelte fastlege, som har det overordnede ansvaret for at innbyggere i kommunen tilbys fastlegetjenester i tråd med nasjonale forutsetninger. Departementet vil derfor foreslå å tydeliggjøre i revidert fastlegeforskrift at det er kommunen som er pliktsubjekt for aktuelle krav knyttet til fastlegeordningen, og følgelig har det overordnede ansvaret for at innbyggerne tilbys gode og forsvarlige allmennlegetjenester. [ ] Det er kommunen som skal sørge for allmennlegetjenester til befolkningen, herunder fastlegeordning, jf. lovforslaget 3-2. De tjenestene som fastlegene yter til personer på sin liste på vegne av kommunene er offentlige allmennlegetjenester på lik linje med øvrige allmennlegetjenester som ytes i kommunene. I proposisjonen omtaler departementet behovet for å stille kvalitets- og funksjonskrav. Eksempler på slike krav ble listet opp i høringsnotatet til proposisjonen, i lovproposisjonen uttaler departementet følgende på s. 250: 8

68 For å sikre at bestemte nasjonale kvalitets- og funksjonskrav kan bli en del av enhver fastlegepraksis, vil departementet derfor opprettholde forslaget om å presisere i forskriftshjemmelen til fastlegeordningen i ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov at departementet kan gi forskrift med nærmere bestemmelser om hvilke nasjonale kvalitets- og funksjonskrav som skal stilles til fastlegevirksomhet. Som en del av begrunnelsen for dette er å sikre samhandlingsreformens mål om å forsterke den helsefremmende og forebyggende innsatsen for å hindre at sykdom oppstår og utvikler seg, jf. side 223: Fastlegene vil kunne fange opp personer som har behov for veiledning eller oppfølging og følge opp disse i samarbeid med den øvrige helse- og omsorgstjenesten. På denne bakgrunn ønsker departementet at helse- og omsorgstjenesteloven skal tydeliggjøre fastlegenes forpliktelse til å ivareta forebyggende tjenester på egen liste. For å oppnå dette, slik det fremgår av kapittel 9, vil departementet vurdere endringer i fastlegeforskriften. Disse endringene som vurderes er bl.a. å presisere fastlegenes listeansvar en ev. innføre nasjonale kvalitets- og funksjonskrav med tilhørende rapporteringskrav Departementet foreslår også å knytte krav om rapportering til funksjons- og kvalitetskravene. Videre foreslår departementet å samle sentrale bestemmelser i forskriften og tydeliggjøre fastlegens listeansvar som aktuelle tiltak for å styrke fastlegeordning. I tillegg uttales det i lovproposisjonen at departementet vil vurdere å forskriftsfeste regler for fritak fra legevakt for fastleger og krav til bedret tilgjengelighet til øyeblikkelig hjelp for innbyggere på fastlegens liste. Disse tiltakene mener departementet vil sette kommunene i bedre stand til å overholde sitt overordnede ansvar for allmennlegetjenesten i fremtiden, og samtidig gi en bedre tjeneste til innbyggerne Innst. 424 L ( ) Under stortingets behandling av Prop. 91 L ( ) knyttet komiteen en rekke bemerkninger til de ulike forslagene knyttet til fastlegeordningen med mer. I forhold til kommunens sørge for-ansvar uttaler komiteen: Komiteen vil også understreke at det fortsatt er kommunens ansvar at tjenester etter loven ytes selv om kommunen har inngått avtale med andre offentlige eller private tjenesteytere om å stå for tjenesteutførelsen. Komiteen uttrykker videre bekymring for at bare halvparten av fastlegene deltar i legevakt, og uttaler: [Fastlegene] må utgjøre ryggraden i legevakttjenesten. Komiteen påpeker videre at legevakttjenesten er en viktig del av kommunens helse- og omsorgstjeneste, og at det over lengre tid har vært bred enighet om behovet for å styrke tjenesten. Videre registrerer komiteen at departementet ønsker å videreføre de grunnleggende strukturer fastlegereformen bygger på og at departementet tar sikte på å sende på høring mulige forslag til endring av fastlegeforskriften i løpet av Videre viser komiteen til at: 9

69 KS uttaler at det ligger et uutnyttet potensial i avtaleverket til å nå målene i samhandlingsreformen, og at KS av den grunn påpeker at avtaleinstituttet derfor ikke må undergraves av en for stor grad av forskriftsfesting. Komiteen viser til at hele lovforslagets innretning er på et overordnet nivå, og at det ellers legges vekt på stor grad av avtalefesting for å fremme samhandling. [ ] Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet, mener det trengs en tydeligere kommunal styring av de allmennmedisinske offentlige oppgavene legen kan pålegges. Herunder er det behov for både å styrke fastlegens/legevaktlegens vurderingskompetanse og den kliniske kompetansen i fastlegepraksisen. Flertallet mener slik styring tidligere har vært mangelfull i mange kommuner, og at en sterkere styring vil være riktig. Flertallet støtter at det blir bedre ledelse og styring av allmennlegetjenesten, både av de allmennmedisinske offentlige legeoppgavene, av at kurativ praksis er i tråd med helsepolitiske prioriteringer og oppfølging av legers praksis ut fra nasjonale kvalitets- og funksjonskrav i tråd med god medisinsk praksis. Komiteen har videre merket seg at departementet i forbindelse med forslag til ny helse- og omsorgstjenestelov ikke foreslår en lovregulering som åpner for å gi fastlegene rett til å legge inn pasienter i sykehjem. Når det gjelder finansieringen av fastlegeordningen bemerker komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti, Senterpartiet og Kristelig Folkeparti, at det ikke foreslås endringer i finansieringsordningen med per capita-tilskuddet og honorar nå, men at dette skal gjennomgås i forbindelse med arbeidet med forskriften. 3.3 Fastlegeevalueringen mv Hovedfunn fastlegeevalueringen Norges forskningsråd fikk i 2000 i oppdrag av departementet å administrere en femårig forskningsbasert evaluering Sluttrapporten fra Forskningsrådet i februar 2006 sluttet seg til departementets konklusjon i Statusrapport om fastlegeordningen etter 2 ½ år (des. 04) om at fastlegereformen i all hovedsak har vært vellykket. Man bør her være oppmerksom på at reformen primært var en systemreform som innebar en ny måte å organisere allmennlegetjenesten på, og ikke en innholdsreform med sikte på å endre innholdet i allmennlegevirksomhet. Det overordnete formålet om å bedre kvaliteten i allmennlegetjenesten omfattet å gi bedre trygghet for brukeren gjennom bedre tilgjengelighet, bedre kontinuiteten i lege-pasientforholdet for dem som ønsker dette, samt en bedre utnyttelse av de samlede legeressurser. Den generelle tilfredsheten med allmennlegetjenesten blant pasientene (dvs. de som faktisk hadde vært i kontakt med lege) økte fra 32 pst til 44 pst fra 2001 til /3 av fastlegene var på samme tid fornøyde med reformen, dvs. 35 pst flere enn før innføringen. For både brukere, pårørende og samarbeidende helsepersonell innebar reformen en plassering av ansvar for allmennlegetilbudet til enkeltpersoner, inkludert oppfølging etter 10

70 institusjonsopphold. Listeansvaret ga også et særskilt ansvar og større forutsigbarhet for fastlegene. Legedekningen er betraktelig bedret, men er fremdeles en utfordring i utkantkommuner. Per juni 2005 da evalueringsperioden ble avsluttet var det 89 ubesatte fastlegestillinger, mens det på innføringstidspunktet i juni 2001 var 277 ledige hjemler. Det kan tilføyes at de fleste ledige hjemlene blir betjent av vikar, men ofte korttidsvikar (per desember 2009 var det 69 ubesatte stillinger). Tilgjengeligheten til legekontoret er objektivt sett bedret, men brukerne rapporterer lavere tilfredshet. Det er vist signifikante reduksjoner i gjennomsnittlig ventetid på time (SSB), og registreringer viser at telefontilgjengeligheten er bedret på tross av langt større pågang enn før (UiB). Den enkelte leges/legekontors tilgjengelighet er blitt viktigere enn før, ved at pasientene har færre alternativer i form av andre leger. Av undersøkelsen fremgår det at hovedutfordringer framover er knyttet til tilgjengelighet, legevakt, samarbeid og kunnskapsutvikling. Det er indikasjoner på at tilgjengeligheten fortsatt oppleves som for dårlig både når det gjelder telefontilgjengelighet, ventetid på time og tilgjengelighet på legevakt. Fastlegenes listelengde ser ikke ut til å påvirke ventetiden på time, men leger med mange ledige listeplasser har kortere ventetid. Registreringer blant pasienter på legevakt viste at nesten 50 pst hadde vært villige til å vente på time hos fastlegen dersom de var sikret time dagen etter. Vaktbelastningen har stor betydning for rekruttering av leger. Det er behov for gode vaktordninger/ interkommunalt legevaktsamarbeid som tar høyde for rekrutterings utfordringer og økningen i antall fastleger som runder 55 år og derfor kan be om fritak fra legevakt. Evalueringen peker også på at det er en utfordring for kommunene å sikre nok ressurser til allmennmedisinsk offentlig legearbeid i sykehjem, skole, helsestasjon, fengsel mv. Det vises til en rapport fra Rehab-Nor der det foreslås at stillingsbrøkene i legetjenesten til eldre med pleie- og omsorgsbehov styrkes slik at stillingsbrøkene som hovedregel ikke er < 40 pst. Det ble påpekt at dersom det offentlige legearbeidet skal fordeles på færre leger, må dette arbeidet gjøres mer attraktivt for å tiltrekke seg leger som kunne tenke seg å jobbe mer konsentrert med denne type arbeid (mer enn 7,5 t/uke). Det må legges bedre til rette slik at de som trenger det best blir ivaretatt, f.eks. rusmiddelmisbrukere og flyktninger og asylsøkere. Forskningsrådet anbefaler videre i sluttrapporten fra evalueringen at forskning og fagutvikling i allmennlegetjenesten bør styrkes blant annet som følge av et endret sykdomsbilde i befolkningen de siste tiårene. Med hensyn til samhandling tyder ikke resultatene fra evalueringen på at samhandlingen er forverret etter innføringen av fastlegeordningen. Mange enkeltfunn antyder imidlertid et potensial for bedre samhandling både lokalt i kommunen og mellom primær- og spesialisthelsetjenesten, spesielt når det gjelder syke eldre, personer med oppfølgings behov etter behandling i spesialisthelsetjenesten og personer med psykiske lidelser. Et eksempel på mangelfullt samarbeid var samarbeid om legemiddelhåndtering mellom fastlege og hjemmesykepleie. 11

71 Noen resultater spesielt relatert til kommunal styring er: Den kommunale styringen av fastlegeordningen skjer gjennom avtaler med de enkelte leger. Avtalene er en type relasjonelle kontrakter basert på tillit og dialog mellom partene. Det legges liten vekt på detaljregulering av plikter og rettigheter, noe som kan være et problem i konfliktsituasjoner. Evalueringen viser at de fleste kommunene har små styringsambisjoner og stort sett er tilfreds med hvordan legetjenesten fungerer. Ca. 70 pst. av kommunene har opprettet lokalt samarbeidsutvalg (LSU). De som ikke har, oppgir at forholdene er så små at det ikke er behov for en slik formell arena. Det er viktig for kommunene å ha en god dialog og et godt samarbeid med fastlegene, fordi de har få andre styringsredskaper. Et flertall av kommunene mente at muligheten til å styre allmennlegetjenesten var uendret etter innføringen av reformen. Ca. 40 pst. av kommunene med > innbyggere mente at fastlegeordningen har betydd mye eller svært mye for å løse problemene i allmennlegetjenesten Utdypende om lokal styring og manglende integrasjon av fastlegene En kvalitativ intervjuundersøkelse i ni kommuner (Heen og Gjerberg 2005) peker på følgende tvetydighet knyttet til legetjenesten: På den ene siden er legetjenesten helt sentral for at kommunen skal kunne oppfylle sine forpliktelser overfor innbyggerne i henhold til kommunehelsetjenesteloven. Fastlegen er en aktuell og ofte sentral samarbeidspartner for de fleste grupper i kommunenes helse- og omsorgstjeneste; så godt som alle som mottar ytelser når det gjelder helse og omsorg har til tider også behov for legetjenester. På den annen side er legetjenesten i følge forskerne organisert slik at den blir liggende u tenfor den kommunale organisasjonen organisatorisk og finansielt sett. I alle kommuner der legene er privatpraktiserende (dvs. i 6-7 av 9) oppleves dette som et hinder for en større grad av integrasjon. Finansieringssystemet innebærer at kommunene i begrenset grad kan benytte finansielle virkemidler til å styre legetjenesten, samtidig som dette også bidrar til at legene fokuserer oppmerksomheten rundt egen praksis. Kommunene opplever at graden av integrering er avhengig av legenes engasjement og interesse. Kommunene ønsker at legene deltar mer i planleggings- og utviklingsarbeid i kommunen, inklusive kvalitetssikringsarbeid. Dette gjelder for eksempel organisering av samarbeid med andre, som utvikling av felles rutiner i hjemmetjenesten, og bedre integrasjon av allmennmedisinsk offentlig legearbeid i sykehjem eller helsestasjon. Blant annet på grunn av frivillighetsdimensjonen i kontraktsforholdet er det vesentlig for kommunene å opprettholde et godt forhold til legene. Frykten for å skape et dårlig forhold til legene kan være en grunn til at kommunene ikke i større grad benytter muligheten til å tilplikte legene 7,5 timer allmennmedisinsk offentlig legearbeid per uke ved fulltids virksomhet selv om det er behov for det. En annen grunn kan være at kommunen pga. økonomien nedprioriterer det. Selv i kommuner der samarbeidet med legenes tillitsvalgte er meget tett, er det nesten utelukkende kommunen som setter saker på dagsorden. Kommunen er avhengig av 12

72 samarbeid med fastlegene for å kunne oppfylle sine forpliktelser, for eksempel når det gjelder ivaretakelse av allmennmedisinsk offentlig legearbeid, spørsmål knyttet til opprettelse av nye legehjemler, eller for å sikre god samhandling og kvalitetsutvikling i tjenestene. Legene er ikke på samme måte avhengige av å være i dialog med kommunen, og synes i følge evalueringen heller ikke å være så interessert i et slikt samarbeid Innbyggerundersøkelser Det ble i 2009 og 2010, på oppdrag fra Fornyings- administrasjons- og kirkedepartementet og Direktoratet for forvaltning og IKT (Difi), utført en undersøkelse av innbyggernes tilfredshet med kommunale, fylkeskommunale og statlige tjenester. Undersøkelsene viser at det befolkningen er mest fornøyd med er fastlegeordningen og folkebiblioteket. Det går fram at i gjennomsnitt er 74 prosent av innbyggerne fornøyde med fastlegeordningen i 2009, mens tilsvarende tall for 2010 er 82 prosent. I 2010 var det kun folkebiblioteket som scoret høyere enn fastlegeordningen. I 2009 ble det målt noe lavere tilfredsheten i de minste kommunene, samtidig som det her også er flest innbyggere som mener at tilbudet er dårlig (7,3 pst.). Sistnevnte kan sannsynligvis forklares med utfordringene knyttet til legedekning og stabilitet i legestillinger i en del distriktskommuner. Fastlegeordningen skåret også høyt på tilfredshet i nasjonale kommuneundersøkelser i 2003 og The Commonwealth Fund Survey Norge har siden 2009 deltatt i Commonwealth Funds årlige internasjonale helsesystemundersøkelser. I 2009 vurderte allmennleger i elleve land hvor godt nåværende helsesystem fungerer. Både egen praksis og samhandling med spesialisthelsetjenesten ble vurdert. De 11 landene var: USA, Italia, Canada, New Zealand, Australia, Storbritannia, Tyskland, Nederland, Frankrike, Sverige og Norge. I 2010 vurderte vanlige brukere av helsetjenesten og i 2011 pasienter med utvidet behov for helsetjenester (kronikere) hvordan de oppfattet kvalitet, sikkerhet og samhandling. Norske allmennleger ga Norge en lavere score på undersøkelsens hovedområder enn gjennomsnittet for de europeiske landene og gjennomsnittet for alle landene samlet. Dette gjelder for områdene koordinering av tjenester, systemer for kvalitetsmåling og kvalitetsvurdering, generering av lister, insentiver, tilgjengelighet og elektronisk funksjonalitet. Samtidig peker norske pasienter i 2010 og 2011 på pasientsikkerhet, kvalitet og koordinering av tjenester som en særlig utfordring. Undersøkelsen viste blant annet at bare hver fjerde fastlege oppga å ha rutiner for å motta og gjennomgå data om kliniske resultater. Tilsvarende tall for Europa er 60 pst. og for Sverige 72 pst. Kun 5 pst. av fastlegene oppga å ha rutiner for å motta og gjennomgå data om pasienters erfaringer og tilfredshet med behandlingen, mens tilsvarende for Europa og Sverige var hhv. 50 pst. og 80 pst. Norske pasienter, med et utvidet behov for helsetjenester (kronikere), scoret lavt på spørsmål om i hvilken grad de opplevde at norsk spesialist- og primærhelsetjenestene var koordinert. Generelt var det slik at pasienter (i 13

73 alle land) som oppga at de hadde et Medical Home i motsetning til bare en fastlege, ga helsetjenesten en mer positiv karakteristikk. Samtidig pekte Commonwealt-undersøkelsen fra 2009 på at norske fastleger i hovedsak er mer fornøyde med egen arbeidssituasjon enn primærleger i andre land. Hele 90 pst. av fastlegene i Norge var svært fornøyde eller fornøyde med å arbeide som lege, tilsvarende tall var 75 pst. for Europa og 72 pst. for alle landene. Mange av de utfordringene denne undersøkelsen avdekker, er også beskrevet i St.meld. nr. 47 ( ), Samhandlingsreformen. Dette gjelder særlig i forhold til systemer for å måle og gi tilbakemelding til fastlegene om deres kliniske praksis og pasientenes erfaringer. Det er dessuten behov for forbedringer knyttet til informasjonsflyt mellom fastlegene og spesialisthelsetjenesten, og knyttet til den elektroniske pasientjournalens faglige funksjonalitet og brukervennlighet. Slik funksjonalitet gir også bedre grunnlag for å styrke forebygging og pasientopplæring. 14

74 4 Gjeldende rett 4.1 Innledning Fastlegeordningen ble innført i 2001, etter at det var gjennomført forsøk i fire kommuner i årene Formålet med fastlegereformen var å bedre kvaliteten i allmennlegetjenesten gjennom: en fast legekontakt for dem som ønsker det mulighet for kontinuitet i lege-pasientforholdet, bedre tilgjengelighet til tjenesten en mer rasjonell bruk av de samlede legeressurser gjennom forbedring av samarbeidet mellom allmennlege/fastlege og legevakt og mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Fastlegereformen var en systemreform, som stilte krav til en ny måte å organisere allmennlegetjenesten på en tjeneste landets kommuner allerede var forpliktet til å sørge for etter kommunehelsetjenesteloven 1-3. Hovedbegrunnelsene for forslaget om å organisere allmennlegetjenesten som et listesystem eller fastlegeordning var for det første behovet for en fast legekontakt (kontinuitet) for syke eldre, personer med kroniske lidelser og andre sårbare grupper spesielt i byene et behov for bedre kontroll med såkalt lege shopping, dvs. at personer gikk fra lege til lege for å få ønskede medikamenter. Fastlegeordningen er regulert på fire nivåer i lov, forskrift og ulike avtaler på sentralt og lokalt nivå: Kommunens plikt til å organisere fastlegeordning og sentrale pasientrettigheter er hjemlet i kommunehelsetjenesteloven Utfyllende bestemmelser er gitt i forskrift 14. april 2000 nr. 328 om fastlegeordning i kommunene. Forskriften omfatter blant annet opprettelse og endring av lister, innbyggernes rettigheter, kommunens plikter og legenes rettigheter og plikter. En nærmere utforming av kommunenes og legenes rettigheter og plikter, samarbeid mellom partene og økonomiske forhold er regulert i sentralt avtaleverk mellom staten, Den norske legeforening og KS/Oslo kommune, samt i sentral forbundsvis særavtale mellom KS og Den norske legeforening (SFS 2305) Fastlegeavtalen eller den lokale, individuelle avtalen mellom kommunen og den enkelte fastlege. Denne avtalen er kommunens viktigste styringsverktøy i oppfyllelsen av lovpålagte plikter. I fastlegeavtalen kan det settes rammer for fastlegens ansvar og oppgaver. Ordningen består av tre kjerneelementer. For det første er det selve listesystemet som løpende registrerer alle innbyggere som ønsker å være tilknyttet en fastlege. Personer som ønsker fastlege vil følgelig være på listen til en lege som har en fastlegeavtale med en kommune. 15

75 For det andre innebærer listesystemet en tydelig ansvarsplassering. Ansvaret for allmennlegetilbudet til dem som står på listen er plassert hos en navngitt fastlege, slik at listeinnbyggere vet hvor de skal henvende seg dersom de har behov for legehjelp. Det må likevel presiseres at det er kommunen som har det overordnede ansvaret for allmennlegetilbudet i kommunen, uavhengig om fastlegen er fast ansatt i kommunen eller selvstendig næringsdrivende. I sistnevnte tilfelle er fastlegene følgelig en kontraktspart som utfører oppgaver som inngår i kommunens sørge for-ansvar. Kommunen kan ikke delegere bort sitt sørge for-ansvar etter kommunehelsetjenesteloven til fastlegene. Videre innebærer ansvarsplassering at den øvrige kommunehelsetjeneste kan innhente informasjon fra pasient eller pårørende om hvilken lege de skal kontakte når det er behov for medisinsk oppfølging, eller ved søknad om spesifikke tjenester på vegne av innbyggeren. Plasseringen av ansvar innebærer også at legevakt og sykehus har en adressat for epikriser blant annet ved behov for medisinsk oppfølgning for eksempel etter en øyeblikkelig hjelp situasjon, eller etter utskrivning fra sykehus. Det tredje kjerneelementet i fastlegeordningen er kontraktsinstituttet. Dette er fastlegeavtalen mellom kommunen og den enkelte fastlege. De individuelle avtalene synliggjør kommunens oppfølging av sine plikter i henhold til lov, forskrifter og sentralt avtaleverk om fastlegeordningen. Avtalene synliggjør også legenes ansvar for innbyggere på sin liste og for eventuelle andre allmennlegeoppgaver organisert utenfor fastlegeordningen i kommunen, som for eksempel legeoppgaver ved sykehjem og helsestasjon. Nedenfor redegjøres det for regelverket om fastlegeordningen og avtaleverket som regulerer ordningen. Redegjørelsen har hovedfokus på de plikter og oppgaver som fastlegene har i fastlegeordningen. I tillegg vil rettigheter og plikter knyttet til den akuttmedisinske kjede bli omtalt nærmere. Med innføring av fastlegeordningen var en av intensjonene å tydeliggjøre (fast)legens ansvar for en bestemt populasjon også når det gjelder behov for akutt hjelp på dagtid. Den enkelte fastleges ansvar fremgår av bestemmelser i sentralt avtaleverk mellom hhv KS og Legeforeningen og Oslo kommune og Legeforeningen. I avtalen med Oslo kommune stilles noe mer eksplisitte krav til fastlegene. I Oslo stilles også kompetansekrav til deltakelse i legevakt. 4.2 Stortingets overordnede føringer ved innføringen av fastlegeordningen I Innst. S. nr. 215 ( ) mente flertallet i sosialkomiteen, medlemmene fra Arbeiderparti og Kristelig Folkeparti, at følgende hovedprinsipp skulle legges til grunn for fastlegeordningen: Pasientene kan velge fastlege også uavhengig av kommune- og bydelsgrenser basert på nærmere fastsatte kriterier. Pasienten kan skifte fastlege inntil to ganger pr. år og har rett til ny vurdering hos annen lege enn fastlegen. Pasientene kan stå på liste hos en enkeltlege i egen praksis eller i gruppepraksis. 16

76 Fastlegen har hovedansvar for pasienten. Legene i felleskap har ansvar for vikarordninger, legevakt o.l. i samråd med kommunen. Legene skal normalt ikke ha flere enn pasienter eller færre enn 500 pasienter på listen. Legene må etter nærmere avtale med kommunen ha mulighet til å begrense listen til 1500 pasienter. Alle leger som driver allmennpraksis med eller uten avtale når ordningen trer i kraft, skal få muligheten til avtale som fastlege. Det samme gjelder de som midlertidig er ute av arbeid pga. svangerskapspermisjon eller andre permisjoner. Det utarbeides kriterier for anslått legebehov i forhold til folketall, som brukes som utgangspunkt for hvorvidt det kan opprettes flere avtaler i en kommune. Fastlegeordningen finansieres med 30 prosent basistilskudd på grunnlag av antall pasienter på listen og 70 prosent refusjon/egenandel. Alle leger skal ha rett til å sykemelde pasienter, skrive ut trygdeerklæringer, henvise til spesialist og foreskrive resepter for alle pasienter. Pasienter skal ha rett til å stå utenfor fastlegeordningen. Liberal henvisningspraksis ved bl.a. graviditet. Kommunene skal få kompensert alle merutgiftene til fastlegeordningen. Disse føringene skulle være bærende for innføringen av fastlegeordningen. Ved Stortingets behandling av sosialkomiteens innstilling ble det votert over hvert av de 13 punktene nevnt ovenfor. Samtlige fikk flertall. 4.3 Lov og forskrift Helse- og omsorgstjenesteloven Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 første ledd at kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. I henhold til Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 femte ledd kan kommunen organisere tjenestene ved å ansette personell i kommunale stillinger eller ved å inngå avtaler med personell om privat helsevirksomhet. I 3-2 er det listet opp hva kommunen må tilby for å oppfylle sitt ansvar etter 3-1. I førte ledd nr. 4 presiseres kommunens plikt til å sørge for utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning. Det vil si at alle landets kommuner plikter å organisere en fastlegeordning. Kommunene skal inngå avtale med et tilstrekkelig antall fastleger, slik at de som har rett til fastlege etter Pasient- og brukerrettighetsloven 2-1 c, og som ønsker fastlege i kommunen, kan tilbys å stå på en fastleges liste. I 3-2 tredje gis departementet hjemmel til å gi nærmere bestemmelser om fastlegeordningen, herunder suspensjon av ordningen. Fylkeslegen kan etter søknad fra kommunen for en viss tid suspendere plikten til å organisere en fastlegeordning dersom tungtveiende grunner tilsier det. Dette innebærer at lovbestemte rettigheter og plikter knyttet til fastlegeordningen settes til side. Plikten til å sørge for utredning, diagnostisering og behandling vil likevel bestå. 17

77 Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven 12-2 at departementet hvert år fastsetter en samlet ramme for: antall nye legestillinger som kan opprettes i kommunehelsetjenesten antall nye avtalehjemler for privat allmennlegevirksomhet Denne ordningen ble innført fra 1. januar Formålet med ordningen var å sikre en bedre nasjonal fordeling av leger. Departementets beslutning om fordelingsrammen er basert på råd fra Nasjonalt Råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling. Kommunens ansvar for organisering og tilrettelegging av øyeblikkelig hjelp tjeneste inklusive legevakt og medisinsk nødmeldetjeneste går fram av helse- og omsorgstjenesteloven 3-1, 3-2 første ledd punkt 3 og 3-5 (kommunehelsetjenesteloven 1-3 og 1-3 a). Sammen med medisinsk nødmeldetjeneste, ambulansetjenesten og sykehusene utgjør de kommunale legevaktordningene den akuttmedisinske kjeden som skal ivareta behovet for å yte nødvendig medisinsk hjelp ved akutt behandlingstrengende sykdom eller skade. Kommunen har også et ansvar etter forskrift 18. mars 2005 nr. 252 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus (akuttmedisinforskriften) Pasient- og brukerrettighetsloven Pasient- og brukerrettighetsloven 2-1 c omhandler pasientrettigheter i fastlegeordningen. I første ledd gis enhver som er bosatt i en norsk kommune rett til å stå på liste hos en lege med fastlegeavtale eller hos et legesenter med fellesliste. Dette er en snevrere gruppe enn den som har rett til nødvendig helse- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-1. Fastlegeordningen forutsetter at det er kontinuitet i legepasientforhold. Det vil derfor ha lite hensikt å gi dem som midlertidig oppholder seg i en kommune, rett til fastlege. Med bosatt menes de som er registrert bosatt i en norsk kommune etter lov 16. januar 1970 nr. 1 om folkeregistrering. Ved å knytte bosatt-begrepet til folkeregistreringsloven vil imidlertid de som ikke har oppholdstillatelse falle utenom. Asylsøkere som oppholder seg i landet mens asylsøknaden behandles, vil ofte kunne ha behov for det allmennlegetilbudet fastlegeordningen innebærer. Derfor gis også asylsøkere og deres familie rett til å stå på liste hos fastlege, når de er medlem av folketrygden etter forskrift om trygdedekning for asylsøkere m.m. av 15. april 1997 nr Retten til fastlege er ikke begrenset til å gjelde i den kommune der innbyggeren er registrert bosatt. Det er adgang til å velge fastlege over kommunegrensene. I andre ledd gis personer som står på fastleges liste rett til å skifte fastlege inntil to ganger i året. Adgangen til å skifte fastlege er begrenset til to ganger per år. Begrensningen gjelder ikke dersom lege skiftes som følge av flytting, eller dersom fastlegen reduserer listen. Skifte av fastlege meldes til Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) innen en nærmere fastsatt dato i hver måned, og får virkning fra måneden etter. 18

78 Personer som er tilknyttet en fastlege har rett til ny vurdering av sin helsetilstand hos en annen lege med fastlegeavtale. Retten gjelder når pasienten har fått en første vurdering av fastlegen. Krav om ny vurdering må være relatert til samme forhold som den første vurderingen. Bakgrunnen for kravet kan være at man er uenig i diagnosen, vurderingen av sykdommens alvorlighet eller behandlingsopplegget. I den nye vurderingen kan det være behov for å foreta kliniske undersøkelser for å vurdere pasientens tilstand på ny. Bestemmelsen innebærer imidlertid ingen rett for pasienten eller plikt for legen til å gjennomføre slike undersøkelser, dersom det ikke er nødvendig for å ivareta en forsvarlig ny vurdering. I tredje ledd fremgår at rettighetene i første og andre ledd ikke gjelder i de kommuner der plikten til å ha fastlegeordning er suspendert etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 tredje ledd. Retten til nødvendig helsehjelp suspenderes imidlertid ikke. Rettigheter etter denne bestemmelsen gjøres gjeldende overfor den kommunen rettighetshaverne har eller ønsker fastlege i. I fjerde ledd gis særskilt hjemmel til å gi forskriftsbestemmelser om gjennomføring og utfylling av pasientrettigheter i fastlegeordningen, herunder om barns rettigheter og plassering på liste. Forskriftshjemmelen gir ikke adgang til å gi regler om organisering av kommunens virksomhet Fastlegeforskriften Det følger av fastlegeforskriften 1 at formålet med fastlegeordningen er å bedre kvaliteten i allmennlegetjenesten ved å sikre at mennesker som er bosatt i Norge skal kunne få en fast allmennlege å forholde seg til. Fastlegeordningen skal gi befolkningen større trygghet gjennom bedre tilgjengelighet til allmennlegetjenesten. Retten til å stå på liste hos en fastlege, gjelder enhver som er bosatt i en norsk kommune, jf. 3. Som bosatt regnes den som i folkeregisteret er registrert som bosatt i en norsk kommune. Den som har rett til å stå på liste hos fastlege, kan fremsette legeønske. Legeønsket skal etterkommes så langt det er ledig plass på fastleges liste unntatt i de tilfeller som uttømmende er regulert i fastlegeforskriften. Den som selv ikke ønsker å velge fastlege, blir plassert på listen til fastlege med ledig listeplass. Den som ikke ønsker å være tilknyttet fastlegeordningen, må gi melding til kommunen om dette. Det er adgang til å velge fastlege utenfor bostedskommunen. Ved valg av fastlege for barn under 16 år er det den eller de som har foreldreansvaret som velger fastlege. Dersom fastlege ikke velges, plasseres barnet på samme liste som den eller de som har foreldreansvaret. Ved fylte 16 år treffer barnet selv avgjørelse om valg av fastlege. Er barnet mellom 12 og 16 år kan det selv fremsette krav om bestemt fastlege etter samtykke fra den eller de som har foreldreansvaret, jf. 4. Person som står på fastleges liste har rett til å skifte fastlege inntil to ganger per år, såfremt det er ledig plass på annen fastleges liste, jf. 5. Fastlegen kan ikke nekte å ta vedkommende inn på listen dersom det er ledig plass på listen. Fastlegen har ansvaret for allmennlegetilbudet til personer på sin liste innen de rammer som gjelder for 19

79 fastlegeordningen i lov, forskrift og sentral avtale, jf. forskriften 7. Under utøvelse av det allmennmedisinske arbeidet skal fastlegen prioritere personer på sin liste, såfremt høyere eller lik prioritet av andre oppgaver ikke er pålagt legen i eller i medhold av lov. I merknadene til 7 heter det at: Fastlegen skal dekke behovet for allmennlegetjenester på dagtid for de som står på listen. Det skal være mulig å få legetime innen rimelig tid. Fastlegen har videre ansvaret for planlegging og koordinering av individrettet forebyggende arbeid, undersøkelse og behandling. Fastlegen har dessuten ansvaret for personens journal med oppdatering av sykehistorie og bruk av legemidler. Innbyggerne på fastleges liste skal få utført nødvendige allmennlegetjenester, og få henvisning til andre helsetjenester etter behov, få utskrevet helseattester og få legeopplysninger ved søknad om helse-, trygde- og sosialtjenester. Fastlegen skal prioritere personene på listen foran andre, med unntak av lovpålagt øyeblikkelig hjelp-henvendelser eller andre forpliktelser som er pålagt i medhold av lov, forskrift og avtale. Det følger av forskriften 8 at dersom en person som står på fastleges liste blir inntatt i helseinstitusjon eller annen institusjon med organisert legetjeneste, overføres ansvaret etter 7 til institusjonen. Vedkommende blir likevel stående på fastlegens liste, og fastlegen har ansvaret for tilrettelegging av allmennlegetilbudet til denne ved utskrivning. Ved behov for slik tilrettelegging plikter institusjonen å orientere fastlegen på forhånd. Institusjonen skal gi fastlegen epikrise ved utskrivning etter reglene i helsepersonelloven 45. Fastlegeavtale inngås med den enkelte lege, også om denne arbeider i en gruppepraksis. Organisering i gruppepraksis endrer ikke fastlegenes ansvar overfor personene på sin liste. Det fremgår imidlertid av forskriften 9 annet ledd at innenfor de rammer som er i sentral avtale kan det avtales fellesliste i en gruppepraksis. Fastleger med fellesliste har et fel les ansvar for allmennlegetilbudet til personene på listen. Personer som står på en felles liste skal ha en ansvarlig lege som har hovedansvar for journal og oppfølging. Det følger av 10 at en fastleges økonomiske vederlag for det arbeid som honoreres et ter forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege, består av et tilskudd fra kommunen for hver person (per capita-tilskudd) og de til enhver tid gjeldende satser for egenandel og refusjon fra trygden for utført arbeid. Kommuner med mindre enn 5000 innbyggere skal gi et utjamningstilskudd til fastleger dersom gjennomsnittlig listelengde i kommunen er lavere enn en avtalt referanseliste. Utjamningstilskuddet skal svare til differansen mellom per capita-tilskuddet for fastsatte referanseliste og per capita-tilskudd for gjennomsnittlig listelengde i kommunen. Det følger av forskriften 11 at kommunen skal tilrettelegge fastlegeordningen, herunder inngå avtaler med et tilstrekkelig antall leger om deltakelse i ordningen. Kommuner kan samarbeide om organisering av fastlegeordningen. Fastlegen skal som hovedregel være næringsdrivende. Det følger av 12 at kommunen kan stille følgende vilkår for inngåelse av avtale: 20

80 a) at fastlegen påtar seg listeansvar for inntil et nærmere bestemt antall personer. Fra 1. januar 2001 ble antallet fastsatt til 1500 ved fulltids kurativ virksomhet. Ved deltidspraksis justeres øvre antall personer på listen forholdsmessig b) at fastlegen deltar i allmennmedisinsk offentlig legearbeid. Slik deltakelse g ir fastlegen rett til forholdsmessig avkorting i listelengde c) at fastlegen deltar i organisert legevaktordning utenfor kontortid og i kommunens organiserte øyeblikkelig hjelp-tjeneste i kontortid, herunder tilgjengelighet i helseradionettet og ivaretakelse av utrykningsplikten d) at fastlegen deltar i veiledning av turnusleger e) at fastlegen har gjennomført eller forplikter seg til å gjennomføre minst tre års veiledet tjeneste for å få adgang til å praktisere med rett til trygderefusjon. Disse avtalevilkårene som her er nevnt kan utfylles i sentral avtale. I merknadene til forskriften 12 bokstav b uttales det at: Med allmennmedisinske offentlige legeoppgaver menes her offentlige legeoppgaver som blant annet lege ved helsestasjon, lege i skolehelsetjenesten, lege ved sykehjem, samt lege ved fengselsanstalter. Kommunen kan gjennom fastlegeavtalen tilplikte den enkelte fastlege deltakelse i organisert legevaktordning utenfor kontortid og i kommunens organiserte øyeblikkelig hjelp tjeneste i kontortid, herunder tilgjengelighet i helseradionettet og ivaretakelse av utrykningsplikten (fastlegeforskriften 12 c). Med andre ord har kommunen i utgangspunktet muligheten til å ha alle fastleger i kommunen tilgjengelige for legevaktordningen. Ny fastlegeavtale kan inngås når en fastlege avslutter sin virksomhet og sitt avtaleforhold, når en ubesatt legehjemmel skal besettes, eller når kommunen har fått innvilget søknad om opprettelse av ny legehjemmel, jf. 13. Fastlegen skal normalt ikke ha flere enn 2500 eller færre enn 500 personer på sin liste, jf. 14. Det kan inngås individuelle avtaler om kortere eller lengre lister, innenfor de rammer som fastsettes i sentral avtale. Lengre liste enn 2500 kan bare avtales for ett år av gangen. Det følger av forskriften 15 at dersom fastlegen ved etablering av en liste har flere tilmeldte personer enn det som er avtalt listetak, skal listen justeres ned til avtalt listetak. De som har et pasientforhold til legen, skal prioriteres på listen etter pasientforholdets varighet. Dersom dette ikke er tilstrekkelig til å avgrense listen, skal det organ Helsedirektoratet bestemmer foreta et tilfeldig utvalg. Fastlege med flere personer på sin liste enn det tak vedkommende kan sette i henhold til forskrift og sentrale avtaler, har rett til å få nedjustert listelengden til dette taket, jf. 16. Krav om nedjustering skal meldes til kommunen med 6 måneders frist. Reduksjon av listen skjer ved tilfeldig utvelgelse blant dem som står på listen til vedkommende fastlege. Det fremgår av forskriften 17 at fylkesmannen kan etter søknad fra kommunen suspendere plikten til å ha fastlegeordning. Suspensjon kan bare skje dersom det er forsøkt 21

81 å finne lokale løsninger og det er grunn til å tro at kommunen vil være ute av stand til å oppfylle sin plikt over en periode på minst tre måneder. Fylkesmannen skal tilse at kommunens plan for allmennlegetjenesten i suspensjonsperioden ivaretar løsning av kommunens øvrige pålagte oppgaver etter kommunehelsetjenesteloven 1-3 annet ledd nr. 1. Suspensjon kan vedtas for inntil 1 år av gangen. Kommunen eller fastlegene i kommunen kan påklage fylkesmannens avgjørelse til departementet Akuttmedisinforskriften Kommunen har også et ansvar etter for akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, i akuttmedisinforskriften definert som medisinsk nødmeldetjeneste, kommunal legevaktordning og ambulansetjenesten. Formålet med forskriften er å bidra til å sikre at befolkningen får faglig forsvarlige akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus ved behov for øyeblikkelig hjelp, ved at det stilles krav til det faglige innholdet i de akuttmedisinske tjenestene, krav til samarbeid i den akuttmedisinske kjede og krav til samarbeid med brann, politi og hovedredningssentralene. Kommunens oppgaver er nærmere presisert i forskriften. I 7 ansvarsforhold står det: Kommunen har ansvar for: a) etablering og drift av et fast legevaktnummer som er betjent hele døgnet b) etablering og drift av LV-sentral, jf. 8 og 10 c) kommunikasjonsberedskap og nødvendig kommunikasjonsutstyr for helsepersonell i akuttmedisinsk beredskap i kommunen d) samarbeid med regionale helseforetak for å samordne kommunikasjonen mellom den kommunale legevaktordningen, jf. kapittel 3 og øvrige akuttmedisinske tjenester. I forskriften 11 gis en definisjon på hva en kommunal legevaktsordning er: Med kommunal legevaktordning menes en organisert virksomhet som gjennom hele døgnet skal vurdere henvendelser om øyeblikkelig hjelp, herunder foreta den oppfølging som anses nødvendig. I 12 oppgis følgende å være legevaktens oppgaver: Kommunen har ansvar for å organisere en legevaktordning som sikrer befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp hele døgnet, herunder å: a) diagnostisere og behandle akutte medisinske tilstander og sørge for henvisning til spesialisthelsetjenesten ved behov b) vurdere, gi råd og veilede ved henvendelser om øyeblikkelig hjelp. 22

82 4.4 Avtaleverket Statsavtalen Statsavtalen er inngått mellom staten ved Helse- og omsorgsdepartementet, KS og de regionale helseforetakene på den ene siden og Den norske legeforening på den andre side. Avtalen regulerer økonomiske vilkår for allmennleger med kommunal fastlegeavtale og legespesialister med avtalepraksis, herunder listeregulering, tilskudd til leger i særskilte kommuner og bestemmelser om godtgjøring i kommuner der fastlegeordningen er suspendert. Nåværende avtale gjelder fra 1. juli 2011 til 30. juni Det følger av punkt i avtalen at dersom det er behov for endringer i 12 a i fastlegeforskriften om det maksimale antallet personer på listen som kommunen kan pålegge fastlegen, skal partene drøfte alternative løsninger. Basert på drøftelsene med partene kan departementet foreta endringer i forskriften etter ordinær høring. Ved vurdering av om antallet personer bør endres skal det bl.a. legges vekt på endringer i helsetjenesten, spesielt oppgaveoverføring til fastleger, arbeidsvolum og omfanget av de oppgaver som er eller vil bli tillagt fastlegen. I protokolltilførsel til avtalen er det fra statens side lagt til grunn at eventuelle endringer i fastlegeforskriften 12 a ikke vil bli gjort uten at Den norske legeforening og KS gir sin tilslutning. For avtaleåret 1. juli juni 2012 har partene avtalt at det kommunale basis- eller per capita-tilskuddet per registrerte person på legens liste skal utgjøre 386, - kroner, jf. avtalen punkt 2.1. Det følger av avtalens punkt 4.1 at fastlegene kan kreve honorarer etter de takster som fremgår av Normaltariffen. Nytt i denne avtaleperioden er krav til IKT-systemer i legepraksiser. Med enkelte unntak er partene enige om at: Alle legekontor skal ha et elektronisk pasientjournalsystem. EPJ- systemet skal støtte sending og mottak av elektroniske meldinger. Alle legekontor skal være tilknyttet Norsk Helsenett. Alle legekontor skal ha digitale sertifikat for kryptering og signering av meldinger (PKI). Alle legekontor skal oppfylle Norm for informasjonssikkerhet i Helsesektoren, gjeldende pr 1. juli Rammeavtale mellom KS og Den norske legeforening Rammeavtalen er inngått mellom KS og Den norske legeforening. Det følger av avtalens punkt 2 at det i tillegg til rammeavtalen skal inngås individuell og personlig avtale mellom kommunen og den enkelte lege i samsvar med den vedlagte mønsteravtalen til rammeavtalen. Rammeavtalen danner ramme for hva som kan kreves ensidig av en part ved inngåelse eller revisjon av individuell avtale. Det følger videre av avtalens punkt 2 at legen i sin kurative virksomhet er selvstendig næringsdrivende. Dette skal likevel ikke være til hinder for at leger kan organisere sin 23

83 virksomhet i ulike selskapsformer. Dette er kommunen uvedkommende og skal ikke ha betydning for legenes rettigheter eller plikter i lov, forskrift og avtaler. I avtalens punkt 3 er det fastslått av statsavtalen og rammeavtalen ved senere revisj oner skal søkes forhandlet parallelt og tas stilling til samlet, med mindre partene er enige om å fravike dette. Det følger av avtalens punkt 4.1 at det skal opprettes et allmennlegeutvalg, som skal bidra til nødvendig samarbeid mellom legene i kommunene for å ivareta legenes oppgaver i fastlegeordningen. Kommunen skal ta initiativ til at det blir opprettet slike utvalg, hvor alle allmennleger deltar. Det følger av avtalens punkt 4.2 at det skal opprettes et samarbeidsutvalg i hver kommune, eventuelt et felles samarbeidsutvalg for flere kommuner. Utvalget er partssammensatt og skal ha like mange representanter fra allmennlegene som fra kommunen. Det lokale samarbeidsutvalget (LSU) skal legge til rette for at driften av allmennlegetjenesten skjer på en hensiktsmessig måte gjennom samarbeid mellom kommunen og allmennlegene. Allmennlegene skal sikres innflytelse over drift og organisering av egen praksis og listeansvar. Det er kommunen som skal ta initiativ til at det blir opprettet et samarbeidsutvalg. Medisinskfaglig rådgiver eller dennes stedfortreder har møteplikt i samarbeidsutvalget og er ansvarlig for å tilrettelegge møtene og følge opp saker hvor det er nødvendig. I avtalens punkt heter det at Samarbeidsutvalget kan gi råd i saker som gjelder (opplistingen er ikke uttømmende): fastlegeordningen slik den er beskrevet i lov, forskrift og avtaleverk planlegging av kommunens allmennlegetjeneste mht. kapasitet og lokalisering oppretting av legehjemler søkere til avtalehjemmel, ved uttalelse flytting av praksis midlertidig legemangel kollegial fraværsdekning og vikarordninger fordeling og tilplikting av offentlige legeoppgaver kvalitetsarbeid/kvalitetsindikatorer mht. ventetid, telefontilgjengelighet, sykebesøk til egne pasienter mv. forslag til rapporteringsrutiner generelt om listelengde og listereduksjon organisering av legevakt fordeling av legevakt etter kontortid og øyeblikkelig hjelp på dagtid, herunder vaktfritak suspensjon av ordningen I avtalens punkt 5 til 11 er tildeling av avtalehjemler, plikt til organisering og planlegging av fastlegeordning, plikt til informasjon m.m. regulert. 24

84 Det fremgår av rammeavtalen mellom KS og Legeforeningen punkt 10.1 at Legen skal sørge for at innbyggerne på vedkommendes liste får tilgang til allmennmedisinske legetjenester, herunder konsultasjoner, sykebesøk og øyeblikkelig hjelp. Denne plikten gjelder innenfor den åpningstid som er avtalt mellom legen og kommunen, jf. kommentarutgaven pkt Videre skal legen delta i kollegiale ordninger/vikarordni nger for dekning av ordinært fravær hos andre fastleger i kommunen etter oppsett som er utarbeidet av allmennlegeutvalget. Rammeavtalen mellom Oslo kommune og legeforeningen har tilsvarende bestemmelser. Av ASA 4310 punkt 10.4 fremgår at Legen skal innrette sin praksis slik at pasienter som må ha øyeblikkelig hjelp kan mottas og vurderes, og av SFS 2305 punkt 6.3: Legen skal i sin åpningstid innrette sin praksis slik at øyeblikkelig hjelpetrengende kan mottas og vurderes. Tilsvarende bestemmelse finnes i rammeavtalen mellom Oslo og kommune og Legeforeningen. I avtalens punkt 12.1 er plikten til å delta i allmennmedisinsk offentlig legearbeid regulert. Det følger av avtalen at: Kommunen kan pålegge legen deltidsstilling innen allmennmedisinsk offentlig legearbeid begrenset til 7,5 timer pr. uke ved fulltids virksomhet. Pålegget kan bare skje med kommunen eller interkommunalt selskap som arbeidsgiver ( ). Før pålegg gis skal kommunen søke å inngå frivillige avtaler om utføring av disse oppgavene, herunder kunngjøre dem. Deltidsstilling i allmennmedisinsk offentlig legearbeid gir legene rett til reduksjon i listelengde. I forbindelse med pålegg skal kommunen tilstrebe en lik fordeling av disse oppgaver mellom kommunens allmennleger I avtalens punkt 12.2 er det fastslått at det kan inngås avtale om samfunnsmedisinsk offentlig legearbeid. Med andre ord er det ikke adgang for kommunen til å pålegge fastlegene slike oppgaver. Dersom det inngås avtale om samfunnsmedisinsk offentlig legearbeid medfører det en rett for fastlegen til krav om reduksjon av listelengde. Tilsvarende gis fradrag i plikt til allmennmedisinsk offentlig legearbeid etter punkt Det følger av punkt 13.1 at fulltids kurativ virksomhet innebærer en gjennomsnittlig åpningstid på minst 28 timer per uke 44 uker i året. Lengre fravær uten vikar skal meddeles kommunen i så god tid som praktisk mulig. Annen åpningstid enn i tidsrommet mellom kl i ukens fem første dager kan fra kommunens side ikke settes som vilkår for avtaleinngåelse, men kan avtales mellom legen og kommunen. I avtalens kapittel 13 til 16 reguleres tilgjengelighet, fravær, varighet av individuelle avtaler, inntak av vikar m.m. For Oslo kommune er det inngått en egen avtale med Legeforeningen. Denne avtalen er på noen punkter mer utdypende enn KS-avtalen, f.eks. vedrørende øyeblikkelig hjelp og legevakt, jf. punkt Øyeblikkelig hjelp på dagtid og punkt Legevakt. Utover dette inneholder avtalene hovedsakelig de samme elementene. 25

85 4.4.3 Sentral forbundsvis særavtale mellom KS og Den norske legeforening Særavtalen (SFS 2305) regulerer vilkår for leger og turnusleger i kommunehelsetjenesten med arbeidsavtale, herunder leger i fastlegeordningen. Avtalen er inngått med hjemmel i Hovedtariffavtalen (HTA) kapittel 0, og bestemmelsene i HTA gjelder med mindre annet fremgår ( 1 punkt 1.1). I tillegg gjelder forskrift om fastlegeordning i kommunene, Statsavtalen og Rammeavtalen mellom KS og Legeforeningen ( 1 punkt 1.2). Avtalen regulerer lønn, arbeidstid, praksiskompensasjon ved fravær fra kontorpraksis på grunn av offentlig legearbeid, kommunalt organisert øyeblikkelig hjelp på dagtid, legevakt utenom ordinær åpningstid, legevakt i interkommunal legevaktsentral i tiden , reisetillegg mv., utdanningspermisjoner mv., spesielle forhold for turnusleger samt samfunnsmedisin. Avtalen regulerer blant annet vilkår for fastleger ansatt i kommunen. Det går fram av Særavtalen 4.1 at det i henhold til fastlegeforskriften 12 a) ikke kan stilles vilkår om listeansvar utover innbyggere ved fulltids kurativ praksis. I avtalen er også forhold rundt øyeblikkelig hjelp nærmere regulert, jf Kommunalt organisert øyeblikkelig hjelp på dagtid, 7 Legevakt utenom ordinær åpningstid og 8 Legevakt i interkommunal legevaktsentral i tiden Kriterier for fritak fra legevakt for fastleger er felles for KS arbeidsgiverområde og Oslo kommune. Det følger av 7.3 i avtalen at det gis fritak fra legevakt når legen av helsemessige eller vektige sosiale grunner ber om det. Gravid gis etter forespørsel fritak i de 3 siste månedene av svangerskapet, og ellers når graviditeten er til hinder for deltakelse. I 7.4 fremgår det at det gis fritak til leger som har fylt 60 år, dersom vedkommende lege ønsker det. Etter 7.5 kan kommunen gi fritak når legen av personlige grunner ber om det og arbeidet uten skade kan utføres av øvrige leger. Det skal tas særlig hensyn til leger over 55 år. Det går videre fram av pkt at kommunelege I eller tilsv. i samfunnsmedisinsk stilling uten andre avtalte legeoppgaver i kommunen gis fritak fra legevakt dersom vedkommende ønsker det Individuelle avtaler mellom kommune og fastlege De individuelle avtalene synliggjør kommunens oppfølging av sine forpliktelser i henhold til lov, forskrifter og sentralt avtaleverk om fastlegeordningen, og legenes ansvar for innbyggere på sin liste og for eventuelle kommunale legeoppgaver. Gjennom den individuelle fastlegeavtalen, skal kommunen sikre befolkningen et tilbud om fastlege og tilgjengelighet til denne tjenesten. Kommunen må samtidig sikre ivaretakelse av andre legeoppgaver som kommunen har behov for at fastlegene skal ivareta. De individuelle avtalene er, i kombinasjon med det lokale samarbeidsutvalget (LSU), kommunens viktigste styringsverktøy for å sikre ivaretakelse av lovpålagte kommunale oppgaver. I henhold til fastlegeforskriften og rammeavtalen kan kommunen stille en rekke vilkår for inngåelse av fastlegeavtale. 26

86 4.4.5 Kollektivavtalen avtale mellom Helsedirektoratet og Den norske legeforening Partene i kollektivavtalen er Legeforeningen og Helsedirektoratet. Avtalen gjelder for medlemmer av Legeforeningen som har rett til refusjon etter folketrygdloven 5-4, og som ikke er utelukket fra denne retten etter 25-6 om tap av retten til å praktisere for trygdens regning. Avtalen gjelder den praktiske gjennomføringen av ordningene med direkte oppgjør som følger av folketrygdloven 22-2, jf og skal bidra til oversiktlige og forutsigbare forhold. Avtalen skal videre blant annet sikre at riktig stønad utbetales direkte til legen uten unødig opphold. Kollektivavtalen supplerer lov og forskrift vedrørende det økonomiske oppgjøret mellom medlemmer av Legeforeningen og HELFO i de tilfeller legen har inngått avtale om direkte oppgjør for utgifter til legehjelp. Oppgjørsordningen i avtalen er begrenset til godtgjørelse for undersøkelse og behandling i henhold til folketrygdloven 5-1 og 5-4, og gjeldende forskrift. Kollektivavtalen gjelder for alle medlemmer av Legeforeningen uten individuell tiltredelse av avtalen. Fastleger som ikke er medlem av Legeforeningen må inngå individuell avtale med HELFO, såkalt mønsteravtale for direkte oppgjør. Det følger av kollektivavtalens punkt 2 at også lege som yter øyeblikkelig hjelp har rett til å kreve refusjon etter direkteoppgjørsordning selv om legen ikke har direkteoppgjørsavtale. Det følger av avtalens punkt 5 at legen som hovedregel skal fremsette refusjonskravet elektronisk over linje. Fra 1. januar 2010 ble dette kravet forskriftsfestet med hjemmel i folketrygdloven 22-2, se forskrift 15. oktober 2009 nr Legen har ansvaret for at de opplysninger som vedkommende gir er korrekte og tilstrekkelige for å kunne ta stilling til refusjonskravet. I avtalens punkt 7 fremgår det at refusjonskravet skal være i samsvar med gjeldende lover og forskrifter. Dersom HELFO finner at kravet ikke er i samsvar med gjeldende lover og forskrifter, kan ulike virkemidler benyttes. HELFO kan, avhengig av alvorlighetsgrad, gi generell eller spesifikk informasjon, gi pålegg om endret takstbruk, tilbakeholde eller avkorte kravet, eller kreve tilbakebetaling av utbetalt oppgjør. 27

