Helsetilsynet i Sør-Trøndelag Samlerapport etter tilsyn med legemiddelbehandling i sykehjem 2008 Tilsynet ble gjennomført over to dager i tre kommuner/sykehjem i perioden 3. juni til 24. juni 2008 1
Innhold: Sammendrag 1. Innledning 2. Tilsynsmyndighetenes vurdering 3. Vurderinger/utfordringer 2
Sammendrag Legemiddelbruken hos eldre mennesker er omfattende. Sykehjemspasienter kjennetegnes av høy alder, mentalt og fysisk funksjonstap og alvorlige kroniske sykdommer og har derfor både behov for og nytte av å bruke forholdsvis mange legemidler. Likevel viser undersøkelser at vel fire av ti sykehjemsbeboere sto på ett eller flere legemidler som ble vurdert å være uhensiktsmessige, og det ble hos vel 75 % av pasientene avdekket potensielle legemiddelrelaterte problemer. På bakgrunn av den risiko og sårbarhet som dette området representerer har Statens helsetilsyn besluttet å utarbeide en veileder for tilsyn med legemiddelbehandling av eldre i sykehjem. Denne skal kunne brukes ved den selvvalgte tilsynsaktiviteten i fylkene. Helsetilsynet i Sør-Trøndelag er ett av fylkene som gjennomfører et pilottilsyn for å teste veilederen og komme med evt. innspill til forbedringer. I 2008 er det i Sør-Trøndelag gjennomført tilsyn i tre sykehjem. Fokus for tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som rammebetingelsene for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på at ledelsen, ut fra en risikovurdering, sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk. Tilsynet viser at legefunksjonen i sykehjem er autonom og i liten grad organisert og styrt som en del av den totale virksomheten. I to av kommunene var sykehjemslegen faglig og administrativt underlagt en annen enhet enn sykehjemmet. Ansvar og myndighet mellom de ulike enhetene for styring av legetjenesten var uavklart. Dette setter begrensninger for styringsmulighetene for enhetslederne ved sykehjemmene, og gir utfordringer også langt ut over temaet for dette tilsynet. Det var etablert internkontrollsystem for virksomhetene, men disse inneholdt i liten grad styringssystemer for sykehjemmets legetjeneste. Bl.a. viste tilsynet at det ikke er oppgavebeskrivelse for sykehjemslegene, herunder for eksempel regularitet i kontoroller, særskilt fokus på sårbare pasientgrupper, deltagelse i systemrettet arbeid, internundervisning med videre. Sykepleierne hadde noen rutiner og prosedyrer som omhandler legemiddelbehandlingen, men det var ikke avklart hvilke prosedyrer som må utarbeides i fellesskap mellom det medisinskfaglige og sykepleiefaglige personalet for å sikre en sammenhengende forsvarlig legemiddelbehandling. Tilsynet viste at det var variasjon i praksisen for oppfølging av legemiddelbehandlingen og fokuset på polyfarmasi. I hovedsak er dette ikke systematisert men overlatt til den enkelte leges faglige skjønn. Gjennomgang og indikasjon for legemiddelbehandlingen finnes bare delvis dokumentert Kommunene har hatt/er i ferd med en gjennomgang av legetjenesten i sykehjem og normering av antall timer. Tilsynet viser at det fokuseres mest på den pasientrettede virksomheten, og at det i liten grad er oppmerksomhet på øvrige oppgaver som sykehjemslegen bør være delaktig i. Journalsystemene ved sykehjemmene er under utvikling/omlegging i forbindelse med etablering av elektronisk journalsystem som også omfatter legedokumentasjonen. Dette medførte at dokumentasjonssystemet ikke alltid ivaretok kravet til en enhetlig journal. I alle kommunene er det fremdeles slik at opplysningene ikke er samlet. Det er fortsatt en utfordring 3
hvordan legevaktskonsultasjoner i tilstrekkelig grad blir dokumentert i sykehjemmets pasientjournal. Dokumentasjonen av legemiddelbehandlingen var svært variabel både av sykepleiere og leger alt fra svært bra til ikke tilfredsstillende i forhold til myndighetskravene. Det ble avdekket ett avvik ved hver av de tre virksomhetene. For resultatene fra de enkelte tilsynene vises det til vedlegg 1. Tilsynsrapportene kan også gjenfinnes på www.helsetilsynet.no 4
1. Innledning Legemiddelbruken hos eldre mennesker er omfattende. Mange legemidler er svært potente og det er ofte små marginer før de utgjør en betydelig helserisiko. Minst en av ti sykehusinnleggelser hos eldre skyldes bivirkninger/interaksjoner av legemidler. Sykehjemspasienter kjennetegnes av høy alder, mentalt og fysisk funksjonstap og alvorlige kroniske sykdommer. En gjennomsnittlig sykehjemspasient har mellom tre og fem ulike medisinske diagnoser og har derfor både behov for og nytte av å bruke forholdsvis mange legemidler. Sykehjemspasienter regnes samtidig som en av de mest utsatte gruppene når det gjelder fare for svikt knyttet til legemiddelbehandlingen. En norsk studie viste at sykehjemspasienter i gjennomsnitt behandles med 5, 2 legemidler (spredning fra 0-19). Nesten 60 % ble behandlet med psykofarmaka daglig i over tre måneder, halvparten av disse brukte flere ulike psykofarmaka daglig. Undersøkelsen viste at vel fire av ti sykehjemsbeboere sto på ett eller flere legemidler som ble vurdert å være uhensiktsmessige, og det ble hos vel 75 % av pasientene avdekket potensielle legemiddelrelaterte problemer. Pasientene utsettes for både over- og underbehandling med legemidler som kan ha alvorlige følger for helsetilstand og livskvalitet for den enkelte pasient. I 2005 utarbeidet Statens helsetilsyn en intern kunnskapsoppsummering og risikovurdering av kvaliteten innen legemiddelbehandlingen. Ut fra en samlet vurdering anbefalte arbeidsgruppen bak denne rapporten at tilsynsaktivitet i forhold til legemiddelbehandling av eldre ble prioritert som tilsynsområde. Statens helsetilsyn besluttet å utarbeide en veileder for tilsyn med legemiddelbehandling av eldre i sykehjem som skulle kunne brukes ved den selvvalgte tilsynsaktiviteten i fylkene. Helsetilsynet i Sør-Trøndelag er ett av de fylkene som gjennomfører et pilottilsyn for å teste veilederen og komme med evt. innspill til forbedringer. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som rammebetingelsene for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på at ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk. Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Videre vil vi presisere at det ikke er ført tilsyn med selve legemiddelhåndteringen, altså ikke slikt som rutiner for oppbevaring, utdeling av forordnet medisin og lignende. Særlig fokus ved tilsynet: legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet 5
2. Tilsynsmyndighetenes vurdering Tilsynet skulle undersøke om kommunen sikret at legemiddelbehandlingen av sykehjemspasientene ble vurdert og systematisk fulgt opp. Tilsynet avdekket at det var uklart hvorvidt legetjenesten var en integrert del av sykehjemsvirksomheten. Tilsynet fikk derfor også et fokus på dette. Helsetilsynets vurdering etter gjennomføring av tilsyn i tre sykehjem, er at kommunene ikke i tilstrekkelig grad legger til rette for og følger opp legemiddelbehandling i sykehjemmene. Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger for området, laget retningslinjer eller på andre måter lagt føringer for hvordan systemene for legemiddelbehandling skal foregå for å sikre forsvarlig virksomhet inkl. samhandling mellom personellgrupper med ulikt ansvar i legemiddelbehandlingen. Kommunene har i løpet av siste år gjennomført en vurdering av lokal norm for legetjenester i sykehjem. Likevel viser tilsynet at andelen legetid som er avsatt til sykehjemslegefunksjonen er marginal i enkeltkommuner. Tilsynet viser også at organisering av legetjenesten i en annen enhet enn den som har ansvar i sykehjemmen, forsterker utfordringene med å få på plass ansvars- og myndighetslinjer og gode rutiner i sykehjemmet. Videre skulle vi undersøke om det forelå nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen og at dokumentasjonen er tilgjengelig for dem som trenger det. Tilsynet viste at dokumentasjonen er i ferd med å gå fra å være papirbaser til å bli elektroniske journalsystemer. Slik det var under tilsynet innfrir ikke alle kommunene kravet til en helhetlig journal. Dokumentasjonen av den pasientrettede virksomheten var av variabel kvalitet, fra svært god til ikke tilfredsstillende. Tilsynet skulle videre undersøke om kommunen sikret nødvendig kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen. Tilsynet viser at kommunene i stor grad har kompetanseplaner som omfatter sykepleietjenesten, men i liten grad omfatter legetjenesten. Det er uklart hvem som har ansvar for kompetanse og fagutvikling hos sykehjemslegene. Kravene som stilles til at kommunene skal ha etablert et internkontroll for tjenesten er i stor grad ivaretatt, men dette inneholder i liten grad styringssystemer for de legefaglige deler av tjenesten. Avviksdelen av internkontrollsystemene er kjent og i bruk ved sykehjemmene. Legene er lite involvert både hva angår å melde avvik og i behandlingen av avvik. Tilbakemelding til melder og bruk av aggregerte data i forbedringsøyemed bør forbedres. 3. Anbefalinger Studier både i Norge, Sverige og andre land har vist at en stor andel av legemiddelrelaterte problemer hos eldre kan unngås, bl.a. ved at pasientenes legemiddelbruk blir gjenstand for systematisk vurdering med sikte på dosejustering og seponering og eventuell supplering ved underbehandling. Rammene, bl.a. organisering, ansvar og myndighet for sykehjemslegefunksjonen er viktig for å kvalitetssikre dette området. Helsetilsynet anbefaler derfor kommunene å gjøre en gjennomgang av forhold som har betydning for å sikre en sammenhengende forsvarlig legemiddelbehandling. 6