Samarbeidsavtale med delavtaler. Helsenettverk Lister

Transkript

1 Samarbeidsavtale med delavtaler

2 Samarbeidsavtale FORMÅL: Fremme samhandlingen mellom partene ved å konkretisere oppgave- og ansvarsplasseringen og etablere gode samarbeidsrutiner på sentrale samhandlingsområder.

3 Regionalt samarbeidsutvalg Anno Ledere for helse og velferd i Listerkommunene Representanter for ledelsen ved SSHF Flekkefjord Representant for ansattes organisasjoner Representant for brukerne (Lister brukerutvalg) Representant for kommunene Lund og Sokndal Representant for fylkesmannen i Vest-Agder Representant(er) for Universitetet i Agder Repr. for Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Repr. for Sørlandets rehabiliteringssenter Eiken Faste medlemmer Faste «observatører»

4 Oppgaver RS Initiere, igangsette og evaluere regionale samhandlingstiltak. følge opp, vedlikeholde og evaluere delavtaler i egen kommuneregion. sikre en hensiktsmessig organisering og bemanning av samhandlingstiltak som partene blir enige om å iverksette opprette faggrupper/fagutvalg hvor oppgaven er knyttet opp mot lokale behov i denne kommuneregionens ansvarsansvar sørge for informasjon, forankring og støtte i egen organisasjon om det praktiske samhandlingsarbeidet.. + mandat Listerråd

5 Fagutvalg/fagrupper/prosjektgruppe OSS og RS kan opprette faste eller midlertidige fagutvalg og faggrupper for aktuelle faglige og/ eller administrative utfordringer. Mandat og tidssamarbeid for arbeidet fastsettes. Fagutvalg/faggrupper og prosjektgrupper rapporterer enten til OSS eller regionalt samarbeidsutvalg, avhengig av oppgaven, og hvilket nivå som har oppnevnt utvalget/gruppa.

6 Oppgaver Fagutvalg/fagrupper/prosjektgruppe utvikle prosedyrer/ prosessbeskrivelser for iverksetting av delavtaler arrangere samhandlingsmøter for fagpersoner og mellomledere på tvers av nivå for erfaringsutveksling, kompetanseoverføring, kunnskaps og kompetanseheving. vurdere meldinger om avvik og uønsket hendelser avgrenset til det som gjelder samhandling med tanke på læring og systemforbedring initiere områder for læring og systemforbedring, samt utvikling bidra til å utvikle og spre gode modeller for samhandling

7 Sammensetning og ressurser Faggruppene/fagutvalgene er partssammensatte og følger som hovedregel de samme prinsippene for representasjon og arbeidsform som regionalt samarbeidsutvalg. Oppnevning skjer etter forslag fra partene. Brukerorganisasjonen og tillitsvalgte inviteres til å delta i faggrupper/fagutvalg. Ressurser til ledelse og administrasjon av faggrupper/fagutvalg fordeles mellom den enkelte kommune og SSHF i konkrete avtaler knyttet til det enkelte samhandlingstiltak.

8 Delavtale 1 Enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre

9 Prosedyre for utredning av ansvars- og oppgavefordeling mellom nivå: En av partene kan fremme at en ansvars- og oppgavefordeling skal utredes Utredningen skal beskrive følgende minimumskrav dersom man vurderer en ansvars- oppgaveoverføring: - I hvilken grad overføring av oppgaven skal framstå som forsvarlig. - Oppgaveoverføringen må resultere i at tjenesten blir like god eller bedre for pasientene som er omfattet av endringen. - Kompetanseoverføring må være avklart mellom partene, herunder rekruttering av nødvendig kompetanse. - Økonomisk forhold og finansiering av tiltaket må være sikret og avtalt mellom partene. Partene må være enige om en eventuell oppgaveoverføring Parten som skal overta oppgaven etablerer og bygger opp tilbudet Den andre parten gir veiledning til den part som skal bygge opp tilbudet Parten som innehar oppgaven før oppgaveoverføring skal ikke redusere tilbudet før den andre parten har bygd opp tilbudet i tilstrekkelig grad