87 5 Departementets forslag og vurderinger 5.1 Innledning Departementets utgangspunkt er at de legetjenester som kommunen besørger er gode, og at fastlegereformen på mange områder har vært vellykket. Dette er en oppfatning de fleste ser ut til å dele, jf. Prop. 91 L ( ). Departementet vil derfor foreslå å videreføre de grunnleggende strukturer fastlegeordningen bygger på. Fastlegereformen var primært en systemreform som innebar en ny måte å organisere allmennlegetjenesten på, og ikke en innholdsreform med sikte på å endre innholdet i allmennlegevirksomhet. Denne revisjonen har hovedfokus på innholdet i tjenesten. I utkastet til revidert fastlegeforskrift er det derfor innarbeidet forslag til en rekke innholdskrav, såkalte kvalitets- og funksjonskrav. Utkastet viderefører og presiserer hovedelementene i gjeldende regelverk, samtidig som forskriften er omstrukturert i forhold til gjeldende forskrift. Det er kommunen som er ansvarlig for fastlegeordningen, men tjenestene leveres i hovedsak av selvstendig næringsdrivende fastleger. Det er derfor viktig med et godt samarbeid mellom kommunen og fastlegene for at kommunen skal lykkes med å tilby sine innbyggere en god allmennlege- og fastlegetjeneste. I høringsnotatet og lovproposisjonen til ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov (Prop. 91 L ( )) drøftes flere forslag til endringer i fastlegeordningen. Dette er forslag som ikke ble regulert i ny helse- og omsorgstjenestelov, ettersom dette i stor grad var forslag og vurderinger som naturlig hører hjemme i forskrifter hjemlet i ny lov. I lovproposisjonen varslet departementet at de tar sikte på å samle de sentrale rettigheter og plikter i fastlegeforskriften, samt tydeliggjøre kommunens overordnede ansvar for tjenesten, se pkt. 5.2 og 5.3 for en nærmere omtale. Videre ble det uttalt at fastlegenes listeansvar skulle tydeliggjøres, se nærmere omtale under pkt Departementet varslet også at det vil bli arbeidet videre med innholdet i kvalitets- og funksjonskrav som skal kunne stilles til fastlegene, og innføre av en rapporteringsplikt for fastlegene. En nærmere omtale av dette finnes i pkt. 5.5 og 5.6. I pkt. 5.5 omtales også behovet for bedret tilgjengelighet til øyeblikkelig hjelp for innbyggere på fastlegens liste. En nærmere omtale av fastlegers deltagelse i legevakt følger i pkt. 5.8, mens en utvidelse av kommunens sanksjonsmuligheter overfor fastleger som ikke oppfyller sine plikter omtales i pkt I punktene 5.7 og 5.9 drøftes henholdsvis påleggshjemmelen for annet allmennlegearbeid og forhold knyttet til den individuelle fastlegeavtalen. I pkt redegjøres det nærmere for problemstillinger knyttet til voldelige pasienter på fastlegens liste. De lovfestede pasientrettighetene i dagens fastlegeordning foreslås videreført i pasient- og brukerrettighetsloven, og i forskrift hjemlet i loven, se pkt 5.12 for en nærmere omtale. Bestemmelser som ikke direkte faller inn under temaene som omtales fra pkt 5.2 til 5.12 omtales kort i pkt. 5.13, herunder en omtale av listelengde. 28

88 5.2 Kommunens overordnende ansvar for fastlegeordningen Departementets vurderinger og forslag Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 førsteledd. Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 andre ledd. Plikten til å yte nødvendige helse- og omsorgstjenester i ny lov er ikke begrenset til å gjelde de deltjenestene som er listet opp i helse- og omsorgstjenesteloven. Kommunene må selv sørge for en bemanning som tilsier at kommunen kan yte forsvarlige tjenester ut fra lokale forhold og behov. Kommunenes plikt etter bestemmelsen er begrenset oppad mot spesialisthelsetjenesten, og begrenset i forhold til hva som naturlig må anses som det offentliges oppgaver. For å oppfylle dette ansvaret skal kommunen blant annet tilby en fastlegeordning, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 nr. 4. Endringene i forskriften legger til rette for at kommunene kan følge opp fastlegene tettere og integrere fastlegene bedre i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det er også viktig for å lykkes med å utføre mer av helse- og omsorgstjenestene i kommunen. Begrepet «sørge-for» pålegger kommunen ansvaret for at tjenestene gjøres tilgjengelige (herunder fysisk tilgjengelige) for de som har rett til å motta tjenester og at disse tjenestene er forsvarlige. Kommunene skal fortsatt kunne velge om de ønsker å utføre de nødvendige tjenestene selv eller inngå avtale om dette med andre, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 femte ledd. Kommunene kan imidlertid ikke organisere seg bort fra sitt ansvar for å sørge for et nødvendig og forsvarlig tilbud. Kommunenes frihet til å inngå avtaler med private ledsages av et ansvar for å følge opp og kontrollere om tjenestene leveres i tråd med avtalen. Kommunene må sørge for gode rutiner knyttet til dette, jf. nedenfor om kvalitetsarbeid. Den enkelte avtale, sett i sammenheng med eventuelle rammeavtaler, vil naturlig nok måtte gi svar på hvilken del av kommunens ansvar som de private mer konkret skal bidra til å oppfylle. Det vises en nærmere omtale av fastlegeavtalen i pkt Det er kommunen, og ikke den enkelte fastlege, som har det overordnede ansvaret for at innbyggere i kommunen tilbys fastlegetjenester i tråd med nasjonale forutsetninger. Dette gjelder uavhengig av om tjenesten utføres av fastleger som er ansatt i kommunen eller av selvstendig næringsdrivende. Fastlegeordningen er, med unntak av egenandeler, et offentlig organisert og offentlig finansiert tjenestetilbud. De tjenestene som fastlegene yter til personer på sin liste på vegne av kommunene, er offentlige allmennlegetjenester på lik linje med øvrige allmennlegetjenester som ytes i kommunene. Departementet mener en tydeliggjøring av kommunens overordnende ansvar for fastlegeordningen i fastlegeforskriften er viktig av flere årsaker. Det vil sikre at det ikke oppstår uklarheter i forholdet mellom hva som er kommunens ansvar, og hva som er fastlegens ansvar, og hvem som har det overordnede ansvaret. Videre vil det redusere risikoen for at nasjonale fastsatte krav ikke vektlegges i tilstrekkelig grad av 29

89 avtalepartene. Det kan også stimulere kommunen til å se fastlegefunksjonen i sammenheng med sitt øvrige tjenestetilbud, og integrere fastlegetjenestene bedre med øvrige helse- og omsorgstjenester. Et eksempel hvor dette er viktig, er i forbindelse med beredskapsarbeid og krisehåndtering, og som grunnlag for samarbeid mellom leger og andre deltjenester. En presisering av ansvaret kan også bidra til en tydeliggjøring av fastlegene, uavhengig av tilknytningsform, som en naturlig del av det helhetlige kommunale helse- og omsorgstjenestetilbudet. En presisering av kommunens overordnede ansvar ble drøftet i høringsnotatet til ny helse- og omsorgstjenestelov. Legeforeningen uttalte i den forbindelse at det er viktig å presisere at det er fastlegen som har det medisinsk faglige ansvaret overfor innbyggerne på sin liste. Departementet deler denne oppfatningen og vil derfor understreke at den enkelte fastlege har et selvstendig ansvar overfor sine pasienter for å yte faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp, jf. helsepersonelloven 4. Med andre ord er det ikke slik at kommunens overordnede ansvar for å tilby en forsvarlig allmennlegetjeneste rokker ved fastlegenes ansvar for forsvarlig yrkesutøvelse. Kommunene skal ikke overstyre de medisinsk faglige avgjørelsene fastlegene tar i sin daglige praksis. Plikten til å yte forsvarlige helse- og omsorgstjenester er sentral i helselovgivningen. Kvalitet kan oppfattes som en dimensjon av forsvarlighetskravet. Plikt for enhver som yter helse- og omsorgstjenester til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring, er imidlertid et prosesskrav og ikke et krav til et bestemt nivå av kvalitet. Prosesskravet stiller først og fremst et krav om systematisk styring og ledelse av den aktuelle tjenesten, og tydeliggjør at arbeid for systematisk kvalitetsforbedring er en viktig virksomhetsoppgave. Det systematiske arbeidet med kvalitetsforbedring vil inngå som en naturlig del av kommunens internkontrollsystem. Metoder og fokus for kvalitetsforbedring er langt på vei de samme som ligger til grunn for internkontrolltenkning og metodikk. En plikt til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring vil derfor ikke stille vesentlige nye krav til kommunen, men innebærer blant annet at det kan føres tilsyn med at styringssystemet ivaretar systematisk arbeid med kvalitetsforbedring. Kommunene må sørge for at deres fastlegeavtaler med enkeltleger eller legekontor sikrer etterlevelse av nasjonale krav, og påse at nasjonale krav faktisk blir fulgt. Kommunen må gjennom fastlegeavtalen med den enkelte fastlege legge til rette for at de nasjonale kravene kan etterleves, og ha en slik sikring som del av sitt internkontrollsystem. Det innebærer også et krav til kommunene om å ha tilstrekkelig faglig kompetanse for å kunne utøve en forsvarlig ledelse av den kommunale allmennlegetjenesten, herunder fastlegeordningen. Etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-3 andre ledd skal helse- og omsorgstjenesten i kommunen ha oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer og foreslå helsefremmende og forebyggende tiltak i kommunen. Helse- og omsorgstjenestene skal bidra i kommunens folkehelsearbeid, herunder til oversikten over helsetilstand og påvirkningsfaktorer etter folkehelseloven 5. Det vises også til Innst. 424 L ( ) kapittel der Stortinget understreker at helse- og omsorgstjenestens bidrag i oversiktsarbeidet: 30

90 Komiteen mener det er positivt at helse- og omsorgtjenesten i helse- og omsorgstjenesteloven får et klart ansvar for å bidra i arbeidet med slike gode oversikter i kommunene. Tjenestenes erfaringer, kompetanse og kunnskap er nødvendig for å gi en best mulig oversikt over kommunens utfordringer, samt også grunnlag for bedre kunnskapsbaserte folkehelsetiltak. I arbeidet med å få nødvendig oversikt over helseutfordringene i kommunen, som grunnlag for folkehelsearbeid og forebyggende tjenester, er det i tillegg til god helsestatistikk avgjørende at oversikten også bygger på erfaringer i helsetjenesten lokalt herunder til fastlegene, slik det er lagt til grunn i Prop. 90 L ( ) side 105 og Prop. 91 L ( ) side 227. Ofte vil kunnskap fra helse- og omsorgstjenesten være av mer kvalitativ art, gi bedre dypere forståelse av utfordringene, og bringe inn andre forhold enn det en kan lese ut fra statistikk, registre mv. På bakgrunn av møte med pasienter og brukere får tjenestene et godt innblikk i utfordringsbilde og forbedringsbehov når det gjelder forebyggende og helsefremmende tiltak. Et eksempel kan være at helse- og omsorgstjenester som møter barn og unge erfarer at sosial isolasjon eller økt mobbing i skolen fører til psykiske lidelser hos denne gruppen. Den utviklingen helsepersonell avdekker i sitt arbeid bør være med å danne premisser for folkehelsearbeidet i kommunen slik at forebyggbare problemer ikke oppstår eller reduseres. Det følger generelt av legenes aktsomhetsplikt å være oppmerksom på forhold som kan forårsake sykdom og plage og søke å forebygge. Der forholdet for at sykdom oppstår er i det miljøet eller samfunnsforholdet som pasienten befinner seg i, vil det kunne medføre et ansvar å gjøre oppmerksom om dette til kommunen på egnet måte. Forsvarlige tjenester innebærer også å bidra til at tiltak blir iverksatt på mest effektive nivå i utvikling av sykdom, jf. Prop. 91 L side 223. Hva som er egnet måte kan avhenge av type problem og alvorlighetsgrad, fra umiddelbar melding ved akutte forhold som ved smittevernsituasjoner, til refleksjoner over utviklingstrender som blir observert. Hvordan kommunen konkret inkluderer fastlegene i dette arbeidet vil variere ut fra lokale behov og arbeidsformer, og kommune må sørge for å avtale med fastlegene et opplegg som passer lokalt. Aktuelle måter man kan bringe inn fastlegenes kunnskap på, er for eksempel deltakelse på møter der tema er å få oversikt over helsetilstand i kommunen, kommentere eller supplere på utarbeidede dokumenter, fylle ut spørreskjema eller liknende. Tidsintervaller for integrering av fastlegene i oversiktsarbeidet vil også kunne variere, men et minimum vil være en involvering i forbindelse med utformingen av det skriftlige dokumentet som etter forslaget til forskrift om oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer skal utarbeides hvert fjerde år. I tillegg kommer den generelle overvåking fastlegene gjør, for eksempel som del av smittevernet. Å ikke innhente synspunkter om kommunens helseutfordringer fra allmennlegene, som er de med nærmest daglig kontakt med befolkningens helseproblemer, vil kunne medføre at vesentlige utfordringer ikke synliggjøres eller vektlegges i arbeidet med forebygging og folkehelsearbeid. 31

91 I utkast til revidert forskrift foreslår departementet enkelte presiseringer av gjeldende rett som er ment å øke kommunens eierskap til fastlegeordningen, på samme måte som kommunen har eierskap til øvrige kommunale helse- og omsorgstjenester. I utkastet blir kommunens plikter presisert i egne bestemmelser, og bestemmelsene samles i et eget kapittel innledningsvis. Departementet foreslår videre å presisere kommunens overordnende ansvar for kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid og oppfølgingen av kravene til internkontroll. Kommunens ansvar gjelder uavhengig av om fastlegen er ansatt eller er selvstendig næringsdrivende, jf. utkast til forskrift 2. I utkast til ny 3 presiseres kommunens ansvar som følger av helse- og omsorgstjenesteloven 3-1. Begrepet allmennlegetjenester er ikke brukt i ny lov, men følger likevel implisitt av 3-2 første ledd nr. 4. For å kunne tilby forsvarlig utredning, diagnostisering og behandling må kommunene blant annet tilby en allmennlegetjeneste. Forslaget er også ment å presisere at kommunen ikke oppfyller sitt ansvar etter loven kun ved å organisere en fastlegeordning. Ansvaret for å tilby nødvendige allmennlegetjenester omfatter også de som ikke står på liste hos en fastlege kommunen har avtale med. Det kan være personer som har fastlege i en annen kommune, personer som ikke ønsker å delta i fastlegeordningen eller personer som ikke har rett til å stå på en fastlegeliste. Forslaget til 4 er en delvis ny bestemmelse. Det er en presisering av helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 og en videreføring og tydeliggjøring av gjeldende fastlegeforskrift 11 første punktum, første leddsetning. Det fremgår av bestemmelse at kommunen skal tilrettelegge [for] fastlegeordningen. Denne formuleringen kan bidra til en uønsket utydelighet om hvem som har det overordnede ansvaret for fastlegeordningen i kommunen Departementet ser et behov for at kommunens ansvar i forhold til en forsvarlig fastlegeordning kommer tydeligere til uttrykk i fastlegeforskriften. Fastlegeforskriften 11 første punktum andre leddsetning og andre punktum videreføres. Departementet viderefører ikke 11 siste punktum. Dette medfører ingen endring i forhold til fastlegers driftsform. Kommunen står fortsatt fritt til å organisere sitt fastlegetilbud gjennom avtaler med private næringsdrivende fastleger, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 femte ledd. Departementet ser ikke et behov for å videreføre en understrekning av at fastleger i hovedsak skal være selvstendig næringsdrivende. Det er opp til kommunen å avgjør hvorvidt man ønsker en fastlege som er fast ansatt eller som er selvstendig næringsdrivende. Departementet viser her også til flertallsmerknaden fra Innst. 422 S ( ): Komiteen mener at det er riktig å se videre på ordningen med å ansette fastleger med fast lønn, og om den skal utvides ytterligere. Dette kan være en fornuftig løsning i kommuner med rekrutteringsproblemer og kan bety lettere rekruttering av yngre leger med familier. For en nærmere omtale av kommunens plikter i forhold til personer som utgjør en sikkerhetsrisiko, jf. 5, vises det til pkt nedenfor. Et overordnet ansvar betyr også ansvar for å informere om ordningen. Kommunens plikter kommer ikke til uttrykk i gjeldende fastlegeforskrift, og 6 i revidert utkast til forskriften er delvis en forskriftsfesting av kommunens plikter etter rammeavtalens punkt 7.1 og

92 Samtidig er det en presisering av kommunens veiledningsplikt etter forvaltningsloven 11. HELFO drifter listesystemet på vegne av kommunen og er den instans som sørger for nødvendig informasjon til innbyggerne både om hvordan systemet fungerer og om endringer og rettigheter f eks som følge av listereduksjon eller av at innbyggeren flytter. Forslag til ny bestemmelse rokker ikke ved oppgavefordelingen mellom kommunen og HELFO. Kravet til kommunen om å gi informasjon om ordningen til brukerne løftes inn i forskriften, fordi det er en sentral forutsetning for en godt fungerende fastlegeordning. Det må også kunne forventes av kommunen at de holder sine fastleger løpende informert om forhold av betydning for dem, som for eksempel om rekrutteringsvansker/ledige hjemler. Det er en forutsetning for et godt samarbeid at partene holder hverandre gjensidig informert. Bestemmelsen om kommunens overordnede ansvar for kvaliteten i de tjenester som ytes er ny i utkastet til revidert fastlegeforskrift, jf. forslag til 7. Bestemmelsen er samtidig en videreføring av gjeldende rett og en presisering av helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 og 4-2. Bestemmelsen skal tydeliggjøre kommunens ansvar for kvaliteten i tjenesten, samt presisere kommunens ansvar for systematisk arbeid for kvalitetsforbedring. Kommunen kan ikke organisere seg bort fra ansvaret for kvalitet i de kommunale tjenestene, ved for eksempel å inngå kontrakter med selvstendig næringsdrivende leger. Det er forventet at fastleger skal samarbeide med kommunen og den øvrige helse- og omsorgssektoren i kommunen/fylkeskommunen og i spesialisthelsetjenesten. Et slikt samarbeid er påkrevet for at man skal være i stand til å gi pasienter, brukere og befolkningen generelt en best mulig helse- og omsorgstjeneste. Innspill til høringsnotatet til ny helse- og omsorgstjenestelov kan tyde på at dette samarbeidet byr på utfordringer. Det er derfor viktig at kommunen legger til rette for at et slikt samarbeid kan finne sted. Det vises også til kommunens overordnende systemansvar, jf. utkast til 3 og 4. Forslag til 8 i utkastet til revidert forskrift er en presisering av helse- og omsorgstjenesteloven 3-4, som igjen er en videreføring av bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven. Bestemmelsen tydeliggjør kommunens overordnede ansvar for fastlegeordningen, også når det gjelder fastlegens samarbeid med den øvrige helse- og omsorgssektoren. Forslag til 9 i utkast til revidert forskrift er en videreføring av gjeldende forskrifts 10, og omtaler selvstendig næringsdrivende inntektsgrunnlag. I følge 32 fjerde ledd i utkastet til revidert forskrift presiseres det at kommunen bør ta inn en beskrivelse av hvordan fastlegen skal bidra inn i kommunens folkehelsearbeid. 5.3 Samle sentrale bestemmelser for kommunene og fastlegene i forskriften Departementets vurderinger og forslag Fastlegeordningen er regulert på mange ulike nivåer. Dels følger organiseringen dire kte av loven, dels av forskriften og merknader til forskriften og dels av gruppe- og individuelle avtaler mellom ulike parter. Omtalen av gjeldende rett i fastlegeordningen under kapittel 4 viser etter departementets oppfatning at det er svært vanskelig å ha en samlet oversikt over de ulike reguleringer som gjelder for fastlegeordningen. Videre skaper reguleringsformen lite rom for koordinert endring fra myndighetenes side. En samling av sentrale elementer i 33

93 forskrift gir mulighet for en mer enhetlig regulering av fastlegeordningen. Samtidig er en forskrift mer tilgjengelig enn ulike avtaler, både for den enkelte fastlege, kommunene og for innbyggerne. Forslagene til å forskriftsfeste ulike bestemmelser må også ses i sammenheng med en tydeliggjøring av kommunens overordnende ansvar for fastlegeordningen, jf. pkt Flere forslag til å løfte bestemmelser opp i forskriften er ment å tydeliggjøre kommune nes ansvar, og å gi kommuner bedre muligheter for ta et helhetlig ansvar for fastlegetjenesten. I gjeldende fastlegeforskrift 12 andre ledd følger det at flere av de sentrale elementene ved fastlegeordningen kan utfylles gjennom sentral avtale. Det følger av helse- og omsorgstjeneste loven 3-1 femte ledd at kommunen fortsatt kan velge å yte pålagte tjenester selv, eller inngå avtaler med private eller med andre offentlige tjenesteytere. Så lenge kommuner benytter seg av muligheten til å inngå avtaler med selvstendig næringsdrivende leger om å være fastleger vil sider av fastlegeordningen forbli avtaleregulert. Departementet har ikke til hensikt å forskriftsfeste de sidene av ordningen som naturlig bør reguleres i avtale mellom kommunen og fastlegen. Viktige avveininger i så måte er kommuners behov for å kunne tilpasse ordningen lokale behov, kommuners behov for styring med fastlegeordningen og pasienters rett til forsvarlig helsehjelp uavhengig av bosted. Fastlegen sitt behov for å kunne påvirke egen arbeidshverdag er også en viktig avveining i så måte. I tillegg vil oppnåelse av nasjonale helsepolitiske mål være en viktig rettesnor for hva som etter departements mening bør være forskriftsregulert. Statsavtalen regulerer enkelte sider ved fastlegeordningen som departementet mener bør være regulert i fastlegeforskriften. Dette gjelder særlig krav til IKT-systemer hos fastlegen. Gode IKT-verktøy er sentrale virkemidler for å kunne oppnå flere av de krav til funksjon og kvalitet som stilles til fastlegen og kommunen. Gode IKT-verktøy vil videre være viktig for å nå målene om økt samhandling og gode pasientforløp. Departementet mener derfor at minimumskrav til IKT-systemer hos fastlegen bør fremgå av fastlegeforskriften. Videre inneholder statsavtalen bestemmelser om tilgang til og åpning av lukkede lister, samt bestemmelser om å holde familier samlet ved reduksjon av lister. Av hensyn til allmenn tilgjengelighet mener departementet at dette er bestemmelser som bør følge av enten fastlegeforskriften, eller forskrift om pasientrettigheter i fastlegeordningen. Se forslag til 29, 37 og 5 i forskrift om pasientrettigheter i fastlegeordningen. I forslag til 38 foreslår departementet å ta inn bestemmelsen fra statsavtalen om å holde husstander samlet ved reduksjon av listetaket. I tillegg til å forskriftsfeste sentrale avtale elementer foreslår departementet å ta sentrale merknader til bestemmelser i forskriftene inn i selve forskriften. Det vises særlig til redegjørelsen under pkt. 5.4 om listeansvaret og pkt. 5.7 om øvrige plikter. I pkt redegjøres det for hvorfor kommunens oppgaver knyttet til informasjon bør tydeliggjøres. Dette er forhold som ikke er omtalt i gjeldende fastlegeforskrift, men som er regulert i rammeavtalens pkt. 7.1 og 7.2. Det vises til forslag til 6. 34

94 Videre er forhold knyttet til personer som utgjør en sikkerhetsrisiko foreslått tatt inn i forskriften. Gjeldende fastlegeforskrift har ingen bestemmelser om dette, og departementet mener problemstillinger vedrørende personer som utgjør en sikkerhetsrisiko bør forskriftsfestes, se forslag til 5 og 16. Det vises til pkt for en nærmere redegjørelse. Videre foreslår departementet å forskriftsfeste hvor mange timer kommunen kan tilplikte den enkelte fastlege å arbeide hver uke med andre oppgaver enn det som følger av listeansvaret. Timeantallet følger ikke av gjeldende fastlegeforskrift, men av rammeavtalens pkt Timeantallet foreslås ikke økt fra dagens 7,5 timer. Se pkt I utkastet til revidert forskrift foreslår departementet også å ta inn bestemmelser om fastlegers deltagelse i en vikarordning og i fritak fra deltagelse i kommunal/interkommunal legevakt. Dette er ikke nærmere regulert i gjeldende fastlegeforskrift, men nærmere omtalt i rammeavtalens pkt flg. og pkt. 14. Fritaksreglene for deltagelse i legevakt følger av sentral forbundsvis særavtale mellom KS og Den norske legeforening pkt. 7. Departementet mener dette er sentrale sider ved den kommunale allmennlegetjenesten som bør være regulert i forskriften, jf. forslag til 13. En nærmere redegjørelse følger i pkt. 5.7 og 5.8 nedenfor. Departementet ser det også som riktig og viktig å forskriftsfeste bestemmelser om oppsigelse av fastlegeavtalen. I utkastet til revidert forskrift foreslår departementet å forskriftsfeste store deler av rammeavtalens pkt Fastlegens listeansvar generelt Departementets vurderinger og forslag Fastlegeordningen ble innført i 2002, og fastlegene har siden da hatt et ansvar for å tilby allmennlegetjenester til en definert gruppe personer oppført på fastlegens liste. Listesystemet ble etablert for at alle innbyggere skulle ha rett til å være tilknyttet én fastlege som har god kjennskap til personene på sin liste og derved kan sikre gode, kontinuerlige kurative og forebyggende allmennlegetjenester. Finansieringsmodellen la til grunn (gjennom en 30 % per capita-finansiering) at antall personer på fastlegens liste influerer på fastlegens arbeidsbelastning utover selve konsultasjonene. Fastlegeordningen skal ivareta en vesentlig del av kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester overfor egne innbyggere, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 3-2. Ett av hovedformålene med revisjon av fastlegeforskriften er å tydeliggjøre hvilke oppgaver fastlegene skal utføre som del av listeansvaret. Departementet foreslår å gjøre dette hovedsakelig gjennom å presisere listeansvaret i henhold til nasjonale helsepolitiske krav og prioriteringer. I gjeldende fastlegeforskrift 7 heter det at fastlegen skal ha ansvaret for allmennlegetilbudet til personer på sin liste. Revisjonen av forskriften har til hensikt å presisere hvilke oppgaver som ligger henholdsvis innenfor og utenfor dette listeansvaret. 35

95 I dagens forskrift er dette delvis kommentert i merknaden til 7. Det fremkommer blant annet at fastlegen skal dekke behovet for allmennlegetjenester på dagtid for de pasienter som står på listen, det skal være mulig å få legetime innen rimelig tid, samt at fastlegen har ansvaret for planlegging og koordinering av individrettet forebyggende arbeid, under søkelse og behandling. Videre fremkommer det at listeinnbyggerne skal få utskrevet helseattester og få legeopplysninger ved søknad om helse-, trygde- og sosialtjenester. Av flere årsaker er det uheldig at innholdet i listeansvaret i dag hovedsakelig er beskrevet i merknad til fastlegeforskriften 7 og i avtaleverket. Merknader til forskriftsbestemmelser har en uavklart rolle som rettskilde. Det bør være offentlige myndigheters oppgave å definere hva som er fastlegenes oppgaver og plikter, ut fra nasjonale helsepolitiske prioriteringer. Departementet mener derfor listeansvaret må presiseres i selve forskriften og ikke i merknader eller i avtaleverket. I den reviderte forskriften vil departementet tydeliggjøre fastlegens populasjonsansvar overfor personene på egen liste. Fastlegeordningen innebærer en forventning om at fastlegene skal skaffe seg oversikt over sykdom, skade og sosiale problemer hos personene på listen og bruke dette aktivt for å bidra til gode helse- og omsorgstjenester for listeinnbyggerne. Forslag til 10 angir innholdet i listeansvaret, men tjenestene skal også ytes i forhold til krav om forsvarlighet, pasientsikkerhet og kvalitet, jf. helse- og omsorgslovens 4-1 og 4-2. Kvalitets- og funksjonskravene er ytterligere utdypet og presisert i revidert forskrift, pkt. 5.5 nedenfor. Innholdet i listeansvaret videreføres på dagens nivå slik det er innfortolket. Departementet mener at denne forståelsen bør presiseres i forskriften. En av hensiktene med innføringen av fastlegeordningen var å bedre ivareta alle innbyggernes behov for allmennlegetjenester. Dette kjerneelementet videreføres i revidert forskrift, og listeansvaret dekker således alle allmennlegeoppgaver innen somatisk, psykisk helse og rus for innbyggerne på listen. Når listeansvaret skal presiseres i forskriften bør det videre fremgå at ansvaret også inkluderer planlegging og koordinering av individrettet forebyggende arbeid, undersøkelse og behandling, herunder planlegging og koordinering av medisinske rehabiliterings- og habiliteringstjenester. Medisinske rehabiliterings- og habiliteringstjenester har ikke tidligere vært nevnt eksplisitt i fastlegeforskriften, men faller imidlertid inn under definisjonen av listeansvaret i gjeldende forskrift. Det er derfor riktig å presisere også denne oppgaven i forslag til revidert forskrift. Det vises også til en nærmere omtale om medisinskfaglig koordinering nedenfor under pkt Departementet foreslår at listeinnbyggernes fortsatt skal få utskrevet helseattester ved behov og få legeopplysninger ved søknad om helse-, trygde- og sosialtjenester av fastlegen. Denne delen av merknaden til gjeldende 7 foreslås videreført i 10 fjerde ledd. Fastlegens plikt gjelder blant annet i forhold til alle typer stønader etter folketrygdloven og helse- og omsorgstjenesteloven, der legeopplysninger er påkrevd. I utkastet til 10 første ledd er det videre åpnet for at det kan gjøres unntak fra det generelle listeansvaret i lov eller forskrift. I pkt. 5.7 nedenfor redegjøres det nærmere for hvilke allmennlegetjenester departementet foreslår å forskriftsfeste at holdes utenfor listeansvaret. 36

96 Kommunene vil også kunne stille egne kvalitets- og funksjonskrav til sine fastleger. Den enkelte kommune må i slike tilfeller avklare konkret hva som skal inngå i fastlegenes listeansvar, og hvilke eventuelle tilleggskrav som stilles, i de individuelle avtalene. Dette fordrer at kommunen kommer til enighet med fastlegen. Det vises til pkt. 5.8 og nedenfor for en nærmere omtale av fastlegens ansvar for øyeblikkelig hjelp til egne listeinnbyggere på dagtid. Departementets forslag til innholdet i listeansvaret fremgår av utkastets 10. Forslaget er langt på vei en presisering av gjeldende rett, jf. gjeldende fastlegeforskrift 7 med merknader. I forslaget gjøres alle allmennlegeoppgaver innen somatikk, psykisk helse og rus for innbyggerne på listen til en del av listeansvaret. Videre er det foreslått presisert at listeansvaret omfatter planlegging og koordinering av individrettet forebyggende arbeid, undersøkelse, behandling og medisinske rehabiliterings- og habiliteringstjenester. For å få det totale bildet av hva listeansvaret innebærer, må 10 ses i sammenheng med foreslåtte bestemmelser i forskriften 17 til 30, se pkt Departementet foreslår også å videreføre bestemmelsen om fastlegens listeansvar ved fellesliste, jf Nasjonale kvalitets- og funksjonskrav Innledning Dagens fastlegeforskrift inneholder hovedsakelig organisatoriske bestemmelser knyttet til fastlegeordningen, og inneholder få bestemmelser som tydeliggjør kvalitetskrav i det tjenestetilbudet befolkningen mottar. Fastlegeordningen er et offentlig organisert, og i betydelig grad offentlig finansiert tjenestetilbud. For å oppnå målsetningen om et likeverdig helsetjenestetilbud til befolkningen uavhengig av bosted, vil departementet foreslå å stille krav til det kvalitetsmessige og funksjonelle innholdet i fastlegetilbudet i tråd med føringer som er lagt til grunn i samhandlingsmeldingen og av flertallet i Stortinget i innstillingen til meldingen, jf. Innst. 212 S ( ). For å sikre informasjon om innhold i og kvalitet på tjenestene som ytes, vil departementet også foreslå å stille krav om rapportering. Tydeliggjøring av funksjons- og kvalitetskrav vil både være et nasjonalt virkemiddel for å sikre likeverdige, rettferdig fordelte helse- og omsorgstjenester og samtidig legge til rette for bedre kommunal styring av fastlegeordningen. Helse- og omsorgstjenester skal alltid være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 og spesialisthelestjenesteloven 2-2. Kravet innebærer en overordnet plikt til systematisk styring av virksomhetene i helse- og omsorgstjenesten, plikter for utøvende personell om forsvarlig yrkesutøvelse og et kvalitativt og kvantitativt krav til de tjenestene som ytes til den enkelte pasient eller bruker. Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det innebærer at innholdet bestemmes av normer utenfor loven. Forsvarlighetskravet for helse- og omsorgstjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i forsvarlighetskravet 37

97 endrer seg dermed også i takt med utviklingen av fagkunnskap og endringer i verdioppfatninger. I utkast til revidert forskrift kapittel 4 foreslår departementet en rekke bestemmelser om funksjon og kvalitet i fastlegeordningen som operasjonaliserer ulike sider av forsvarlighetskravet. Se for øvrig pkt. 5.2 om kommunens overordnede ansvar for kvalitet og forsvarlighet i kommunale helsetjenester og omsorgstjenester Krav til kvalitet 17 Fastlegenes virksomhet skal ytes i tråd med krav som fremgår av lov og forskrift, herunder lov om helse- og omsorgstjenester i kommunen og gjeldende forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten. Departementet mener likevel det er hensiktsmessig å presisere nærmere krav til kvalitet i fastlegeforskriften. Forskriften forutsetter at nasjonale faglige retningslinjer er kjent, og at disse legges til grunn for den helsehjelp pasienter og brukere tilbys. Samtidig skal fastlegen bruke sitt faglige skjønn og ta tilstrekkelig hensyn til egenskaper ved pasienten, dennes situasjon og dennes ønsker i møtet med den enkelte pasient. Å drive systematisk pasientsikkerhetsarbeid er et nytt krav i ny helse- og omsorgstjenestelov. Slik arbeid er nødvendig for å redusere risiko for uønskede hendelser. Tiltak for å redusere risiko følger også av forskrift om internkontroll. Kunnskap viser at et viktig tiltak for å redusere risiko for feil, er at pasienten får skriftlig informasjon om behandling og oppfølging. Departementet foreslår derfor i 17 at: Fastlegen skal drive sin virksomhet i tråd med oppdatert kunnskap. Nasjonale faglige retningslinjer skal legges til grunn for fastlegens praksis der slike finnes. Fastlegen skal i sin virksomhet tilstrebe å redusere risiko for uønskede hendelser. Dette innebærer blant annet at viktig informasjon om behandling og oppfølging bør gis skriftlig til pasienten Brukermedvirkning 18 Internkontrollforskriften fastslår at virksomheter som omfattes av helselovgivningen skal gjøre bruk av erfaringer fra pasienter, tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten, jf. 4. Selv om dagens fastlegeforskrift ikke angir krav til brukermedvirkning, er denne presiseringen i revidert forskrift ikke et nytt krav til fastlegen, men kun en presisering av bestemmelser som allerede har ligger i regelverket. Departementet vektlegger at brukernes erfaringer skal tillegges stor vekt ved utforming av helsetjenestene. Helse- og omsorgsloven stiller krav til systematisk kvalitetsforbedringsarbeid. Brukeropplevd kvalitet bør være en av flere pilarer for å videreutvikle en primær helsetjeneste med god kvalitet. Departementet vil derfor stille krav om at fastlegene skal ha et system for å innhente brukererfaringer regelmessig og bruke resultatene i sitt arbeid med å forbedre virksomheten. Å ha et system vil innebære krav om systematikk i dette arbeidet, både i innhenting, sammenfatting og bruk av resultatene. Det vises til merknad 38

98 til forskriften. Nærmere beskrivelse kan skje i veileder til forskriften. Departementet foreslår derfor følgende krav i 18: Fastlegene skal ha et system for å innhente bruker- og pårørendeerfaringer regelmessig og bruke resultatene i sitt arbeid med å forbedre virksomheten Oversikt over listeinnbyggerne 19 Etableringen av et listesystem legger til rette for at fastlegene kan ta et helhetlig ansvar for å yte behandling og forebygging til innbyggerne på listen i tråd med bestemmelsene i helse- og omsorgsloven. Hvor aktiv en fastlege skal være for å avdekke helse- og omsorgstjenestebehov hos brukerne er både et verdimessig og politisk spørsmål. Ett ytterpunkt er kun å respondere på pasientenes etterspørsel, slik den gir seg til uttrykk ved kontakt på telefon og oppmøte/timebestilling. Et annet ytterpunkt er å kalle inn pasienter der fastlegen har opplysninger om medisinske, adferdsmessige eller sosiale risikofaktorer. I dag forventes fastlegene i hovedsak å respondere på pasientenes (eller pårørendes) etterspørsel. Departementer mener dette medfører at det er de som etterspør fastlegenes tjenester mest som også får mest tjenester, og ikke nødvendigvis pasienter med størst behov. Både pasienter med psykiske lidelser og rusmiddelproblemer, samt eldre pasienter med kroniske og sammensatte lidelser, er grupper som blant annet på grunn av sin sykdom kan etterspørre tjenestene mindre enn det medisinske behovet tilsier. Det er også indikasjoner på at etterspørsel etter tjenester øker med sosioøkonomisk status. Dette bidrar til sosial ulikhet i helse. Departementet mener derfor at det er behov for at fastlegene opptrer mer proaktivt. En mer proaktiv tilnærming fra fastlegene er også nødvendig for å oppnå målsettingene i samhandlingsreformen om mer forebygging og tidligere innsats og intervensjon, samt tettere oppfølging av pasienter med kroniske tilstander for å forebygge forverring av tilstanden og sykehusinnleggelser. Dette fordrer at fastlegene har oversikt over både tjenestebehov og legemiddelbruk og de faktiske tjenester listeinnbyggerne mottar i kommune- og spesialisthelsetjenesten. I dette ligger også at fastlegene har oversikt over innbyggere på listen som benytter seg av tjenestetilbudet i vesentlig mindre grad enn personenes medisinske behov tilsier, innbyggere som på fast eller langvarig basis er forhindret fra å kunne få dekket sine behov for legetjenester gjennom oppmøte i fastlegekontorets lokaler, samt innbyggere på listen med særlig risiko for legemiddelrelaterte problemer. Helse- og omsorgstjenesteloven 5-10 stiller krav til et funksjonelt journalsystem som støtter de kvalitetsmessige og funksjonelle krav myndighetene stiller til tjenestene. Det presiseres at journalen juridisk sett omfatter alle opplysninger fastlegen samler om en pasient uavhengig av om denne informasjonen stammer fra opplysninger gitt av pasienten selv, fra undersøkelser av pasienten eller fra informasjon om pasienten fra andre institusjoner innen helse- og omsorgstjenestene eller fra andre relevante tjenestesektorer. Omsorgstjenestene vil være en viktig kilde til informasjon for fastlegene om hvem som har behov for tjenester. Departementet mener at systematisert journalinformasjon skal danne grunnlaget for fastlegens proaktive rolle. Departementet foreslår derfor i 19 at: 39

99 Fastlegen skal, basert på foreliggende journalinformasjon, ha oversikt over tjenestebehov og legemiddelbruk til innbyggerne på egen liste, og over tjenester disse mottar i kommunens helse- og omsorgstjeneste og i spesialisthelsetjenesten. Fastlegen skal ha et system for å identifisere innbyggere på listen som: a. benytter seg av tjenestetilbudet i vesentlig mindre grad enn personens medisinske behov tilsier, b. har flere kroniske lidelser der tett og koordinert oppfølging er nødvendig, c. på fast eller langvarig basis er fysisk forhindret fra å kunne få dekke sine behov for legetjenester gjennom oppmøte i fastlegekontorets lokaler eller d. har særlig risiko for legemiddelrelaterte problemer Oppsøkende virksomhet 20 Mer forebygging og tidligere innsats/intervensjon, samt tettere oppfølging av pasienter med kroniske tilstander for å forebygge forverring av tilstanden og sykehusinnleggelser, er sentrale mål i samhandlingsreformen. For å oppnå dette er det blant annet nødvendig at fastlegene er proaktive i sin oppfølging av innbyggerne på egen liste. En proaktiv rolle kan forstås på flere måter. Det kan både være at fastlegene tar opp problemstillinger når pasient og lege møtes i en konsultasjon (eks. ta opp overvekt eller andre risikofaktorer når pasienten oppsøker legen for noe annet), eller at fastlegene følger nøye med kronikere (og andre) sine behov for tjenester og om nødvendig tilbyr konsultasjon eller sykebesøk til pasienter som ikke selv møter opp. En viktig forutsetning for dette er at legen, på bakgrunn av journalopplysninger, har oversikt over egne listeinnbyggeres bruk av helsetjenester i forhold til deres helse og risiko for redusert helsetilstand, jf. pkt over. Det synes å være bred enighet om at fastlegene har underforbrukere på sine lister, dvs. personer på listen som ikke etterspør fastlegenes tjenester, eller gjør dette i for liten grad, sett i forhold til deres behov for legetjenester. Å nå disse personene forutsetter at fastlegene opptrer mer proaktivt og om nødvendig tilbyr disse en time. Det vanskelige spørsmålet er hvor langt en plikt til proaktivitet og oppsøkende virksomhet bør strekke seg. Det innebærer ikke noe nytt at fastlegene tar opp problemstillinger med pasientene når de er på kontoret, også problemstillinger som ligger utenfor det som var pasientens årsak til å søke time. Det vil imidlertid innebære noe nytt å pålegge fastlegene å gi et oppsøkende tilbud. Dette kan skje enten i form av å sende innkalling/tilby time/hjemmebesøk, eller eventuelt også å reise på hjemmebesøk til personer som ikke selv har bedt om dette. Det er i tillegg et spørsmål om fastlegene kun skal gjøre dette ved etablert kronisk lidelse, der man vet det er behov for behandling eller oppfølging, eller om de også skal gjøre dette ved avdekket risiko for sykdom. Departementet presiserer at fastlegene ikke skal yte tjenester til personer som selv ikke oppfatter at de har et behov for de tjenestene som tilbys eller som ikke ønsker behandling. Departementet mener imidlertid at fastlegene har plikt til å forsikre seg om at pasienter og pårørende har oppfattet og forstått den behovsvurdering som helse- og omsorgstjenestene har gjort. 40

100 Videre mener departementet at oppsøkende virksomhet bør forbeholdes tilfeller der pasienten har en påvist lidelse der det ut fra en medisinsk vurdering er behov for behandling eller oppfølging. Dette er ikke til hinder for at fastlegene, når risiko for sykdom avdekkes i møte med pasienter, følger opp dette gjennom påfølgende konsultasjoner. Det vises til forslag til 22. På denne bakgrunn foreslås i forskriftsutkastet 20 at: Fastlege som har eller mottar journalinformasjon om at personer på listen har behov for helsehjelp, men selv ikke søker hjelp, skal tilby konsultasjon eller hjemmebesøk. Dette gjelder kun i tilfeller hvor pasienten har en påvist lidelse der det fra en medisinsk vurdering er behov for behandling eller oppfølging Medisinskfaglig koordinering og samarbeid 21 Ifølge merknaden til gjeldende fastlegeforskrift 7 skal fastlegen planlegge og koordinere individrettet forebyggende arbeid, undersøkelse og behandling for innbyggere på sin liste. Som omtalt i høringsnotatet til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, har det vært uklart hvor langt dette ansvaret strekker seg. I forbindelse med at det ble gjennomført en evaluering av fastlegeordningen etter to og et halvt år, ble det foretatt en tolkning av hva som ligger i fastlegens koordineringsansvar etter fastlegeforskriften 7. I Statusrapport om fastlegeordningen i Norge etter to og et halvt år (2004) framgår det: Departementet legger til grunn at utgangspunktet for fastlegens planleggings- og koordineringsansvar etter denne bestemmelsen vil være at det forebyggende arbeid, undersøkelse og behandling er knyttet til det medisinske hjelpebehov pasienten har, jf. merknaden til 7. Fastlegens undersøkelse, diagnose og eventuelle behandling kan avdekke et behov for at legen initierer kontakt, ev. gjennom henvisning, til andre tjenester, enten innen kommunen eller i spesialisthelsetjenesten. Koordineringsansvaret omfatter for eksempel vurdering av behov for henvisning til psykolog, fysioterapeut eller psykiatrisk spesialisthelsetjeneste, og nødvendig medisinsk oppfølging av pasienten etter aktuelt opphold for eksempel i sykehjem, eller etter behandling i spesialisthelsetjenesten. Fastlegens ansvar for medisinsk oppfølging etter utskrivning fra institusjon for innbyggere som står på vedkommendes liste går nærmere fram av gjeldende fastlegeforskrift 8. Der det er behov for slik tilrettelegging, plikter institusjonen å kontakte fastlegen på forhånd. Epikrise og andre nødvendige opplysninger sendes fastlegen dersom pasienten gir sitt samtykke til det. Det vil variere med situasjon hvilken instans i kommunen som er den rette til å koordinere ved behov for koordinering av tjenester. Gjennom tilsynsmyndighetenes landsomfattende tilsyn med helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer i 2002 ble det for eksempel uttrykt behov for klargjøring av fastlegens rolle ved behov for utarbeiding av individuell plan. ( ) 41

101 Fastlegeordningen er i hovedsak basert på at pasienten selv eller pårørende henvender seg til fastlegen. Fastlegen har plikt til å initiere at koordinering blir ivaretatt når han eller hun er blitt oppsøkt. Ett av de mest sentrale målene med samhandlingsreformen er at pasientene skal få bedre koordinerte tjenester. Departementet ser derfor et behov for å presisere og utdype hva som ligger i fastlegenes medisinskfaglige koordinerende ansvar. Departementet mener for det første at det er nødvendig å påpeke at fastlegenes medisinskfaglige koordineringsansvar, i tillegg til å dekke individrettet forebyggende arbeid, undersøkelse og behandling, også dekker medisinsk rehabilitering. Dette for å presisere at rehabilitering er en integrert del av et pasientforløp. Rehabiliteringsdelen er ofte en del av pasientforløpet der mange aktører deltar, og der god koordinering er spesielt utfordrende. Det vil være vanskelig å sikre helhetlige pasientforløp dersom ikke noen har et ansvar gjennom alle leddene. Departementet mener ansvaret for denne typen medisinskfaglig koordinering bør ligge til fastlegen. Det foreslås derfor at fastlegen skal være pasientens faste kontaktpunkt gjennom hele forløpet. Å være et kontaktpunkt innebærer at det er her pasienten skal ta kontakt dersom han/hun har bekymringer og spørsmål eller annen behov for hjelp i løpet av forløpet, og disse behovene ikke dekkes av andre. Fastlegen vil enten måtte yte tjenester selv, eller veilede eller henvise personen videre i systemet til riktig instans. En del av denne oppfølgingen vil kunne ytes av hjelpepersonell ved fastlegens kontor. Å være kontaktpunkt innebærer ikke at fastlegen har et ansvar for aktivt å følge med på om forløpet følger den plan som er lagt og er koordinert på en god måte, ved for eksempel å innhente informasjon. Dersom fastlegen imidlertid mottar informasjon om brudd i forløpet fra pasienten, mener departementet at fastlegen bør ha en plikt til å følge opp. Det samme gjelder dersom informasjon tilflyter fastlegen gjennom epikriser eller på annen måte, og fastlegen ser at denne informasjonen har betydning for at pasienten skal kunne motta en forsvarlig tjeneste. Pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester har etter pasient- og brukerrettighetsloven 2-5 rett til individuell plan. Etter helse- og omsorgstjenesteloven 7-2 har kommunen plikt til å tilby koordinator for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter denne loven. I tillegg har kommunen etter 7-3 i helse- og omsorgstjenesteloven plikt til å ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet. Denne enheten skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Fastlegenes koordineringsansvar må ses opp mot disse virkemidlene, blant annet i forhold til å ta initiativ til å utarbeide individuell plan der vilkår for slik plan foreligger Individuell plan er et viktig virkemiddel for å sikre god koordinering. Flere har et ansvar for å sikre at de med rett til individuell plan får sin rett oppfylt. Det har imidlertid vært et problem at ikke alle med rett til det får en slik plan. Det foreslås derfor å presisere at fastlegene plikter å informere om rettigheter knyttet til individuell plan. Videre at fastlegen ved behov aktivt skal medvirke ved utarbeidelse, revisjon og annen oppfølging av individuell plan for innbyggere på sin liste, herunder delta på tverrfaglige møter. Dagens fortolkning er, som gjengitt tidligere, at fastlegen har plikt til å initiere at 42

102 koordinering blir ivaretatt når han eller hun er blitt oppsøkt. Dette gjelder for eksempel initiativ til å utarbeide individuell plan der vilkår for slik plan foreligger. Rollen som koordinator er beskrevet i 7-2 i ny lov. Der fremgår av bestemmelsen at: For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her, skal kommunen tilby koordinator. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. I loven legges det til grunn at ulike aktører kan ha denne rollen, og at det er kommunene som er ansvarlig for at slik person utpekes. Kommunen må, gjennom dialog med blant annet fastlegen, avklare hvem som bør utpekes som koordinator. Det bør blant annet legges vekt på typen tjenester pasienten har behov for. I forskriftsutkastet er fastlegens listeansvar nærmere beskrevet, herunder hva som ligger i fastlegens medisinskfaglige koordineringsansvaret. Etter departementets vurdering faller oppgaven med å være koordinator for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester som hovedregel utenfor listeansvarets rammer. Fastlegen vil følgelig i liten grad kunne utpekes som koordinator. Det vil i de fleste tilfeller uansett være behov for dialog og samarbeid mellom fastlegen og koordinatoren for den enkelte pasient/bruker. Dersom kommunen likevel ønsker at fastlegen skal være koordinator, må dette skje gjennom frivillighet. De fleste fastleger er selvstendig næringsdrivende, og kommunen har ikke anledning til å pålegge disse fastleger oppgaver som ikke følger av lov eler forskrift. En forutsetning for god koordinering er samarbeid også med andre som yter tjenester til den enkelte pasient. En av de vanligste klagene som fremmes i forhold til fastlegene, er at de er vanskelige å få tak i og til å delta. Samarbeid og møter med andre vil imidlertid kunne være en forutsetning for å oppfylle øvrige kvalitetskrav som er foreslått i forskriften. Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege åpner også for at fastlegen kan kreve honorar fra folketrygden for møter og samarbeid med øvrige tjenesteytere. Samarbeid krever tid og tilgjengelighet, men ikke alt samarbeid krever langvarig møter. Mange avklaringer kan skje gjennom rask dialog på telefon, dersom aktørene kjenner til hverandre og det er etablert gode rutiner slik at de riktige personene får informasjon og oppnår kontakt med hverandre ved behov. Til tross for at samarbeid går på bekostning av tid til direkte pasientrettet arbeid, mener departementet at fastlegenes plikt til å være tilgjengelig for, og selv ta initiativ til, nødvendig samarbeid om egne listeinnbyggere med andre tjenesteytere, må presiseres. Dette fordi samarbeid er helt nødvendig for bedre kvalitet og pasientsikkerhet i tjenesten. Dette ansvaret må ses i sammenheng med kommunenes ansvar for å tilrettelegge for samarbeid. Kommunen og andre tjenesteytere må, på sammen måte som fastlegene, bidra til å muliggjøre et samarbeid, jf. utkast til 8. På denne bakgrunn foreslår departementet i 21 at: Fastlegen skal koordinere forebyggende tiltak, undersøkelse, behandling og medisinsk rehabilitering og være pasientens faste kontaktpunkt gjennom hele forløpet. 43

103 Fastlegen skal være tilgjengelig for og selv ta initiativ til nødvendig samarbeid om egne listeinnbyggere med andre tjenesteytere, herunder arbeids- og velferdsetaten. Dersom en innbygger på listen har behov for langvarige og koordinerte tjenest er, plikter fastlegen å informere om rettigheter knyttet til individuell plan og koordinator i kommunen. Fastlegen skal ved behov aktivt medvirke ved utarbeidelse, revisjon og annen oppfølging av individuell plan for innbyggere på sin liste, herunder delta på tverrfaglige møter Individrettet forebygging som integrert del av tjenesteytingen 22 Individrettet forebyggende arbeid er allerede i dag en integrert det av fastlegenes tjenester. Dette inngår som nevnt i dagens listeansvar, jf. merknaden til gjeldende fastlegeforskrift 7. Der fremgår det at fastlegen skal planlegge og koordinere blant annet individrettet forebyggende arbeid. Å styrke det forebyggende arbeidet, og å iverksette tiltak tidlig for å unngå at personer utvikler sykdom eller komplikasjoner til sykdom, er svært sentrale mål i samhandlingsreformen. Fastlegene er i en unik posisjon i forhold til å utøve slikt arbeid, både fordi fastlegene møter de fleste av sine listeinnbyggere i løpet av en gitt tidsperiode, men også fordi faglige råd fra legen i gitte tilfeller har vist å ha god effekt. Fastlegens ansvar for forebyggende arbeidet må imidlertid prioriteres opp mot annet arbeid fastlegene skal utføre, og opp mot effekten av andre forebyggende tiltak og tjenester, samtidig som faren for sykeliggjøring må hensyntas. Departementet mener fastlegene har en sentral rolle i det individrettede forebyggende arbeidet, og at fastlegene må ha en plikt til å tilby tiltak når risiko for utvikling av sykdom, eller forverring av sykdom, avdekkes. Slik risiko kan avdekkes gjennom konsultasjon med pasienten, som følge av undersøkelser legen initierer på bakgrunn av mistanke eller ved journalinformasjon legen mottar. Ettersom viktige predisponerende tilstander for alvorlig sykdom, som høyt blodtrykk, høyt serum kolesterol, røyking med mer ikke alltid gir symptomer eller tegn på sykdom, bør legen for eksempel måle blodtrykk, ta blodprøve til bestemmelse av serum kolesterol eller spørre om røykevaner der det er aktuelt for den problemstillingen pasienten kom mer for. På den annen side bør legen ikke nødvendigvis ta opp temaet der dette ikke er relevant. For en person som nettopp har vrikket ankelen er det unaturlig å spørre om røykevaner og å måle blodtrykket. Derimot er det naturlig både å spørre både om røykevaner og å foreslå en blodprøve for å måle serumkolesterol, i tillegg til å kontrollere blodtrykket, for personer med kjent hjertesykdom i familien som tidligere har fått målt høyt blodtrykk. Det vil også være naturlig å spørre om fysisk aktivitet eller mangel på sådan. For en pasient som har fått påvist diabetes type 2 er det naturlig å spørre både om familiær opphoping av hjerte/karsykdommer, måle blodtrykk, spørre om røykevaner og oppmuntre til sunt kosthold og fysisk aktivitet. For barn som bringes til legen for pusteproblemer, er det naturlig at foreldrene spørres av legen om deres egne røykevaner. Departementet foreslår derfor i 22 at: Fastlegen skal tilby forebyggende tiltak overfor personer der det avdekkes risiko for utvikling av ny sykdom eller funksjonssvikt eller forverring av etablert sykdom 44

104 eller funksjonssvikt. Risikofaktorene skal kartlegges av legen ut fra hva som er relevant for den kliniske problemstillingen Allmenne tilgjengelighetsbestemmelser 23 Fastlegeordningen har bedret tilgjengeligheten til allmennlegetjenesten. Parallelt har befolkningens forventninger til tilgjengelighet økt. I dagens forskrift stilles ikke annet krav enn at listeinnbyggerne skal få time innen rimelig tid. Hva som anses rimelig er ikke presisert nærmere. Av rammeavtalen mellom KS og Legeforeningen fremgår at legen skal sørge for tilfredsstillende telefontilgjengelighet. Flere fastlegekontor har i dag innført ordninger med time på dagen. At det er mulig for enkelte legekontor å tilby alle som ønsker time, en time samme dag, tilsier at ventetider ofte har vel så mye med organiseringen av timebøker og arbeid enn kapasitet. Når man samtidig vet at tilgjengelighet verdsettes høyt av innbyggerne, mener departementet at dette er et vesentlig argument for å stille krav til tilgjengeligheten. I mange land stilles det i dag presise krav til tilgjengelighet. I England er det krav om maks 48 timers ventetid for time og i Danmark er kravet at det til vanlig skal tilbys konsultasjon senest 5. hverdag etter bestillingen. Presise krav har den fordel at det kommuniseres entydig hva myndighetene mener er god praksis, og at det er lett å avgjøre om kravet oppfylles. Ulempen er at det reduserer fastlegene rom for å prioritere, og at hva som er faglig forsvarlig praksis, medisinsk sett, med hensyn til ventetid (særlig i forhold til time), vil variere avhengig av hvorfor legetime ønskes. Det er imidlertid sannsynlig at pasienter ikke vil oppleve lange ventetider som god kvalitet, selv om dette i gitte tilfeller medisinsk sett er forsvarlig praksis. I tillegg til de ovennevnte prioriteringsutfordringene ser departementet enkelte praktiske utfordringer knyttet til en bestemmelse som gir pasienter rett på time innen 48 timer. En slik bestemmelse stiller blant annet større krav til fleksibilitet i forhold til avtaleboken og et tettere samarbeid med andre fastleger. Departementet mener det er viktig at fastlegen også skal bli mer tilgjengelig via elektroniske kanaler, så som e-post og SMS. Det kan imidlertid være utfordringer knyttet til informasjonssikkerhet ved kommunikasjon over elektroniske kanaler i tillegg til andre faglige innvendinger mot å rådgi uten å være i kontakt med pasienten. Hvilke tjenester fastlegen ønsker å tilby elektroniske bør til en viss grad være valgfri, men må selvfølgeig være faglig forsvarlig. Departementet er imidlertid kjent med at det er utviklet ulike løsninger for å kunne være tilgjengelig via sms og e-post for bestilling av time. Denne typen tigjengelighet vil ikke skape de samme problemene som annen type elektronisk tilgjengelighet til legetjenester. Erfaringer viser at det å legge til rette for bestilling av time på e-post eller sms både øker tilfredsheten hos brukerne og effektiviserer arbeidet for fastlegen og hjelpepersonalet. Det å kunne motta henvendelser på denne måten innebærer at det må være et system som sikrer at henvendelsene fanges opp på samme måte som andre henvendelser. Det vil si at de samme krav til ventetid for time må gjelde uavhengig av hvordan en timebestilling mottas. 45

