Tema Selvskading.

Transkript

1 MEDISIN OG VITENSKAP Tema Selvskading Selvskading forekommer hyppig og varierer i uttrykk og alvorlighetsgrad. Slik atferd er vanligst blant ungdom og unge voksne og forekommer oftere blant jenter enn blant gutter. Mange skammer seg over det og søker ikke hjelp for problemene. Leger trenger kunnskap om selvskading for å møte pasientene på en profesjonell måte. I dette og forrige nummer av Tidsskriftet presenteres ulike aspekter ved selvskadende atferd. Artiklene er redigert av Siri Lunde og Erlend Hem. Foto Johnér/SCANPIX Nr. 8/09 Hva er selvskading? Bente Sommerfeldt, Finn Skårderud Side Selvskading hva gjør vi? Lars Mehlum, Kristin Holseth Side Å angripe egen kropp Siri Lunde, Erlend Hem Side 734 Kroppens tekster selvskading i skjønnlitteratur Finn Skårderud Side Legen som skalv på hendene mens han sydde Kristin Ribe Side 780 En smittsom praksis Svein Øverland Side 836 Nr. 9/09 Selvskading og personlighetsforstyrrelser Øyvind Urnes Side Selvskading og spiseforstyrrelser Finn Skårderud, Bente Sommerfeldt Side Pasienter med selvpåført forgiftning i medisinsk avdeling Øivind Ekeberg Side Psykiatrisk behandling av selvskading på legevakt Fredrik A. Walby, Ewa Ness Side Selvskading og idrett en kasuistisk tilnærming Finn Skårderud Side Smertens bilder selvskading i film Finn Skårderud Side När självskadebeteendet blir en del av identiteten Sofia Åkerman Side 903 Selvskading omtales også i nr. 8/09 i forsideteksten side 721, intervjuet side 776 og i flere bokomtaler fra side Tidsskr Nor Lægeforen nr. 7, 2007;

2 LEDER Leder Det er krevende å møte pasienter som skader seg selv. Måten vi gjør det på, er en test på egen profesjonalitet Å angripe egen kropp 734 Selvskade forekommer hyppig (1). I en norsk undersøkelse rapporterte nærmere 7 % at de det foregående året hadde skadet seg selv med vilje, enten med eller uten suicidal intensjon (2). Mange leger møter disse pasientene. I en artikkel i dette nummeret forteller Kristin Ribe om hvordan hun er blitt møtt av helsepersonell etter å ha skadet seg selv: «Er du her igjen, ta deg sammen!» «Du må slutte, nå har jeg stått her og sydd deg i to og en halv time, det er fullt av folk som venter, du kan ikke holde på sånn» (3). Slike uttalelser er nok dessverre ikke helt sjeldne. Det er lett å forstå at vi som leger blir oppgitte, frustrerte eller fortvilte i møte med noe som kan oppleves som uforklarlig eller irrasjonelt. Hvorfor skader man egen kropp med vilje? Å møte disse pasientene er vanskelig, og hvordan vi gjør det er en test på egen profesjonalitet. I dette og neste nummer av Tidsskriftet omtales en rekke aspekter ved selvskading. Sommerfeldt & Skårderud gjennomgår definisjoner, forekomst, risikofaktorer og selvskadingens funksjoner (4), og Mehlum & Holseth tar for seg utredning og behandling (5). Selvskading forbundet med personlighetsforstyrrelser, spiseforstyrrelser og toppidrett blir omtalt i egne artikler i temaserien. I tillegg presenteres pasienthistorier og kulturelle uttrykk i skjønnlitteratur og film. Selvskading er et heterogent fenomen. Selv om det er vanlig, vet vi lite om det, og forskningsfeltet er relativt nytt. Et sentralt problem er at begrepet kan romme så mangt. Selvskading har ulik alvorlighetsgrad og forekommer både med og uten suicidal intensjon. Noen skader seg ofte, for andre er det et engangstilfelle. Noen kutter eller risper, andre slår, biter eller brenner, mens noen svelger ufordøyelige stoffer eller tar overdoser. Hva som er hensiktsmessige definisjoner, diskuteres fortsatt. I psykiatrien knyttes selvskading ofte til spesifikke populasjoner, som fengselsinnsatte eller psykisk utviklingshemmede (6), men i de senere årene er fenomenet blitt synlig i ungdomskulturen generelt. Det finnes også noe empiri for en faktisk økning i forekomst (4). Det er vanlig å oppfatte selvskading som en smittsom praksis. Både hos jenter og gutter er det vist sammenheng mellom selvskadende atferd og selvskading blant venner (2, 7). Mediene bør ha en bevisst holdning til oppslag om selvskading. I de senere årene har flere kjendiser som Angelina Jolie og Johnny Depp fortalt om egen selvskading. Pressens vær varsom-plakat nevner ikke selvskading spesielt, men inneholder et eget punkt om selvmord og selvmordsforsøk. I 2005 ble dette punktet endret fra at man som hovedregel ikke skulle omtale selvmord eller selvmordsforsøk til at man skal være varsom ved slik omtale. Med Internett har man fått en ny dimensjon med bl.a. chatterom og blogger om selvskading. Slike nettsteder har møtt mye kritikk. Enkelte etterlyser en bredere debatt der brukernes synspunkter tas med (8). Det er også et stort potensial for konstruktiv bruk av Internett. Selvskading forstås gjerne som et resultat av vansker med å regulere følelser og å sette ord på følelser. For Ribe var det å kutte seg en «måte å gråte på». Den psykiske smerten uttrykkes ved å skade egen kropp. Dette er en form for dysfunksjonell mestring som kan gi kortvarig lindring av indre smerte. Selvskading kan også være en måte å straffe seg selv på eller være knyttet til uvirkelighetsfølelse. I noen tilfeller kan selvskading være et signal til omgivelsene, men flere er kritiske til en allmenn holdning om at selvskading dreier seg om å få oppmerksomhet. Mange skammer seg over atferden og forsøker å skjule den (4). I helsevesenet har det vært vanlig å oppfatte selvskadere som manipulative (5). Studier indikerer at kursing kan endre holdninger hos helsepersonell og andre. Leger trenger kunnskap om selvskading for å kunne møte pasientene på en profesjonell måte. Det er vårt håp at Tidsskriftets temaserie kan være et bidrag til dette. Pasienter med gjentatt selvskading knyttet til alvorlige psykiske problemer bør som regel henvises til spesialisthelsetjenesten. Ulike psykoterapeutiske behandlingsformer, som dialektisk atferdsterapi og mentaliseringsbasert terapi, kan ha effekt (5). I praksis er det lang ventetid. Fastlegen har en viktig rolle som støttespiller, til å motivere til behandling og koordinere tilbudet til pasienten. Mye kartlegging kan finne sted i primærhelsetjenesten i påvente av spesialisthjelp. Fastlegenes møte med pasienter som skader seg er spesielt krevende i legevaktsituasjoner. Man er presset på tid og kjenner kanskje ikke pasienten fra før. Like fullt bør man kartlegge bakgrunnen for selvskaden, vurdere selvmordsfare, om pasienten allerede er i et behandlingsopplegg og hvorvidt innleggelse er nødvendig. Og med enkle grep kan man vise forståelse og respekt, slik legevaktlegen bekreftet Ribes smerte med ordene: «Jeg ser du har hatt det vanskelig» (3). Siri Lunde siri.lunde@legeforeningen.no Erlend Hem erlend.hem@medisin.uio.no Siri Lunde (f. 1979) er cand.med. og medisinsk redaktør i Tidsskriftet. Erlend Hem (f. 1970) er dr.med., førsteamanuensis i medisinske atferdsfag ved Universitetet i Oslo og medisinsk redaktør i Tidsskriftet. De to har sammen redigert Tidsskriftets serie om selvskading. Oppgitte interessekonflikter: Ingen Litteratur 1. Madge N, Hewitt A, Hawton K et al. Deliberate self-harm within an international community sample of young people: comparative findings from the Child & Adolescent Self-harm in Europe (CASE) Study. J Child Psychol Psychiatry 2008; 49: Ystgaard M, Reinholdt NP, Husby J et al. Villet egenskade blant ungdom. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: Ribe K. Legen som skalv på hendene mens han sydde. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: Sommerfeldt B, Skårderud F. Hva er selvskading? Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: Mehlum L, Holseth K. Selvskading hva gjør vi? Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: Malt UF, Retterstøl N, Dahl AA. Lærebok i psykiatri. 2. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk, Hawton K, Rodham K, Evans E et al. Deliberate self-harm in adolescents: self report survey in schools in England. BMJ 2002: 325: Baker D, Fortune S. Understanding self-harm and suicide websites. A qualitative interview study of young adult website users. Crisis 2008; 29: Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009; 129

3 MEDISIN OG VITENSKAP Tema Selvskading Medisin og vitenskap Tema Selvskading Oversiktsartikkel www Hva er selvskading? Sammendrag Bakgrunn. Vi ønsker med denne artikkelen å gi en introduksjon til selvskading som klinisk fenomen, med fenomenologiske beskrivelser og redegjørelser for ulike definisjoner, epidemiologi, risikofaktorer og funksjoner. Materiale og metode. Grunnlaget for artikkelen er et ikke-systematisk litteratursøk i databasene Medline, Psyc- Info og EMBASE ( ) samt eget litteraturarkiv. Resultater. Det er en viss evidens for en faktisk økning i forekomst. Mulige prediktorer er overgrep, omsorgssvikt, tap og separasjon, og den affektive kvaliteten på tilknytningsbåndene i oppveksten. Selvskadende atferd tjener ofte affektregulerende funksjoner, og kan slik sett forstås som dysfunksjonell mestring. Fortolkning. Å forsøke å forstå selvskading i individuelle, familiære og kulturelle kontekster er bidrag til å møte slike fenomener på empatiske og virksomme måter. > Se også side 734 Bente Sommerfeldt bsommerfeldt@gmail.com Poliklinikk for spiseforstyrrelser Oslo universitetssykehus, Aker 0320 Oslo og Regional avdeling for spiseforstyrrelser Oslo universitetssykehus, Ullevål Finn Skårderud Avdeling for helse- og sosialfag Høgskolen i Lillehammer I 1992 spådde den amerikanske psykiateren Armando R. Favazza at selvpåført kroppsskade ville bli oppdaget som den neste store «ukjente lidelsen», slik spiseforstyrrelser i løpet av et par tiår beveget seg fra å være «a strange case» til å bli «a hot case» (1). Det ser ut som om han har rett. Fenomener som selvskading, som først og fremst ble knyttet til sosiale kontekster som fengsler og institusjoner, og til diagnostiske kontekster som autisme og psykisk utviklingshemning, er i ferd med å øke i synlighet i ungdomskulturen generelt og mer spesielt på PP-kontorer, i barnevernet og i forskjellige psykiatriske behandlingskontekster (2, 3). I løpet av de senere årene er det publisert flere studier som bekrefter at bak en slik synlighet finnes det faktiske, relativt høye forekomster av selvskading i ungdomspopulasjoner (4 6). Da fenomenet oppleves som relativt «nytt», finnes det begrenset med tidligere epidemiologisk materiale å sammenlikne med, men det er en viss evidens for at det har vært en faktisk økning. Det kan oppleves som et paradoks at unge mennesker skader seg selv i vår kultur preget av relativ materiell velstand og sosial trygghet. Vanskene med å forstå dette, og å forstå den enkelte personens handlinger, kan utløse sterke følelser hos leger og andre som står nær. Det kan dreie seg om følelser av frykt, sinne, fortvilelse, skyld, forakt, tristhet og egen opplevelse av å mislykkes. Det er således en åpenbar utfordring at de som jobber med selvskading, utvikler kompetanse både til å møte slike fenomener og til å håndtere egne reaksjoner. Om ikke, er det risiko for at leger og behandlingsmiljøer på basis av følelsesmessige tilstander kan bidra til uheldige intervensjoner. Formålet med artikkelen er å presentere forskjellige definisjoner av selvskading, epidemiologiske data, risikofaktorer og noen av de meningsdannelser som ofte blir tilskrevet slik atferd. Materiale og metode Grunnlaget for artikkelen er et ikke-systematisk litteratursøk i databasene Medline, Psyc- Info og EMBASE for perioden , samt eget litteraturarkiv som også inkluderer fagbøker og populærlitterære bøker. Det er gjort et skjønnsmessig utvalg i klinisk og vitenskapelig litteratur basert på forfatternes erfaringer innen feltet. Definisjoner av selvskading Selvskading representerer et sammensatt og langt fra entydig klinisk fenomen. Selvskading er atferd, og kan være uttrykk for en rekke psykiske, sosiale og kulturelle forhold. En første distinksjon er å skille mellom «direkte selvskading» og «ikke-direkte selvskading» (7). Ikke-direkte selvskading viser til et vidt spekter av kroppspraksiser som er destruktive for liv og helse, som røyking, spiseforstyrrelser, rusmisbruk, risikoatferd og ødeleggende relasjoner. Slike former for ikke-direkte selvskading vil ikke bli direkte tematisert i denne artikkelen. Direkte selvskading handler om at man aktivt påfører sin egen kropp sår, smerte og skader. Motivene kan være forskjellige. Eksempelvis finnes det seksuelt motivert selvskading, som ved autoerotisk kvelning (8) eller sadomasochistiske relasjoner. Det vil ikke være tema her. Videre finnes det selvpåførte vevsskader som er dekorativt motivert, som tatovering, piercing og arrdannelser. Slike praksiser blir stort sett normativt oppfattet å være innenfor det kulturelt akseptable. Det kan riktignok være flytende gråsoner mellom slike former for dekorativ kroppsmodifikasjon og selvskading som uttrykk for psykopatologiske forhold (7). Kulturhistorien gir en rekke eksempler på at radikale, selvskadende praksiser har blitt fortolket å være innenfor normen, eksempel- Hovedbudskap Selvskading representerer en emosjonell og terapeutisk utfordring for klinikere Det finnes ulike definisjoner av selvskading, men selvskading har ikke status som offisiell diagnose Selvskading kan ha skiftende meninger i forskjellige kulturelle kontekster og vi kjenner ikke selvskaden før vi kjenner den enkelte pasienten 754 Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009; 129: 754 8