10 Forpliktelse Av de områdene som fremgår av kapittel 8.0 er partene enige om å utrede ansvars- og oppgavefordelingen mellom nivåene innen for følgende områder: Legemiddelliste (for pasienter) som fungerer mellom nivåene (Intravenøs behandling ) Pasienter med kroniske sår Forsterket samhandling om personer som trenger langvarig oppfølging fra begge nivå innen psykisk helse- og eller rus, herunder særlig fokus på tvungen psykisk helsevern med og uten døgnopphold Behandling og omsorg av pasienter i livets siste fase Partene er enige om at de punktene som er nevnt ovenfor også har overføringsverdi for arbeidet knyttet til etablering av kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold.

11 Delavtale 2 Om samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende omsorgstjenester til pasienter med behov for langvarige, sammensatte og koordinerte tjenester

12 Innleggelse og henvisning Innleggelse ved SSHF skal skje etter retningslinjene i delavtale 3. I tillegg vil det for denne målgruppe gjelde at: I henvisningen skal det komme frem om pasienten har individuell plan og/eller mottar langvarige og koordinerte tjenester, og hvorvidt dette antas å ha betydning for oppholdet. Når pasient tas inn til planlagt behandling i sykehusets enheter, skal koordinator, eller annen ansvarlig person i kommunen, sørge for at aktuell informasjon formidles. Herunder oppdatert versjon av individuell plan hvis pasienten har det, og samtykker til at planen oversendes. Ved ønske om medhjelper (privat eller kommunalt ansatt) avgjør SSHF dette i tråd med de til enhver tid gjeldende retningslinjer ( Sosial- og helsedirektoratets brev av 9. juli 2007 til alle landets kommuner, regionale helseforetak, helseforetak og fylkesmenn: «Ansvar kostnader til kommunalt ansatte i forbindelse med sykehusopphold», ref. 07/3749) Ved akutte, og ikke- planlagte innleggelser, der spesialisthelsetjenesten ser at det vil være behov for langvarige, koordinerte og sammensatte tjenester, skal koordinator i spesialisthelsetjenesten melde dette til koordinerende enhet i kommunen.

13 Utskriving Utskrivning fra SSHF skjer etter retningslinjene i delavtale 5. I tillegg gjelder følgende presiseringer for denne målgruppe: Dersom pasientens behov tilsier at det bør holdes et samarbeidsmøte med bostedskommunen, tar sykehuset så snart som mulig kontakt med kommunen og fastlegen for å avtale møtetidspunkt. Ved behov forventes det at fastlegen deltar på dette møtet. Ansvarlige representanter for kommune og sykehus avklarer videre oppfølging som skriftliggjøres med ansvarlig person og tidsfrist. Ved utskriving skal det fremgå om pasienten og eventuelt pårørende har fått tilbud om eller er henvist til mestringskurs.

14 KOE i kommunen Kommunene skal etablere koordinerende enhet (jf forskrift) Koordinerende enhet skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Enheten skal motta meldinger om behov for individuell plan Enheten skal sørge for at det blir utarbeidet rutiner og prosedyrer for arbeidet med individuell plan Kommunen har ansvar for at SSHF til enhver tid har elektronisk tilgjengelig og oppdatert kontaktinformasjon til kommunens koordinerende enhet.

15 KOE i spesialisthelsetjenesten Helseforetaket skal etablere koordinerende enhet, (jf forskrift). SSHF har ansvar for at kommunene til enhver tid har tilgjengelig og oppdatert kontaktinformasjon til helseforetakets koordinerende enhet. Enheten skal ha en generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstiltak i foretaket, kommunene i sykehusområdet og i Helse Sør-Øst. De ulike avdelingene i helseforetakets klinikker skal ha oversikt over og nødvendig kontakt med habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen. De ulike avdelingene i helseforetakets klinikker skal ha ansvar for arbeid med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. De ulike avdelingene i helseforetakets klinikker skal motta meldinger om behov for individuell plan og sørge for at det blir utarbeidet rutiner og prosedyrer for arbeidet med individuell plan..