105 Departementet velger i denne høringen å foreslå to ulike alternativer til bestemmelsen om tilgjengelighet, jf. utkast til 23, og ber høringsinstansene spesielt om å komme med synspunkter på hvilken modell som foretrekkes. Alternativ 1 Fastlegen skal kunne motta og vurdere alle typer henvendelser i sin åpningstid. Systemet for mottak av telefonhenvendelser skal innrettes slik at 80 prosent av alle henvendelser kan besvares innen 2 minutter. Pasienten skal som hovedregel få tilbud om konsultasjon senest innen 2. arbeidsdag etter bestilling. Fastlegen skal kunne motta timebestilling på sms og e-post. Alternativ 2 Fastlegen skal kunne motta og vurdere alle typer henvendelser i sin åpningstid. Systemet for mottak av telefonhenvendelser skal innrettes slik at 80 prosent av alle henvendelser kan besvares innen 2 minutter. Pasienten skal som hovedregel få tilbud om konsultasjon senest innen 5 hverdager etter bestilling. Fastlegen skal kunne motta timebestilling på sms og e-post Tilbud om øyeblikkelig hjelp på dagtid 24 Fastlegens ansvar for øyeblikkelig hjelp til personer på sin liste i kontortiden kommer i tillegg til kommunens ansvar etter helse- og omsorgstjenesteloven til å ha et system som sikrer ivaretakelse av øyeblikkelig hjelp hele døgnet. Fastlegens plikt er foreslått regulert i 10 i utkast til revidert forskrift. Fastlegen vil i større grad enn andre pliktige tilbydere av øyeblikkelig hjelp ha kjennskap til egne listeinnbyggere. En plikt for fastlegene til å tilby øyeblikkelig hjelp i åpningstiden vil øke pasientsikkerheten. I tillegg vil en plikt for fastlegene avlaste den kommunale plikten til å yte øyeblikkelig hjelp. Departementet er kjent med at mange henvendelser til legevakt ikke nødvendigvis er av en type som trenger øyeblikkelig hjelp (rød respons). Undersøkelser viser at mange som henvender seg til legevakt medisinsk sett ville fått en tilfredsstillende behandling dersom de fikk time hos fastlegen senest neste dag (Nasjonalt kompetansesenter for legevaktsmedisin Forslag til Nasjonal handlingsplan for legevakt). Et system for at legevakter kan anmode fastleger om å ta imot egne listeinnbyggere samme dag som melding mottas fra legevakt, som vil være dagen etter at legevakten ble kontaktet, vil avlaste den akuttmedisinske kjeden som helhet. Samtidig vil dette øke kvaliteten i tjenesten, da pasienter møter en lege som kjenner pasienten og som har tilgang på journaldata. Departementet mener derfor at fastlegen må ha et system som gjør det mulig å motta melding fra legevakt om egne pasienter som har behov for time, og tilby konsultasjon samme dag som melding mottas. Partene bør avtale lokalt hvordan dialogen og samhandlingen mellom legevakten og legekontoret skal være. En mulighet er at legevakten disponerer noen timer hos fastlegene. På denne bakgrunn foreslår departementet i 24 at: 46

106 Fastlegen skal tilby helsehjelp samme dag innen avtalt åpningstid til listeinnbyggere ved øyeblikkelig hjelp og dersom det medisinske behovet tilsier det. Ved anmodning fra legevakt, som skal ha vurdert at det medisinske behovet tilsier det, skal fastlegen være i stand til å gi tilbud om helsehjelp samme virkedag som melding mottas. Dette gjelder så fremt slik melding er mottatt før det klokkeslett som avtales mellom partene Hjemmebesøk 25 Det er dekning for å si at det å reise på hjemmebesøk har vært ansett som en naturlig del av det å yte allmennlegetjenester, jf. rammeavtalens pkt. 10.1, der sykebesøk ramses opp som en del av de allmennlegetjenester som skal ytes. Dagens fastlegeforskrift omtaler imidlertid ikke denne oppgaven. Omfanget av hjemmebesøk har de senere årene gått betydelig ned. Dette har sammenheng med at det har vært enighet mellom myndigheter og Legeforeningen om at dette var ønskelig ut fra faglige vurderinger. I mange tilfeller vil en pasient best kunne undersøkes og behandles på et legekontor. I tråd med dette har muligheten for å motta refusjon for hjemmebesøk blitt strammet inn. I dag synes det som denne utviklingen har gått for langt, slik at pasienter som burde fått besøk i hjemmet, ikke mottar dette, og at det er andre forhold enn faglige vurderinger som ligger til grunn for hvem som faktisk mottar hjemmebesøk. Særlig synes det som antallet hjemmebesøk på dagtid (utenom legevakt) er for lavt. En kartlegging av legetjenester til personer med kommunale omsorgstjenester utenfor institusjon i 2006 viste at responstid for hjemmebesøk etter anmodning fra omsorgstjenesten økte med kommunestørrelsen både for fastleger og legevakt. Jo større kommunene er, jo vanskeligere er det å få fastlegene til å foreta hjemmebesøk, og eventuelt besøk skjer gjerne etter flere dagers ventetid. Omsorgstjenestene velger derfor i mange situasjoner å benytte legevakt (Helsedirektoratet 2006, også gjengitt i St. meld. nr. 47 ( ), Samhandlingsreformen). I medhold av forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege har legen krav på takst for sykebesøk, reisetillegg og skyssgodtgjørelse dersom pasienten på grunn av sin helsetilstand eller funksjonsevne ikke kan møte frem på behandlingsstedet. I tillegg har legen krav på takst for planlagte sykebesøk til pasienter med kronisk alvorlig sykdom når dette anses nødvendig for å sikre pasienten faglig god oppfølging. Departementet mener at pasienter som på grunn av sin helsetilstand eller funksjonsevne ikke kan møte frem på behandlingsstedet, også når dette skyldes at fastlegens kontor ikke er universelt utformet, skal få dekket sitt behov for legehjelp ved tilbud om hjemmebesøk. I tillegg bør alle kronisk syke få et tilbud hjemmebesøk når dette anses som faglig riktig og nødvendig for å yte god og forsvarlig helsehjelp. Dette innebærer en utvidelse i forhold til bestemmelsene i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege, da det der settes krav om alvorlig kronisk sykdom. Departementet mener dette vil være et viktig tiltak for å møte behovene til pasienter som i dag i for liten grad benytter fastlegenes tjenester, på grunn av problemer med å oppsøke legekontoret. 47

107 Departementet foreslår derfor i 25 at: Fastlegen skal gi tilbud om hjemmebesøk til personer på listen som på grunn av sin helsetilstand eller funksjonsevne er forhindret fra å møte på legekontoret. Fastlegen skal foreta hjemmebesøk til personer på listen med kronisk sykdom når hensynet til god og forsvarlig helsehjelp tilsier det Henvisningspraksis 26 Det fremgår av merknader til dagens forskrift at innbyggerne på fastlegenes lister skal få henvisning til andre tjenesteytere ved behov, jf. merknader til 7. Dette inngår som en del av plikten til å yte nødvendige allmennlegetjenester. Det angis imidlertid ingen krav til kvalitet på disse henvisningene, verken når det gjelder innhold eller når henvisning skrives. På bakgrunn av den store variasjon i henvisningspraksis (Tidskrift for Den norske legeforening 2011 Truar skilnaden i tilvisningsratar målet om likeverdige helsetjenester), betydningen av gode henvisninger for at pasientens behov skal kunne vurderes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-1 og 2-2, samt målet om at behandling skal skje på laveste effektive omsorgsnivå, mener departementet at det er behov for å stille krav til innholdet i henvisningene. Videre mener departementet at det må stilles krav om at fastlegene, gjennom sin henvisningspraksis, understøtter den oppgavefordeling mellom nivåene som fremgår av regelverk og lovpålagte lokale samarbeidsavtaler. Dette betyr at fastlegene må sette seg inn i de lovpålagte, lokale avtalene som inngås. Disse avtalene vil, slik departementet ser det, være et svært viktig verktøy for å oppnå en riktig oppgave deling, der lokale forhold hensyntas. Videre ønsker departementet å presisere at fastlegene skal informere pasienter som henvises til behandling på sykehus om pasientens rett til fritt å velge sykehus for å motta behandling. Fastlegen skal informere om ordningen, og informere om hvor pasienten kan innhente ytterligere informasjon. Det kan ikke forventes at fastlegen skal bistå pasienten med å velge rett sykehus. På denne bakgrunn foreslår departementet i 26 at: Fastlegen skal ved behov henvise listeinnbyggere til spesialisthelsetjenesten og til kommunale helsetjenester. Henvisninger skal understøtte faglig riktig oppgavefordeling og god samhandling mellom behandlingsnivåene i tråd med regelverk og lokale avtaler. Fastlegen skal gi mottaker av henvisningen nødvendig informasjon slik at pasienten kan få god og forsvarlig behandling. Fastlegen skal ved henvisning informere pasienten om retten til fritt sykehusvalg, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-1, 2-2 og Legemiddelforskrivning 27 Å forskrive legemidler er en viktig del av den behandlingen leger yter. Samtidig som legemidler for mange pasienter er livsnødvendige, er legemiddelrelaterte problem og manglende oversikt over pasienters legemiddelbruk hyppig årsak til uheldige hendelser i helsetjenesten. Eksempler på legemiddelrelaterte problem er at pasienten bruker 48

108 unødvendig mange legemidler, får for høye eller lave doser eller uheldige kombinasjoner av legemidler. Dette kan ha alvorlige konsekvenser for enkeltpasienter i form av bivirkninger eller dødsfall, og for samfunnet i form av betydelige ekstra kostnader til for eksempel sykefravær, sykehusinnleggelser etc. Vi har flere mindre undersøkelser i Norge, men det er vanskelig å generalisere ut fra de undersøkelsene. Internasjonalt finnes det mye data vedrørende dette. Den nederlandske HARM-studien (NIVEL) fra 2006 viste at 5,6 % av alle sykehusinnleggelser i Nederland skyldtes legemiddelrelaterte problem. Halvparten av disse innleggelsene kunne vært forebygget. Totalt sett hadde nederlenderne unngåelige innleggelser pr. år pga. legemiddelrelaterte problem. 6.6 % av alle pasientene med legemiddelrelaterte problem døde (1250 pasienter i året i Nederland). Flere studier viser at det er avvik mellom informasjon om legemiddelbruk hos fastlege, legevakt, hjemmesykepleie og sykehus. Mange pasienter har kontakt med flere forskjellige leger i løpet av et år. Når forskrivende lege ikke har korrekte opplysninger om pasientens totale legemiddelbruk, har legen heller ikke et tilfredsstillende grunnlag for å gi pasienten en best mulig legemiddelbehandling. Ett sentralt tiltak for å sikre god behandling og legemiddelbruk, er å plassere ansvaret for at legemiddellister er oppdatert ett sted. Departementet mener at dette stedet bør være hos fastlegen, ved at dette er å anse som en del av fastlegens ansvar for å koordinere den medisinske behandlingen av egne listeinnbyggere. Et annet viktig tiltak for å redusere risikoen for legemiddelrelaterte problem, er at pasientene og andre eventuelle tjenesteytere, herunder hjemmetjenestene, mottar en oppdatert skriftlig liste over de/(brukern) legemidler de står på hver gang det skjer endringer. Mange pasienter har flere sykdommer og bruker mange legemidler samtidig. Studier viser at dette øker sjansen for unødvendig bruk, uheldige kombinasjoner og andre legemiddel relaterte problemer. For å redusere omfanget av slike problemer er det nødvendig med grundig medisinsk utredning, legemiddelgjennomgang, og god oppfølging av pasiente ne. Ofte er det ulike leger som forskriver legemidler for ulike diagnoser. Det kan være fastlege, legevaktslege, annen spesialist eller leger ved sykehus. Symptomer behandles uten at noen av legene ser helheten eller planlegger aktiv oppfølging. En legemiddelgjennomgang kan gjennomføres i et samarbeid mellom lege, farmasøyt og eventuelt sykepleier i et tverrfaglig team, som sammen vurderer pasientens totale legemiddelbehandling. Helsepersonellet må ha tilgang til journalopplysninger om pasientens sykehistorie. Teamet skal vurdere legemiddelforskrivning og gjøre endringer dersom det er nødvendig for å gi best mulig behandling. Pilotprosjekter med tverrfaglige team som har utført legemiddelgjennomganger har vist gode resultater. Legemiddelgjennomganger bør systematisk gjennomføres på sykehjem, i sykehus og for hjemmeboende pasienter med omfattende legemiddelbruk. Gjennomganger er også viktige når pasienten skifter omsorgsnivå. På denne bakgrunn foreslår departementet i 27 at: Fastlegen har et ansvar for at legemiddelbehandlingen av innbyggerne på listen samlet sett er trygg og effektiv og at legemiddellisten er oppdatert. Pasienter skal få med seg en oppdatert legemiddelliste etter hver konsultasjon hvis 49

109 legemiddelbruken endres. En oppdatert legemiddelliste skal også sendes omsorgstjenesten dersom disse har ansvar for pasientens legemiddelhåndtering. For listeinnbyggere som bruker 6 legemidler eller mer skal fastlegen minst en gang per år gjennomføre en legemiddelgjennomgang, eventuelt i samarbeid med relevant helsepersonell. Tiltak for å redusere risiko for legemiddelrelaterte problemer skal fremgå av pasientjournalen Sykefraværsoppfølging 28 Sykepenger gis til den som er arbeidsufør på grunn av en funksjonsnedsettelse som klart skyldes sykdom eller skade. Som hovedregel skal arbeidsuførheten dokumenteres med legeerklæring. Det er gitt unntak fra vilkåret om legeerklæring for et begrenset tidsrom når arbeidsuførheten dokumenteres med erklæring fra kiropraktorer og manuellterapeuter. Fastleger står for de fleste sykmeldinger, og det er derfor svært viktig at fastlegene er bevisst på sine oppgaver knyttet til oppfølgingen av sykemeldte. Fastlegen skal vurdere om arbeidsevnen er redusert på grunn av sykdom. I samråd med pasienten skal fastlegen vektlegge arbeidsevne og aktivitet for i størst mulig grad å ta i bruk gradert sykmelding. Det må vurderes hva som er mulig på pasientens arbeidsplass og om det finnes alternative løsninger. En av hovedoppgavene for fastlegen er å bidra til at alle som kan, beholder sin arbeidstilknytning. Målet ved sykmelding er at pasienten skal komme raskest mulig tilbake i vanlig arbeid. Fra 1. juli 2011 ble det gitt nye regler om tidligere og tettere oppfølging av sykmeldte i arbeidsmiljøloven og folketrygdloven. Legen har plikt til å delta i dialogmøter i regi av arbeidsgiver og Arbeids- og velferdsetaten dersom de blir innkalt. Arbeids- og velferdsetaten kan ilegge sanksjoner dersom sykemelder uten gyldig grunn unnlater å delta i dialogmøter etter bestemmelsene i folketrygdloven 25-5a. Det er utarbeidet en faglig veileder for sykmeldere til støtte i sykmeldingsarbeidet. Det å sykmelde er en viktig oppgave i forhold til listeinnbyggerne i en fastlege praksis, men også en viktig samfunnsoppgave. På denne bakgrunn foreslår departementet i 28 at: Fastlegen skal delta i oppfølgingen av sykemeldte listeinnbyggere. Fastlegen skal aktivt bidra til at listeinnbyggere støttes i egenmestring slik at varig arbeidsuførhet unngås eller utsettes lengst mulig Elektronisk pasientjournal m.m. 29 Elektroniske pasientjournalsystemer er en forutsetning for den økede systematikk som forutsettes hva gjelder oversikt over sykdomstilstand i listepopulasjonen, beslutningsstøttesystemer, medikamentoversikt, forskning, virksomhetsrapportering mv. De første elektroniske journalsystemene (EPJ) for allmennpraktiserende leger ble i Norge introdusert på midten av 1980-tallet. Allerede på midten av 1990 tallet brukte flertallet av allmennpraktiserende leger EPJ. EPJ systemene har utviklet seg en del siste 15 år i form av bedre brukervennlighet, og nye funksjoner for å understøtte fastlegenes arbeid med den 50

110 enkelte pasient. Den grunnleggende datastrukturen for EPJ systemene er derimot ikke basert på en felles strukturell database idet alle EPJ leverandørene har sine særegne løsninger. I dag viser undersøkelser at tilnærmet 100 % av fastlegekontorene har EPJ. Per juli 2009 var ca 85 % av fastlegekontorene tilknyttet norsk helsenett og dette representerer nærmere 98 % av legene. Per mars 2011 er andel leger (privatpraktiserende fastleger) som sender hel elektronisk til HELFO økt til 93 % og andelen avtalespesialister 70 %. Samlet sett er andelen legeoppgjør som sendes elektronisk nå 90 %. Når fastlegene skal kunne utføre stadig flere og spesialiserte oppgaver på en trygg og effektiv måte, vil velfungerende IT-løsninger være helt nødvendig. Dagens situasjon er karakterisert av uklare regler knyttet til ansvar for utvikling, innføring og finansiering av IT-løsninger på legekontor. Dette fører til at løsninger som er utviklet ikke blir tatt i bruk i samsvar med forventningene og den manglende forutsigbarheten knyttet til ambisjonsnivå og finansieringsansvar gir et lite entydig bilde knyttet til forutsigbarhet i leverandørenes ressursbehov. Helsedirektoratet anbefalte i sitt innspill til forhandlingsfullmakten 2011 i brev til Helseog omsorgsdepartementet at en avtalefesting av en minstestandard burde tas opp i forhandlingene våren Blant annet på bakgrunn av dette ble det i Statsavtalen for tatt inn følgende passus: Med de unntak som følger av forskrift om unntak fra pålegg om innsending av krav om direkte økonomisk oppgjør elektronisk over linje av 7. desember 2009 nr skal alle legekontor oppfylle følgende minstekrav til IKT: - Alle legekontor skal ha et elektronisk pasientjournalsystem. EPJ-systemet skal støtte sending og mottak av elektroniske meldinger. - Alle legekontor skal være tilknyttet Norsk Helsenett. - Alle legekontor skal ha digitale sertifikat for kryptering og signering av meldinger (PKI). - Alle legekontor skal oppfylle Norm for informasjonssikkerhet i Helsesektoren, gjeldende pr 1. juli Departementet mener at kravene til en minstestandard til IKT-løsninger bør fremgå av forskriften. Departementet anser at det å få etablert en definert minstestandard er helt vesentlig med hensyn til videreutviklingen av legenes EPJ-system, ikke minst for å sikre den elektroniske samhandling mellom alle aktører i helsetjenesten. Minstestandarden som nå foreslås forskriftsfestet er en grunnleggende basisstandard som bør oppfattes som en naturlig del av å drive et legekontor i Kravene forutsetter ingen nyinvestering av legen, men hensynet til elektronisk dokumentasjon og effektiv elektronisk samhandling vektlegges ved nyanskaffelser og videreutvikling av systemene. Bestemmelsen er en delvis presisering av helse- og omsorgstjenesteloven En ensartet databasestruktur med helsefaglig og administrativ informasjon kan gjøre det lettere å følge opp pasienter med kroniske lidelser. Klinisk informasjon kan omsettes til 51

111 standarder og kodeverk som vil kunne gjøre det lettere med systematisk uttrekk av data og derav lette implementering av beslutningstøttesystem og automatisering av administrative oppgaver. Slike endringer ville gi fastlegene et bedre verktøy for å følge opp og forebygge sykdom hos pasientgrupper med spesiell risiko, og de ville kunne følge med på egen virksomhet for læring og forbedring. Sentralt i alle kvalitetsforbedringsprosesser er å identifisere forbedringsområder og så kunne følge med på effekten av en endring. Strukturerte data er ofte helt nødvendig for å kunne gjennomføre dette, og i alle tilfeller en faktor som forenkler gjennomføringen av kvalitetsforbedringsprosesser. Overvåking og oppfølging av sentrale helserelaterte parametere, som for eksempel gjennomsnittlig blodsukker, blodtrykk, BMI og lignende sammenstilt med tidsserier for en enkelte pasient, for alle fastlegens pasienter, og grupper av behandlere både i primær - og spesialisthelsetjenesten, vil avdekke forbedringsmuligheter på ulike nivåer og i samhandlingen mellom nivåene. Klinisk forskning på problemstillinger spesielt relevant for primærhelsetjenesten er et virkemiddel for å øke kvaliteten på tjenesten, men også viktig for å få ny kunnskap om nye tiltak og behandlingsformer. Muligheten for å kunne gjennomføre gode kliniske forskningsprosjekter er betydelig bedre med strukturert pasientinformasjon i EPJ. Nytteverdien av å etablere et EPJ system med en felles strukturert database vil være avhengig av de kvalitetsforbedringsaktivitetene som igangsettes og nye applikasjoner som utvikles og implementeres. Helsetjenesten og myndighetene har en rekke uttalte ønsker om fremtidig funksjonalitet, som for eksempel mer bruk av meldingsutveksling, kjernejournal, statistikk og rapportering for virksomhetsstyring. På denne bakgrunn foreslår departementet i 29 at: Fastlegens elektronisk pasientjournalsystem skal være innrettet slik at det til enhver tid kan oppfylle myndighetsbestemte krav til journalføring, elektronisk samhandling og personvern. Fastlegen skal være tilknyttet Norsk Helsenett SF. Det elektroniske pasientjournalsystemet skal være innrettet slik at det støtter sending og mottak av elektroniske meldinger. Fastlegen skal ha digitale sertifikater for kryptering og signering av meldinger. Det gjøres unntak fra første, hva angår elektronisk journalsystem, og andre ledd for leger som faller inn under unntaket i forskrift om unntak fra pålegg om innsending av krav om direkte økonomisk oppgjør elektronisk over linje av 7. desember 2009 nr Tolk 30 For å oppfylle Norges forpliktelser i henhold til internasjonale konvensjoner, er det påkrevd at kvalifisert tolk blir benyttet når det er behov for det. Norge rapporterer til FNs 52

112 rasediskrimineringskomité at vi oppfyller våre forpliktelser med hensyn til bruk av tolk. Dette bør også gjenspeiles i regelverket for fastlegeordningen. Alle pasienter har rett til informasjon og medvirkning, jf. pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3. I følge lovens 3-5 skal informasjonen være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Samtidig krever helsepersonelloven 16 at virksomhet som yter helsehjelp, organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Helsedirektoratet som fagorgan oppfordrer videre helsetjenesten til å benytte kvalifisert tolk ved behov. Det er imidlertid dokumentert et stort underforbruk av tolketjenester for minoritetsspråklige. Dette svekker kvaliteten på helsetjenestetilbudet og pasientenes rettssikkerhet. Underforbruket har ulike årsaker, men har blant annet sammenheng med at bruk av kvalifisert tolk ikke direkte er pålagt i lov eller forskrift. Plikten for helse- og omsorgstjenesten om å sørge for at pasienter får et likeverdig tilbud, uavhengig av etnisk, religiøs, kulturell, sosial og språklig bakgrunn ligger der allerede. Et likeverdig behandlingstilbud er et bærende prinsipp i den nye helse- og omsorgstjenesteloven. For å sikre likeverdig behandling, kan individuelle tiltak være nødvendig. Det er avgjørende at helse- og omsorgstjenesten utvikler praktisk kunnskap i bruk av tolk. Minoritetsspråklige utgjør en betydelig andel av befolkningen her i landet. Per 2011 er over 12 prosent av befolkningen i Norge innvandrere eller født i Norge med innvandrer foreldre (over personer). Bruk av kvalifisert tolk vil ofte være en forutsetning for at pasientene skal få et forsvarlig helse- og omsorgstilbud og et likeverdig tilbud. Også døve og døvblinde har behov for tilrettelegging med bruk av kvalifisert tolk for at de s kal få den helsehjelp de har behov for. Personer med ulike kommunikasjonsvansker skal alle få ivaretatt sine rettigheter i fastlegeordningen. Et krav i forskriften om bruk av tolketjeneste ved behov vil være en operasjonalisering av kvalitets- og forsvarlighetskrav. Krav om å tilpasse gitt informasjon til mottakerens forutsetninger viser direkte til pasient- og rettighetsloven, jf Med fastlegens sentrale plass i helsetjenesten er det viktig at fastlegen er sitt ansvar bevist i forhold til å bestille og benytte kvalifisert tolk der det er nødvendig for å sikre at pasienter på listen får et adekvat tilbud. Behov for bruk av tolk må avdekkes i forkant av en konsultasjon. God kommunikasjon og språkforståelse må dessuten ligge til grunn hvis legen skal kunne utøve forsvarlig medisinsk virksomhet. Fastlegen må derfor ha en innkallingsrutine og bestillerkompetanse for å sikre kvalifisert tolk. Dette er viktig, ikke minst for å sikre at det blir avsatt tilstrekkelig tid til konsultasjon med tolk. Pasienten må samtykke til bruk av tolk. I tillegg bør det opplyses om behov for tolk ved videre henvisninger enten det er til spesialisthelsetjenesten eller andre kommunale tjenesteytere. Det vil være et kommunalt ansvar å sørge for at en kvalifisert tolketjeneste er tilgjengelig når det oppstår et behov. Ettersom kommunen er ansvarlig for fastlegeordningen, har de også et ansvar for at pasient- og brukerrettighetene blir oppfylt, jf. pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3. 53

113 På denne bakgrunn foreslår departementet i 30 at: Fastlegen skal benytte kvalifisert tolk ved behov. Når det gis skriftlig informasjon til listeinnbyggere skal dette tilpasses mottagers forutsetninger. 5.6 Rapportering Departementets vurderinger og forslag I følge dagens rammeavtale, punkt 9.1, kan kommunen kreve at legen avgir grunnlagsdata som er nødvendig for kommunens planlegging og administrasjon av helsetjenesten. Ut over den rapportering som avtales i den enkelte kommune som følge av denne bestemmelse, avgis i dag få data fra allmennlegetjenesten. De data som finnes er en følge av legenes rapporteringsplikt for å motta refusjoner fra HELFO. Disse dataene gir informasjon om aktivitet i tjenesten, og diagnoser og årsak til legebesøk. Det er imidlertid svakheter knyttet til å bruke denne dataen til å innhente styringsinformasjon. Fremfor alt er det en svakhet at dataene er tett koblet til hvilke takster (og mer overordnet hvilken finansieringsmodell) som til enhver tid eksisterer. Mangelen på data om både aktivitet og kvalitet i tjenesten er en utfordring for stat og kommune som ansvarlige myndigheter i forhold til oppfølging av fastlegeordningen. Manglende styringsdata gjør det vanskelig å vurdere hva som fungerer godt og hva som fungerer mindre bra, noe som vanskeliggjør en kunnskapsbasert utvikling av tjenesten. Det gjør det også vanskelig for kommunene å vurdere om deres sørge for-ansvar for en allmennlegetjeneste av god kvalitet innfris. Det vanskeliggjør dialogen med den enkelte fastlege om etterlevelse av de krav som stilles til tjenesten gjennom regel- og avtaleverk, herunder inngått individuell fastlegeavtale. Videre vil mangelen på data også gjøre det vanskelig for kommunen å forstå sitt eget tjenestetilbud. Med innføringen av kommunal medfinansiering vil kommunen for eksempel være interessert i informasjon om fastlegers henvisningspraksis. Departementet mener at kommunene som ansvarlig for tjenesten bør kunne innhente de data som er nødvendig til styrings- og kvalitetsformål. I tillegg bør kommunen kunne innhente nødvendig data for å oppnå en kunnskapsbasert utvikling av blant annet fastlegeordningen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 4-2. Innføring av en rapporteringsplikt for fastlegene, der det blant annet etableres rapportering på oppfyllelse av nasjonale kvalitets- og funksjonskrav, gjør det mulig for kommunene å danne seg et bilde av hva fastlegene faktisk gjør. På denne bakgrunn vil det være mulig med en informert dialog med den enkelte lege om hvordan legene oppfyller sitt liste ansvar, og om et eventuelt behov for korrigeringer. Dette er i tråd med de forutsetninger om kommunal styring av fastlegene som ligger til grunn i samhandlingsmeldingen og fra flertallet i komiteens innstilling. Kommunen kan inngå avtaler med fastlegene om å levere nødvendige grunnlagsdata for å kunne administrere fastlegetjenesten, og for å sette tjenesten i en større kommunal sammenheng. Kommunen vil imidlertid ikke kunne kreve personsensitive data utlevert fra fastlegen med henvisning til fastlegens plikt til å avgi data. Departementet mener at fastlegen bør ha en plikt til å utlevere alle typer data, også personsensitive data, dersom det er hjemmel for å innhente denne typen data. I denne 54

114 sammenheng understreker departementet at personsensitive data kun kan behandles dersom adgangen er hjemlet i lov eller det er gitt samtykke til behandlingen. For at det skal være aktuelt for stat eller kommune å kreve at fastlegen avgir personsensitive, data må det komme på plass et regelverk som muliggjør dette. Et slikt system foreligger ikke per i dag. Departementet vil imidlertid jobbe med å legge til rette for at stat og kommunen kan få tilgang også til dette, med henblikk blant annet på en kunnskapsbasert utvikling av fastlegetjenesten. Det understrekes imidlertid at de alminnelige regler om taushetsplikt gjelder ved utlevering av opplysninger. Departementet ser det som nødvendig at de data som skal avgis, også kan benyttes av fastlegene i deres interne forbedringsarbeid. Rapporteringen må innrettes slik at data kan innhentes mest mulig automatisk ved uttrekk fra pasientjournalen, slik at de administrative ressursene til dette blir minst mulig. Innretningen på dette og hvilke rapporteringskrav som skal gjelde, vil bli nærmere utredet. Departementet foreslår i 31 i utkast til revidert forskrift å pålegge fastlegene en plikt til å avgi data til styrings- og kvalitetsformål, for å ivareta myndighetens ansvar for et forsvarlig allmennlegetilbud og en faglig utvikling av allmennlegetjenesten. Videre foreslås det at staten og kommunen definerer hvilke data fastlegen plikter å avgi. 5.7 Øvrige plikter annet allmennlegearbeid - påleggshjemmelen Departementets vurderinger og forslag Kommunen skal sørge for at alle som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige allmennlegetjenester. Tilbud om en fastlegeordning bidrar til å oppfylle kommunens plikter, men kommunen har også et ansvar for allmennlegetjenester til personer som ikke står på noen fastleges liste (for eksempel fordi de har valgt å stå utenfor ordningen, eller er turister), fordi de har sin fastlege et annet sted (studenter, pendlere mv.) eller de ikke har rett til å stå på en fastlegeliste (diplomater og andre som ikke regnes som bosatt i Norge). Videre skal kommunen sørge for et allmennlegetilbud i de helsetjenestene som organiseres utenfor fastlegeordningen, herunder i sykehjem, helsestasjon, legevakt mv. Kommunen har også ulike oppgaver som det vil være ønskelig og nødvendig, med deltagelse av fastlegeressurser for å løse. I dette kapittelet følger en nærmere redegjørelse for øvrige plikter fastleger kan pålegges å utføre på vegne av kommunen som en følge av at de har inngått en fastlegeavtale med kommunen. For en nærmere redegjørelse av plikten til å delta i kommunal legevakt vises det til pkt. 5.8 nedenfor. I gjeldende forskrift omtales legearbeid utenom fastlegeordningen delvis som allmennmedisinsk offentlig legearbeid, jf. fastlegeforskriften 12 bokstav b. Departementet mener bruken av begrepet allmennmedisinsk offentlig legearbeid for det som ikke er fastlegeordningen, skaper et inntrykk av at fastlegeordningen er en privat ordning. Dette er uheldig, og misvisende. For å unngå at det skapes et kunstig skille mellom ulike kommunale allmennlegeoppgaver vil begrepet allmennmedisinsk offentlig legearbeid bli erstattet med annet allmennlegearbeid i regelverkssammenheng. Dette er både et pedagogisk grep for å tydeliggjøre kommunens rolle i å sørge for allmennlegetjenester og 55

115 et grep for å tydeliggjøre at tjenester som fastlegene yter til sine listeinnbyggere også er kommunale tjenester, jf. pkt. 5.2 over. I tråd med forslagene om å tydeliggjøre kommunens ansvar i forhold til fastlegeordningen foreslår departementet å forskriftsfeste en plikt for fastleger å delta i vikarordninger i den kommunale fastlegeordningen. I dag er dette regulert i rammeavtalen, og ansvaret for å skaffe vikar ligger først og fremst på fastlegen. Først når fastlege ikke evner å skaffe en vikar er kommunen, som ansvarlig for fastlegeordningen, nødt til å finne en vikar for fastlegen. Kommunen vil følgelig være tjent med å legge til rette for at fastleger i størst mulig grad selv finner vikarer, eller at det inngås avtaler med øvrige fastleger om å ivareta listeansvaret ved fravær. Departementet mener at kommunen i større grad bør være involvert i hvem som til enhver tid utfører oppgaver på deres vegne. Det kan følgelig stilles spørsmålstegn ved om en orientering ved inntak av vikar er tilfredsstillende, jf. rammeavtalens pkt. 14. Samtidig vil den som inntar en vikar være ansvarlig for at de tjenestene vikaren leverer er i tråd med aktuelle krav til funksjon og kvalitet. Det må derfor kunne forventes at fastlegen som inntar en vikar, har foretatt en vurdering av vikarens kvaliteter. Departementet mener at et pålegg for fastleger om å delta i vikarordningen vil bidra til å sikre bedre kompetanse i fraværsordningen. Kommunen kan enklere forsikre seg om de som er i vikariatene har rett kompetanse, samtidig som det blir enklere for kommunen å skaffe vikar dersom fastlegen ikke lykkes. I utkast til revidert fastlegeforskrift viderefører departementet ordningen med å definere enkelte kommunale allmennlegetjenester utenfor listeansvaret. Departementet legger opp til å videreføre at legetjenester i sykehjem og andre kommunale institusjoner med en organisert legetjeneste ikke inngår i fastlegenes listeansvar. Det vurderes som uhensiktsmessig at fastlegen skal fortsette å ha det medisinske ansvaret for innbyggere som blir innlagt på institusjon. Dette både fordi det kan være slik at fastlegen ikke holder til i samme kommune som institusjonen holder til, men også fordi det for den enkelte institusjon kan risikere å måtte forholde seg til svært mange leger. Departementet mener likevel at personer som befinner seg i fengsel, sykehjem eller annen institusjon med en organisert legetjeneste fortsatt skal bli stående på fastlegens liste. Det motsatte vil innebære og flytte noen ut av en liste uten deres samtykke. Dette vil ikke være i tråd med retten brukere har til selv å velge hvilken fastlege de ønsker å være tilknyttet. Videre vil det kunne medføre til dels store administrative kostnader å ta personer inn og ut av lister, ettersom beboere på sykehjem og andre institusjoner i prinsippet kan flytte til en annen boform, flytte tilbake til eget hjem eller liknende. Det vil da være en fordel om de kommer tilbake til sin faste lege. Departementet mener også at legetjenester i helsestasjon og skolehelsetjenesten bør presiseres å ligge utenfor listeansvaret. Dette er i dag ikke uttrykkelig uttalt i regelverket, men i hovedsak er praksis slik. Hovedargumentet for dette er at helsekontroller av barn mv. da vil skje på helsestasjonen, der tverrfagligheten ivaretas. Dette er i tråd med Helsedirektoratets tilråding. Departementet mener ordningen med at fastleger kan tilpliktes å utføre andre kommunale allmennlegeoppgaver på vegne av kommunen har fungert tilfredsstillende, og foreslår å videreføre ordningen med visse justeringer. Dagens ordning tar blant annet for lite hensyn 56

116 til kommunens behov for å kunne definere hvilke oppgaver de ønsker at fastlegene skal løse på deres vegne. Det følger av dagens fastlegeforskrift at kommunen kan stille krav om deltakelse i slikt arbeid som vilkår for inngåelse av en fastlegeavtale. Departementet er kjent med at det i ulike sammenhenger har vært reist spørsmål om når kommunen eventuelt kan stille disse vilkårene. Blant annet har det vært hevdet at kravene senest måtte stilles ved inngåelse av avtalene. En slik forståelse er uheldig ettersom en fastlegeavtale i utgangspunktet er uoppsigelig 1. Dette var ikke en tilsiktet uklarhet da fastlegeordningen ble innført. For å unngå at det oppstår tvil om når kommunen kan stille krav etter revidert forskrift, presiseres det at kommunen ensidig kan pålegge fastleger å delta i annet allmennlegearbeid. Departementet mener det er kommunen som står nærmest til å vite hvilke oppgaver som skal løses, hvordan disse skal prioriteres i forhold til hverandre og hvor mye ressurser det krever å løse oppgavene. Kommunens behov vil også variere over tid. En låsing av tidspunktet for når krav kan stilles vil være uhensiktsmessig. Departementet mener derfor at kommunen både skal stå fritt til å definere hvilke allmennoppgaver som skal utføres, og fritt til å endre hvilke oppgaver de ønsker utført av den enkelte fastlege. Det forhold at kommunen ensidig kan pålegge fastleger å utføre oppgaver på vegne av kommunen, er ikke til hinder for at det søkes å oppnå en tilfredsstillende oppgaveløsning gjennom avtaler med aktuelle fastleger. Dette er en videreføring av rammeavtalens pkt og er presisert i utkast til revidert forskrift når det gjelder kommunens adgang til å pålegge deltagelse i annet kommunalt legearbeid. I utkastet til revidert forskrift er det listet opp eksempler på allmennlegearbeid som kommunen kan pålegge fastleger å utføre. Disse forslagene er en videreføring av gjeldende rett, men som i hovedsak fremgår av merknadene til gjeldene forskrift. Nytt i utkastet til forskrift er den eksplisitte opplistingen av medisinskfaglig rådgivning, som en oppgave kommunen kan tilplikte fastlegene. Kommunen kan i ulike sammenhenger ha behov for medisinskfaglige råd når de skal løse ulike kommunale oppgaver. Det vil være naturlig å vurdere fastleger som en ressurs i denne sammenheng, blant annet fordi slik rådgivning kan berøre allmennlegetjenesten, bruken av spesialisthelsetjenesten og samhandlingen mellom allmennlegene og andre deler av den kommunale tjenesten. Fastlegene besitter en medisinskfaglig kunnskap som vil være viktig for kommunene i deres arbeid med å utvikle helse- og omsorgstjenestene i tråd med målsettingene med samhandlingsreformen. Departementet understreker imidlertid at for å ivareta de samfunnsmedisinske oppgavene på en best mulig måte bør kommunene ha fulltids ansatt kommunelege, ev. sammen med flere kommuner, med spesialitet i samfunnsmedisin, se nærmere omtale om dette i Prop. 90 L ( ) side 171. Kommunen må imidlertid gjøre en vurdering av hva som er mest effektiv bruk av kommunens samlede legere ssurser for å ivareta befolkningens liv og helse. 1 En fastlegeavtale gjelder i utgangspunktet til fastlegen fyller 70 år, og kommunen har begrensede muligheter til å avslutte en inngått avtale, jf rammeavtalen punkt

117 Selv om kommunen ensidig kan pålegge oppgaver, bør det fra kommunens side legges opp til en viss forutsigbarhet for fastlegene, for det første ved at kommunen søker frivillighet fremfor pålegg, men også ved at både avtaler og pålegg om oppgaver har en viss varighet. Det vises også til omtalen av fastlegeavtalen under i pkt. 5.9, i forhold til hva en avtale skal inneholde. Varigheten av oppgaver som kan pålegges, kan ses i sammenheng med forslaget om årlige reforhandlinger av fastlegeavtalen. I forbindelse med en reforhandling av avtalevilkårene vil det være naturlig at kommunene tar opp til vurdering fastlegens deltagelse i løsning av kommunens øvrige (allmenn)lege oppgaver, det være seg både i hvilket omfang fastlegen skal delta og hvilken type oppgaver kommunen ønsker at fastlegen skal utføre. Departementet ser det som problematisk at antallet timer kommunen kan pålegge fastlegene å delta i annet allmennlegearbeid ukentlig, ikke fremgår av forskriften. Et så sentralt virkemiddel for å løse kommunale oppgaver bør etter departementets oppfatning være regulert i forskriften, og ikke som i dag i avtale mellom partene. I utkastet til revidert forskrift kan kommunen pålegge fastleger å utføre inntil 7,5 timers annet kommunalt allmennlegearbeid ukentlig ved fulltids virksomhet. I høringen av ny helse- og omsorgstjenestelov har flere av kommunene uttalt at det er behov for å øke påleggshjemmelen fra 7,5 timer til 15 timer. Helse- og omsorgsdepartementet mener det ikke er behov for dette på nåværende tidspunkt. Forslaget må også ses i sammenheng med foreslåtte tydeliggjøring av listeansvaret og forslag til innføring av funksjons- og kvalitetskrav i utkast til revidert forskrift. Departementet mener at når fastlegen ivaretar alle de oppgavene som er presisert i listeansvaret, og da i tråd med fastsatte kvalitets- og funksjonskrav, vil dette redusere behovet for å øke antallet påleggstimer. Dette fordi de endringer som det legges opp til i utkastet, vil legge til rette for at fastlegene tar et helhetlig ansvar for innbyggere på egen liste. Det vil i større grad sikre at også pasienter med psykiske problemer, rusmiddelavhengighet eller sammensatte kroniske lidelser som bor i omsorgsboliger får de allmennlegetjenestene de trenger. Endringene vil gjøre at fastlegene må prioritere de pasientene som har størst behov medisinskfaglig sett, og reise hjem til dem som trenger det. Fastlegene må også prioritere samhandling omkring egne listeinnbyggere. Med et så tydelig listeansvar blir det viktig at fastlegene har tid til å ivareta ansvaret, ved å være tilstede i egen praksis. Departementet mener de negative konsekvensene av økt fravær fra praksisen ikke oppveies de positive effektene av å øke antallet påleggstimer. Det vises også til pkt. 5.5 om funksjons- og kvalitetskrav. I tillegg må forslaget om å ikke utvide påleggshjemmelen ses i sammenheng med at foreslår departementet å gi kommunene muligheten til ensidig å pålegge fastlegene andre legeoppgaver. Forøvrig kan kommunen og fastlegen avtale et høyere timeantall enn 7,5 timer per uke. Det følger av gjeldende rett at kommunene skal tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester til oppholder seg i kommunen, jf Dette gjelder også for personer som av ulike grunner ikke deltar i fastlegeordningen. Omfanget av innbyggere uten fastlege varierer kommunene imellom. Noen steder utgjør dette en stor gruppe. Det er velkjent at det ofte er vanskelig for disse personene å få legetimer i dag, dersom det ikke er øyeblikkelig hjelp, eller de oppsøker legevakt. Dette må ses i sammenheng med at fastlegene etter dagens fastlegeforskrift skal prioritere egne listeinnbyggere. For å 58

118 avhjelpe situasjonen har departementet og Helsedirektoratet gjennom rundskriv gitt føringer om at kommunene må sikre at fastlegene samlet har kapasitet, dog ikke gitt pålegg om at kommunene må sikre kapasitet gjennom avtaler med fastlegene. Departementet har mottatt informasjon som tyder på at nevnte rundskriv ikke har gitt en ønsket løsning på dette problemet. I utkastet til revidert forskrift foreslår departementet å tydeliggjøre at kommunene må sikre kapasitet til de som står utenfor fastlegeordningen gjennom avtaler med fastlegene eller på annen måte. Når kravene til hvilke tjenester/ oppgaver fastlegene skal ivareta til egne listeinnbyggere økes, og fastlegene i tillegg kan pålegges (eller frivillig inngås avtale om) andre allmennlegeoppgaver, mener departementet at det ikke kan forventes at fastlegene skal ha nok ledig kapasitet til at det sikres et faglig forsvarlig tilbud til dem som står utenfor ordningen. Det foreslås derfor at kommunene må få en plikt til å etablere en kapasitet til å kunne behandle disse pasientene. Dette kan gjøres på flere måter, enten ved å ansette egen/egne lege(r) eller ved å sikre at det er nok kapasitet hos fastlegene i kommunen, og avtale med en eller flere at den eller de har et ansvar for å tilby en avtalt kapasitet allmennlegetjenester til denne pasientgruppen. På denne måten sikres det at fastlegene tilpasser sin listelengde (og andre oppgaver) til også å ivareta denne oppgaven. Samtidig foreslås det å avvikle plikten fastlegene har til å prioritere egne listeinnbyggere. En fastlege må ivareta alle oppgaver som han/hun inngår avtale om på en forsvarlig måte. En lege som inngår avtale om å være tilsynslege på sykehjem kan ikke prioritere ned denne oppgaven. På samme vis må pasienter utenfor listen sikres forsvarlige tjenester. Innenfor sitt ansvar, avgrenset i avtaler, må fastlegene legge medisinskfaglige prioriteringer til grunn for hvordan tiden og kapasiteten fordeles på oppgaver. I utkast til revidert forskrift foreslår departementet å videreføre at det i lov eller forskrift kan gjøres unntak for allmennlegeoppgaver som naturlig faller inn under definisjonen av fastlegens listeansvar, jf. 11 første ledd. I medhold av dette foreslår departementet i andre ledd at allmennlegearbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, ved sykehjem, fengsler og andre kommunale institusjoner med organisert legetjeneste ikke omfattes av listeansvaret. I 12 første ledd foreslår departementet å forskriftsfeste at kommunen kan pålegge fastleger å delta inntil 7,5 timer per uke i annet kommunalt legearbeid. Det foreslås videre at kommunen og fastlegen skal stå fritt til å kunne avtale deltagelse utover 7,5 timer per uke. En eventuell overenskomst omtales i avtalen kommunen inngår med fastlegen, jf. pkt I andre ledd foreslår departementet å ta inn i forskriften bestemmelsen fra rammeavtalen om at kommunen skal søke å inngå frivillige avtaler før eventuelle pålegg gis. I andre ledd foreslår departementet videre at kommunen skal stå fritt til definere hvilke type allmennlege oppgaver de ønsker utført av fastlegen. Videre angir bestemmelsen en ikke uttømmende liste over allmennlegeoppgaver kommunen kan forplikte legen til å utføre. Av oppgaver som ikke tideligere ikke er nevnt i sammenheng med oppgaver kommunen kan tilplikte er medisinskfaglig rådgivning og kapasitet til å motta personer som ikke er omfattet av listeansvaret. Departementet foreslår å ta med dette om kapasitet til å motta personer som ikke er omfattet av listeansvaret for å synliggjøre dette som en sentral oppgave for kommunen å ivareta. Dette er ingen ny oppgave, men det har vært en 59

119 utfordring at denne pasientgruppen ikke har fått tilstrekkelig god tilgang til den ordinære allmennlegetjenesten. I tillegg kunne det vært nevnt oppgaver i tilknytning til asyl og flyktningemottak. Departementet understreker at listen kun består av eksempler, og at kommunen også kan velge å pålegge allmennlegeoppgaver som ikke er listet opp i bestemmelsen. I 13 første ledd bokstav b foreslår departementet å forskriftsfeste at fastlegen plikter å delta i vikarordninger for dekning av ordinært fravær hos andre fastleger i kommunen. Det er ikke intensjonen å innføre en byråkratiserende og tungvint ordning, som igjen gjøre det vanskelig for fastleger å finne vikarer i korte fraværsperioder. Hensikten er å sikre en forsvarlig fraværsordning, gjøre det enklere å få vikarer og sikre at kommunen enklere kan oppfylle sitt sørge for-ansvar. Departementet understreker samtidig at kommunen som ansvarlig for fastlegeordningen vil kunne bruke de samme virkemidlene overfor fastlegens vikar som overfor fastlege. Fastlegen vil videre være ansvarlig for at vikaren oppfyller de plikter vedkommende har påtatt seg ve inngåelse av kontrakt med kommunen. P likten til å delta i vikarordningen kommer i tillegg til eventuelle pålegg etter 12, og deltagelse her kommer ikke til fratrekk i de 7,5 timene med annet kommunalt legearbeid. Forslag om fastlegens plikt til å delta kommunal legevakt omtales nærmere nedenfor. I 14 foreslår departementet å videreføre dagens ordning med at personer som befinner seg i fengsel, sykehjem eller annen institusjon med en organisert legetjeneste, fortsetter å stå på fastlegens liste så lenge denne oppholder seg i institusjon. 5.8 Fastlegers deltagelse i kommunal legevakt Departementets vurderinger og forslag Da fastlegeordningen ble innført i 2001 skulle den bidra til å bedre kvaliteten i og tilgjengeligheten til allmennlegetjenesten ved å sikre at personer som er bosatt i Norge skal kunne få en fast allmennlege å forholde seg til. I forarbeidene til fastlegeordningen ble det pekt på at legevakt på kveld og natt i mange tilfeller i realiteten hadde fungert som ordinær allmennlegetjeneste, jf. Ot.prp. nr. 99 ( ). Med fastlegeordningen ønsket man å gi innbyggerne en mer tilgjengelig allmennlegetjeneste på dagtid, samtidig som man ville oppnå en bedre ressursutnyttelse gjennom å redusere presset på legevakten på kveld og natt. Det ble forventet at fastlegeordningen, med bedre tilgjengelighet til lege på dagtid, ville føre til reduksjon i antall unødvendige henvendelser til legevakt, det vil si henvendelser som ikke skyldes akutte behov for hjelp. Det var samtidig et mål å bedre kontinuiteten i allmennlegetjenesten ved at pasienten oftere skulle treffe den legen som kjenner vedkom mende best. I tråd med dette skulle legevakt utenom legekontorenes åpningstid i utgangspunktet ivaretas av fastlegene. Selv om man hadde gode erfaringer fra fastlegeforsøket , har ikke den landsomfattende fastlegeordningen levd opp til forventningene på dette området. En spørreundersøkelse utført av Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin blant alle norske fastleger i 2006 viste at 50 prosent av fastlegene deltok fullt ut i legevakt, 60

120 mens 15 prosent deltok delvis og 35 prosent ikke hadde legevakt. De som deltok delvis hadde redusert vaktene sine med ca. to tredjedeler. 28 prosent hadde formelt fritak fra legevakt. Kvinnelige fastleger hadde sjeldnere vakt enn mannlige, og vaktdeltakelsen avtok sterkt med alderen med et knekkpunkt på rundt 45 år hos kvinner og 50 år hos menn, dvs. at kvinnelige fastleger har hyppigere fritak fra legevakt og faller tidligere ut av vaktsystemet enn mannlige leger. Vaktdeltakelsen varierer med kommunestørrelse. I kommuner med <5 000 innbyggere deltok 85 prosent av fastlegene i legevakt, mens det i kommuner med > innbyggere var 50 prosent av fastlegene som deltok i vakt. For stor vaktbelastning på enkeltleger kan gi kvalitetsutfordringer og være rekrutterings hemmende. Gjeldende regler for fritak fra legevakt åpner for at fastleger kan søke kommunen om fritak fra legevakt fra de er 55 år. Fastlegenes gjennomsnittsalder er økende og var per 30. juni ,5 år. Ved utgangen av juni 2011 var en tredjedel av fastlegene mellom 55 og 66 år. Antallet er mer enn doblet siden 2001 (fra ca. 600 til 1 370). Fra til økte antallet leger i denne aldersgruppen med 56 leger. Per 30. juni 2011 er (35 pst.) fastleger 55 år eller eldre. I St.meld. nr. 47 ( ), Samhandlingsreformen, påpekes det at kun rundt halvparten av fastlegene i dag deltar i legevakt, og deltakelse i legevakt er blant de oppgaver som skal vurderes å være del av allmennmedisinske offentlige legeoppgaver som fastlegene skal kunne tilpliktes som del av fastlegeavtale med kommunen (nå kalt annet allmennlegearbeid i kommunen ), jf. fastlegeforskriften 12 b og Rammeavtalen mellom KS og Legeforeningen punkt I behandlingen av St. meld. nr. 47, jf. Innst. 212 S ( ) påpekte komiteen blant annet at det gir grunn til bekymring at bare halvparten av fastlegene deltar i legevakt. De må utgjøre ryggraden i legevakttjenesten. Det er viktig å se legevakttjenesten i sammenheng med fastlegeordningen. En god fastlegeordning er svært viktig for å nå målsettingene i samhandlingsreformen, og fastlegeordningen har en tett relasjon til legevakttjenesten. Det er en intensjon at kommunal legevakt skal være komplementær til øyeblikkelig hjelpfunksjonen til fastlegene på dagtid og innenfor vanlig kontortid. En styrking av fastlegeordningen på en måte som vil avlaste legevakt vil være i tråd med BEON-prinsippet og samhandlingsreformen. Helsedirektoratet har i brev til departementet basert på forslag til Nasjonal handlingsplan for legevakt fra Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm) påpekt at dersom man skal nå de faglige målene for fastlegeordningen og samhandlingsreformen, er det viktig å ha med seg de mest erfarne legene i en legevaktordning. I tillegg er det behov for at flere fastleger deltar i legevakt. Forskning viser også at erfarne fastleger og spesialister i allmennmedisin arbeider raskere enn andre leger på legevakt blant annet ved at flere behandlinger blir sluttført på 61

121 legevakten slik at pasienten ikke behøver å oppsøke fastlege neste dag f.eks. for å få utskrevet sykmelding (Sandvik og Hunskår, TDNL nr. 2, 2010; 130: 135-8). Gjeldende fastlegeforskrift 12 c åpner for at kommunen kan tilplikte fastlegen deltakelse i kommunal legevakt ved inngåelse av fastlegeavtale. Av forarbeidende til fastlegeo rdningen fremgår: Kommunen vil i hovedsak være avhengig av fastlegene for å kunne ivareta sine forpliktelser til å sikre tilgang på øyeblikkelig hjelp på dagtid og legevakt utenom kontorenes åpningstid. I utgangspunktet forutsetter departementet at dette løses på frivillig basis. For å sikre at oppgavene kan ivaretas, opprettholder departementet forslaget om at kommunen kan stille som vilkår for å inngå en fastlegeavtale at fastlegen deltar i organisert legevakt utenfor kontortid og i kommunens organiserte øyeblikkelig hjelptjeneste i kontortid, herunder tilgjengelighet i helseradionettet og ivaretakelse av utrykningsplikten (Ot. prp. nr. 99 ( ) kap. 5.4 Fastlegeavtaler). Gjeldende fastlegeforskrift 12 bokstav c, sammen med sentralt avtaleverk gir kommunen et rettslig og avtalemessig grunnlag for å kreve at fastleger deltar i legevakt og tar ansvar for egne vakter. Dette har vist seg ikke å være et godt nok verktøy for kommunene til å sikre at fastlegene deltar i tilstrekkelig grad i vakt og/eller sikre at de legene som tar vaktene innehar tilstrekkelig kompetanse. Helsedirektoratet peker i en rapport til departementet høsten 2010 på to smutthull i organiseringen av fastlegers deltakelse i vakt. Det ene er at legene i stor utstrekning har anledning til å bytte bort eller gi fra seg vaktene sine uten at administrativ leder for den kommunale legevakten er involvert. Direktoratet mener dette er en uheldig praksis. Den er også forskjellig fra vilkårene i sykehus der leger i spesialisering må gå i vakter etter gitte tjenesteplaner. For det andre får mange leger fritak fra vakt gjennom ulik praktisering av fritaksreglene i kommunene. Dette medfører at vaktene ofte dekkes av korttidsvikarer som ikke er allmennleger (med varierende kompetanse og språkkunnskaper). Departementet mener det vil styrke kommunens grunnlag for organisering av legevakttjenesten å gjøre deltakelse i kommunal legevakt til en eksplisitt plikt for fastlegen, til forskjell fra dagens regulering i fastlegeforskriften som kun angir deltakelse i vakt som et vilkår kommunen kan kreve for inngåelse av fastlegeavtale. Det er behov for at kommunen i den løpende vurderingen av ressursbehov har anledning til å avtale eller stille nye krav ved reforhandling av fastlegeavtalen (jf. forslaget til forskrift 32 og 33). Departementet foreslår derfor å regulere plikt til deltakelse i legevakt i en egen bestemmelse, jf. revidert fastlegeforskrift 13 første ledd. Unntak fra fastlegenes plikt til deltakelse i legevakt er regulert av KS og Legeforeningen gjennom sentral forbundsvis særavtale (SFS 2305) med kriterier som gir relativt stort rom for skjønn og som praktiseres ulikt i kommunene. Et tiltak for å sikre bedre kontroll med antallet leger som kan og bør delta i legevakt, er å regulere fritaksgrunner i forskrift i stedet for i avtale som i dag. Det er flere grunner til at en slik regulering anbefales. Som det argumenteres med i høringsnotatet til ny kommunal 62