4 Tema Selvskading MEDISIN OG VITENSKAP vis selvpisking og selvsulting i europeisk middelalderkristendom (9, 10). Og vi møter kunstnere som eksperimenterer med sin kropp, sin smerte, sin kontroll og provokasjonen som et artistisk uttrykk. Med klinisk praksis som utgangspunkt er det behov for definisjoner og distinksjoner. Villet egenskade I de senere år har man i økende grad benyttet begrepet «villet egenskade». Dette er ikke en diagnose, og definisjonene finnes i forskjellige versjoner uten at noen har offisiell status. Med begrepet «villet» sikter man ikke til viljen til å dø. «Villet» handler om å utføre selvskadende handlinger med vilje, til forskjell fra at man blir skadet eksempelvis ved en ulykke. Innen suicidologien erstatter villet egenskade tidligere begrep som «parasuicid» (11). Vi gjengir her en definisjon av villet egenskade som er blitt utviklet i forbindelse med en europeisk multisenterundersøkelse, Child & Adolescent Self-harm in Europe (CASE) Study (4, 6) (ramme 1). Villet egenskade anvendes her som en fellesbetegnelse på de handlinger som en person med vilje utfører for å skade seg selv med eller uten selvmordsintensjon, men beskriver ikke noen spesifikk hensikt med egenskaden. La oss illustrere kasuistisk: A er elev i videregående skole. Kjæresten har nettopp brutt med henne. Hun er på fest og drikker langt mer enn hun pleier. I rusen synes hun forferdelig synd på seg selv. Hun orker ikke å ta del i festen og kommer seg hjem. Hun romsterer i familiens medisinskap og tar en rekke preparater. Hun blir lagt inn i sykehus på grunn av intoksikasjon og blir aspirert. Dette kan beskrives som et impulsivt forsøk på å ta sitt eget liv, og kan således beskrives som en form for alvorlig selvskading. Men i dette tilfellet var og ble det en engangsforeteelse. Dagen derpå angret hun og skammet seg over en slik atferd. «Selvskadingssyndrom» Favazza har presentert kriterier som innsnevrer gruppen av selvskadere i forhold til det relativt vide begrepet villet egenskade (1). Favazza utviklet forslag til diagnostiske kriterier for «selvskadingssyndrom» for DSM-IV. Der definerte han selvskading som en «direkte og intendert ødeleggelse eller endring av eget kroppsvev uten selvmordsintensjon». Definisjonen inkluderte ikke selvmordsforsøk, svelging av objekter som for eksempel glass, overdoser av narkotiske stoffer eller ikke-direkte selvskadingsmetoder som det å sulte seg. Kriteriene ble ikke akseptert som utgangspunkt for et selvstendig syndrom i DSM-nosologien, men tematikken er fortsatt høyst aktuell. I den pågående femte revisjonen av det amerikanske diagnosesystemet (DSM-V) er det arbeidsgrupper som vil fremme forslag til nye diagnoser innen dette feltet. En egen akse VI for suicidalitet er blitt foreslått av blant annet Oquendo (12). Favazzas opprinnelige beskrivelser er videreutviklet av Simeon & Favazza til fire hovedkategorier av selvskading (13) (ramme 2). Det er i den fjerde kategorien, «impulsiv selvskading», vi finner mange av pasientene vi møter i klinisk praksis, og som vi gjerne betegner som «selvskadere». La oss illustrere kasuistisk: B har en historie med seksuelle overgrep fra far. Hun har store vansker med å beholde maten, og kaster hyppig opp. Nesten daglig kutter hun seg på underarmene. På spørsmålet om hvorfor, svarer hun at det som oftest er for å dempe indre uro og spenninger. Hun tyr til den fysiske smerten for å dempe mental smerte. Andre ganger kan det være, sier hun, at det er for å fordrive flashbacks fra overgrepsscener, eller for å straffe seg selv. Slik atferd er ofte symptomatiske ytringer ved komorbide tilstander som personlighetsforstyrrelser, spiseforstyrrelser, posttraumatiske stresslidelser og rustilstander (14). Den selvskadende atferden tar ofte form av kutting, risping, brenning, slag mot kroppen eller hindring av sårtilheling (fig 1). For idrettsutøveren kan smertefull og utmattende fysisk aktivitet fungere som selvskadende og affektregulerende atferd (15). Sutton (7) bygger videre på Simeons & Favazzas kategorier (13). Vi finner hennes definisjon egnet både for fremstillingen her og for klinikeren som møter slike fenomener i praksis (7) (ramme 3). De forskjellige definisjonene tydeliggjør at selvskading ikke er en etablert diagnose i de diagnostiske systemene. Definisjonene vektlegger forskjellige aspekter ved slik atferd. Den refererte definisjonen av villet egenskade er deskriptiv i forhold til et relativt bredt spekter av forskjellige metoder for å ville påføre seg selv skade (6), mens Simeon & Favazzas underkategori impulsiv selvskading vektlegger at selvskading ofte har en repetitiv og ritualisert karakter (13). I Suttons definisjon tillegges selvskadingen en psykologisk motivasjon i form av å mestre og regulere affekter, og hun vektlegger at selvskadingen kan være relatert både til tvang og impulsivitet (7). Suicidalitet som klinisk utfordring Selv om selvskading utføres uten suicidintensjon, er selvmord et problematisk tema knyttet til slike fenomener. Selvskadere er en gruppe som er mer utsatt for suicid. Studier viser at unge som skader seg selv flere ganger og ikke får egnet hjelp, har en økt risiko for senere selvmord (16). Det er også en klinisk utfordring å vurdere tilstedeværelse eller grad av selvmordsintensjon fordi personene som skader seg, kan være svært impulspregede eller ambivalente (17, 18). Ramme 1 Villet egenskade (6) Dette er betegnelsen på en handling som ikke endte med døden, hvor individet med vilje gjorde en eller flere av følgende: initierte atferd (f.eks. kuttet seg selv, hoppet fra en høyde) i den hensikt å skade seg selv, tok medikamenter i en mengde utover det som er foreskrevet eller som er vanlig anerkjent dose, tok illegale stoffer/narkotika i den hensikt å skade seg selv, svelget et ikke-fordøyelig stoff eller gjenstand. Ramme 2 Selvskadingssyndrom i henhold til Simeon & Favazza (13) Stereotyp selvskading Dette er knyttet til psykisk utviklingshemning og autisme, som repetitiv hodedunking. Alvorlig selvskading I denne kategorien inkluderes sjeldne fenomener som bl.a. ses i tilknytning til psykoser eller rus. Alvorlig selvskading hos psykotiske, som blinding eller selvkastraksjon, er ofte en følge av kroppslige vrangforestillinger, som at kjønnsorganene utsondrer giftige stoffer eller gasser. Tvangspreget selvskading Dette er knyttet til symptomer som trikotillomani, og innebærer repeterende atferd som å plukke hår eller hud. Impulsiv selvskading Selvskaden har i slike kontekster ofte en repetitiv og ritualisert karakter. Ramme 3 Selvskading definert av Sutton (7) Selvskading følger en tvang eller impuls til å påføre fysisk skade på egen kropp, motivert av behovet for å mestre psykologisk smerte eller for å gjenvinne følelsesmessig balanse. Handlingene er vanligvis utført uten suicidale, seksuelle eller dekorative hensikter. Forekomster av selvskading Forskning på forekomst er vanskelig av flere grunner. Et hoveddilemma er naturlig nok de mange forskjellige definisjonene av selvskade, som gjør det vanskelig å sammenlikne estimater. Man må forvente større estimater ved bruk av definisjoner som springer ut av begrepet villet egenskade enn om man, som i Favazzas opprinnelige definisjon (1), ekskluderer suicidal intensjon samt visse for- Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009;

5 MEDISIN OG VITENSKAP Tema Selvskading mer for selvskadende atferd, som eksempelvis bruk av narkotika i selvskadende hensikt. Videre er det en risiko for underrapportering ettersom mange anstrenger seg for å skjule selvskadende atferd. Middleton & Butler foreslår at selvskade av genitalier er særlig underrapportert (19). Forskningsfokuset på selvskading er av ny dato, og dette begrenser mulighetene for å sammenlikne i et historisk perspektiv. Det er således vanskelig å finne vitenskapelige holdepunkter for den påståtte økningen av slike fenomener. Boyce og medarbeidere mener likevel å ha grunnlag for å dokumentere en økning av såkalt impulsiv selvskading i både kliniske populasjoner og befolkningen ellers (20). Basert på antall konsultasjoner i helsevesenet i England er det estimert en økning av villet egenskade på 93 % i perioden (7). Ifølge Yates er livstidsprevalens av impulsiv selvskading i den generelle populasjonen om lag 10 15%, hvor om lag 5 10% bedriver gjentatt selvskading. Forekomsten er størst i slutten av tenårene og i tidlig voksen alder (14). Basert på definisjonen av villet egenskade, fant Ystgaard og medarbeidere at 6,6 % hadde skadet seg i løpet av det siste året (6). Det var en signifikant kjønnsforskjell ved at 10,2 % jenter og 3,1 % gutter rapporterte at de hadde skadet seg siste året. Slike kjønnsforskjeller bekreftes også i andre studier (4, 5) og har likheter med hva man finner ved spiseforstyrrelser. Relasjonen mellom selvskading og spiseforstyrrelser er tema for en egen artikkel i denne serien om selvskading i Tidsskriftet (21). En mulig fortolkning er at kvinner er sosialisert til å håndtere emosjonelle utfordringer ved å agere på seg selv, mens menn er mer sosialisert til å agere på andre, f.eks. i form av vold (22). I de vestlige samfunn påstås det at det er større forekomst av selvskading hos den etnisk hvite befolkningen (14). Med de beskrevne økningene av forekomster er det ikke minst aktuelt å integrere kulturelle forhold. Kultur kan eksempelvis bety et fokus på selvskading i medier. Celebriteter i populærkulturen, som Hollywoods Angelina Jolie, Christina Ricci og Johnny Depp eller prinsesse Diana har stått frem med sine historier om selvskade. Samtalene om selvskading legitimeres, samtidig som slike narrativer i det offentlige rom kan gi konkrete handlingsideer til mennesker med følelsesmessige vansker. Språk kan fungere som smittebærer. Risikofaktorer I litteraturen legges det vekt på at det særlig er barndomserfaringer innenfor familiekonteksten som fysiske og seksuelle overgrep, omsorgssvikt, tap og separasjon, den affektive kvaliteten på tilknytningsbåndene og individuelle risikofaktorer som er forbundet med utvikling av selvskadende atferd hos ungdom og voksne (18, 23, 24). Vi vil kort redegjøre for disse risikofaktorerene. Fysiske og seksuelle overgrep Flere studier påviser at det er en sammenheng mellom overgrep og selvskadende atferd (18, 22, 24), og en større korrelasjon med seksuelle overgrep enn fysiske (18). En metaanalyse viser imidlertid en ganske beskjeden sammenheng mellom seksuelt misbruk og selvskading når det ble kontrollert for andre faktorer (25). Studiene varierer i hvilken grad det kontrolleres for andre variabler, og i fremtidige studier bør man undersøke betydningen av misbruksfrekvens, alvorlighetsgrad og relasjon til overgriper. Omsorgssvikt Til tross for blandede resultater når det gjelder relasjonen mellom omsorgssvikt og selvskading, bør det rettes sterkere søkelys mot dette i fremtiden (18). Det er noe vitenskapelig belegg for at omsorgssvikt i barndommen kan ha negative konsekvenser for senere utvikling, for eksempel i form av emosjonell dysregulering som ses på som en risikofaktor for selvskading. Tap og separasjon Det er begrenset empiri om relasjonene mellom selvskading og tap og separasjon, men noen kasusstudier viser at seperasjon fra omsorgsgiver eller tap av foreldre korrelerer med senere selvskadende atferd (18). For eksempel fant Gratz at separasjon i barndommen var en sterk prediktor for selvskadende atferd hos studenter (18). Den affektive kvaliteten på tilknytningsbåndene Selv hos pasienter uten en historie med traumer, misbruk, omsorgsssvikt eller separasjon er det aspekter av foreldre-barn-relasjonen som kan få viktige konsekvenser for senere tilpasning, og også være potensielle risikofaktorer for senere selvskading. I dag er den empiriske kunnskapen om tilknytningens betydning for psykisk helse og psykopatologiske forhold relativt robust. Men enn så lenge eksisterer det begrenset kunnskap om betydningen av den affektive kvaliteten på tilknytningsbåndene for utvikling av selvskading (18). Figur 1 Impulsiv selvskading har ofte en repetitiv karakter. Bildet viser tettstilte arr fra overflatiske og dype sår. Illustrasjonsfoto Science Photo Library/GV-Press/NordicPhotos Individuelle risikofaktorer Linehan foreslår at individuell biologisk sårbarhet kan fremme emosjonell dysregule- 756 Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009; 129

6 Tema Selvskading MEDISIN OG VITENSKAP ring som bakgrunnsfaktor for selvskading (26). Det siktes blant annet til at biologisk redusert affektregulering i form av sensitivitet for følelsesmessige stimuli kan øke risikoen for selvskading (18, 23, 24). Interaksjon av risikofaktorer I litteraturen vektlegges interaksjonen av de ulike risikofaktorene (26), men få studier har omhandlet samspillet mellom disse. I et slikt perspektiv må man også regne inn kulturelle forhold. Selvskadingens meninger Selvskaden kan ha mange funksjoner og meninger. I både klinisk og vitenskapelig litteratur beskrives flere funksjoner som illusjon om kontroll, avreagering, affektregulering, konkretisering av følelser, flukt fra ubehag, hjelp til å stoppe pågående tankekjør, selvstimulering, egenomsorg, straff, hevn og ydmykelse, oppmerksomhet og kommunikasjon (2, 18, 22). Basert på litteratur og egen klinisk erfaring løfter vi frem fire overordnede kategorier: Selvskading som affektregulering, selvskading og skam, selvskading og dissosiasjon og selvskading som kommunikasjon (ramme 4). Selvskading som affektregulering Smertens paradoks er at den kan lindre smerte. Selvskading er et eksempel på atferd som kan bidra til en følelse av kontroll og mestring som skaper midlertidige endringer i den affektive tilstanden. Når følelser er kompliserte, søker vi redskaper for å håndtere dem. Et sentralt symbolsk redskap er språket. Erfaringer blir symbolisert til ord og fortellinger. Når språket om følelser ikke er tilstrekkelig utviklet, slik vi ofte ser hos ungdom, kan man ty til kroppen som et språk. Et sår kan fungere som en synlig representasjon av en indre tilstand. Det er en definert, avgrensbar og synlig skade som gir uttrykk til en indre skade som er vanskeligere å definere, avgrense og se (2). Det er essensielt i forståelsen av selvskading at den er relatert til dysregulering av følelser (18, 22, 27). Dette kan presiseres som manglende evner til å tolerere ubehagelige følelser, redusere spenninger, tåle stress og kjenne selvkontroll. I CASE-studien angir ungdommene «to get relief from at terrible state of mind» som det viktigste motivet for å skade seg (4). Ross & Heath fant at ungdommer som skader seg selv, har høyere nivå av angst og aggresjon enn dem som ikke skader seg, og konkluderte med at hovedgrunnen til selvskading er ubehagelige følelser som fører til økt angst, og som kulminerer i selvskading (28). Affektregulering som begrep er beskrevet i så vel biologisk (29) som psykologisk teori (30). Ifølge Gratz kan traumatiske erfaringer i barndommen, som seksuell og fysisk mishandling, bidra til en kronisk hyperaktivering som øker risiko for følelsesmessig dysregulering (18). Selvskading og skam En spesifikk versjon av affektregulering er knyttet til skamfølelser. Selvskade kan inkluderes i Kaufmans begrep «skambaserte syndromer» (31). Det viser til fenomener hvor skamfølelsen er både utgangspunkt og konsekvens (32). En dyp følelse av skam kan få offeret for fysiske og seksuelle overgrep til å forsøke dempe sin selvforakt ved å skade seg. Eller skaden som ritual kan fungere som en kroppsliggjort symbolisering av å straffe seg selv. Etterpå sitter man med sårene og arrene, og skammen kan kjennes enda større. Selvskading og dissosiasjon Dissosiasjon betyr rent språklig «å spalte av». Begrepet er i psykologisk litteratur hyppig knyttet til mestring av traumer. ICD-10 kategoriserer dissosiasjonslidelser som et tap av den normale integrasjonen mellom erindringer av fortiden, identitetsbevissthet og umiddelbare sanseopplevelser (33). Og fenomenet kan fungere som et forsvar mot utålelig smerte. Hos dem som skader seg selv, ser en tidvis beskrivelser av en dissosiativ tilstand forut for handlingen, hvor man kan «falle ut» (34). Følelser av depersonalisering og derealisering ledsages ofte av uutholdelig uro og en patologisk trang til å angripe kroppen (35). En annen mulig psykologisk mekanisme mellom selvskading og dissosiasjon, er at den selvpåførte smerten kan fungere som en metode for å få slutt på den dissosiative tilstanden. Selvskaden kan fungere som en selvstimulering for å unnslippe følelsen av tomhet og av å være frakoblet (2, 18, 36). Den selvskadende stimuleringen blir den behovsdekkende aktiviteten som kan gi en opplevelse av å være levende og i kontakt med seg selv. Selvskading som kommunikasjon En av de populære mytene om selvskading er at det handler om oppmerksomhet. Flere legger vekt på å være kritiske overfor en slik gjengs oppfatning (18, 37). Appell om oppmerksomhet kommer ofte langt ned på listen over motiverende forhold, eksempelvis i CASE-studien hvor «I wanted to get some attention» kommer nest lavest i ungdommenes egne rapporteringer om motiver for selvskading (4). Tvert imot er mange svært opptatt av å skjule sin atferd. Men i visse sammenhenger er det både relevant og nyttig å se hvordan den selvskadende kan rette søkelyset mot seg selv for å få de andre til å reagere. Det kan handle om et ønske om omsorg, et ønske om å provosere eller skremme, eller det kan være en anklage til omgivelsene. De konkrete sårene sier klart ifra om at noe er skadet (38). I subkulturer, som fengsler, psykiatriske avdelinger og andre institusjoner, kan såret regulere et hierarki mellom personer. Noen strekker seg lenger og skjærer dypere enn andre. Det er i ikke minst i slike sammenhenger at det er Ramme 4 Selvskadens funksjoner (2, 18, 22) Selvskading som affektregulering Selvskading og skam Dempe selvforakt Symbolisere selvstraff Selvskading og dissosiasjon Dempe dissosiative symptomer som depersonalisering og derealisering Selvstimulering for å avbryte dissosiative opplevelser Selvskading som kommunikasjon Ønske om omsorg Provosere Anklage og straffe omgivelsene Hevde seg i et hierarki relevant å snakke om smitteeffekter ved selvskading. Avslutning Leger og helsearbeidere rapporterer om økt synlighet av selvskadende atferd, særlig hos unge mennesker. Det er en viss evidens for at det ikke bare er snakk om økt synlighet, men også om økte forekomster. Selvskadende atferd representerer en krevende emosjonell og terapeutisk utfordring. Økt kompetanse er nødvendig både for å møte pasientene på virksomme måter og for at behandlere skal håndtere sine egne reaksjoner. Selvskading kan ha mange betydninger og skiftende meninger i forskjellige personlige, familiære og kulturelle kontekster. Et slikt mangfold minner oss om at vi ikke kjenner tilstandenes meningsinnhold før vi kjenner den enkelte pasienten. Det er hensiktsmessig med definitoriske avgrensinger som grunnlag for forskning og beskrivelser. Slike definisjoner bør ikke være for vide, men ha en fenomenologisk forankring i fremtredende fellestrekk både når det gjelder atferd og tilskrevet funksjon. I denne introduksjonen til selvskading som kunnskapsfelt viser vi til beskrivelser og definisjoner som særlig vektlegger selvskadingens funksjoner i form av å regulere vanskelige følelser. Selvskading, slik det er beskrevet her, har ofte en repetitiv og ritualisert karakter. Handlingene er som regel utført uten selvmordsintensjoner, men selvskadere er empirisk en gruppe med høyere suicidfrekvens. Slike kroppspraksiser representerer ofte forsøk på å være kompetent i forhold til komplekse livserfaringer, men representerer en dysfunksjonell kompetanse, da det er snakk om kortvarig lindring og typer atferd med både somatiske, psykologiske og sosiale negative effekter (39). Oppgitte interessekonflikter: Ingen >>> Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009;

