UTKAST DRIFTSPLAN. Kommunalt Øyeblikkelig Hjelp Døgntilbud. For.. kommune Elin Skage Knappe

Transkript

1 UTKAST DRIFTSPLAN Kommunalt Øyeblikkelig Hjelp Døgntilbud For.. kommune Elin Skage Knappe

2 DRIFTSPLAN KOMMUNALT ØYEBLIKKELIG HJELP DØGNTILBUD Innhold UTKAST Innledning Bakgrunn og formål Virkeområde Begrepsavklaring Avgrensing og arbeidsform/organisering Samarbeidet med MNS legevakten/lina og sykehuset (lokale tilpasninger) Samlokalisering av interkommunal legevakt, interkommunalt/regionalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud og sykehus, på kort og lang sikt, synergieffekter og fordeler Bemanning/kompetanseplan 24/ Utstyr og laboratorieprøver absolutte og ufravikelige krav Det medisinskfaglige ansvaret og legens tilstedeværelse ved en interkommunal enhet 24/ Pasientkategorier aktuelle/ikke aktuelle Aktuelle pasientgrupper - presisert Ikke aktuelle pasientgrupper - presisert Innleggelseskriterier og innleggelsesrutiner Oppholdstid og utskriving av pasienter fra KØD liggetid og videre behandling Dokumentasjon Partenes plikter Kommunene og HNT Transport av pasienter til og fra KØD rutiner og kostnader Budsjett og finansieringsplan Samarbeidsmodell Vertskommunemodellen Rapportering Fremdriftsplan Andre bestemmelser (hvis at., så )

3 Vedlegg 1. Kartlegging av basiskompetansen i kommunen 2. Forslag til avtale med legevakten 3. Forslag til avtale med spesialisthelsetjenesten 4. Forslag til rutinebeskrivelse 5. Risiko og sårbarhetsanalyse 6. Forslag til arbeidsinstruks sykepleier 7. Forslag til arbeidsinstruks lege 2

4 KOMMUNALT ØYEBLIKKELIG - HJELP DØGNTILBUD (KØHD) FOR... KOMMUNE 1. Innledning Undersøkelser har funnet at pasienter ofte er fornøyde med å slippe å bli innlagt i sykehus, og ansatt helsepersonell i både kommunale og interkommunale ordninger opplever de nye oppgavene som givende. Representanter for kommunene mener også at kommunale så vel som interkommunale døgntilbud for øyeblikkelig hjelp potensielt kunne redusere antallet innleggelser i sykehus. Ideelt bør derfor alle kommuner ha egne lokale ordninger for visse pasientgrupper samt ha tilgang til forsterket interkommunale ordninger for andre pasienter. De som hadde både et lokalt og interkommunalt tilbud, opplevde at de to typene tilbud utfylte hverandre. Et lokalt kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud er først og fremst et alternativ for syke eldre med avklart diagnose, hvor hovedproblemet er et akutt behov for assistanse for å unngå innleggelse i sykehus. Det gjelder 1. syke eldre som kan behandles etter allmennmedisinske prinsipper og hvor transport og skifte av miljø representerer en risiko for forverring. Dette er et tilbud som fungerer godt i enkelte kommuner, men som mangler i mange. I tillegg vil det være behov for 2. et opprustet interkommunalt tilbud for mer komplekse, men stabile pasienter. Det gjelder pasienter hvor mistanke til akutt alvorlig underliggende sykdom er liten, men hvor observasjon og mer utredning kan avklare om det er behov for innleggelse i sykehus. En slik interkommunal ordning med lege til stede vil ha muligheter for en diagnostisk utredning som er mer avansert enn det en vanligvis har ved lokale sykehjem (Grimsmo ) 3

5 2. Bakgrunn og formål Krav om døgnopphold i kommunene ved behov for øyeblikkelig hjelp er fastsatt gjennom Lov om kommunale helse og omsorgstjenester mm 3.5. Tilbudet er fra i en innfasingsperiode og skal være på plass/definert i alle kommuner innen Kommunalt Øyeblikkelig hjelp Døgntilbud (KØD) gir sykehjemsleger, fastleger, legevaktslege og sykehusleger et kommunalt tilbud som kan benyttes før, i stedet for, og etter innleggelse i sykehus. Plikten/minimumsgrunnlaget for etablering av kommunal øyeblikkelig hjelp på døgnbasis for. kommune er beregnet av Helsedirektoratet til. sengeplasser. Et kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud, som er beskrevet i denne driftsplanen, skal sørge for døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Plikten gjelder kun for de pasienter og brukere som kommunen har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til (i hht veileder 2/2014). 3. Virkeområde Denne driftsplanen beskriver etablering, innhold og drift av et øyeblikkelig hjelp døgntilbud for. kommune. Kommunen har det medisinskfaglige ansvaret for pasienter innlagt ved øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Sengeposten/enheten har fysisk tilstedeværelse/visitt av lege på dagtid alle ukedager, helgedager og helligdager dersom det ligger pasienter definert som ø hjelps pasienter i sykeheimen. Kommunen samarbeider med MNS legevakten om legeberedskap på kveldstid, på natt og i helger og helligdager. Samarbeidet er beskrevet i vedlegg til denne driftsplanen. Sengeposten har sykepleier med spesialkompetanse på observasjon, vurdering og handling, HLR og.. fysisk til stede 24 timer i døgnet 7 dager i uken. Døgntilbudet gjelder kun for de pasienter og brukere som kommunen har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til. Pasienter som ikke kan behandles forsvarlig på kommunalt nivå, skal henvises til HNT HF. 4

6 4. Begrepsavklaring Begrepet øyeblikkelig hjelp er regulert i Helsepersonelloven 7. Helsepersonelloven 7 Øyeblikkelig hjelp lyder: <<Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de begrensninger som følger av pasient- og brukerrettighetsloven 4 9., skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen. Ved tvil om helsehjelpen er påtrengende nødvendig, skal helsepersonell foreta nødvendige undersøkelser. Plikten gjelder ikke i den grad annet kvalifisert helsepersonell påtar seg ansvaret for å gi helsehjelpen.>> Følgende felles forståelse og konkretisering av begrepet øyeblikkelig hjelp foreslås: <<Henvisning av pasienter som har antatt hjelpebehov for umiddelbar eller snarlig undersøkelse, behandling og pleie innen 24 timer fra første kontakt med helsetjenesten.>> 5. Avgrensing og arbeidsform/organisering Ett av målene i Samhandlingsreformen (ref ) er at pasienten skal få tjenester nærmer der han/hun bor. Beskrive/avgrense/forklare det lokale tilbudet!! 6. Samarbeidet med MNS legevakten/lina og sykehuset (lokale tilpasninger) Kommunen som omfattes av denne driftsplanen, har allerede tegnet samarbeidsavtale med legevakten. I dette tilfellet er Midtre Namdal Samkommune vertskommune for det som i denne driftsplanen omtales som MNS Legevakten og LINA Legevaktsordningen i Namdalen. Oversikten nedenfor viser når på døgnet legevakten har avtale med kommunen og dermed også det medisinskfaglige ansvaret all den tid fastlegen ikke har ansvaret, som er i kontortiden alle ukedager. Mer her om samarbeidet med sykehuset!!!! 5