122 helse- og omsorgstjenestelov under fastlegeordningen, er det viktig å samle sentrale rettigheter og plikter på forskriftsnivå. Fritaksgrunner fra plikten til deltakelse i legevakt må være å anse som en sentral del av fastlegeordningen. Selv om man legger om til en forskriftsregulering av fritaksgrunner, er det et åpenbart behov for fritaksgrunner, f.eks. for gravide i slutten av svangerskapet. Spørsmålet er hvilke fritaksgrunner som er rimelige og hensiktsmessige, og som samtidig sikrer kommunene et tilstrekkelig antall fastleger som er tilgjengelig for deltakelse i legevaktordningen. Kriteriene for vaktfritak slik de går fram av SFS 2305 punkt 7.3, 7.4 og 7.5 er mindre strenge enn tilsvarende regler for sykehusleger. I A-2-avtalen mellom Spekter og Legeforeningen står det: Overordnet lege kan be seg fritatt for plikt til tilstedevakt ved fylte 58 år og for hjemmevakt ved fylte 60 år. Gravide som er i de tre siste måneder av svangerskapet og kvinner som ammer gis mulighet til å ha en daglig arbeidstid som ikke overstiger 9 timer. Helsedirektoratet peker på at reglene i SFS 2305 pkt. 7.3 og 7.5 er mindre spesifikke i formen enn fritakskriteriene for sykehuslegene, og mener det kan være hensiktsmessig med en harmonisering i tråd med sistnevnte. I statsbudsjettet for 2012, jf. Prop. 1 S. ( ), er det foreslått å innføre krav til minimumskompetanse for leger som skal ha legevakt alene (uten kvalifisert bakvakt). Det er i dag ingen lov- eller forskriftsfestede krav til minimumskompetanse for å kunne ha selvstendig legevakt. Det tas sikte på å regulere krav til kompetanse i akuttmedisinforskriften. Det må imidlertid forventes at økte kompetansekrav vil medføre behov for a t flere fastleger deltar i vakt og i flere kvalifiserte bakvakter. Økte krav til kompetanse kombinert med omfattende fritaksgrunner vil kunne forverre situasjonen når det gjelder antall leger som står til kommunens disposisjon for å delta i legevakt. Dette gjør det nødvendig med en strengere regulering av vaktfritak. Det kan ikke utelukkes at strengere krav til deltakelse i legevakt kan påvirke rekrutteringen til allmennmedisin i negativ retning. På den annen side er departementet også kjent med at det finnes kommuner der flere fastleger som ønsker det, ikke får anledning til å delta i vakt på grunn av for lite behov eller at det kreves et visst omfang av vakter hos den enkelte for å sikre (opprettholdelse av) nødvendig kompetanse. I noen større kommuner vil det ikke være behov for at alle fastlegene deltar i legevakt. I forslag til revidert fastlegeforskrift 13 første ledd bokstav a og b foreslås en videreføring av fastlegens plikt til å delta i organisert legevaktordning utenfor kontortid og i kommunens organiserte øyeblikkelig hjelptjeneste i kontortid tilgjengelighet i helseradionett og ivaretakelse av utrykningsplikten, jf. gjeldende forskrift 12 bokstav c. I tillegg foreslås i 13 bokstav a å ta inn at plikten til å delta i kommunal legevakt utenfor ordinær åpningstid også omfatter interkommunal legevaktsentral. Sistnevnte reguleres i dag ikke av forskriften, men er regulert i sentral forbundsvis særavtale mellom KS og Legeforeningen punkt 7.1 (SFS 2305). 63

123 I henhold til forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus skal kommunene sørge for at helsepersonell i vaktberedskap er umiddelbart tilgjengelig i et felles, lukket, enhetlig og landsdekkende kommunikasjonsnett for helsetjenesten, jf. 4. Fastlegekontorene har dermed plikt til å være tilknyttet kommunikasjonsnett for helsetjenesten for å ivareta kommunens ansvar for til legevakt i arbeidstiden hvis kommunene ikke har organisert dette på annen måte. Til forskjell fra dagens forskriftsregulering av kommunal legevakt, som er knyttet til vilkår kommunen kan stille for inngåelse av fastlegeavtale, foreslås en særskilt bestemmelse som regulerer plikten til deltakelse i legevakt. Bestemmelsen er ment å tydeliggjøre at deltakelse i vakt er en del av fastlegevirksomhet, og å gi kommunen et bedre styringsverktøy for å kunne ivareta sin plikt til å sørge for nødvendige helse - og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven. Det forutsettes at deltakelse i legevakt kan tas opp i forbindelse med revisjon av fastlegeavtalen, og ikke bare ved inngåelse av ny fastlegeavtale. I bestemmelsens andre ledd er det foreslått å presisere at fastlegens plikt til deltak else i kommunal legevakt og vikarordning for dekning av fravær (jf. første ledd bokstav c) ikke er inkludert i de 7,5 timer annet allmennlegearbeid per uke som kommunen kan pålegge fastlegen ved fulltids virksomhet. I bestemmelsens tredje ledd foreslås det å regulere kriterier for vaktfritak for fastleger. Regler for vaktfritak er i dag regulert i sentral forbundsvis særavtale mellom KS og Legeforeningen punkt 7.3 til 7.6 og sentral Rammeavtale mellom Oslo kommune og Legeforeningen punkt Det foreslås at kommunen kan frita fastlegen fra plikt til legevaktdeltakelse i følgende tilfeller: a) når legen er over 60 år, b) når legen av helse messige eller vektige sosiale grunner ber om det og c) for gravide i de tre siste måneder av svangerskapet og kvinner som ammer, eller når graviditeten er til hinder for deltakelse. De nevnte bestemmelsene har i hovedsak den samme ordlyd som i avtaleverket, men er noe strammet inn. Følgende bestemmelse er ikke tatt med (felles for KS og Oslo kommune): Kommunen kan gi fritak når legen av personlige grunner ber om det, og arbeidet uten skade kan utføres av øvrige leger. Det tas særlig hensyn til lege over 55 år. Begrunnelsen for å regulere vaktfritak i forskrift framfor avtale er å gi både kommunen og fastlegene større forutsigbarhet i planlegging og organisering av legevakten gjennom mer likhet i praktiseringen av regelverk og avtaler. Det er i tillegg foreslått å begrense retten til vaktfritak. Begrunnelsen for dette er å sikre at antallet leger kommunen kan bruke i vak t ikke blir for lite, jf. drøfting ovenfor. Det nødvendiggjør objektive og forutsigbare regler som er enkle å praktisere og/eller som reduserer bruken av skjønn. Forslaget til endringer i kriterier for fritak harmoniserer også bedre med reglene for vaktfritak for leger i sykehus som i dag er strengere enn dem for kommunal legevakt. I 13 fjerde ledd er det foreslått at kommunen skal kunne gjøre avtale med fastleger om deltakelse i rådgivning, opplæring, veiledning og bakvakter utover angitt aldersgrense, d et vil si 60 år som er det som fremgår av forslaget. Helsedirektoratet har påpekt at det er viktig faglig sett å sikre at de mest erfarne legene deltar i legevaktordningen. Når alderen 64

124 for fritak nås, bør det kunne åpnes for fleksible løsninger der fastlegen deltar i et mindre antall primærvakter, og i stedet er disponibel for andre typer oppgaver knyttet til legevakt der legens erfaring og opparbeidet kompetanse kan utnyttes. Fastlegens plikt til å yte øyeblikkelig hjelp til sine listeinnbyggere i kontorti den videreføres som del av listeansvaret. Dette ansvaret er i dag regulert i ASA 4310 punkt 10.1 og i rammeavtalen mellom Oslo kommune og Legeforeningen punkt Departementet mener det er hensiktsmessig å løfte denne delen av listeansvaret inn i fastlegeforskriften i forbindelse med behov påpekt i forbindelse med oppfølging av St. meld. nr. 47 ( ) om å tydeliggjøre fastlegens listeansvar. Innholdet i denne plikten er foreslått nærmere spesifisert i forslag 24, i forskriftens kapittel 4 om funksjons- og kvalitetskrav og krav til rapportering. Fastlegens ansvar for øyeblikkelig hjelp til personer på sin liste i kontortiden kommer i tillegg til kommunens ansvar etter helse- og omsorgstjenesteloven til å ha et system som sikrer ivaretakelse av øyeblikkelig hjelp hele døgnet. Kommunens ansvar etter kommunehelsetjenesteloven ble ikke endret med innføringen av fastlegeordningen i 2001, og er videreført i helse- og omsorgstjenesteloven. Kommunen kan tilplikte fastlegene å delta i kommunalt organisert legevakt på dagtid, jf. forslag til fastlegeforskrift 13 første ledd bokstav b over som er en videreføring av gjeldende fastlegeforskrift 12 bokstav c. Ansvarsforholdet mellom kommunen og fastlegen for øyeblikkelig hjelp på dagtid er nærmere regulert i SFS 2305 punkt 6. Hvordan dette bør organiseres, vil avhenge av forholdene i den enkelte kommune eller kommunesamarbeid. 5.9 Fastlegeavtalen Departementets vurderinger og forslag Kontraktsinstituttet er et kjerneelement i fastlegeordningen. Fastlegeavtalen mellom kommunen og den enkelte fastlege er det dokumentet som viser at legen har påtatt seg et fastlegeoppdrag for kommunen I tillegg vil eventuelle andre allmennlegeoppgaver fastlegen skal utføre være omtalt i avtalen. Partene i kontrakten må ha en grad av frihet til å bestemme innholdet i avtalen. Det er viktig at kommunene er bevisst hvilke muligheter som ligger i den individuelle avtalen. På den annen side er denne kontrakten viktig for å sikre en forsvarlig fastlegeordning. Departementet mener det derfor er nødvendig å regulere enkelte sider ved avtalen i forskrift. Utkast til kapittel 5 i revidert fastlegeforskrift er delvis en videreføring av gjeldende bestemmelser, og delvis en forskriftsfesting av bestemmelser i rammeavtalen mellom KS og legeforeningen og bestemmelser i statsavtalen. I utkast til revidert forskrift foreslår departementet at det skal inngås en individuell fastlegeavtale med alle, jf. forslag 32 første ledd. Dette er i og for seg en presisering av forslag til ny 2, men gitt avtalens sentrale betydning foreslår departementet å presisere at en avtale skal inngås, og at dette gjelder uavhengig av om fastlegen er ansatt eller næringsdrivende og uavhengig av om fastlegen jobber i solopraksis, gruppepraksis eller er del av en fellesliste. 65

125 I forslag til 32 andre og tredje ledd foreslår departementet å forskriftsfeste krav til avtalens innhold, herunder hvilke andre legeoppgaver fastlegen skal utføre utover det som framgår av listeansvaret i medhold av forskriften 12. I fjerde ledd omtales regulering av fastlegens deltagelse i arbeidet med å få nødvendig oversikt over helseutfordringene i kommunen, jf. omtalen i pkt. 5.2 over. I 33 foreslår departementet å forskriftsfeste en årlig rett til å kreve reforhandling av avtalen, jf. rammeavtalens pkt. 15. Endringer i avtalen vil i utgangspunktet kreve en enighet mellom partene. Dette gjelder ikke i forhold til oppgaver kommunen ensidig kan pålegge fastlegene i medhold av 12 og 37 i forskriftsutkastet eller fastlegens ønske om reduksjon i/økning av listelengden. Departementet foreslår å videreføre 13 i gjeldende forskrift. Bestemmelsen om inngåelse av ny fastlegeavtale foreslås videreført i revidert forskrift 34. I tillegg foreslår departementet å forskriftsfeste rammeavtalens bestemmelser om oppsigelse og varighet av fastlegeavtalen. I forslag til 35 foreslår departementet at kommunen kan si opp avtalen med 6 måneders varsel dersom det er saklige grunner til det. Ved vesentlig mislighold kan kommunen si opp avtalen med øyeblikkelig virkning. I andre ledd foreslår departementet å forskriftsfeste at avtalen opphører uten oppsigelse når legen fyller 70 år, dog med en mulighet med årlig forlengelse frem til fylte 75 år. I tredje ledd foreslås det at avtalen bortfaller umiddelbart dersom legen mister sin autorisasjon som lege. Og at legen kan innta en vikar i suspensjonstiden frem til tilsynsmyndighetene har avgjort saken Sanksjoner overfor fastleger som ikke oppfyller sentrale plikter Departementets vurderinger og forslag Et sentralt punkt i arbeidet med revisjon av fastlegeordningen, har vært kommunenes mulighet til å styre fastlegene, og integrere fastlegetjenestene i de øvrige helse- og omsorgstjenestene. Høringssvarene fra kommunene i forbindelse med ny helse- og omsorgstjenestelov tydet på at de ikke er utrustet med tilstrekkelige virkemidler for å ivareta det overordnede ansvaret de har for allmennlegetjenesten. Flere av kommunene gir uttrykk for dette ved at de uttaler at man ønsker en sterkere styring med fastlegene, og imøteser endringene i ordningen som vil sikre dette. For eksempel ber flere av kommunene uttrykkelig om at departementet vurderer andre sanksjonsmuligheter enn avtaleoppsigelse overfor fastleger som ikke oppfyller sine plikter. Departementet mener at en etablering av tydeligere krav og forventninger til hva fastlegene skal gjøre, herunder etablering av nasjonale kvalitets- og funksjonskrav og rapportering, legger grunnlaget for styring. Kommunene får da informasjon om hva fastlegene faktisk gjør, og de får dermed et utgangspunkt for dialog. Ofte vil dialog alene kunne gi gode resultater. Det har blitt påpekt at kommunene har få virkemidler dersom en dialog ikke gir ønsket resultat. I dag begrenser sanksjonsmulighetene seg til å avslutte avtaleforholdet. I mange tilfeller vil dette ikke være et reelt alternativ. I henhold til rammeavtalens bestemmelser har imidlertid kommunen flere mulige arenaer for å påvirke hvordan fastlegene utfører sine oppgaver. Det vises særlig til bestemmelsene om lokalt samarbeid i kommunen og plikten 66

126 fastlegen har til å utføre allmennlegeoppgaver på vegne av kommunen, utover listeansvaret. Det er en forutsetning for at kommunen skal være i stand til å overholde det overordnede ansvaret for allmennlegetjenesten at de har tilstrekkelige gode muligheter til å korrigere de fastlegene som ikke oppfyller sine plikter. Som nevnt gir flere kommuner uttrykk for at dette ikke er tilfellet i dag. Departementet registrerer at flere kommuner ønsker andre sanksjonsmidler enn oppsigelse av fastlegeavtalen. Videre bør utvidede sanksjonsmuligheter se i sammenheng med at det i utkast til revidert forskrift stilles flere krav til innholdet i de tjenestene fastlegene skal levere på vegne av kommunen. Større krav til kvaliteten i tjenesten med tilhørende rapporteringskrav vil gi bedre styringsdata og et større behov for å kunne korrigere tjenesteleveransen i kontraktsperioden. Det mest nærliggende sanksjonen for kommunen er å betale mindre for de tjenestene som leveres, dersom de ikke er av avtalt kvalitet. Et alternativ er å innføre en ordning der kommunen ilegger et gebyr for manglende etterlevelse av fastlegeavtalen. Ca. 25 prosent av inntektene til fastlegene kommer fra overføringer fra kommunen, i form av et per capita-tilskudd. Tilskuddet gis med bakgrunn i antallet listeinnbyggere basert på en sum fastsatt i årlige forhandlinger mellom stat/kommune og legeforeningen (statsavtalen). Ved å åpne for at kommunen kan holde igjen hele eller deler av per capita-tilskuddet dersom fastlegen ikke oppfyller kravene i regel- og avtaleverk, får kommunen et nytt og effektivt sanksjonsmiddel. Fastlegen får et sterkere insitament til å etterkomme kommunens ønsker, og kommunen kan lettere komme i dialog med fastlegene. Dette er en ny måte å vurdere per capita-tilskuddet på. Tidligere har tilskuddet blitt utbetalt automatisk ettersom fastlegen har hatt et gitt antall personer på sin liste uavhengig av hvilken kvalitet det er på de tjenestene som leveres. En mulighet for å holde tilbake tilskudd vil i realiteten si at tilskuddet er ment å dekke mer enn bare det å ha en person på listen. Det å motta tilskudd vil med en slik tilnærming også bety at fastlegen er forpliktet til å levere tjenester av en viss kvalitet. Det er etter departementets vurdering en bedre løsning å åpne for dette enn å innføre en ordning med lokale gebyrer i en nasjonal fastlegeordning. Departementet mener samtidig at det er viktig å vurdere fastlegenes behov for forutsigbarhet i avtaleforholdet. Beslutningen om å holde tilbake tilskuddet kan isolert sett sies å være en avtalerettslig sanksjon kommunen kan iverksette overfor fastlegen som ikke oppfyller sine forpliktelser i henhold til fastlegeavtalen. Samtidig er fastlegeavtalene nært knyttet opp til utøvelsen av offentlig myndighet, og således vil formkravene som følger av forvaltningsloven komme til anvendelse. I Rt s. 193 uttaler Høyesterett følgende: Kommunen og ankemotpartene er også enige om at inngåelse og oppsigelse av driftsavtale etter kommunehelsetjenesteloven er enkeltvedtak i forvaltningslove ns forstand. Jeg er enig i dette, og viser til at driftsavtaler etter kommunehelsetjenesteloven 4-1 er ledd i offentlig styring av et knapphetsgode som er bestemmende for rettigheter til bestemte personer, jf. forvaltningsloven 2 første ledd bokstav a og b. 67

127 Sivilombudsmannen uttaler imidlertid følgende i forhold til en søknad om permisjon for en fysioterapeut som hadde avtale om driftstilskudd med kommunen, sak 2008/1498: Jeg er imidlertid enig med KS i at det er grunn til å sammenligne med hvordan søknader om permisjon er vurdert på andre rettsområder. Det er nærliggende å sammenligne med søknader fra tilsatte i kommunen. Avslag på søknad om permisjon fra offentlig stiling regnes ikke som et enkeltvedtak, jf. forvaltningsloven 2 annet ledd, se bl.a. Woxholth, Forvaltningsloven (2006) side 68 og 106 flg. med referanser. KS har fremholdt at når verken lovbestemmelsen eller rammeavtalen nevner permisjonsbehandling som enkeltvedtak, vil det gi dårlig sammenheng i regelverket dersom søknad om permisjon fra driftsavtale skal regnes som et slikt vedtak. Dette ville gi en privatpraktiserende fysioterapeut større prosessuelle rettigheter enn for eksempel en tilsatt fysioterapeut i samme kommune. ( ) Etter en samlet vurdering har jeg ikke funnet holdepunkter for avgjørende rettslige innvendinger mot kommunens oppfattning om at avgjørelsen om å avslå As søknad om permisjon fra driftsavtalen ikke er et enkeltvedtak. Det kan syntes klart at inngåelse og oppsigelse av avtaler er å anse som enkeltvedtak, men at regulering av innholdet i avtalen ikke uten videre er å anse som et enkeltvedtak. Hvorvidt en beslutning om å holde igjen per capita-tilskudd etter dette er et enkeltvedtak eller en avtalerettslig sanksjon vil blant annet bero på det å holde tilbake tilskuddet er å anse som en utøvelse av offentlig myndighet. Fastlegene er selvstendig næringsdrivende og inngår avtaler om å levere tjenester på vegne av kommunen. Når så disse tjenestene ikke er av avtalt kvalitet, ligner dette på andre typer avtaler som inngås mellom privatrettslige rettsubjekter. Mot dette kan det anføres at det er mangel på gjensidighet mellom kommunens pengeytelse og fastlegens ytelser på den andre side. Avtalen ligner mer på en tradisjonell myndighetsutøvelse på vegne av kommunen. Per capita-tilskuddet er imidlertid kun ett av flere elementer i betalingen for de tjenestene som skal fastlegen yte, og departementet har derfor under tvil kommet til at en beslutning om å holde tilbake tilskuddet ikke er å anse som et enkeltvedtak i forvaltningslovens forstand. Det er imidlertid viktig å ivareta rettsikkerheten til fastlegene. Departementet mener det må stilles formkrav til en beslutning om ikke å betale ut fullt per capita-tilskudd til en fastlege. Departementet mener blant annet at fastlegen må kunne få mulighet til å rette opp det forhold som kommunen mener er et brudd på avtalen før beslutningen om å holde tilbake per capita-tilskuddet tas. Kommunen må følgelig gjøre fastlegen oppmerksom på forholdet, og sette en frist for når forholdet må være rettet. Det må også være mulig for fastlegen å imøtegå kommunens argumenter for at det foreligger et avtalebrudd. Dersom kommunen, etter å ha hørt fastlegens innsigelser, fortsatt mener at fastlegen bryter den inngåtte avtalen eller regelverket vil varslede sanksjoner kunne iverksettes ved fristens utløp. Ettersom en beslutning om å holde tilbake per capita-tilskuddet ikke er å anse som et enkeltvedtak, må i utgangspunktet uenighetssaker bringen inn for domstolene for å få 68

128 en avgjørelse. Departementet mener imidlertid at en domstolsbehandling av denne typen spørsmål fort vil føre til uheldig tids- og ressursbruk. Departementet foreslår derfor å innføre en mulighet for fastlegen til å klage avgjørelsen inn for Fylkesmannen om å vurdere saken. På denne måten gis fastlegen en mulighet til å få prøvet saken utenfor domstolene. Departementet mener at selv om dette ikke er å anse som et enkeltvedtak, bør fastlegene ha en mulighet til å få prøvet saken på en hurtig og god måte utenfor domstolsapparatet. Departementet understreker imidlertid at det å involvere fylkesmannen ikke er en forutsetning før en eventuell domstolsbehandling av samme spørsmål. Det er opp til fastlegen selv å velge for hvilken instans vedkommende ønsker å få prøvet saken. Videre må kommunen foreta en forholdsmessighetsvurdering når de tar en beslutning om å holde tilbake hele eller deler av tilskuddet. Det bør ikke være slik at alle brudd skal føre til at kommunen holder tilbake hele per capita-tilskuddet. Departementet mener at det bør være en type gradering i forhold til alvorligheten og varigheten av bruddet. Hvordan ulike brudd konkret skal slå ut på tilskuddet må bli en skjønnsmessig vurdering fra kommunens side. Departementet ber høringsinstansene om spesielt å kommentere på denne bestemmelsen, og om den faktisk bedrer kommunens styringsmuligheter og samtidig sikrer fastlegenes rettssikkerhet i tilstrekkelig grad. I revidert forskriftsutkast er det foreslått å gi kommunene et økonomisk sanksjonsmiddel, ved at kommunene skal kunne holde tilbake (hele eller) deler av per capita-tilskuddet, jf. forslag til 36 første ledd. Det vil imidlertid være viktig å sette rammer for kommunens sanksjonsmulighet, slik at legenes behov for forutsigbarhet og rettsikkerhet ivaretas. Departementet foreslår derfor å forskriftsfeste at kommunen må gjøre fastlegen oppmerksom på forholdet skriftlig. Videre foreslås det å sette en frist for når forholdet senest må være rette. Dersom forholdet ikke rettes står kommunen fritt til å holde tilbake hele eller deler av per capita-tilskuddet. Departementet foreslår videre å presisere i forskriften at kommunen plikter å betale ut fullt tilskudd igjen så snart påpekt forhold opphører eller blir rettet, jf. bestemmelsens tredje ledd. Dersom fastlegen er uenig med kommunen om hvorvidt det foreligger et brudd, foreslår departementet at spørsmålet kan melde inn til fylkesmannen en beslutning i saken Voldelige pasienter Departementets vurdering og forslag Utfordringer knyttet til truende og voldelige personer på fastlegenes lister meldte seg kort tid etter innføringen av fastlegeordningen i Med fastlegeordningen ble legene gitt et særskilt ansvar for innbyggere tilknyttet sine lister. Listeansvaret strekker seg over tid, det vil si utover den enkelte konsultasjon og oppfølging av denne. Ansvaret vedvarer inntil innbyggeren eventuelt velger å skifte fastlege, eller fastlegen avslutter sin praksis, eller anmoder kommunen om å foreta listereduksjon, jamfør 39. Dagens regelverk inneholder ingen bestemmelser som åpner for å flytte en person bort fra en fastleges liste på grunnlag av vedkommendes oppførsel. Et grunnleggende prinsipp i fastlegeordningen er retten til 69

129 fritt legevalg. Det innebærer at innbyggerne selv kan velge hvilken fastlege de vil ha, så langt vedkommende lege har kapasitet, også på tvers av kommunegrenser, jf. gjeldende fastlegeforskrift 3. Under forberedelsene til fastlegeordningen før 2001, var problemstillinger knyttet til trusler og vold fra pasienter gjenstand for diskusjon mellom staten, Den norske legeforening, KS og Oslo kommune i Samarbeidsorganet for forberedelse av fastlegeordningen (senere Sentralt samarbeidsutvalg for fastlegeordningen SSU). Det var enighet om ikke å regulere dette spørsmålet særskilt i fastlegeforskriften. Man mente at dette er problemer som best finner sin løsning lokalt, med ulike virkemidler (jf. Ot.prp. nr. 99 ( ) kap. 5.3 s. 38). I samråd med berørte parter ble det i stedet tatt inn en formulering i merknaden til gjeldende fastlegeforskrift 5 Rett til å skifte fastlege: Dersom fastlegen mener det er spesielle og tungtveiende grunner som gjør at en person bør velge en annen fastlege, kan fastlegen ta det opp med vedkommende. Personen avgjør selv om skifte til annen fastlege skal skje (merknad til gjeldende fastlegeforskriften 5). KS, Oslo kommune og Legeforeningen tok også inn en bestemmelse i sentral rammeavtale: Kommunen skal sørge for nødvendige tiltak i forbindelse med pasienter som utgjør en sikkerhetsrisiko (Rammeavtalen mellom KS og Legeforeningen pkt. 6.1). Kommunen og legen skal samarbeide om pasienter som utgjør en sikkerhetsrisiko, slik at kommunen kan sørge for at nødvendige tiltak iverksettes i forbindelse med behandling av disse pasientene (Rammeavtalen mellom Oslo kommune og Legeforeningen pkt. 8.1 andre ledd). Begge avtaler tydeliggjør at kommunen har et ansvar for å sørge for nødvendige tiltak der pasienter utgjør en sikkerhetsrisiko. I avtalen med Oslo kommune fremgår i tillegg at kommunen og aktuelle fastleger må samarbeide om disse pasientene. Resultater fra en spørreundersøkelse blant nærmere tusen leger i 2004 (Legekårs undersøkelsen 2006) viste at 55 prosent av legene hadde opplevd trussel om vold under utøvelse av sitt arbeid, mens 29 prosent var blitt utsatt for vold én eller flere ganger. Resultatene samsvarer med en tilsvarende undersøkelse utført i Det er særlig allmennleger og psykiatere som føler seg utsatt. Det antas at dette dels skyldes forhold knyttet til pasientpopulasjonen, og dels forhold knyttet til ytelser som gis av lege r i de to gruppene. Undersøkelsen viste også at leger som arbeider på legekontor opplever større utrygghet i arbeidssituasjonen enn leger i akuttavdelinger på sykehus. Legeforeningen har opplyst om at de med jevne mellomrom mottar meldinger fra medlemmer som er blitt utsatt for vold og/eller trusler om vold mot legen selv og/eller familien. Inntrykket er at legenes terskel for å melde fra er høy. Problemstillinger rundt truende og voldelige personer på fastlegenes lister har ved flere anledninger vært drøftet i det tidligere Sentralt samarbeidsutvalg for fastlegeordningen (SSU) mellom staten, Legeforeningen, KS og Oslo kommune (senest i 2007). 70

130 Legeforeningen har også flere ganger fra 2003 skriftlig tatt opp med departementet spørsmålet om muligheten for å foreta endringer i regelverket som gir en fastlege adgang til å få flyttet en person fra sin liste i tilfeller der vedkommende person har fremsatt alvorlige trusler eller opptrådt voldelig (senest i 2010). Tiltak for å møte problemstillinger knyttet til og voldelige personer på fastlegenes lister må søke å ivareta både legenes og pasientenes interesser. Det er erkjent at det å ha blitt utsatt for alvorlige trusler og/eller vold kan medføre mange, ofte vedvarende, reaksjoner hos både direkte og indirekte berørte. I tillegg kommer helsepersonells plikt til og ønske om å utføre adekvat og forsvarlig behandling. God behandling forutsetter oftest tillit i lege-pasientforholdet. Personer som opptrer truende og/eller voldelig overfor helsepersonell og andre tilhører ofte utsatte grupper med stort behov for helsetjenester, ofte også langvarige og/eller sammensatte tjenester. Det er viktig at disse personene ikke blir kasteballer mellom kommunens fastleger. Dette kan også forsterke deres oppfatning av mistillit fra helsetjenesten, og medføre at atferden forverres i møte med nye leger. Flere typer tiltak har vært forsøkt i forbindelse med truende og/eller voldelige pasienter, men har i mange tilfeller ikke vært tilstrekkelige for å løse problemet. Eksempler på slike tiltak er assistanse fra vektertjeneste eller politi, besøksforbud, ofte kombinert med voldsalarm, og spesiell innredning av legekontor. Andre sikkerhetsinnretninger, som alarmsystem knyttet til journalsystem, har vært drøftet. Tidligere Alment praktiserende lægers forening (Aplf) utviklet i 2003 en veileder, Vold og trusler på legekontoret. Veilederen beskriver hvordan det kan forebygges at leger og legers medarbeidere blir utsatt for vold, og hvordan situasjonen best kan håndteres hvis en selv, ens familie, ansatte eller andre som oppholder seg på legekontoret er utsatt for vold eller trusler. Som et ledd i arbeidet med å forebygge alvorlige hendelser utga Helsedirektoratet i 2007 et rundskriv (IS-9/2007), Vurdering av risiko for voldelig atferd bruk av strukturerte kliniske verktøy. Målgruppen er primært tjenester innen psykisk helsevern. Det har også vært forsøkt, både av fastleger og samarbeidende helsepersonell, å anmode personer som har fremsatt alvorlige trusler eller utøvd vold, om å skifte fastlege, jf. gjeldende forskrift 5, men uten at dette har ført fram. I noen ekstreme tilfeller har kommunen, etter oppfordring fra KS og Legeforeningen, besluttet å flytte en person fra en fastleges liste til en annen liste, med bistand fra HELFO, selv om det ikke er hjemmel for dette i dagens regelverk. KS og Legeforeningen orienterte i 2007 departementet om dette, og at det var snakk om nødssituasjoner. Departementet mener at det er sterke hensyn som taler for at det bør åpnes for adgang til å flytte en person fra en fastleges liste mot vedkommendes vilje. I tillegg til å utgjøre en sikkerhetsrisiko for legen, vil truende og voldelig oppførsel bryte ned den tillit mellom lege og pasient som er en forutsetning for gjennomføringen av et behandlingsopplegg. I de tilfeller det her er snakk om, vil ikke bistand fra vaktselskap/politiet under konsultasjonen være tilstrekkelig for gjennomføringen av behandlingen. Ikke å åpne for å flytte en person fra en fastleges liste mot sin vilje vil, som i dag, kunne innebære uavklarte rettslige situasjoner som først og fremst er uheldig for de pasientene 71

131 dette gjelder. I tilfeller der fastlegen har fått innvilget besøksforbud etter straffeprosess loven, har fastlegen fortsatt listeansvar for personen, jf. fastlegeforskriften 7, s amtidig som pasienten rettslig sett er avskåret fra å oppsøke legen. Dette fratar for øvrig ikke kommunen ansvaret for å sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 første ledd, eller ethvert helsepersonells ansvar for å yte øyeblikkelig hjelp etter helsepersonel loven 7. Det er ikke gitt at en person som har opptrådt voldelig overfor én fastlege, vil opptre voldelig overfor en annen, da slik hendelse kan være situasjonsbetinget eller skyldes særlige (motsetnings)forhold. Det er derfor ikke grunnlag for å frata personen muligheten for å ha en (ny) fast legekontakt i første omgang. Selv om en forskriftsendring hoved sakelig er ment å beskytte fastlegen, vil en overføring til en annen fastleges liste i mange tilfeller også kunne være til det beste for pasienten dersom det utvikles et godt legepasientforhold som gjør den nye legen i stand til å yte bedre helsehjelp. Departementet vil derfor foreslå å åpne for en mulighet til å kunne flytte en person fra en fastleges liste til en annen liste mot personens vilje. Indirekte vil en innbygger dermed i gitte tilfeller kunne bli pålagt å skifte lege. Departementet vil imidlertid presisere at det vil være snakk om å innføre en svært begrenset adgang til å kunne overføre truende og voldelige personer til en annen fastleges liste mot deres vilje. I Danmark har man regulert adgang for legen til å frasi seg pasient som har opptrå dt truende og voldelig overfor legen i Landsoverenskomst om almenlægegjerning mellom Sygesikringens Forhandlingsutvalg (SFU) og Praktiserende Lægers Organisasjon (PLO). I reguleringen inngår også, som et ytterligere tiltak i de mest ekstreme tilfellene, et system for rotasjon av ansvaret for personen blant fastlegene innen et bestemt geografisk område. Det danske systemet for håndtering av truende og voldelige personer på fastlegenes lister er ikke helt sammenlignbart med det norske blant annet fordi privatpraktiserende fastleger i regionene gjennom sin fagforening (PLO) forhandler direkte med det som tilsvarer HELFO i Norge (SFU). Det betyr blant annet at overenskomsten er mer detaljert enn det som vil være naturlig å regulere i en forskrift. I Danmark er alle fastleger selvstendig næringsdrivende og har avtale med regionen, ikke med kommunen som i Norge. I Danmark er det også slik at innbyggernes legevalg i sin alminnelighet er geografisk avgrenset til et område i en viss avstand fra innbyggerens bosted. Etter den danske overenskomsten kan en fastlege i Danmark frasi seg listeansvaret for en person ved å henvende seg til regionen. Det synes dermed å være forutsatt at fastlegen er gitt en rett til å kunne frasi seg listeansvaret for en person. Et sentralt prinsipp i den norske fastlegeordningen er at det er pasienten som skal kunne velge lege. I samsvar med dette skal en lege ikke kunne velge bort pasienter. I Norge er også brukerne gitt en forskriftsfestet rett til å velge fastlege. En annen mulighet er å gi fastlegen en rett til å anmode ansvarlig myndighet om å bli fritatt fra listeansvaret for en person som har opptrådt truende/voldelig, og at denne myndigheten fatter vedtak i saken. I Norge vil kommunen være den myndighet som er nærmest til å ha et slikt ansvar. Dette følger av kommunens ansvar for å organisere 72

132 fastlegeordning og sørge for nødvendige allmennlegetjenester til personer som midlertidig oppholder seg i kommunen (forslaget til forskrift 3 og 4), og av kommunens ansvar for nødvendige helse- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-1. En begrensning av retten til en anmodningsrett for fastlegen vil kunne vise seg å være for uklar og i noen tilfeller ikke være til nytte/bidra til ønsket effekt. På den annen side vil en slik avgrensning av fastlegens rett sikre at en lege ikke uten videre kan velge bort en brysom pasient. Legeforeningen har selv i brev til departementet foreslått at Fastlege kan anmode kommunelegen om å få flyttet pasient fra sin liste dersom pasienten har fremsatt alvorlige trusler eller har opptrådt voldelig overfor fastlegen. Kommunelegen kan fatte vedtak om at pasient i slike tilfeller flyttes fra fastlegens liste. Videre fremgår det av den danske overenskomsten at samarbeid lokalt er sentralt i forhold til de beslutninger som fattes. Dette er i tråd med de føringer som ligger til grunn for den norske fastlegeordningen. De fleste forhold og utfordringer knyttet til organisering og drift av fastlegeordningen er av lokal karakter og vil løpende måtte vurderes og løses av partene lokalt. Den lokale styring av fastlegeordningen forutsetter nødvendig samarbeid legene imellom, eventuelt gjennom Allmennlegeutvalget, samarbeid mellom kommunen og legene i Lokalt samarbeidsutvalg (LSU) og samarbeid mellom fastlegene og andre aktører i kommunen, for eksempel helsestasjons- og skolehelsetjenesten og pleie- og omsorgstjenesten. En ordning som den danske for håndtering av truende/voldelige personer på listen vil vanskelig kunne gjennomføres i Norge uten å begrense innbyggerens legevalg til et avgrenset geografisk område slik hovedregelen er i den danske fastlegeordningen. I Norge vil det mest naturlige være å begrense valget til kommunens fastleger, eller til legene i kommuner som har inngått formelt samarbeid om fastlegeordningen. Den danske ordningen innebærer i praksis også, overført til det norske systemet, at innbyggeren etter å ha valgt/blitt plassert på en annen liste, ikke lenger vil ha mulighet til å bytte fastlege eller be om en ny vurdering hos annen fastlege, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-1 c andre ledd og gjeldende fastlegeforskrift 5 første ledd og 6. Det vises til overenskomsten 34 tredje ledd andre punktum foran. En turnusordning som den i Danmark for de mest ekstreme tilfellene, vil eventuelt innebære at innbyggeren ikke lenger får det samme tilbudet om kontinuitet i lege pasientforholdet, men må forholde seg til forskjellige leger. Innbyggeren beholder sin rett til å stå på liste, men får ikke selv avgjøre hvilket legekontor/lege han/hun bestiller time ved. En slik ordning vil fremdeles være innenfor rammen av dagens lov som gir rett til å stå på liste hos fastlege, men vil være en innskrenkning i retten til å velge fastlege, jf. forskriften 3, andre og fjerde ledd. Ettersom flytting av en person fra en fastleges liste til en annen leges liste mot personens vilje ikke fratar personen den rett vedkommende har etter pasient- og brukerrettighetsloven 2-1 c til å være omfattet av fastlegeordningen/stå på liste, vurderes at mulighet for å flytte en person fra en liste til en annen kan gis gjennom forskriftsendring uten at lovendring kreves. 73

133 Avhengig av hva slags løsning som velges, kan en åpning for å flytte en person fra én liste til en annen, innebære at det gjøres unntak fra pasientrettighetene som fremgår av gjeldende forskrift 3 og 5 over. Spørsmålet om å etablere en unntaksadgang vil i første rekke bero på en interesseavveining mellom legens behov for personlig sikkerhet på arbeidsplassen og innbyggerens rett til å velge fastlege. Et annet viktig aspekt er rammene rundt ivaretakelse av pasienten. God behandling/oppfølging hviler på et tillitsforhold mellom behandler og mottaker av tjenester. Å flytte en innbygger fra en fastleges liste mot vedkommendes vilje anses som et drastisk tiltak og må være en nødløsning der enklere tiltak ikke har ført fram. Det kan også være aktuelt å se en slik løsning i sammenheng med andre aktuelle tiltak fra kommunens side overfor denne pasienten. I utkast til revidert fastlegeforskrift foreslås nye bestemmelser som åpner for å fjerne personer som har opptrådt truende og/eller voldelig overfor legen, dennes medarbeidere eller familie fra listen. Det foreslås at en fastlege kan anmode kommunen, som ansvarlig for fastlegeordningen, om å få fjernet innbyggeren fra sin liste. Departementet foreslår også å tydeliggjøre kommunens plikt til å sørge for nødvendige tiltak i forbindelse med pasienter som utgjør en sikkerhetsrisiko, ved å ta inn i forskriften dagens bestemmelse i sentrale rammeavtaler mellom KS/Oslo kommune og Legeforeningen. Kommunen fatter nødvendig vedtak om tvangsflytting fra listen og gir melding om eventuelt skifte av lege til HELFO som administrator for listesystemet. Det forutsettes at situasjonen først har vært forsøkt løst på andre måter, blant annet ved å anmode innbyggeren om å skifte fastlege, jf. gjeldende forskrift 5. Departementet forutsetter at det fremføres vektige begrunnelser fra kommunens side for eventuelt ikke å etterkomme fastlegens anmodning. Det kan være hensiktsmessig så langt mulig å bygge på eksisterende system med oppfordring til personen om å skifte fastlege. Det vil være en fordel om det på forhånd har vært en drøfting lokalt mellom kommunen og aktuelle fastleger om hvem som kan ha vedkommende på sin liste. En slik bestemmelse er ment å fungere som en sikkerhets ventil, og ikke som en generell mulighet for legen til å velge bort brysomme pasienter. Før en person etter anmodning tas ut av en liste, må vedkommende gis begrunnet varsel om dette og gis mulighet til å velge en ny fastlege, samt opplyses om klagemulighet. Dersom valg ikke foretas innen en gitt frist, plasseres personen på en annen fastlegeliste i kommunen. En tvangsflytting av en person fra en fastleges liste vil imidlertid kunne forskyve problemet til en annen fastlege, såfremt ingen andre tiltak blir vurdert samtidig. Den nye fastlegen bør derfor varsles om bakgrunnen for legebyttet, både for å kunne møte pasienten på best mulig måte, og for å ha mulighet til å sørge for eventuelle sikkerhets tiltak knyttet til planlagt konsultasjon. Det bør fastsettes en frist for når en eventuell ny vurdering av grunnlaget for særbehandlingen kan foretas. 74

134 I ekstreme tilfeller vil det kunne oppstå en situasjon der samtlige fastleger i rimelig avstand fra en persons bosted, etter anmodning til kommunen, har fått flyttet denne personen fra sine lister. Det kan også tenkes situasjoner der det vil være urimelig eller uhensiktsmessig at personen tildeles enda en ny, fast legekontakt. Partene lokalt bør bli enige om et back-up-system for ivaretakelse av nødvendig helsehjelp til pasienten i slike tilfeller. Som eksempel vises til omtale over av det danske turnussystemet (jf. den danske overenskomsten 34 femte ledd). For å kunne gjennomføre tiltak som redegjort for over, foreslås to nye bestemmelser i fastlegeforskriften om henholdsvis kommunens ansvar i 5 og fastlegens anmodningsrett i 16. I tillegg foreslås noen mindre endringer i pasientrettighetene slik de fremgår av gjeldende forskrift 3 og 5, ved at retten til å velge lege begrenses 1) ved at legevalget begrenses til fastlegene i kommunen eller i samarbeidende kommuner (det vil si kommuner som har inngått formelt samarbeid om fastlegeordningen), eller til de fastleger kommunen bestemmer, og 2) ved at innbyggeren i gitte situasjoner kan pålegges å skifte fastlege. Departementet har følgende konkrete forslag til endringer i pasientrettighetene i gjeldende fastlegeforskrift 3 Retten til å stå på liste hos fastlege og 5 Rett til å skifte fastlege: Forslag til 3 nytt sjette ledd: I tilfeller der en fastlege har anmodet om og blitt fratatt fra listeansvaret for en person på grunn av dennes truende eller voldelige atferd, begrenses innbyggerens legevalg til de fastleger kommunen bestemmer jf. forskrift om fastlegeordning i kommunene 5 og 16. Forslag til endringer i 5 første ledd (endringer i kursiv): Person som står på fastleges liste har rett til å skifte fastlege inntil to ganger per år, så fremt det er ledig plass på annen fastleges liste. Fastlegen kan ikke nekte å ta vedkom mende inn på listen dersom det er ledig plass på listen så fremt ikke kommunen har fattet vedtak om å flytte personen fra denne listen på grunn av vedkommendes truende eller voldelige atferd, jf. forskrift om fastlegeordning i kommunene 5 og 16 og denne forskrift 3 (nytt) sjette ledd. Skifte skjer ved henvendelse til det organ Helsedirektoratet bestemmer. Endringene er gjengitt i forhold til gjeldende fastlegeforskrift. Gjeldende bestemmelser vil få en ny nummerering i utkast til ny forskrift hjemlet i pasient- og brukerrettighetsloven 2-1c. Se kap. 8 for utkast til forskrift om pasientrettigheter i fastlegeordningen og kap. 7 for spesielle merknader til forskriften Pasient-/brukerrettigheter i fastlegeordningen Departementets vurderinger og forslag Helse- og omsorgstjenesteloven blir en tilnærmet rendyrket pliktlov for kommunene, mens kommunehelsetjenesteloven har bestemmelser om både kommunens plikter og pasientens rettigheter. På helseområdet var i hovedsak rettighetsbestemmelsene samlet i pasientrettighetsloven og en «dobbeltregulering» av rettighetene kan skape uklarhet om 75

135 hva som gjelder. Av regeltekniske grunner ble den enkeltes rett til fastlege etter kommunehelsetjenesteloven 2-1a flyttet til pasient- og brukerrettighetsloven 2-1c. Flyttingen innebar i seg selv ingen utvidelse eller innskrenkning av rettighetene. Det å etablere et skille mellom kommunens plikter og pasient og brukers rettigheter i ulike lover ville etter departementets oppfatning gjøre regelverket mer oversiktlig og lettere tilgjengelig. Departementet mener det er hensiktsmessig å videreføre dette skillet også på forskriftsnivå. Gjeldende fastlegeforskrift har i kapittel 2 ulike bestemmelser om personers som står på liste hos fastlege. Retten til å stå på liste og valg av fastlege for barn er nærmere regulert i dette kapittelet. Retten til å skifte fastlege og retten til en ny vurdering er også regulert her. I pasient- og brukerrettighetsloven 2-1c fjerde ledd gis særskilt hjemmel til å gi forskriftsbestemmelser om gjennomføring og utfylling av pasientrettigheter i fastlegeordningen, herunder om barns rettigheter og plassering på liste. Med hjemmel i nevnte bestemmelsen foreslår departementet å fastsette en ny forskrift om pasientrettigheter i fastlegeordningen. I utgangspunktet er dette en videreføring av 3 til 6 i gjeldende fastlegeforskrift. I tillegg foreslår departementet å forskriftsfeste pkt i statsavtalen i denne forskriften, om enkelte unntak fra hovedregelen om tilgangen til lukkede lister. Det vises til forskrift om pasientrettigheter i fastlegeordningen 5. Departementet mener at det er hensiktsmessig å løfte disse bestemmelsene opp i forskriften. Det vises også til den generelle omtalen under pkt. 5.3 over. Det er videre nødvendig å med enkelte tekniske justeringer i bestemmelsene som flyttes som følge av forslag om revidering av fastlegeforskriften. Det er også nødvendig med tekniske endringer som følge av ny helse- og omsorgstjenestelov og nye bestemmelser i pasient- og brukerrettighetsloven. Videre vises det til omtalen i pkt over og nødvendige endringer i rettighetsbestemmelsene som følge av forslag til nye bestemmelser i revidert fastlegeforskrift knyttet til voldelige og truende pasienter. Departementet foreslår videre å forskriftsfeste en rett for pasienter å få tilbud om time hos sin fastlege innen 2. alternativ 5. arbeidsdag etter bestilling av time, jf. forslag til 2 i forskrift om pasientrettigheter i fastlegeordningen. Bestemmelsen må ses i sammenheng med fastlegens plikt til å tilby time innen samme frister, jf. forslag til 23 i fastlegeforskriften. Forskriften om pasientrettigheter i fastlegeordningen er fastsatt med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven 2-1c. Listeinnbyggere som mener at de ikke har fått oppfylt sine rettigheter etter forskriften om pasientrettigheter i fastlegeordningen eller etter fastlegeforskriften vil følgelig kunne klage fylkesmannen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 7-2. Se pkt. 8.2 for utkast til forskrift om pasientrettigheter i fastlegeordningen og pkt. 7.2 for spesielle merknader til forskriften Øvrige bestemmelser I dette punktet vil de bestemmelsene som ikke naturlig faller inn der øvrige bestemmelser blir omtalt. Dette er i all hovedsak bestemmelser som er videreført fra gjeldende forskrift, samt bestemmelser om ikrafttredelse og en omtale av å fjerne enkelte overgangsbestemmelser. 76

136 Departementets vurderinger og forslag Departementet foreslår å endre forskriftens formålsbestemmelse. Dette har i hovedsak sammenheng med at forskriften nå ti år etter at fastlegeordningen ble innført har et noe annet formål. Ved innføringen var det viktig å understreke nettopp dette med innføringen av en ny ordning. Nå er det vel så viktig å understreke at formålet med forskriften etter foreslåtte revidering er å sikre allmennlegetjenester av god kvalitet, jf. forslag til 1. I 2 foreslår departementet å videreføre samt presisere definisjonen av en fastlege. I tillegg foreslår departementet å definere begrepet fastlegeavtale. Fastlegeavtalen er en samlebetegnelse på de ulike elementene som kommunen og legen inngår avtale om ved tiltredelse i en fastlegehjemmel. I 15 foreslår departementet å innføre en plikt for fastlegen til å stille i møter med kommunen med det formål å drøfte legens virksomhet i forhold til kommunale mål, retningslinjer, planer og vedtak. Dette er en forskriftsfesting av rammeavtalen pkt Departementet mener at dette vil styrke samarbeidet mellom kommunen og fastlegen, samtidig som det sikrer at kommunen i best mulig grad kan benytte egne fastlegeres surser til å oppnå kommunale målsetninger og fastlegen holdes informert. Denne typen møter kommer i tillegg til andre type møter som avholdes i forbindelse med pasientoppfølging. Departementet foreslår at det skal være opp til kommunen å vurdere hvor ofte det er ønskelig med denne typen møter. Foreslåtte bestemmelser i forskriften kapittel 6 er i all hovedsak videreføringer av eksisterende bestemmelser. I tillegg har departementet foreslått å forskriftsfeste enkelte elementer fra statsavtalen. I forslag til 37 videreføres gjeldende 12 første ledd bokstav a og 14 om listelengde med ett unntak. Av gjeldende 12 første ledd bokstav a følger det at kommune kan stille som vilkår for avtaleinngåelse at fastlegen har minimum 1500 personer på sin liste ved fulltids kurativ praksis. Departementet foreslår å videreføre denne retten kommunen har til å kreve et listetak på minimum på 1500 personer. Av gjeldende 12 kan det fremstå som noe uklart hvilke muligheter kommunen har til å heve listetaket etter inngått avtale. Departementet mener det derfor er behov for å presisere at kommunen ensidig har adgang til å justere et avtalt listetak opp til 1500 ved behov. Kommunen er ansvarlig for både fastlegeordningen og for allmennlegetjenestetilbudet, og må til enhver tid kunne utnytte egne legeresurser på en best mulig måte. En mulighet for kommunen til å justere listetaket opp et minimumsnivå på 1500 personer ved behov vil bidra til å dette. De samme vurderinger som ligger til grunn for at kommunen bør kunne endre innhold i, og mengde av, allmennlegeoppgaver innen for rammen på 7,5 timer, gjelder også her. Bestemmelsen gir ikke kommunen en tilsvarende rett til å redusere listetaket ned til 1500 eller lavere fra et høyere nivå. Dersom kommunen skulle ønske en reduksjon av listetaket må dette skje gjennom enighet med den aktuelle fastlege. Det vises for øvrig til utkast til 39 med merknader. I forhold til listelengde foreslås det å fjerne muligheten for å avtale lengre listelengde enn 2500 personer. Begrunnelsen for ikke å gjøre endringer i de viktigste bestemmelsene 77

137 knyttet til listelengde nå, er i hovedsak at det et usikkert forhold mellom listelengde og kvalitet i tjenesten. I dag er kunnskapsgrunnlaget for svakt til å kunne trekke begrunnede konklusjoner, og det er derfor behov for å utrede dette nærmere. Krav til rapportering vil også kunne gi bedre kunnskap om dette. Helse- og omsorgsdepartementet mener at det er mye som tyder på at allmennlegenes oppgaver har økt de senere årene. Det er derfor et behov for en kartlegging av hva allmennlegene bruker sin tid på, for å få mer kunnskap for å vurdere behovet for å redusere/endre reguleringen av listelengde. Departementet mener at muligheten til å avtale listelengde lengre enn 2500 ikke bør videreføres. Dette fordi så lange lister med stor sannsynlighet er uheldig, gitt det helhetlige ansvaret departementet ønsker at fastlegene skal ta. I forslag til 38 videreføres gjeldende 15 om prioritering av personer som er tilmeldt fulltegnede lister. Forslag til 39 er delvis en videreføring av gjeldende 16 om reduksjon av liste, og delvis en forskriftsfesting av Statsavtalen pkt Departementet mener at det er hensiktsmessig å løfte denne bestemmelsen opp i forskriften. For øvrig vises det til den generelle omtalen i høringsnotatet pkt Forslag til 40 i revidert forskrift er en videreføring av gjeldende 17 om suspensjon av ordningen ved legemangel. I tillegg er det gjort en rettsteknisk justering i bestemmelsen som følge av ny helse- og omsorgstjenestelov. Forslag til bestemmelse om iverksettelse er lagt til 41 og kapittel 8. Departementer foreslår at forskriften trer i kraft når departementet bestemmer. Forslag til 41 er utformet slik at den åpner for at departementet kan bestemme ulikt ikrafttredelsestidspunkt for de ulike bestemmelsene i forskriften. 78

138 6 Økonomiske og administrative konsekvenser De fleste av endringene i denne forskriften, både de som gjelder kommunene og de som gjelder fastlegene, er presiseringer av eksisterende krav som fremgår enten av eksisterende fastlegeforskrift, av annet lov-/regelverk eller av sentralt avtaleverk. Slike presiseringer anses ikke å ha økonomiske eller administrative konsekvenser. Dette gjelder endringer i forskriften for å tydeliggjøre kommunenes ansvar for fastlegeordningen, herunder for kvaliteten på tjenestene som ytes. Disse endringene er tekniske endringer uten økonomiske eller administrative konsekvenser. Dette gjelder også presiseringen av fastlegenes listeansvar og innføring av nasjonale funksjons- og kvalitetskrav, som i hovedsak er en presisering av dagens krav, men slik at noen krav er løftet fra avtaler til forskrift. Kravene om å ha oversikt over listeinnbyggerne ( 19), oppsøkende virksomhet ( 20), allmenne tilgjengelighetsbestemmelser ( 23), legemiddelgjennomgang ( 27) anser Helse- og omsorgsdepartementet at er presisering av forsvarlighetskravet slik det defineres i lovverket og i den kollegiale standard for god praksis. Krav om elektronisk pasientjournal m.m. ( 29) har fastleger allerede blir kompensert for ved innføringen av kravene i årets forhandlinger om statsavtalen. Endringene i forskriften legger til rette for at kommunene kan følge opp fastlegene tettere og integrere fastlegene bedre i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Slik sett er forskriften et virkemiddel for kommunene, og gir et handlingsrom de kan bruke ut fra lokale vurderinger av behov. Virkemiddelet (forskriften) anses ikke å gi økonomiske og administrative konsekvenser i seg selv. For kommunene innebærer forskriften én ny plikt. Dette er plikten til å fatte vedtak i forhold til flytting av voldelige/truende pasienter fra en fastleges liste. Det forventes at dette dreier seg om vedtak årlig på landsbasis. Kostnaden ved dette anslås til om lag kroner årlig totalt for alle kommuner. Plikten til å iverksette tiltak følger allerede av sentral rammeavtale og har derfor ikke økonomiske eller administrative konsekvenser. Departementet mener at dagens finansieringsmodell for fastlegeordningen, der den rammebaserte delen av finansieringen er basert på et per capita-tilskudd, innebærer at per capita-tilskuddet dekker oppgaver knyttet til listen og ikke kun faste driftskostnader. Dette fordi størrelsen på tilskuddet varierer med antallet listeinnbyggere. Omfanget av faste driftskostnader i form av kontor og utstyr mv. vil ikke være proporsjonalt med antallet listeinnbyggere, slik per capita-tilskuddet er. Oppgaver knyttet til listen, for eksempel i form av oversikt over egenskaper ved personer på listen, legemiddelgjennomgang mv. må derfor anses som dekket gjennom per capita-tilskuddet. I den grad omfanget av administrativ oppgaver (eller andre typer oppgaver) knyttet til den enkelte listeinnbygger varierer, avhengig av egenskaper ved personen, kan det være aktuelt å vurdere risikojustering av tilskuddet innenfor gjeldende rammer. Departementet vil i denne sammenheng vise til Nasjonal helse- og omsorgsplan, der man har varslet at finansieringsmodellen for fastlegeordningen vil bli vurdert i forbindelse med implemen tering av ny forskrift. 79