7 MEDISIN OG VITENSKAP Tema Selvskading Litteratur 1. Favazza AR. Bodies under siege. Self-mutilation in culture and psychiatry. Baltimore: Johns Hopkins University Press, Skårderud F. Skrift i hud. Om selvskading. Rus og avhengighet 2006; 3: NodeId= ( ). 3. Øverland S. Selvskading. En praktisk tilnærming. Bergen: Fagbokforlaget, Madge N, Hewitt A, Hawton K et al. Deliberate selfharm within an international community sample of young people: comparative findings from the Child & Adolescent Self-Harm in Europe (CASE) Study. J Child Psychol Psychiatry 2008; 49: Hawton K, Rodham K, Evans E et al. Deliberate self harm in adolescents: self report survey in schools in England. BMJ 2002; 325: Ystgaard M, Reinholdt NP, Husby J et al. Villet egenskade blant ungdom. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: Sutton J. Healing the hurt within. Understand selfinjury and self-harm, and heal the emotional wounds. 3. utg. Oxford: How to books, 2007: American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV- TR. Washington, D.C.: APA, Skårderud F. Smertens bilder selvskading i film. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: nr Skårderud, F. Hellig anoreksi. Sult og selvskade som religiøse praksiser. Caterina av Siena. Tidsskr Nor Psykologforen 2008; 45: Ekeberg Ø. Villet egenskade, parasuicid eller selvmordsforsøk? Suicidologi 2001; 6: Ekeberg.pdf ( ). 12. Oquendo MA. Issues for DSM-V: Suicidal behavior as a separate diagnosis on a separate axis. Am J Psychiatry 2008; 165: Simeon D, Favazza AR. Self-injurious behaviors. Phenomenology and Assessment. I: Simeon D, Hollander E, red. Self-injurious behaviors: assessment and treatment. Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing, Yates TP. The developmental psychopathology of self-injurious behavior: compensatory regulation in posttraumatic adaption. Clin Psychol Rev 2004; 24: Skårderud F. Selvskading og idrett en kasuistisk tilnærming. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: nr Hawton K, Kingsbury S, Steinhardt K et al. Repetition of deliberate self harm by adolescent: the role of psychological factors. J Adolesc 1999; 22: Wagner BM, Wong SA, Jobes DA. Mental health professionals' determinations of adolescent suicide attempts. Suicide Life Threat Behav 2002; 32: Gratz KL. Risk factors for and functions of deliberate self-harm: an empirical and conceptual review. Clin Psychol Sci Pract 2003; 10: Middleton W, Butler J. Dissociative identity disorder: an Australian series. Aust N Z J Psychiatry 1998; 32: Boyce P, Oakley-Browne MA, Hatcher S. The problem of deliberate self-harm. Curr Opin Psychiatry 2001; 14: Skårderud F, Sommerfeldt B. Selvskading og spiseforstyrrelser. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: nr McAllister M. Multiple meanings of self-harm: a critical review. Int J Ment Health Nurs 2003; 12: Vivekananda K. Integrating models for understanding self-injury. Psychother Aust 2000; 7: Everett B, Gallop R. The link between childhood trauma and mental illness. New York: Sage, Klonsky ED, Moyer A. Childhood sexual abuse and non-suicidal self-injury: meta-analysis. Br J Psychiatry 2008; 192: Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press, Yip KS. A multi-dimensional perspective of adolescents' self-cutting. Child and Adolescent Mental Health 2005; 10: Ross S, Heath N. A study of the frequency of selfmutilation in a community sample of adolescents. J Youth Adolesc 2002; 31: Schore A. Affect dysregulation and disorder of the self. New York: Norton, Bateman A, Fonagy P. Psychotherapy for borderline disorder: mentalization-based treatment. London: Oxford University Press, Kaufman G. The psychology of shame: theory and treatment of shame-based syndromes. New York: Springer, Skårderud F. Skammens stemmer. Om taushet, veltalenhet og raseri i behandlingsrommet. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: World Health Organization. ICD-10 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser. Kliniske beskrivelser og diagnostiske retningslinjer. Oslo: Gyldendal, Herman JL. I voldens kølvand. Om psykiske traumer og deres heling. København: Hans Reitzels Forlag, 1995: Benum K, Boe UT. Dissosiasjon som beskyttelse mot overgrep. Forståelse og betydning for behandling. Tidsskr Nor Psykologforen 1997; 34: Suyemoto KL. The function of self-mutilation. Clin Psychol Rev 1998; 18: Brown MZ. Comtois KA, Linehan MM. Reasons for suicide attempts and nonsuicidal self-injury in women with borderline personality disorder. J Abnorm Psychol 2002; 11: Selekman MD. Living on the razor s edge. New York: Norton, Skårderud F. Kropp, kompleksitet og kompetanse. Et mentaliseringsbasert perspektiv på spiseforstyrrelser, selvskade og rus. I: Nygren P, Thuen H, red. Barn og unges kompetanseutvikling. Oslo: Universitetsforlaget, 2008: Manuskriptet ble mottatt og godkjent Medisinsk redaktør Siri Lunde. 758 Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009; 129

8 Tema Selvskading MEDISIN OG VITENSKAP Oversiktsartikkel www Selvskading hva gjør vi? Sammendrag Bakgrunn. Selvskading forekommer hyppig blant ungdom, men relativt få unge selvskadere kommer i kontakt med helsevesenet. Mange selvskadere har emosjonell reguleringssvikt, noe som blant annet gir en betydelig økt risiko for selvmordshandlinger. Artikkelen presenterer ulike behandlingstilnærminger overfor selvskadende ungdom med vekt på hva leger i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten utenom psykisk helsevern kan gjøre. Materiale og metode. Artikkelen er basert på nasjonale retningslinjer og terapianbefalinger, ikke-systematiske litteratursøk i PubMed samt forfatternes mangeårige kliniske og forskningsmessige erfaring med selvskadende pasienter. Resultater. Leger og annet helsepersonell bør søke tidlig å identifisere selvskadende unge gjennom en aktiv holdning og presise spørsmål. Selvskading bør føre til videre utredning og eventuell henvisning til spesialisthelsetjenesten. Tendensen til tidlig å droppe ut av behandlingen bør aktivt motvirkes gjennom motiveringstiltak og terapeutisk støtte. Flere ulike behandlingsmodeller har vist lovende resultater og er aktuelle for selvskadende ungdommer, blant annet dialektisk atferdsterapi, mentaliseringsbasert terapi, skjemafokusert terapi og multisystemisk terapi. Sykehusinnleggelse er som regel ikke påkrevd, men en plan for hva pasient og pårørende kan gjøre i tilfeller av økende selvmordsfare bør utarbeides tidlig i behandlingsforløpet. Fortolkning. Selvskading blant unge er et stort helseproblem som må tas på alvor gjennom tidlig identifisering, utredning og behandling. > Se også side 734 Lars Mehlum lars.mehlum@medisin.uio.no Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Institutt for psykiatri Universitetet i Oslo Sognsvannsveien Oslo Kristin Holseth* Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Institutt for psykiatri Universitetet i Oslo og Aker universitetssykehus Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Tøyen * Nåværende adresse: Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk for Asker Sykehuset Asker og Bærum Begrepet selvskading har hittil vært uklart definert, og det har hersket tvil om forholdet mellom selvskading og suicidal atferd. I de senere år har man derfor i økende grad gått over til å bruke begrepet «villet egenskade» (som tilsvarer kodene X60-X84 i det internasjonale sykdomsklassifikasjonssystemet ICD-10) (1) som fellesbetegnelse på alle handlinger som en person med vilje utfører for å skade seg selv, med eller uten suicidal intensjon. Den undergruppen av villet egenskade som er utført uten suicidal intensjon, kalles selvskading, og i denne artikkelen ser forfatterne nærmere på utredning og behandling av pasienter som viser selvskadingsatferd. Selv om vi kan skille mellom ulike typer av selvdestruktiv atferd, er det likevel viktig å være klar over at vi ikke like lett kan skille skarpt mellom selvskadere og selvmordsforsøkere, da selvskadere svært ofte også rapporterer å ha gjort selvmordsforsøk (2). Hos dem som har et mønster med gjentatt selvskading, øker ofte farlighetsgraden etter hvert, og selvskaderen kan undervurdere hvor farlig handlingen er (2). Nyere undersøkelser har vist at pasienter henvist til sykehus etter selvskading i form av kutting i mindre grad får psykososial oppfølging enn dem som blir henvist etter forgiftning, selv når man kontrollerer for effekten av det å bli innlagt (3). Studier viser at kutting gir høy risiko for gjentakelse av selvskadingen og at kuttere har utpreget tendens til gradvis å gå over til forgiftning eller en kombinasjon av selvskadingsmetoder (3). Personer med selvskading har økt risiko for død også av andre årsaker enn suicid (4). Vi har dermed gode grunner til å ta alle pasienter med selvskading på alvor, både pga. de nevnte risikoforholdene og pga. de problemene som ligger til grunn og som medfører stort lidelsestrykk og redusert livskvalitet. I denne artikkelen rettes oppmerksomheten primært mot selvskadende ungdom, siden epidemiologiske undersøkelser både i Norge (5, 6) og andre land (7) har vist at forekomsten av slike problemer er særlig stor i ungdomsalderen. I en europeisk multisenterstudie der også Norge deltok, rapporterte 6,6 % av ungdommer i alderen år en eller flere episoder med villet egenskade, der kutting var hyppigst (74,1 %) fulgt av forgiftning (16,9 %) (6). Villet egenskade var vanligere blant jenter enn gutter (10,2 % versus 3,1 %). Blant dem som rapporterte villet egenskade var det imidlertid få (14,7 %) som hadde vært i kontakt med sykehus i etterkant av hendelsen, og det var langt vanligere med behandling i somatisk sykehus etter forgiftning enn kutting (6). Dette kan tyde på at kutterne i større grad blir behandlet i primærhelsetjenesten, i den grad de i det hele tatt tar kontakt med helsevesenet. En nylig publisert studie fra England viser også at pasienter som blir behandlet for kutting i langt mindre grad får psykososial oppfølging enn dem som behandles for forgiftning (3). Det er mulig at kuttskadene, som ofte ikke er livstruende, kan oppfattes av helsepersonellet som mindre viktig å følge opp enn forgiftningstilfeller. I det følgende vil vi diskutere ulike tilnærminger til intervensjon overfor selvskaden- Hovedbudskap Selvskading blant ungdom forekommer hyppig, men mange kommer ikke i kontakt med helsetjenesten Tidlig identifisering av selvskadende ungdom krever en aktiv holdning og presise spørsmål Det er viktig å ta all form for selvskade alvorlig, uavhengig av selvskadingsmetode og skadens medisinske alvorlighetsgrad Selvskading som bunner i alvorlige psykiske problemer og/eller emosjonell reguleringssvikt bør føre til utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009; 129:

9 MEDISIN OG VITENSKAP Tema Selvskading Ramme 1 Aktuelle spørsmål til ungdommer om selvskading Har du skadet deg selv med vilje? Fortell meg hva du gjorde med deg selv for å skade deg. Hva var det du ville oppnå med å skade deg selv? Ønsket du at du skulle dø som følge av skaden? Ønsket du at noe skulle forandre seg som følge av skaden? Hvordan følte du deg før du skadet deg selv? Hvordan følte du deg rett etterpå? Hvordan føler du det nå i forhold til det å skade deg selv? Hva tror du kan ha utløst ditt ønske om å skade deg selv? Når skadet du deg selv første gang? Hvor mange ganger har du skadet deg selv tidligere? de ungdom. Vi har lagt særlig vekt på hvordan leger i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten utenom psykisk helsevern kan forholde seg til denne problematikken. Materiale og metode Artikkelen er basert på nasjonale retningslinjer og terapianbefalinger, ikke-systematiske litteratursøk i PubMed samt forfatternes kliniske og førsteforfatters forskningsmessige erfaring med selvskadende pasienter. Emosjonell dysregulering Ungdommer som har utført villet egenskade, rapporterer ofte om et vidt spekter av motiver for handlingen. Ønsket om å dø har ofte vært til stede i sterkere eller svakere grad. Selvskading (som vi altså definerer som handlinger som en person med vilje utfører for å skade seg selv uten suicidal hensikt) er likevel hyppig forekommende. Ofte oppgis problemer med å regulere følelser som angst, fortvilelse, sinne eller opplevelse av kaos eller dissosiasjon som årsak til handlingen. Bygd på forskning og kliniske erfaringer er det i dag vanlig å forstå selvskading som forsøk på å regulere og lindre intense og smertefulle følelser. Den amerikanske psykologen Marsha M. Linehan har beskrevet disse problemene i lys av sitt omfattende arbeid med pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse (8) og har formulert en såkalt biososial teori om emosjonell dysregulering og selvskading. Man tenker seg her at personer med en medfødt følelsesmessig sårbarhet kan utvikle et mønster av slik dysregulering dersom vedkommende vokser opp i et miljø som overser, avfeier eller straffer barnets uttrykk for personlige erfaringer, følelser eller inntrykk. Barnet vil ikke lære å stole på egne følelser, men snarere erfare at hans eller hennes følelser og reaksjoner blir bedømt som feilaktige eller ugyldige. Barnet, og senere ungdommen og den voksne, vil heller ikke lære seg å gi naturlig uttrykk for følelser eller reaksjoner, men søke å undertrykke dem så langt det går eller lete i omgivelsene etter svar på spørsmålet om hvilke reaksjoner som vil være akseptable og adekvate. Når følelsene til tider blir overveldende og barnet uttrykker intense emosjoner, vil ofte personer i miljøet rundt barnet til slutt gi noe støtte eller empati. Det kan lære barnet at det bare er ved å reagere slik at det kan oppnå støtte eller forståelse. Slike barn, ungdommer og senere voksne vil ha en tendens til å reagere raskere og mer intenst enn andre på stresspåvirkninger og har behov for lengre tid til å roe seg ned. Overveldet av følelsesmessige reaksjoner er disse personene mindre effektive problemløsere (8), noe som har en tendens til å skape onde sirkler av gjentatte kriser og problemer. Tidlig oppdagelse En betingelse for å hjelpe ungdommer med emosjonell dysregulering og selvskading er å oppdage problemene tidlig. Leger trenger kunnskap om selvskading blant ungdom for å kunne utforme presise spørsmål og å våge å stille dem. Det er en myte at spørsmål og samtaler om selvskading eller selvmord skulle kunne øke selvmordsrisikoen (9). Personell i skolehelsetjenesten, fastleger og legevaktleger bør ha et våkent blikk for tegn til selvskading i form av kutt/brannsår eller arrdanning og ta seg tid til en kartleggende samtale ved behov. Mange pasienter skammer seg over selvskadingen og mangler erfaring med å søke hjelp for psykiske problemer. Når de først tar kontakt, er de ekstra vare på hvordan de blir møtt. Ungdommene kan ha en utpreget unnvikende/avvisende holdning til våre forsøk på å innlede kontakt. Utredning og klinisk vurdering I den kartleggende samtalen som utføres hos primærlegen, på legevakt eller sykehus bør man skaffe seg en oversikt over hvilke selvskadehandlinger det dreier seg om og hvor stor risiko de medfører i forhold til alvorlig skade eller død, hvor lenge selvskadingsatferden har vart (hvor etablert atferdsmønsteret er), og hvor hyppig den skjer (ramme 1). Man bør dessuten prøve å få et inntrykk av hva som utløser selvskadingen og hva slags funksjon den har i forhold til å regulere følelser, tanker og forholdet til omgivelsene. I hvilken grad den selvskadende atferden kan være suicidalt motivert, må vurderes (10), og det utføres en første diagnostisk vurdering med screening for psykose, stemningslidelser, angst og rusrelaterte problemer. Mange selvskadere har vært utsatt for psykiske traumer som overgrep. En traumeanamnese og kartlegging av psykososiale forhold hører derfor med. Hvor langt man klarer å gjennomføre en utredning slik vi her har skissert, vil avhenge av hvor akutt situasjonen er og i hvilken sammenheng undersøkelsen skjer. En fastlege har fordelen av å kunne dele opp undersøkelsen over flere konsultasjoner og samtidig kunne følge utviklingen til pasienten over noe tid. Legevaktleger og sykehusleger har som regel ikke denne muligheten, men bør likevel strekke seg langt for å forsikre seg om at pasienten blir fulgt opp videre etter akuttbehandlingen. Helsemyndighetene har kommet med klare anbefalinger om hvilke rutiner sykehusene bør ha i forhold til oppfølging av pasienter etter villet egenskade (11). Ikke alle ungdommer som utfører selvskade er i fare for alvorlig skjevutvikling. Noen kan prøve ut selvskading uten at det har en slik reguleringseffekt som vi har omtalt her. Men i de tilfellene der man får bekreftet at det dreier seg om gjentatt selvskading knyttet til alvorlige psykiske problemer som depresjon, sterke stemningssvingninger og annen psykisk ustabilitet, suicidalitet, tegn på psykose, og/eller der selvskading er blitt et atferdsmønster som brukes for å dempe sterk indre uro, bør pasienten henvises til psykiatrisk spesialisthelsetjeneste for videre utredning og behandling. Dersom man er usikker på om selvskadingen er knyttet til regulering av emosjoner, bør man stille pasienten konkrete spørsmål om hvordan det henger sammen; hvordan de har det før og etter selvskadingen og i hvilken grad de opplever at vonde følelser blir lindret av selvskading. Holdningsendringer er nødvendig I utgangspunktet er behandling av ungdom med et mønster av selvskading en spesialistoppgave. Det er et tankekors at det i dag likevel bare er et mindretall av selvskadende ungdommer som kommer i kontakt med helsevesenet, slik vi har vist til ovenfor (6). Ulike forsøk på å øke kunnskapene om temaet selvskading i befolkningen ved generell folkeopplysning gjennom nøkterne og saklige innslag i massemedier og informasjon i skolen kan i fremtiden muligens redusere terskelen for ungdom (og foreldre) til å ta kontakt med helsevesenet. Slike opplysningstiltak bør ha fokus på at selvskading ofte er uttrykk for betydelige psykososiale vansker og må tas på alvor, men at det finnes tilgang på behandling med gode resultater (8, 12 14). En del selvskadere rapporterer at de blir møtt med avvisende og kritiske kommentarer fra helsepersonell (15). Det har vært en utbredt tendens hos mange helsearbeidere til å tenke og snakke om disse pasientene som manipulative. En mer realistisk og empatisk forståelse av selvskadehandlingene er at de dreier seg om forsøk på å mestre problemer på det indre plan og i relasjon til andre mennesker, slik vi har diskutert ovenfor. Dette 760 Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009; 129

10 Tema Selvskading MEDISIN OG VITENSKAP kan gi et bedre grunnlag for å møte pasienter med selvskadingsproblematikk med kyndig helsehjelp og omsorg. Behandling Ungdommer som selvskader og ønsker hjelp for å slutte med det, bør ikke bli stående lenge på venteliste for spesialistbehandling. Tar det likevel tid å få time, bør henviser søke å vedlikeholde ungdommens behandlingsmotivasjon gjennom oppfølgingssamtaler. I slike samtaler kan det være aktuelt å få ungdommen til å fortelle mer om hva som har vært vanskelig og som kan ha utløst de aktuelle problemene. Primærlegen kan også benytte anledningen til å gi informasjon om psykiske problemer og om hvilke behandlingsformer som kan være aktuelle og søke å fjerne feilaktige forestillinger og angst som kan redusere behandlingsmotivasjon. Ikke alle ungdommer som selvskader er i utgangspunktet motivert for behandling i spesialisthelsetjenesten, og selv om de blir henvist, hender det ikke sjelden at de unnlater å møte opp eller de slutter i behandlingen etter kort tid. Det er derfor viktig at behandlerne i spesialisthelsetjenesten satser på å engasjere og motivere pasienter for behandling og derved redusere problemer med tidlig frafall. Kunnskapsgrunnlaget er foreløpig forholdsvis svakt når det gjelder effekten av ulike behandlingsformer for selvskadeproblematikk hos ungdom. De behandlingsmetoder som peker seg ut som lovende, er dialektisk atferdsterapi (dialectical behaviour therapy, DBT) (8), mentaliseringsbasert terapi (MBT) (16), multisystemisk terapi (MST) (13) og skjemafokusert terapi (SFT) (14). I hvilken grad disse behandlingsformene forholder seg spesifikt til selvskading eller mer generelt til villet egenskadeproblematikk, varierer. Dialektisk atferdsterapi er utviklet på basis av kognitiv terapi, læringsteori og et filosofisk grunnlag fra dialektikk og zen (8). Behandlingen kombinerer individualterapi og gruppebasert terapi der det undervises og trenes på ferdigheter i regulering av emosjoner og i mer effektiv mellommenneskelig fungering. I tråd med den dialektiske tenkingen søker man å balansere mellom krav til endring på den ene siden og støtte og aksept av pasienten på den andre. Behandlingen, som også har en variant spesielt tilpasset ungdom (17), er spesifikt rettet mot å motvirke selvskading og livstruende atferd og hjelpe ungdommer til å finne andre og mer konstruktive måter å regulere følelser på. Mentaliseringbasert terapi er en psykodynamisk orientert behandlingsform som i utgangspunktet er utviklet for pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse. Meningen er å hjelpe pasienten til å oppnå bedre affektkontroll, lære mer hensiktsmessige affektuttrykk og samtidig få styrket evnen til å inngå i trygge og gode relasjoner til andre mennesker (16). Behandlingen gis hovedsakelig som individualterapi, men kan også anvendes i grupper. Sentralt i behandlingen står begrepet mentalisering evnen til å oppfatte og tenke om mentale tilstander som noe atskilt fra den fysiske virkeligheten. Gjennom en trygg tilknytning til terapeuten kan denne evnen utvikles, og dette er grunnlaget for personlig vekst og utvikling av et sammenhengende selv. Multisystemisk terapi er en familiebasert behandling utviklet for ungdommer med atferdsproblemer som viser seg på flere områder i livet (13). Behandlingen retter seg mot de risikofaktorer som finnes i ungdommens sosiale nettverk og man arbeider med alle ungdommens livsarenaer, dvs. familie, venner, skole og nærmiljø. Skjemafokusert terapi vektlegger skjemaer eller mønstre som ofte går igjen hos personer med ustabil personlighetsforstyrrelse, uttrykt i tenking, følelser og atferd (14). Man søker å oppnå forandring gjennom å benytte en rekke atferdsmessige, kognitive teknikker som fokuserer på den terapeutiske alliansen, dagliglivet utenfor terapien og tidligere erfaringer. Bedring er oppnådd når dysfunksjonelle skjemaer ikke lenger kontrollerer pasientens liv. I det videre vil vi peke på noen behandlingsstrategier som man vil finne igjen i flere av behandlingsformene og som ser ut til å være viktige for å oppnå resultater når det er snakk om selvskadende ungdommer. Flere av disse strategiene kan med fordel også brukes av fastlegen. Engasjere og motivere for behandling Å få etablert og vedlikeholdt en god allianse med pasienten er ikke bare en forutsetning for behandling det er en viktig del av behandlingen, særlig for selvskadende ungdommer som har lett for å droppe ut. For pasienten å forplikte seg i behandlingen avhenger av motivasjon, som igjen henger sammen med at pasienten får hjelp til å se realistisk på sine problemer; at de er alvorlige og mulig livstruende, men at de samtidig kan avhjelpes gjennom behandlingen. Prioritere mellom ulike mål Selvskadende ungdommer har ofte problemer på en rekke felt, slik som i mellommenneskelige forhold, med psykisk helse, rusmisbruk eller i skolen. Her må man prioritere slik at de viktigste problemene får tidligst og størst oppmerksomhet. I behandling av ungdom med villet egenskade, anbefaler vi at selvskadingen og suicidalitet prioriteres høyest så lenge problemet er aktivt. Siden temaet ofte er ubehagelig å forholde seg til for både pasient og behandler, har det en tendens til å bli fortrengt etter hvert, uten at det dermed kan antas at det er blitt borte. Derfor bør man systematisk screene for forekomst av selvskading og suicidalitet ved hver behandlingskontakt, og når det avdekkes aktuell selvskading eller suicidalitet, er det det sentrale i timen. Presis analyse av problemet Dersom vi skal kunne hjelpe ungdommer til å endre uhensiktsmessige mestringsmønstre, er det viktig å arbeide målbevisst og spesifikt mot definert problematferd. Videre er det viktig å analysere hva som øker sårbarheten for eller utløser atferden (selvskadingen) og hva som øker sannsynligheten for at den skal vedlikeholdes. Et sentralt verktøy er den såkalte atferdsanalysen (kjedeanalysen), der behandleren sammen med pasienten i detalj arbeider seg gjennom hendelsesforløpet forut for en krisereaksjon og dessuten finner frem til hvilke konsekvenser pasientens reaksjon fikk. Hvilken følelsesmessig tilstand befant pasienten seg i da prosessen startet? Hva fungerte som utløsere? Hvordan reagerte, følte og tenkte pasienten i de ulike stadiene og hvordan virket det inn på andre? Hvilke alternative måter kunne pasienten brukt for å løse sine problemer? Balansere mellom aksept og krav til endring For en selvskadende pasient med omfattende psykososiale problemer å skulle endre sin situasjon og sin atferd kan sammenliknes med å forsøke å sette opp et telt i full storm. Det er helt nødvendig å få bygd seg et vern mot stormkastene, men lett er det ikke. Derfor er det viktig at vi tilfører solide doser aksept og emosjonell støtte under behandlingen og aktivt viser at vi kan forstå at pasienten opplever situasjonen som svært vanskelig. Dersom vi forsømmer dette, kan det føre til at pasienten gir opp under antakelsen av at vi ikke har forstått hvor vanskelige problemene er. Lære nye ferdigheter Ungdommer som selvskader trenger hjelp til å lære seg mer konstruktive ferdigheter i å regulere følelser og relasjoner til andre mennesker. Et eksempel er å bruke aktiviteter eller sansestimuli til å distrahere seg selv og gjøre det mulig å holde ut vanskelige følelser til de gradvis går over (18). Her gjelder det å hjelpe ungdommen til å finne frem til noen alternativer som fungerer bra for dem, f.eks. lytte til musikk, ringe til en venn, lukte på en god parfyme, ta et bad e.l. Andre ferdigheter kan brukes til å gjenkjenne risikoreaksjoner eller emosjoner i tide eller til å samhandle mer konstruktivt med andre mennesker. Ungdommer liker å lære seg nye ting, og forfatternes erfaring er at opplæring og trening i slike ferdigheter som vi her har beskrevet, blir godt mottatt av de unge pasientene og motiverer for videre innsats i behandlingen. Hjelp til selvhjelp Det er fristende for behandlere å intervenere direkte i situasjoner der ungdommer sliter med å løse problemer, f.eks. i forhold til foreldrene eller skolen. I størst mulig utstrekning bør behandlere i stedet bistå ungdommene i å løse sine problemer selv ved hjelp av ferdigheter de lærer gjennom behandlingen. Det gir en langt bedre mulighet for læring og vekst som vil vedvare også etter at Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009;

