Regionalt helseprosjekt i Valdres. Prosjektledere Toril Naustdal og Bjørg Veisten

Transkript

1 Regionalt helseprosjekt i Valdres Prosjektledere Toril Naustdal og Bjørg Veisten

2 VISJON FRISKERE I VALDRES VERDIGRUNNLAG Framtidsretta Nært Trygt KJENNETEGN PÅ SAMARBEID Innbyggerfokus Romslighet Langsiktighet Forpliktelser Modighet Begeistring

3 Forankringen av prosjektet Kommunestyrene i de 6 kommunene i Valdres Politisk styringsgruppe (Ordførerne) Administrativ styringsgruppe (Rådmannsutvalget) Intern referansegruppe Helse og velferdsforum Ekstern referansegruppe Brukerrepresentasjon Prosjektgruppene Prosjektledere

4 Felles for delprosjektene Alle delprosjektene har prosjektansvarlig rådmann Sykehuset Innlandet HF med i alle delprosjektene Utreder behov for styrket samhandling mellom kommunene, og mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten Kompetanse Hospitering Etter- og videreutdanning Kurs og seminar Videreutvikling og/eller etablering av interkommunale fagteam

5 Delprosjekt 1 Videreutvikling av VLMS Etablere intermediæravdeling med observasjonsseng Samlokaliseres med legevakten Felles ledelse for de interkommunale tjenester Legetjenester i intermediæravdelingen 20 t/uke Samlokaliseres med øvrige tjenester i dagens VLMS i nytt bygg Økonomi egen modell Organisering Kommunelovens 28b Fokus på effektivitet, synergieffekter, kompetanse og fleksibilitet

6 Samlokalisering Sykehuset Innlandet Stor spesialistpoliklinikk Dialyseavdeling 6 senger Røntgen Fødetilbud Prehospitale tjenester Oppland fylkeskommune Valdres fysioterapi Kommunene i Valdres Interkommunal legevakt Interkommunal legevaktsentral Kommunejordmortjeneste Intermediæravdeling Nord Aurdal kommune 30 korttidsplasser Ergo/fysioterapeuter Folkehelsekoordinator

7 Anbefalinger fra delprosjekt 2 psykisk helsearbeid og psykisk helsevern Styrket satsing på forebygging Viktig at ting blir tatt så tidlig som mulig Helsestasjonene er sentrale Felles kommunepsykolog for Valdres Tiltak for barn og familien til psykisk syke Rutiner for ivaretakelse av pårørende må utarbeides av tverrfaglige grupper både i kommunene, på legevakten og i spesialisthelsetjenesten Dette er også forebygging!

8 Anbefalinger fra delprosjekt 2 psykisk helsearbeid og psykisk helsevern forts. Botrening og bolig Kommunene må bli bedre på botrening Utfordring å skaffe bolig til personer med rusproblematikk, straffedømte, m. fl. det blir dyrt for kommunene Alle kommuner bør ha en boligpolitisk handlingsplan Framtidige samarbeidsarenaer innen psykisk helse Må vurdere nytten av eksisterende samarbeidsarenaer før nye etableres Samarbeid med DPS Gjøvik og Divisjon psykisk helevern om pasienter som skrives ut til kommunen viktig Brukerstyrte senger ved DPS et i Aurdal Etablert ved DPS i hele landet Evalueringer viser at dette har positiv effekt Både brukere og ansatte innen psykisk helse i Valdres ønsker ordningen

9 Anbefalinger fra delprosjekt 2 psykisk helsearbeid og psykisk helsevern forts. Samarbeid med Hjemmetjenestene Ingen av kommunene i Valdres har tilbud til brukerne på kveld, natt og i helger. Må ha hjelp av hjemmetjenesten dersom noen har behov for tilsyn utenom åpningstiden til psykisk helsetjeneste Kompetanseheving på psykisk helse i hjemmetjenesten Styrking av Valdres interkommunale legevaktsentral og Legevakten på psykisk helse Kompetanseheving på hvordan møte personer med psykiske problemer/rus Sykepleier med videreutdanning innen psykisk helse på Valdres interkommunale legevaktssentral

10 Anbefalinger fra delprosjekt 2 psykisk helsearbeid og psykisk helsevern Ruspolitisk handlingsplan for Valdres blir viktig Kommunene og NAV må samarbeide i både utforming og oppfølging av planen Videreføring av nettverksmøtemodellen som metode i Valdres Medvirke til forskning på metoden, slik at metoden kan videreutvikles Satsingen på nettverksmøte som metode i Valdres har fått stor oppmerksomhet nasjonalt Kompetansebehov på psykisk helse og rus Kompetansekartlegging viktig Dobbeldiagnose rus/psykiatri er en utfordring