139 Økt antall konsultasjoner og hjemmebesøk som følge av at fastlegene blir mer proaktive, vil medføre en økt utgift for folketrygden til refusjoner og mer egenbetaling for berørte pasienter. Økte krav til tilgjengelighet i form av krav til telefontilgjengelighet, ventetid for time og mulighet for timebestilling på sms og e-post vil kunne ha økonomiske og administrative konsekvenser. De ulike forslagene bør ses i sammenheng da innføring av mulighet for timebestilling på sms og e-post vil gjøre det lettere å oppfylle kravene både til telefontilgjengelighet og ventetid for time. Flere legekontor i Norge har innført et system med time på dagen. Dette systemet forutsetter at timebestilling kan skje på sms og e-post. Å kjøpe denne tjenesten koster om lag kroner pr år per legekontor. Det forutsettes i tillegg at legekontoret er oppkoblet til Norsk Helsenett SF, noe som i dag stort sett er tilfelle. I tillegg kommer brukerbetaling på kr. 6 per SMS sendt og kr. 0,80 per melding som respons fra legekontoret. Systemet medfører innsparing i form av personell til å svare på telefon og synes ikke å medføre økt arbeidsbelastning for legene, kun er omfordeling av tid/timer. Til fratrekk kommer at brukernes betaling for telefonoppringning reduseres. For legekontorene får omleggingen administrative konsekvenser ved at de ansattes praksis må legges om og personell omdisponeres til å svare på innkomne e-post og sms i stedet for å besvare telefon. Forskriften legger opp til økte rapporteringskrav. Å utrede og avklare hvilke rapporteringskrav som skal gjelde, vil kreve ressurser hos statlige helsemyndigheter. Nye rapporteringskrav kan medføre administrativt merarbeid hos legene, men det vil være et mål at data skal kunne genereres på en effektiv måte ved uttrekk fra EPJ uten manuell rapportering. Rapporteringen vil muliggjøre sterkere styring og er nødvendig for at kommunene skal kunne avgjøre om deres sørge for-ansvar ansvar er oppfylt. Hvordan kommunene følger opp rapporteringen vil imidlertid, som beskrevet over, i noen grad være opp til den enkelte kommune. 80

140 7 Spesielle merknader 7.1 Forskrift om fastlegeordningen i kommunene Kapittel 1. Formål og definisjoner Til 1 Formål Formålet med fastlegeordningen er å gi befolkningen trygghet gjennom god tilgjenge lighet til allmennlegetjenesten, og at de mottar tjenester av god kvalitet til rett tid. Fastlegeordningen, som ble innført i 2001, var en systemreform for å sikre bedre tilgjengelighet og bedre kvalitet. Reformen har langt på vei nådd målene, men for enkelte brukergrupper er det fortsatt behov for forbedringer. Revidert forskrift viderefører og presiserer hovedelementene i fastlegeordningen, men forskriften er samtidig betydelig omstrukturert. Til 2 Definisjon Den første definisjonen av tydeliggjør at fastlege er en lege som har inngått en avtale med en kommune hvor avtalen eksplisitt sier at legen skal delta i kommunens fastlege ordning. Dette gjelder uavhengig av om legen skal delta i ordningen som fast ansatt i kommunen eller som selvstendig næringsdrivende. Den andre definisjonen tydeliggjør at en fastlegeavtale er en individuell avtale som inngås mellom kommunen og den enkelte fastlege. Det kan følgelig ikke inngås en felles fastlegeavtale med alle leger i kommunen. I forskriften 32 andre og tredje ledd fremgår hva som minimum skal være regulert i en fastlegeavtale. Den tredje definisjonen definerer begrepet listeinnbygger. Begrepet brukes for å omtale personer som står på en fastlegeliste. Begrepet definerer en videre krets enn pasient begrepet, ettersom begrepet listeinnbygger også innbefatter personer som ikke har oppsøkt fastlegen for å motta helsehjelp. Kapittel 2. Kommunen Til 3 Det kommunale ansvaret for allmennlegetilbudet Denne bestemmelsen presiserer det kommunale ansvaret for allmennlegetilbudet. Første ledd presiserer at kommunen skal sørge for at personer som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige allmennlegetjenester. Denne plikten fremgår også av helse- og omsorgstjenesteloven 3-2, men er tatt med i forskriften av pedagogiske årsaker. Departementet mener det er viktig å fremheve at kommunen har det overordnende ansvaret for en god og forsvarlig allmennlegetjeneste til alle som oppholder seg i kommunen. 81

141 Andre ledd tydeliggjør at kommunen kan samarbeide med andre kommuner om å tilby allmennlegetjenester. Dette følger allerede av helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 femte ledd, men er som første ledd tatt med i fastlegeforskriften av pedagogiske årsaker. Til 4 Der kommunale ansvaret for organiseringen av fastlegeordningen Denne bestemmelsen er i all hovedsak en videreføring av fastlegeforskriften 11 om ansvar for organisering av fastlegeordningen. Første ledd er en presisering av helse- og omsorgstjenesteloven 3-2. Av loven følger det at kommune skal tilby en fastlegeordning. I dette påligger det kommunen både å organisere ordningen og å sørge for at alle som ønsker fastlege i kommunen får et tilbud om det, forutsatt da at personen har rett til å stå på en fastlegeliste, jf. pasient - og brukerrettighetsloven 2-1c. Andre ledd presiserer at kommunen, for å kunne tilby de som ønsker fastlege i kommunen plass på en fastleges liste, må inngå avtaler med et tilstrekkelig antall fastleger. I tillegg må det være ledig kapasitet på lister slik at pasientrettighetene etter forskrift om pasientrettigheter i fastlegeordningen 3 og 7 kan ivaretas. Tredje ledd presiserer at kommuner kan samarbeide om selve organisering av fastlegeordningen. Til 5 Særlig om personer som utgjør en sikkerhetsrisiko Denne bestemmelsen er ny i forskriften, og er delvis en forskriftsfesting av rammeavtalens punkt 6.1. Første ledd pålegger kommunen et ansvar for å iverksette nødvendige tiltak for å ivareta tryggheten til fastleger som opplever vold eller trusler mot seg, sin familie eller sine medarbeidere. Ett av tiltakene kommunen skal vurdere er å flytte en listeinnbygger ut av listen. Dette kan imidlertid ikke være første alternativ til løsning. Kommunen skal ha for søkt andre løsninger først, som for eksempel å anmode innbyggeren om å skifte fastlege. Dersom kommunen fatter vedtak om å tvangsflytte en listeinnbygger, må de sørge for å underrette Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) om sin beslutning, slik at HELFO kan foreta de nødvendige endringer i aktuelle fastlegelister. Andre ledd presiserer at kommunen fortsatt er ansvarlig for allmennlegetjenester til personer som mot sin vilje er flyttet fra en fastlegeliste. Pasienter som opptrer voldelig eller truende vil ofte ha et minst like stort behov for allmennlegetjenester som befolkningen for øvrig. Kommunen bør søke å løse sine forpliktelser i samarbeid med kommunens øvrige fastleger. Til 6 Kommunens ansvar for informasjon Denne bestemmelsen er en delvis forskriftsfesting av rammeavtalens punkt 7.1 og 7.2. Første ledd pålegger kommunen et ansvar å informere befolkningen om fastlegeordningen. Plassering av ansvaret hos kommunen følger av at det er kommunen som er ansvarlig for fastlegeordningen, jf. forskriften 4. Bestemmelsen vil også motvirke at den 82

142 enkelte lege skal bruke tid og ressurser på alminnelig informasjonsarbeid overfor befolkningen og overfor den enkelte pasient. Andre ledd forplikter kommunene til å informere om alle forhold som kan få betydning for den enkelte leges virksomhet. Det vil for eksempel være informasjon om en forventet legemangelssituasjon. Første ledd stiller krav til når kommunene må informere legen; "på et så tidlig tidspunkt som mulig". Det vil som hovedregel innebære tidspunktet for når kommunen har kunnskapen. Til 7 Kommunens ansvar for kvaliteten i allmennlegetjenesten Denne bestemmelsen er en presisering av helse- og omsorgstjenesteloven 4-1. Første ledd presiserer at kommunen er ansvarlig for at allmennlegetjenestene de tilbyr er forsvarlige og av god kvalitet. Det forhold at kommunen velger å inngå en avtale med private næringsdrivende om å levere tjenester på kommunens vegne fritar ikke kommunene fra dette ansvaret. Legevaktstjenester er også en allmennlegetjeneste som kommunen er ansvarlig for, og kommunen er følgelig også ansvarlig for kvaliteten på de legevaktstjenester som blir tilbudt. Andre ledd tydeliggjør at kommunen er ansvarlig for at kravene til funksjon og kvalitet som stilles til fastlegene i forskriften kap blir overholdt. Funksjonsog kvalitetskravene som stilles til de som utfører tjenesten er langt på vei en presisering av kvalitetsbegrepet for fastlegeordningen. Det er kommunen som er ansvarlig for fastlegeordningen, og kommunen er følgelig ansvarlig for at kravene blir overholdt, jf. forskriften 4. Til 8 Kommunens ansvar for å tilrettelegge for samarbeid Denne bestemmelsen er en presisering av helse- og omsorgstjenesteloven 3-4. Kommune plikter å legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommune og med andre tjenesteytere der dette er nødvendig for å tilby tjenester som er omfattet av helse- og omsorgstjenesteloven. Første ledd presiserer at kommunen skal legge til rette for samarbeid med fastlegene. Fastlegene vil være en viktig resurs for kommunen til å løse ulike kommunale problemstillinger. Et godt samarbeid mellom kommunen og fastlegene vil derfor være viktig. Andre ledd presiserer at kommunen også skal legge til rette for samarbeid mellom de kommunale tjenestene, og sørge for at fastlegetjenesten blir godt integrert i sine tjenester. Fastlegen tilbyr en kommunal tjeneste på vegne av kommunen, og en god ressursutnyttelse forutsetter at alle delene av kommunens helse- og omsorgstilbud er godt integrert. Kommunen må sørge for at samarbeidet er forutsigbart for alle parter, og en skriftlig nedtegning av samarbeidsrutinene kan bidra til dette. Etablering av skriftlige rutiner er i samsvar med krav i internkontrollforskriften. Tredje ledd presiserer at kommunen også har et ansvar for å legge til rette for et godt samarbeid mellom fastlegene og spesialisthelsetjenesten. Kommunen skal med dette bidra til at helse- og omsorgstjenesten i landet best mulig kan virke som en enhet. 83

143 Til 9 Økonomisk vederlag til næringsdrivende fastleger m.m. Denne bestemmelsen er en videreføring av fastlegeforskriften 10. Første ledd sier at næringsdrivende fastlege skal motta et tilskudd for hver person som står oppført på listen. Tilskuddet gis uavhengig av i hvilket omfang personene på listen benytter seg av fastlegen. I tillegg skal fastlegen motta aktivitetsbaserte ytelser for arbeid som honoreres etter forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege i form av egenandel fra pasienten og refusjon fra trygden. Andre ledd bestemmer at i kommuner med mindre enn 5000 innbyggere skal kommunen gi et utjamningstilskudd til fastleger dersom gjennomsnittlig listelengde i kommunen er lavere enn en avtalt referanseliste. Utjamningstilskuddet gis for å bedre driftsgrunnlaget for privat praksis i små kommuner der fastlegene får korte lister og dermed mindre per capita-tilskudd fra kommunene. Gjennomsnittlig listelengde defineres som antall innbyggere i kommunen delt på antall opprettede legestillinger eller hjem ler i kommunen. Størrelsen på referanselisten avtales i sentrale forhandlinger. Kapittel 3. Fastlegen Til 10 Fastlegens listeansvar Denne bestemmelsen er delvis ny og delvis en videreføring av fastlegeforskriften 7 og 12. Første ledd er en presisering av fastlegeforskriften 7. Listeansvaret innebærer at fastlegen skal dekke alle allmennlegeoppgaver for innbyggerne på listen dersom ikke annet er presisert i lov eller forskrift. Et eksempel på allmennlegeoppgaver hvor det er presisert at dette ikke inngår i listeansvaret er denne bestemmelsens andre ledd. Andre ledd presiserer at allmennlegearbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, ved sykehjem, fengsler og andre kommunale institusjoner med en organisert legetjeneste ikke inngår i listeansvaret etter første ledd. Tredje ledd tydeliggjør at listeansvaret etter første ledd også innebærer at fastlegen har et ansvar for å tilby øyeblikkelig hjelp i åpningstiden til innbyggerne på sin liste. Fastlegen vil på denne måten avlaste den kommunale legevakten på dagtid i forhold til egne listeinnbyggere. Denne bestemmelsen må ses i sammenheng med 24. Fjerde ledd er en videreføring av gjeldende rett. Den fastsetter at fastlegens listeinnbyggere skal få utskrevet helseattester ved behov, samt at fastlegen skal gi nødvendige opplysninger i forbindelse med søknader om ytelser fra det offentlige. Plikten gjelder blant annet i forhold til alle typer stønader etter folketrygdloven og helse - og omsorgstjenesteloven. Til 11 Fastlegens listeansvar ved felleslister Denne bestemmelsen er en videreføring av fastlegeforskriften 9 andre ledd. 84

144 Første ledd innebærer at en gruppepraksis med felleslister, har et felles ansvar for allmennlegetilbudet til personene på en liste. Den formelle tilknytningen er mellom personene og gruppepraksisen med fellesliste. Andre ledd fastslår at de som står på fellesliste skal ha en av fastlegene som betjener listen som sin ansvarlige lege. Den ansvarlige legen har hovedansvaret for journal og oppfølging av personen. Personer på fellesliste kan velge hvem de vil ha som ansvarlig lege blant fastlegene i praksisen med ledig kapasitet, jf. forskrift om pasientrettigheter i fastlegeordningen 3. Fastlegene i gruppepraksis med felleslister har et felles ansvar for at alle innbyggere på felleslista har en ansvarlig lege. Fastlegene i gruppepraksis med felles liste kan sette et tak for hvor mange innbyggere den enkelte fastlege kan være ansvarlig for. Dette taket er ikke nødvendigvis det samme som det taket fastlegen har i sin fastlegeavtale med kommunen. Tre fastleger som har organisert gruppepraksisen med fellesliste, kan for eksempel bestemme at to av fastlegene deler på oppgaven som ansvarlig lege. Det forutsettes altså at legene på felleslisten til sammen dekker denne funksjonen for alle personene på listen. Hvis en av fastlegene slutter, må de av personene på listen som vedkommende er ansvarlig lege for, overføres til ny lege eller til en av de gjenværende fastlegene. Tredje ledd sier at felleslistens lengde er summen av de enkelte deltakende fastlegers listetak. Ved ønske om endring av felleslistens samlede lengde må dette skje gjennom endring i den enkelte fastleges listetak og i henhold til denne forskriftens 37 og 39. Til 12 Fastlegens deltagelse i annet allmennlegearbeid i kommunen Denne bestemmelsen er i all hovedsak en forskriftsfesting av rammeavtalens punkt 12 og av merknader til forskriften. Bestemmelsen er i all hovedsak begrenset til allmennmedisinsk legearbeid. Som allmennmedisinsk legearbeid regnes oppgaver som inngår som en del av kommunens ansvar etter helse- og omsorgstjenesteloven, og som kan defineres som allmennmedisinske. Det innebærer at samfunnsmedisinske eller arbeidsmedisinske oppgaver ikke ensidig kan pålegges fra kommunens side. Det er likevel ikke til hinder for at kommunen og fastlegen blir enige om at fastlegen skal utføre slike oppgaver. Første ledd gir en rett til kommunen til å tilplikte fastlege med fulltidspraksis inntil 7,5 timer per uke i annet allmennlegearbeid. Det vil si allmennlegearbeid som ikke følger av listeansvaret, som for eksempel arbeid ved sykehjem. Kommunen kan kreve at fastlegen påtar seg slike oppgaver, også leger som i utgangspunktet ikke ønsker det eller som tidligere har vært fritatt for disse. Det er likevel presisert i bestemmelsen at kommunen skal søke å finne fastleger som ønsker å utføre disse oppgavene, før det gis pålegg. Bestemmelsen er ikke til hinder for at det kan avtales et timeantall som er høyere enn 7,5 time per uke, men det forutsetter at partene blir enige, jf. 32 tredje ledd. Andre ledd presiserer at det er opp til kommunen å fastsette hvilke oppgaver som eventuelt skal utføres innenfor de 7,5 timene per uke. I andre punktum listes det opp eksempler på hvilke oppgaver kommunen kan pålegge fastlegen å utføre. Listen er ikke uttømmende, men det er en begrensning i at oppgavene som pålegges fastlegen må kunne 85

145 anses å være allmennmedisinske. Oppgaver som ikke er å anse som allmennmedisinske kan kommunen ikke ensidig forplikte fastlegen til å utføre. Til 13 Fastlegens plikt til å delta i legevakt og vikarordninger Denne bestemmelsen er en delvis videreføring av fastlegeforskriften 12, en forskrifts festing av rammeavtalens punkt 14 og en forskriftsfesting av Sentral forbundsvis særavtale mellom KS og Den norske legeforening om vilkår for leger og turnusleger i kommunehelsetjenesten med arbeidsavtale, herunder leger i fastlegeordningen punkt 7. I første ledd bokstav a fremgår det at fastlegen plikter å delta i kommunal/interkommunal legevakt utenom ordinær åpningstid. Fastlegens plikt til deltagelse i legevakt pålegges i medhold av helsepersonelloven 14. Denne plikten faller ikke bort ved en eventuell konflikt mellom kommunen og fastlegen. I bokstav b foreslås det at fastlegen også har en plikt til å delta i kommunens organiserte øyeblikkelig hjelp tjeneste i kontortiden. Denne plikten innebærer også å være tilgjengelig i helseradionettet og ivareta utrykningsplikten, dersom kommunen ikke har organisert legevakt i arbeidstiden på annen måte. Fastlegen må derfor i sin åpningstid innrette praksisen slik at øyeblikkelig hjelptrengende kan mottas og vurderes. Kommunen skal også kunne installere et øyeblikkelig hjelpnummer eller/og helseradionett der AMK-sentral/ legevaktsentral kan komme i kontakt med legen innenfor den avtalte åpningstid. Kommunen er ansvarlig for kostnader til oppkobling og drift, jf. forskrift om akuttmedisin utenfor sykehus 7. I bokstav c tilpliktes fastlegen å delta i vikarordning for dekning av ordinært fravær hos andre fastleger. Kommunen som ansvarlig for fastlegeordningen vil ha behov for å kunne stille med vikar dersom fastlegen av ulike årsaker ikke kan ivareta sitt ansvar overfor egne listeinnbyggere. For å sikre at kommunen har mulighet til å stille med vikar dersom det er nødvendig, pålegges fastlegen å delta i en kommunal vikarordning etter nærmere avtale med kommunen. Denne bestemmelsen er ikke til hinder for at fastlegen selv stiller med vikar ved eget fravær, eller at kommunen og fastlegene inngår en avtale om overtakelse av ulike listeoppgaver ved fravær hos en av kommunens fastleger. Vikaroppgaver blir godtgjort på samme måte som øvrige fastlegeoppgaver. Andre ledd presiserer at deltagelse legevakt og vikarordning etter første ledd ikke inngår i de 7,5 timene per uke med annet allmennlegearbeid som kommunen kan påle gge fastlegene i medhold av 12. Oppgaver etter denne bestemmelsen kommer i tillegg til allmennlegeoppgavene som avtales eller pålegges i medhold av 12. I tredje ledd gis kommunen i enkelte tilfeller mulighet til å frita fastlegen fra å delta i legevakt utenom ordinær åpningstid. I medhold av bestemmelsen er det kommunen som bestemmer om den enkelte fastlegen skal fritas, og fastlegen har således ingen rett til å få fritak. Kommunen kan også tenkes å gjøre unntak i andre situasjoner, for eksempel der det ikke er behov for at alle fastlegen deltar i den kommunale legevakten. Fastlegen har en plikt, ikke en rett, til å delta i legevakt uten om ordinær åpningstid. Fjerde ledd tilsier at kommunen kan avtale med fastleger som er fritatt fra deltagelse i legevakt å utføre andre legevaktrelaterte oppgaver, som opplæring, rådgivning/veiledning og bakvakt. 86

146 Til 14 Fastlegens ansvar for listeinnbyggere som oppholder seg i institusjon Denne bestemmelsen er en videreføring av fastlegeforskriften 8. Bestemmelsen er særlig aktuell ved innleggelse i sykehus eller sykehjem. Andre institusjoner med organisert legetjeneste kommer også inn under denne bestemmelsen, som for eksempel fengsel. Med organisert legetjeneste menes her at det er lege tilknyttet institusjonen, og hvor denne legen også kan ivareta de allmennmedisinske oppgavene. Første ledd tilsier at når en person kommer på en institusjon med organisert legetjeneste overtar institusjonen det ansvaret fastlegen har etter 10 i denne forskriften. Bestemmelsen er imidlertid ikke til hinder for samarbeid mellom fastlegen og institusjonens lege når det er behov for det. Personen fortsetter å stå på fastleges liste og fastlegen mottar et per capita-tilskudd for denne. Andre ledd presiserer at ved utskrivning vil ansvaret overtas av fastlegen igjen. Ved behov for tilrettelegging av allmennlegetilbudet ved utskrivning må institusjonen kontakte fastlegen før utskrivningen. Med mindre personen motsetter seg det, skal epikrise og opplysninger som er nødvendig for å kunne gi forsvarlig legehjelp og oppfølging, gis fastlegen ved utskrivning, jf. helsepersonelloven 45. Eventuelt skal opplysninger gis den tid i forveien som er nødvendig for at fastlegen kan tilrettelegge for videre oppføl ging. Til 15 Samarbeid med kommunen I medhold av denne bestemmelsen har fastlegen en plikt til å delta i nødvendige møter med kommunen med det formål å drøfte legens virksomhet i forhold til kommunale mål, retningslinjer, planer og vedtak. Bestemmelsen må se i sammenheng med kommunens sørge for-ansvar for helsetjenester i kommunen, og dens overordnende ansvar for fastlege ordningen og kvaliteten i de tjenestene fastlege utfører på vegne av kommunen. Til 16 Rett til å anmode kommunen å flytte person fra listen Denne bestemmelsen er ny. Bestemmelsen gir fastlegen en rett til å anmode kommunen om å få flyttet en person fra sin liste dersom personen har fremsatt alvorlige trusler eller har opptrådt voldelig overfor fastlegen, dennes familie eller dennes medarbeidere. Bestemmelsen gir ikke en rett for fastlegen til å flytte personer fra sin liste, bare en rett til å anmode kommunen om å fatte et slikt vedtak. Det er opp til kommunen å vurdere hvorvidt personen skal flyttes. Denne bestemmelsen må ses i sammenheng med forskriften 5 og forskrift om pasientrettigheter i fastlegeordningen 3. Kapittel 4. Funksjons- og kvalitetskrav og krav til rapportering Dette kapittelet er nytt i fastlegeforskriften. Som utgangspunkt er dette bestemmelser som ytterligere presiserer innholdet i listeansvaret og kravet til forsvarlighet som følger av helsepersonelloven. Til 17 Krav til kvalitet Bestemmelsen stiller krav til kvalitet i tjenestene fastlegen skal tilby. Fastlegenes virksomhet skal ytes i tråd med krav som fremgår av lov og forskrift, herunder kravet om 87

147 forsvarlighet, kvalitet og pasientsikkerhet og forskrift om internkontroll i helse - og sosialtjenesten. Første ledd pålegger fastlegen å drive sin virksomhet i tråd med oppdatert kunnskap. Det er viktig at fastlegen tar utgangspunktet i nasjonale faglige retningslinjer der slike finnes. Å ta utgangspunkt i, innebærer at fastlegene skal være kjent med hvilke faglige retningslinjer som finnes og legge disse til grunn dersom ikke forhold ved den enkelte pasient og dennes situasjon tilsier noe annet. Legen skal altså bruke sitt faglige skjønn i det enkelte tilfelle. Andre ledd pålegger legen å tilstrebe å redusere risiko for uønskede hendelser. Dette er i tråd med krav i helse- og omsorgstjenestelovens 4-2 første ledd, om at enhver som yter helse- og omsorgstjeneste etter loven skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Det følger av andre ledd at dette kravet blant annet innebærer at viktig informasjon om behandling og oppfølging bør gis skriftlig til pasienten. Til 18 Brukermedvirkning Bestemmelsen stiller krav om at fastlegen skal innhente systematisk informasjon om brukere og pårørendes erfaring som ledd i å forbedre egen praksis og for læring i egen praksis. Undersøkelsene bør fortrinnsvis benytte seg av validerte kvantitative metoder, men kan med fordel suppleres med kvalitativ metodikk for å identifisere mulige kvalitetsforbedringstiltak på områder som skårer dårlig i den kvantitative undersøkelsen. Undersøkelsen bør gjennomføres regelmessig, minimum én gang årlig. Det presiseres at tilbakemelding fra brukere til fastlegen eller annet personell i legens praksis ikke anses som systematisk informasjon om brukere og pårørendes erfaringer i denne sammenheng. Til 19 Oversikt over listeinnbyggerne I første ledd stilles det krav om at fastlegen skal ha oversikt over tjenestebehov og legemiddelbruk til innbyggerne på egen liste, og over tjenester disse mottar i kommunens helse- og omsorgstjeneste og i spesialisthelsetjenesten. Denne oversikten skal ta utgangs punkt i den foreliggende journalinformasjonen. Dette innebærer at det ikke stilles krav om at fastlegene skal oppsøke annen informasjon enn den som til en hver tid finnes i legens journalsystem. Dette kan være journaldata fra egne konsultasjoner, data fra mottatte epikriser eller andre opplysninger fra spesialisthelsetjenesten og andre samarbeidende tjenesteytere, jf. forskrift om pasientjournal 8. Andre ledd pålegger fastlegen å ha et system for å identifisere innbyggere på listen med de kjennetegn som fremgår av a-d. Å ha et system innebærer at fastlegen må etablere rutiner for på regelmessig basis å hente ut data fra eget journalsystem for å ha oversikt over hvilke av listeinnbyggerne som inngår i de ulike kategoriene a-d: Bokstav a sier at dette gjelder personer som benytter seg av tjenestetilbudet i vesentlig mindre grad enn personens medisinske behov tilsier. Eksempler på dette er pasienter med kjent lidelse som har behov for regelmessig oppfølging hos fastlegen og eventuelt også hos andre tjenesteytere i spesialist- eller kommunehelsetjenesten, men der det fremgår at slik kontakt ikke foreligger eller gjør det i så liten grad at det må anses som medisinsk 88

148 uforsvarlig. Dette kan for eksempel gjelde pasienter med alvorlig psykisk lidelse eller rusmiddelavhengighet. Bokstav b sier at dette gjelder personer med flere kroniske lidelser der tett og koordinert oppfølging er nødvendig. Koordinering av tjenestene personen mottar må også være nødvendig. Det må derfor foreligge en oversikt over hvilke personer dette gjelder. Bokstav c sier at dette også gjelder personer som på fast eller langvarig basis er forhindret fra å kunne få dekket sine behov for legetjenester gjennom oppmøte i fastlegekontorets lokaler. Fastlegen har behov for oversikt over denne delen av sin pasientliste for å kunne vurdere behovet for hjemmebesøk for at disse skal kunne få dekket sitt behov for allmennlegetjenester, jf. 25. At personen er forhindret fra å møte opp på legekontoret, vil oftest skyldes personens helsetilstand eller funksjonsevne, men kan også skyldes at legekontoret ikke er universelt utformet, jf. diskriminerings- og tilgjengelighetsloven. Bokstav d sier at dette også gjelder personer som har særlig risiko for legemiddelrelaterte problemer. Risiko vil både avhenge av antallet medikamenter personen står på, hvilke medikamenter og egenskaper ved pasienten, herunder alder og kognitiv funksjonsevne. Faglig skjønn må legges til grunn. Til 20 Oppsøkende virksomhet Bestemmelsen sier at fastlege som har eller mottar journalinformasjon om at personer på listen har behov for helsehjelp, men selv ikke søker hjelp, skal tilbys konsultasjon og hjemmebesøk. At fastlegen har eller mottar journalinformasjon vil si at det kan gjelde listeinnbyggere der fastlegen ut fra egne journaldata vet eller mistenker at en person ikke søker lege til tross for at det er et behov behandling eller oppfølging, jf. 19 bokstav a. Dette kan også gjelde andre listeinnbyggere der fastlegen mottar informasjon fra hjemmesykepleie eller andre som sannsynliggjør at personen har behov for behandling eller oppfølging. Å tilby konsultasjon vil innebære enten å ringe eller sende en innkalling til time eller eventuelt tilby et hjemmebesøk dersom faglige forhold tilsier dette. Reglene om samtykke gjelder. Det presiseres i paragrafen at denne plikten bare gjelder i tilfeller hvor pasienten har en påvist lidelse der det ut ifra en medisinsk vurdering er behov for behandling eller oppfølging. Dette vil si at legen ikke har en slik plikt dersom det i den journalinformasjon legen har eller mottar, vurderes slik at listeinnbyggeren kun har påvist risiko for sykdom og ikke har en etablert lidelse. Dette utelukker imidlertid ikke at legen også i slike tilfeller kan tilby forebyggende tiltak. Når legen oppsøkes, og det avdekkes risiko for utvikling av ny sykdom eller funksjonssvikt eller forverring av etablert sykdom eller funksjonssvik, skal fastlegen tilby forebyggende tiltak jf. 22. Det foreligger imidlertid ingen plikt til oppsøkende virksomhet i slike tilfeller. Til 21Medisinskfaglig koordinering og samarbeid Bestemmelsen er en videreføring av merknad til gjeldende forskrift 7 og beskriver fastlegens ansvar for medisinskfaglig koordinering og samarbeid. Første ledd sier at fastlegen skal koordinere forebyggende tiltak, undersøkelse, behandling og rehabilitering 89

149 og være pasientens faste kontaktpunkt gjennom hele pasientforløpet. Med pasientforløp forstås her en sykdomsperiode for en gitt tilstand med alle de ulike kontakter en pasient har med ulike deler av helse- og omsorgstjenesten i denne perioden. At fastlegen skal være pasientens faste kontaktpunkt innebærer at det er hos fastlegen pasienten skal ta kontakt dersom det skjer uventede ting og/eller pasienten blir urolig og har behov for faglig veiledning, råd eller undersøkelse og behandling i periodene mellom de ulike kontaktene med helsevesenet. Dette gir ikke fastlegene en plikt til å følge med på pasientforløpet selv, utover den plikt som fremgår av 20, dvs. at dersom journal informasjon fastlegen har eller mottar tilsier at en person på listen har behov for helsehjelp, men selv ikke søker hjelp, skal tilby konsultasjon og hjemmebesøk. Andre ledd sier at fastlegen skal være tilgjengelig for og selv ta initiativ til nødvendig samarbeid om egne listeinnbyggere med andre tjenesteytere, herunder arbeids- og velferdsetaten. Å være tilgjengelig for samarbeid innebærer at fastlegen må ha systemer som gjør at andre tjenesteytere og samarbeidspartnere får tak i legen og avklart nødvendige spørsmål eller gitt informasjon. Fastlegen har i tillegg et eget ansvar for å kontakte andre tjenesteytere når faglige forhold tilsier dette. Det vises til 8 der det fremgår at kommunen skal legge til rette for samarbeid mellom fastlegene og andre tjenesteytere i kommunen, og sikre en hensiktsmessig og god integrering av fastlegeordningen i kommunens øvrige helse- og omsorgstilbud. Dette skal ivaretas blant annet ved utarbeidelse av skriftlige rutiner for samarbeid. Det fremgår videre av samme paragraf at kommunene skal legge til rette for samarbeid mellom fastlegene og spesialist helsetjenesten. Tredje ledd sier at dersom en innbygger på listen har behov for langvarige og koordinerte tjenester, plikter fastlegen å informere om rettigheter knyttet til individuell plan og koordinator i kommunen. Fastlegen skal aktivt medvirke ved utarbeidelse, revisjon og annen oppfølging av individuell plan for innbyggere på sin liste, herunder delta på tverrfaglige møter. Det er kommunen som er ansvarlig for å utpeke en koordinator, men det vil i de fleste tilfeller uansett være behov for dialog og samarbeid mellom fastlegen og koordinatoren for den enkelte pasient/bruker. Til 22 Individrettet forebygging som integrert del av tjenesten Bestemmelsen sier at fastlegen skal tilby forebyggende tiltak overfor personer der det avdekkes risiko for utvikling av ny sykdom eller funksjonssvikt eller forverring av etablert sykdom eller funksjonssvik. Risikofaktorene skal kartlegges av legen ut fra hva som er relevant for den kliniske problemstillingen. At fastlegen skal tilby tiltak betyr ikke at alle tiltakene må iverksettes av fastlegen selv. Å henvise til en frisklivssentral eller et røykavvenningstilbud er eksempler på aktuelle tiltak. Behovet for tiltak i regi av og oppfølging videre hos fastlegen må avgjøres i det enkelte tilfelle. Når det gjelder situasjoner der det avdekkes risiko for forverring av etablert sykdom eller funksjonssvik, vil forebyggende tiltak inkludere både lærings- og mestringstiltak og annen oppfølging eller behandling. Dette kan skje både hos fastlegen eller ved henvisning til andre tjenesteytere i primær- eller spesialisthelsetjenesten. 90

150 At risikofaktorene skal kartlegges ut fra hva som er relevant for den kliniske problem stillingen, innebærer at legene ikke forventes å gjennomføre brede screeningundersøkelser for å avdekke risikofaktorer som ikke er relevante i forhold til den eller de problemstillinger som gjør at personen oppsøker lege. Til 23 Allmenne tilgjengelighetsbestemmelser Bestemmelsen angir allmenne krav til tilgjengelighet til fastlegene. Første ledd sier at fastlegen skal kunne motta og vurdere alle typer henvendelser i sin åpningstid. Med alle typer henvendelse mener man her både spørsmål om øyeblikkelig hjelp, ønske om time eller sykebesøk som følge av mistanke om sykdom, spørsmål om råd og veiledning, spørsmål om fornying av resepter osv. Videre fremgår det at systemet for mottak av telefonhenvendelser skal innrettes slik at 80 prosent av alle henvendelser kan besvares innen 2 minutter. Pasienten skal til vanlig få tilbud om konsultasjon senest innen 2. arbeidsdag (alternativt forslag 5. arbeidsdag) etter bestilling. Som hovedregel indikerer at det kan være situasjoner der dette kravet ikke forventes oppfylt. Eksempler på slike situasjoner er ved sykdom eller andre uforutsette hendelser. Andre ledd sier at legen skal kunne motta timebestillinger på sms og e-post. Å kunne motta timebestillinger på denne måten innebærer at det må være et system som sikrer at disse henvendelsene besvares på samme måte som ved andre henvendelsesmåter. Det vil si at de samme krav til ventetid for time må gjelde uavhengig av hvordan forespørselen mottas. Svartiden som gjelder for telefonhenvendelser vil imidlertid ikke gjelde for spørsmål på sms og e-post. Fastlegen vil ikke være forpliktet til å motta andre typer henvendelser enn timebestillinger på e-post og sms. Til 24 Tilbud om øyeblikkelig hjelp på dagtid Denne bestemmelsens tydeliggjør kravet til fastlegenes om å yte øyeblikkelig hjelp på dagtid, og er en presisering av 10 tredje ledd som sier at listeansvaret omfatter øyeblikkelig hjelp til innbyggerne på listen i åpningstiden. Første ledd sier at fastlegen skal tilby helsehjelp samme dag innen avtalt åpningstid til listeinnbyggere ved øyeblikkelig hjelp situasjoner og dersom det medisinske behovet tilsier det. Dersom fastlegen har avtalt redusert åpningstid med kommunen, vil pasientene måtte henvende seg til det kommunale legevaktstilbudet. I tilfeller der fastlegen er fraværende av andre grunner, vil tilbudet om time på dagen bli ivaretatt av den legen som etter avtale skal ivareta den fraværende legens oppgaver. Andre ledd sier at ved anmodning fra legevakt, som skal ha vurdert at det medisinske behovet tilsier det, skal fastlegen være i stand til å gi tilbud om helsehjelp samme virkedag som melding mottas. Dette gjelder så fremt slik melding er mottatt før det klokkeslett som avtales mellom partene. Det siste innebærer at kommunen og fastlegen må inngå avtale om hvordan melding skal skje til fastlegene og frist for når melding skal foreligge for at forpliktelsen om time samme virkedag inntrer. Til 25 Hjemmebesøk Bestemmelsen tydeliggjør krav til når fastlegen skal gjennomføre hjemmebesøk. 91

151 Første ledd sier at fastlegen skal gi tilbud om hjemmebesøk til personer på listen som på grunn av sin helsetilstand eller funksjonsevne er forhindret fra å møte på legekontoret når den informasjon fastlegen besitter tilsier at det er behov for legekonsultasjon. Det vises til merknaden til 19 andre ledd bokstav c. Som det fremgår der vil årsaken til at en person er forhindret fra å møte opp på legekontoret oftest skyldes personens helsetilstand eller funksjonsevne, men kan også skyldes at legekontoret ikke er universelt utformet, jf. diskriminerings- og tilgjengelighetsloven. Andre ledd sier at fastlegen skal foreta hjemmebesøk til personer på listen med kronisk sykdom når hensynet til god og forsvarlig helsehjelp tilsier det. Dette innebærer at når en listeinnbygger med kjent kronisk sykdom ber om konsultasjon, må det vurderes om hensynet til god og forsvarlig helsehjelp tilsier at konsultasjonen bør skje i pasientens hjem. Dette må også vurderes når legen avtaler oppfølging med denne pasienten. Til 26 Henvisningspraksis Bestemmelsen tydeliggjør faglige krav til fastlegenes henvisningspraksis. Første ledd sier at fastlegen ved behov skal henvise listeinnbyggere til spesialisthelsetjenesten og til øvrige kommunale helsetjenester. Når et behov foreligger, vil bero på en medisinskfaglig vurdering i det enkelte tilfelle. Dette er ikke i konflikt med kravet om at henvisninger skal understøtte faglig riktig oppgavefordeling og god samhandling mellom behandlingsnivåene i tråd med regelverk og lokale avtaler. Dette kravet betyr at fastlegene må være kjent med hvilken oppgavefordeling som fremgår av lover og forskrifter, samt hva som er avtalt lokalt mellom kommunen og helseforetaket. I medhold av bestemmelsen forventes det også at fastlegen ved en eventuell henvisning til behandling i sykehus blant annet informerer pasienten om retten til fritt sykehusvalg. Andre ledd sier at fastlegen skal gi mottaker av henvisningen nødvendig informasjon slik at pasienten kan få god og forsvarlig behandling, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-1 og 2-2. Hvilken informasjon fastlegen plikter å gi vil variere fra sak til sak. Henvisningen må som et minimum inneholde opplysninger som er nødvendige for å kunne vurdere om vedkommende pasient har rett på å få fastsatt en frist for når faglig forsvarlighet krever at spesialisthelsetjenesten senest må yte helsehjelp for å oppfylle pasientens rettighet. I medhold av bestemmelsen skal fastlegen informerer pasienten om retten til fritt sykehusvalg der det henvises til behandling i spesialisthelsetjenesten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-4. Til 27 Legemiddelforskrivning Paragrafen tydeliggjør faglige krav til fastlegene i forhold til legemiddelbehandling. Legemiddelbehandling er en sentral del av den medisinske behandling som fastlegene selv yter og den behandling de har ansvar for å koordinere, jf. 21 første ledd. Samtidig er legemiddelbehandling et område med stor risiko for feil. Første ledd sier at fastlegen har et ansvar for at legemiddelbehandlingen av innbyggerne på listen samlet sett er trygg og effektiv, og at legemiddellisten er oppdate rt. Dette følger av fastlegenes medisinske koordineringsansvar, jamfør over. Videre fremgår at pasienter skal få med seg en oppdatert legemiddelliste etter hver konsultasjon hvis 92

152 legemiddelbruken endres. Dette er i tråd med kravet om at viktig informasjon om behandling og oppføling bør gis skriftlig til pasienten, jamfør 17 annet ledd. Det stilles også krav om at det sørges for at personer som har ansvar for utdeling av legemidler til pasienten, får en oppdatert legemiddelliste. Dette kan være andre ansatte i helse- og omsorgstjenesten eller pasientens pårørende; hensikten er å sikre at det til enhver tid er samsvar mellom de legemidler som pasientene tar og de legemidler som står på fastlegens legemiddelliste. I andre ledd fremgår at fastlegene skal gjennomføre legemiddelgjennomgang, minst en gang årlig for listeinnbyggere som bruker 6 eller flere legemidler. En legemiddelgjennomgang er en kritisk gjennomgang der man relaterer pasientens legemiddelbruk til klinisk informasjon. Formålet er å redusere legemiddelinduserte bivirkninger og interaksjoner og samtidig optimalisere bruken av legemidler i forhold til pasientens behov. Gjennom gangen kan skje uten at pasienten er til stede. Den kan eventuelt gjøres i samarbeid med relevant helsepersonell. Med relevant helsepersonell menes her for eksempel farmasøyt. At det her stilles krav om at dette skal gjøres for listeinnbyggere som bruker 6 legemidler eller mer, utelukker ikke at fastlegene kan gjøre dette for andre, basert på en konkret risikovurdering. Det fremgår av 17 annet ledd at fastlegen i sin virksomhet skal tilstrebe å redusere risiko for uønskede hendelser. Legemiddelgjennomgang er et tiltak for å redusere slik risiko. At legemiddelgjennomgang er gjennomført og tiltak for å redusere risiko for legemiddelrelaterte problemer skal fremgå av pasientjournalen. Til 28 Sykemeldingsoppfølging Bestemmelsen presiserer at fastlegen skal følge opp sykemeldte listeinnbyggere. Fastlegens plikter henger dels sammen med rollen som sykemelder og dels sammen med fastlegens plikter i medhold av listeansvaret. En av oppgavene for fastlegen er å bidra til at alle som kan, beholder sin arbeidstilknytning. Målet ved sykmelding er at pasienten skal komme raskest mulig tilbake i vanlig arbeid. Fra 1. juli 2011 ble det gitt nye regler om tidligere og tettere oppfølging av sykmeldte i arbeidsmiljøloven og folketrygdloven. Sykemelder har blant annet en plikt til å delta i dialogmøter i regi av arbeidsgiver og Arbeids- og velferdsetaten dersom de blir innkalt. Arbeids- og velferdsetaten kan ilegge sanksjoner dersom sykemelder uten gyldig grunn unnlater å delta i dialogmøter etter bestemmelsene i folketrygdloven 25-5a. Det er utarbeidet en faglig veileder for sykmeldere til støtte i sykmeldingsarbeidet. Til 29 Elektronisk pasientjournal m.m. Denne bestemmelsen er en forskriftsfesting av punkt 5.1 i avtalen mellom Staten /KS/RHF og legeforeningen om økonomiske vilkår for allmennleger med kommunal fastlegeavtale m.m. (statsavtalen). Det fremgår av første ledd at fastlegens skal ha et elektronisk pasientjournalsystem som skal være innrettet slik at det enhver tid oppfyller krav til journalføring, elektronisk samhandling og personvern. For at fastlegen skal kunne utføre stadig flere og mer spesialiserte oppgaver på en trygg og effektiv måte, er det helt nødvendig med velfungerende IT-løsninger. Helsetjenesten og myndighetene har en rekke uttalte ønsker 93

153 om fremtidig funksjonalitet, som for eksempel mer bruk av meldingsutveksling, kjernejournal, statistikk og rapportering for virksomhetsstyring. Bestemmelsen muliggjør dette i forhold til de delene av helsetjenestene som fastlegere utfører. Andre ledd presiserer at fastlegen skal være tilknyttet Norsk Helsenett SF, og at fastlegen skal ha digitale sertifikater for kryptering og sending av meldinger over Norsk Helsenett. Det er blant annet viktig at fastleger tar i bruk e-resept løsningen når den kommer. Tilknytning til Norsk Helsenett SF vil være viktig for å sikre god og sikker kommunikasjon mellom ulike aktører og ulike nivå innen helse- og omsorgssektoren. For å koble seg opp til Norsk Helsenett SF forplikter den enkelte virksomhet seg blant annet til å oppfylle norm for informasjonssikkerhet i helse-, omsorgs- og sosialsektoren (Normen). Normen er utgitt med støtte fra Helsedirektoratet, og omhandler ulike temaer knyttet til informasjonssikkerhet. Stadig mer av arbeidet i helsesektoren er basert på elektronisk behandling av pasientenes opplysninger. Likeledes foregår en stadig større andel av kommunikasjonen mellom virksomhetene elektronisk. Dette stiller særskilte krav til å iverksettes tiltak for å sikre at uvedkommende ikke får tilgang til opplysninger som er lagret elektronisk. Informasjonssikkerhetsarbeid er også aktuelt for opplysninger som ikke er lagret elektronisk. Normen får anvendelse for alle typer opplysninger fastlegen og dennes hjelpepersonell innhenter, oppbevarer m.m. Helseinformasjonssikkerhetsforskriften (FOR 24. juni 2011 nr. 628) er fastsatt, men ikke trådt i kraft. Forskriften viser hvilke krav til informasjonssikkerhet ved elektronisk tilgang til helseopplysninger i journalsystemer som vil bli stilt. Normen vil, når denne forskriften trer i kraft fortsatt ha en veiledende funksjon i forhold til for informasjonssikkerhet i helse-, omsorgs- og sosialsektoren. I tredje ledd innebærer et unntak fra bestemmelsens første og andre ledd i forhold til dette med elektronisk pasientjournal. Det gjøres unntak for fastleger som er født før 1. januar 1947, og som ikke allerede er tilknyttet elektronisk linje, og for vikarer i vikariat som er kortere enn 3 måneder. Der samme lege har flere etterfølgende vikariater ved samme arbeidssted, må disse vikariatene samlet ikke overstige 3 måneder for å være omfattet av unntaket. Til 30 Tolk Bestemmelsen er ny i forskriften og er en presisering av kravet om forsvarlige helsetjenester i pasient- og brukerrettighetsloven 3-5. Av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3 følger det at alle pasienter har rett til informasjon og medvirkning. I følge lovens 3-5 skal informasjonen være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. For å sikre forsvarlig behandling, og at gitt informasjon blir oppfattet korrekt, kan det være nødvendig å bruke tolk dersom pasienten samtykker til det. Fastlegen bør videre opplyse om behov for tolk ved videre henvisninger enten det er til spesialisthelsetjenesten eller andre kommunale tjenesteytere. Det vil være et kommunalt ansvar å sørge for at en kvalifisert tolketjeneste er tilgjengelig når det oppstår et behov, ettersom kommunen skal sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester til de som oppholder seg i kommunen. Alle pasienter har rett til informasjon og medvirkning, jf. pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3. I følge 94

154 lovens 3-5 skal informasjonen være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Til 31 Krav om rapportering Denne bestemmelsen er ny i forskriften og er delvis en forskriftsfesting av rammeavtalens punkt 9.1. For å muliggjøre en kunnskapsbasert utvikling av fastlegetjenesten må kommune og stat ha tilgang på data om både aktivitet og kvalitet i tjenesten. I første ledd pålegges fastlegen en vid rapporteringsplikt. Plikt til å rapportere er ikke begrenset til anonymiserte styringsdata. Det presiseres i bestemmelsen at det er kommune og stat som sammen, eller hver for seg, som definerer hva som er nødvendige styrings- og kvalitetsdata. I andre ledd presiseres det at de alminnelige regler om taushetsplikt gjelder ved utlevering av opplysninger etter første ledd. Helseopplysninger vil følgelig kun i begrenset grad kunne bli avkrevd av fastlegen med henvisning til denne bestemmelsen, jf. blant annet helseregisterloven 2 og 5. Kapittel 5. Fastlegeavtalen Til 32 Fastlegeavtalen Bestemmelsen er ny i forskriften og er delvis en presisering av helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 femte ledd. I andre til fjerde ledd listes det opp hva fastlegeavtalen som et minimum skal og bør inneholde. Bestemmelsen må ses i sammenheng med 33 om mulighet for reforhandling. Første ledd presiserer at kommunen skal inngå en individuell fastlegeavtale med alle leger som skal delta i fastlegeordningen. Dette gjelder både fast ansatte fastleger og selvstendig næringsdrivende leger. Leger som arbeider i gruppepraksis eller er del i en fellesliste, jf. 11, skal også inngå en individuell fastlegeavtale med kommunen. Fastlegeavtalen synliggjør kommunens oppfølging av sine plikter, og legenes ansvar for innbyggere på sin liste. Avtalen vil videre være et viktig dokument for kommunen i sin styringsdialog med fastlegen. Det følger av andre ledd at fastlegeavtalen som et minimum skal inneholde bestemmelser om åpningstider, listelengde og lokalisering. Øvrige krav og forslag til innhold følger i bestemmelsens tredje og fjerde ledd. Partene står imidlertid fritt til å fylle ut avtalen med øvrig innhold. Tredje ledd presiserer at avtalen som et minimum også skal omfatte eventuelle andre legeoppgaver fastlegen skal utføre på vegne av kommunen. Dette gjelder uavhengig av om oppgavene er avtalt mellom partene eller pålagt ensidig av kommunen. Der kommunen benytter seg av muligheten til ensidig å pålegge fastlegen å utføre andre allmennlege oppgaver bør partene være enige om hvilke oppgaver som er blitt pålagt. Det vil uansett være viktig å skape en viss forutsigbarhet i forhold til hvilke oppgaver fastlegen skal utføre. Dette gjelder både dersom oppgavene er avtalt og pålagt. Bestemmelsen bør følgelig ses i sammenheng med 33 om reforhandling av 95

155 fastlegeavtalen. Gode grunner taler for at kommunen bør varsle fastlegen dersom de ønsker å få andre/nye oppgaver utført innen påleggshjemmelen. Fjerde ledd presiserer at kommunen bør bruke fastlegeavtalen for å oppnå enighet om hvordan fastlegen på best muligmåte kan bidra i kommunens folkehelsearbeid. Bestemmelsen er delvis en forskriftsfesting av rammeavtalens punkt 9.2 og en presisering av helse- og omsorgstjenesteloven 3-3 andre ledd. I arbeidet med å få nødvendig oversikt over helseutfordringene i kommunen, som grunnlag for folkehelsearbeid og forebyggende tjenester, er det i tillegg til god helsestatistikk avgjørende at oversikten også bygger på erfaringer i helsetjenesten lokalt, herunder erfaringene til fastlegene. Til 33 Reforhandling av fastlegeavtalen Bestemmelsen er en fortskriftsfesting av rammeavtalens punkt 15. Bestemmelsen fastslår at fastlegeavtalen kan reforhandles årlig dersom en av partene krever det. En rett til å kreve reforhandling, gir imidlertid ikke kommunen en rett til å endre avtalen ensidig. Fastlegeavtalen vil også inneholde avtalepunkter der det ikke er behov for enighet for å endre. Dette gjelder både punkter om listelengde og punkter om hvilke oppgaver fastlegen skal utføre i medhold av 12. I forhold til disse avtalepunktene er bestemmelsen om revisjon uten selvstendig betydning, jf. også 37 og 39. Samtidig vil begge parter ha behov for en viss forutsigbarhet både i forhold til listelengde og i forhold til hvilke oppgaver (og i hvilket omfang) fastlegen skal utføre av andre allmennlegeoppgaver. Det kan derfor være hensiktsmessig å ha en samlet gjennomgang og en evaluering av de ulike avtalepunktene i forbindelse med en årlig styringsdialog eller lignende med fastlegen, jf. også 15. Avtalepunktene henger så tett sammen at en endring i ett punkt fort vil få betydning for andre avtalepunkter. Til 34 Inngåelse av ny fastlegeavtale Bestemmelsen er en videreføring av fastlegeforskriften 13. Bestemmelsen regulerer blant annet overføring av personer på en fastleges liste når en ny fastlege overtar praksisen, og gir kommunen muligheter til å kanalisere personer til en nyopprettet liste for å sikre driften av den nyopprettede listen. Det fremgår av første ledd i hvilke tilfeller det er aktuelt å inngå en ny fastlegeavtale. Det kan være når en fastlege avslutter sin virksomhet eller når en ubesatt eller ny lege hjemmel skal besettes. Det følger av andre ledd at når en fastlege overtar praksis fra en annen fastlege som avslutter sin virksomhet og sitt avtaleforhold, blir listen overført til den nye fastlegen. De personer som står på listen skal informeres om dette, og om retten til skifte fastlege etter forskrift om pasientrettigheter i fastlegeordningen 7. Kommunen som er ansvarlig for å inngå fastlegeavtale med den nye fastlegen, må gi melding om ny lege til det organ Helsedirektoratet bestemmer. Informasjon om ny lege vil deretter bli sendt fra det organ Helsedirektoratet bestemmer til de som står på listen. Det skal opplyses om navn på den nye legen og retten de har til eventuelt å skifte lege etter 7 i forskrift om pasientrettigheter i fastlegeordningen. 96

156 Det er behov for at det til enhver tid er ledig kapasitet på listene i en kommune. For å ivareta dette kan det være nødvendig å opprette en eller flere nye lister. Når en ny liste med ingen eller få personer opprettes kan det være behov for å kanalisere personer til denne listen i en periode for å sikre driftsgrunnlaget. Det fremgår av tredje ledd bokstav a at nytilmeldte som ikke oppgir legeønske kan overføres til den nye listen. Det samme gjelder nytilmeldte som oppgir legeønske, men hvor den ønskede legen har full liste. Med nytilmeldte menes de som ikke tidligere har hatt fastlege eller som har hatt fastlege i en annen kommune og som nå ønsker fastlege i kommunen. Det følger av tredje ledd bokstav b at personer fra lister hvor det er foretatt reduksjon etter 39, og som ikke har skiftet til en annen fastlege med ledig plass på listen kan overføres til den nye listen. Til 35 Oppsigelse av individuell avtale Denne bestemmelsen er en forskriftsfesting av rammeavtalens punkt 15. I første ledd gis både fastlege og kommunen en rett til å si opp avtalen med 6 måneders varsel. Oppsigelse fra kommunen må være saklig begrunnet. Med saklig grunn menes det samme som vilkåret etter arbeidsmiljøloven Ved vesentlig mislighold kan kommunen heve avtale med øyeblikkelig virkning. Kravet til vesentlig mislighold er det samme vurderingstema som for avskjed etter arbeidsmiljøloven Et eksempel på vesentlig mislighold er tilbakekall av autorisasjon. Det fremgår av andre ledd at den individuelle avtalen opphører uten oppsigelse når legen fyller 70 år. Det innebærer at fastlegen ikke kan kreve å få fortsette avtalen utover fylte 70 år. Dette er imidlertid ikke til hinder for kommunen og fastlegen i særlige tilfeller inngår en tidsbegrenset avtale utover fylte 70 år, men da ikke lengre enn til fylte 75 år. I tredje ledd presiseres det at avtalen mellom kommunen og fastlegen bortfaller med umiddelbar virkning når legen ikke lenger har autorisasjon som lege. Dette følger allerede av andre første ledd siste setning, men presiseringen i dette leddet innebærer at det ikke kreves noe aktivitet fra kommunens side. Avtalen bortfaller ved vedtaket om tilbakekall av autorisasjon. Når legens autorisasjon er suspendert, kan legen innta vikar inntil saken er avgjort av tilsynsmyndigheten. Til 36 Sanksjoner ved manglende oppfyllelse av individuell avtale, rammeavtalen eller regelverk I medhold av denne bestemmelsen kan kommunen på nærmere vilkår holde tilbake hele eller deler av per capita-tilskuddet, dersom de mener fastlegen ikke oppfyller sine forpliktelser i medhold av forskrift, rammeavtale eller individuell avtale. Etter første ledd kan kommunen be fastlegen om å endre sin praksis dersom den etter kommunens mening er i strid med regel- og avtaleverk. En forespørsel om å endre 97