7 Skjematisk fremstilling av legevaktstrukturen for kommunene i Midtre Namdal Kommuneregion Virkedager Virkedager Helg og høytid Midtre Namdal Tilstedevakt Beredskap Beredskap Overhalla Fastlege/tilsynslege: Legevakt kl LINA 24/ LINA kl Namsos Fastlege/tilsynslege: Legevakt kl LINA 24/ LINA kl Fosnes Fastlege/tilsynslege: Annenhver uke: Uke 1: Man Torsdag Uke 2: Mandag Legevakt kl MNS l.v kl LINA kl LINA 24/ Namdalseid Fastlege/tilsynslege: Legevakt kl LINA 24/ LINA kl Flatanger Fastlege/tilsynslege: Legevakt kl MNS LINA MNS LINA Osen Fastlege/tilsynslege: Legevakt kl LINA 24/ MNS/LINA kl I tillegg til kommunene ovenfor, omfatter LINA samarbeidet kommunene Grong, Høylandet, Namsskogan, Nærøy, Lierne, Røyrvik og Vikna. Legevakttjenesten omfatter lege/hjelpepersonell i vakt og betjening av legevakthenvendelser på telefon. Legevaktslokalet er lokalisert i tilknytning til mottakelsen ved Sykehuset Namsos HF. 6

8 7. Bemanning/kompetanseplan 24/7 Det er en forutsetning når en etablerer et øyeblikkelig hjelp døgntilbud at det er kvalifisert sykepleier 24 timer i døgnet samt rask tilgang på lege. Et faglig forsvarlig øyeblikkelig hjelp døgnopphold krever personell som har observasjons vurderings og handlingskompetanse. En øyeblikkelig hjelp enhet trenger høyere faglig kompetanse enn det en har på en vanlig sykeheimsavdeling. Sykepleiere på vakt ved øyeblikkelig hjelp døgntilbud: Beskrive egen sykepleierbemanning! Legeressurser ved øyeblikkelig hjelp døgntilbud: Legeoppgave Utføres på dagtid ukedager av Legevurdering før innleggelse Fastlege, sykehjemslege eller sykehuslege Betales av Refusjon fra Daglig tilsyn a 30 minutter pr ø hjelps pasient folketrygden Fastlege/tilsynslege Utføres ettermiddag ukedager av på Utføres natt av på Utføres helg/helligdager av 7

9 8. Utstyr og laboratorieprøver absolutte og ufravikelige krav Kommunen er ansvarlige for anskaffelse, drift og vedlikehold av medisinsk teknisk utstyr som er nødvendig for å gi et forsvarlig kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Som et minimum skal følgende utstyr være tilgjengelig (i hht veileder): På pasientrom Lokalt i avdelingen I umiddelbar nærhet Bra seng med elektrisk regulering Søsterhjelp på alle senger Infusjonsstativ Takheis God plass på badet Alarmsystem som fungerer bra og ikke er for komplisert Nødvendig antall stikkontakter (?) EKG Blodtrykksmåler Puls SaO2 Sentralgassanlegg som leverer oksygen og lufttrykk Portable flasker for transport PARI apparat for inhalasjoner BIPAP til overtrykksventilasjon Slimsug Blærescanner Dopler for blodkar Diagnostisk 12 kanals EKG Laboratorieutstyr: CRP INR Hb B gluk SR U stix HbA1c Blodgass (spesielt nødvendig for KOLS pasienter) Hjertestarter Akuttveske eller tralle med ø hjelps utrustning 8

10 9. Det medisinskfaglige ansvaret og legens tilstedeværelse Det er kommunen som har det medisinskfaglige systemansvaret i hht helse og omsorgstjenestelovens bestemmelser når det gjelder ansvar for drift, ledelse, koordinering og pasientbehandling av et forsvarlig øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Bemanning og kompetanse, herunder legedekning, skal til enhver tid være forsvarlig. Daglig visittgang er ikke et absolutt krav i hht veilederen, men anbefales i en rapport fra Den norske Legeforeningen (2014, ref). Tid på døgnet Ansvarlig lege Ref. avtale/vedlegg Hverdager 08:00 15:30 Hverdager 15:30 23:00 Natt ukedager Helg Helligdager 9

11 10. Pasientkategorier aktuelle/ikke aktuelle Målgruppen er somatiske pasienter som trenger utredning eller behandling uten at tilstanden er kritisk eller livstruende. Begrepet øyeblikkelig hjelp innebærer at pasienten har et behov for medisinsk hjelp som ikke er planlagt og som ikke kan vente. Tilbudet gjelder overordnet for disse pasientgruppene: - Forverring av kroniske/avklarte lidelser - Akutt og ny tilstand med behov for rask avklaring - Observasjon og enklere utredning og behandling 10.1 Aktuelle pasientgrupper - presisert Pasienter/pasientgrupper som kan være aktuelle for kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud: Akutt forverring av kjent tilstand med: - Infeksjon - Dehydrering - Ernæringssvikt - Smerteproblematikk Pasienter med behov for observasjon og behandling og hvor innleggelse i institusjon er nødvendig: - Fall uten brudd - Feber - Eliminasjonsproblem; vannlatingsproblemer, diarè, opstipasjon I samråd med spesialistlege på sykehuset, eventuelt også observasjon av: - Brystsmerte - KOLS - Magesmerter 10.2 Ikke aktuelle pasientgrupper - presisert Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud er ikke aktuelt dersom det kan representere en fare for at behandlingen kan bli dårligere eller at pasienten blir påført vesentlig mer eller lengre lidelse. Pasientgrupper som ikke er aktuelle for kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud: - Pasienter med akutt forverring av kjent kronisk sykdom der vurdering av alvorlighetsgrad, komorbiditet og funksjonssvikt tilsier sykehusinnleggelse - Akutt funksjonssvikt hos eldre med kroniske sykdommer der det er vanskelig å finne årsak og det er fare for rask forverring - Traume med uavklart alvorlighetsgrad - Hjerteinfarkt - Hjerneslag - Andre pasientforløp som tilsier sykehusinnleggelse 10