11 Anbefalinger fra delprosjekt 3 Alle kommunene må øke kompetansen på demens - Delprosjektet anbefaler videreutdanning for ansatte med 3-årig høyskole Alle kommunene må etablere demenskontakt (minst 50% stilling) - Bygge tverrfaglig nettverk i egen kommune - I samarbeid med tverrfaglig nettverk drive utredning/kartlegging/oppfølging - Samarbeide med frivillige organisasjoner - Kompetansebygging/kompetanseplan - Ta initiativ til pårørendeskoler, informasjon om demens - Demenskontakten bør knyttes opp mot tildelingskontor Demenskontakten samarbeider med nettverket som etableres gjennom Samaks

12 Anbefalinger fra delprosjekt 3 forts Demenskontaktene i hver kommune skal i samarbeid etablere et interkommunalt demensteam - Kompetansedeling, samarbeide om kurs, osv Kommunene må etablere dagsenter - Aktivitet er viktig for å bremse sykdomsutvikling/avlasting Den enkelte kommune må sette av ressurser slik at de kan ivareta personer med utfordrende adferd i egen kommune - Dette innebærer både tilrettelegging av sykehjem/omsorgsboliger og bygging av kompetanse Dersom utfordringene blir for store for den enkelte kommune vurdere felles forsterka enhet i Valdres - Sør-Aurdal har ledig kapasitet og felles forsterka enhet kan etableres raskt

13 Delprosjekt 4 - Rehabilitering Gjenspeiles i dagens definisjon (St.meld nr ): tidsavgrensa, planlagde prosessar med klare mål og verkemiddel, der fleire aktørar samarbeider om å gi nødvendig assistanse til brukaren sin eigen innsats for å oppnå best mogleg funksjons- og mestringsevne, sjølvstende og deltaking sosialt og i samfunnet 13

14 Samarbeidsavtaler med kommunene 1. Hvilke helse og omsorgsoppgaver, og felles oppfatning av hvilke tiltak partene skal utføre 2. Retningslinjer for samarbeid; innleggelse, uskrivning, hab., rehab., læringss- og mestringstilbud ved behov for koordinerte tjenester 3. Retningslinjer for innleggelse i sykehus 4. Kommunens Ø-hjelpstilbud 5. Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter 6. Retningslinjer forgjensidig kunnskapsoverføring 7. Samarbeid om forskning, utdanning 8. Samarbeid om jordmortjenester 9. Samarbeid om IKT-løsninger lokalt 10. Samarbeid om forebygging 11. Samarbeid om beredskapsplaner og akuttmed kjede

15 Forutsetninger for rehabilitering i den nye kommunerollen: Hvilke forutsetninger bør være til stede i kommunen for at tjenestene skal kunne defineres som rehabilitering? Styrket kompetanse og økt faglig bredde Må dekke alle livsfaser Arbeidet organiseres tverrfaglig / tverrfaglig team Forskjell på rehabilitering og pleie/omsorg Private tjenesteytere (lege, fysio etc) må være integrert i kommunens tverrfaglige rehabiliteringsarbeid

16 Kompetanse i kommunene Grunnkompetanse Kognitive vansker Kommunikasjonsvansker Fysisk, psykisk og sosial funksjon Funksjon knyttet til aktivitet og deltakelse (ADL) Sansetap Livsstilsproblematikk Hjelpemidler og bolig Universell utforming Sosioøkonomiske forhold Tverrsektoriell samhandling (NAV, arbeid, skole, spes.ped, fritid etc) Frekvens Tilstrekkelig antall pasienter/brukere Fokus Rehabilitering som arbeidsfelt Kompetanse om tverrfaglighet

17 Modell for fordeling av ansvar på rehabiliteringsområdet Kommunehelsetjeneste Behov for kompetanse knyttet til muligheter og begrensninger i nærmiljø? Behov for langvarig og koordinert oppfølging? Spesialisthelsetjeneste Behov for spesialisert kompetanse? Behov for kompleksitet Behov for tverrsektoriell samhandling Brukers mål om best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse sosialt og i samfunnet Behov for intensitet?