11 MEDISIN OG VITENSKAP Tema Selvskading behandlingen er avsluttet. I noen tilfeller er likevel problemene umulige for ungdommer å løse alene f.eks. i forhold til foreldre og der kan det være nyttig med familiesamtaler. Ikke forsterke selvskadingsatferden Kriser kan oppstå underveis i behandlingen. I slike situasjoner gjøres, etter vanlige prinsipper, vurdering av den aktuelle risikoen for skade og selvmord og det iverksettes intervensjoner i henhold til dette. Dersom pasienten faktisk befinner seg i et intensivt behandlingsopplegg med fokus på selvmordsatferd og med atskillig terapeutisk støtte, anses vanligvis behovet for døgnhospitalisering å være mindre. Men i noen tilfeller kan en kortvarig innleggelse ikke unngås, og da bør en minst mulig invaderende løsning velges. Det er viktig å unngå å forsterke den erfaringen mange selvskadere kan ha at forståelse og støtte fra andre mennesker mest effektivt oppnås gjennom selvskading. Lag sikkerhetsplan Helt fra terapistart bør behandler sammen med pasienten og eventuelt foresatte utarbeide en plan for hva pasient og pårørende kan gjøre ved økende selvmordstanker eller når det oppstår en suicidalkrise. En sikkerhetsplan bør inneholde tiltak som pasient og pårørende kan iverksette når faresignaler og risikosituasjoner oppstår. Det bør avtales hvem pasienten kan kontakte ved behov for profesjonell bistand og det bør iverksettes tiltak for å fjerne midler som lett kan brukes til selvmord (giftstoffer, medikamenter, våpen). Planen bør være enkel og praktisk, nedfelles skriftlig og revideres ved behov. Konklusjon Mange unge selvskadere får i dag ikke nødvendig helsehjelp til tross for at selvskadingen kan bunne i alvorlige psykiske problemer. Tidlig identifisering av problemene gjennom en aktiv holdning og presise spørsmål er viktig. Dersom screening avdekker selvskading, må det utføres videre utredning. Pasienten bør henvises til spesialisthelsetjenesten dersom alvorlige psykiske eller sosiale problemer ligger til grunn. Flere ulike behandlingsmodeller kan i dag være aktuelle for selvskadende ungdommer, men behandlingen bør uansett modell spesifikt og tidlig prioritere selvskadingen som et hovedproblem så lenge den er til stede. Oppgitte interessekonflikter: Ingen Litteratur 1. ICD-10. Den internasjonale klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet, Stanley B, Gameroff MJ, Michalsen V et al. Are suicide attempters who self-mutilate a unique population? Am J Psychiatry 2001; 158: Lilley R, Owens D, Horrocks J et al. Hospital care and repetition following self-harm: multicentre comparison of self-poisoning and self-injury. Br J Psychiatry 2008; 192: Hawton K, Harriss L, Zahl D. Deaths from all causes in a long-term follow-up study of 11,583 deliberate self-harm patients. Psychol Med 2006; 36: Wichstrom L. Predictors of adolescent suicide attempts: a nationally representative longitudinal study of Norwegian adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39: Ystgaard M, Reinholdt NP, Husby J et al. Villet egenskade blant ungdom. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: Hawton K, Rodham K, Evans E et al. Deliberate self harm in adolescents: self report survey in schools in England. BMJ 2002; 325: Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A et al. Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: Retterstøl N, Ekeberg Ø, Mehlum L. Selvmord: Et personlig og samfunnsmessig problem. Oslo: Gyldendal Akademisk, Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet, archive/00036/is-1511_selvmord_kor_36439a.pdf ( ). 11. Rutiner for registrering, behandling og oppfølging av pasienter innlagt i norske sykehus etter parasuicid. Oslo: Statens helsetilsyn, Bateman A, Fonagy P. 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. Am J Psychiatry 2008; 165: Huey SJ jr., Henggeler SW, Rowland MD et al. Multisystemic therapy effects on attempted suicide by youths presenting psychiatric emergencies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43: Giesen-Bloo J, van DR, Spinhoven P et al. Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: Bloch Thorsen GR. Selvskading og selvmord...ingen selvfølge. Suicidologi 2006; nr. 1: nr1/bloch-thorsen.pdf ( ). 16. Mehlum L, Jensen A. Suicidal atferd ved ustabil personlighetsforstyrrelse. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: Miller AL, Rathus J, Linehan MM. Dialectical behavior therapy with suicidal adolescents. New York: Guilford, Linehan MM. Manual til dialektisk atferdsterapi: færdighedstræning. København: Dansk psykologisk forlag, Manuskriptet ble mottatt og godkjent Medisinsk redaktør Siri Lunde. 762 Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009; 129

12 Perspektiv og debatt Medisin og kunst Kroppens tekster selvskading i skjønnlitteratur PERSPEKTIV OG DEBATT Medisin og kunst Sammendrag Selvskadende atferd er beskrevet i skjønnlitterære tekster i et tidsspenn på nærmere år. I denne artikkelen gis det eksempler på selvkvestelse og selvstraff fra Sofokles tragediediktning frem til norsk litteratur fra siste bokhøst. Oppmerksomheten vies særlig to forfattere, den østerrikske nobelprisvinneren Elfriede Jelinek og den norske forfatteren Karl Ove Knausgård. Hos Jelinek relateres selvskadende atferd til selvhevdelses- og autonomitematikk i en familiekontekst, mens Knausgård tydeliggjør skammens rolle som en drivkraft for selvskadende atferd. Finn Skårderud finns@online.no Avdeling for helse- og sosialfag Høgskolen i Lillehammer 2626 Lillehammer Det står ikke mye om selvskadende atferd i verdenslitteraturen, men den er til stede. I det følgende presenteres noen eksempler som forhåpentligvis kan tydeliggjøre mangfoldet i selvskading som fenomen. Skjønnlitteraturens fortrinn er ofte at den skriver fra «innsiden», fra en dedikert subjektivitet, mens psykiatri som fag ofte forholder seg til ytre realiteter som symptomer og atferd. Det første litterære eksemplet i denne teksten er hentet fra den greske antikken, mens resten er fra moderne litteratur. Sofokles og skylden En av litteraturens urscener handler om å kveste seg selv. Kong Oidipus (1) regnes som den atenske tragediedikteren Sofokles (ca f. Kr) beste drama, og Aristoteles bruker mange eksempler fra dette stykket når han skal beskrive den gode tragedien i Om diktekunsten (2). Orakelet i Delfi hadde forkynt at kong Laios ville få en sønn som skulle drepe sin far og gifte seg med sin mor. Da dronning Iokaste fødte en sønn, ba de en gjeter sette ham ut på fjellet for å dø. Gjeteren fikk medynk med gutten og ga ham til en annen gjeter, som brakte ham til det barnløse kongeparet i Korint. Spådommen går i oppfyllelse. Og når Oidipus innser dette, stikker han ut begge sine øyne: «og skrek at aldri mer hans øyne skulle se hva ondt han led, ei se hva ondt han hadde gjort, men se i mørket dem han ikke burde se og ikke kjenne dem han ønsket helst å se» (1). En sentral psykologisk tematikk er altså skyld. Selvblindingen er en konkret kroppsmetafor for å stenge ute Oidipus plutselige innsikt om farsdrapet og den incestuøse relasjonen til moren. Og når Sigmund Freud senere bruker tragedien som kilde til å beskrive en «ødipal» konflikt, er skyld en sentral affektiv komponent. Affektregulering hos Mykle I sine til sammen fire romaner utforsker Agnar Mykle den unge mannens sinn. Hovedpersonen er i en situasjon der han orienterer seg bort fra de småborgerlige verdiene som preget oppveksten, samtidig som han ennå ikke har etablert et sikkert fotfeste i livet. Den følsomme unge mannen står meget ustøtt i sitt eget liv, og ikke minst har han et splittet forhold til kvinner. I Sangen om den røde rubin fra 1956 sitter Ask Burlefot og er urolig før han skal få kvinnebesøk: «Om formiddagen satt han og stakk seg i håndflaten med en lommekniv, det var en manøvre for å avlede tankene.» (3). Det er langt fra denne tekstens hensikt å skulle psykiatrisere litterære figurer eller pådytte Mykles Ask Burlefot nevroser. Men denne litterære skikkelsen er egnet til å illustrere den mulige følelsesreguleringen det er å påføre seg selv kroppslig smerte. I sitatet påpekes det eksplisitt at det å påføre seg fysisk smerte kan avlede en indre smerte eller uro. Hvem er han? På mesterlig vis portretterer Mykle en hovedperson som kommer til storbyen med en følelsesmessig sårbarhet knyttet til kompliserte relasjoner både til moren og faren. «Han var en ytterst fortapt sønn, som med oppbydelsen av de største krefter hadde reist seg og nektet å være fortapt.» (3). Ask Burlefot er et lidenskapelig menneske, så vel i forhold til politikk som seksualitet. Han styres veldig av ungdommelighetens sterke følelser og lidenskaper. Men han kjenner også ungdommens usikkerhet. «En ung mann, det nakne og følsomme hjerte (å, som den skjelvende huden i flanken på en fullblodshest), i alle himmelrosens retninger går hans lengsler, den unge mannens sjel er vibrerende som nålen i et kompass (men uten dens retningsfinnende evne).» (3). Beskrivelsene av hans uro og den selvskadende handlingen er i overensstemmelse med aktuelle definisjoner av selvskading som kroppshandlinger for å regulere vanskelige følelser. Sutton definerer den selvskaden vi hyppig møter i terapeutiske rom i dag på følgende vis: «Selvskading følger en tvang eller impuls til å påføre fysisk skade på egen kropp, motivert av behovet for å mestre psykologisk smerte eller for å gjenvinne følelsesmessig balanse. Handlingene er vanligvis utført uten suicidale, seksuelle eller dekorative hensikter.» (4, 5). Stålesen og posttraumatisk smerte Selvskading blir mer utdypende beskrevet og årsaksforklart i bergensforfatteren Gunnar Staalesens kriminalroman av fjoråret, Kalde hjerter (6). Han har empirisk støtte når han lar den selvskadende kvinnen være en som har vokst opp i et hjem preget av omsorgssvikt, rus og seksuelle overgrep. I både klinisk og vitenskapelig litteratur legges det vekt på at det særlig er oppveksterfaringer innenfor familiekonteksten som er forbundet med utvikling av selvskadende atferd som ungdom og voksen. Det vises til fysiske og seksuelle overgrep, omsorgssvikt, tap og separasjon samt den affektive kvaliteten på tilknytningsbåndene (6). Utover dette kommer individuelle risikofaktorer i form av sensitivitet for følelsesmessige stimuli. Tre barn er ofre for foreldrenes vanskjøtsel. Den ene har klart seg langt bedre enn de to andre, lever et tilsynelatende ordnet liv med arbeid i et forsikringsselskap. Det er hun som avsløres i en intim scene: «Men det var ikke brystene hun prøvde å skjule. Ikke kjønnet. Det var armene.» «Armene! Ikke nålemerker?» «Nålemerker. Det var arr. Begge armene hennes var fulle av arr. Lange, svulmende arr. Noen av dem med ferske skorper, andre gamle og grodde.» Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009; 129:

13 PERSPEKTIV OG DEBATT Medisin og kunst «Men» «Hun hadde skadet seg selv, Varg. Hun hadde skåret seg opp, i årevis!» «Seg selv?» «Hun fortalte det selv. Hun sa: Du skal gå, Nils. Glem denne kvelden. Glem det du så. Dette er min mørke hemmelighet, og når du kjenner til den, kan du aldri komme tilbake igjen.» (6). Senere i teksten utveksler kvinnen og detektiven Varg Veum tanker om selvskadingens motiver: «Det var for å straffe deg selv?» Hun trakk på skuldrene. «Jeg vet ikke. Det var bare noe jeg gjorde. Det var jo ingen andre jeg kunne være slem mot.» «Men du vet at det er feil. At det ikke er noen som helst grunn til å straffe deg selv for de overgrepene andre har gjort mot deg.» «Jeg vet det, ja. Men det er ikke så lett å Av og til er det bare noe jeg må! Som en slags rus. Noe som har forgiftet meg, for alltid.» (6). Simonhjell Å skade for å omskape Det er all grunn til å nevne en nyere norsk diktsamling. Nora Simonhjell er en av våre desidert mest interessante og originale lyrikere. I Slaktarmøte (7) går forfatteren voldsomt, systematisk, grotesk og språklig fascinerende vakkert løs på den egne kroppen. Diktenes jeg-person har innledet et forhold til slakteren og låner hans kniver, bryne og kompetanse. Selvskaden er diktsamlingens sentrale poetiske metafor. Med knivene som metaforens redskaper vil hun forvandle seg selv og finne mer av seg selv og sin egen individualitet. «eg minnest ansiktet mitt det dei andre ser som meg eg kjenner ikkje dette fjeset eg ser bestemor eg ser far og mor mi si hake innestengde frosne fast i det dei kallar meg eg prøver å ikkje sjå ikkje høyre eg vil bak fjella gjennom genane» (7) Hun skjærer, kutter og regelrett flår seg selv. Hun forandrer den fysiske kroppen som for henne symboliserer at hun er definert, formet og styrt av andre. Min lesing av denne høyst urovekkende teksten er at hun må skade seg selv for å skape seg selv. Hun trenger å bli en annen. Jelinek og den invaderende moren Å hevde sin individualitet er også et sentralt psykologisk tema i Elfriede Jelineks roman Pianolærerinnen (8). Romanen, der selvskading står helt sentralt, er også blitt filmatisert. I møtet med nobelprisvinner Jelineks tekst er det fristende å spørre retorisk: Hva er det med Østerrike? Hun skriver seg inn i en tradisjon av rasende og selvutmeldte forfattere som utagerer litterært, som Thomas Bernhard, Franz Grillparzer, Hermann Broch, Robert Musil og Karl Kraus (9). Det kan se ut som om det finnes en nasjonal psykosomatikk som gir en særegen grobunn for en «mistankens hermeneutikk», der man søker å avsløre spillene i overflaten. Freud og Wittgenstein er fremstående representanter for å avsløre så vel kultur som språk. Freud skrev allerede for hundre år siden om den østerrikske borgerkulturens dobbeltmoral, om benektninger og fortrengninger, og han skapte et psykologisk univers av spennet mellom overflate og dybde. Jelinek skriver seg inn i en østerriksk litteratur som speiler en dialektikk mellom individuelle historier om å være krenket og en kollektiv følelse av kulturen som en krenker. Hykleri og brutalitet er viktige ingredienser, og Jelineks litteratur er selv brutal i sine avslørende skildringer. Sjokket og provokasjonen er for henne sentrale litterære figurer. Jelinek har selv en lang psykoterapeutisk behandlingshistorie etter at hun første gang som seksåring kom i behandling hos den østerrikske psykiateren Hans Asperger. Selv har hun beskrevet det som «kriminelt» at moren sendte henne til en rekke terapeuter i stedet for å sende henne ut i gaten for å leke med andre barn. Asperger hevdet at barnet Jelinek hadde en intens indre uro som måtte finne et uttrykk. I noen ungdomsår ble musikken uttrykket. Etter et alvorlig nervesammenbrudd 18 år gammel ble det skrivingen. Pianolærerinnen Erika Kohut lever i en malign symbiose med sin mor. De har underkastet seg spissborgerlighetens normer om prestasjon og ytelse. Erikas nerver gjorde at hun feilet som konsertmusiker, og hun må nøye seg med å være lærerinne for elever hun forakter. Moren elsker og dyrker sitt barn, men krever også fullstendig kontroll over den voksne datterens liv. «Barnet er morens avgud, og barnet blir derfor kun avkrevd lave gebyrer: livet sitt. Moren vil selv få lov til å nyttiggjøre seg barnets liv.» (8). De sover i samme seng, og moren styrer klesvalg, mat og at det ikke skal være menn i datterens liv. Morens kjærlighet er altoppslukende og absolutt ødeleggende. Datteren Erika har vansker med å kjenne og vite hva hun kjenner: «Erika føler ingenting og har aldri følt noe. Hun er like følelsesløs som en bit takpapp iregnet. ( ) Erika føler ingenting og kan aldri kjærtegne seg selv. Moren sover ved siden av henne og passer på Erikas hender. Disse hendene skal øve, de skal ikke gli som maur under dynen og krype mot syltetøyglasset. Heller ikke når Erika kutter og stikker seg selv, føler hun noe spesielt. Det er bare synet hun setter i full blomst.» (8). Erikas fortvilte form for identitet, en måte å merke seg selv på, blir selv å ta kontroll over de skader hun påfører seg. Det er hun som påfører skaden, og det er hun som får blodet til å flyte. Moren er stengt ute og har ikke lenger kontrollen over datteren. «Lydighet forlanges av moren. Og: den som setter seg selv i fare, omkommer i den, dette rådet gir i hvert fall moren. Når ingen er hjemme, skjærer hun seg med vilje i sitt eget kjøtt. Hun har allerede ventet lenge på øyeblikket når hun kan skjære seg selv usett. Dette bladet er ment for HENNES kjøtt. Denne tynne, elegante lille platen av blålig stål, bøyelig, elastisk. HUN setter seg med sprikende ben foran den forstørrende siden av barberspeilet og utfører et snitt som skal forstørre åpningen, døren som fører inn i hennes legeme.» (8). Jelinek rapporterer fra et desperat univers, der selvskade og fornedrende seksualitet blir konkrete kroppslige metaforer for å kare til seg et minstemål av autonomi i en familierelasjon og i en kulturell situasjon der individet blir strengt kontrollert og definert. Hun jakter etter å utfolde seg på egne premisser. Selvskaden i Jelineks roman Pianolærerinnen kan fortolkes som at hun skader seg selv for å føle seg selv, for så å vite at hun har et selv. Knausgård og skammen Henrik Vankel er jeg-personen i Karl Ove Knausgårds romaner Ute av verden fra 1998 (10) og En tid for alt fra 2004 (11). Knausgård er en skarp psykolog som demonstrerer en imponerende evne til å iaktta. Henrik Vankel er en ung mann som skammer seg intenst. Den sterke skamfølelsen er blitt selve meningsinnholdet i livet hans. Han er insisterende opptatt av sin egen elendighet. Skammen er således selvforsterkende. Henrik går konkret til verks. Han går løs på seg selv med glasskår. «Jeg kunne ha brukt kniv, men det er noe frastøtende over det, eggen glir motstandsløst inn i huden, smerten er skarp, som om noe blir satt i svingning i meg, umulig å nå, umulig å få tak på. Men glasset fordrer makt, og smerten er jevnere, tydeligere. Jo: en slags nervøsitet.» (11). Knausgård gir oss et rått portrett av selvskaden. Det er mange former for selvskading, fra røyking til selvmord. Når vi i psykiatrien snakker om selvskading, sikter vi som beskrevet vanligvis til den gjentatte atferden som ikke er utført i selvmorderisk 774 Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009; 129