16 IP Dersom pasienten samtykker til det, skal Helseforetaket så snart som mulig varsle kommunens koordinerende enhet for habilitering- og rehabilitering når en ser at det er behov for en individuell plan som omfatter tjenester både fra spesialisthelsetjenesten og kommunen. Helseforetaket skal medvirke i kommunens arbeid med individuell plan. Helsepersonell både i spesialisthelsetjenesten og i kommunen skal snarest mulig gi melding om pasienters og brukeres behov for individuell plan og koordinator dersom pasienten samtykker. Varsel skal gis til kommunens koordinerende enhet for habilitering- og rehabilitering.

17 Barn som pårørende Både kommunen og spesialisthelsetjenesten har plikt til å ivareta barn som pårørende. Dette gjelder særlig barn av pasienter med behov for omfattende og koordinerte tjenester, og når helsepersonell vurderer at pasientens barn har behov for videre oppfølging. Kommunen og HF skal rutinemessig informere hverandre om forhold som har betydning for barns omsorgssituasjon. Spesialisthelsetjenesten og kommunene samarbeider om felles tiltak for barn og unge som pårørende. Samarbeidet omfatter et felles ansvar for planlegging, gjennomføring og evaluering av tiltak, rekruttering til tiltak og veiledning av personell som er involvert.

18 Lærings- og mestringstilbud Kommunen og SSHF skal samarbeide om å utvikle helhetlige læringsog mestringstjenester til diagnosegruppene; hjerte og karsykdommer, diabetes type 2, kreft, KOLS, lettere psykiske lidelser og muskel- og skjelettsmerter. Kommunene skal samarbeide om å utvikle diagnoseuavhengig læringstilbud med fokus på mestring Det forutsettes at prosessene rundt dette gjøres i henhold til delavtale 1 (jfr. pkt 6.).

19 Delavtale 4 beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp etter 3-5 tredje ledd

20 Kommunal Øyeblikkelig hjelp døgn Et kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud vil i hovedsak være aktuelt for pasienter med en kjent sykdom som ved forverring kan få behandling som er avtalt på forhånd, og hvor allmenntilstanden tilsier at et slikt tilbud kan være like godt eller bedre enn innleggelse i sykehus. For mange kommuner vil det kommunale øyeblikkelig hjelp tilbudet kunne være aktuelt for pasienter, som er kjent av hjemmetjenesten og fastlegen, og som har fått en subakutt eller akutt funksjonsvikt på grunn av forhold som infeksjon, dehydrering eller ernæringssvikt og hvor kjent utløsende årsak er avklart. Andre tilstander som kan kreve observasjon og innleggelse i institusjon kan være fall uten brudd som skal behandles, feber, og eliminasjonsproblemer som vannlatningsbesvær, diaré eller obstipasjon. Forutsetningen må være en sikker diagnose som kommunen er i stand til å behandle, med liten risiko for akutt forverring under oppholdet

21 Planlegging og utredninger Kartlegge dagens situasjon og vurdering av fremtidige behov, samt kostnader Definere inklusjons- og eksklusjonskriterier for tilbudet Vurdere hvilken kompetanse som det planlagte tilbudet krever, og ta stilling til ordningen for å dekke legebehovet (legevaktsleger, sykehjemsleger, fastleger eller andre leger) Vurdere behov for støttefunksjoner og utstyrsbehov Ha en plan for hvordan ulike målgrupper (ansatte, innbyggere, fastleger, legevakt og andre samarbeidspartnere) i kommunen skal informeres om det nye tilbudet Utarbeide nødvendige dokumentasjonssystem og internkontrollsystem med prosedyrer og rutiner m. m Sørge for et system for evaluering av tilbudet som fremmer kontinuerlig læring og kvalitetsforbedring