157 praksis skal være skriftlig. Fristen for å rette et påpekt forhold er minimum en måned fra når pålegg om retting er mottatt. Fristen på en måned må blant annet ses i sammenheng med at fastlegen må få en mulighet til å komme i dialog med kommunen om forholdet før sanksjoner settes inn. Av andre ledd følger det at dersom der foreligger brudd, og forholdet ikke rettes innen tiden så kan kommunen holde igjen hele eller deler per capita-tilskuddet. I tredje ledd er det er det gitt anvisning på når det igjen blir aktuelt å utbetale fullt tilskudd. Videre presiseres det at tilbakeholdt tilskudd ikke vil bli betalt ut, selv når påpekt forhold rettes. I fjerde ledd gis fastlegen en mulighet til å henvende seg til fylkesmannen for å få prøvd hvorvidt kommunens avgjørelse om å holde tilbake per capita-tilskuddet var riktig. Det vil si om det rettslig sett forelå et brudd på lov, forskrift eller avtale. Fylkesmannen skal ikke prøve kommunens skjønnsutøvelse, kun rettsanvendelsen. En beslutning om å holde tilbake deler av de månedlige overføringene til fastlegen er ikke et enkeltvedtak, og vil i utgangspunktet være en sak som må prøves for domstolene. Departementet mener det likevel vil være uhensiktsmessig å gi regler som innebærer at fastlegen må gå rettens vei for å kunne få sine beholde fullt tilskudd dersom det er uenighet om forholdet mellom kommunen og fastlegen. I andre setning presiseres det at klage har utsettende virkning. Det innebærer at fullt per capita-tilskudd skal utbetales til fastlegen til spørsmålet er avgjort av Fylkesmannen. Dersom avgjørelsen til Fylkesmannen viser at det forelå brudd på lov, forskrift eller avtale, trekkes per capita-tilskudd fra i fremtidige per capitautbetalinger til fastlegen. Kapittel 6. Fastlegens lister Til 37 Listelengde Denne bestemmelsen er en videreføring av fastlegeforskriften 14. Bestemmelsen setter rammer for antall personer på fastlegenes lister. I først ledd fremgår det at kommunen kan kreve at antallet listeinnbyggere på fastlegelisten er 1500 personer ved fulltids kurativ virksomhet. Det innebærer at kommunen ensidig kan sette antall listepersoner opp til 1500 personer. I andre ledd fremgår det at deltagelse i annet kommunalt legearbeid, enten dette er pålagt eller frivillig avtalt gir fastlegen en rett til en forholdsmessig avkortning i maks listelengde ved fulltids kurativ virksomhet. Dersom en fastlege har avtalt å arbeide to dager med annet legearbeid i kommunen vil taket for maksimalt antall listeinnbyggere være 900. Det kan avtales et høyere antall listepersoner. Det fremgår imidlertid av tredje ledd at det ikke skal avtales et høyere listeantall enn 2500, men at det kan avtales et lavere antall enn 500 personer. Den øvre grensen på 2500 er satt for at fastlegene ikke skal få lengre lister enn det de kan betjene på en forsvarlig måte. 98

158 Det følger av fjerde ledd at listen er å anse som lukket når listetaket som er avtalt mellom fastlege og kommunen er nådd. Bestemmelsen må se i sammenheng med forskrift om pasientrettigheter i fastlegeordningen 5 om tilgang til lukkede lister. Til 38 Prioritering av personer som er tilmeldt fulltegnede lister Denne bestemmelsen er en videreføring av fastlegeforskriften 15. Bestemmelsen gjelder ved etablering av lister. Lister etableres som hovedregel ut fra innbyggernes valg. Det følger av første ledd at dersom listen har flere tilmeldte enn det som er avtalt listetak, skal listen reduseres. De med lengst pasientforhold skal da gis prioritet på listen. Opplysninger om pasientforholdets varighet gis av personen ved legevalg. Ytterligere reduksjon foretas etter et tilfeldig utvalg. I andre ledd fremgår det at samisktalende skal prioriteres på listene til samisktalende fastleger som har sin praksis i forvaltningsområdet for samisk språk, jf. sameloven 3-1. Til 39 Reduksjon av liste Denne bestemmelsen er en videreføring av fastlegeforskriften 16. Bestemmelsen gjelder i et hvert tilfelle der det foretas reduksjon av en etablert liste. Det følger av første ledd at fastlegen har en rett til å redusere listen dersom fastlegen har flere personer på sin liste enn det tak vedkommende kan ha sett henhold til forskrift og sentrale avtaler. Krav om reduksjon skal meldes til kommunen. Kommunen har da en frist på 6 måneder til å gjennomføre listejusteringen. I andre ledd sies det at selve listereduksjonen skal skje ved et tilfeldig utvalg. De som blir trukket skal kommunen tilby plass på listen til en annen fastlege. Bytte av fastlege som følge av listereduksjon regnes ikke som bytte etter forskrift om pasientrettigheter i fastlegeordningen 7 og reduserer ikke retten til å skifte fastlege, jf. forskrift om pasientrettigheter i fastlegeordningen 7. Ved listereduksjon skal familie registrert bosatt i samme husstand holdes samlet på en liste. Bestemmelsen kan forstås slik at hele listereduksjonen, uansett legens ønske, skal gjennomføres på et gitt tidspunkt. Den kan også forstås slik at reduksjonen skal gjennomføres innen 6 måneder etter at fastlegen har meldt fra til kommunen. Fristen for kommunen på 6 måneder er imidlertid gitt for at de skal kunne ha mulighet for å kunne forberede reduksjonen, og eventuelt avtale med andre fastleger om nødvendig listeplass. Bestemmelsen om tilfeldig utvelgelse er begrunnet med at det ikke er vedkommende lege som skal bestemme hvilke innbyggere som skal trekkes fra listen. De innbyggere som trekkes ut må også gis mulighet til å velge ny fastlege blant dem som har ledig plass. Bestemmelsen er ikke ment å avgrense andre muligheter for listereduksjon, hvis dette er ønskelig og til det beste for både pasientene, fastlegen og kommunen. Den er heller ikke ment å avgrense listereduksjon over et lengre tidsperspektiv enn 6 måneder. Dette innebærer at kommunen og legen kan avtale å redusere listetaket gradvis over tid ved naturlig frafall ned til nytt avtalt listetak. Med naturlig frafall menes innbyggere som strykes fra vedkommendes liste pga. flytting, bytte av fastlege eller ved dødsfall eller av andre årsaker. 99

159 Kapittel 7. Særlige tiltak ved legemangel Til 40 Suspensjon Denne bestemmelsen er en videreføring av fastlegeforskriften 17. Suspensjon av fastlegeordningen i en kommune innebærer at kommunens plikt til å organisere allmennlegetjenesten som en fastlegeordning settes til side i en bestemt periode. Det fremgår av første ledd søknad om suspensjon skal sendes til fylkesmannen. Det følger av andre ledd at fylkesmannen kun kan innvilge suspensjon dersom det er forsøkt å finne lokale løsninger og det er grunn til å tro at kommunen vil være ute av stand til å oppfylle sin plikt over en periode på minst tre måneder. Det innebærer at suspensjon kun kan gis når kommunen disponerer for få listeplasser i forhold til det antall personer som ønsker plass på fastleges liste, dvs. at det er mangel på listeplasser i kommunen ved at legehjemmel mangler eller er ubesatt. I tredje ledd presiseres det at fylkesmannen skal tilse at kommunen har en plan for hvordan allmennlegetjenesten skal ivaretas i suspensjonsperioden som viser hvordan befolkningen skal få den nødvendige hjelpen som de har krav på. Det følger av fjerde ledd at suspensjon kun kan gis for inntil ett år av gangen. Kommunen skal i løpet av suspensjonsperioden foreta det som er mulig for å få plass tilstrekkelig antall leger for å kunne tilby en fastlegeordning. I femte ledd gis kommunen og fastlegene i kommunen en mulighet til å påklage fylkemannens avgjørelse til Helse- og omsorgsdepartementet. Kapittel 8. Ikrafttredelse Til 41 Ikrafttredelse Bestemmelsen fastesetter at departementet bestemmer når forskriften skal tre i kraft. Departementet kan videre bestemme at bestemmelsene i forskriften kan settes i kraft til forskjellig tid. 100

160 7.2 Forskrift om pasientrettigheter i fastlegeordningen Til 2 Rett til å få time hos egen fastlege Fastlegen skal tilby time innen 5 arbeidsdager fra bestilling, jf. fastlegeforskriften 24. Denne bestemmelsen speiler fastlegens plikt til å tilby konsultasjon, ved å gi pasienten en tilsvarende rett til å få et tilbud om konsultasjon hos sin fastlege senest innen 5 arbeidsdager etter bestilling. Dersom pasienten ikke får et slikt tilbud kan dette påklages etter reglene i pasient, og brukerrettighetsloven 7-2. Til 3 Retten til å stå på liste hos fastlege Retten til å stå på liste hos fastlege innebærer at man har rett til å bli prioritert av fastlegen. I praksis betyr dette at det skal være mulig å få legetime hos fastlegen innen rimelig tid, samt å nå legekontoret gjennom telefon for rådgivning og forespørsler. Rettigheten er ikke begrenset til bare å gjelde i kommunen der vedkommende er bosatt. Det antas at de fleste ønsker å være tilknyttet en fastlege der de bor, men at noen også ønsker å være tilknyttet fastlege der de arbeider. Ved fordeling av personer på legenes liste skal konkrete ønsker om legevalg tilstrebes oppfylt. Den enkeltes fastleges kapasitet vil imidlertid begrense valgfriheten. Når listen blir overtegnet skjer det en prioritering mellom dem som har valgt legen, jf. fastlegeforskriften 38. Det er ikke legens preferanse av hvem som skal på listen, men legens kapasitet som kan begrense det frie legevalg. Senere kan det bli aktuelt å bytte fastlege for eksempel pga. flytting. Etter at det er gitt melding om flytting til folkeregisteret, sender det organ Helsedirektoratet bestemmer ut informasjon til innbyggeren om mulighet for å velge ny fastlege. Inntil det eventuelt gis melding om en annen ønsket lege, blir vedkommende stående på opprinnelig fastleges liste. Den enkelte kan reservere seg fra å bli tilknyttet fastlegeordningen. Til 4 Helsetjenesten ved Universitetet i Oslo Tilbudet er begrenset til barn under 16 år, det vil si at studenters og ansattes barn som fyller 16 år, må velge ny lege selv om mor/far fortsatt benytter Helsetjenesten ved Universitetet i Oslo. Tilbudet til alderspensjonister gjelder også for tidligere ansatte som allerede e r pensjonister ved innføringen av fastlegeordningen. Bestemmelsen innebærer at studenter som har fastlege tilknyttet Helsetjenesten ved Universitetet i Oslo må velge ny fastlege når de avslutter sine studier ved Universitetet i Oslo. Det samme gjelder ansatte som slutter i sitt arbeidsforhold annet enn ved oppnådd pensjonsalder. Til 5 Tilgang til lukkede lister En liste anses lukket når antall innbyggere på listen er nådd det listetak som er avtalt mellom kommunen og fastlegen, jf. fastlegeforskriften 37. Det vil i disse tilfellene ikke være anledning til å tilknytte seg denne listen uten at fastlegen og kommunen blir enig om 101

161 å øke listetaket. Barn under 16 år av allerede tilmeldte vil likevel ha rett til å bli tatt opp på en lukket liste. Det samme har også tidligere tilmeldt som flytter tilbake til kommunen etter midlertidig flytting til en annen kommune i en periode som ikke overstiger tre år. Til 6 Valg av fastlege for barn Den helserettslige myndighetsalder er 16 år. Det samme prinsippet er lagt til grunn i 4-4 i pasientrettighetsloven. Den eller de med foreldreansvaret, som hovedregel foreldrene, velger derfor fastlege for barn under 16 år. Dersom det ikke foretas et konkret valg, får barnet samme fastlege som foreldrene. Dersom foreldrene har forskjellig fastlege, får barnet samme fastlege som mor. Ellers får barnet samme fastlege som den av foreldrene hun eller han er registrert bosatt med. Dette gjelder også i de tilfellene hvor barnet bor like mye hos begge foreldrene. Alminnelige bestemmelser om foreldreansvaret følger av kapittel 5 i lov om barn og foreldre av 8. april 1981 nr. 7 (barneloven). Særlige bestemmelser fremgår av lov om barneverntjenesten av 17. juli nr. 100 (barnevernloven). Valg av fastlege for barn under omsorg av barnevernet bør finne sted i samråd med foreldrene når plasseringen er av kortvarig karakter og disse fortsatt har foreldreansvaret. Fosterforeldrene bør også uttale seg om spørsmålet i de tilfeller hvor det er aktuelt. Etter hvert som barnet utvikles og modnes, og etter fylte 12 år, har hun eller han rett til å være med på å ta avgjørelser om personlige forhold som angår det selv. Dette følger av 31 i barneloven og 6-3 i barnevernloven. Til 7 Rett til å skifte fastlege Person på fastleges liste har rett til å skifte fastlege to ganger per kalenderår, med unntak av i særskilte tilfeller der kommunen har fattet vedtak om å flytte personen fra én eller flere lister på grunn av truende eller voldelig atferd, jf. fastlegeforskriften 5 første og andre ledd. Dersom fastlegen mener det er spesielle og tungtveiende grunner som gjør at en person bør velge en annen fastlege, skal fastlegen ta det opp med vedkommende før fastlegen eventuelt anmoder kommunen om å bli fratatt listeansvaret for vedkommen de, jf. fastlegeforskriften 16. Skifte av fastlege pga. flytting, jf. 3 fjerde ledd eller fordi fastlegen avslutter sin virksomhet og sitt avtaleforhold, jf. fastlegeforskriften 34 første ledd, regnes ikke med. Henvendelse om skifte av fastlege krever ingen begrunnelse. Kommunen må gjennom fastlegeordningen sikre at det er ledig plass på listene til fastlegene i kommunen eller i samarbeidende kommuner, jf. fastlegeforskriften 4. Man kan ikke velge en fastlege som allerede har full liste. Til 8 Rett til ny vurdering Den enkeltes rett til ny vurdering er rettet mot kommunen. Kommunen må gjennom fastlegeavtaler sørge for at fastlegene har kapasitet til å motta henvendelser om ny vurdering. 102

162 Det kreves ingen henvisning fra fastlegen. Fastlegen som foretar ny vurdering skal imidlertid oversende journalnotatet til pasientens fastlege, slik at fastlegen skal kunne oppfylle sine forpliktelser i henhold til fastlegeforskriften 10. Til 9 Ikrafttredelse Departementet beslutter når forskriften skal tre i kraft. Forskriften vil tre i kraft samtidig som endringer i revidert fastlegeforskrift trer i kraft. 103

163 8 Forslag til revidert fastlegeforskrift m.m 8.1 Forskrift om fastlegeordning i kommunene Kapittel 1. Formål og definisjoner 1 Formål Formålet med fastlegeordningen er å sikre at alle innbyggere får nødvendige allmennlegetjenester av god kvalitet til rett tid. 2 Definisjon Fastlege: Lege som inngår avtale med en kommune om deltakelse i fastlegeordningen, uavhengig av om legen er fast ansatt i kommunen eller selvstendig næringsdrivende. Fastlegeavtale: En individuell avtale som inngås mellom kommune og den enkelte fastlege. Listeinnbygger: En person som er tilknyttet en fastlegeliste. Kapittel 2. Kommunen 3 Det kommunale ansvar for allmennlegetilbudet Kommunen skal sørge for at personer som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige allmennlegetjenester. Kommunen kan samarbeide med andre kommuner om å sørge for nødvendige allmennlegetjenester. 4 Det kommunale ansvar for organisering av fastlegeordningen Kommunen skal organisere fastlegeordningen og sørge for at personer som ønsker det, får tilbud om plass på fastleges liste. Kommunen skal inngå avtaler med et tilstrekkelig antall leger om deltakelse i fastlegeordningen. Kommuner kan samarbeide om organisering av fastlegeordningen. 5 Særlig om personer som utgjør en sikkerhetsrisiko Kommunen skal sørge for nødvendige tiltak i forbindelse med personer som utgjør en sikkerhetsrisiko, herunder vurdere å flytte ut av listen de listeinnbyggere som fremviser 104

164 truende eller voldelig adferd overfor fastlegen eller dennes familie. Før et vedtak om å flytte en listeinnbygger treffes, skal kommunen ha forsøkt andre tiltak. Kommunen må ha et system for ivaretakelse av allmennlegetjenester til innbyggere som flyttes fra en liste mot sin vilje. 6 Kommunens ansvar for informasjon Kommunen skal sørge for at innbyggerne i kommunen gis nødvendig informasjon om fastlegeordningen, herunder om hvilke leger som deltar i ordningen og hvem som har ledig plass på listen sin. Kommunen plikter å holde legen informert om planer og forhold i den kommunale helse- og omsorgstjenesten som kan ta betydning for legens virksomhet. 7 Kommunens ansvar for kvalitet i allmennlegetjenesten Kommunens ansvar for forsvarlighet, pasientsikkerhet og kvalitet i kommunens helsetjeneste, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 og 4-2, gjelder all allmennlegevirksomhet, herunder legevakttjenesten. Kommunens ansvar gjelder uavhengig av om tjenestene ytes av ansatte leger eller det inngås avtaler med selvstendig næringsdrivende leger om å yte tjenestene. Kommunen er ansvarlig for at fastsatte kvalitets- og funksjonskrav i fastlegeordningen overholdes, jf Kommunens ansvar for å tilrettelegge for samarbeid Kommunen skal legge til rette for et samarbeid mellom kommunen og fastlegene. Kommunen skal legge til rette for samarbeid mellom fastlegene og andre tjenesteytere i kommunen, og sikre en hensiktsmessig og god integrering av fastlegeordningen i kommunens øvrige helse- og omsorgstilbud. Dette skal ivaretas blant annet ved utarbeidelse av skriftlige rutiner for samarbeid. Kommunene skal legge til rette for samarbeid mellom fastlegene og spesialisthelsetjenesten. 9 Økonomisk vederlag til næringsdrivende fastlege m.m. Næringsdrivende fastleges økonomiske vederlag for det arbeid som honoreres etter forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege består av et tilskudd fra kommunen for hver person (per capita-tilskudd) og de til enhver tid gjeldende satser for egenandel og refusjon fra trygden for utført arbeid. Kommuner med mindre enn 5000 innbyggere skal gi et utjamningstilskudd til fastleger dersom gjennomsnittlig listelengde i kommunen er lavere enn en avtalt referanseliste. 105

165 Utjamningstilskuddet skal svare til differansen mellom per capita-tilskuddet for fastsatte referanseliste og per capita-tilskudd for gjennomsnittlig listelengde i kommunen. Kapittel 3. Fastlegen 10 Fastlegens listeansvar Fastlegens listeansvar dekker alle allmennlegeoppgaver innen somatikk, psykisk helse og rus for innbyggerne på listen dersom ikke annet er presisert i lov eller forskrift. Ansvaret omfatter planlegging og koordinering av individrettet forebyggende arbeid, undersøkelse, behandling og medisinske rehabiliterings- og habiliteringstjenester. Allmennlegearbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, ved sykehjem, fengsler og andre kommunale institusjoner med en organisert legetjeneste inngår ikke i listeansvaret. Listeansvaret omfatter også øyeblikkelig hjelp til innbyggerne på listen i åpningstiden. Fastlegen skal skrive ut helseattester og gi opplysninger som er nødvendige ved søknad om helse-, trygde- og sosialytelser. 11 Fastlegens listeansvar ved fellesliste Fastleger med fellesliste har et felles ansvar for allmennlegetilbudet til personene på listen. Personer som står på fellesliste skal ha en ansvarlig lege som har hovedansvar for journal og oppfølging. Reglene om listelengde og reduksjon av lister gjelder tilsvarende ved felleslister. 12 Fastlegens deltakelse i annet allmennlegearbeid i kommunen Ved fulltids praksis plikter fastlegen å delta inntil 7,5 timer per uke i annet allmennlegearbeid. Før pålegg gis skal kommunen søke å inngå frivillige avtaler om utføring av disse oppgavene. Det kan avtales deltakelse utover dette timeantallet, dersom kommunen og fastlegen blir enige om dette, jf. 32 tredje ledd. Kommunene står fritt til å definere hvilke allmennlegeoppgaver som skal ivaretas innenfor de 7,5 timene. Allmennlegearbeid som kommunen kan forplikte fastlegen til å utføre, er blant annet: - Allmennlegearbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten - Allmennlegearbeid ved sykehjem, fengsler og andre kommunale institusjoner - Veiledning av turnusleger og kandidater som gjennomfører veiledet tjeneste, og undervisning av medisinstudenter 106

166 - Medisinskfaglig rådgivning - Kapasitet til å utføre en gitt mengde konsultasjoner for personer som ikke omfattes av listeansvaret - Plan og utredningsarbeid i den kommunale helse- og omsorgstjenesten 13 Fastlegens plikt til deltakelse i legevakt og vikarordninger Fastlegen plikter å delta i: a. Kommunal legevakt utenfor ordinær åpningstid, herunder interkommunal legevaktsentral. b. Kommunens organiserte øyeblikkelig hjelptjeneste i kontortid, herunder tilgjengelighet i helseradionettet og ivaretakelse av utrykningsplikten. c. Vikarordninger for dekning av ordinært fravær hos andre fastleger i kommunen etter nærmere avtale med kommunen. Deltakelse i kommunal legevakt utenfor ordinær åpningstid og vikarordning for dekning av fravær kommer i tillegg til annet legearbeid kommunen kan forplikte fastlegen til å utføre, jf. 12. Kommunen kan frita fastlegen fra plikt til legevaktdeltakelse etter første ledd bokstav a, i følgende tilfeller: a) når legen er over 60 år b) når legen av helsemessige eller vektige sosiale grunner ber om det c) for gravide i de 3 siste måneder av svangerskapet og kvinner som ammer, eller når graviditeten er til hinder for deltakelse. Kommunen kan gjøre avtale med fastleger om deltakelse i rådgivning, opplæring, veiledning og bakvakter utover angitt aldersgrense. 14 Fastlegens ansvar for listeinnbyggere som oppholder seg i institusjon Blir en person som står på fastleges liste inntatt i helseinstitusjon eller annen institusjon med organisert legetjeneste, overføres ansvaret etter 10 til institusjonen. Vedkommende blir likevel stående på fastlegens liste, og fastlegen har ansvaret for tilrettelegging av allmennlegetilbudet til denne ved utskrivning. Ved behov for slik tilrettelegging plikter institusjonen å orientere fastlegen på forhånd. Institusjonen skal gi fastlegen epikrise ved utskrivning etter reglene i helsepersonelloven Samarbeid med kommunen 107

167 Legen plikter å delta i nødvendige møter med kommunen med det formål å drøfte legens virksomhet i forhold til kommunale mål, retningslinjer, planer og vedtak. 16 Rett til å anmode kommunen å få flyttet person fra listen En fastlege kan anmode kommunen om å få flyttet en person fra sin liste dersom personen har fremsatt alvorlige trusler eller har opptrådt voldelig overfor fastlegen, dennes medarbeidere eller dennes familie. Kapittel 4. Funksjons- og kvalitetskrav, og krav til rapportering 17 Krav til kvalitet Fastlegen skal drive sin virksomhet i tråd med oppdatert kunnskap. Nasjonale faglige retningslinjer skal legges til grunn for fastlegens praksis der slike finnes. Fastlegen skal i sin virksomhet tilstrebe å redusere risiko for uønskede hendelser. Dette innebærer blant annet at viktig informasjon om behandling og oppfølging bør gis skriftlig til pasienten. 18 Brukermedvirkning Fastlegen skal ha et system for å innhente bruker- og pårørendeerfaringer regelmessig og bruke resultatene i sitt arbeid med å forbedre virksomheten. 19 Oversikt over listeinnbyggerne Fastlegen skal, basert på foreliggende journalinformasjon, ha oversikt over tjeneste behov og legemiddelbruk til innbyggerne på egen liste, og over tjenester disse mottar i kommunens helse- og omsorgstjeneste og i spesialisthelsetjenesten. Fastlegen skal ha et system for å identifisere innbyggere på listen som; a. benytter seg av tjenestetilbudet i vesentlig mindre grad enn personens medisinske behov tilsier, b. har flere kroniske lidelser der tett og koordinert oppfølging er nødvendig, c. på fast eller langvarig basis er forhindret fra å kunne få dekke sine behov for legetjenester gjennom oppmøte i fastlegekontorets lokaler eller d. har særlig risiko for legemiddelrelaterte problemer. 20 Oppsøkende virksomhet 108

168 Fastlegen som har eller mottar journalinformasjon om at personer på listen har behov for helsehjelp, men selv ikke søker hjelp, skal tilby konsultasjon og hjemmebesøk. Dette gjelder kun i tilfeller hvor pasienten har en påvist lidelse der det fra en medisinsk vurdering er behov for behandling eller oppfølging. 21 Medisinskfaglig koordinering og samarbeid Fastlegen skal koordinere forebyggende tiltak, undersøkelse, behandling og medisinsk rehabilitering og være pasientens faste kontaktpunkt gjennom hele forløpet. Fastlegen skal være tilgjengelig for og selv ta initiativ til nødvendig samarbeid om egne listeinnbyggere med andre tjenesteytere, herunder arbeids- og velferdsetaten. Dersom en innbygger på listen har behov for langvarige og koordinerte tjenester, plikter fastlegen å informere om rettigheter knyttet til individuell plan og koordinator i kommunen. Fastlegen skal ved behov aktivt medvirke ved utarbeidelse, revisjon og annen oppfølging av individuell plan for innbyggere på sin liste, herunder delta på tverrfaglige møter. 22 Individrettet forebygging som integrert del av tjenesteytingen Fastlegen skal tilby forebyggende tiltak overfor personer der det avdekkes risiko for utvikling av ny sykdom eller funksjonssvikt eller forverring av etablert sykdom eller funksjonssvikt. Risikofaktorene skal kartlegges av legen ut fra hva som er relevant for den kliniske problemstillingen. 23 Allmenne tilgjengelighetsbestemmelser Alternativ 1 Fastlegen skal kunne motta og vurdere alle typer henvendelser i sin åpningstid. Systemet for mottak av telefonhenvendelser skal innrettes slik at 80 prosent av alle henvendelser kan besvares innen 2 minutter. Pasienten skal til vanlig få tilbud om konsultasjon senest innen 2. arbeidsdag etter bestilling. Fastlegen skal kunne motta timebestilling på sms og e-post. Alternativ 2 Fastlegen skal kunne motta og vurdere alle typer henvendelser i sin åpningstid. Systemet for mottak av telefonhenvendelser skal innrettes slik at 80 prosent av alle henvendelser kan besvares innen 2 minutter. Pasienten skal til vanlig få tilbud om konsultasjon senest innen 5. arbeidsdag etter bestilling. Fastlegen skal kunne motta timebestilling på sms og e-post. 109

169 24 Tilbud om øyeblikkelig hjelp på dagtid Fastlegen skal tilby helsehjelp samme dag innen avtalt åpningstid til listeinnbyggere ved øyeblikkelig hjelp og dersom det medisinske behovet tilsier det. Ved anmodning fra legevakt, som skal ha vurdert at det medisinske behovet tilsier det, skal fastlegen være i stand til å gi tilbud om helsehjelp samme virkedag som melding mottas. Dette gjelder så fremt slik melding er mottatt før det klokkeslett som avtales mellom kommune og fastlegene. 25 Hjemmebesøk Fastlegen skal gi tilbud om hjemmebesøk til personer på listen a) som på grunn av sin helsetilstand eller funksjonsevne er forhindret fra å møte på legekontoret og det er behov for legekonsultasjon b) med kronisk sykdom når hensynet til god og forsvarlig helsehjelp tilsier det. 26 Henvisningspraksis Fastlegen skal ved behov henvise listeinnbyggere til spesialisthelsetjenesten, og til kommunale helsetjenester. Henvisninger skal understøtte faglig riktig oppgavefordeling og god samhandling mellom behandlingsnivåene i tråd med regelverk og lokale avtaler. Fastlegen skal gi mottaker av henvisningen nødvendig informasjon slik at pasienten kan få god og forsvarlig behandling. Fastlegen skal ved henvisning informere pasienten om retten til fritt sykehusvalg, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-1, 2-2 og Legemiddelforskrivning Fastlegen har et ansvar for at legemiddelbehandlingen av innbyggerne på listen samlet sett er trygg og effektiv og at legemiddellisten er oppdatert. Pasienter skal få med seg en oppdatert legemiddelliste etter hver konsultasjon hvis legemiddelbruken endres. En oppdatert legemiddelliste skal også sendes helse- og omsorgstjenesten dersom disse har ansvar for pasientens legemiddelhåndtering. For listeinnbyggere som bruker 6 legemidler eller mer skal fastlegen minst en gang p er år gjennomføre en legemiddelgjennomgang, eventuelt i samarbeid med relevant helsepersonell. Tiltak for å redusere risiko for legemiddelrelaterte problemer skal fremgå av pasientjournalen. 28 Sykefraværsoppfølging Fastlegen skal delta i oppfølgingen av sykemeldte listeinnbyggere. Fastlegen skal aktivt bidra til at listeinnbyggere støttes i egenmestring slik at varig arbeidsuførhet unngås eller utsettes lengst mulig. 110

170 29 Elektronisk pasientjournal m.m. Fastlegens elektronisk pasientjournalsystem skal være innrettet slik at det til enhver tid kan oppfylle myndighetsbestemte krav til journalføring, elektronisk samhandling og personvern. Fastlegen skal være tilknyttet Norsk Helsenett SF. Det elektroniske pasientjournalsystemet skal være innrettet slik at det støtter sending og mottak av elektroniske meldinger. Fastlegen skal ha digitale sertifikater for kryptering og signering av meldinger. Det gjøres unntak fra første, hva angår elektronisk journalsystem, og andre ledd for leger som faller inn under unntaket i forskrift om unntak fra pålegg om innsending av krav om direkte økonomisk oppgjør elektronisk over linje av 7. desember 2009 nr Tolk Fastlegen skal benytte kvalifisert tolk ved behov. Når det gis skriftlig informasjon til listeinnbyggere skal dette tilpasses mottagers forutsetninger. 31 Krav til rapportering Fastlegen skal avgi nødvendige data til styrings- og kvalitetsformål for å ivareta myndighetens ansvar for et forsvarlig allmennlegetilbud og en faglig utvikling av allmennlegetjenesten. Staten og kommunen definerer hvilke data som skal avgis. De alminnelige regler om taushetsplikt gjelder ved utlevering av opplysninger etter første ledd. Kapittel 5. Fastlegeavtalen 32 Fastlegeavtale Kommunen skal inngå en individuell avtale med alle leger som skal delta i fastlegeordningen. Dette gjelder også om fastlegen arbeider i en gruppepraksis eller er del av en fellesliste. Avtalen skal regulere åpningstid, listelengde og lokalisering. Avtalen skal omfatte eventuelle andre legeoppgaver som fastlegen skal utføre på vegne av kommunen utover det som framgår av listeansvaret, jf. 12. Avtalen bør regulere hvordan fastlegen kan bidra i kommunens folkehelsearbeid, herunder til oversikten over helsetilstand og påvirkningsfaktorer etter folkehelseloven Reforhandling av fastlegeavtalen 111

171 Avtalen kan reforhandles årlig dersom en av partene ber om det. 34 Inngåelse av ny fastlegeavtale Ny fastlegeavtale kan inngås når en fastlege avslutter sin virksomhet og sitt avtaleforhold, når en ubesatt legehjemmel skal besettes, eller når kommunen har fått innvilget søknad om opprettelse av ny legehjemmel. Overtar en ny fastlege praksis fra en fastlege som avslutter sin virksomhet og sitt avtaleforhold, blir listen over personer overført til den nye fastlegen. Kommunen skal gjøre personene på listen oppmerksomme på dette, og på retten til å skifte fastlege etter 5, i forskrift om pasientrettigheter i fastlegeordningen. Dersom det er påkrevet for å sikre driften i en ny fastlegepraksis, kan kommunen overføre følgende personer til den nye listen: a) Nytilmeldte uten oppgitt legeønske. b) Personer fra liste hvor det er foretatt reduksjon etter 39, og som ikke har skiftet til annen fastlege med ledig plass på listen. 35 Oppsigelse av individuell avtale Kommunen og legen kan si opp avtalen med en frist på 6 måneder. Oppsigelse fra kommunens side må være saklig begrunnet. Ved vesentlig mislighold kan kommunen heve avtalen med øyeblikkelig virkning. Den individuelle avtalen opphører uten oppsigelse når legen fyller 70 år. Kommunen og legen kan i særlige tilfeller inngå en tidsbegrenset avtale om fastlegevirksomhet ut over fylte 70 år, dog ikke etter at legen er fylt 75 år. Avtalen bortfaller med umiddelbar virkning når legen ikke lenger har autorisasjon som lege. Når legens autorisasjon er suspendert, kan legen innta vikar inntil saken er avgjort av tilsynsmyndigheten. 36 Sanksjoner ved manglende oppfyllelse av individuell avtale, rammeavtale eller regelverk Ved brudd på bestemmelser i denne forskrift, rammeavtalen mellom KS og Legeforeningen eller individuell avtale kan kommunen be om retting av forholdet. Varsel om retting skal gis skriftlig. Frist for retting av forholdet skal minimum settes til en måned. Dersom forholdet ikke er rettet innen fastsatt frist, kan kommunen holde tilbake hele eller deler av det månedlige per capita-tilskuddet. Ved retting av forholdet utbetales fullt tilskudd. Tilbakeholdt tilskudd i bruddperioden utbetales ikke. 112

172 Dersom fastlegen bestrider at det foreligger et brudd, jf. første ledd, kan fastlegen påklage avgjørelsen om å holde tilbake hele eller deler av per capita-tilskuddet til Fylkesmannen. Klage har utsettende virkning. Fylkesmannen avgjør spørsmålet om det foreligger brudd på fastlegeforskriften, rammeavtalen mellom KS og legeforeningen eller individuell avtale. Kapittel 6. Fastlegens lister 37 Listelengde Kommunen kan kreve at antallet listeinnbyggere på fastlegelisten er 1500 ved fulltids kurativ virksomhet. Ved deltidspraksis justeres øvre antall personer på listen forholdsmessig. Deltakelse i annet kommunalt legearbeid, jf. 12, gir fastlegen rett til en forholdsmessig avkortning i listelengden pålagt i medhold av første ledd. Fastlegen skal ikke ha flere enn 2500 eller færre enn 500 personer på sin liste. Det kan inngås individuelle avtaler om kortere lister. En liste anses lukket når antall innbyggere på listen er nådd det listetak som er avtalt mellom kommunen og fastlegen. 38 Prioritering av personer som er tilmeldt fulltegnede lister Dersom fastlegen ved etablering av en liste har flere tilmeldte personer enn det som er avtalt listetak, skal listen justeres ned til avtalt listetak. De som har et pasientforhold til legen, skal prioriteres på listen etter pasientforholdets varighet. Dersom dette ikke er tilstrekkelig til å avgrense listen, skal det organ Helsedirektoratet bestemmer foreta et tilfeldig utvalg. Ved etablering av liste hos fastleger som er samisktalende, og som praktiserer i forvaltningsområdet for samisk språk, skal samisktalende ha fortrinnsrett til å stå på listen. 39 Reduksjon av liste Fastlege med flere personer på sin liste enn det tak vedkommende kan sette i henhold til forskrift og avtale, har rett til å få nedjustert listelengden til dette taket. Krav om nedjustering skal meldes til kommunen med 6 måneders frist. Reduksjon av listen skjer ved tilfeldig utvelgelse blant dem som står på listen til vedkommende fastlege. Ved listereduksjon holdes familie registrert bosatt i samme husstand samlet på en liste. Kapittel 7. Særlige tiltak ved legemangel 113

173 40 Suspensjon Fylkesmannen kan etter søknad fra kommunen suspendere plikten til å ha fastlegeordning. Suspensjon kan bare skje dersom det er forsøkt å finne lokale løsninger og det er grunn til å tro at kommunen vil være ute av stand til å oppfylle sin plikt over en periode på minst tre måneder. Fylkesmannen skal tilse at kommunens plan for allmennlegetjeneste i suspensjonsperioden ivaretar løsning av kommunens øvrige pålagte oppgaver etter helseog omsorgstjenesteloven ledd nr. 1 og og 2. ledd. Suspensjon kan vedtas for inntil 1 år av gangen. Kommunen eller fastlegene i kommunen kan påklage fylkesmannens avgjørelse til departementet. Kapittel 8. Ikrafttredelse 41 Ikrafttredelse Forskriften trer i kraft fra det tidspunkt departementet bestemmer. Departementet kan sette de enkelte bestemmelser i forskriften i kraft til forskjellig tid. 114

174 8.2 Forskrift om pasientrettigheter i fastlegeordningen 1. Formål Forskriften skal sikre innbyggerne får rett til å stå på en fastleges liste. 2 Rett til å få time hos fastlegen Pasienter har rett til å få tilbud om konsultasjon hos sin fastlege senest innen 5. arbeidsdager etter bestilling. 3. Retten til å stå på liste hos fastlege Enhver som er bosatt i en norsk kommune, har rett til å stå på liste hos fastl ege. Som bosatt regnes den som i folkeregisteret er registrert som bosatt i en norsk kommune. Rett til å stå på liste hos fastlege har også asylsøkere og deres familiemedlemmer når de er medlem av folketrygden, jf. forskrift 15. april 1997 nr. 315 om trygderefusjon for asylsøkere og deres familiemedlemmer. Den som har rett til å stå på liste hos fastlege, kan fremsette legeønske. Legeønsket skal søkes etterkommet så langt det er ledig plass på fastlegens liste unntatt i de tilfeller som følger av reglene i denne forskrift. Den som ikke selv velger fastlege, vil bli plassert på listen til fastlege med ledig listeplass. Den som ikke ønsker å være tilknyttet fastlegeordningen, gir melding om dette til kommunen. Det er adgang til å velge fastlege utenfor bostedskommunen. Person som melder flytting til en kommune, skal motta legevalgsskjema informasjon med tilbud om å velge (ny) fastlege i kommunen. I tilfeller der en fastlege har anmodet om og blitt fritatt fra listeansvaret for en person på grunn av dennes truende eller voldelige atferd, begrenses innbyggerens legevalg til de fastleger kommunen bestemmer, jf. forskrift om fastlegeordning i kommunene 5 og Helsetjenesten ved Universitetet i Oslo Fastleger tilknyttet Helsetjenesten ved Universitetet i Oslo kan bare velges av studenter som har betalt semesteravgift og deres barn under 16 år, samt av ansatte ved Universitetet i Oslo og Studentsamskipnaden i Oslo og deres barn under 16 år. Tilbudet gjelder også for ansatte som går av med alderspensjon. 5. Tilgang til lukkede lister Selv om listen er lukket har likevel følgende rett til å bli tatt inn på listen: a) Barn under 16 år av allerede tilmeldte b) Tidligere tilmeldt som flytter tilbake til kommunen etter midlertidig flytting til en 115

175 annen kommune i en periode som ikke overstiger tre år. 6. Valg av fastlege for barn Den eller de som har foreldreansvaret velger fastlege for barn under 16 år. Dersom fastlege ikke velges plasseres barnet på samme liste som den eller de som har foreldreansvaret. Der foreldrene har felles foreldreansvar og samme adresse, plasseres barnet på samme liste som mor. Der foreldrene har felles foreldreansvar og forskjellig adresse, plasseres barnet på samme liste som den av foreldrene som har samme folkeregisteradresse som barnet. Ved fylte 16 år treffer barnet selv avgjørelse om valg av fastlege. Er barnet mellom 12 og 16 år kan det selv fremsette krav om bestemt fastlege etter samtykke fra den eller de som har foreldreansvaret. Når omsorgen og/eller foreldreansvaret er fratatt foreldrene, etter barneverntjenesteloven 4-8, 4-12 og 4-20, er det barneverntjenesten som kan velge fastlege for barnet. 7. Rett til å skifte fastlege Person som står på fastleges liste har rett til å skifte fastlege inntil to ganger per år, så fremt det er ledig plass på annen fastleges liste. Fastlegen kan ikke nekte å ta vedkommende inn på listen dersom det er ledig plass på listen, så fremt ikke kommunen har fattet vedtak om å flytte personen fra denne listen på grunn av vedkommendes truende eller voldelige atferd, jf. forskrift om fastlegeordning i kommunene 5 og 16 og denne forskrift 3 sjette ledd. Skifte skjer ved henvendelse til det organ Helsedirektoratet bestemmer. Ved fylte 16 år fremsetter barnet selv krav om skifte av fastlege. Er barnet mellom 12 og 16 år, kan det selv fremsette krav om skifte av lege etter samtykke fra den eller de som har foreldreansvaret. Er barnet under 12 år, fremsettes slikt krav av den eller de som har foreldreansvaret. 8. Rett til ny vurdering Person som står på fastleges liste har rett til ny vurdering av sin helsetilstand hos annen lege enn sin fastlege, så fremt legen som foretar ny vurdering er tilknyttet fastlegeordningen og personen samtykker i at journalnotat sendes dennes fastlege. 9. Ikrafttredelse Forskriften trer i kraft fra det tidspunkt departementet bestemmer. 116

176 Vågsøy kommune Sakspapir SAKSGANG Styre, råd, utval m.m. Planutvalg Kommunestyre Endeleg vedtak i: Kommunestyret Møtedato Arkivsaknr.: 12/303 Saksnummer 015/12 011/12 Saksansvarleg: Arne Osvald Åsebø Utbyggingsavtale - vedtak om bruk og retningsliner Rådmannen si innstilling Kommunestyret vedtek, med heimel i Plan- og bygningslova 17-2, at det skal nyttast utbyggingsavtaler i Vågsøy kommune. I dette ligg det at: 1. Utbyggingsavtaler kan nyttast i heile kommunen. 2. Utbyggingsavtaler skal normalt nyttast for bustadfelt med seks bueiningar eller meir. For industri, næring, kontor m.m. bør utbyggingsavtaler alltid nyttast, dersom kommunen i etterkant skal overta grunn og VVA-anlegg. 3. Utbyggingsavtaler kan innehalde vilkår om gjennomføring av tiltak nedfelt i kommuneplan og tematiske kommunedelplanar. 4. Teknisk infrastruktur skal byggast ut i samsvar med dei standardar og den kapasitet kommunen krev. 5. Utbyggar skal dekke dei interne kostnadane for utbygging av infrastruktur i feltet, og i tillegg ein høvevis del av øvrig infrastruktur som må opparbeidast eller oppgraderast som følgje av utbygginga (VVA, parkering, energi, grøntstruktur, gang- og turløyper m.m.). 6. Vedlagt framlegg til retningsliner for privat utbygging med utbyggingsavtaler, datert , vert godkjend Planutvalg Møtebehandling: Det fremkom ikke merknader som medførte endringsforslag. Votering Rådmannens innstilling ble enstemmig vedtatt. PU-015/12 Vedtak:

177 Kommunestyret vedtek, med heimel i Plan- og bygningslova 17-2, at det skal nyttast utbyggingsavtaler i Vågsøy kommune. I dette ligg det at: 1. Utbyggingsavtaler kan nyttast i heile kommunen. 2. Utbyggingsavtaler skal normalt nyttast for bustadfelt med seks bueiningar eller meir. For industri, næring, kontor m.m. bør utbyggingsavtaler alltid nyttast, dersom kommunen i etterkant skal overta grunn og VVA-anlegg. 3. Utbyggingsavtaler kan innehalde vilkår om gjennomføring av tiltak nedfelt i kommuneplan og tematiske kommunedelplanar. 4. Teknisk infrastruktur skal byggast ut i samsvar med dei standardar og den kapasitet kommunen krev. 5. Utbyggar skal dekke dei interne kostnadane for utbygging av infrastruktur i feltet, og i tillegg ein høvevis del av øvrig infrastruktur som må opparbeidast eller oppgraderast som følgje av utbygginga (VVA, parkering, energi, grøntstruktur, gang- og turløyper m.m.). 6. Vedlagt framlegg til retningsliner for privat utbygging med utbyggingsavtaler, datert , vert godkjend. Aktuelle lover, forskrifter og plandokument Plan og bygningslova (2008) Bakgrunn for saka Vågsøy kommune har trong for privat utbygging av bustadfelt i kommunen. I første omgang er det utbygging av Amonda i Måløy og Vågen på Kulen som det er ønskje om å få starta opp utbygging av. Høve til å inngå utbyggingsavtaler, og kva innhald desse kan ha, er klart regulert i Plan- og bygningslova kapittel 17. Vegleiar for utbyggingsavtaler, utarbeidd av Kommunal- og regionaldepartementet (KRD) i 2006, er lagt ved til orientering. Saksopplysningar / fakta Frå 1. juli 2006 tok nye reglar i plan- og bygningslova om bruk av utbyggingsavtaler til å gjelde. Desse regulerer både kva som kan inngå i ei utbyggingsavtale og korleis forhandlingar om utbyggingsavtaler skal gjennomførast. Stortinget vedtok i april 2005 nye reglar i plan- og bygningslova om bruk av utbyggingsavtaler. Lovreglane strammer inn reglane for kva avtalane kan gå ut på, og sikrar forutsigbare tilhøve for utbyggar, kommune og andre berørte partar. Lova er supplert med forskrifter, der det er nedfelt forbod mot at utbyggar gjennom avtale skal gje bidrag til finansiering av sosiale infrastrukturtiltak som barnehagar, skular, sjukeheim eller tilsvarande tenester. Lovendringa og forskrifta vart sett i verk frå 1. juli I mange kommunar har utbyggingsavtaler vore i bruk lenge, serleg gjeld dette kommunar med stort utbyggingspress. Gjennom dei nye reglane i plan- og bygningslova vert dette verkemiddelet integrert i gjennomføring av offentlege arealplanar. Det nye regelverket inneheld også sakshandsamingsreglar for forhandlingar om utbyggingsavtaler.

178 Vågsøy kommune har lite erfaring med bruk av utbyggingsavtaler. For nye bustadområder, som til dømes Amonda her i Måløy og Vågen på Kulen, har spørsmålet om utbyggingsavtale vore drøfta. For kommunen vil utbyggingsavtale vere eit verkemiddel for å sikre at utbygging skjer i samsvar med intensjonane i kommunen sin utbyggingspolitikk. Plan- og bygningslova har følgjande definisjon på ei utbyggingsavtale: Med utbyggingsavtale menes en avtale mellom kommunen og grunneier eller utbygger om utbygging av et område, som har sitt grunnlag i kommunens planmyndighet etter denne lov, og som gjelder gjennomføring av kommunal arealplan Om føresetnader for bruk av utbyggingsavtaler seier lova: Utbyggingsavtaler må ha grunnlag i kommunale vedtak som angir i hvilke tilfeller utbyggingsavtale er en forutsetning for utbygging, og som synliggjør kommunens forventningar til avtalen. Kommunen skal legge til rette for medvirkning av berørte grupper og interesser. Omgrepet utbyggingsavtale dekkjer eit vidt spekter av avtaletypar mellom kommune og utbyggar eller grunneigar, om regulering og utbygging av eit område. Det er vanleg at slike avtaler vert brukt i staden for reglane i plan- og bygningslova om refusjon for opparbeiding av veg, vatn og avlaup (VVA) innanfor byggeområdet. Viktige rammer for dei nye lovreglane: Utbyggingsavtaler må forankrast i kommunestyrevedtak jfr. sitert lovtekst. Utbyggingsavtaler kan omfatte teknisk infrastruktur og grøntområde, bustadpolitiske tiltak og andre tiltak som er naudsynte for gjennomføring av den konkrete arealplanen. Kommunane kan ikkje inngå bindande utbyggingsavtale før arealplan for det aktuelle området er vedteken. Det er to hovudkriterier for kor vidt ei avtale fell inn under reglane for utbyggingsavtaler: Avtala føreset ei bestemt løysing for innhaldet eller gjennomføringa av ein kommunal arealplan, og/eller avtalen føreset bidrag for å gjennomføre krav sett i kommunal arealplan. I offentleg-private samarbeidsprosjekt om planlegging og tilrettelegging for utbygging kan det gjerast ulike avtaler som har innverknad på planprosess og økonomi, men som ikkje direkte knyter seg til gjennomføring av ein konkret arealplan. Døme på dette kan vere avtaler som regulerar gjennomføring av sjølve planprosessen. Utbyggingsavtale kan anten forhandlast fram parallelt med planarbeidet, når planforslag har vore ute til høyring og offentleg ettersyn, eller i samband med byggesak. Utbyggingsavtale kan gjelde intensjonen med prosjektet, prosjektet som heilskap eller detaljar i gjennomføringa. Utbyggingsavtaler vert i hovudsak nytta ved utbygging av bustadområder, men vert og nytta for hytteområder og næringsbygg. Det som elles kjenneteiknar utbyggingsavtaler er at kommunen brukar si rolle som planmyndigheit etter plan- og bygningslova som grunnlag for avtala. Dette kan skje i kombinasjon med økonomiske eller andre forpliktingar eller bidrag frå kommunen si side, men det førekjem også at eit planvedtak er kommunen si einaste del i avtalen. Utbyggar på si side forpliktar seg til å gjennomføre eller koste tiltak som kommunen elles har ansvar for. Normalt vert det inngått avtale som seier at utbyggar står føre utbygging av veg, vatn og avlaup (VVA), i samsvar med kommunen sine spesifikasjonar, og kommunen overtek desse vederlagsfritt til eige, drift og vedlikehald.

179 Det vert generelt rådd til å knyte retningsliner for utbyggingsavtaler opp mot kommuneplanen eller tematiske kommunedelplanar. Alternativt kan kommunestyret vedta vilkår for bruk av utbyggingsavtaler, og seinare innarbeide desse i kommuneplanvedtak. Kommunen sitt vedtak skal seie noko om i kva tilfelle ein utbyggingsavtale er vilkår for utbygging, og kva forventingar kommunen har til ei slik avtale. Aktuelle tema er: Kva deler av kommunen skal eit vedtak omfatte. Oversyn over dokument som legg føringar i høve til utbygging av kommunale tenester. Hovudprinsipp for kostnadsfordeling ved utbygging. Vurdering / konsekvensar Utviklinga viser at det er interesse for tilrettelegging for bustadbygging i regi av private firma/grunneigarar. Slik utbygging krev eit tett samarbeid med kommunen, og dei avtaler som då må gjerast vil gjerne falle inn under reglane i Plan- og bygningslova (pbl) kapittel 17. Med bakgrunn i dette har ein utarbeidd framlegg til retningsliner for privat utbygging med utbyggingsavtaler i Vågsøy kommune, basert på tilsvarande i Stryn kommune. Vedtak om å ta i bruk utbyggingsavtaler, og framlegget til retningsliner, må leggast ut til offentleg ettersyn før kommunestyret kan gjere endeleg vedtak. Retningslinene gjeld for private utbyggarar som byggjer kommunaltekniske anlegg (VVA), og som skal overtakast til kommunalt eige og vedlikehald, i samsvar med godkjende planar og inngått utbyggingsavtale. Utbyggingsavtale er frivilleg, og utbyggar må be kommunen om slik avtale. Desse retningslinene er å sjå på som generelle reglar for kva krav kommunen vil stille til teknisk utføring, kontroll og oppfølging av anleggsprosessen, og kontroll og oppfølging i høve til lover, forskrift og myndigheiter. Ei snarleg godkjenning av desse retningslinene er viktig, slik at vi kan kome i gong og hauste erfaring med bruk av slike avtaler. Det vert med dette gjort framlegg om å gjere vedtak om bruk av utbyggingsavtale, og å vedta retningslinene som ligg ved. Rådmannen rår kommunestyret til å gjere vedtak som følgjer: Kommunestyret vedtek, med heimel i Plan- og bygningslova 17-2, at det skal nyttast utbyggingsavtaler i Vågsøy kommune. I dette ligg det at: 1. Utbyggingsavtaler kan nyttast i heile kommunen. 2. Utbyggingsavtaler skal normalt nyttast for bustadfelt med seks bueiningar eller meir. For industri, næring, kontor m.m. bør utbyggingsavtaler alltid nyttast, dersom kommunen i etterkant skal overta grunn og VVA-anlegg. 3. Utbyggingsavtaler kan innehalde vilkår om gjennomføring av tiltak nedfelt i kommuneplan og tematiske kommunedelplanar. 4. Teknisk infrastruktur skal byggast ut i samsvar med dei standardar og den kapasitet kommunen krev. 5. Utbyggar skal dekke dei interne kostnadane for utbygging av infrastruktur i feltet, og i tillegg ein høvevis del av øvrig infrastruktur som må opparbeidast eller oppgraderast som følgje av utbygginga (VVA, parkering, energi, grøntstruktur, gang- og turløyper m.m.).

