Tjenesten til hver enkelt av pasientgruppene skal beskrives i tabellen under.

Transkript

1 BESKRIVELSE AV YTELSEN Tjenesten til hver enkelt av pasientgruppene skal beskrives i tabellen under. Hver tjeneste/pasientgruppe som tilbys, nummereres fortløpende. Det skal fylles ut ett skjema per tjeneste/pasientgruppe som tilbys, med kortfattede beskrivelser av oppgitte tema. I tillegg skal det legges ved (utdrag av) prosedyre for standard behandling av pasientgruppen max 2 sider per pasientgruppe. Der etterspurt informasjon uttømmende er beskrevet i generell del, vedlegg 5, er det tilstrekkelig å henvise til aktuelt punkt i generell del. Nr. 3.2 (3.2.H / 3.2.D) Sykelig overvekt Voksne Heldøgnstilbud / Dagtilbud Tjenesten til pasientgruppen Pasientgruppe Sykelig overvekt voksne Personer over 18 år med KMI over 40 eller KMI 35 eller mer med alvorlige tilleggs-sykdommer. Personer som skal være vurdert av et senter for sykelig overvekt i Helse Nord.. Personer som kan ha nytte av tilbud i gruppe, og er motivert for endring og fysisk aktivitet. Personer som har en kontaktperson i kommunen, og en plan for oppfølging videre. Mål for pasientgruppen: Livsstilsendring. Vektnedgang. Motivasjon for endringer. Tilegnelse av ferdigheter og mestringsopplevelser for å styrke selvtillit og motivasjon med fokus på aktivitet og kosthold Øke fysisk kapasitet. For denne gruppen er kondisjon viktig å øke. Motivasjon til fysisk aktivitet. Øke kunnskap og forståelse for kosthold, og bli tryggere på egne valg i forhold til kosthold Komme tilbake til arbeid, utdanning og / eller sosial deltakelse. Tiltak til pasientgruppen: Kartlegge helse- og livssituasjon. Vektregistrering. Kartlegging av fysisk kapasitet(spesielt kondisjon). Tilpasset fysisk aktivitet på ulike arenaer. Fokus på intensiv kondisjon, styrke, inne og utendørs. Mestringsaktiviteter inne og ute. Egenaktivitet. Målsettingsarbeid/endringsarbeid, under opphold og mellom opphold ved re-opphold. Oppgaver i forhold til mål, tiltak, endringer i periodene mellom opphold. Undervisning om bl.a.: treningslære, kostveiledning, sosiale rettigheter/individuell plan, arbeidsliv, psykiske faktorer. Samtaler /veiledning individuelt og i gruppe bl.a. i forhold til kosthold, endringsarbeid, struktur, planlegging, egne mål, veien videre, arbeid.

2 Kostveiledningen kan også gjennomføres som praktisk veiledning. Kontakt med NAV eller arbeidsgivere dersom det er hensiktsmessig i forhold til jobb. Kontakt med frisklivssentral eller lignende instanser i kommunen. Initiere eller starte på prosess rundt Individuell plan, støttekontakt el.l. Pasienter som kommer inn på denne ytelsen skal ha vært vurdert av senter for sykelig overvekt, VHSS må samhandle tett med senter for sykelig overvekt, men også kontaktpersoner i kommunen, i forhold til planlegging og oppfølging. Pasienten skal ha en kontaktperson i kommunen som kan bidra til oppfølging mellom og etter opphold. Muligheter for pårørende til å delta1-2 dager under oppholdet, for veiledning og undervisning. Familieopphold kan være aktuelt, for familier hvor både barn og voksne har overvektproblematikk. For tjenester der Barthel ADL-indeks er angitt skal leverandør redegjøre for hvor mange pasienter med Barthel indeks ned til 30 som kan tas imot: Hvor stor andel av dagen (hhv. ukedager/helg) benyttes i en aktiv rehabiliteringssituasjon med fagutdannet helsepersonell (oppgi faggrupper): Ukedager: Alle faggrupper. For dagtilbud: Helgedager: Sykepleier og aktivitører og evt. annet rehabiliteringspersonell. Det er tilrettelagt for egentrening både på ettermiddager og helger. Alle aktivitetsrom inne kan benyttes, og uteområder og utstyr er tilgjengelig hele tiden. Dette er et viktig element i oppholdet. For at man skal være i stand til å ta ansvar for egen aktivitet når man kommer hjem, så vektlegges det også trening på dette under oppholdet. Det gis nødvendig undervisning og veiledning til pasientene slik at de kan være i stand til å ivareta dette selv. Beskriv behandlingsform (gruppe, individuelt eller i kombinasjon). Hvis kombinasjon, angi fordeling. Aktivitet og trening i gruppe, individuelt tilpasset. Mye av aktiviteten foregår i gruppe, men individuelle samtaler. Gruppe(individuelt tilrettelagt): 80 % Individuelt: 20 % Hvordan tilpasses tilbudet/tiltakene til den enkelte pasient sitt særlige behov: På bakgrunn av henvisning og informasjon i forkant av opphold, kartlegging i starten av oppholdet, pasientens problemstilling og målsetting, samt faglige vurderinger og retningslinjer. Ut fra dette legges en rehabiliteringsplan for oppholdet for den enkelte. Planen