14 Medisin og kunst PERSPEKTIV OG DEBATT hensikt (4). Dens sedvanlige former er risping, kutting eller lettere brannskader (5). Til forskjell fra fakiren, eller den unge som én gang tester ut en grense, har selvskaderen som regel begrenset kontroll over slik atferd. «Så kom jeg på hva jeg hadde gjort, og fortvilelsen var kald og ikke til å holde ut. Hvorfor hadde jeg ikke bare sagt nei? Nei til det i meg som ville dette? Jeg satt lenge i sengen og gråt. ( ) En trang til mer smerte dukket opp, og jeg sa ikke nei til den til tross for det jeg nettopp hadde tenkt inne på soverommet. Smerten har med uendelighet å gjøre, det har jeg alltid tenkt, ikke den lille, korte smerten, men den smerten som dunker og kverner og holder på. Suget etter mer, mer, mer.» (11). Smerten er noe vi vanligvis løper fra. Når den likevel blir oppsøkt, er det fordi den kan ha noe å gi. Smertens fortrinn er at den kan skyve annet til side. Selvskaden er paradoksal i sitt vesen. Smertens paradoksale kvalitet er at den kan være smertelindrende. «Det som i begynnelsen var klart adskilte spor av smerte, samlet seg etter hvert til én, brennende.» (11). Selvskadingen kan ha mange motiver. Såret som blør er et konkret og fattbart faktum. Selvskaden er en definert, avgrensbar og synlig skade som kan gi uttrykk til en indre skade som er vanskeligere å definere, avgrense og å fatte. Selvskadingen sier noe om vanskeligheter med å fastholde seg selv som subjekt. Ved selvskade er strategien for å redde seg selv som subjekt nettopp å objektivisere seg selv gjennom sin kropp. Selvskaden kan som beskrevet også være et middel til å avreagere eller avlede utålelig indre uro. Eller det kan være en selvstimulering for å unnslippe følelsen av tomhet, nummenhet og av å føle seg som frakoplet (5). «Det fantes en motstand i smerten som jeg likte, den måtte overstiges, gang etter gang, og det fantes en rytme, som etter hvert slukte meg opp.» (11). For atter andre handler det om selvforakten og straffen. De iverksetter straffen i en dom de har felt over seg selv. Ødeleggelsen på utsiden er et forsøk på å skape en enhet mellom indre og ytre. Kanskje vi kan forstå selvskaden. Den er et symptom som sladrer om et problem. Den er også et forsøk på en løsning. Men løsningen er definitivt ikke god nok. Selvskaden kan innlemmes i det vi kaller «skambaserte syndromer» (12). Andre eksempler på slike er rusmisbruk og spiseforstyrrelser. Det er fenomener hvor skamfølelsen er en viktig del av grunnlaget for den symptomatiske atferden, og hvor atferden så fører til mer skam. Det blir mer av det samme. «Om kvelden, etter å ha sittet og lest i noen timer, skar jeg opp ansiktet på samme måte. Jeg vet ikke helt hvorfor. Det hadde et sug i seg. Et stort sug i seg. Men jeg hadde gjort det før, og visste at skammen som kom til å følge, nesten ikke ville være til å bære. Det gjaldt å legge så mye tid som mulig mellom hendelsen og skammen. Derfor la jeg meg til å sove. Men det gikk naturligvis ikke.» (11). Symbolisering av smerten Vi møtes gjennom språket. Språket er en symbolisering av erfaringer og indre liv. Men språket kan være fullt av mangler, slik at det for noen kan være lettere å holde frem en konkret hud av celler og vev. Selvskaden vitner, bokstavelig talt, om en skade på selvet. Den viser til en manglende evne til å symbolisere følelser og levd liv. Selvskading er, i likhet med spiseforstyrrelser, beskrevet hos personer som har vansker med å regulere indre spenninger og å identifisere og verbalt uttrykke sine følelser. Samtalebehandlingenes mål og metode er å forsøke å fremme symbolisering, ved å løfte følelser som er bundet i destruktive kroppspraksiser til et levende språk om den menneskelige tilstanden. Forfatteren er fri til å dikte og overdrive. Selvskading i skjønnlitteratur kan dels leses som realistiske skildringer av slike fenomener, som et forsøk på å håndtere vanskelige liv og følelser. Slik kan de hjelpe legen og klinikeren til et innenfraperspektiv på denne atferden. Dels kan de litterære tekstende leses som en utfordrende og provoserende kroppsmetaforikk, som hos lyrikeren Nora Simonhjell, med hensikt å tydeliggjøre de psykologiske mangler og konflikter som ligger bak. Uansett kan slike skjønnlitterære skildringer bidra til rikere forståelse av selvskading som komplekse fenomener og til å fremme vår felles symbolisering av det følelsesliv som utageres gjennom kroppslig atferd. Oppgitte interessekonflikter: Ingen Litteratur 1. Sofokles. Kong Oidipus. Oslo: Gyldendal, Aristoteles. Om diktekunsten. Oslo: Cappelen Akademisk, Mykle A. Sangen om den røde rubin (1956). Oslo: Gyldendal, Sutton J. Healing the hurt within. Understand selfinjury and self-harm, and heal the emotional wounds. Oxford: How to Books Ltd, Sommerfeldt B, Skårderud F. Hva er selvskading? Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: Staalesen G. Kalde hjerter. Oslo: Gyldendal, Simonhjell N. Slaktarmøte. Oslo: Tiden, Jelinek E. Pianolærerinnen. Oslo: Gyldendal, Skårderud F. Uro. En reise i det moderne selvet. Oslo: Aschehoug, Knausgård KO. Ute av verden. Oslo: Oktober, Knausgård, KO. En tid for alt. Oslo: Oktober, Kaufman G. The psychology of shame. Theory and treatment of shame-based syndromes. New York, NY: Springer, Manuskriptet ble mottatt og godkjent Medisinsk redaktør Anne Gitte Hertzberg. Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009;

15 PERSPEKTIV OG DEBATT Personlige opplevelser Personlige opplevelser Legen som skalv på hendene mens han sydde 780 Jeg har sydd sting. Jeg har kuttet og kuttet og kuttet, tatt flere titalls overdoser, som regel fordi jeg var så utrolig sinna og så utrolig trist og ikke visste hva jeg skulle gjøre for å kunne holde ut. En time til som levende, en time til med alt det vonde. Å kutte var for meg, i det vonde og ensomme, en måte å søke hjelp på. Det var en måte å gråte på, «se, det blør, jeg gråter». Og det er helt rett, jeg gråt på denne måten med et altfor stort volum, og det kom ikke ut eller frem på en hensiktsmessig måte, men det var i alle fall et første forsøk, helt diametralt forskjellig fra mitt liv frem til jeg var flerogtjue, der det bare var: «Klar deg selv». Dere må skjønne. Alle som kommer borti folk som skader seg, må skjønne: Å kutte seg er en innrømmelse, en skammelig innrømmelse, om at man trenger andre. «Ja, vær så snill å hjelp meg, jeg trenger andre. Jeg innrømmer det.» Da er det leit og vondt å bli møtt på legevakten med nesten bare sinne, med legenes utbrudd som: «Er du her igjen, ta deg sammen!», «Nå må du slutte å tulle!», «Vi kan ikke bruke all tiden vår på deg. Ser du ikke hvor mange det er som venter ute på venterommet?», «Du må slutte, nå har jeg stått her og sydd deg i to og en halv time, det er fullt av folk som venter, du kan ikke holde på sånn». Må jeg ikke forstå det som «Du er en dritt som vi helst ville ha vært foruten. De andre på venterommet er ti ganger viktigere enn deg»? En lege hilste ikke på meg engang, bare rigget seg til og snakket i over en time med sykepleieren om hytta si, mens jeg bare var noe som lå der, et herk, ikke noe. Skal jeg klare å slutte å kutte meg, må jeg være verdt noe som menneske, ikke bare oppleve at jeg er noe man helst vil bli fortest mulig ferdig med. Det er trist å være en man bare vil bli kvitt. Min måte å gråte på Blodet og kuttingen var min måte å gråte på. Man er ikke så opptatt av selve tårene når noen gråter. Men man bryr seg intuitivt og fint om hvorfor. Hvorfor var så mange ganger mine tårer kun til bry? Hvorfor tar ikke legene på legevakten seg bare bittelitt ekstra tid til å finne ut hvorfor, eller, om jeg er taus og utafor, sende meg videre til psykiatrisk (der det tross alt er bedre tid). Hvorfor kan de ikke spørre om jeg får hjelp der? Når så motet mitt sviktet i forhold til det å be om hjelp på psykiatrisk, var det faktisk godt de gangene noen på legevakten agerte som tredje instans og sa: «Men jeg vil at du skal dit» og «Herlighet, hva er det de driver med der borte, du må da få hjelp.» Noen ganger er sånne ord så verdifulle. Noen vil meg vel. Eller bare det gode i en lege som så alle arrene oppover og sa: «Jeg ser du har hatt det vanskelig», ikke som et spørsmål, enten nysgjerrig eller idiotisk, men som en bekreftelse, en bekreftelse på at jeg ble sett og som derfor sendte meg videre. For det ble mye frem og tilbake trass i at jeg hadde åpen retur og bare kunne komme. Jeg torde jo ikke spørre om innleggelse, med ord. Opplagt fordi jeg da måtte tro på, virkelig tro på, at jeg hadde verdi, ikke som ytende menneske, men også som sårbar og skadet og redd. Men også fordi jeg var redd de på psykiatrisk ikke ville hjelpe når de i starten skrev meg ut, nesten uansett hvor suicidal jeg var og ikke minst, ufattelig redd og ensom. De ville at jeg skulle be om hjelp, de ville at jeg skulle lære å kjenne etter. Behovet er ikke like stort hele tiden. Men: Det er ganske vanskelig å spørre om hjelp når man nettopp har fått høre at det beste er om du ikke er hos oss, vi kan ikke ha deg her hele tiden. Og ja, det ble mange runder, og alvorlige runder, før jeg skjønte mer av det. Så jeg kuttet. Og satt etterpå hjemme og telte stingene. De vitnet om at noe kunne gro, om at noen hadde gjort en innsats for å hjelpe meg. Men jeg forstår også at kutting gjør inntrykk, nesten uansett hvor profesjonell man forsøker å være. Som psykologen min en gang sa: «Det gjør noe med oss som bryr oss om deg, at du er voldelig mot deg selv.» En lege bekreftet det kompliserte ved så fint å si: «Å sy deg er lett, å hjelpe deg er vanskelig.» En sykepleier hjalp også til med å realitetsorientere ved å si: «Det er ganske skremmende å se, også for oss som jobber her, skjønner du det?» Inni meg tenkte jeg: Nei. Nei, jeg skjønner ikke det. Jeg har kuttet og kuttet og kuttet, nei, jeg skjønner ikke det. For å kunne skjønne det trenger jeg reaksjoner, jeg trenger virkelighet, jeg trenger at noen snakker med meg. Jeg trenger at det ikke blir oversett. Jeg trenger noen som er mennesker, direkte og som spør hva det er, hva som er galt denne gangen. Jeg trenger den legen på legevakten, han som skalv på hendene mens han sydde. For han var jeg ikke rutine. Sårene mine, smerten min berørte ham. Og det var utrolig godt å kjenne, å ta med ut. Kristin Ribe kristin_ribe@hotmail.com Manuskriptet ble mottatt og godkjent Medisinsk redaktør Siri Lunde. 780 Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009;

16 Gjesteskribent Gjesteskribent Svein Øverland Psykologspesialist og forfatter En smittsom praksis836 Selv om mange opplever selvskading som uforståelig, bisart eller avskyelig, har mitt fokus alltid vært å forstå fenomenet ut fra normalpsykologi. Da jeg for noen år siden begynte å skrive det som ble den første læreboken om selvskading på norsk, var det naturlig for meg å starte med mine pasienters beskrivelser av hvorfor de skadet seg. Og de opplevde å ha mange gode grunner. Så mange og så godt beskrevet at jeg etter hvert begynte å bli redd for at jeg var i ferd med å skrive en reklamebok om selvskading. Jeg skal ikke her referere beskrivelsene, men bare konstatere at selvskading er effektivt. På kort sikt. Og når du ikke vet hva annet du kan gjøre. De fleste som skader seg vet at det er ulemper med selvskading, og at det ikke er effektivt på lang sikt. Men de overmannes av et intenst negativt ubehag samtidig med en opplevelse av at selvskading er det eneste botemidlet som kan gi umiddelbar lindrende effekt. Mange beskriver første gang de oppdaget dette «botemidlet» i ekstatiske ordelag, nærmest med religiøs glød. Eller med en glød som når en rusmisbruker forteller om sine snarvisitter i «rushimmelen». En pasient fortalte meg for eksempel: «Jeg hadde hatt den ekle følelsen såå lenge, men hadde ingen lindring før jeg lærte å stikke meg i låret med en korktavlestift. For første gang fant jeg noe som virket, og jeg gråt av smerte og glede.» Det er erkjennelsen av at de som skader seg faktisk opplever fordeler med skadingen som har fått de nye kunnskapsbaserte psykoterapiene til å redefinere målet med behandling. Dialektisk atferdsterapi (DBT) og mentaliseringsbasert terapi (MBT) har begge som fokus at selvskading er pasientens «løsning» på å miste kontroll over sin affektregulering. Målet i begge behandlingsformene er derfor å hjelpe pasienten til å unngå eller redusere intensiteten i overveldende negative affekter, slik at pasienten ikke behøver å skade seg. Satt på spissen: isteden for å si at pasienten må slutte å skade seg, sier man at målet er å hjelpe han/henne til ikke å få behov for å skade seg. Veien dit går gjennom å lære å gjenkjenne og beherske egne følelsesog tankemønster, ved å sjeldnere feiltolke andres intensjoner og ved å løse indre og ytre konflikter på andre måter enn ved å skade seg. Men den destruktive gløden virker skremmende på andre. Foreldre og terapeuter bekymrer seg for at gløden kan friste andre til å begynne med det. Og det er dokumentasjon på at selvskading «smitter». Flere undersøkelser viser at sannsynligheten er større for at en ungdom skader seg dersom han/hun kjenner noen andre som gjør det. Hvorfor det er slik? Om det har man lite sikker viten. Men igjen anbefaler jeg det normalpsykologiske perspektivet. Jenta jeg siterte ovenfor oppdaget selvskading gjennom å avsløre at en venninne gjorde det. I motsetning til hva mange tror, forsøker faktisk den største gruppen av de som skader seg å gjøre det i skjul. Det bør ikke være en overraskelse, ettersom skam er den sentrale affekten i forkant og etterkant av selvskading. Skam, og atferd assosiert med skam, forsøkes å skjules. Men klinisk praksis og undersøkelser viser at mange av vennene vet om skadingen, enten fordi de har avslørt det eller blitt det betrodd av den som skader seg. Å dele hemmeligheter er en naturlig del av det å være barn og ungdom. Hemmeligheter er nærmest å regne som en valuta i den alderen. Du får en av meg, jeg får en av deg, og begge føler at forholdet blir sterkere av det. Å dele en hemmelighet om selvskading viser både at har tillit til den andre, og det gir en fortrolig atmosfære til å forklare hva det er med selvskading som oppveier ulempene. Dette er noe vi kjenner både fra annen problematferd som bulimi og rus. Men ikke minst vet vi at slik kommunikasjon er en del av den naturlige utviklingen, og at mye god kunnskap og ferdigheter læres på denne måten. De nye kunnskapsbaserte behandlingsformene mot selvskading har vist at det finnes effektiv hjelp, men det er også interessant at behandlingene ikke nødvendigvis er så revolusjonære i innhold. De har klare likhetstrekk med annen kjent effektiv behandling mot andre lidelser som bulimi, rusmisbruk og psykotisk aggresjon. Og behandlingen tar utgangspunkt i bedre regulering av følelser som vi alle kan kjenne oss igjen i som skam, sinne og hjelpesløshet. Jeg tror det er et tegn på modning i fagfeltet at normalpsykologi og psykopatologi finner sammen igjen, og det gir håp at ulike behandlingsformer finner hverandre i den samme forståelsen av et så vanskelig forståelig fenomen som selvskading er. I neste nummer: Tema: Selvskading Vektnedgang hos nyfødte Hemokromatose Forekomst av litiumbruk Bakteriell meningitt Forskning på diaré 836 Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2009; 129