18 Fordelingsmodellen vil i de fleste tilfeller gi ett av to svar: Oppfølgingen bør foregå i kommune Oppfølgingen bør foregå i kommune og spesialisthelsetjeneste i fellesskap

19 Behov for oppfølging etter totalproteseoperasjon i hofte: Kommunehelsetjeneste Behov for kompetanse knyttet til muligheter og begrensninger i nærmiljø? Ja, funksjonsbehovene må vurderes ut fra utfordringene i nærmiljøet. Mye trapper, høye terskler, hvordan løses dagligdagse aktiviteter som for eksempel handling? Behov for helhetlig oppfølging over tid? Det kan være det, dersom det må gjøres tilpasninger av hjemmemiljø. I et idealforløp vil bruker imidlertid relativt raskt bli selvhjulpen og ikke i behov av oppfølging fra helsevesenet Behov for tverrsektoriell oppfølging over tid I utgangspunktet ikke, med mindre man må involvere f.eks. arbeids- og velferdsetaten knyttet til eventuell arbeidsplasstilpasning Vektskålen peker her klart mot at dette behovet best dekkes av kommunen. Graden av tverrfaglighet og helhetlig tenkning knyttet til brukers mulighet for å få oppnådd sine mål om deltagelse sosialt og i samfunnet som behøves i oppfølgingen vil avgjøre om disse tiltakene kan karakteriseres som opptrening eller rehabilitering. Spesialisthelsetjeneste Behov for spesialisert kompetanse? Nei, ikke etter overstått operasjon og postoperativt regime. Behov for kompleksitetnei, ikke mer enn kommunen kan tilby. Behov for intensitet? Nei, ikke mer enn kommunen kan tilby.

20 Forskning viktig for å bedre praksis 1. Var det en reell effekt av rehabiliteringen? 2. Hvor lenge varte i tilfelle denne effekten? 3. Var effekten av rehabilitering av eldre i eget senter bedre enn i korttidsplasser på sykehjem? 20

21 Forskning fortsetter Inklusjonskriterier Alder =>65 år, begge kjønn Rehabiliteringspotensial Diagnoser: Hjerneslag, osteoartritt (artroser), brudd (lårhalsbrudd), andre (kroniske langsomt progredierende sykdommer eller funksjonssvikt pga langt sykehusopphold eller aldring) Intervensjonsgruppa: Pasienter bosatt i Larvik kommune i Vestfold og henvist til det kommunale rehabiliteringssenteret, enten direkte fra sykehus eller hjemmefra Sammenlikningsgruppa:Pasienter bosatt i et annet distrikt i Vestfold (seks kommuner), som ikke har eget rehabiliteringssenter. Henvist til rehabilitering i korttidsplasser på sykehjem, enten direkte fra sykehus eller 21 hjemmefra

22 KONKLUSJON Eldre pasienter med funksjonssvikt og multimorbiditet, som mottok strukturert, intensiv tverrfaglig rehabilitering i egen kommunal enhet Forbedret og vedvarte evnen til å mestre dagliglivets aktiviteter signifikant mer Innen signifikant kortere tid Trengte signifikant mindre hjemmetjenester Pårørende tok signifikant større andel av omsorgen for de eldre Sammenliknet med eldre pasienter rehabilitert i korttidsplasser på sykehjem med en mindre strukturert og intens rehabiliteringsprosess 22

23 Status delprosjekt 4 Kartlegger kompetanse Behovet for interkommunal rehabiliteringsavdeling? Behovet for fagteam?

24 Anbefalinger fra delprosjekt 5 Kommunene må etablere klare rutiner i forhold til overganger mellom barnehage, barneskole og ungdomsskole målet er sømløse overganger Kommunene må samarbeide tett med Valdres videregående skole for å sikre mest mulig sømløs overgang Samarbeid om kompetanseheving innen miljøarbeidertjenestene i Valdres er avgjørende for å beholde gode fagmiljø

25 Anbefalinger delprosjekt 5 forts: Bør etableres felles kompetansekoordinator innen helse- og omsorg som skal arbeide med fagutvikling, kurs, opplæring, osv. Hybelprosjektet som ble parkert i 2007 bør gjenopptas og realiseres Samarbeidet med Habiliteringstjenesten bør styrkes og innholdet i samarbeidet bør avklares Har også vurdert: Felles avlastingstilbud og bofellesskap anbefales ikke pr i dag.

26 Veien videre Seminar i regi av delprosjekt 5 om sømløse overganger 14. februar Kurs om ny folkehelselov i april felles for hele Valdres - tverrsektorielt Alle delprosjektene skal ha levert rapport innen 1. april 2012 Etter oppsatt plan vil alle delprosjekter være behandlet i samtlige KS innen juni 2012 Etablerer stipendordning for å stimulere ansatte innen helse- og omsorg til å ta videreutdanning Videre prosjektarbeid: Styrket samhandling om IKT og telemedisin Medvirke til forskning og bruk av forskningsresultater Kompetansekartlegging