180 6. Vedlegg: Dok.nr Vedlagt framlegg til retningsliner for privat utbygging med utbyggingsavtaler, datert , vert godkjend. Tittel på vedlegg Utbyggingsavtale; Kommunale retningsliner for privat utbygging.doc Vegleiar utbyggingsavtaler - KRD (2006).pdf

181 VÅGSØY KOMMUNE KOMMUNALE RETNINGSLINER FOR PRIVAT UTBYGGING MED UTBYGGINGSAVTALER Retningslinene gjeld for private utbyggarar som bygger kommunaltekniske anlegg, som skal overtakast av Vågsøy kommune i samsvar med godkjende planer og inngått utbyggingsavtale

182 Innhald: 1.0 Generelt om innhald, søknad og planer 2.0 Ansvar, kontroll og oppfølging 2.1 Utbyggar sin eigenkontroll 2.2 Igangsetjing og ferdigstilling 3.0 Vegar med tilhøyrande anlegg 3.1 Gatelys (veglys) 3.2 Skilting 4.0 Anlegg for vatn og avlaup 4.1 Vassleidningsanlegg 4.2 Leidningsanlegg for avlaup 4.3 Innmåling og dokumentasjon av leidningsanlegg 5.0 Kommunal overtaking 6.0 Utbyggingsavtale 2

183 1.0 Generelt om innhald, søknad og planer. Retningslinene gjeld for private utbyggarar som byggjer kommunaltekniske anlegg, og som skal overtakast til kommunalt vedlikehald i samsvar med godkjende planer og inngått utbyggingsavtale. Utbyggingsavtaler er friviljuge, og utbyggjar må be kommunen om ein slik avtale. Det som elles kjenneteiknar utbyggingsavtaler, er at kommunen bruker si rolle som planmyndigheit etter plan- og bygningsloven 18-1 som grunnlag for avtale. I tillegg til 18-1 vert det og vist til nytt kapittel X1-A Utbyggingsavtaler, som gjev føringar for mellom anna føresetnader for bruk av utbyggingsavtaler, avtala sitt innhald, sakshandsaming og offentligheit og klage og dispensasjonsregler. Grunnlaget for retningslinjene er 18-1 i Plan og bygningsloven. Sidan denne heimelen er vesentleg for dei krav som vert stilte, vert heile 18-1 attgjeven her: Krav til opparbeidelse av veg og hovedledning for vann og avløpsvann I regulert strøk kan grunn bare bebygges eller eksisterende bebyggelse utvides vesentlig eller gis en vesentlig endret bruk, eller eiendom opprettes eller endres, dersom: a) offentlig veg er opparbeidet og godkjent så langt den er vist i planen, fram til og langs den side av tomta hvor den har sin atkomst. Med veg forstås kjørebane med fortau og snuplasser, busslomme, gangveg, sykkelsti, turveg, gatetun og offentlig plass. Det kan kreves at vegen legges ut i en bredde av inntil 10 meter med nødvendige tillegg for fylling og skjæring, og opparbeides til en effektiv vegbredde av inntil 6 meter. For eiendom der bebyggelse etter planen helt eller delvis skal tjene annet enn boligformål, og for eiendom hvor planen tillater boligblokker på 4 etasjer eller mer, skal plikten gjelde en vegbredde av inntil 20 meter med nødvendige tillegg for fylling og skjæring. Det kan ikke kreves opparbeidelse av veg hvor private avkjørsler ikke blir tillatt. b) hovedavløpsledning, herunder i tilfelle også særskilt overvannsledning, fører til og langs eller over tomta. Det kan ikke kreves lagt rør av større diameter enn 305 mm. Kommunen kan godta avløpsforbindelse til annet hovedavløpsanlegg. c) hovedvannledning fører til og langs eller over tomta. Det kan ikke kreves lagt rør av større diameter enn 150 mm. Kommunen kan godta vannforsyning fra annen vannledning. Kommunen kan gi kommuneplanbestemmelser om utførelsen av arbeid etter første ledd. Kommunen kan også stille krav til løsninger og produktvalg, innenfor gjeldende bestemmelser og så langt det er nødvendig for å sikre rasjonell drift og vedlikehold av anlegget. Kommunen kan gi tillatelse til tiltak etter 20-1 første ledd bokstaver a, d og m på vilkår av at arbeidene etter første ledd blir utført før tiltaket ferdigstilles. Utsettelse for tiltak etter 20-1 første ledd bokstav a og d kan gjøres betinget av tinglyst erklæring. Utsettelse for tiltak etter 20-1 første ledd bokstav m eller midlertidig dispensasjon for opparbeidelsen ved slike tiltak skal være betinget av tinglyst 3

184 erklæring. Ved bygging kan kommunen kreve at det stilles sikkerhet for kostnadene ved ferdigstillelse. I område som i kommuneplan er avsatt til utbygging eller til råstoffutvinning, kan kommunen sette som vilkår i tillatelse etter 20-1 at tiltak etter første ledd er gjennomført. Veg, hovedavløpsledning og hovedvannledning som er lagt av grunneier eller fester etter denne paragraf, holdes ved like av kommunen fra det tidspunkt anlegget er ferdig og godkjent, og tilfaller da kommunen uten vederlag. Det skal holdes overtakelsesforretning. Kommunen plikter likevel ikke å overta veg som ikke er opparbeidet i full bredde etter første ledd bokstav a. Kommunen kan kreve å overta anlegget tidligere, mot selv å ferdigstille anlegget. Er eiendom opprettet eller endret, eller byggverket tatt i bruk, må tiltakshaver dekke utgiftene til ferdigstillelse. Kommunen trer inn i en forholdsmessig del av refusjonskravet der slikt krav foreligger. Retningslinene er å sjå på som generelle regler for kva for krav kommunen stiller til teknisk utføring, kontroll og oppfølging av anleggsprosessen, og kontroll og oppfølging i forhold til lover, forskrifter og myndigheiter. Tekniske planer og utføring skal utarbeidast i høve til mellom anna gjeldane normer og forskrifter for Vågsøy kommune; VA norm Veg- og gatenorm Sanitærreglementet Tekniske planer skal sendast til Seksjon for Kommunalteknikk i 2 eksemplar for handsaming og godkjenning i forhold til den tekniske standard kommunen krev. Teikningar skal i tilegg til 2 papirkopiar, også innleverast i digitalt format, jfr. VA-norma. I tilegg skal planane sendast seksjon for Byggesak og Regulering med søknad om godkjenning som byggesak etter Plan og bygningslova. Ein gjer spesielt merksam på at godkjenning av tekniske planer ikkje gjev løyve til igangsetjing av bygging eller utslepp av spillvatn. Opparbeiding av tekniske anlegg kan ikkje startast før alle betingelsar i disse retningslinene og i byggesaka er oppfylt og igangsetjingsløyve er gjeve. Eventuell endring av utføringa skal være godkjend av kommunen på førehand. I samband med søknaden om godkjenning av tekniske planer skal det oppgjevast kven som er ansvarleg prosjekterande, og dei ansvarleg utførande entreprenørar. Dokumentasjon på godkjenning skal kunne framleggast på førespurnad. 2.0 Ansvar, kontroll og oppfølging Det vert presisert at alle naudsynte løyver frå regulerings-, bygnings- og utsleppsmyndigheiter, og andre instansar som er berørte av eller har interesse i saka, må være innhenta før utbygging av kommunaltekniske anlegg kan igangsetjast. Løyve må ligge føre slik at dei kan leggast fram på førespurnad frå offentleg myndigheit ved avtala eller tilfeldig kontroll. Utbyggar er ansvarleg for å innhente løyve, og til å inngå avtaler med grunneigarar som måtte bli direkte berørte av anlegget eller i samband med anleggsverksemda. Eventuell skade på 4

185 annen manns eigedom må være utbetra og oppgjort før kommunen kan overta anlegget til vedlikehald. Vågsøy kommune vil utføre anleggskontroll i utbyggingsfasen så langt kapasiteten rekk. Dette fritek ikkje utbyggar og entreprenør frå ansvaret for at den tekniske utføringa av anlegga tilfredstiller Norsk Standard, og at alle dei krav som gjeld i samband med bygging av slike anlegg. Entreprenøren må til ei kvar tid kunne dokumentere at dei som blir sett til å utføre arbeidet, har den naudsynte godkjenning, og at krava til internkontroll og kvalitetssikring blir oppfylt. Vi reknar utbyggaren som ansvarleg for utføring av alle bygg og anlegg som det er søkt godkjenning for. Vi viser her til Plan- og bygningslova med forskrifter, og vil som framtidig eigar av dei tekniske anlegga, krevje at ansvarleg utbyggar føl opp sitt kontrollansvar i samsvar med desse retningslinene. Vågsøy kommune held seg unna retten til å foreta anmelde og uanmelde kontroller så langt det måtte passe. Kommunen skal uansett varslast for kontrollar ved igangsetjing av kritiske fasar i anlegget si framdrift. Varsling skal skje ved oppstart av anlegget, når legging av dei enkelte leidningsstrekk startar, før utlegging av forsterkingslag, avretting og utlegging av bærelag, før støyping av kantstein, og elles når utbyggar/entreprenør ønskjer å dokumentere deler av anlegget. Varsel skal gjevast minst ein dag før arbeidet vert sett igang. Dersom kontroll ikkje er utført i samsvar med varslinga, kan entreprenøren utføre arbeidet. Det skal utførast inspeksjon av alle avlaupsleidningar med videokamera i samsvar med Vågsøy kommunen sin VA-norm. 2.1 Utbyggar sin eigenkontroll. Utbyggar har ansvar for å gjennomføre eigne kontroller under alle fasar av utbygginga. Kontrollar og utføring skal kunne dokumenterast for å forenkle framtidig overtaking, og for å unngå tvil som kan føre til krav som oppgravingar i ettertid. Slik dokumentasjon kan være bilde eller video på avgjerande etappar i utbygginga i tilegg til entreprenøren sin internkontroll. Følgjande anleggsfasar skal dokumenterast med bilde/video: Terrenget før oppgraving av grøfter og uttrauing av veger tek til. Her må det være sett ut pelar som viser standardinnmålingane iflg. innsendte planer, og både senterline og regulert vegkant, og senterline for grøft utafor veg skal gå fram. I samband med bygging av veg skal det takast bilde av traubotn, forsterkingslag og avretta forsterkingslag. Vidare så skal det dokumenterast kva masser som er blitt brukt. Utføring av vegane i høve til godkjende planer skal dokumenterast med innmåling av koordinater, høgder og tverrfall. Før omfylling av rør og kummer skal det takast bilde som dokumenterer at rørprodusenten si leggeanvisning er følgd. Det er viktig at type omfyllingsmasser, tjukkleik på røroverdeking og komprimering kan dokumenterast. Alle bilder og event. videoopptak skal referere seg til punkt i kart med retningshenvisning. Avvik frå beskrivelsen av tekniske løysningar i desse retningslinene, skal være godkjent av Vågsøy kommune før utføring 2.2 Igangsetjing og ferdigstillelse. 5

186 Eventuell igangsetting utan formell godkjenning og utbyggingsavtale innebær risiko for at arbeider vil kunne måtte gjerast oppatt, eller bli unntatt frå kommunal overtaking. Kontrollplanar vil bli kravd lagt fram. Utbyggar har alt ansvar for ferdigstillinga, og han kan ikkje overføre ansvaret til andre som ikkje er nemnt i utbyggingsavtalen mellom utbyggaren og Vågsøy kommune. 3.0 Veger med tilhøyrande anlegg. Skjering og fylling som går ut over regulert vegareal skal sikrast med forstøtningsmur, eller tinglyst avtale som sikrar kommunen sin rett til tiltak utover regulert vegbredde.vegfylling med stigningsforhold på 1 : 1,5 skal sikrast med vegrekkverk/glidekant når høgda er større enn 1,5 m. Ved brattare fylling eller eventuell forstøtningsmur, skal sikring utførast i samsvar med bestemmelsane som føl av plan- og bygningslova. Private fellesvegar bør opparbeidast slik at framkommelegheita for utrykkningskjøretøy, renovasjonsbilar og brøytebilar ikkje vert vanskeleggjort. Kommunale veger skal opparbeidast i samsvar med Vågsøy kommune sine normalar for vegar /landbruksvegar m/ beskriving, Vegvesenet sin normal nr. 018, og skal ha ei oppbygging og kvalitet som sikrar at vegane varer i minst 25 år utan behov for vedlikehald pga. slitasje. Kommunale veger skal opparbeidast med kantstein og lukka overvassystem. Overkøyrbar kantstein skal støypast kontinuerleg forbi bustadavkøyrsler slik at vatn frå kommunal veg ikkje renn inn på gardsplassar, og for å hindre at grus frå bustadvegane vert vaska inn på den kommunale vegen, samtidig som det gjer ein klar avgrensing mellom kommunal og privat veg. Kantstein skal leggast der vegen ligg i skjering og der ferdig planert terreng i regulert vegkant ligg på same nivå som ferdig opparbeida veg eller høgare. Det skal gå fram av vegplan og tverrprofilar, som viser ferdig planert terrengnivå utanfor regulert veg, kvar hen det skal plasserast kantstein. Sandfangkummer med sluk skal generelt plasserast slik at alt vatn i rennesteinen ledast til sluk, og ikkje renn ut i eller over vegbana. For å hindre at overbygninga vert tilgrisa av telefarlege masser, skal alle veger være opparbeida med Ap-dekke før dei kan brukast til anna anleggsverksemd. Dersom det er behov for å køyre ut jord eller silthaldige masser frå områder lenger framme i vegen, så skal dette skje på førebelse anleggsvegar på vegen sin traubotn. Legging av kantstein og sluttasfaltering bør i største mulig grad utsetjast til alle anleggsarbeida er avslutta. Utbyggar har ansvar for at kabeletatane, under dette private kabelselskap utfører sine oppgåver i samarbeide med grunnentreprenøren før asfaltering. Saging og graving i asfaltert veg som kommunen skal overta for vedlikehald, blir ikkje akseptert. Dersom graving likevel må skje etter at slitelaget er lagt, vil kommunen krevje at heile den oppgravde vegstrekninga vert reasfaltert i full breidde. 3.1 Gatelys. Det skal setjast opp gatelys langs kommunale veger, også gangvegar. Det skal utarbeidast gatelysplan, som skal godkjennast av Vågsøy kommune. 3.2 Skilting. Det skal utarbeidast skiltplan som skal godkjennast av Vågsøy kommune. Utbyggar skal bære kostnadene med planlegging, innkjøp og oppsetting av skilt. 6

187 4.0 Anlegg for vatn og avlaup. Vass- og avlaupsanlegg skal planleggast og byggast i samsvar med VA-normen, og rørprodusenten sine leggeanvisningar. Leidningar skal dimmensjonerast etter det areal dei skal dekke, og den utbyggingsplan som gjeld for området. Minimumsdimmensjon som skal overtakast til kommunalt vedlikehald er 100 m.m. for vatn, 160 m.m. for spillvatn, og 200 m.m. for overvatn og 160 m.m. frå sandfangskummer ( SF-kummer), med mindre andre dimmensjonar er spesielt godkjende i det enkelte tilfelle. 4.1 Vassledingsanlegg. Alle påkoplingar til det kommunale leidningsnettet, skal utførast av autoriserte og godkjende rørleggarar. Utbyggar må dekke alle kostnader i samband med tilkoplinga så som materiell og utstyr, rørleggararbeid, graving og gjennfylling. Det er ein føresetnad at utbyggara/ entreprenør bidreg til at stengetida blir så kort som muleg. 4.2 Leidningsanlegg og avlaup. Videokontroll skal utførast etter gjenfylling av grøftene, men før det vert lagt asfalt på vegane. Ved leidningsfeil som for eksempel motfall, deformasjonar og skjøytefeil, vil det bli stilt krav om oppattgraving og utbetring av feil. 4.3 Innmåling og dokumentasjon av leidningsanlegg Det blir stilt strenge krav til innmåling og dokumentasjon av tekniske anlegg. Detaljerte krav til dette er å finne i Vågsøy kommune si VA-norm. Innmåling og dokumentasjon av leidningsanlegg med tilhøyrande utstyr, skal innmålast av Vågsøy kommune. Innmåling skal utførast i opne grøfter, og innmålingspersonell skal kontaktast i god tid og minimum dagen før tidspunkt for innmåling skal finne stad. Utbyggar kostar innmålinga etter på førehand avtalt pris. 5.0 Kommunal overtaking. Tekniske anlegg skal overtakast vederlagsfritt til kommunalt vedlikehald i samsvar med inngått utbyggingsavtale/ eller forutgåande overtakingsforretning. Når alle forhold er brakt i orden, skal det utferdigast ein overtakingsprotokoll som berre er gyldig når alle parter har skrive under. Kommunen overtek ikkje anlegget til drift og vedlikehald før anlegget er utført i samsvar med desse retningslinene og godkjende planar. Anleggsutføring som er endra utan godkjenning på førehand, blir i utgangspunktet ikkje godkjend for kommunal overtaking. Eventuelle uovereinsstemmelsar / eller konfliktar mellom utbyggar, entreprenør og/eller berørte grunneigarar må være løyste før Vågsøy kommune overtek anlegget. Ein føresetnad er at all grunn som er regulert til offentleg vegformål blir overdrege til Vågsøy kommune før kommunen overtek anlegget. Der leidningsanlegg ligg utafor område som skal overtakast av kommunen, må utbyggar skaffe fram tinglyste rettigheiter som gjev kommunen rett til å ha liggande leidningar på annen manns grunn, og til fritt å kunne utføre drift og vedlikehald av leidningar og installasjonar. Jfr. Kommunen si standard avtale for slike rettigheiter. Det skal og leverast inn kart som viser alle frådelte eigedomar som omfattast av utbygginga med gnr.og bnr.- opplysningar om kva eigedomar som har avgjeve tinglyste rettigheiter vedr. leidningskart og andre tiltak, og kva vegareal som er overskjøtt til Vågsøy kommune, skal gå 7

188 fram av kart. Anlegg som omfattast av utbyggingsavtalen skal seinast være overteke av Vågsøy kommune innan 3 tre år etter avtaledato. 6.0 Utbyggingsavtale. Før igangsetjing av tekniske anlegg, skal det ligge før ei utbyggingsavtale mellom utbyggar og Vågsøy kommune. Avtala skal innehalde bestemmelsar om kva anlegg som er omfatta av avtalen, eventuelle økonomiske forpliktingar, kva eigedomar som eventuelt skal betale reduserte tilknytningsavgifter, utbyggar sine garantistillingar, framdrift og ansvarsforhold. For å sikre Vågsøy kommune og tredjeperson at anlegget vert ferdigstilt, og at det skjer innafor avtalte tidsfristar, skal utbyggar stille bankgaranti overfor Vågsøy kommune, før arbeidet vert igangsett. Garantien skal knytast opp mot og kunne gjerast gjeldande mot manglande fullføring og overskridingar på avtalens tidsfrist, og for feil og manglar i 3 - tre - år etter overtaking av anlegget. Garantien skal utgjere minimum 10 % av anslått samla byggekostnad for tekniske anlegg. Garantien skal stillast før oppstart av anleggsarbeida. Eigedomar som det eventuelt vert søkt om reduserte tilknytningsavgifter for, skal avmerkast på eige kart med gnr. og bnr. 8

189 Veileder utbyggingsavtaler Utgitt av Kommunal- og regionaldepartementet Mai 2006

190 2 Forord Stortinget vedtok i april 2005 lovregulering av utbyggingsavtaler. Lovvedtaket er basert på regjeringens forslag i Ot.prp. nr. 22 ( ) om endringer i plan- og bygningsloven. Utbyggingsavtaler. Utgangspunktet for de nye bestemmelsene i plan- og bygningsloven (Kap XI-A) er at avtalene kan være et viktig og velfungerende verktøy ved utbygging. Samtidig er det viktig å hindre bruk av press og urimelige avtaler. Lovreglene strammer inn rammene for hva avtalene kan gå ut på og sikrer forutberegnelighet for utbyggere, kommunen og andre berørte. Loven er supplert med forskrifter, der det er nedfelt forbud mot at utbygger gjennom avtale skal gi bidrag til finansiering av sosiale infrastrukturtiltak som barnehager, skoler, sykehjem eller tilsvarende tjenester. Lovendring og forskrift om utbyggingsavtaler trer i kraft 1. juli Utbyggingsavtaler har i mange år vært et viktig og effektivt virkemiddel for gjennomføring av arealplaner. Avtalene har hatt sin styrke i fleksibilitet og effektivitet, og har fylt et behov for gjennomføringsvirkemidler som er enkle og situasjonstilpassede. Planlegging og gjennomføring av utbygging har de siste tiårene vært i en rivende utvikling. Fra en situasjon med offentlig planlegging og tilrettelegging, skjer utbygging nå i stor grad ved offentlig-private samarbeidsprosesser med privat planlegging og gjennomføring. Dette har gitt behov for nye gjennomføringsvirkemidler for arealplaner. Ved at utbyggingsavtaler nå inngår i plan- og bygningsloven, er de viktigste virkemidlene for gjennomføring av arealplaner integrert i loven. Veilederen gir praktiske råd og rettledning for hvordan de nye reglene om utbyggingsavtaler kan praktiseres. Fortsatt vil det være stor handlefrihet for partene i å utarbeide gode og situasjonstilpassede avtaler. Bruk av utbyggingsavtaler krever imidlertid kompetanse både hos kommunen og private parter. Veilederen er rettet mot brukere som arbeider med planlegging og bruk av utbyggingsavtaler. Formålet med veilederen er å gi praktisk veiledning innenfor de rammene loven og forskriften trekker. En arbeidsgruppe med medlemmer fra foretak, bransjeorganisasjoner, kommuner og Kommunenes sentralforbund har gitt innspill under veis. Det vises for øvrig til: Anbefaling om forberedelser til regler om utbyggingsavtaler trer i kraft Utbyggingsavtaler - forholdet til reglene om offentlige anskaffelser Intensjonsavtaler - forholdet til ikrafttreden av lov og forskrift om utbyggingsavtaler Vedlegg 2 til veileder om utbyggingsavtaler. Supplerer veilederen med en praktisk vinkling og veiledning på arbeidet med utbyggingsavtaler

191 3 Innhold FORORD...2 INNHOLD UTBYGGINGSAVTALE OG KOMMUNAL UTBYGGINGSPOLITIKK DEFINISJON OG AVGRENSNING VEDTAK OM FORUTSETNINGER FOR BRUK AV UTBYGGINGSAVTALER NÆRMERE OM INNHOLDET I UTBYGGINGSAVTALE...15 TEKNISK OG GRØNN INFRASTRUKTUR...16 BOLIGPOLITISKE TILTAK OG BYGNINGERS UTFORMING...17 TILTAK KNYTTET TIL REISELIVSOMRÅDER...17 ANDRE TILTAK SOM ER NØDVENDIGE FOR GJENNOMFØRING AV PLANVEDTAK...18 FORHOLDSMESSIGHET...18 FORSKUTTERING...19 REGULERINGSBESTEMMELSER OG UTBYGGINGSAVTALE...20 REKKEFØLGEKRAV OG UTBYGGINGSAVTALE...20 FORBUD MOT SOSIAL INFRASTRUKTUR I UTBYGGINGSAVTALER HVORDAN VEDTAKET KAN FATTES...9 VEDTAKETS INNHOLD...10 TILPASNING TIL ULIKE UTBYGGINGSSITUASJONER...11 NÅR MÅ VEDTAKET VÆRE GJORT?...12 MEDVIRKNING...12 ENDRING AV 64A VEDTAK...14 INNHOLD I UTBYGGINGSAVTALE VIRKEMIDDEL FOR GJENNOMFØRING AV AREALPLAN ETTER PLAN- OG BYGNINGSLOVEN...6 AVGRENSNING I FORHOLD TIL ANDRE AVTALETYPER...7 UTBYGGINGSAVTALE OG REFUSJON...8 HVA RAMMES AV FORBUDET MOT SOSIAL INFRASTRUKTUR...22 TYPER AV TILTAK KRITERIER FOR AVGRENSING...22 BIDRAG OG FORSKUTTERING...24 BETYDNINGEN AV AVGRENSNINGEN TILTAK INNENFOR ELLER UTENFOR GRENSEN...24 PLAN- OG AVTALEPROSESSEN FORUTSETNINGER...27 SITUASJONSTILPASSEDE PLAN- OG AVTALEPROSESSER...28 OPPSTARTSMØTE OG UTBYGGINGSAVTALE...31 ANSVAR OG INNHOLD VED VARSLING OG KUNNGJØRING...31 KOMMUNENS BINDING TIL AVTALEN...32 SAKSBEHANDLING VED ENDRING I AVTALE...33 PLANER ETTER NYE BESTEMMELSER OM KONSEKVENSUTREDNINGER...33 VEDLEGG MOMENTER FOR INNHOLD I UTBYGGINGSAVTALE...34

192 4 1 Utbyggingsavtale og kommunal utbyggingspolitikk Plan- og bygningsloven gir kommunene en viktig rolle som planmyndighet. Kommunen skal drive en sektorovergripende samfunnsplanlegging og arealplanlegging gjennom kommuneplan, reguleringsplan og bebyggelsesplan. Planene skal legges til grunn for planlegging, forvaltning og utbygging i kommunen. Kommune i Norge spenner over et stort spekter fra små distriktskommuner til store bykommuner med ulike behov for å tilrettelegge og styre utbygging gjennom en kommunal utbyggingspolitikk. Flere av virkemidlene som benyttes ved gjennomføring av utbygging følger direkte av plan- og bygningsloven. Øvrige virkemidler kan kommunen selv velge innenfor det spillerommet den har til å utforme sin egen utbyggingspolitikk. Kommunens situasjon, politisk vilje og økonomiske forutsetninger spiller en viktig rolle for hvilke strategier kommunen velger. Ved å tilpasse kommunens egne virkemidler til plan- og bygningslovens regler for arealplanlegging og gjennomføring, kan det etableres forutsigbare gjennomføringsprosesser som bidrar til at ulike prosjekter bygges ut og ferdigstilles etter kommunens intensjoner. En slik sammenheng i virkemiddelbruken vil også gi grunneiere og næringslivet større forutsigbarhet for egne strategier og investeringer i utbyggingsprosjekter. Utbyggingsavtale inngår som ett av flere virkemidler kommunen kan benytte i utbyggingspolitikken. Kommuneplan Reguleringsplan Utbyggingsprogram/ strategi Utbyggingsavtale.. Ferdig prosjekt

193 5 De nye lovbestemmelsene gir rammer for bruk av utbyggingsavtaler. Bestemmelsene gir ingen rettigheter, men åpner for at utbyggingsavtale kan brukes som verktøy når forutsetningene for dette er tilstede. De viktigste rammene i lovbestemmelsene er: Utbyggingsavtale er en avtale mellom kommunen og grunneier eller utbygger om utbygging av et område som har sitt grunnlag i kommunens planmyndighet og gjelder gjennomføring av kommunal arealplan. Bruk av utbyggingsavtaler må forankres i kommunestyrevedtak som klargjør når utbyggingsavtale er en forutsetning for utbygging og hvilke typer tiltak det kan være aktuelt å forhandle om i avtalene. Utbyggingsavtale kan omfatte teknisk infrastruktur og grøntområder, boligpolitiske tiltak og andre tiltak som er nødvendige for gjennomføring av den konkrete arealplanen. Det er ikke tillatt for utbygger å bekoste sosial infrastruktur (skole, sykehjem, barnhage el tilsvarende tjenester) gjennom utbyggingsavtale etter Forskrift om forbud mot vilkår om sosial infrastruktur i utbyggingsavtaler. Oppstart av forhandlinger om utbyggingsavtale skal kunngjøres, og forslag til avtale skal legges ut til offentlig ettersyn i 30 dager. Inngått avtale skal kunngjøres. Kunngjøring og høring bør samordnes med planleggingen når dette er hensiktsmessig. Kommunen kan ikke inngå bindende utbyggingsavtale før arealplan for det aktuelle området er vedtatt. Utbyggingsavtale kan ikke påklages. De nye lovbestemmelsene skal bidra til at kommunen fremstår som en forutsigbar forhandlingspart ved bruk av utbyggingsavtaler. Kommunestyrevedtak om når utbyggingsavtale er en forutsetning for utbygging skal gi utbyggere og grunneiere forutsigbarhet, men stiller samtidig krav til sammenheng mellom kommunens overordnede planlegging, investeringer i infrastruktur og andre gjennomføringstiltak. Kommunen må håndtere sine roller som myndighetsutøver og forvalter, grunneier/selger/utbygger og bidragsyter/kostnadsbærer på en koordinert måte. Erfaringer fra kommuner som har brukt utbyggingsavtaler over tid viser betydningen av at kommunen etablerer en hensiktsmessig politisk og administrativ organisering for å forhandle utbyggingsavtaler. De nye lovbestemmelsene vil forsterke dette behovet. Organiseringen må sees i sammenheng med den tilretteleggingsrolle kommunen velger i utbyggingspolitikken. Organisatoriske problemer i kommunen kan føre til større usikkerhet og økte kostnader for private utbyggere. Et viktig prinsipp er at ansvaret for å forhandle utbyggingsavtaler blir klart plassert i kommunens organisasjon. Klar ansvarsplassering vil også bidra til effektiv kompetanseoppbygging i kommunen. Utbyggingsavtale vil være et relevant virkemiddel for gjennomføring av bolig- og næringsutbygging, herunder reiselivsutbygging, i store og små kommuner. For å gjennomføre planlegging og avtaleforhandlinger på en god måte kreves det kompetanse i kommunen og hos de private avtalepartene. For kommuner og private som har begrenset erfaring med utbyggingsavtaler kan det være hensiktsmessig å knytte til seg kompetanse for å sikre gjennomføring av avtaleforhandlinger på en faglig god måte.

194 6 2 Definisjon og avgrensning 64. Definisjon Med utbyggingsavtale menes en avtale mellom kommunen og grunneier eller utbygger om utbygging av et område, som har sitt grunnlag i kommunens planmyndighet etter denne lov, og som gjelder gjennomføring av kommunal arealplan. Formål Utbyggingsavtaler lovreguleres for å hindre at det inngås urimelige avtaler, og i verste fall at kommunens myndighet misbrukes. Reglene skal beskytte utbygger/grunneier mot avtaler som er urimelig fordyrende. Andre berørte som naboer, grendelag, interesseorganisasjoner og konkurrenter beskyttes mot at avtalene påvirker planenes utforming og gjennomføring på en uheldig måte. Det er viktig at prosessen er gjennomsiktig, slik at det ikke oppstår mistanke om at viktige hensyn i planleggingen blir skadelidende på grunn av avtalene. Formålet med definisjonen i 64 er å omfatte de avtalene der kommunen som plan- og bygningsmyndighet stiller betingelser til utbygger/grunneier som det ikke er lovhjemmel til ellers, for eksempel opparbeiding etter 67. Et sentralt trekk ved slike avtaler er at de som oftest inneholder økonomiske forpliktelser for utbygger/ grunneier, uten å motsvares av en tilsvarende stor økonomisk verdi fra kommunens side. Definisjonen dekker først avtalen når kommunens ytelse, eller utbyggers forventning er knyttet til vedtagelse av plan eller byggetillatelse. En avtale der kommunen inngår avtale som eier av en tomt omfattes ikke uten videre av reglene, selv om overdragelsen og betingelsene kan tenkes å gjelde gjennomføring av plan. Det er først der avtalen direkte gjelder innhold i eller gjennomføring av plan at avtalen defineres som en utbyggingsavtale i lovens forstand. Lovreglene tar utgangspunkt i at avtalene ikke er vedtak, og at utbygger/grunneier som ved andre avtaler binder seg ved sitt samtykke. Avtalene kan heller ikke påklages. 2.1 Virkemiddel for gjennomføring av arealplan etter plan- og bygningsloven Utbyggingsavtale har tidligere ikke vært entydig definert, og i praksis har det vært ulik bruk av denne type avtaler både mht prosess for inngåelse av avtaler og innhold. De nye bestemmelsene i plan- og bygningsloven definerer begrepet og knytter utbyggingsavtale direkte til gjennomføringen av en konkret arealplan etter plan- og bygningsloven. Dette avgrenser også utbyggingsavtale i forhold til en del andre avtaletyper. I de fleste tilfeller vil utbyggingsavtale omfatte gjennomføring av: tiltak i reguleringsplan som utarbeides av private forslagstillere etter 30 i plan- og bygningsloven, tiltak som er nedfelt i rekkefølgebestemmelser til kommuneplanens arealdel, kommunedelplan eller reguleringsplan.

195 7 For kommunene vil utbyggingsavtalene være et virkemiddel for å sikre at utbygging skjer i henhold til de intensjoner som er nedfelt i kommunens utbyggingspolitikk (økonomiplan, handlingsprogram, utbyggingsprogram) og arealplaner. For utbyggere/grunneiere og kommunen er utbyggingsavtale i de fleste tilfeller en smidigere og enklere måte for avtalepartene å administrere gjennomføringen av arealplaner enn øvrige virkemidler i plan- og bygningsloven. Dette gjelder spesielt i kompliserte plansituasjoner som for eksempel ved gjennomføring av byomforming. 2.2 Avgrensning i forhold til andre avtaletyper Etter definisjonen i 64 vil en avtale som gjelder gjennomføring av arealplan ligge innenfor bestemmelsenes virkeområde. Dette avgrenser utbyggingsavtale i forhold til en rekke andre avtaletyper. Det er to hovedkriterier for at avtaler faller innenfor bestemmelsene om utbyggingsavtaler: - Avtalen forutsetter en bestemt løsning for innholdet eller gjennomføringen av en kommunal arealplan, - og/eller avtalen forutsetter bidrag for å gjennomføre krav satt i kommunal arealplan. Avtaler som ikke kommer inn under disse kriteriene omfattes heller ikke av lovbestemmelsene om utbyggingsavtaler. Grensen kan av og til være vanskelig å trekke. Det kan for eksempel tenkes at forutsetningene for utbygging er beskrevet i reguleringsplanens rekkefølgekrav og at grunneierne skal samarbeide om oppfyllelsen av rekkefølgekravene. Kommunens rolle begrenser seg da ofte til å samordne grunneierne, for eksempel gjennom å motta økonomiske bidrag og samle dem i et fond el. En slik avtale vil allikevel være å anse som en utbyggingsavtale. Grunnen til dette er at grunneiernes forpliktelse til å betale følger av avtalen. Dette skiller den fra planens rekkefølgekrav, som kun er en sperre for å bygge. I offentlig-private samarbeidsprosesser om planlegging og tilrettelegging for utbygging inngås det også ulike avtaler som har betydning for forutsigbarhet i planprosessen og finansielle spørsmål, men som ikke er direkte knyttet til gjennomføringen av en konkret arealplan. Typisk er samarbeidsavtaler eller intensjonsavtaler som regulerer hvordan selve planprosessen skal gjennomføres hvem som har ansvar for de ulike oppgavene i prosessen. Dette kan spesielt gjelde for større områder/prosjekter som skal bygges ut over flere år. Denne type avtaler vil ikke omfattes av lovbestemmelsene om utbyggingsavtaler I oppfølgingen av samarbeidsavtaler vil det som regel også brukes utbyggingsavtaler etter lovens definisjon når det utarbeides reguleringsplaner for området eller de enkelte byggetrinn. Utbyggingsavtalene kan også være knyttet til å oppfylle rekkefølgekrav i vedtatt reguleringsplan for det området samarbeidsavtalen omfatter. OPS-avtaler (Offentlig-Privat-Samarbeid) kan brukes alene eller i kombinasjon med utbyggingsavtale. Så lenge OPS-avtalen ikke har forutsetninger om en bestemt løsning for

196 8 kommunal arealplan, eller ikke forutsetter bidrag til gjennomføring av krav i plan, kan den inngås uten å komme inn under bestemmelsene om utbyggingsavtaler. Rene privatrettslige avtaler om overdragelse av fast eiendom reguleres ikke av bestemmelsene om utbyggingsavtaler. Det samme gjelder andre avtaler om salg eller tjenester. 2.3 Utbyggingsavtale og refusjon Utbyggingsavtale vil i mange utbyggingssituasjoner være et mer smidig og effektivt virkemiddel enn bruk av refusjonsbestemmelsen i plan- og bygningsloven. Refusjonsbestemmelsene vil likevel fortsatt være et viktig gjennomføringsvirkemiddel, og disse vil ikke endres som følge av de nye bestemmelsene om utbyggingsavtaler. Dersom utbyggingsavtale brukes som alternativ til refusjon bør det stå i utbyggingsavtalen at muligheten for å benytte refusjonsbestemmelsene ikke faller bort.

197 9 3 Vedtak om forutsetninger for bruk av utbyggingsavtaler 64a. Forutsetninger for bruk av utbyggingsavtaler Utbyggingsavtaler må ha grunnlag i kommunale vedtak som angir i hvilke tilfeller utbyggingsavtale er en forutsetning for utbygging, og som synliggjør kommunens forventninger til avtalen. Kommunen skal legge til rette for medvirkning av berørte grupper og interesser. Formål Bestemmelsen skal sikre at kommunens forutsetninger for å tillate utbygging blir kjent på et tidlig stadium, gjerne gjennom kommunens oversiktsplanlegging, slik at det kan tas hensyn til dette når grunneier/utbygger gjør bindende disposisjoner for et område med sikte på utbygging, for eksempel når det fastsettes tomtepris. Dette kan blant annet bidra til at tomteprisene ikke blir urealistisk høye, eller at det ikke settes i gang prosjekter som ikke er gjennomførbare på det aktuelle tidspunktet. For å sikre at forutberegneligheten foreligger, vil en utbyggingsavtale ikke kunne fremforhandles før et vedtak som forutsatt i 64 a foreligger. Vedtaket er altså en forutsetning for avtalens gyldighet. Det er kommunestyret som skal fatte vedtaket, og dette kan ikke delegeres. Grunnen til dette er at utbygger/grunneier skal ha sikkerhet for at vedtaket har støtte i kommunens øverste beslutningsorganer. Formålet med medvirkningsbestemmelsen i annet ledd er å sikre at berørte tredjeparter blir hørt gjennom hele prosessen. Avtalen er et resultat av private forhandling mellom kommunen og utbygger/grunneier, men kommunen må som offentlig myndighet sikre at andre berørte får fremmet sine interesser. 3.1 Hvordan vedtaket kan fattes For at kommunen skal kunne starte forhandling av utbyggingsavtale, må den først ha fattet et formelt vedtak i kommunestyret som angir kommunens forutsetninger for inngåelse av utbyggingsavtaler som ledd i gjennomføring av den aktuelle plan/prosjekt. Hensikten er å skape økt forutsigbarhet for utbyggere og grunneiere for hvilke forutsetninger som vil stilles til utbygging i de ulike delene av kommunen. Vedtaket vil være grunnlag for senere forhandlinger mellom kommunen og utbygger eller grunneier, men avtalen behøver ikke inneholde alle elementene eller kostnadene vedtaket nevner. Et vedtak etter 64 binder altså ikke partene til en bestemt avtale. Vedtaket kan heller ikke utvide grensene i 64b mv. når det gjelder hva avtalen kan inneholde. Vilkårene i hver enkelt avtale må altså være innenfor rammene av hva avtalen kan inneholde uavhengig av vedtaket etter 64b. Se kapittel 4 og 5. Lovteksten fastsetter ikke en bestemt sakstype vedtaket må fattes i sammenheng med. Dette vil være opp til kommunen selv, ut fra hva den finner hensiktsmessig. Vedtaket må likevel

198 10 synliggjøres som et eget vedtak selv om det er integrert i andre plandokumenter eller vedtak og være gjort av kommunestyret. Normalt bør vedtaket knyttes til: Kommuneplanen (samfunnsdel/arealdel, kommunedelplan, handlingsprogram). Utbyggingsprogram, utbyggingsstrategier eller boligbyggeprogram For kommuner som ikke har grunnlag for et vedtak med det nødvendige innhold, bør det vurderes om vedtaket kan innarbeides ved rullering av kommuneplanens arealdel (kommunedelplaner) eller rullering av utbyggingsprogram/utbyggingsstrategier. Hvis dette betyr at det kan ta for lang tid å få frem et vedtak, kan et alternativ være at det i første omgang utarbeides og fremmes en egen sak i kommunestyret om forutsetninger for bruk av utbyggingsavtaler. Også ved bruk av egen sak må kommunen ta hensyn til bestemmelse om medvirkning. Dette vedtaket bør innarbeides og oppdateres/revideres som en del av den type overordnet plan som er mest hensiktsmessig å bruke i den enkelte kommune. Det er viktig at forutsigbarhetsvedtaket sees i sammenheng med kommunens samlede kommuneplansystem og fastlegging av kommunal utbyggingspolitikk. 3.2 Vedtakets innhold Kommunens vedtak skal for det første angi i hvilke tilfeller utbyggingsavtale er en forutsetning for utbygging. Det sentrale er at grunneier/utbygger får en klar forståelse av at fremforhandling av en avtale med kommunen vil være nødvendig for gjennomføring av et utbyggingsprosjekt. For mange kommuner vil det være hensiktsmessig å nedfelle en del prinsipper for slike avtaler som vil gjelde i kommunen som helhet. I andre kommuner kan det kun være behov for denne type avtaler i deler av kommune, for eksempel i tettbygd strøk. Kommunens vedtak må for det andre synliggjøre kommunens forventninger til avtalen. Grunneier/utbygger og andre skal få et inntrykk av hvilke elementer kommunen forventer at avtalen skal inneholde. Konkrete kostnadstall trenger imidlertid ikke inngå, men grunnlaget bør være konkret nok til å gi grunneiere og utbyggere et bilde av rammene for utbyggingen. Kommunens situasjon vil være viktig for hvilke forhold og innhold som bør synliggjøres i et 64a vedtak. Forhold som kan vurderes er; Hvilke deler av kommunen 64a vedtaket omfatter. Oversikt over hvilke kommunale dokumenter som legger føringer for kommunens situasjon og prioriteringer i forhold til utbygging av kommunale tjenester, skolekapasitet, og infrastrukturtiltak som hovedveier, hovedanlegg vann- og avløp, energi og grøntstruktur. Hovedprinsipper for kostnadsfordeling ved utbygging av intern og ekstern teknisk infrastruktur (vei, parkering, vann- og avløp, energi) Hovedprinsipper for kostnadsfordeling ved utbygging av annen nødvendig infrastruktur (grøntstruktur, felles byrom, gang- og turveier, skiløyper mv)

199 11 Boligsosiale tiltak i nye utbyggingsområder Områder i kommunen der det forutsettes at det gjøres eget 64a vedtak i forbindelse med planlegging av området (for eksempel knyttet til utarbeidelse av kommunedelplan jf pkt 3.4) Krav fra berørte myndigheter i planleggingen, som for eksempel veimyndighetene, kan gi usikkerhet mht kostnader for tiltak knyttet til riks- og fylkesveinettet i mange utbyggingssituasjoner. Berørte myndigheter bør gjennom medvirkning i kommunens arbeide med 64a vedtak bidra til å klarlegge denne type forutsetninger. Standardavtaler, maler I noen kommuner har det vært utarbeidet standardavtaler eller maler som synliggjør hvilke forutsetninger kommunen har til avtaleforhandlinger for utbygging av boliger, næringsbygg eller reiseliv. Malene kan være rettet mot utbygging i hele kommunen, eller mot konkrete områder for eksempel områder som omfattes av kommunedelplan. Standardavtaler og maler kan være en måte å synliggjøre og konkretisere vedtak om forutsetninger om bruk av utbyggingsavtaler. 3.3 Tilpasning til ulike utbyggingssituasjoner Vedtak etter 64c vil normalt knyttes til kommuneplan, utbyggingsprogram, utbyggingsstrategier el. Grunneiere og utbyggere vil derved få vite hvilke forventninger kommunen har til avtaleforhandlingene i disse områdene. Vedtaket vil kunne dekke et bredt spekter av plan- og gjennomføringssaker. I noen større og komplekse plansituasjoner kan kommunens gjeldende vedtak etter 64a vise seg ikke å være tilstrekkelig tilpasset situasjonen. I disse sakene kan det være nødvendig å legge forutsetninger som er spesielt tilpasset dette utbyggingsområdet. Eksempel på denne type plansituasjoner er større byomformingsområder der det skjer en trinnvis utvikling, eller i store sammenhengende reiselivsområder. I slike situasjoner kan kommunen gjøre et eget supplerende vedtak etter 64a som er direkte rettet mot dette planområdet. Vedtaket kan gjøres i forbindelse med kommunedelplan for området, for eksempel i tilknytning til høring og fastsetting av planprogrammet, jf forskrift om konsekvensutredninger av 1 april Planprogrammet må i så fall behandles i kommunestyret for å fylle kravene i 64a. I større reguleringssaker som reiser nye problemstillinger som ikke fanges opp av kommunenes gjeldende 64a vedtak, kan nye eller supplerende vedtak fattes i forbindelse med behandling av reguleringsforslag etter 30, eller i tilknytning til et planprogram for reguleringsplaner med vesentlige virkninger, jf forskrift om konsekvensutredninger.

200 12 Vedtak etter 64 a i tilknytning til kommuneplan, utbyggingsprogram el. Vedtak etter 64a for særskilt plan- og utbyggingssituasjon Utbyggingsavtale knyttet til arealplan Utbyggingsavtale knyttet til arealplan Større komplekse plan- og utbyggingssituasjoner med spesielle behov; For eksempel byomformingsområder, større reiselivsområder mv. Utbyggingsavtale knyttet til arealplan Figur 3.1 Tilpasning av vedtak etter 64a til kommunenes generelle behov og til spesielle plan- og utbyggingssituasjoner. Områderettede 64a vedtak vil være mer konkrete, og gjennom kostnadsoverslag for for eksempel nødvendige infrastrukturtiltak kunne gi større forutsigbarhet for grunneiere og utbyggere. 3.4 Når må vedtaket være gjort? Forhandling av utbyggingsavtale kan ikke påbegynnes før kommunestyret har gjort vedtak etter 64 a. Kommunestyret må følgelig ha vært gjennom en prosess med nødvendig medvirkning og ha fattet vedtak før forhandlinger i konkrete plansaker kan påbegynnes. Varsling av oppstart av avtaleforhandlinger etter 64c i en enkeltsak kan følgelig ikke skje før kommunen har gjort vedtak etter 64a. Selv om kommuner har arbeidet med utbyggingsavtaler i mange år må det fattes prinsippvedtak etter 64a før nye avtaler kan fremforhandles og inngås. 3.5 Medvirkning I bestemmelsene om utbyggingsavtaler er det regler om saksbehandling og medvirkning og offentlighet. Reglene retter seg både mot kommunenes vedtak etter 64 a, og saksbehandlingsregler når det gjennomføres konkrete avtaleforhandlinger i enkeltsaker. Saksbehandlingsreglene knyttet til konkrete avtaleforhandlinger er beskrevet i kapittel 6. I forhold til vedtak etter 64 a skal kommunen legge til rette for medvirkning for berørte grupper og interesser i arbeidet.

201 13 Bestemmelsen innebærer at: Kommunen må gjøre utkast til innhold i vedtak etter 64a kjent. Berørte grupper og interesser må ha mulighet for å komme med innspill før kommunestyret gjør vedtaket. Kommunen kan selv tilpasse hvordan medvirkningen gjennomføres. Dersom vedtaket knyttes til kommuneplan eller kommunedelplanprosesser vil kravene til medvirkning ivaretas som en del av disse prosessene. Velger kommunen å fremme vedtaket som egen sak eller knyttet til andre prosesser som ikke er knyttet til kommuneplanleggingen, må det legges til rette for medvirkning spesielt for eksempel ved at det åpnes for innspill gjennom kunngjøring i aviser lest på stedet, kontakt med berørte innbyggere, grunneier, utbyggere mv. Eksempel på medvirkningspross ved 64a-vedtak knyttet til utbyggingsprogram større bykommune Administrasjonen fikk i oppdrag av kommunestyret å fremme en prinsipiell sak om (utvidet) bruk av utbyggingsavtaler Arbeidet ble koblet med utarbeidelse av boligbyggeprogram som kommunedelplan hjemlet i kommuneplanens arealdel, under fellesbetegnelsen Utbyggingsprogram for boliger , og oppstart av arbeidet ble annonsert felles i lokalpressen Som en del av arbeidet ble det arrangert et åpent diskusjonsmøte med interne og eksterne innledere. Det kom et stort antall deltakere på dette, herunder mange fra byggebransjen. Forslaget til utbyggingsprogram lå ute til høring i 6 uker, og det kom mange innspill/merknader til saken. Disse ble vurdert på vanlig måte og lagt fram i den politiske behandlingen. Saksutredningen med kommunestyrets vedtak er så trykt opp som eget hefte etter den politiske sluttbehandlingen. Erfaringene fra arbeidet er at denne prosessen har bidratt til en bedre dialog mellom kommunen og utbyggerne omkring et ellers vanskelig tema. På samme måte som for arealplaner kan det være hensiktsmessig at kommunen drøfter og ser sin politikk vedr utbyggingsavtaler i sammenheng med nabokommuner, spesielt der disse inngår i et felles bolig- og arbeidsmarked. Det anbefales at kommunen gjør sin politikk i forhold til utbyggingsavtaler lett tilgjengelig for utbyggere og publikum generelt gjennom sine internettsider. For eksempel kan 64avedtak legges ut med en utdypende tekst som forklarer kommunens prosedyrer for avtaleinngåelse, hvem i kommunen som er ansvarlig mv. Stoffet bør være lett å finne frem til (søkbart / stikkord på forsida), og tilgjengeligheten bør ikke være avhengig av at man på forhånd vet hvilken avdeling i kommunen som har ansvaret. Internett kan også benyttes i selve medvirkningsprosessen, samt til bekjentgjørelse av avtaler.

202 Endring av 64a vedtak Kommunens vedtak etter 64a skal endres når forutsetningene for utbygging endres. Et oppdatert vedtak vil være viktig for å gi den forutsigbarhet for utbygging som ligger i bestemmelsens formål. Hvis vedtaket ikke endres når forutsetningene for utbygging endres er det dessuten en fare for at det ikke er anledning til å inngå en egnet avtale for gjennomføring av planen. Innholdet i vedtaket bør normalt vurderes når kommuneplanen revideres, eller når forutsetningene for det gjeldende vedtaket endres.

203 15 4 Innhold i utbyggingsavtale 64 b. Avtalens innhold En utbyggingsavtale kan gjelde forhold som kommunen har gitt bestemmelser om i arealdelen til kommuneplan, reguleringsplan eller bebyggelsesplan. Avtalen kan også regulere antallet boliger i et område, største og minste boligstørrelse, og nærmere krav til bygningers utforming der det er hensiktsmessig. Avtalen kan også regulere at kommunen eller andre skal ha fortrinnsrett til å kjøpe en andel av boligene til markedspris. Avtalen kan også gå ut på at grunneier eller utbygger skal besørge eller helt eller delvis bekoste tiltak som er nødvendige for gjennomføringen av planvedtak. Slike tiltak må stå i rimelig forhold til utbyggingens art og omfang og kommunens bidrag til gjennomføringen av planen og forpliktelser etter avtalen. Kostnadene som belastes utbygger eller grunneier til tiltaket må stå i forhold til den belastning den aktuelle utbygging påfører kommunen. Avtalen kan uansett gjelde forskuttering av kommunale tiltak som er nødvendige for gjennomføringen av planvedtak. Formål 64 b setter grenser for hvilke forpliktelser avtalen kan pålegge utbygger/grunneier. Formålet er å trekke grenser som gir kommunen anledning til å sørge for en fornuftig og balansert utvikling innenfor kommunen. Bestemmelsen skal åpne for avtaler som bidrar til å oppfylle kommunens mål for utvikling innenfor planområdet. Samtidig skal utbyggers/grunneiers forpliktelser etter avtalen stå i et rimelig og riktig forhold til den belastning tiltaket medfører for omgivelsene. Avtalen skal ikke gå lenger enn å avhjelpe den belastning tiltaket påfører kommunen, eventuelt sett i sammenheng med utviklingen for øvrig (for eksempel generelt byggepress). Under Stortingets behandling ble det i tillegg lagt føringer for en forskrift til bestemmelsen. Formålet med denne skal være å forby bidrag fra utbygger/grunneier til sosial infrastruktur som skoler, barnehager og sykehjem m.v. Se kapittel Nærmere om innholdet i utbyggingsavtale Bestemmelsen i 64b legger rammene for hva som kan inngå i utbyggingsavtale Utgangspunktet er forhold som kommunen har gitt bestemmelser om i arealdel til kommuneplan, reguleringsplan eller bebyggelsesplan. Kommunens utbyggingspolitikk og innholdet i vedtatte arealplaner etter plan- og bygningsloven legger følgelig det viktigste grunnlaget for hva utbyggingsavtale kan omfatte. Bestemmelsene skal gi avtalepartene fleksibilitet og handlingsrom for å komme frem til gode utbyggingsavtaler innenfor de rammene loven gir.

204 16 I hovedsak vil utbyggingsavtale etter behov kunne omfatte følgende tiltak: Teknisk og grønn infrastruktur som følger av opparbeidelsesplikten i 67 og 69 i plan- og bygningsloven o Vei, vann og avløp o Gang- og sykkelveier o Friområder, lekearealer og grøntstruktur Boligpolitiske tiltak og bygningers utforming o Fordeling av boligtyper og leilighetsstørrelser og sikring av minstestørrelse o Krav til utforming som går lenger enn det som kan vedtas i plan (livsløpsstandard, krav til universell utforming, tilpasning til ulike brukergrupper (ungdom,eldre), krav til kvalitet, herunder krav til energieffektivitet mv.) o Forkjøpsrett for en andel av boligene til markedspris (kommunen eller andre) Andre tiltak som er nødvendige for gjennomføring av planvedtak. Særlige forutsetninger om nødvendighet og forholdsmessighet må være tilstede. Dette kan blant annet omfatte; o Spesielle infrastrukturtiltak som følger av den konkrete utbyggingen (for eksempel tyngre eksterne veianlegg og vann- og avløpsanlegg, belysning og skilting og turveier, herunder etter omstendighetene også skiløyper/ skibruer mv.) o Miljø- og kulturtiltak (for eksempel støyskjermer, håndtering av forurenset grunn, kvalitetstiltak i byrom og parkområder, miljøoppfølgingsprogram etter bestemmelsene om konsekvensutredninger mv.) o Organisatoriske tiltak (for eksempel etablering av velforeninger, organisering i forhold til privat drift og vedlikehold mv.) o Utbyggingstakt 4.2 Teknisk og grønn infrastruktur De vanligste tiltakene som kan inngå i utbyggingsavtale er tiltak med krav om opparbeiding følger av plan- og bygningsloven, jf. 67, 67a og 69 med vedtekt; Offentlig vei; kjørebane med fortau og snuplasser, gangvei, sykkelvei og offentlig plass. Anlegg for transport av vann eller avløpsvann.

205 Felles avkjørsel, felles gårdsplass eller annet felles areal for flere eiendommer og parkbelte langs industristrøk. Nærmere krav til parkering, friområder, leikeplasser og andre grøntområder vil kunne inngå i avtalen.1 Boligpolitiske tiltak og bygningers utforming Andre ledd i 64b gir kommunen adgang til å regulere boligpolitiske tiltak og bygningers utforming i utbyggingsavtale. Det åpnes for at avtalen kan fastsette fordeling av boligtyper og leilighetsstørrelser og sikring av minstestørrelse. Det kan videre stilles krav til bygningers utforming der det er hensiktsmessig. Med utforming menes her krav som går lenger enn det som kan vedtas i plan, for eksempel krav til tilgjengelighet og kvalitet. Krav til lokalisering og utforming av bygninger som skal bygges for eller tilpasses eldre, ulike typer funksjonshemning osv. Utbyggingsavtale kan også inneholde vilkår om særskilte kvaliteter ved bebyggelsen, for eksempel krav til miljømessige aspekter av byggene. Det kan i utbyggingsavtale ikke henvises til generelle krav. I den grad avtalen skal inneholde kvalitetskrav, må disse oppgis direkte. Avtalen kan også regulere at kommunen eller andre skal ha fortrinnsrett til å kjøpe en andel av boligene til markedspris. Når boliger ikke legges ut på det åpne marked kan det brukes takst ved en eller flere uavhengige takstmenn som grunnlag for å fastlegge riktig markedspris. 4.4 Tiltak knyttet til reiselivsområder Utbyggingsavtaler har også utviklet seg til å bli et viktig verktøy for utvikling og finansiering av felles infrastruktur i hytte- og reiselivsområder. Finansiering av fellesgoder og felles infrastruktur i reiselivsområdene er en stor utfordring fordi dette ofte omfatter store geografiske områder der mange grunneiere og næringsdrivende er involvert. Utbyggingsavtaler for hytte- og reiselivsområder har et prinsipielt noe annerledes utgangspunkt enn for eksempel helårsboliger. Bla kan felles infrastruktur som er nødvendig for utbygging dels bestå av andre typer tiltak, og dels være tiltak der det er større avstand mellom der det bygges og der tiltakene gjennomføres. Dette vil kunne innebære at det i noen grad legges andre prinsipper til grunn for vurdering av tiltakenes nødvendighet mht gjennomføring av planvedtak. For eksempel vil et sammenhengende felles tursti- og løypesystem kunne være nødvendig for utbyggingsområder innenfor et større geografisk område gir anledning til å stille krav til disponering av tomten, som krav til parkering, oppholds- og lekearealer. Det kan etter 69 nr. 3 stilles krav i vedtekt til utforming og opparbeiding. Nærmere krav til opparbeiding av utearealer er mest aktuelt ved større utbygginger eller i tettbygde områder, og følger oftest av plan. Avtalen vil kunne knyttes både til gjennomføring av plankrav og krav etter lov og vedtekt.