17 MEDISIN OG VITENSKAP Tema Selvskading Medisin og vitenskap Tema Selvskading Oversiktsartikkel www Selvskading og personlighetsforstyrrelser Sammendrag Bakgrunn. Klinisk erfaring og nyere forskning tilsier at selvskading med og uten suicidal intensjon hos pasienter med personlighetsforstyrrelser bør forstås og behandles forskjellig. Formålet med artikkelen er å gi en oversikt over selvskading uten suicidal intensjon ved personlighetsforstyrrelser. Materiale og metode. Artikkelen er basert på ikke-systematiske litteratursøk i databasene PsycINFO, Medline, Clinical Evidence og Cochrane samt egne kliniske erfaringer. Resultater. Selvskading hos pasienter med personlighetsforstyrrelser er forbundet med ustabile personlighetstrekk. Opp mot 70 % av pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse har rapportert selvskading uten suicidal intensjon. Ikke-suicidal selvskading er en av risikofaktorene for suicid. Ustabil personlighetsforstyrrelse utvikles i et samvirke mellom genetisk sårbarhet og traumatiske og utrygge oppvekstforhold. Pasientene er ofte preget av intense negative emosjoner og har nedsatt evne til å regulere og holde ut med disse i mellommenneskelige sammenhenger. Selvskading kan gi kortvarig lindring av den indre smerten forbundet med dysregulering av emosjoner. Dialektisk atferdsterapi og mentaliseringsbasert behandling kan redusere forekomsten av selvskading hos pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse. Innleggelse i psykiatrisk avdeling bør kun benyttes i kriser som ikke kan håndteres poliklinisk. Fastlegen kan representere en stabil tilknytning og fungere selvregulerende. Fortolkning. Ikke-suicidal selvskading hos pasienter med personlighetsforstyrrelser fortjener mer oppmerksomhet og forståelse. Øyvind Urnes oyvind.urnes@medisin.uio.no Avdeling for personlighetspsykiatri Oslo universitetssykehus, Ullevål 0407 Oslo «Nakne fingre stryker forsiktig over sår som er lukket stivnet blod lukker revnen og skjuler dybden nakne fingre stryker ømt over ytre sår som er indre.» (1) En ung kvinne søkte behandling pga. selvskading, selvmordstanker og angst. Hun beskrev at hun hadde vansker «med å finne meg selv eller identiteten min». I barndommen var hun sterkt knyttet til faren som imidlertid var aggressiv og slo henne. Moren var deprimert og ble opplevd som fjern. Kvinnen hadde ikke greid å fullføre videregående skole tross gode evner og heller ikke vært i noe fast arbeidsforhold. Hun taklet ikke når kjærester gjorde tilnærmelser til henne. Selv om hun beskrev seg som sosial, reagerte hun fort med sinne når andre kom nær henne. Ofte drakk hun impulsivt til hun fikk blackout. Hun slet med innsovningsproblemer og ble ofte liggende gjennom hele natten uten å sove. Daglig rispet eller skar hun seg med kniv på underarmene når hun følte seg stresset. Hun ble utredet og tilfredsstilte kriterier for både ustabil og paranoid personlighetsforstyrrelse, men også tilbakevendende alvorlige depresjoner, panikklidelse, somatiseringslidelse og alkoholmisbruk. Hun møtte uregelmessig til et psykoterapeutisk dagbehandlingsprogram, og etter ca. ett år hvor hun var mer regelmessig til stede i poliklinisk gruppepsykoterapi og mer tilknyttet de andre pasientene og terapeutene, ble selvskadingen gradvis sjeldnere og mindre alvorlig. Denne kliniske kasuistikken er typisk for pasientgruppen med ustabil personlighetsforstyrrelse og selvskading. Pasienten brukte selvskading for å regulere og lindre opplevelse av stress. Vi som arbeider med pasienter med personlighetsforstyrrelser, møter nesten daglig selvskading og suicidalitet og må utrede denne problematikken hos alle pasientene. Når er det selvmordsfare når en pasient skader seg selv? Hvordan er det å bli forstått som suicidal når man skader seg for å håndtere indre smerte (2)? Dette er viktige spørsmål som klinikere står overfor. I denne artikkelen defineres selvskading som handlinger en person gjør for skade seg selv, men uten suicidal hensikt (non-suicidal self-injury) (3, 4). Vanlige former for selvskading er kutting, risping, stikking med nåler, brenning og hodebanking. Den som selvskader ønsker å fortsette livet på en mindre smertefull måte, mens den som gjør selvmordsforsøk ser på selvmordet som den endelige utveien fra et smertefullt liv. En og samme pasient kan veksle mellom å selvskade og gjøre selvmordsforsøk avhengig av psykisk tilstand og av livssituasjonen (5). Nock og medarbeidere fant at 70 % av ungdommer innlagt i en psykiatrisk avdeling som rapporterte selvskading det siste året, hadde gjort et selvmordsforsøk tidligere (6). Av og til kan det være en glidende overgang, som når selvskadingen er så alvorlig at den kan ha dødelig utfall selv om pasienten ikke har bevisst intensjon om å dø. Ofte har pasienter med alvorlige personlighetsforstyrrelser ikke full erkjennelse om egne motiver, særlig i situasjoner der de er stresset (7). I slike situasjoner må faren for selvmord stå i forgrunnen for behandlerne og tiltakene rettes inn for å trygge og stabilisere pasienten. Mehlum & Jensen har tidligere gitt en oversikt i Tidsskriftet over behandling av suicidal atferd ved ustabil personlighetsforstyrrelse (8). Jeg vil her avgrense meg til selvskading hos pasienter med personlighetsforstyrrelser hvor selvskadingen ofte har en selvregulerende funksjon, men med alvorlige omkostninger for pasienten i form av skade på kroppen, ofte skamfølelse og kompliserende konsekvenser for deres mellommenneskelige fungering og forholdet til familien og omverdenen generelt (ramme 1). Materiale og metode Grunnlaget for artikkelen er ikke-systematiske søk i databasene PsycINFO, Medline, Clinical Evidence og Cochrane samt egne kliniske erfaringer gjennom 30 år med selv- Hovedbudskap Selvskading uten suicidal intensjon bør skilles fra suicidal atferd Dysregulering av emosjoner er et av de viktigste kjennetegnene ved emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse Selvskading kan virke emosjonsregulerende Selvskading kan behandles med dialektisk atferdsterapi eller mentaliseringsbasert behandling 872 Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129: 872 6

18 Tema Selvskading MEDISIN OG VITENSKAP skadende pasienter med personlighetsforstyrrelser. Forekomst Personlighetsforstyrrelser forekommer i overkant av 10 % av befolkningen (9, 10) og defineres som vedvarende og uhensiktsmessige mønstre innenfor minst to av de følgende områdene: kognisjon (måter å oppfatte og forstå seg selv, andre og hendelser på), emosjonalitet (omfang, intensitet, labilitet og hensiktsmessigheten av følelsesreaksjonene), problemer med mellommenneskelig fungering og impulskontroll (11). De fleste av de ti spesifikke personlighetsforstyrrelsene forekommer i 0,5 1,5 % av befolkningen. Forekomsten av ustabil personlighetsforstyrrelse er ca. 1 %. Personlighetsforstyrrelser forekommer trolig hos ca. 50 % av pasienter som søker behandling på distriktspsykiatriske sentre i Norge (12). Av alle som søker behandling på distriktspsykiatriske sentre, har ca. 20 % engstelig/unnvikende personlighetsforstyrrelse og ca. 10 % ustabil personlighetsforstyrrelse. Det er bare emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse som har selvskading i et av de diagnostiske kriteriene, men i dette kriteriet er selvskadingen slått sammen med suicidal atferd. Pga. betydelig komorbiditet kan pasienter med andre personlighetsforstyrrelser og andre psykiske lidelser ha ustabile personlighetstrekk, inkludert selvskading og suicidalitet, selv om de ikke får diagnosen ustabil personlighetsforstyrrelse. Mange vil også kunne ha ustabile personlighetstrekk uten å ha noen psykisk lidelse. I en spørreskjemaundersøkelse i en vanlig skoleungdomsgruppe i Norge, der de fleste var år, fant Ystgaard og medarbeidere en livstidsprevalens for villet egenskade (med eller uten suicidal intensjon) på 10,7 %, hvorav 80 % ikke kom til behandling (13). Litt under halvparten rapporterte ikke suicidal intensjon. Prevalensen for villet egenskade er høyere hos ungdom enn hos voksne, men Hjelmeland & Grøholt fant for øvrig små forskjeller i f.eks. suicidal intensjon og psykiatriske problemer sammenliknet med voksne (14). De mente at kognitiv umodenhet, noe høyere impulsivitet og manglende livserfaring kunne forklare hvorfor ungdommer oftere tyr til selvskading. Man regner også med at personlighetsforstyrrelser er vanligere hos ungdommer enn hos voksne og at dette kan forklare noe av denne forskjellen. Briere & Gil fant at 4 % av et tilfeldig utvalg av voksne personer i USA rapporterte selvskading i løpet av de siste seks månedene, men at bare et fåtall av disse representerte en risikogruppe for alvorlig psykiatrisk problematikk (15). Alvorlig selvskading er forbundet med en rekke forskjellige mentale helseproblemer, men spesielt med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, og er en risikofaktor for senere selvmord uansett grunnlidelsen (16). En studie fra England har vist at ca. 45 % av personer som var innlagt pga. villet egenskade (med og uten suicidal intensjon) hadde personlighetsforstyrrelser (17). I et utvalg på 187 pasienter behandlet i dagavdelinger i Norge rapporterte 28 % tidligere villet egenskade (18). I dette utvalget hadde 86 % personlighetsforstyrrelser, hvorav 28 % ustabil personlighetsforstyrrelse. Av personlighetsforstyrrelsene er ustabil personlighetsforstyrrelse og antisosial personlighetsforstyrrelse mest forbundet med selvskading og suicidalitet. James & Taylor fant imidlertid at ustabile personlighetstrekk medierte det meste av sammenhengen mellom antisosiale personlighetstrekk og selvskading og suicidalitet hos kvinner i et studentutvalg (19). I et utvalg bestående av 290 døgninnlagte pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse rapporterte over 70 % multiple selvskadingsepisoder (uten suicidal intensjon) ved behandlingsstart, mot 20 % i en sammenlikningsgruppe av pasienter med andre personlighetsforstyrrelser (20). Selvskadingen startet svært tidlig i dette kliniske utvalget. 30 % av pasientene med ustabil personlighetsforstyrrelse rapporterte selvskading før de var 12 år gamle og 30 % startet i ungdomstiden (21). Det ser derfor ut som om mye av selvskadingsproblematikken ved personlighetsforstyrrelser knytter seg til trekk ved ustabil personlighetsforstyrrelse, som pga. utstrakt komorbiditet også forekommer ved andre personlighetsforstyrrelser, og at forekomsten varierer med hvilke utvalg av pasienter man undersøker. Risikofaktorer De fleste er enige om at ustabil personlighetsforstyrrelse utvikles i et samspill mellom genetiske sårbarhetsfaktorer, genetisk forankrede temperamentstrekk og traumatiske og andre uheldige oppveksterfaringer i tilknytningsrelasjoner (22 25). Et temperament preget av et høyt nivå av negative affekter og lav oppmerksomhetskontroll kan forsterkes i en vanskelig tilknytningsrelasjon og utgjøre noe av grunnlaget for senere dysregulering av emosjoner (26). Hovedfokus ved ustabil personlighetsforstyrrelse har vært på seksuelle overgrep og andre traumer i tilknytningsrelasjonen, men i dag er det i tillegg økt oppmerksomhet på avbrutt og uheldig emosjonell kommunikasjon mellom barn og tilknytningsperson (27). Risikofaktorer for senere selvskading generelt sammenfaller mye med de samme oppvekstfaktorene: seksuelle overgrep, mishandling, omsorgssvikt og utrygghet i tilknytningsrelasjonen (28). Det er vanskelig å fastslå betydningen av hver enkelt risikofaktor. En større metaanalyse av studier av seksuelle overgrep har vist en relativt beskjeden sammenheng mellom seksuelt misbruk og senere selvskading når man kontrollerte for andre faktorer (29). Men seksuelt misbruk forekommer sannsynligvis ikke alene som en skadelig faktor i en tilknytningskontekst, og det er et samvirke av uheldige faktorer Ramme 1 Elementer i utredningen av pasienter som skader seg selv Pasientens intensjoner ved selvskading må alltid kartlegges Suicidal intensjon krever vurdering av selvmordsrisiko og tryggende tiltak Man bør lytte til og respektere pasientens forståelse av ikke-suicidal selvskading Pasienter som gjentatt eller alvorlig skader seg selv bør utredes i spesialisthelsetjenesten Ramme 2 Selvskading ved personlighetsforstyrrelser Gjentatt selvskading forekommer ofte hos pasienter med personlighetsforstyrrelser Ved ustabil personlighetsforstyrrelse forekommer selvskading hos de fleste, avhengig av klinisk tilstand Seksuelle overgrep og andre traumer i tilknytningsrelasjoner og dårlig emosjonell kommunikasjon med foreldre i barndommen er typisk for denne pasientgruppen Intense negative følelser, nedsatt evne til å mestre følelsene og selvnedvurdering er typiske tegn som til sammen utgjør en betydelig risiko for senere selvskading. Ekstreme oppvekstfaktorer kan sannsynligvis også gi varige nevrobiologiske forandringer. Alvorlig traumatisering i tilknytningsrelasjonen kan føre til en senkning av den sentrale serotoninerge funksjonen, som kan innvirke på regulering av aggresjon (30) eller føre til kronisk økt aktivering av stressreguleringssystemet. Da oppstår forhøyede nivåer av kortikotropinfrigjørende faktor (CRF), adrenokortikotropt hormon (ACTH) og kortisol, som i sin tur virker nevrotoksisk og kan føre til celledød i hippocampus og amygdala (31). Hos pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse er det funnet holdepunkter for at hyperreaktivitet av amygdala og dysfunksjon i prefrontal cortex kan forklare noe av problemene med emosjonsregulering hos disse pasientene (32). Prefrontal cortex har en regulerende funksjon på amygdala. Personlighetsfaktorer Hvis vi forsøker å skille ut personlighetsmessige faktorer som er forbundet med gjentatt og alvorlig selvskading, vil vi bedre kun- Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009;