12 11. Innleggelseskriterier og innleggelsesrutiner Ved henvisning og innleggelse i KØHD senger, skal følgende rutiner følges: - Fastlege, legevaktslege, sykehuslege eller tilsynslege kan henvise pasienter til KØD etter klinisk vurdering og nødvendig prøvetaking i hht vurderinger ut ifra kriteriene i kap Pasienter som henvises til KØHD skal tilhøre pasientgruppene som nevnt i pkt Leger med henvisningsrett skal sørge for at henvisningen inneholder nødvendige og relevante opplysninger for å sikre pasienten et forsvarlig behandlingstilbud i KØHD samt foreløpig plan for opphold og behandling, herunder medikamentliste og behandlingsplan - Ved innleggelse i KØHD skal samtlige innleggende leger benytte felles utarbeidet innleggelses og behandlingsplan - mal - Pasienten er over 16 år - Henvisninger skjer i form av at innleggende lege ringer og snakker med ansvarlig sykepleier på vakt. Det blir gitt en muntlig orientering om personalia, diagnose og orientert om ønsket behandling. Ansvarlig sykepleier på vakt noterer ned disse opplysningene og ordner/forbereder på å ta imot pasienten. - Når pasienten ankommer avdelingen, skal medikamentliste og behandlingsplan følge med, evt sendes over elektronisk - Pasienter skal sikres forsvarlig transport ved innleggelse i KØD (jfr kap. 16 i driftsplan) - Det lages laminerte kort som legene kan ha, med oversikt over innleggelseskriterier, telefonnummer og rutinebeskrivelse 12. Oppholdstid og utskriving av pasienter fra KØD liggetid og videre behandling Oppholdstid for pasient innlagt ved KØD skal som hovedregel ikke overstige... døgn. Tjenesteavtale 3 skal følges. Når pasientens tilstand krever spesialisert utredning og behandling og/eller ved forverring eller manglende respons på behandling som gis i det kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbudet, skal pasienten henvises til sykehus av lege. Behandlingen dokumenteres i kommunenes fagsystemer. Rutiner vedrørende dokumentasjon beskrives i eget kapittel 11

13 13. Dokumentasjon Felles elektronisk registrering/meldingsutveksling/ikt - system skal benyttes ved alle enheter inkludert for pasienter som skal benytte seg av KØHD senger. Både HNT HF og KØHD skal tilstrebe gjensidig utveksling av nødvendig pasientinformasjon og innhente relevante epikriser hos hverandre for å sikre optimal behandling og ivareta pasientsikkerheten. Det utarbeides en egen rutinebeskrivelse som beskriver organisering av enheten/sengeplassen, fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet, prosedyrer, instrukser og rutiner som er nødvendige, og hvilken kompetanse som kreves for å imøtekomme dette. Ved utskriving fra KØHD, skal det følge med epikrise med nødvendig tilleggsinformasjon: - Informasjon fra lege med medikamentopplysninger. Det skal spesifiseres hvilke medisiner som er endret/seponert med begrunnelse - Informasjon med anbefalinger om videre forløp - Ved utskriving til hjemmet skal melding til pasient inkludere medikamentopplysninger - Ved utskriving skal avdelingen som har ansvar for driften av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud sørge for at pasienten har nødvendige medikamenter og utstyr inntil at dette kan skaffes på den måten det er avtalt at dette skal foregå videre - Epikriser sendes fra KØHD i samsvar med forskrift om pasientjournal 14. Partenes plikter Kommunene og HNT Kommunen skal etablere og drive dette tilbudet, som omfatter senger øremerket dette formålet i sykeheimen i... Bemanning og kompetanse, herunder legedekning, skal til enhver tid være forsvarlig. Kommunen skal sikre et journalsystem og sikre at helsepersonell som tjenestegjør i KØHD har både lese og skrivetilgang i dette journalsystemet. Før henvendelse til HNT for veiledning knyttet til enkeltpasienter, plikter kommunen å gjøre de nødvendige avklaringer og prøver. Begge partene skal: - Ta i bruk de kommunikasjonsløsninger som finnes og som er best tjenlig for begge parter - Bidra til gjensidig utveksling og utvikling av kunnskap og ferdigheter - Legge til rette for hospitering - Samarbeide om metodikk som fremmer kunnskapsutvekslingen - Bidra til å nå målsettingen om at rett pasient får rett behandling på rett sted til rett tid - Felles informasjonsstrategi skal utarbeides 12

14 HNT har veiledningsplikt overfor kommunale helse og omsorgstjenester, jfr. Tjenesteavtale 6. Plikten er både generell og klinisk rettet mot individuelle pasientforløp, jfr. Spesialisthelsetjenesteloven 6 3 og rundskriv 1 3/2013 Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor den kommunale helse og omsorgstjenesten 15. Transport av pasienter til og fra KØD rutiner og kostnader Nå er nytt regelverk for pasienttransport på høring. Regelverket kan bli endret slik at det også omfatter kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud og da vil det bli slik at helseforetakene skal betale for transporten til dette tilbudet også. På denne måten blir det likt regelverk for all pasienttransport. 16. Budsjett og finansieringsplan Beskrive ressursgrunnlaget (budsjett og finansiering for egen kommune (egne satser osv) i hht liggedøgn i hht veilederen 17. Rapportering Det skal utarbeides kvartalsvise rapporter som skal danne grunnlag for evaluering av om partene innfrir formålet med etableringen av om partene innfrir formålet med etableringen av tilbudet. Rapportene skal også danne grunnlag for rapportering til administrativt og politisk nivå i kommunene og tilsvarende til administrerende direktør og styret i HNT. 18. Fremdriftsplan Hendelse Tidspunkt/periode Ansvar Evt dokumentasjon 13

15 19. Andre bestemmelser (hvis at., så ) 20.1 Dersom rammebetingelsene skulle endre seg slik at kommunene ikke lenger har plikt til å imøtekomme kravet om 24 timers døgnbasert øyeblikkelig hjelp, skal 14

16 Vedlegg 1. Kartlegging av basiskompetansen i kommunen 2. Forslag til avtale med legevakten 3. Forslag til avtale med spesialisthelsetjenesten 4. Forslag til rutinebeskrivelse 5. Risiko og sårbarhetsanalyse 6. Forslag til arbeidsinstruks sykepleier 7. Forslag til arbeidsinstruks lege 8. Forslag til innholdet i kvartalsvise rapporter fra kommunene (vise til særavtale Vikna) 15