3 evalueres og justeres underveis i oppholdet. Redegjør for hvordan/hvor ofte pasientene har tilgang til nødvendig legespesialistkompetanse: Ved innkomst og underveis i oppholdet ved behov. Kompetanse/ bemanning knyttet til tilbudet til pasientgruppen Utstyr Varighet Resultat (metode for evaluering på individnivå og aggregert nivå). Hvilke evalueringsverktøy blir benyttet? Måles pasientenes bistandsbehov (ADL) ved innkomst og utskriving?: Subjektive tilbakemeldinger fra pasienten. Observasjoner. Pasientevalueringsskjema Vektregistrering ved start og slutt. Kondisjonstest eller andre relevante fysiske tester ved oppstart og avreise. Se vedlegg XIV. Bistandsbehov kartlegges ved behov. Legespesialist med kompetanse på og erfaring med pasientgruppen; antall/stillingsprosent knyttet til pasientgruppen, kompetanse, erfaring: Legespesialist fortinnsvis i fysikalsk medisin og rehabilitering, lege med erfaring og kompetanse på rehabilitering av overvekt: 100 % Lege med erfaring på psykisk helse. Tverrfaglig team med kompetanse på og erfaring med pasientgruppen (fysioterapeut, sykepleier, ergoterapeut, andre relevante faggrupper); antall/stillingsprosent knyttet til pasientgruppen, eventuell spesialistkompetanse, erfaring: Sykepleier med diabeteskompetanse 60 % Idrettspedagog 100 % Fysioterapeut 100 % Fagkonsulent i ernæring 60 % / Klinisk ernæringsfysiolog sosionom/arbeidskonsulent 30 % psykolog/psykiatrisk sykepleier 30 % Relevant (trenings)utstyr i forhold til pasientgruppen: Gode tilrettelagte fasiliteter inne og ute. Gymsal, kondisjonsrom, styrketreningsrom, avspenningsrom, bassenger, flotte tilrettelagte uteområder. Utstyr til friluftslivsaktiviteter, ski, sykler, kanoer, med mer. Treningskjøkken for praktisk kostveiledning. Planlagt gjennomsnittlig oppholdstid: Ordinært døgntibud: 21 dager med muligheter for re-/oppfølgingsopphold i løpet av 1,5 2 år på hhv dager. Samlet oppholdstid inntil 37 dager. Dagtilbud: 3 dager i uken x 12 uker + 3uker+ +3 uker + 2 uker. ( dager). Til sammen 60 dager over 1,5-2 år. Familieopphold: 10 dager. Når det gjelder overvektsproblematikk er det stor enighet om at det er nødvendig med hjelp og oppfølging over lengre tidsrom (Helsedirektoratet 2010, Kunnskapssenteret 2012). Reopphold/flere opphold er bl.a viktig for motivasjon og påfyll som gir «ny giv». Forskning viser at et lengre tidsperspektiv, 3-5 år, er viktig for å øke mulighetene for endring for overvektige (Øen 2012).