206 18 For kommuner som ønsker å bruke utbyggingsavtaler knyttet til reiselivsutvikling må det tas spesielt hensyn til dette når kommunen utformer sitt forutsibarhetsvedtak etter 64a. Bla vil 64a vedtaket være en viktig arena for å avklare hvilke tiltak som er nødvendige for gjennomføring av planvedtak i tilknytning til reiselivsutvikling. I mange kommuner kan det være hensiktsmessig å knyttet denne type 64a vedtak til kommunedelplanområder for reiselivsutvikling. 4.5 Andre tiltak som er nødvendige for gjennomføring av planvedtak Tredje ledd i 64b åpner for at det kan avtales at grunneier/utbygger helt eller delvis skal bekoste tiltak som skal avhjelpe offentlige behov som skapes av utbyggingen. Det vil være den konkrete plan- og utbyggingssituasjonen som avgjør i hvilken grad det foreligger behov for denne type tiltak. De vanligste tiltakene vil være spesielle infrastrukturtiltak, miljø/kulturtiltak eller organisatoriske tiltak. Det er flere kriterier som må være oppfylt for at utbygger skal kunne påta seg å bekoste eller ta ansvaret for denne type tiltak; 4.6 Hovedkriteriet er at tiltaket/ene er nødvendig for gjennomføring av planvedtak. For å være nødvendig må tiltaket ha en direkte saklig sammenheng med planen. Avtalte tiltak må fylle et behov i området som er direkte knyttet til planen, eller dempe en ulempe som skapes for omgivelsene. Oppfyllelsen av et rekkefølgekrav er en god indikasjon på at avtalevilkåret er nødvendig, men alle rekkefølgekrav vil ikke være nødvendige, og det er heller ikke avgjørende at avtalevilkåret kan stilles som rekkefølgekrav. I tillegg må det foreligge en forholdsmessighet i det som avtales. Bidraget fra utbygger til tiltaket må stå i forholdsmessig sammenheng med utbyggingens størrelse og i hvilken grad denne helt eller delvis utløser behovet for tiltaket. Forholdsmessighet Kravet om forholdsmessighet vil være en problemstilling i mange avtalesituasjoner. Kravet legger opp til at utbyggingen ikke skal finansiere annet enn den forholdsmessige delen denne utbyggingen innebærer i forhold til omgivelsene. Ofte vil for eksempel behovet for ny bru over jernbane, nye veikryss, nye gangveier mv komme over tid. Gjennomføringen av tiltaket aktualiseres av en utbygging som i mange tilfeller ikke skaper hele behovet. Det kan være en utfordring både å sikre opparbeidingen av hele tiltaket og å vurdere hvordan en utbygging står i forhold til et behov, for eksempel utbedring av veikryss til ny rundkjøring. Kravet om forholdsmessighet kan innebære at kommunen ikke kan bruke utbyggingsavtale til å la en utbygger av et utbyggingstrinn alene finansiere tyngre infrastrukturtiltak, når infrastrukturen ikke kan kreves opparbeidet etter 67 mv. i plan- og bygningsloven.

207 19 Vurderingen av om opparbeiding av et nødvendig tiltak står i forhold til utbyggingen vil kunne bli en utfordring i mange avtalesituasjoner. For eksempel vil verken hvilket behov en gangbro dekker eller hvilken andel av brukerne som vil komme fra utbyggingen være enkelt å fastslå. Forholdsmessigheten vil antagelig ofte baseres på anslag, herunder at partene tar utgangspunkt i gjennomsnittsbetraktninger. Ved vurdering av utbyggers ytelser kan det også legges vekt på de bidrag eller byrder avtalen medfører for kommunen. Dette gjelder både kommunens tiltak for gjennomføring av planen og forpliktelser etter avtalen. I kommunens bidrag til gjennomføring av avtalen ligger at kommunen ved egen aktivitet kan øke rommet for grunneiers/utbyggers ytelser etter avtalen. Der kommunen for eksempel endrer egne investeringsplaner og forserer utbyggingen av kommunal infrastruktur til fordel for utbyggingsprosjektet, vil det være rimelig at også rammene for en utbyggingsavtale endres. I 64 b tredje ledd brukes formuleringen besørge eller helt eller delvis bekoste. Her gis partene anledning til å velge om utbygger skal sørge for den fysiske gjennomføringen av det avtalte tiltaket, eller bidra økonomisk til kommunens gjennomføring av tiltaket. Regelen har særlig sammenheng med reglene om offentlige anskaffelser. Besørge dekker også situasjonen der utbygger/grunneier ivaretar anskaffelsesreglene på kommunens vegne. Forholdsmessighetskravet vil kunne innebære at kommunen i samarbeid med andre aktører (private/statlige) må ta en tilretteleggende rolle for å organisere samlet finansiering og gjennomføring av denne type fellestiltak. 4.7 Forskuttering Utbygger kan i henhold til bestemmelsene jf 64 b fjerde ledd påta seg å forskuttere kommunens utgifter for et aktuelt tiltak, hvis tiltaket er nødvendig for gjennomføringen av plan. Kommunen skal da betale tilbake utgiftene. Der utbygger besørger gjennomføringen av tiltaket er det en forutsetning at tiltaket som forskutteres skal overtas av kommunen. Tidspunktet for overtagelsen skal avtales, men bør i utgangspunktet gå frem av kommunalt utbyggingsprogram el. Forskuttering kan i utgangspunktet skje for alle tiltak som er nødvendige for gjennomføring av planvedtak. Vilkår om forskuttering i en utbyggingsavtale kan bare gjelde tiltak som for eksempel ut fra rekkefølgekrav er nødvendige for gjennomføringen av planvedtak. Der tiltaket ikke har en slik sammenheng bør andre avtaletyper velges, for eksempel OPSavtale. Avtale om forskuttering innebærer som nevnt at kommunen skal refundere utbyggers utgifter. I avtalen kan kommunen kompenseres for utgifter eller ulemper som følger av utbyggingen, for eksempel rentekostnader for den perioden mellom opparbeidingen og det tidspunktet kommunen ellers ville gjennomført tiltaket. Ved forskuttering til sosial infrastruktur skal kommunen refundere alle grunneiers/utbyggers utgifter, jf. kapittel 5.

208 Reguleringsbestemmelser og utbyggingsavtale Adgangen til å la utbyggingsavtalen fastsette antall boliger, boligers størrelse og bygningers utforming gir et grensesnitt i forhold til reguleringsbestemmelser etter 26 i plan- og bygningsloven. Hovedregelen bør være at forhold som kan reguleres i plan fastsettes gjennom bestemmelsene til reguleringsplan etter 26, og bare unntaksvis følger av utbyggingsavtale alene. Forhold som reguleres i avtale bør også fastsettes som rekkefølgekrav. Dette vil gi ryddighet i forhold til at reguleringsplanen regulerer de fysiske realitetene i planprosessen. Det vil også tydeliggjøre at planen fastlegger innhold og kvalitet, mens avtalen regulerer gjennomføringen. 26 gir forholdsvis vide hjemler til å gi bestemmelser til reguleringsplan. Hjemmelen til å gi reguleringsbestemmelser er utformet som en ramme uten uttømmende oppregning av hvilke forhold de kan inneholde. Reguleringsadgangen retter seg primært mot hvilke arealbruksformål som tillates, hvor det kan gjennomføres bygge- og anleggsarbeider, hvilket omfang de skal ha og hvordan slike skal utføres. Det kan settes vilkår som en utbygger må oppfylle for å kunne innrette seg etter reguleringen, krav til byggetiltakene og til bruken av arealene. Det kan også settes forbud mot former for bruk og nærmere skranker for utbyggingen. Utbyggingsavtale kan supplere reguleringsbestemmelsene gjennom forhold som er knyttet til utforming innenfor bygget (livsløpsstandard, krav til tilrettelegging for bestemte grupper) og andre boligpolitiske mål som rett til kjøp av en andel av boligene til bestemte grupper. 4.9 Rekkefølgekrav og utbyggingsavtale Rekkefølgebestemmelser sikrer at planen får de kvaliteter som er nødvendig, for eksempel ved å stille krav til at veier, gangveier, friområder mv skal være opparbeidet før utbygging igangsettes eller boliger tas i bruk. Rekkefølgebestemmelser alene har sin begrensning ved at de ikke sier noe om hvem som skal stå for gjennomføringen. Rekkefølgebestemmelser med oppfølging gjennom utbyggingsavtale vil i mange situasjoner være et effektivt gjennomføringsverktøy for alle parter i et utbyggingsområde. Utbyggingsavtalen vil da sikre at tiltakene som det er knyttet rekefølgekrav til, blir finansiert. Ofte kan rekkefølgebestemmelser omfatte tiltak innenfor et større område enn det aktuelle byggeområdet utbyggingsavtalen er knyttet til. I rekkefølgebestemmelsene ligger i utgangspunktet en forutsetning om at de i sin helhet skal oppfylles til gitte tidspunkt i byggeprosessen. Delvis oppfyllelse av kravene gjennom utbyggingsavtale, for eksempel ved at utbygger gjennom avtalen forplikter seg til å betale en andel av utgiftene til veikryss, gangveg mv., kan derfor innebære at kommunen må dispensere fra rekkefølgekravet. Dispensasjon er avhengig av at gjennomføring allikevel er sikret ved garantier el., med mindre rekkefølgekravene selv legger opp til en slik trinnvis gjennomføring. Spørsmålet om

209 21 behovet for dispensasjon vil avhenge av om gjenstående gjennomføring er sikret eller avklart sett i forhold til hvordan rekkefølgekravet er uttrykt i plan. Hjemlene for rekkefølgebestemmelser angir hva de kan omfatte, men inneholder ikke nærmere regler for utformingen eller detaljeringen av bestemmelsene. Det kan gis rekkefølgebestemmelser både for tiltak innenfor og utenfor planområdet. Det er viktig at kommunen ved vedtakelse av plan sørger for at rekkefølgebestemmelsene skaper tilstrekkelig forutsigbarhet for alle parter. Eventuelle uklarheter i bestemmelsene bør ikke innebære en ubalansert fordel for kommunen i forhandlingssituasjonen, ved at de for eksempel gis et for omfattende innhold. Det vises til omtale av rekkefølgebestemmelser og utbyggingsavtale i rundskriv H-05/02.

210 22 5 Forbud mot sosial infrastruktur i utbyggingsavtaler Forskrift om forbud mot vilkår om sosial infrastruktur i utbyggingsavtaler Det kan ikke avtales at grunneier eller utbygger helt eller delvis skal bekoste infrastruktur som skoler, barnehager, sykehjem eller tilsvarende tjenester som det offentlige i medhold av lov er forpliktet til å skaffe til veie. Med bekoste menes også utgifter i forbindelse med forskuttering, lån eller andre kredittytelser. Formål Forskriften skal oppfylle Stortingsflertallets uttalte intensjon om at grunneier/utbygger ikke skal kunne pålegges å finansiere offentlig eid eller drevet sosial infrastruktur, så som skoler, barnehager, sykehjem m.m. Formålet er altså å hindre at utbygger gjennom avtale forpliktes til å finansiere sosiale infrastrukturtiltak som etter Stortingets oppfatning skal finansieres over offentlige budsjetter. Intensjonen til Stortinget synes ikke bare å være å hindre overføring av verdier til kommunen ved privat bygging av kommunale skoler og barnehager. Også privat levering av tilbud som anses som et offentlig ansvar synes uønsket i utbyggingsavtaler. Forskriften forbyr altså enhver fremskaffelse av slike tilbud i utbyggingsavtale, men berører ikke tilfeller der for eksempel private barnehager bygges i andre sammenhenger. 5.1 Hva rammes av forbudet mot sosial infrastruktur En forpliktelse fra private i utbyggingsavtale om opparbeiding av skoler, barnehager eller lignende er etter forskriften ikke tillatt. Med i medhold av lov er forpliktet til å skaffe til veie i forskriften menes at det er et offentlig ansvar å sikre at tilbudet foreligger. Dette retter seg mot skole, som innbyggerne har en lovfestet rett til tilbud om. Også etter lov om barnehager og lov om helsevesenet foreligger en plikt for kommunen til å fremskaffe et tilbud, og disse tiltakene omfattes derfor også av forbudet. 5.2 Typer av tiltak kriterier for avgrensing For å avgrense til bestemte typer tiltak, brukes formuleringen skoler, barnehager, sykehjem eller tilsvarende tjenester. Tiltak som rammes presiseres nærmere ved at det kun er de tjenestene det offentlige har en lovfestet plikt til å fremskaffe som omfattes av forbudet. Det offentlige er i stor utstrekning forpliktet til å fremskaffe skoletilbud2, og skoler vil således ikke kunne inngå i avtalene. Også for barnehager og sykehjem foreligger en plikt for det offentlige til å sørge for at det foreligger et tilbud3. Alle former for overføringer fra 2 3 Jf særlig opplæringslova 2-1 Jf. barnehageloven 8 og lov om helsetjenesten i kommunene 1-1.

211 23 utbyggere til kommunen som har med det alminnelige tilbudet å gjøre, faller dermed under forbudet i forskrift. Forbudet retter seg mot tilbud det offentlige har ansvar for å fremskaffe uavhengig av hvordan dette skjer. Også tilbud som leveres av private, for eksempel private barnehager er forbudt i utbyggingsavtaler. Det kan ikke tas inn et vilkår om tilskudd til skoler, heller ikke i form av skolebygg som f. eks. stilles til rådighet til redusert leie. Forbudet retter seg som nevnt mot det tilbudet det offentlige har plikt til å fremskaffe. Det trekkes altså en grense mot tilbud som retter seg mot samme brukergruppe (skolebarn, barnehagebarn og pasienter), men som ikke er en del av de lovpålagte ytelsene. Dette må i utgangspunktet vurderes ut fra de aktuelle særlovene. Tiltak som oppfyller kravene til tjenesten og bidrar til kommunens oppfyllelse av de lovpålagte pliktene kan ikke inngå i utbyggingsavtaler. For skoler innebærer dette forbud mot bidrag til bygninger, anlegg eller drift for så vel skoler som skolefritidsordningen, jf. opplæringslova 13-1 og For barnehager gjelder forbudet barnehager som oppfyller kravene i barnehagelovenloven jf forskrift 1. mars 2006 nr. 266 om rammeplan for barnehagens innhold og oppgaver4. Sykehjem reguleres av kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Sosialtjenesteloven skal etter 4-3 omfatte praktisk bistand og opplæring, herunder brukerstyrt personlig assistanse, avlastningstiltak, støttekontakt og boliger med heldøgns omsorgstjenester (aldershjem og tilrettelagte boliger for barn under 18 år). Bestemmelsene pålegger kommunen å tilby et minimum av tilbud. Etter bestemmelsen er aldershjem altså tilbud kommunen er pliktige å fremskaffe, og som således omfattes av forbudet. Kommunens helsetjeneste skal omfatte tilbud som opplistet i kommunehelsetjenesteloven 1-3. Sentralt er kommunens plikt til å sørge for sykehjem eller boform med heldøgns omsorg og pleie, jf. kommunehelsetjenesteloven 1-3 annet ledd nr. 6. I forskrift for sykehjem og boform med heldøgns pleie er det stilt særlige krav til disse boformene5. Ethvert bidrag til oppfyllelsen av et slikt tilbud omfattes av forbudet i forskriften. Omsorgsboliger kan reise særskilte problemstillinger. Omsorgsboliger faller ikke under definisjonen boform med heldøgns (omsorg) og pleie, og omfattes således ikke av forbudet i forskriften. Grensedragningen her vil imidlertid ikke ha stor betydning, siden det følger av lovens 64b annet ledd at eventuelle boliger kommunen betinger seg i avtalen skal kjøpes til markedspris. Tvilstilfeller kan oppstå der avtalen gjelder bygninger og anlegg som ikke er eksklusive for skoler, barnehager, eller pasienter, men som også skal benyttes av disse. Eksempler kan være idrettsanlegg. Slike tiltak må vurderes ut fra sitt primære formål. Oppføres de i tilknytning til for eksempel en skole for å oppfylle hoveddelen av skolens plan for fysisk fostring kan anlegget være forbudt i utbyggingsavtale. Bygges anlegget derimot for kommunens innbyggere generelt, kan avtalen være tillatt, slik at vilkårene kun vurderes mot vilkårene i plan- og bygningsloven 64a. Se for øvrig nedenfor under kapittel 5.4 c. 4 5 I kraft 1. august 2006 Forskrift 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.

212 Bidrag og forskuttering Det er i forskriftsbestemmelsens annet ledd presisert at utbyggers bidrag6 etter første ledd også gjelder utgifter til forskuttering. Forskuttering skjer i utgangspunktet på to måter: Enten ved en ren låneavtale, der kommunen tilbakebetaler alle utgifter utbygger har hatt i forbindelse med forskutteringen, inkl. renteutgifter, eller det motsatte: dvs. en avtale som innebærer en eller annen form for økonomisk overføring til kommunen ved at utbygger bærer rentekostnader og eventuelle andre kostnader i forskutteringsperioden. Det vil være urimelig å la forbudet mot forskuttering omfatte muligheten til ordinær låneavtale bare fordi det er utbygger som står som långiver. Her vil uansett kommunen måtte ligge innenfor alminnelige rammer for kommunale låneopptak. Det er derfor mest naturlig å forstå komitéinnstillingen slik at det omfatter de tilfellene der det er snakk om økonomisk overføring til kommunen. Det kan imidlertid tenkes mange varianter av forskuttering som innebærer en økonomisk gunstig avtale for kommunen, men som likevel ikke er av den karakter at den bør forbys. Det bør som tidligere nevnt ikke oppstilles noe forbud mot å inngå gunstige avtaler. Forbudet mot forskuttering må derfor først og fremst gjelde der forskutteringen innebærer et element av bekostning av sosial infrastruktur, jf. forskriftens formulering utgifter til. For de tiltakene som ikke omfattes av avgrensningene i denne forskrift, gjelder regelen om mulighet for forskuttering i 64 b siste ledd fullt ut, i tillegg til de øvrige bestemmelsene i nytt kapittel XI-A i plan- og bygningsloven. 5.4 Betydningen av avgrensningen tiltak innenfor eller utenfor grensen Forskriften innebærer at de nevnte tiltakene over hodet ikke kan inngå i utbyggingsavtaler. Hvis et avtalt vilkår er sosial infrastruktur etter forskriften, vil det være uten betydning om det er med i et vedtak etter 64a, om det er nødvendig eller står i forhold til utbyggingen. For tiltak som ikke rammes av forbudet, kommer pbl. kapittel XI-A til anvendelse i sin helhet. For øvrig reiser det seg noen spørsmål: a) Hvilken betydning har det for gyldigheten av en utbyggingsavtale at et vilkår om finansiering av sosial infrastruktur er tatt med? b) Har det betydning om et tiltak finansieres privat utenom avtale? c) Hvordan vil lovbestemmelsene virke dersom et tvilsomt tiltak inngår i avtalen? 6 I begrepet bidrag ligger etter vanlig språkbruk at det ikke møtes med en tilsvarende (økonomisk) ytelse fra kommunens side. Det normale vil da være at kommunens ytelse er et politisk vedtak, f. eks. et reguleringsvedtak. Det kan i noen tilfeller være vanskelig å si hva som er et bidrag. En ekstremt lav pris på en bygning eller et lavt anbud kan etter forholdene være et bidrag. Det samme kan det være når en bygning stilles til disposisjon gratis eller til en svært lav leie. Ut fra behandlingen i Stortinget for øvrig legger forskriften til grunn at private bidrag til sosial infrastruktur over hodet ikke kan inngå i utbyggingsavtale, uavhengig av om kommunen i noen grad kompenserer gjennom økonomiske forpliktelser.

213 25 a) Avtalens gyldighet Når forskriften forbyr de nevnte tiltakene, innebærer det at dersom en avtale inneholder et vilkår om bidrag til sosial infrastruktur, er vilkåret i utgangspunktet ugyldig. Avgrensningskriteriene i forskriften får en absolutt virkning for gyldigheten av avtalevilkåret, selv om de økonomiske virkningene av et ulovlig tiltak i avtalen, kan være svært små. Dette i motsetning til lovbestemmelsene, som legger opp til et krav om balanse, slik at nødvendighetskriteriet etter 64 b blir svakere jo større økonomiske ytelser fra kommunens side avtalen inneholder. Normalt vil imidlertid ikke et ulovlig avtalevilkår medføre at hele avtalen bli ugyldig. Vanligvis vil ugyldigheten bare gjelde det aktuelle tiltaket. Den interne sammenhengen i avtalen kan imidlertid være av en slik karakter at ugyldigheten også kan ramme andre deler av avtalen. I utbyggingsavtaler er ofte poenget at ytelsene ikke er direkte sammenlignbare. Det kan være snakk om økonomisk ytelse fra utbyggers side, og en immateriell ytelse fra kommunens side. I slike tilfeller kan et ulovlig tiltak i avtalen få større konsekvenser for gyldigheten. Således kan det tenkes at bortfall av en ulovlig privat forpliktelse innebærer at hele eller stole deler av avtalen bortfaller. b) Privat finansiering Private tiltak utenfor utbyggingsavtale omfattes i utgangspunktet ikke av forbudet. Det må stå enhver utbygger fritt å bygge eller helt eller delvis finansiere hvilke tiltak som helst så lenge det ikke inngår i utbyggingsavtale. Det er da annet regelverk eller rutiner som følges, dvs. krav etter særskilt regelverk om skoler, barnehager, sykehjem osv, eller avtalerettslige regler ellers, OPS-avtaler osv. c) Hvordan vil lovbestemmelsene virke dersom tvilsomme tiltak likevel inngår i avtalen? Det tenkes her på tiltak i grenseland for hva som omfattes av lovpålagte krav til fremskaffing av skoler, barnehager, sykehjem m.m. i tillegg til forskriftens formulering tilsvarende tjenester, men hvor det ikke konstateres at avtalevilkåret er ugyldig. Dette kan f. eks. være tiltak av mer teknisk karakter, men som er nært knyttet til den sosiale infrastrukturen. Dersom tvilsomme tiltak likevel blir tatt med (og man ikke vil gå til det skritt å kjenne avtalen ugyldig), vil forskriftens avgrensning ikke ha annen betydning for disse tiltakene enn at lovens krav gjelder fullt ut. De vil da måtte tilfredsstille lovkravene om nødvendighet og balanse. Dette medfører for eksempel at jo mindre sentrale tiltakene er for utbyggingen av et boligområde, desto mer vil de rammes av nødvendighetskriteriet. Konsekvensene av at avtalen i slike tilfeller ikke kjennes ugyldig, må altså antas å være små. Det bør for øvrig presiseres at verken lovbestemmelsene om utbyggingsavtaler eller avgrensningen i bruken av dem er ment å skulle legge noen begrensninger på andre avtaleformer som i seg selv er legitime og lovlige. Reglene om utbyggingsavtaler må derfor ikke tolkes utvidende mht. andre avtaler som inngås av det offentlige. Det antas at problemet med bruk av andre avtaleformer vil være relativt lite både kommuner og

214 26 utbyggere vil i alle fall være bundet av de regler som gjelder på de enkelte områdene, f.eks. konkurransereglene.

215 27 6 Plan- og avtaleprosessen Saksbehandling og offentlighet Til 64c boksen (3. setning)::like beslutninger angripes ikke gjennom klage over avtalen, mengjennom reglene om vedtakelse evt. klage om overutbyggingsavtale. plan og vedtak etter 64 a. Kommunen skal kunngjøre oppstart avog forhandlinger Dersom fremforhandlet forslag til utbyggingsavtale bygger på kompetansen i 64 b annet eller tredje ledd, skal forslaget legges ut til offentlig ettersyn med 30 dagers frist for merknader. Når utbyggingsavtale er inngått, skal denne kunngjøres. Reglene i første til tredje ledd gjelder tilsvarende ved eventuelle endringer i utbyggingsavtalen. Kommunen kan ikke inngå bindende utbyggingsavtale om et område før arealplanen for området er vedtatt. Formål 64 c skal bidra til at berørte tredjeparter og interesser blir vurdert og vektlagt i avtaleprosessen. Dette er viktig for å hindre mistanke om en manglende balanse i kommunestyrets vurdering der avtalen går langt i å gi kommunen bidrag, samtidig som plan gir en svært høy utnyttelse til tiltaket el. Slike beslutninger angripes ikke gjennom klage over avtalen, men gjennom reglene om vedtagelse og ev klage over plan. Det er da viktig at berørte kjenner til avtaleprosessen og innholdet i avtalen. For å presisere at avtalen er et instrument for gjennomføring av plan, og sikre at avtalen ikke binder opp planvedtak, sier siste ledd at avtalen ikke kan vedtas bindende av kommunen før planen for området er vedtatt. 6.1 Forutsetninger Bestemmelsene i 64c legger sammen med bestemmelsene i 64 a flere føringer for planog avtaleprosessene; Kommunestyret må ha gjort vedtak om forutsetninger for bruk av utbyggingsavtale etter 64 a før forhandlinger om utbyggingsavtale kan påbegynnes. Utbyggingsavtalen vil være ugyldig om den fremforhandles uten at det foreligger kommunestyrevedtak etter 64a. Oppstart av avtaleforhandlingene skal kunngjøres. Forslaget til utbyggingsavtale skal legges ut til offentlig ettersyn i 30 dager dersom avtalen bygger på kompetansen i 64c annet og tredje ledd dvs at avtalen går ut over det kommunen ensidig kan pålegge gjennom plan og planbestemmelser. Kommunen kan ikke inngå bindende utbyggingsavtale før arealplanen for området er vedtatt Utbyggingsavtalen skal kunngjøres når den er inngått.

216 28 Bestemmelsene legger vekt på offentlighet og åpenhet i avtaleprosessene. Dette er begrunnet i den nære sammenhengen mellom arealplan og utbyggingsavtale, og at utbyggingsavtalene ikke skal kunne foregripe eller undergrave de brede prosessene som gjelder for arealplanlegging etter loven. En viktig side ved utbyggingsavtaler er at forhandlingene skjer i nær sammenheng med kommunens rolle som plan- og bygningsmyndighet. Lovbestemmelsene om utbyggingsavtaler åpner også for at utbyggingsavtalen kan inneholde elementer som er knyttet til planinnholdet, og dette understreker behovet for den samme åpenhet i plan- og avtaleprosessene. Det er kommunen som har ansvaret for at reglene om offentlighet i lovbestemmelsene blir fulgt. Brudd på disse reglene medfører imidlertid ikke umiddelbar ugyldighet, slik regelen er for vedtak etter 64a. Kun feil som har påvirket avtalens innhold vil medføre ugyldighet, jf. prinsippet i forvaltningsloven Situasjonstilpassede plan- og avtaleprosesser Utbyggingsavtale kan være aktuelt i en rekke ulike plansituasjoner for bolig, næring og hytte og turistutbygging. Lovbestemmelsene gir en høy fleksibilitet og mulighet for situasjonstilpassing til ulike plan- og gjennomføringssituasjoner. I vurderingene av behovet for utbyggingsavtale vil det være flere alternativ: Ikke nødvendig med utbyggingsavtale for å gjennomføre planen Avtale fremforhandles parallelt med arealplanarbeidet Avtale fremforhandles når planforslag har vært ute til høring og offentlig ettersyn Avtale fremforhandles i forbindelse med byggesak og gjennomføring av rekkefølgekrav i tidligere vedtatt plan. I figur 6.1 er det illustrert hvordan plan- og avtaleprosess kan tilpasses ulike plan- og gjennomføringssituasjoner

217 29 KOMMUNEPLAN UTBYGGINGSPOLITIKK KOMMUNESTYRETS VEDTAK ETTER 64 a FORUTSETNINGER FOR BRUK AV UTBYGGINGSAVTALER PLANPROSESS PROSESS AVTALE Alternativ 1 Varsel oppstart planarbeid Varsel oppstart utbyggingsavtale Høring og offentlig ettersyn planforslag Offentlig ettersyn utbyggingsavtale PROSESS AVTALE Alternativ 2 Varsel oppstart utbyggingsavtale Kommunestyrets planvedtak Kunngjøring planvedtak Avtalen inngås Offentlig ettersyn utbyggingsavtale Kunngjøring inngått utbyggingsavtale Kunngjøring inngått utbyggingsavtale PROSESS AVTALE Alternativ 3 Varsel oppstart utbyggingsavtale Samordnet plan- og avtaleprosess, se også figur 6.2 Offentlig ettersyn utbyggingsavtale Kunngjøring inngått utbyggingsavtale Figur 6.1 Alternative måter å samordne plan- og avtaleprosess. I figuren er de formelle milepælene i loven vist. Alternativ 1 og 2 i figur 6.1 viser hvordan plan- og avtaleprosessene kan integreres når avtaleforhandlinger skjer parallelt med at det utarbeides en reguleringsplan. I alternativ 3 bygger avtaleforhandlingene på gjennomføring av rekkefølgebestemmelser i den vedtatte reguleringsplanen.

218 30 Tidlig klarlegging av behovet for utbyggingsavtale, kostnader til infrastruktur og andre gjennomføringsforutsetninger er viktig i plan- og gjennomføringsprosessene. I mange planog avtaleprosesser kan det derfor være hensiktsmessig å påbegynne avtaleforhandlinger før planforslag oversendes til behandling i planutvalget 1. gang. Dette vil også gi mulighet for å samordne de formelle milepælene knyttet til varsling, offentlig ettersyn og kunngjøring i plan- og avteleprosessene fullt ut. I figur 6.2 er dette prosessforløpet illustrert. KOMMUNESTYRETS VEDTAK ETTER 64a - FORUTSETNINGER FOR BRUK AV UTBYGGINGSAVTALER REGULERINGSPLAN UTBYGGINGSAVTALE Oppstartsmøte med kommunen Kommunen tar opp spørsmålet om utbyggingsavtale VARSEL OPPSTART PLANARBEID OG AVTALEFORHANDLINGER Innhenting av synspunkter og fakta. Utarbeiding av planmateriale Gjennomføre avtaleforhandlinger Innsending av planforslag med forslag til utbyggingsavtale Kommunal saksbehandling Politisk behandling 1. gang HØRING OG OFFENTLIG ETTERSYN AV PLANFORSLAG MED UTBYGGINGSAVTALE Bearbeiding av planforslag Kommunal saksbehandling Sluttføring av avtaleforhandlinger. Utbygger binder seg til avtalen Politisk behandling 2. gang Sluttbehandling i kommunestyret Kommunen binder seg til avtalen KUNNGJØRING AV PLANVEDTAK OG INNGÅTT AVTALE Figur 6.2 Prosessforløp ved full samordning av plan- og avtaleprosess.

219 Oppstartsmøte og utbyggingsavtale Oppstartsmøte mellom forslagstiller (utbygger/grunneier) og kommune kan gjennomføres før planarbeidet påbegynnes. Formålet med oppstartsmøtet er å avklare forutsetninger for planarbeidet og realisering av planen, og danne grunnlag for en god planprosess. De fleste kommuner har gode rutiner med oppstartsmøter i dag, selv om 30 kun anbefaler at reguleringsspørsmålet legges frem for kommunen før reguleringsplanarbeidet påbegynnes. Oppstartsmøte med referat (dokumentasjon) er et viktig verktøy for å sikre effektiv og forutsigbar planprosess for alle parter. I oppstartsmøtet bør også spørsmålet om utbyggingsavtale gjennomdrøftes. Dette gjelder både behovet for utbyggingsavtale, hvilke føringer som ligger i kommunens vedtak om forutsetninger for utbyggingsavtale ( 64a), hvilke forhold det kan være aktuelt å drøfte i en utbyggingsavtale for denne aktuelle planen og hvordan avtaleforhandlinger og planprosess kan gjennomføres. Det kan også være aktuelt å avklare hvilke kostnadsberegninger og annet underlag som vil være nødvendig for å gjennomføre avtaleforhandlingene. Hvis kommunen ikke har fattet vedtak etter 64a, kan oppstartmøtet ikke ha preg av forhandlinger de skal formelt innledes først etter at kommunen har fattet vedtak etter 64a. Kommunene bør også gjøre oppmerksom på hvordan reglene om offentlige anskaffelser skal håndteres. Spørsmål om utbyggingsavtale som bør drøftes i oppstartsmøte; Behovet for utbyggingsavtale Føringer i kommunens vedtak om forutsetninger for utbyggingsavtale jf 64c Tema og innhold avtaleforhandlingene bør ta opp Samordning av plan- og avtaleprosess, gjennomføring av forhandlingene Kostnadsberegninger og underlag som vil være nødvendig for forhandlingene Konklusjonene fra oppstartsmøtet bør nedfelles i et referat som godkjennes av partene. 6.4 Ansvar og innhold ved varsling og kunngjøring Det er kommunen som har ansvaret for å sikre at lovens krav til offentlighet blir fulgt. Kommunen skal kunngjøre at avtaleforhandlingene starter opp, sørge for at avtaler som krever dette legges ut til høring og offentlig ettersyn, og kunngjøre innholdet i inngått avtale.

220 32 Hovedreglene for varsling og kunngjøring i 27-1 skal legges tilgrunn for praktiseringen. Det innebærer at: Kommunen skal kunngjøre eller sørge for at det blir kunngjort en melding om oppstart av avtaleforhandlinger, som regel i minst 2 aviser som blir lest på stedet. Dersom det er berørte avtaleforhandlingene vil ha stor betydning for, bør disse varsles direkte ved brev I kunngjøringsannonsen skal det redegjøres kort for hvilken reguleringsplan, kommuneplan eller bebyggelsesplan avtaleforhandlingene er knyttet til, og hvilke hovedspørsmål avtalen skal ta opp. Forslag til utbyggingsavtale skal legges ut til høring og offentlig ettersyn i 30 dager. Dette skal kunngjøres, som regel i minst 2 aviser som er alminnelig lest på stedet. Forslaget bør legges ut til høring i sin helhet eller gjøres tilgjengelig på kommunens nettsider. Inngått utbyggingsavtale skal kunngjøres som regel i minst 2 aviser som er alminnelig lest på stedet. Det er tilstrekkelig at det i kunngjøringsannonsen redegjøres for at avtale er inngått, hvilken plan avtalen er knyttet til og en henvisning til hvor avtalen kan finnes (for eksempel kommunens internettsider). I situasjoner der plan- og avtaleprosesser integreres fullt ut med reguleringsplan-, eller bebyggelsesplanprosesser, (jf figur 6.2) bør det lages felles varslings-, hørings-,og kunngjøringsannonse for reguleringsplan og avtale. Det vil da være naturlig at forslagstiller tar ansvaret for varslingen av både planarbeid og avtaleforhandlinger. 6.5 Kommunens binding til avtalen Kommunen kan ikke inngå bindende utbyggingsavtale før arealplan er vedtatt jf femte ledd i 64c. Forhandlinger kan skje parallelt med behandlingen av plan, før plan er vedtatt, mens endelig avtale må avvente planvedtaket. Formålet er å unngå en forhåndsbinding av kommunens planmyndighet, og sikre at planprosessen etter loven er fullført før avtalen formaliseres. Det er ikke noe i veien for at avtalen inngås i samme kommunestyremøte som planen vedtas dersom prosessene har gått parallelt. Avtale kan imidlertid inngås på bakgrunn av eksisterende plan (for eksempel på bakgrunn av rekkefølgebestemmelser), og vil da være uavhengig av planprosessen. Den private part kan forplikte seg før plan er vedtatt, og dersom planen endres av kommunestyret etter dette tidspunkt, kan den private part eventuelt påberope seg bristende forutsetninger. Dette følger av at avtalen er direkte knyttet til en bestemt reguleringsplan. Kommunen og parten bør diskutere spørsmål om endringer i planen før vedtagelse, og eventuelt avtale klausuler om endringer.

221 Saksbehandling ved endring i avtale Regelen om saksbehandling og offentlighet gjelder også ved endringer i utbyggingsavtale jf 64c fjerde ledd. Betingelsene for at saksbehandlingsreglene kommer til anvendelse ved endring i avtale, er at det gjøres endringer i avtalen som har betydning for kommunens myndighetsutøvelse og de gjennomføringsløsningene som arealplanen forutsetter. Der partene avtaler justeringer innenfor rammene i den opprinnelige avtalen, er det ikke grunn til å følge saksbehandlingsreglene. Mindre endringer i utbyggingsavtale vil på samme måte som mindre vesentlig endring i reguleringsplan ikke utløse krav om ny prosess etter 64c. Kriterier for når det gjøres vesentlig endring i utbyggingsavtale med krav om ny prosess etter 64c er: Endringene i utbyggingsavtalen forutsetter vesentlig endringer i reguleringsplanen som er knyttet til avtalen jf Endringene fører til at tiltak som er viktige for kvalitet i utbyggingsområdet (for eksempel gang- og sykkelveier, friområder mv) utsettes opparbeidet selv om utbygging gjennomføres. Endring i avtalt fremdrift for samlet gjennomføring i utbyggingsavtale vil være en mindre vesentlig endring av avtalen. 6.7 Planer etter nye bestemmelser om konsekvensutredninger 1 april 2005 trådde det i kraft nye bestemmelser om konsekvensutredninger i plan- og bygningsloven. Bestemmelsene medfører at all arealrettet oversiktsplanlegging og reguleringsplaner med vesentlige virkninger skal ha planprogram som skal legges ut til offentlig ettersyn og fastsettes av kommunen, og en planutredning som redegjør for planens konsekvenser for de temaene som er fastsatt i planprogrammet. Reguleringsplaner med vesentlige virkninger vil være reguleringsplaner som legger til rette for større bygge- og anleggstiltak som er definert i forskrift om konsekvensutredninger7. I forhold til samordning av plan- og avtaleprosesser vil spørsmålet om utbyggingsavtale kunne inngå som et eget tema og punkt i planprogrammet når det arbeides med reguleringsplaner som kommer inn under bestemmelsene. Kunngjøring av oppstart av avtaleforhandlingene vil da kunnes skje parallelt med at planprogrammet legges ut til høring og offentlig ettersyn, eller tilpasses situasjonen og varsles senere dersom dette er hensiktsmessig (jf illustrasjon av alternative prosessforløp i figur 6.1 og 6.2). For kommuner som ikke har vedtak om bruk av avtaler etter 64a kan planprogram knyttet til kommuneplanens arealdel være en arena for å klarlegge hvilke behov kommunen har for å få gjort denne type vedtak. I spesielle reguleringsplansituasjoner vil også programfasen kunne brukes til å få på plass vedtak etter 64a i plansituasjoner der det er behov for et særskilt 64a vedtak, jf kapittel 3.4. Avtaleforhandlinger kan da påbegynnes parallelt med det videre planarbeidet. 7 Forskrift om konsekvensutredninger 1. april 2005.

222 34 Vedlegg Momenter for innhold i utbyggingsavtale I det etterfølgende er det gitt en opplistning av momenter for inhold i utbyggingsavtale. Opplistningen er ikke uttømmende eller angivlese av minstestandard, men viser noen aktuelle innholdspunkter for typiske avtaler knyttet til boligutbygging. Mellom NN, heretter kalt utbygger, og NN kommune, er det inngått følgende avtale: 1. GENERELT 1.1. Parter NN kommune..org nr. NN utbygger org nr Definisjoner Igangsettingstillatelse Planområde Delområde Byggetrinn Teknisk infrastruktur Grønn infrastruktur Sosial infrastruktur 1.3. Formål Avtalen har til formål å regulere partenes rettigheter og forpliktelser overfor hverandre ved utbygging av området.. Avtalen gjelder teknisk og grønn infrastruktur. Forholdet til NN er regulert i egen avtale (eks Statens Vegvesen) 1.4. Utbyggingsområde/Geografisk avgrensning Avtalen omfatter følgende område: (henvisninger til reguleringsplan, kommuneplan kart med mer) Eierforhold 1.5. Forholdet reguleringssituasjon/utbyggingsavtale Rekkefølgebestemmelser, universell utforming, boligmix.

223 35 2. UTBYGGERS ANSVAR (teknisk- og grønn infrastruktur) 2.1. Omfanget av utbyggingen NN utbygger er ansvarlig for (.å bygge ut sin eiendom innenfor området x) NN utbygger forplikter seg til å (.planlegge og ferdigstille området for boligbygging (videresalg, boligtyper..) 2.2. Grunnerverv 2.3. Valg av entreprenør 2.4. Fremdrift 2.5. Rekkefølgebestemmelser 2.6. Offentlige trafikkområder 2.7. Offentlige friområder 2.8. Vann og avløp Refusjon og tilknytningsgebyr for vann og avløp 2.9. Fordelingsanlegg strøm. El-, tele- og kabel-tv anlegg Turvei, lekearealer, velforening 3. KOMMUNENS ANSVAR (teknisk-, grønn- og sosial infrastruktur) 3.1. Grunnerverv 3.2. Alternative samarbeidsformer 3.3. Fremdrift 3.4. Rekkefølgebestemmelser 3.5. Sosial infrastruktur 3.6. Offentlige trafikkområder 3.7. Offentlige friområder 3.8. Vann og avløp Refusjon og tilknytningsgebyr for vann og avløp 3.9. Fordelingsanlegg strøm. El-, tele- og kabel-tv anlegg Turvei, lekearealer, velforening

224 36 4. ØKONOMISKE BETINGELSER (behandles i tillegg til underpunktene under 2 og 3.) 5. OVERTAKELSE OG DRIFTSFASE 6. REFORHANDLINGER 7. TRANSPORT AV AVTALEN 8. DIVERSE 8.1. Varighet 8.2. Mislighold 8.3. Tinglysning 8.4. Tvister 8.5. Ikrafttredelse Dato, Dato,... NN utbygger NN kommune

225 Vågsøy kommune Sakspapir SAKSGANG Styre, råd, utval m.m. Planutvalg Kommunestyre Endeleg vedtak i: Kommunestyret Møtedato Arkivsaknr.: 10/1061 Saksnummer 016/12 012/12 Saksansvarleg: Arne Osvald Åsebø Utviding av industriområde på Kapellneset - fastsetting av planprogram Rådmannen si innstilling Kommunestyret fastset, med heimel i Plan- og bygningslova 4-1 andre ledd, Planprogram for Reguleringsplan for utviding av industriområde på Kapellneset, datert Planutvalg Møtebehandling: Det fremkom ikke merknader som medførte endringsforslag. Votering Rådmannens innstilling ble enstemmig vedtatt. PU-016/12 Vedtak: Kommunestyret fastset, med heimel i Plan- og bygningslova 4-1 andre ledd, Planprogram for Reguleringsplan for utviding av industriområde på Kapellneset, datert Aktuelle lover, forskrifter og plandokument Plan- og bygningslova (2008) Kommuneplan for Vågsøy kommune Forskrift om konsekvensutredninger (2009) Bakgrunn for saka Bakgrunnen for planarbeidet er eit ynskje om å utvikle eigedomen til eit industriområde. Det vil skje over tid ved at området fungerer som masseuttak fram til det kan takast i bruk som industriområde. Planutvalet vart i møte den orientert om planane, og stilte seg då positive til at det vart gått vidare med planarbeid. Planarbeidet vart varsla oppstarta den , og med frist for uttale til den

226 Oppdragsgjevar for planarbeidet er i dag Halsør Maskin AS, som ønskjer å vidareføre det planarbeidet som vart starta opp av Bjørn Holvik, men med nokon endringar. Endringane vert i hovudsak å redusere søndre del av planområdet, og i staden legge tilkomst til området over naboeigedomen i nord, som i dag er eigd av Halsør Eigedom AS. I samband med utarbeiding av reguleringsplan for utviding av det eksisterande industriområdet på Kapellneset i Vågsøy kommune, er det sett krav til og utarbeidd eit planprogram. Dette fordi det er vesentleg avvik frå overordna plan (LNF-område). Planprogrammet set rammer for det vidare planarbeidet og angir problemstillingar som må klargjerast og utgreiast (konsekvensutgreiast) for å få eit godt grunnlag for å fremje eit planforslag for offentleg ettersyn. Saksopplysningar / fakta Planområdet ligg i hovudsak innanfor eit område som i kommuneplanen sin arealdel er utlagt som eit landbruks-, natur- og friluftsområde (NLF), men grensar til eit stort industriområde. Dersom ein ser på kommuneplanen for området frå Kapellbukta og sørover under eitt, så ser ein at heile området i hovudsak er sett av som industriområde: Figur: Raud sirkel viser planområdet for masseuttak, med etterbruk som industriområde. Planområdet ligg bakanfor eksisterande industriområde, på vestsida av riksvegen. På motsatt side av vegen ligg fleire industriverksemder, bl.a. Båtbygg AS. På nordsida av planområdet ligg eit bustadområde, der dei nærmaste bustadhusa i hovudsak er eigd av nærliggande industribedrifter, og som vert nytta til overnatting for industriarbeidarar. Inne på det tilstøytande industriområdet ligg bygg til Raudeberg vassverk, eit trelastlager, kontor/lagerbygg for entreprenør og to brakkeriggar for sesongarbeidarar.

227 Vurdering / konsekvensar Oppstart av planarbeidet har vore varsla, og planprogram har ligge ute til offentleg ettersyn i seks veker. Det er kome inn merknadar frå Sogn og Fjordane fylkeskommune om terrenginngrepet, Sogn og Fjordane Energi (SFE) om høgspentlina, Noregs vassdrags- og energidirektorat (NVE) om skredfare, Direktoratet for mineralforvaltning om blant anna krav til driftsplan, og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane om støy for nærliggande bustadar og ROS-analyse. Alle innkomne merknader er vurdert og innarbeidd i planprogrammet sjå vedlagte planprogram, punkt 4.3. Forslag til endeleg planprogram (vedlagt) er gjennomgått med kommunen, og programmet er endra i samsvar med dei innkomne merknadane. Rådmannen meiner det vedlagte planprogrammet med konsekvensutgreiing er eit godt program for å få avklart og dokumentert konsekvensane av denne reguleringsplanen og tiltaka den vil heimle. Plankartet er allereie endra som følgje av innspelet knytt til rasfare og tilhøyrande rasfarekartlegging av geolog, men endeleg forslag til plankart for offentleg ettersyn vil bli fremma seinare når konsekvensutgreiinga er ferdig og moglege endringsbehov er identifisert. Rådmannen rår kommunestyret til å fastsetje vedlagte planprogram. Vedlegg: Dok.nr Tittel på vedlegg Planprogram reguleringsplan Kapellneset - datert pdf Journalposter i arkivsaken uprenta vedlegg Nr T Dok.dato Avsender/Mottaker 1 I Kvernevik AS 2 I I Direktoratet for Mineralforvaltning med Bergmestere for Svalbard 4 I I Kvernevik AS 6 I Kvernevik AS 7 I Kvernvik AS 8 I Kvernevik AS Statens vedvesen Region Vest Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Tittel Varsel om oppstart av privat planarbeid og utlegging av planprogram til offentleg høyring. Varsel om oppstart av privat planarbeid og utlegging av planprogram til offentleg høyring gbnr. 119/6 - Kapellneset - kopi av brev til Kvernvik AS Kommentar til varsel om oppstart av privat reguleringsplan for industriområde Kapellneset og ulegging av planprogram - offentleg høyring kopi av brev til søker Kopi av brev frå Fylkesmannen: Fråsegn til varsla oppstart av privat reguleringsplan utviding av industriområde på Kapellneset gbnr i Vågsøy kommune Kapellneset: planprogram med innspel etter offentleg ettersyn Reguleringsplan Kapellneset - førespurnad om planhandsaming Kapellneset Kapellneset - plandokuemnt endra i samsvar med møtet

228 REGULERINGSPLAN FOR UTVIDING AV INDUSTRIOMRÅDE PÅ KAPELLNESET PLANPROGRAM Reguleringsplan for utviding av Industriområde på Kapellneset Gbnr. 119/6 m/fl. i Vågsøy kommune PLANPROGRAM KVERNEVIK AS 1 S i d e

229 REGULERINGSPLAN FOR UTVIDING AV INDUSTRIOMRÅDE PÅ KAPELLNESET PLANPROGRAM FØREORD I samband med utarbeiding av reguleringsplan for utviding av eksisterande industriområde på Kapellneset i Vågsøy v kommune er det utarbeidd eit planprogram. Dette er utarbeidd av Kvernevik AS /Marius Johan Svoren, i nært samarbeid med tiltakshavar og planleggjar i Vågsøy kommune. Planprogrammet set rammer for det vidare planarbeidet og angir problemstillingar som må klarerast og utgreiast for å få eit godt grunnlag for planvedtak. v Oppdragsgjevar for planarbeidet er Halsør Maskin AS /Even Halsør. Bakgrunnen for planarbeidet er eit ynskje om å utvikle eigedomen til eit industriområde. Det vil skje over tid ved at området fungerer som masseuttak fram til det kan takast i bruk som industriområde. Planområdet er i dag gjennom kommuneplanen sin arealdel i hovudsak utlagt som eit landbruks-, natur- og friluftsområde. Den sørlige delen av området er forholdsvis bratt, medan det flatar noko meir ut mot nord. Området består delvis av ur, og delvis av grunnlendt jordlag med spreidde småbusker og nokre parti med småvoksen granskog. Reguleringsplanen vert å sjå på som ein detaljplan med vesentleg avvik frå overordna plan. Plan- og bygningsloven 4-1 set difor krav om at det må utarbeidast planprogram og konsekvensutgreiing. Oppstart av planarbeidet har vore varsla, og planprogram har lege ute til offentleg ettersyn i 6 veker. Innkomne merknader er innarbeidd i planprogrammet. Endeleg planprogram vert vedteke av Vågsøy kommune. Flatraket den Marius Johan Svoren KVERNEVIK AS 2 S i d e

230 REGULERINGSPLAN FOR UTVIDING AV INDUSTRIOMRÅDE PÅ KAPELLNESET PLANPROGRAM KONTAKTINFORMASJON Tiltakshavar: Halsør Maskin AS v /Even Halsør Måløy Brygge 6700 Måløy Mob: E-post: evenhalsor@hotmail.com Plankonsulent: Kvernevik AS v /ingeniør Marius Johan Svoren Perneset 6717 Flatraket Mob: E-post: marius@kvernevik.as Kontaktperson hos kommunen: Vågsøy kommune v /planleggjar Arne Åsebø Gate 1 nr. 64 Pb Måløy Tlf: E-post: arne.asebo@vagsoy.kommune.no KVERNEVIK AS 3 S i d e

231 REGULERINGSPLAN FOR UTVIDING AV INDUSTRIOMRÅDE PÅ KAPELLNESET PLANPROGRAM INNHALDSLISTE Framside Føreord Kontaktinformasjon Innhaldsliste Figurliste Vedleggsliste Kapittel 1 Bakgrunn og målsetjing med planarbeidet 1.1 Bakgrunn og historikk for planarbeidet 1.2 Målsetjing på kort sikt 1.3 Målsetjing på lang sikt Kapittel 2 Eksisterande tilhøve og gjeldande planar 2.1 Arealbruk i dag og grunntilhøve 2.2 Kommuneplanen sin arealdel 2.3 Reguleringsplanar Kapittel 3 Planprosess og framdrift 3.1 Planprosessen 3.2 Informasjon og medverknad i planprosessen 3.3 Framdriftsplan Kapittel 4 Planomtale 4.1 Planområde 4.2 Planprinsipp og utgreiing av ulike alternativ 4.3 Innkomne merknader 4.4 Tekniske anlegg 4.5 Eigedomsoversikt 4.6 Adresseliste Kapittel 5 ROS-analyse og konsekvensutgreiing 5.1 Risiko- og sårbarheitsanalyse 5.2 Konsekvensutgreiing Kapittel 6 Vedlegg FIGURLISTE Figur 1: Figur 2: Figur 3: Figur 4: Figur 5: Figur 6: Figur 7: Figur 8: Figur 9: Figur 10: Figur 11: Figur 12: Figur 13: Figur 14: Figur 15: Figur 16: Figur 17: Foto, søndre del av planområdet Foto, nordlig del av planområdet Utsnitt av kommuneplanen sin arealdel for Raudeberg Utsnitt av reguleringsplan for Raudeberg Skjematisk oppsett av planprosessen Framdriftsplan Oversiktskart Flyfoto Oversiktsfoto Opphavleg forslag til plankart Nytt forslag til plankart Prinsippskisse/tverrsnitt rasvoll Atkomstveg i industriområde Siktkrav i kryss Omsynssone 1 Omsynssone 2 Omsynssone VEDLEGG 1: 2: 3: 4: Innkomne merknader (6 stk) Geologisk rapport Foreløpig plankart målestokk 1:1000 (A3) E-post frå SFE vedkomande fjerning av høgspentlinje KVERNEVIK AS 4 S i d e

232 REGULERINGSPLAN FOR UTVIDING AV INDUSTRIOMRÅDE PÅ KAPELLNESET PLANPROGRAM 1. BAKGRUNN OG MÅLSETJING MED PLANARBEIDET 1.1 Bakgrunn og historikk for planarbeidet Bjørn Holvik kjøpte gbnr. 119/6 i Vågsøy kommune i 2008 med eit ynskje om å utvikle eigedomen til eit attraktivt industriområde, og der igjennom å legge til rette for næringsutvikling på Raudeberg. Holvik sette i gong med planarbeidet i 2009, og stod som tiltakshavar for dette fram til hausten Då vart eigedomen selt til Halsør Eigedom AS, og Halsør Maskin AS overtok som tiltakshavar for det vidare planarbeidet. Halsør Maskin AS ynskjer å vidareføre det planarbeidet som vart starta opp av Bjørn Holvik, men med nokon endringar. Endringane vert i hovudsak å redusere søre del av planområdet, og i staden legge tilkomst til området over naboeigedomen i nord, gbnr. 119/422, som i dag er eigd av Halsør Eigedom AS. Planområdet er i kommuneplanen sin arealdel i hovudsak utlagt som eit landbruks-, natur- og friluftsområde. Det er difor naudsynt å utarbeide ein reguleringsplan for området før det kan nyttast til masseuttak og industri. Planutvalet vart i møte den orientert om planane, og stilte seg då positive til at det vart gått vidare med dette planarbeidet. Planarbeidet vart varsla oppstarta den , og med frist for uttale til den På bakgrunn av innkomne merknader vart det innhenta uttale frå geolog for vurdering av rasfaren i området. Synfaring med geolog vart gjennomført den 24. og 25. januar 2011, og ein rapport vart utarbeidd, datert 17. juni Det er seinare utarbeidd ein ny og oppdatert versjon av denne rapporten, datert 8. februar Dette planprogrammet er utarbeidd på bakgrunn av tiltakshavar sine ynskjer og planar, samt dei innkomne merknadane og den geologiske rapporten. 1.2 Målsetjing på kort sikt Den kortsiktige målsetjinga med planarbeidet er å få starte opp med å ta ut steinmassar til bruk i den lokale marknaden frå området. I startfasen vil det bli teke ut lausmassar og samfengte sprengsteinsmassar, men etter kvart som ein får betre plass inne på området vil det vere aktuelt med knusing og sortering av massane i ulike massetypar/fraksjonar. 1.3 Målsetjing på lang sikt Den langsiktige målsetjinga med planarbeidet er at ein gjennom uttak av massar får eit ferdig opparbeidd industriområde. Området på Kapellneset er prega av industri-/næringsverksemder, og ytterlegare tilgang på areal til dette føremålet vil vere positivt for ekspansjon av eksisterande verksemder og/eller etablering av ny næringsaktivitet. Halsør Maskin AS har planar om etablering av eige lager-/kontorbygg i nordre del av området. Resterande del av industriområdet vil bli vurdert lagt ut for sal, enten i sin heilskap eller som utparsellerte industritomtar. 2. EKSISTERANDE TILHØVE OG GJELDANDE PLANAR 2.1 Arealbruk i dag og grunntilhøve Den sørlige delen av området er forholdsvis bratt, medan det flatar noko meir ut mot nord. Området består delvis av ur, delvis av grunnlendt jordlag med spreidde småbusker og nokre parti med småvoksen granskog. Figur 1 Søre del av planområdet. KVERNEVIK AS 5 S i d e

233 REGULERINGSPLAN FOR UTVIDING AV INDUSTRIOMRÅDE PÅ KAPELLNESET PLANPROGRAM Figur 2 Nordre del av planområdet 2.2 Kommuneplanen sin arealdel Kommuneplanen sin arealdel vart vedteken i sak K 066/02 den Vågsøy kommune har sett i gong arbeidet med rullering av samfunnsdelen av kommuneplanen, og det er lagt opp til oppstart av rullering av arealdelen i Planområdet ligg i hovudsak innanfor eit område som i kommuneplanen sin arealdel er utlagt som eit landbruks-, natur- og friluftsområde. Dersom ein ser på området frå Kapellbukta og sørover under eitt, så ser ein at heile området meir eller mindre framstår som eit stort industriområde. Tekstdelen til kommuneplanen sin arealdel seier følgjande om næring under pkt Raudeberg: Kapellneset og områda sør for neset er i all hovudsak regulert til industri. Frå Kapellbukta og nord til forbi eksisterande verksemder i Raudeberg sentrum er områder som i dag er nytta til industri saman med ekspansjonsareal lagt ut til industriområder. Sjølv om planområdet ikkje er utlagt som industriområde i arealdelen så er det likevel ikkje tvil om at intensjonane i kommuneplanen sin arealdel er at det på Kapellneset og nærliggande område skal leggast til rette for industri/næringsutvikling. KVERNEVIK AS Figur 3 Utsnitt av kommuneplanen sin arealdel over Raudeberg. 6 S i d e Utsnittet viser at området frå Kapellbukta og