17 1. Basiskompetansen i Namsos, Namdalseid, Osen og Flatanger (kilde: KAD rapport og egen kartlegging) Namsos Namdalseid Osen Flatanger Oppgaver som i dag gjøres i døgntilbud i Ja / Nei Ja / Nei Ja / Nei kommunene? Ja / Nei 1 Korttids- / akuttplass tilgjengelig Nei Ja Ja/nei umiddelbart for fastlege / legevakt. Nei 2 Er det definert medisinskfaglig ansvarlig Ja Nei Ja for akuttplass Ja 3 Akutt forverring av kjent tilstand med Ja Ja Nei avklart diagnose og behandlingsplan Ja 4 Midlertidig opphold av mennesker som Ja Ja Ja/nei trenger akutt omsorg og ivaretakelse Ja 5 Medikamentjustering hos pasienter med Ja Ja Nei kjent smerteproblematikk Ja 6 Palliasjon og terminal omsorg Ja Ja Ja Ja Avklarte infeksjonssykdommer med behov 7 for oppstart av intravenøs Ja Ja Nei antibiotikabehandling Ja 8 Andre avklarte tilstander der pasienten må ha medisinsk behandling og har behov for Ja Ja Ja/nei observasjon i en kortere periode. Ja 9 Tilstander som kan avklares med lege med det som er tilgjengelig av utstyr og prøver i kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud Ja Ja Ja og som har behov for oppfølging og observasjon i en kortere periode. Ja Antall langtidsplasser i sykeheim Korttidsplasser med heldøgns bemanning Omsorgsbolig med heldøgns bemanning min 0 3 min Avstand til legevakt kl (reisetid) 3 5 min 1 40 min 75 min 70 min Avstand til legevakt kl min 1 Avstand til legevakt kl helg og 40 min 75 min 70 min 5 høytid 5 min 1 2,5 mil 20 min 5 min Avstand til ambulanse 6 5 min 16

18 Tilgjengelig kompetanse, utstyr og personell i dag Ja/nei Namsos Ja / nei Namdalseid Ja / nei Osen Ja / nei Flatanger 1 Sykepleier 24/7 2 Kompetanse i forhold til HLR og bruk av medisinsk teknisk utstyr (EKG, oksymeter, O2-behandling, katetrisering, blodprøvetaking, håndtering av CVK, administrering av væsker og legemidler intravenøst, blærescanner, PEG, smertepumpe, forstøverapparat, spirometri) Ja Ja Ja/nei Ja Ja Ja Ja Nei: Nei: Blærescanni Telemetri Nei: Telemetri ng Nei: Tilgang Nei: Muligheter Nei: på for Håndtering billeddiagno billeddiagnostikk og stell av stikk CVK Nei: PEG sonde Nei: Smertepump e Nei: Telemetri Nei: Forstøverapp arat Nei: Tilgang på billeddiagnos tikk Ja Nei: Håndtering og stell av CVK Nei: Telemetri Nei: blodprøveta king på natt Nei: Tilgang på Billeddiagno stikk 3 4 Tilsyn av lege forut for innleggelse i korttids-/ akuttplass i sykehjem Tilgang til laboratorietjenester (hvilke?) Hb, CRP, blodsukker, urinstix, INR. Nei Nei Ja/nei Nei Ja: HGB, CRP, blodsukker og urinstix Ja: HGB, CRP, SR, blodsukker, urinstix Ja: HGB, CRP, blodsukker, urinstix Ja Er det begrensninger på oppholdes Ja Ja Ja 5 varighet Ja 6 Er det mulighet for legetilsyn stedlig 24/7 Nei Nei Nei Nei Har innleggende / ansvarlig lege tilgang på Ja Ja/nei Delvis 7 pasientjournal / journalopplysninger Nei Nei Nei 8 Tilgang på billeddiagnostikk Nei Nei 17

19 Flatanger Namdalseid Osen Namsos Basiskompetanse i Ja/nei Antall Ja/nei Antall Ja/nei Antall Ja/nei Antall kommunene 1 Tilsynslege i ja 4t/uke Ja 10 Ja 3 Ja 31 sykeheim/helsehus (antall timer pr. uke) 2 Diabetessykepleier ja 1 int Tja * Nei Nei 3 Kreftsykepleier ja int Ja int Ja 2 Ja 300 % 4 Kolssykepleier nei Nei Nei Nei 5 Jordmor ja Liten** Ja Liten** Ja 10 % Ja ^ 6 Geriatrisk sykepleier ja 2 Ja Hj.spl Ja 2 Ja 10 stk++ 7 Fysioterapeut ja 2 Ja 260 % Ja 15 % Ja 600 % ++ 8 Logoped nei Nei Nei Nei 9 Ergoterapeut nei Nei Nei Ja 250 % 10 Ernæringsfysiolog nei Nei Nei Usikker 11 Sosionom ja 1 Nei Ja Ja 12 Vernepleier ja 3 Ja 300 % Ja Ja Høgskoleutdannede m/videreutdanning i: 13 psykisk helsearbeid ja 1 Ja 480 % Ja 100 % Nei 14 rehabilitering ja 1 Ja 80 % Nei Nei 15 rus nei Nei Nei Ja Hjelpepleiere/fagarbeidere m/videreutdanning i: 16 kreft nei Nei Ja 100 % Nei 17 rehabilitering nei Ja 90 % Ja 100 % Nei 18 psykisk helsearbeid nei Ja 70 % Ja 200 % Nei 19 rus nei Nei Nei Ja 20 geriatri nei Nei Ja 500 % Ja 21 Demensteam (generelt) ja int Nei Ja 300 % Nei 18

20 2. Forslag til avtale med legevakten LOGO kommune og nødvendige brevhoder/heading/topp og bunntekst Tillegg til SÆRAVTALE ØYEBLIKKELIG HJELP DØGNOPPHOLD Mellom Helse Nord Trøndelag HF (HNT) Og... kommune 19

21 Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud... kommune Avtale og rutinebeskrivelse med legevakt 1. Bakgrunn Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud (køhd) er planlagt som en del av det eksisterende institusjonstilbudet ved... sykeheim, med planlagt oppstart... Det aktuelle rommet er lokalisert... og er utstyrt med... Beskrivelse av institusjonen. Institusjonen er bemannet med...beskriv bemanning. Sykeheimen i... befinner seg...minutters kjøring fra legevakt og sykehus i Namsos, og nærmeste ambulanse er lokalisert...minutter unna sykeheimen i... Øyeblikkelig hjelp døgntilbud i... beskrives nærmere i Særavtale inngått med Helse Nord Trøndelag og omfatter kun avklarte pasienttilfeller, det vil si stabile pasienter med liten risiko for akutt, livstruende forverring. Følgende aktuelle pasientgrupper er nedfelt i avtale med Helse Nord trøndelag: Pasienter med nyoppstått sykdom, men som får avklart diagnose og funksjonsnivå ved legevakt eller hos fastlege, og hvor risikoen for akutt forverring under oppholdet er liten; eksempelvis infeksjoner uten vesentlig systemisk påvirkning Pasienter som har akutt forverring av kjent tilstand med avklart diagnose og behandlingsplan Pasienter som har kjent sykdom hvor det skal gjøres planlagte tiltak og hvor døgnopphold er fordelaktig; eksempelvis palliativ og terminal omsorg og medikamentjustering ved kronisk smerteproblematikk Pasienter med avklarte tilstander der pasienten må ha medisinsk behandling og har behov for oppfølging og observasjon i en kortere periode Pasienter med tilstander som kan avklares med lege med det som er tilgjengelig av utstyr og prøver i kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud og som har behov for oppfølging og observasjon i en kortere periode 20