22 Delavtale 6 Retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering

23 Forpliktelser og utredninger Ordningen med kombinasjonsstillinger mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten skal videreføres eller vurderes etablert. Partene skal evt. ha en kontaktperson som koordinerer kombinasjonsstillinger - på plass innen desember SSHF og kommunene på Agder skal ha en kontaktperson som koordinerer hospiteringene. Kontaktpersoner skal være på plass innen1. desember Ambulerende team opprettholdes og utvikles videre etter behov til flere pasientgrupper. Partene forplikter seg til å legge temadager, undervisningspakker og kurs tilgjengelige på sine hjemmesider fra 1.jan Partene forplikter seg til å informere den andre part i anskaffelsesprosessen av elektroniskprosedyreverktøy Partene forplikter seg i fellesskap til å utvikle/involvere hverandre i utarbeidelse av pasientforløp/ behandlingslinjer. Brukermedvirkning, kunnskapsbasert praksis og helsepedagogikk fremgår tydelig i dette.

24 Fagutvalg Partene er enige om at det opprettes faggruppe/utvalg for å utrede: nåværende organisering av kompetanseoverføring, og foreslå tiltak mht felles system/organisering av temadager/ undervisningspakker/kurs. tiltak mht fag - og ressursnettverk PKO ordningen med sikte på å gjøre den om til et felles tiltak mellom partene. Det bør bl.a sees på finansieringsordningen, tilsettingsrutiner, innhold i oppgaven, ressursbruk (utvidet stillingsbrøk) knyttet til ordningen. dagens praksis mht fakturering

25 Delavtale 7 Samarbeid om forskning, utdanning, praksis og læretid

26 Delavtale 8 Jordmortjenester

27 Delavtale 9 Samarbeid om IKT-løsninger lokalt

28 Delavtale 10 Forebygging

29 Satsningsområder og tiltak Forebygging av inaktivitet /overvekt hos barn og unge Partene utnevner kontaktpersoner i hver kommune som er ansvarlig for igangsetting, motivasjon og oppfølging. Overgrep og vold mot barn Gjensidig kompetanseheving for partene : Halvårlige fagdager for kontaktpersoner arrangeres av partene. Rusforebyggende arbeid (primært alkohol). Partene skal bidra med å heve hverandres kompetanse på områdene ift holdningsskapende arbeid. Psykiske lidelser med fokus på angst og depresjon. Partene skal bidra med å heve hverandres kompetanse på området. SSHF deltar ved at ABUP bidrar til kompetansehevning organisert gjennom f.eks halvårlige fagdager som arrangeres av partene. Partene er enige om at det etableres tverrfaglige møter mellom fastlegene/ kommunen og spesialistene ved SSHF.

30 Satsningsområder og tiltak Lærings- og mestringstilbud og arenaer partene er enige om at kommunen og SSHF skal samarbeide om å utvikle helhetlige lærings- og mestringstjenester. Halvårlige fagdager for kontaktpersoner arrangeres av partene. Helseovervåkning Hver enkelt kommune kan inngå samarbeid mellom SSHF vedrørende rapportering om sykdommer knyttet opp til tidligere angitte satsingsområder. Det kan også her være aktuelt å koble opp UIA i forhold til rapportering om lidelser innenfor satsingsområdene.

31 Satsningsområder og tiltak Miljø- og grupperettede tiltakherunder bistand ved miljøhendelser med helsemessige konsekvenser. Kommunens ansvar: Er å utpeke kontaktperson innen helse og omsorgsavd som skal koordinere dialogen mellom kommunehelsetjenesten og SSHF`s tilsvarende kontaktperson. Å beskrive spesielle behov for undervisning fra SSHF. SSHF sitt ansvar : Veiledning, rådgiving og kompetansehevende tiltak i henhold til kommunens behov basert på krav i infeksjonskontrollprogrammet, jf. Forskriftens 2-2 og utarbeide veiledende infeksjonskontrollprogram for kommunale helseinstitusjoner.

32 Delavtale 11 Akuttmedisinsk kjede og omforente beredskapsplaner