OSL - T2. Del I. Vedlegg 6. Fullmakt og egenerklcering

Transkript

1 /AVINOR Prosjekttittel: Tittel: OSL - T2 Del I Vedlegg 6 Fullmakt og egenerklcering I/ l.. l.~l /"\;..,/ L2 ri I J7"-~ ;;..j,.. -. ". Y/~-;,~ ~JIV E Oppdatert fullmakt etter fusion GMLYG GMHH~ KND ' E Fullmakt forenklet etter innspill fra skatteetaten GMLVG GMHHG GMKND E Laqt ved eqenerklrerinq konkurser GMLVG GMHHG GMKND E For bruk i kontrakter GMSAS GMHHG GMKND A Utkast GMSAS GMHHG GMKND Revisjon Dato Tekst Laget Kontrollert Godkjent Logo: OmrAdekode; Systemkode: Antall sider: Side 1 av 5 Prosjektnummer: Kontraktsnummer: Fag: Dokumenttype: L0penummer: Revisjon: T20100 PDOSL AO KB 0610 E05

2 lnnhenting av opplysninger om skatte- avgifts- og arbeidsforhold. Avinor ved T2 prosjektet pa Oslo Lufthavn Gardermoen 0nsker a ha mulighet til a kunne innhente opplysninger om skatte-, avgifts- og arbeidsforhold hos de entrepren0rer som skal utf 0re arbeid i T2-prosjektet. Dette omfatter bade det firmaet som inngar kontrakt med Avinor AS (hovedentrepren0ren) og de underentrepren0rer og bemanningsforetak som utf0rer arbeid i underliggende kontraktsforhold. Ved tilbudsinnlevering skal utfylt fullmakt og egenerklcering i henhold til skjemaer inntatt i dette dokumentet (side 3 og side 5), vcere vedlagt tilbudet bade fra tilbyderen (hovedentrepren0ren) og de underentrepren0rer I bemanningsforetak som inngar i tilbudet. For underentrepren0rer og bemanningsforetak som blir engasjert etter at kontrakt er inngatt, skal slik fullmakt og egenerklcering framlegges uoppfordret for byggherren i god tid f0r avtale inngas med disse underleverand0rene.

3 Full ma kt [Firmanavn pa leverand121r/underleverand121r] (org. nr. [org nr]) (mailadresse [mailadresse]) gir herved Avinor ved T2 prosjektet (org nr ) fullmakt til et ubegrenset antall ganger i den periode fullmakten gjelder for, a innhente opplysninger om 1. vare skatte- og avgiftsmessige forhold, begrenset til opplysninger som fremgar av skjemaet " lnformasjon om skatte- og avgiftsforhold" (se vedlegg) og skjema for attest om restanser pa skatt/avgift mv - RF-1244, (skatteattesten); 2. innrapporteringer pa RF-1199 (bade Del 1 og Del 2) til Sentralskattekontoret for Utenlandssaker vedr121rende oppdraget; og 3. hvilke arbeidstakere som er rapportert i a-meldingen; Fullmakten gjelder alle opplysninger som er taushetsbelagte etter forvaltningsloven 13, merverdiavgiftsloven 13-2, ligningsloven 3-13, skattebetalingsloven 3-2, a-opplysningsloven 7 og folkeregisterloven 13. For det tilfelle at ovennevnte bestemmelser i fullmaktens gyldighetsperiode erstattes av ny/nye bestemmelser, ska I fullmakten ogsa gjelde alle opplysninger som er taushetsbelagte etter den/de nye bestemmelser. Den som blir gjort kjent med nevnte taushetsbelagte opplysninger, har selv plikt til a bevare taushet om disse opplysningene. Overtredelse av taushetsplikten kan medf(llre straff etter straffeloven (1902) 121 og straffeloven (2005) 209. Fullmakten gjelder fra dato for undertegning og frem til seks maneder etter at kontrakten er ferdigstilt. Det bekreftes at denne fullmakten inneb<erer et frivillig, uttrykkelig og informert samtykke til opphevelse av taushetsplikten. [Sted], den [dato] [Firmanavn pa leverand121r/underleverand r] [Navn pa den/de som undertegner. Vedkommende ma ha signatur eller prokura og denne ma fremga av Foretaksregisteret/Enhetsregisteret.]

4 INFORMASJON OM SKATTE- OG AVGIFTSFORHOLD (SKA V-skjema eiendom) Mottaker av skjema: INavn Adresse: Postnr: Poststed: Org. nr: 0 pp I ysn1nger om d en f orespurte v1r k som h eten: Foretakets navn: Adresse: Postnr: Poststed: Org. nr: Selskapsform: Innehaver: Styreleder: Daglig leder: Antall ansatte innmeldt i Aa-registeret: Hovednrering: R egis "t rer t"fl 1 0 lgen d e re2"1s. t re: Register Ja/Nei Reg.dato Enhetsrecisteret Foretaksregisteret MV A-registeret L ever t e omse t n1ngsoppgaver. merver d" iavgi "ft. Tr e SIS. t e t erm1ner- b e I 0p: Term in Samlet omsetning innlevert oooirave Samlet omsetning skj0nnsberel!llet oppgave Utgaende merverdiavgift, h!ily sats Utgaende merverdiavgift skj0nnsberegnet oppgave Inngaende avgift Inngaende avgift skj0nnsberel!llet oppgave Forfalt, ikke betalt: Skatt, forskuddsplikt Skatt, ettersskuddsplikt Skattetrekk pr dags dato Arbeidsgiveravgift pr dags dato Merverdiavcift pr dags dato Sentralskattekontoret for utenlandssaker: Ovenstaende o er attesteres: Myndighet Dato Underskrift

5 Egenerklrering- straffbare forhold og konkursinformasjon [Firmanavn pa leverand121r/underleverand121r] (org. nr. [org nr)) (mailadresse [mailadresse]) bekrefter at firmaet/ledelsen ikke er: under etterforsking rettskraftig d0mt for korrupsjon rettskraftig d0mt for bedrageri rettskraftig d0mt for hvitvasking av penger skyldig i straffbare forhold som angar den yrkesmessige vandel. Har firmaet/ledelsen tidligere har vcert involve rt i konkurser (sett kryss i riktig rubrikk)? I ~~I : I I Hvis ja, hvilke konkurser? Rolle i dagens Navn person: Navn pa firma Org.nummer pa firma : som gikk firma som gikk konkurs: konkurs: Rolle i firma som gikk konkurs: Gjelder for roller som Daglig Leder og Styrets Leder. [Sted], den [dato] [Firmanavn pa leverand r/underleverand r) [Navn pa den/de som undertegner. Vedkommende ma ha signatur eller prokura og denne ma fremga av Foretaksregisteret/Enhetsregisteret.)