22 2. Hensikt Denne avtalen skal tydeliggjøre legevaktens ansvar og oppgaver for øyeblikkelig hjelp døgntilbud ved... sykeheim på kveld, natt og helg og i de tilfeller der tilsynslege/fastlege er forhindret fra å ta dette ansvaret. 3. Omfang Det er for... kommune anslått... liggedøgn pr år med pasienter liggende i kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Det er ut fra dette planlagt avsatt... seng til formålet. Liggetiden på døgntilbudet er definert til...døgn/timer. Ved behov for opphold utover dette, overflyttes pasientene til korttidsopphold på sykeheimen. 4. Myndighets-, ansvars- og arbeidsområde Kommuneoverlegen: Kommuneoverlegen i Midtre Namdal Samkommune (MNS) er faglig leder for den interkommunale legevakten og er medisinskfaglig systemansvarlig i samkommunen. Noe her om evt bakvakt som kan rykke ut???? Daglig leder for pleie og omsorg: Daglig leder for pleie og omsorg har det overordnede for sykeheimen, herunder køhd. Tilsynslegen: Tilsynslegen har det medisinskfaglige ansvaret for behandlingen ved køhd, og gjennomfører daglig legevisitt på ukedager de dagene det er køhd pasienter innlagt ved institusjonen. Den interkommunale legevakten: Den interkommunale legevakten har legevaktansvaret for innbyggerne i... kommune på kveld, natt, helg og helligdager. Unntaksvis vil dette ansvaret i denne tidsperioden i tillegg gjelde køhd pasienter ved... sykeheim, i de tilfeller der tilsynslegen er forhindret fra å ta dette ansvaret. Legevakten har mulighet til å konferere med sykepleier og pasient med lyd og bilde dersom nødvendig og i tilfeller hvor pasienten er så syk at transport kan forverre pasientens tilstand. 21

23 5. Stedlig legetjeneste har følgende ansvar for køhd i kommunen: - Behandling, oppfølging og utskriving - Daglig visitt i ukedager når institusjonen har køhd pasienter innlagt - Ved akutt forverring vurdere om pasienten må overflyttes til sykehus for videre behandling 6. Interkommunal legevakt har følgende ansvar for køhd i kommunen: - Legevakten har legevaktsansvaret for køhd i de tidsrom tilsynslegen ikke har ansvaret. Legevakten har ansvaret følgende tidsrom: Tabell! - Legevaktens ansvar gjelder kun når det oppstår akutte situasjoner og/eller endringer i pasientens tilstand som tilsier behov for legetilsyn - Sykepleier med ansvar for køhd skal kontakte legevakten for konferering hvis det oppstår forverring i pasientens tilstand på kveld, natt, helg og helligdager og dersom tilsynslegen ikke er tilgjengelig. Prosedyre som viser prøver og undersøkelser før kontakt med legevakt, skal foreligge som grunnlag for legen ved konferering (vedlegg 1) - Det er de medisinskfaglige vurderingene hos legevakt som avgjør om pasienten ved en akutt forverring på kveld, natt, helg og helligdager, fortsatt kan behandles ved køhd, eller om pasienten må overflyttes til sykehus for videre behandling. Skjema Kommuneopplysninger til bruk på legevakt gir en beskrivelse av hvilke oppgaver/områder institusjonen er rustet til å håndtere (vedlegg 2) 7. Daglig leder for pleie og omsorg har overordnet systemansvar som omfatter: - Utarbeidelse og implementering av nye rutiner og prosedyrer - Kvalitetsoppfølging, herunder oppfølging av rutiner og prosedyrer, samt håndtering av avvik og klager i samarbeid med tilsynslegen - Oppfølging av avtale med tilsynslege og legevakt 8. Varighet, revisjon og oppsigelse Avtalen trer i kraft fra signering, senest..., og gjelder fram til en av partene sier opp avtalen med ett års oppsigelsesfrist, jfr helse og omsorgstjenesteloven 6 5 annet ledd. Partene er enige om å evaluere avtalen årlig. Dette gjøres første gang senest... Kommunen har ansvar for å igangsette evalueringsprosessen, og er ansvarlig for å utarbeide oversikt over bruken av legevakt i forbindelse med øyeblikkelig hjelp døgntilbudet. Hver av partene kan kreve avtalen revidert dersom vesentlige forutsetninger for avtalen endres. 22

24 9. Relaterte dokumenter Prosedyre: Legevisitt... sykeheim Prosedyre. Skjema for bruk ved kontakt med lege Prosedyre: Kommuneopplysninger til bruk på legevakt Prosedyreperm for legevakten i Midtre Namdal Samkommune m fl Særavtale mellom... kommune og Helse Nord Trøndelag Samarbeidsavtale og Tjenesteavtale 4 med Helse Nord Trøndelag 23

25 3. Forslag til avtale med Helse Nord Trøndelag HF Særavtale Om Kommunalt Øyeblikkelig Hjelp Døgntilbud (KØHD) mellom Helse Nord-Trøndelag HF (HNT) og.. kommune Gjeldende fra 24

26 Innhold 1. Parter 2. Bakgrunn 3. Formål 4. Virkeområde 5. Konkretisering av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud 5.1 Definisjon av øyeblikkelig hjelp 5.2 Innleggelseskriterier 5.3 Aktuelle pasientgrupper 5.4 Pasientgrupper som ikke er aktuelle 5.5 Laboratorieprøver og medisinsk utstyr 5.6 Utskriving av pasienter fra kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud 6. Partenes plikter 6.1 Kommunens plikter 6.2 HNTs plikter 6.3 Partenes felles plikter 7. Finansiering av kommunale øyeblikkelig hjelp senger 8. Fakturering 9. Rapportering 10. Endrede forutsetninger 11. Kontaktpersoner 12. Andre bestemmelser 13. Evaluering, ikrafttredelse og varighet 14. Underskrift 25

27 1. Parter Helse Nord-Trøndelag HF (HNT) organisasjonsnummer og. kommune (kommunen) organisasjonsnummer.. HNT og kommunen betegnes i fellesskap som partene. Det er viktig å være oppmerksom på at avtalene må opprettes mellom hver enkelt kommune og HNT selv om kommunene samarbeider om tilbudet 2. Bakgrunn Hjemmel for denne særavtalen er lov nr 30 om kommunale helse og omsorgstjenester mm, 6-2 punkt 4, jf 3-5 tredje ledd. Videre legges til grunn for denne særavtalen partenes tjenesteavtale 4: «Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 tredje ledd - Retningslinjer for videre samarbeid om opprettelse av særavtale om døgntilbud for øyeblikkelig hjelp i kommunen og Vedlegg til tjenesteavtale 4 - Retningslinje for samarbeid og opprettelse av kommunalt døgntilbud for øyeblikkelig hjelp». Utarbeidet» , og i ASU sak 43./13 og sak 11/2014. Tjenesteavtale 4 og Vedlegg til tjenesteavtale 4 utarbeidet er hjemlet i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av tredje ledd, 6-2 siste ledd og lov nr 61 om spesialisthelsetjeneste med mer 2-1 e. Forutsetningen for forsvarlighet og kapasitet innebærer at HNT ikke kan redusere sine øyeblikkelig hjelp tjenester så lenge antallet innleggelser øker, jf tjenesteavtale 1 punkt 4. Særavtalen skal ses i sammenheng med de øvrige avtalene som regulerer samarbeidet mellom HNT og kommunene herunder Samarbeidsavtalen mellom HNT og kommune gjeldende fra med tjenesteavtaler. Kommunalt øyeblikkelig-hjelp døgntilbud benevnes i denne avtalen som KAD (kommunalt akutt døgntilbud) Bakgrunn for avtalen kan, i tillegg til lov/forskrift, eks. være veiledningsmateriell og anbefalinger fra ASU/PSU 26