19 MEDISIN OG VITENSKAP Tema Selvskading ne forstå og evaluere pasienter med henblikk på behandlingstiltak. Klonsky & Muehlenkamp har i en gjennomgang av forskningslitteraturen kunnet identifisere tre hovedområder (33). Det første er negativ emosjonalitet. Selvskadere har oftere mer intense negative følelser enn andre pasienter. Det dreier seg om sinne, frykt/angst, tristhet, frustrasjon og ubehag. Det andre området er problemer med emosjonelle ferdigheter. Studier har vist problemer med å erkjenne, uttrykke og holde ut med emosjoner og følelser. Ofte beskriver pasientene uvirkelighetsfølelse like før de skader seg, og dette blir forstått som en distansering eller dissosiasjon fra følelsene. Det tredje hovedområdet er selvnedvurdering. Pasientene er selvkritiske og uttrykker ofte hat overfor seg selv. Selvnedvurdering henger også sammen med lav selvfølelse (ramme 2). Hvilken funksjon har selvskading? For å kunne forholde seg empatisk overfor pasientene er det viktig å forstå hvilken funksjon selvskading kan ha. Vi kan skille ut noen funksjoner som til dels er overlappende. I en undersøkelse av 101 innlagte kvinnelige pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse anga de fleste mange motiver for selvskading (34). Klonsky fant seks områder som omhandler selvskadingens funksjon da Ramme 3 Selvskadingens ulike funksjoner oppgitt av pasienter Lindre sterke følelser og smertefulle indre opplevelser Gi følelse av kontroll over seg selv og skape mening Straffe seg selv Fjerne opplevelse av uvirkelighet Signalisere behov for hjelp overfor omverdenen Ramme 4 Behandling av ikke-suicidal selvskading hos pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse I kontrollerte studier har strukturert og systematisk dialektisk adferdsterapi og mentaliseringsbasert behandling ført til reduksjon av selvskading hos pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse Medikamentell behandling har ingen plass i behandling av selvskading Fastlegen kan ha en viktig stabiliserende funksjon for pasienten han gikk igjennom litteraturen på dette feltet (35). Disse funksjonene er i tråd med våre kliniske erfaringer og beskrives nedenfor (ramme 3). Emosjonsregulering «Kniven er min beste venn,» sa en av våre kvinnelige pasienter. Hun uttrykker noe vesentlig: Selvskading er en erstatning for betydningen av en nær og empatisk relasjon. Evne til selvregulering er en funksjon som vi erverver oss i barndommen gjennom et regulerende samvær med våre tilknytningspersoner (36). Svak emosjonell regulering kan være knyttet til den forhøyede negative emosjonaliteten og reduserte affektbevisstheten som ofte preger disse pasientene. Selvskading kan gi følelse av kontroll over indre ordløse smertefulle affekttilstander og fungerer lindrende for mange (34). Pasienter kan fortelle om en følelse av å skape mening ved å kjenne smerte, se blod og erfare ytre konkrete tegn på at noe er virkelig (37). Psykoanalytikeren Peter Fonagy kaller denne psykiske tilstanden, der det er likhetstegn mellom indre og ytre virkelighet, for psykisk ekvivalens (38). Pasienten får lindret sin psykiske smerte ved å behandle den fysisk. Andre pasienter vil gjennom selvskading kunne fremkalle følelser som de ellers har vanskelig tilgang til, f.eks. sinne, men også «kick»-følelse og lystopplevelse. Andre som er plaget av tankekjør som de ikke får stoppet, kan føle lindring gjennom selvskading. Forskningen på selvskadingens funksjon er mest basert på selvrapportering og lite på objektive studier (39). Selvstraff Ved intens selvnedvurdering og selvhat kan det gi en følelse av lindring å synliggjøre selvstraff gjennom selvskading. Nest etter emosjonsregulering var selvstraff den vanligste forklaringen pasienter oppga som grunn for selvskading. Pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse er ofte svært selvnedvurderende («jeg hater meg selv»). Det å straffe seg selv er da i tråd med selvopplevelsen. Håndtere dissosiasjon og uvirkelighetsfølelse Uvirkelighetsopplevelse og fjernhet vil kunne oppleves som svært plagsomt. Noen får mer virkelighetsfølelse ved å konkretisere opplevelsen gjennom selvskading. Andre vil kunne bruke selvskading for å fjerne seg fra en virkelighetsopplevelse som de ikke håndterer, f.eks. hvis det har hendt noe vanskelig i nære forhold (40). Mellommenneskelig signal Vanligvis holdes selvskading skjult for omverdenen. Pasienten er flau over å bekjenne selvskadingen. Men disse handlingene kan også benyttes for å påvirke omverdenen: «Nå må noen reagere», «du skulle ikke ha sagt det til meg» eller «nå må noen skjønne at jeg trenger hjelp». Denne selvskadingen er ofte mer impulsiv, og handlingen utløses i en mellommenneskelig kontekst. Antisuicidalt Noen pasienter rapporterte selvskading som et middel for å hindre at de handlet ut suicidale impulser eller for å stoppe suicidaltanker. Etablere selvavgrensning Noen pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse opplever at grensene mellom en selv og andre er flytende. Disse pasientene rapporterte at selvskading kunne bidra til å kjenne hvor kroppen slutter, og dermed hvor en selv slutter igjen et tegn på psykisk ekvivalens. Behandling Mennesker som skader seg selv, trenger først og fremst å bli møtt med respekt, medfølelse og forståelse. De må få behandling for de fysiske konsekvensene med lokalbedøvelse ved suturering. Zanarini og medarbeidere viste i sin oppfølgingsstudie av innlagte pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse at den rapporterte forekomsten av multiple selvskadingsepisoder hadde falt fra 70 % til 15 % etter ti år (20). Majoriteten av pasientene hadde fått behandling i løpet av de ti årene. Men generelt er det vist at pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse bedrer seg over år uansett behandling. Dette gjelder spesielt impulsivitet, suicidalitet og selvskading (41). Derfor er det nødvendig å utføre randomiserte kontrollerte studier, både for å kunne påvise effekt av behandling og for å finne ut hvilken behandling som er best. Når det gjelder psykologisk behandling som forebygging av gjentatt selvskading hos pasienter med personlighetsforstyrrelser, er det fremdeles en viss usikkerhet om hva slags behandling som har effekt, om hvilken metode som er best og om hva som virker ved de forskjellige metodene (5, 42). I 2006 forelå en Cochrane-oversikt over åtte randomiserte, kontrollerte studier av psykologisk behandling av pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse. Sju av studiene dreide seg om virkningen av dialektisk atferdsterapi (dialectical behavior therapy, DBT) og en om virkningen av mentaliseringsbasert terapi (mentalization based therapy, MBT). Forfatterne konkluderte med at dialektisk atferdsterapi på poliklinikk og mentaliseringsbasert terapi i daghospital viste reduksjon av selvskading som et av mange mål på virkningen av behandlingen (43). Det var en betydelig overvekt av kvinnelige pasienter i studiene, og i noen var det bare kvinner. Dialektisk atferdsterapi Dialektisk atferdsterapi ble opprinnelig utviklet av den amerikanske psykologen Marsha M. Linehan som behandling for kvinnelige suicidale pasienter med ustabil 874 Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009; 129

20 Tema Selvskading MEDISIN OG VITENSKAP personlighetsforstyrrelse, men anvendelsesområdet er senere utvidet til generell behandling av pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse, rusmisbuk, andre personlighetsforstyrrelser og generelt for pasienter med psykiske lidelser der problemer med regulering av emosjoner er fremtredende (24). Dysregulering av det affektive systemet som utvikles på basis av genetisk sårbarhet og uheldig oppvekstmiljø, ses på som kjerneproblemet ved ustabil personlighetsforstyrrelse. Som vi har beskrevet, er selvskading sannsynligvis forbundet med dysregulering av emosjoner, som blir forstått som økt sensitivitet og reaktivitet, samt forlenget aktivering av emosjonene. Dialektisk atferdsterapi går ut på å bedre emosjonelle ferdigheter gjennom å forandre emosjonell sårbarhet, bedre oppmerksomhet på hva som utløser emosjoner i interpersonlige situasjoner, regulere og styre handlingstendenser ved emosjoner, nedregulere intense emosjoner og øke bevisstheten om emosjoner og virkningen av dem. Terapeuten bør ha en aksepterende og bekreftende holdning overfor pasientens smertefulle emosjonelle opplevelse og være mentalt til stede på en deltakende og ikke-dømmende måte. I den seneste randomiserte, kontrollerte studien av dialektisk atferdsterapi som Linehan og medarbeidere har utført blant polikliniske suicidale kvinnelige pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse, fikk pasientene i kontrollgruppen behandling av «eksperter på behandling av vanskelige pasienter» (44). Behandlingen varte i ett år og pasientene ble fulgt opp i til sammen to år. Denne studien viste, som tidligere studier av dialektisk atferdsterapi, signifikante forskjeller i reduksjon av selvmordsforsøk i denne behandlingsgruppens favør (50 % versus 20 % reduksjon etter to år). Det var ingen forskjell i reduksjon av selvskading uten suicidal intensjon, men begge grupper fikk signifikant redusert selvskading (mer enn 50 % reduksjon av antall selvskadingsepisoder over et gitt tidsrom). Alle tidligere studier av ustabil personlighetsforstyrrelse har imidlertid vist signifikante forskjeller i favør av dialektisk atferdsterapi, også i reduksjon av selvskading. Som konklusjon kan vi si at dialektisk atferdsterapi fungerer overbevisende i å redusere suicidalitetsproblematikken ved ustabil personlighetsforstyrrelse, har godt dokumentert effekt for å redusere selvskading, men ikke nødvendigvis bedre enn andre tilnærminger på dette siste området. I regi av Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging er det satt i gang en randomisert, kontrollert studie som skal undersøke virkningen av dialektisk atferdsterapi hos ungdommer i alderen år med gjentatt villet egenskade (45). Mentaliseringsbasert terapi Å mentalisere betyr å erkjenne emosjonelt at mentale tilstander (følelser, tanker, motiver) styrer egen og andres atferd (46). En person med ustabil personlighetsforstyrrelse antas å ha et tilknytningssystem som hyperaktiveres pga. genetiske sårbarhetsfaktorer og traumer i tilknytningsrelasjoner i oppveksten (25). Ved hyperaktivering av tilknytningssystemet nedsettes mentaliseringsevnen, noe som resulterer i problemer med å erkjenne og forstå egne og andres emosjonelle reaksjoner og motiver (47). Derved øker sjansen for at pasienten mistolker og misforstår egne og andres motiver. Mentaliseringsbasert terapi, som er utviklet av Bateman & Fonagy, har fokus på hvordan man kan bedre mentaliseringsevnen i relasjoner her og nå (25, 48). Den selvskadende pasientens følelse av å være et dårlig menneske oppleves intenst smertefullt i en psykisk ekvivalenstilstand. Pasienten ikke bare føler seg ond, men tror at han/hun er ond. I en psykisk ekvivalenstilstand der mentaliseringen er brutt sammen, er pasienten overbevist om sannheten av egen forståelse, «han kom ikke fordi han hater meg», og kan ikke tenke andre alternativer. Å skade seg selv i en slik situasjon vil kunne oppleves lindrende fordi det er en konkret og observerbar behandling av den smertefulle indre mentale tilstanden. Mentaliseringsbasert terapi forutsetter empatisk kontakt med pasienten, nøye kartlegging av den mellommenneskelige situasjonen pasienten var i før selvskadingen startet, utforskning av kommunikasjonsproblemer og pasientens fortolkninger av den andres reaksjoner. Terapeuten forsøker å åpne opp for alternative fortolkninger. Identifisering av emosjonene og virkningen av disse er viktig, som ved dialektisk atferdsterapi. Det gjelder å hjelpe pasienten til å forstå at sosiale situasjoner er mangetydige og vanskelige å fortolke. Dokumentasjonen av virkningen av mentaliseringsbasert terapi er knyttet til behandlingen av pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse i et 18 måneders dagavdelingsprogram sammenliknet med «vanlig psykiatrisk behandling» (48). Det var store forskjeller i reduksjon av alvorlig selvskading i de to behandlingsgruppene etter 6, 12, 18 og 36 måneders oppfølging, og gruppen som fikk mentaliseringsbasert terapi kom best ut på alle behandlingsmålene. Ved behandlingsstart rapporterte ca. 90 % selvskading det siste halve året og ved to års oppfølging var tilsvarende forekomst ca. 10 % i behandlingsgruppen og ca. 60 % i sammenlikningsgruppen. Reduksjon av forekomsten av rapporterte selvmordsforsøk holdt seg ved åtte års oppfølging: Ca. 10 % i behandlingsgruppen versus ca. 50 % i sammenlikningsgruppen rapporterte selvmordsforsøk i løpet av de siste to årene. Andre tilnærminger Sannsynligvis vil andre behandlingstilnærminger enn de jeg har omtalt i denne artikkelen være virkningsfulle ved selvskading hos pasienter med personlighetsforstyrrelser, men problemet er mangel på metodisk gode studier og at man ikke har differensiert mellom selvskading og suicidalitet (49). Innleggelse Det er ingen sikre holdepunkter for at døgninnleggelse kan redusere suicidalitet eller selvskading. Torgersen og medarbeidere rapporterte en liten, naturalistisk, retrospektiv studie (sju av ni hadde personlighetsforstyrrelser) på virkningen av korte, planlagte innleggelser ved villet egenskade og fant tendens til at dette reduserte frekvensen av selvskading og selvmordsforsøk (50). Tanken om at pasientenes egen medvirkning og planlegging er viktig for å styrke følelsen av å ha kontroll over egen situasjon, er i tråd med selvskadingens funksjon. Akutt innleggelse av pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse er aktuelt hvis ikke polikliniske planlagte kriseplaner og tiltak fører frem og man vurderer at risikoen for pasienten og andre er for stor. Man bør alltid involvere pasienten i beslutningsprosessen, helst bli enig om lengden på oppholdet på forhånd, og hvis det er nødvendig å bruke tvang, overføre ansvaret tilbake til pasienten hurtigst mulig. I England foreligger nå oppdaterte empirisk baserte retningslinjer for behandling av ustabil personlighetsforstyrrelse der dette problemområdet blir behandlet i detalj (51). Medikamentell behandling Det er i dag ingen holdepunkter for at psykofarmakologisk behandling kan redusere selvskading ved ustabil personlighetsforstyrrelse (52). Tilnærming i allmennpraksis Hva kan fastlegens rolle være? Vår erfaring tyder på at fastlegen spiller en betydelig og positiv rolle for pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse. Fastlegen representerer ofte en stabil og ikke-dømmende, tillitsfull person som fungerer stabiliserende for pasienten og er bindeleddet mellom forskjellige behandlingsinstanser. Når fastlegen møter pasienter som gjentatt selvskader eller har utført alvorlig selvskading, bør de henvises til utredning i spesialisthelsetjenesten. Det blir viktig å lytte til pasienten, bekrefte subjektiv lidelse og ta stilling til motivet for selvskading. Omfanget av ustabil personlighetsproblematikk bør kartlegges i tillegg til andre psykiske lidelser. Selv om fastlegen ikke inngår i det systematiske psykoterapeutiske behandlingsopplegget, vil han/hun ofte representere en stabil tilknytningsfunksjon. Ofte er det dessverre slik at man ikke får til tilsvarende stabilitet i spesialisthelsetjenesten, som sannsynligvis er en nødvendig forutsetning for god behandling. Pasientens autonomi, deltakelse i og valg av egen behandling er grunnprinsipp for omsorg for og behandling av denne pasientgruppen (ramme 4). Konklusjon Selvskading utgjør en viktig del av problematikken hos pasienter med ustabil person- Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2009;