Pasientgruppe Hjerneslag og traumatisk/ervervet hjerneskade voksnekronisk

Transkript

1 BESKRIVELSE AV YTELSEN Tjenesten til hver enkelt av pasientgruppene skal beskrives i tabellen under. Hver tjeneste/pasientgruppe som tilbys, nummereres fortløpende. Det skal fylles ut ett skjema per tjeneste/pasientgruppe som tilbys, med kortfattede beskrivelser av oppgitte tema. I tillegg skal det legges ved (utdrag av) prosedyre for standard behandling av pasientgruppen max 2 sider per pasientgruppe. Der etterspurt informasjon uttømmende er beskrevet i generell del, vedlegg 5, er det tilstrekkelig å henvise til aktuelt punkt i generell del. Nr. 5 (5.H / 5.B) Hjerneslag og traumatisk / ervervet hjerneskade Voksne - kronisk fase Tjenesten til pasientgruppen Pasientgruppe Hjerneslag og traumatisk/ervervet hjerneskade voksnekronisk fase. Personer som har hatt et hjerneslag/hjerneblødning eller en traumatisk hjerneskade. Personer som kan ha nytte av tilpasset fysisk aktivitet, og som kan ha nytte av å delta i en gruppe. Fortrinnsvis personer under 70 år. Personer med kognitiv kapasitet til å lære av rehabiliteringen, eller som kan ha med seg ledsager slik at denne kan bidra til overføring av nødvendig kompetanse. Mål for pasientgruppen: Bidra til økt deltakelse i samfunnet; arbeid, skole/utdanning og fritid Mestre ulike fysiske ferdigheter gjennom økt fysisk, kognitiv og sosial kapasitet. Mestre hverdagsaktivitet gjennom økt ADL-funksjon/grad av selvstendighet(selvhjulpenhet) Trygghet ved forflytning Fokus på individuelle målsettinger med utgangspunkt i den enkeltes ressurser og muligheter. (ICF) Tiltak til pasientgruppen: Kartlegginger av fysisk og kognitiv funksjon. Hovedvirkemiddelet er tilpasset fysisk aktivitet gjennom å erfare, oppleve og mestre. I tillegg til tradisjonelle rehabiliteringsaktiviteter, som kondisjon, styrke og bevegelighet, vil det være fokus på mestrings- og helsesportsaktiviteter som friluftsliv, ridning, hundekjøring, klatring, bueskyting, padling, orientering med mer. Fokus på naturopplevelser og mestring av friluftsliv. Individuelle tilpasninger. Utprøving og opplæring i aktivitetshjelpemidler. Bruke naturlige arenaer for å trene funksjonelle ferdigheter og kognitiv kapasitet, eks: balanse, koordinasjon, avstandsbedømmelse, hukommelse. Individuell oppfølging fra de ulike fagpersoner/faggrupper vil avhenge av individuelle behov og tverrfaglige vurderinger(initiere eller starte opp søknader på individuell plan, aktivitetshjelpemidler,

2 støttekontakter/treningskontakter, BPA eller lignende) Trening i dagliglivets aktiviteter. Egentrening dersom det er aktuelt. Undersøkelse og samtale med lege. Oppfølging fra psykolog/psykiatrisk sykepleier ved behov.. Undervisning med ulike tema som for eksempel: hverdagsaktivitet, målsettingsarbeid/ veien videre, å leve med, kosthold, treningslære sosiale rettigheter, arbeidslivsfokus. Veiledning eller samtaler i gruppe og/eller individuelt. Tilbud til familien og barn som pårørende. Inntak foregår i gruppe, med bevisst bruk av gruppedynamikken. Hjelp til å utarbeide plan for rehabiliteringen. Kontakt med aktuelle aktører i hjemkommune/spesialisthelsetjeneste. Kontakt med NAV eller arbeidsgivere dersom det er hensiktsmessig i forhold til jobb. Legge til rette for likemannsarbeid. Muligheter for pårørende til å delta1-2 dager under oppholdet, for veiledning og undervisning. Avhengig av den enkeltes rehabiliteringsplan og individuelle behov kan også familieopphold og temakurs tilbys for denne gruppen: Se vedlegg XIII og XV. For tjenester der Barthel ADL-indeks er angitt skal leverandør redegjøre for hvor mange pasienter med Barthel indeks ned til 30 som kan tas imot: 5 Hvor stor andel av dagen (hhv. ukedager/helg) benyttes i en aktiv rehabiliteringssituasjon med fagutdannet helsepersonell (oppgi faggrupper): Ukedager: Alle faggrupper. Helger: Sykepleier og aktivitør og evt. annet rehabiliteringspersonell. Det er tilrettelagt for egentrening både på ettermiddager og helger. Alle aktivitetsrom inne kan benyttes, og uteområder og utstyr er tilgjengelig hele tiden. Dette er et viktig element i oppholdet. For at man skal være i stand til å ta ansvar for egen aktivitet når man kommer hjem, så vektlegges det også trening på dette under oppholdet. Det gis nødvendig undervisning og veiledning til pasientene slik at de kan være i stand til å ivareta dette selv. Pasienter med hjerneslag/hodeskade kan trenge ekstra veiledning og kanskje noe assistanse, for å kunne gjennomføre egenaktivitet. Det vil likevel kunne være av stor betydning for utbyttet av oppholdet i forhold til oppfølging. Beskriv behandlingsform (gruppe, individuelt eller i kombinasjon). Hvis kombinasjon, angi fordeling. Aktivitet i gruppe og individuell aktivitet/ oppfølging. Individuell oppfølging i gruppe.