28 3. Formål Formålet med denne særavtalen er: a) Å gi den enkelte pasient et kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud (KAD) som skal være like godt eller bedre enn et alternativt tilbud i spesialisthelsetjenesten. b) Å bedre pasientforløp og tilbud om tjenester nærmest mulig pasientens bosted. c) Å bedre utnytte de samlede ressursene i sykehus og samarbeidende kommune. d) Å utvikle samarbeidet mellom kommunen (e) og HNT. Se kapittel 4. e) Å utvikle praksis for kunnskapsdeling mellom partene. f) Å redusere antall innleggelser i sykehus. g) Å bidra til å redusere antall øyeblikkelig hjelp innleggelser i spesialisthelsetjenesten. Viktig å bruke til på formålet med samhandlingsreformen generelt og KAD-tilbudet spesielt. Det viser seg ofte at det nettopp er formål og virkeområde som vi har ulike forventninger til/forståelse av. Avklaring av forventninger og felles forståelse av formål vil danne godt grunnlag for avtalen.(se 4. Virkeområde Denne særavtalen regulerer partenes rettigheter og plikter ved etablering, innhold og drift av KAD-tilbud i lokalisert i. Besøksadresse er: Særavtalen regulerer bruken av.(antall) seng som er øremerket til KAD for pasienter som oppholder seg i kommunen. KAD-tilbud gjelder kun de pasientgruppene som kommunen selv har mulighet til å utrede, behandle og/eller yte omsorg til. Pasientene skal henvises til HNT om de ikke kan behandles forsvarlig på kommunalt nivå. Her skal tilbudet beskrives konkret, hvor det er lokalisert, samt evt. samarbeidende kommuner. 5. Konkretisering av KAD-tilbud 5.1 Definisjon av øyeblikkelig hjelp Begrepet øyeblikkelig hjelp er regulert i helsepersonelloven 7 og lyder: «Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de begrensninger som følger av pasient- og brukerrettighetsloven 4-9, skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen. Ved tvil om helsehjelpen er påtrengende nødvendig, skal helsepersonell foreta nødvendige undersøkelser. Plikten gjelder ikke i den grad annet kvalifisert helsepersonell påtar seg ansvaret for å gihelsehjelpen.» Partene er enige om følgende konkretisering av begrepet «øyeblikkelig hjelp» i denne særavtalen som: «Henvisning av pasient som har antatt hjelpebehov for umiddelbar eller snarlig undersøkelse, behandling og pleie innen 24 timer fra første kontakt med helsetjenesten». Her er det viktig å diskutere hva vi legger i tilbudet.(se pkt. 3 i veilederen). Hva er dagens situasjon, samt vurdere behov framover. Her vil det være naturlig å ha gjort en ROS-analyse. 27

29 5.2 Innleggelseskriterier a) Fastlege, legevaktslege eller tilsynslege kan henvise pasienter til KAD-tilbud etter klinisk vurdering og nødvendig prøvetaking. b) Pasienter som henvises til KAD-tilbud skal tilhøre pasientgruppene som er nevnt i punkt 5.3. c) Leger med henvisningsrett skal sørge for at henvisningen inneholder nødvendige og relevante opplysninger for å sikre pasienten et forsvarlig behandlingstilbud i KAD-tilbud samt foreløpig plan for opphold og behandling. d) Pasienter skal sikres forsvarlig transport ved innleggelse i KAD-tilbud. Hvem kan legge inn pasienter i tilbudet, hvordan skal transport organiseres, og hva er styrker/svakheter mht. innleggelse i et pasientperspektiv. Viktig å beskrive tilgang på dokumentasjon for leger og pleiepersonell OBS Journal-tilgang på tvers fastlege / legevakt / pleie og omsorg. Samarbeid med fastleger/legevakt på kommunesiden VIKTIG!!! 5.3 Aktuelle pasientgrupper Pasienter/pasientgrupper som kan være aktuelle for å benytte KAD-tilbud er: a) Pasienter med nyoppstått sykdom, men som får avklart diagnose og funksjonsnivå hos fastlege eller ved legevakt, hvor risikoen for akutt forverring under oppholdet er liten, eksempelvis infeksjoner uten vesentlig systemisk påvirkning. b) Pasienter som har akutt forverring av kjent tilstand med avklart diagnose og behandlingsplan. c) Pasienter som har kjent sykdom hvor det skal gjøres planlagte tiltak og hvor døgnopphold er fordelaktig; eksempelvis palliativ og terminal omsorg og medikamentjustering ved kronisk smerteproblematikk. d) Pasienter med avklarte infeksjonssykdommer med behov for oppstart av intravenøs antibiotikabehandling. e) Pasienter med andre avklarte tilstander der pasienten må ha medisinsk behandling og har behov for oppfølging og observasjon i en kortere periode. f) Pasienter med tilstander som kan avklares av lege med det som er tilgjengelig av utstyr og prøver i kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud og som har behov for oppfølging og observasjon i en kortere periode. g) Pasienter som har akutt omsorgsbehov (causa sociale) som ikke kan dekkes av andre kommunale helsetjenester, kan også benytte denne tjenesten hvis dette kan bidra til å unngå sykehusinnleggelse. En videre overføring til ordinært kommunalt korttidsopphold vil bli gjort så fort det er mulig (dagen etter). Ta høyde for/planlegg muligheter for utvidelse av tilbudet samarbeid med og organisering av legetjenesten viktig. Innleggelseskriterier og pasientgrupper endrer seg. 5.4 Pasientgrupper som ikke er aktuelle a) Pasienter med akutt forverring av en kjent kronisk sykdom, der en vurdering av alvorlighetsgrad, komorbiditet (flere tilleggsykdommer til primær sykdom) og funksjonssvikt tilsier innleggelse i sykehus. b) Pasienter med kroniske sykdommer og akutt funksjonssvikt hvor det kan værevanskelig å finne årsaksforhold, og hvor det er fare for rask forverring. c) Pasienter med traumer med uavklart alvorlighetsgrad. d) Pasienter som ut fra definerte pasientforløp (for eksempel hjerneslag eller hjerteinfarkt) skal innlegges i sykehus. 28