4 Likemannsarbeid er viktig del av oppholdene både for pasient og ledsager/foresatte. I vårt gruppebaserte tilbud ser vi at pasientene drar nytte av hverandres likheter og ulikheter, og har gode muligheter til likemannsarbeid. At oppholdene har en viss varighet er av betydning for å legge til rette for likemannsarbeid. Vanlig ventetid for pasientgruppen Utvikling av tjenestetilbudet Tilleggsmerknader Tilbud på veiledning/ kompetansebyggende tiltak Planer for omlegging til kortere oppholdstider/større gjennomstrømning av pasienter: Dette er en gruppe som vil trenge lang tid, prosesser som vil gå over flere år. Individuelle tilpasninger til behov: Muligheter for forlengelser ved behov. Muligheter for å avslutte prosessen ved behov eller ønske. Oppgis i uker eventuelt vesentlige variasjoner over året: Avhenger av antall henvisninger og antall opphold som skal tilbys. VHSS har ikke tilbud til denne gruppen for tiden. Samarbeid med brukerorganisasjon, sykehus/helseforetak, andre aktører om utforming av tjenestetilbudet til pasientgruppen: Samarbeid med senter for sykelig overvekt i Bodø. Det gjennomføres årlige samarbeidsdsmøter. Det samarbeides i forbindelse med gjennomføring av opphold. Samarbeid med LMS i helseforetakene. VHSS ønsker også et samarbeid med Landsforeningen for overvektige. VHSS har et samarbeid med IHS, som også gir tilbud til denne pasientgruppen, blant annet gjennom vår FOU-sjef som også arbeider der. Erfaring med / deltakelse i forsking og samarbeid med akademiske miljøer knyttet til pasientgruppen: Evaluering av familieopphold, av Nordlandsforskning. Spesiell kompetanse (formal/erfaringsbasert) eller andre fortrinn i forhold til pasientgruppen: Kompetanse på overvektproblematikk gjennom mange år, både barn og voksne og opererte. Kompetanse på tilpasset fysisk aktivitet, blant annet friluftsliv for denne gruppen. Faglærer ernæring med mange års erfaring med kostveiledning for denne gruppen. FOU-sjef med doktorgrad og lang erfaring fra konservativ behandling av sykelig overvekt. Diabetessykepleier. Kompetanse på arbeidsrettet rehabilitering. Beskriv hensikt og mål for å levere veiledning/ kompetanse- byggende tiltak: Bidra til at kompetanse i kommunen utvikles, blant annet for å kunne sette inn tiltak tidlig i forhold til barn og unge. Bidra til at kommunen kan gi et kvalitativt godt oppfølgingstilbud til voksne med overvekt, og voksne med sykelig overvekt eller er operert for overvekt. Bidra til samarbeid mellom senter for sykelig overvekt og kommunene. Bidra til at kommunen kan gi tilbud til pasienter som har avsluttet

5 opphold ved VHSS, eller som er i et rehabiliteringsforløp(mellom opphold), slik at disse kan lykkes med sine livsstilsendringer. Beskriv hvordan tjenesten skal leveres og evt varighet: Tjenesten vil planlegges og leveres i samarbeid med kommunen, for å møte kommunens behov for kompetanse og organisering. Samarbeide med frisklivssentraler i aktuelle kommuner. Tilby kurs og hospiteringer for ansatte i frisklivssentralene og andre aktuelle fagpersoner i kommunene. Bistå kommunen praktisk under oppstart av kommunale tilbud, evt. fornying av tilbud. Kommunegrupper i nært samarbeid med fagpersoner i kommunen i forkant, underveis og etter opphold. Samhandle rundt pasienter som har hatt og har tilbud ved VHSS. Samarbeidsmøter med frisklivssentralene. Hvilket personell og kompetanse skal utføre tjenesten: Fagpersoner på teamet. Eget personell/fou som driver kursvirksomhet. Forpliktende avtale mellom tilbyder og relevant aktør må foreligge i forkant av tjenestestart.