3 Fordelingen av gruppe/individuell behandling vil avhenge av grad av funksjon, og hva som er hensiktsmessig for den enkelte pasient i forhold til sin målsetting. For noen vil det meste foregå i gruppe, for andre vil det meste foregå individuelt. Hvordan tilpasses tilbudet/tiltakene til den enkelte pasient sitt særlige behov: Gjøres på bakgrunn av informasjon i forkant av opphold, etter samtaler og kartlegginger i starten av oppholdet, på bakgrunn av den enkeltes problemstilling og målsetting, og på bakgrunn av tilgjengelige ressurser. Utfra dette lages en individuell rehabiliteringsplan for oppholdet i samarbeid mellom pasient og fagteam Planen evalueres og justeres underveis i oppholdet. Redegjør for hvordan/hvor ofte pasientene har tilgang til nødvendig legespesialistkompetanse: Legeundersøkelse ved innkomst. Lege tilgjengelig ved behov i løpet av hele oppholdet i ukedagene mellom og Kompetanse/ bemanning knyttet til tilbudet til pasientgruppen Utstyr Resultat (metode for evaluering på individnivå og aggregert nivå). Hvilke evalueringsverktøy blir benyttet? Måles pasientenes bistandsbehov (ADL) ved innkomst og utskriving?: Evalueringer på bakgrunn av pasientens erfaring, på bakgrunn av observasjoner fra fagpersoner, kondisjons/gangtester, og ellers relevante tester ift. den enkeltes funksjon. Pasientevalueringsskjema Pasientens bistandsbehov måles ved innkomst, og observeres ved avreise. Legespesialist med kompetanse på og erfaring med pasientgruppen; antall/stillingsprosent knyttet til pasientgruppen, kompetanse, erfaring: Legespesialist fortinnsvis i fysikalsk medisin og rehabilitering, lege med erfaring og kompetanse på hjerneslag/traumatisk hjerneskade. 50 % Lege med erfaring med psykisk helse.50 % Tverrfaglig team med kompetanse på og erfaring med pasientgruppen (fysioterapeut, sykepleier, ergoterapeut, andre relevante faggrupper); antall/stillingsprosent knyttet til pasientgruppen, eventuell spesialistkompetanse, erfaring: Fysioterapeuter150 % Ergoterapeut 100 % Sosionom/arbeidskonsulent 20 % Idrettspedagog 100 %, sykepleier 40 %, fagkonsulent ernæring 30 %, Ridefysioterapeut/rideinstruktør 30 %, Psykolog/psykiatrisk sykepleier 20 % Aktivitører Relevant (trenings)utstyr i forhold til pasientgruppen: Aktivitetsarenaer godt tilpasset ulike former for funksjon,

4 Varighet kondisjonsrom og styrketreningsrom med apparater svært godt tilpasset, behandlingsrom for individuell behandling, gymsal, bassenger med ramper og god temperaturer, svært godt tilrettelagte uteområder og utstyr for friluftsliv. Treningskjøkken tilrettelagt for undervisning og praktisk veiledning. Aktivitetshjelpemidler for utprøving, opplæring og for trening. Personløfter, rullestoler(ute/inne), rullatorer, annet teknisk hjelpemiddelutstyr Planlagt gjennomsnittlig oppholdstid: 20 dager Planer for omlegging til kortere oppholdstider/større gjennomstrømning av pasienter: Oppholdslengde av ulik varighet:, temakurs og familieopphold vil ha kortere varighet. Vanlig ventetid for pasientgruppen Utvikling av tjenestetilbudet Tilleggsmerknader Tilbud på veiledning/ kompetansebyggende tiltak Individuelle tilpasninger til behov: Muligheter for forlengelser ved behov, og tilrettelegging for ønsket oppholdslengde. Oppgis i uker eventuelt vesentlige variasjoner over året: I dag: 25 uker. Avhenger av søknadsmengde i forhold til antall plasser som kan tilbys. Samarbeid med brukerorganisasjon, sykehus/helseforetak, andre aktører om utforming av tjenestetilbudet til pasientgruppen: Samarbeid med slagsykepleier ved nordlandssykehuset som bidrar på enkelte opphold. Samhandling med Landsforeningen for slagrammede. Samarbeid med LMS Bodø. Erfaring med / deltakelse i forsking og samarbeid med akademiske miljøer knyttet til pasientgruppen: Nordlandsforskning har bidratt til evaluering av familieopphold. Spesiell kompetanse (formal/erfaringsbasert) eller andre fortrinn i forhold til pasientgruppen: Kompetanse på aktivitetshjelpemidler og tilpasset fysisk aktivitet for personer med ulike funksjonsnivåer. Kompetanse på aktivitetshjelpemidler. Kompetanse på friluftsliv for personer med ulike former for nedsatt funksjon. Kompetanse på rideterapi og ridning. Kompetanse på arbeidsrettet rehabilitering. Kompetanse på arbeid med ungdom, og med mennesker i ulike livsfaser. Kompetanse på barn som pårørende/familier. Kompetanse på ulike støttekontaktordninger / treningskontaktordninger. Beskriv hensikt og mål for å levere veiledning/ kompetansebyggende tiltak: Beskriv hvordan tjenesten skal leveres og evt varighet: Hvilket personell og kompetanse skal utføre tjenesten:

5 Forpliktende avtale mellom tilbyder og relevant aktør må foreligge i forkant av tjenestestart.