30 e) Pasienter hvor det foreligger en mulighet for at behandlingen kan bli forringet, eller at pasienten blir påført vesentlig mer eller forlenget lidelse. f) Barn (0-16 år) skal som hovedregel ikke legges inn ved kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud. g) Pasienter der det er tvil om det kommunale tilbudet er forsvarlig. h) Pasienter med innleggelsesdiagnose knyttet til rusproblematikk eller psykiatri. Vurderes i samarbeid med legetjenesten dette kan være forskjellig alt etter hvilket nivå KAD er på. 5.5 Laboratorieprøver og medisinsk utstyr Kommunen er ansvarlig for anskaffelse, drift og vedlikehold av medisinsk teknisk utstyr som er nødvendig for å gi et forsvarlig KAD-tilbud. Det skal som et minimum utføres enkle prøver som Hb, CRP, leukocytter, O 2 -metning, INR, blodsukker og urin stix. Det må også kunne tas nødvendige mikrobiologiske prøver. Medisinskteknisk utstyr som skal være tilgjengelig og kunne brukes til pasientundersøkelser og behandling er minimum blodtrykksmåler, blærescanner, utstyr for surstoffbehandling, infusjonspumper, defibrillator (hjertestarter), pariapparat/forstøver, EKG, surstoffmetningsmåler. Sjekk ut hva har vi fra før, spør gjerne de kommuner med erfaring. Behov for utstyr kan være avhengig avstand/ nærhet til eks. sykehus, samt nivå på tilbudet. 5.6 Utskriving av pasienter fra KAD-tilbud Oppholdstid Oppholdstid for pasient innlagt ved KAD-tilbud skal som hovedregel ikke overstige 5 døgn. Innleggelse i sykehus Tjenesteavtale 3 skal følges. Når pasientens tilstand krever spesialisert utredning og behandling og /eller ved forverring eller manglende respons på behandling som gis i KAD-tilbudet, skal pasienten henvises til sykehus av lege. Behandlingen dokumenteres i kommunenes fagsystemer. Felles elektronisk registreringsskjema skal benyttes ved alle enhetene. Både Helse Nord-Trøndelag HF og KAD-enhetene skal tilstrebe gjensidig utveksling av nødvendig pasientinformasjon og innhente relevante epikriser hos hverandre for å sikre optimal behandling og ivareta pasientsikkerheten. Utskrivningsdokumenter Når pasienten skrives ut fra KAD-tilbud, skal det følge med epikrise med nødvendig tilleggsinformasjon: a) Informasjon fra lege med medikamentopplysninger. Det skal spesifiseres hvilke medisiner som er endret/seponert med begrunnelse. b) Informasjon med anbefalinger om videre forløp. c) Ved utskriving til hjemmet skal melding til pasient inkludere medikamentopplysninger. d) Ved utskriving skal avdelingen som har ansvaret for driften av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud sørge for at pasienten har nødvendige medikamenter og utstyr inntil at dette kan skaffes på den måten det er avtalt at dette skal foregå videre. e) Epikriser sendes fra KAD-tilbud i samsvar med forskrift om pasientjournal. Dokumentasjon og elektronisk kommunikasjon er en viktig faktor mht. hvordan tilbudet fungerer. Viktig å legge til rette for god flyt og kvalitetssikring av pasientinfo. Viktig å ha med i ROS-analysen! 29

31 6. Partenes plikter 6.1 Kommunens plikter a) Kommunen skal etablere og drive dette tilbudet, som omfatter..(antall) seng(er) øremerket til dette formålet lokalisert i/til... b) Kommunen har det medisinsk faglige systemansvaret i henhold til helse- og omsorgstjenestelovens bestemmelser når det gjelder ansvar for drift, ledelse, koordinering og pasientbehandling av et forsvarlig KAD-tilbud. c) Bemanning og kompetanse, herunder legedekning, skal til enhver tid være forsvarlig. d) Samarbeidet er beskrevet i vedlegg til denne avtalen, samt i underskrevet avtale med legevakt. e) Kommunen skal ha et journalsystem og sikre at helsepersonell som tjenestegjør i KAD-tilbud har både lese- og skrivetilgang i dette journalsystemet. (OBS dokumentasjon før/etter epikrise/henvisning) f) Før henvendelse til HNT for veiledning knyttet til enkeltpasienter, plikter kommunen å gjøre de nødvendige avklaringer og prøver. Se for øvrig kap. 7. g) Forsvarlig organisering og drift innebærer et internkontrollsystem som beskriver organiseringen av virksomheten, fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet, prosedyrer, instrukser og rutiner som er nødvendige, og iverksette disse bl.a. ved opplæring av ansatte. h) Det er særdeles viktig at de kommuner som samarbeider om legevakt/ øyeblikkelig hjelp døgnopphold har så like prosedyrer som mulig for å unngå misforståelser og forenkle samarbeidet Viktig å være konkret på hvem som til en hver tid har det medisinsk-faglige ansvaret, både rundt enkeltpasienten og på systemnivå! ROS analyse: Vurdering av hvor sårbart tilbudet er, og hva en kan gjøre for å forebygge eller sette inn av alternative tiltak 6.2 HNTs plikter HNT har veiledningsplikt overfor kommunale helse- og omsorgstjenester, jf tjenesteavtale 6. Plikten er både generell og klinisk rettet mot individuelle pasientforløp, jf. spesialisthelsetjenesteloven 6-3 og rundskriv 1-3/2013 Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten I forhold til konsultasjoner om enkeltpasienter gjelder følgende konferanserutiner mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten: - HNT har rutiner for henvendelser / forespørsler fra legetjenesten i kommunene - Veiledning gjennomføres under forutsetning av at de nødvendige avklaringer og prøver er gjort, jfr. kap. 6. Avklaring av veiledning og hva HNT skal bidra med, bør forankret i prosedyrer/rutiner som alle parter er kjent med. 6.3 Partenes felles plikter a) Ta i bruk de kommunikasjonsløsninger som er best tjenlig for begge parter, samt jobbe for å ta i bruk nye relevante kommunikasjonsløsninger i tråd med den generelle samfunns- og teknologiutviklingen. b) Bidra til gjensidig utveksling og utvikling av kunnskap og ferdigheter. c) Legge til rette for hospitering. d) Samarbeide om metodikk som fremmer kunnskapsutviklingen. e) Bidra til å nå målsettingen om at rett pasient får rett behandling på rett sted til rett tid. f) Felles informasjonsstrategi for KAD-tilbudet skal utarbeides. Rutiner for alle punkter overfor.. 30

32 7. Finansiering av KAD-tilbudet Finansieringen følger den til enhver tid gjeldende nasjonale løsning for finansiering av KAD-tilbud. 8. Fakturering Kommunen skal i perioden.. eller til annet er besluttet av partene, sende månedlig faktura som merkes KAD /samhandlingssjef HNT. 9. Rapportering Det skal utarbeides kvartalsvise rapporter som skal danne grunnlag for en evaluering av om partene innfrir formålet med etableringen av tilbudet. Rapportene skal også danne grunnlag for rapportering til administrativt og politisk nivå i kommunene og tilsvarende til administrerende direktør og styret i HNT. Rapportene fra kommunen skal inneholde følgende: a. Antall henvisninger til KAD-tilbud b. Pasientens kommunetilhørighet c. Hvem som har lagt inn pasienten (fastlege, legevaktlege, tilsynslege, andre) d. Hvor pasientene er lagt inn fra (eks eget hjem, sykeheim, omsorgsbolig m.v) e. Oversikt over pasientenes diagnose- og funksjonsnivå samt antallet i hver diagnosegruppe f. Kjønn og aldersfordeling g. Gjennomsnittlig liggetid h. Hvor pasienten er utskrevet til i. Pasienter som er henvist til sykehus fra KAD-tilbudet j. Periodisering av belegg k. Hvilke behov kommunen har for kunnskapsutvikling framover l. Antall avvik i perioden m. Behov for arbeidsprosessforbedringer Kommunen har ansvaret for å samle inn opplysninger og statistikk i forbindelse med driften av KAD-tilbud lokalisert på/i.. Viktig med data som bakgrunn for evaluering 10. Endrede forutsetninger Ny lovgivning, forskrifter, eller andre sentrale føringer og beslutninger går foran denne særavtalen. 11. Kontaktpersoner Partenes kontaktpersoner ved spørsmål omkring samarbeidet og avtalens bestemmelser er: Helse og sosialsjef i kommune Samhandlingssjef i HNT. 12. Andre bestemmelser Punktene 10 Håndtering av uenighet tvisteløsning, 11 Mislighold og 13 Innsending av avtaler til Helsedirektoratet i Samarbeidsavtalen mellom kommunene og HNT gjeldende fra , gjelder for denne særavtalen. 31

33 13. Evaluering, ikrafttredelse og varighet Avtalen trer i kraft ved signering, senest.., og gjelder frem til en av partene sier opp avtalen med ett års oppsigelsesfrist, jf helse- og omsorgstjenestelovens 6-5 andre ledd. Oppstart av KAD-tilbud iverksettes senest innen, under forutsetning av godkjenning og finansiering og at pliktene i avtalen oppfylles. Partene er enige om å evaluere samarbeidet.. ganger pr år første året. Første evaluering skal skje innen... Deretter skal evaluering skje en gang årlig innen juni hvert år. Evalueringen baseres på erfaringer ut fra kriteriene forsvarlighet, befolkningsgrunnlag, beleggsprosent, forbruksrate, liggetid, finansieringselementer i samhandlingsreformen og personellbruk herunder legetilgang. I evalueringen skal det sees på både innleggelsene i sykehus og innleggelsene i KAD-tilbud. Kommunen har ansvaret for å iverksette evalueringsprosessen. Hver av partene kan kreve avtalen revidert dersom vesentlige forutsetninger for avtalen endres. Dersom avtalen sies opp skal ny avtale inngås innen utgangen av oppsigelsestiden. Evaluering kan foregå på forskjellige måter, men god erfaring med journalgjennomgang fagråd i de enkelte regioner???? 13. Underskrift Avtalen er utferdiget i 2 eksemplarer hvorav partene beholder hvert sitt. Sted/Dato... For Helse Nord-Trøndelag HF Sted/Dato For. kommune 32

34 4. Forslag til rutinebeskrivelse Det utarbeides laminerte kort, hvor følgende beskrives: - Hvilke leger som har innleggelsesrett, dvs hvem som skal ha rutinebeskrivelsen - Kriterier for innleggelse i kommunalt øyeblikkelig hjelp seng/hvilke pasienter tilbudet gjelder for (eksempler på aktuelle pasientgrupper og eksempler på uaktuelle pasientgrupper) - Hvordan henvisning skal foregå - Telefonnummer til ansvarlig sykepleier/avdeling/institusjon - Beskrivelser i forhold til hva som skal følge med pasienten ved innleggelse; oppdatert medikamentliste, informasjon om pasientens funksjonsnivå, og behandlingsplan (det utarbeides mal på behandlingsplan) - Rutinebeskrivelse legevisitt 33

35 5. ROS analyse ROS analyse: Viktige faktorer som må belyses ved etablering av Kommunalt Øyeblikkelig hjelp Døgntilbud (ihht veileder) Viktige spørsmål som må gjennomgås lokalt for å sikre seg gode og forsvarlige rutiner i tilfelle det skulle oppstå uønskede hendelser: - Hvilke uønskede hendelser kan oppstå, hvor alvorlig er dette, og hvordan kan en sikre seg et best mulig pasientforløp dersom uønskede hendelser oppstår? --> uønskede hendelser og prioriterte tiltak i hht alvorlighetsgrad - Hva kan forhindre at målene ikke blir nådd? - Hvilke løsninger er best for den enkelte pasient? - Hva er absolutt ikke ønskelig skal skje? - I hvilke tilfeller er situasjonen uholdbar/uforsvarlig? - Hva er den beste løsningen for den enkelte i forhold til sykdomsbildet/forløp? Ta inn egen ROS analyse her. 34

36 6. Arbeidsinstruks, sykepleier Utarbeide i hht rutiner i egen kommune og i hht veilederen. 7. Arbeidsinstruks lege Utarbeide i hht rutiner i egen kommune og i hht veilederen. 8. Forslag til innhold i kvartalsvise rapporter Rapportene som utarbeides kvartalsvis skal danne grunnlag for en evaluering av om partene innfrir formålet med etableringen av tilbudet. Rapportene skal også danne grunnlag for rapportering til administrativt og politisk nivå i kommunene og tilsvarende til administrerende direktør og styret i HNT. Kommunen har ansvaret for å samle inn opplysninger og statistikk i forbindelse med driften av øyeblikkelig hjelp døgntilbud lokalisert... Rapportene skal inneholde følgende: - Antall henvisninger til kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud siden forrige rapportering - Pasientens kommunetilhørighet - Hvem som har lagt inn pasienten (Fastlege, legevaktslege, tilsynslege, andre) - Hvor pasienten er lagt inn fra (eget hjem, sykeheim, omsorgsbolig mm) - Oversikt over pasientene diagnose og funksjonsnivå samt antallet i hver diagnosegruppe - Kjønn og aldersfordeling - Gjennomsnittlig liggetid - Hvor pasienten er utskrevet til - Pasienter som er henvist til sykehus fra det kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbudet - Periodisering av belegg - Hvilke behov kommunen har for for kunnskapsutvikling fremover - Antall avvik i perioden - Behov for arbeidsprosessforbedringer 35