Handlingsplan for kreftbehandling SSHF

Transkript

1 Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Delplan for diagnosegruppe 4 Brystkreft Sist oppdatert Sørlandet sykehus HF

2 Rapport fra arbeidsgruppen for handlingsprogram for brystkreft ICD10 koder C50 og D05.1 Problemets størrelse I Norge opereres vel 2700 pasienter for brystkreft hvert år. De fleste pasientene fra Aust- og Vest- Agder blir operert i Kristiansand, anslagsvis pasienter hvert år. Dette utgjør ca. 7% av primæroperasjonene for brystkreft i Norge. Opptil 1/3 av pasientene er oppdaget i det nasjonale mammografiscreeningprogrammet. I 2011 ble det eksempelvis diagnostisert 200 nye tilfeller av brystkreft i Kristiansand. Fire hadde nyoppdaget kreft i begge bryst. 109 pasienter var henvist på grunn av klinisk mistanke om brystkreft, 73 var funnet ved offentlig screening, 17 ble påvist ved rutinemammografi herav fire som ledd i rutinekontroll etter behandling av brystkreft tidligere. Én kvinne tilhørte en høyrisikogruppe og fikk påvist brystkreft ved MR-screening. Fem pasienter hadde primært inoperabel brystkreft. Andelen kvinner som behandles brystbevarende ligger på 50% i Norge, på 60% i Kristiansand. For kvinner som diagnostiseres ved mammografiscreening, ligger andelen brystbevarende operasjoner på 80% i Kristiansand. 1 av 3 pasienter har metastaser til aksillære lymfeknuter alle brystkreftopererte sett under ett, mens gjennomgående 1 av 5 med screeningoppdaget brystkreft har lymfeknutemetastaser. Det lykkes å finne vaktpostlymfeknuten i 97-98% av tilfellene. Falskt negativt frysesnitt forekommer i 2% av de peroperative undersøkelsene av vaktpostlymfeknutene. En av tre pasienter har spredning til lymfeknutene i aksillen. I screeninggruppen finner man lymfeknutespredning hos en av fem. Dette betyr at en stor andel pasienter, anslagsvis tre av fire, trenger strålebehandling. Et økende antall brystkreftopererte trenger adjuvant kjemoterapi fordi indikasjonen for dette er utvidet. Norsk Bryst Cancer Gruppe (NBCG) reviderer sine behandlingsretningslinjer hvert halvår. Over 10% trenger adjuvant behandling med trastuzumab (Herceptin) i tillegg til kjemoterapi. Godt over halvparten av pasientene vil ha bruk for hormonell adjuvant behandling i fem år. Overlevelsen etter behandling av brystkreft har økt de senere år. Norge ligger på verdenstoppen når det gjelder overlevelse av brystkreft, med nær 90% overlevelse etter fem år. Vest-Agder er et av de fylker i landet som har best overlevelse av denne sykdommen. Etter nasjonale retningslinjer bør brystkreftopererte kontrolleres i ti år med mammografi en gang i året. Det betyr at 1200 til 1500 kvinner trenger kontroll med mammografi i Kristiansand hvert år. Det er opprettet et komplikasjonsregister for bryst- og endokrinkirurgiske inngrep. Søk i registeret for 2012 viste at det var registrert komplikasjoner hos 7 av 209 pasienter (3,5%). Ifølge årsrapporten forseksjon for bryst- og endokrinkirurgi var det i 2012 foretatt 420 inngrep på mamma og aksillære lymfeknuter, og det var 3 reoperasjoner for infeksjon og 5 for blødning i forbindelse med mammakirurgi. 2

3 I desember 2010 vedtok Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten at vurdering for rekonstruksjon skal være en del av tilbudet for brystkreftopererte i Norge. Primær rekonstruksjon med protese skal tilbys alle kvinner hvor mastektomi planlegges så sant det ikke foreligger kontraindikasjoner. Erfaringer fra Karolinska sjukhuset i Stockholm tyder på at 30% av kvinnene som får brystet fjernet, kan være aktuelle for primær rekonstruksjon. I Agder, som har en forholdsvis høy andel brystbevarende kirurgi, skulle da anslagsvis opptil 30 kvinner hvert år kunne tilbys primær rekonstruksjon, kanskje særlig de kvinnene som ikke har invasiv brystkreft, men som får utført ablatio mammae pga. utbredt intraduktalt karsinom (DCIS). I 2011 gjaldt dette 8 kvinner. Primær rekonstruksjon øker komplikasjonsrisikoen noe. Dersom det er indikasjon for strålebehandling, vil man kunne benytte ekspanderprotese som eventuelt kan tømmes i forbindelse med stråleterapien og fylles igjen etterpå. Reoperasjon, eventuelt skifte av protese, vil kunne bli aktuelt. For å kunne tilby primær rekonstruksjon med god kvalitet bør brystkirurgen operere i nært samarbeid med plastikkirurg. Siden det ikke fins plastikkirurg på Sørlandet sykehus, vil pasienter som ønsker primær rekonstruksjon måtte henvises til annet sykehus, fortrinnsvis i Telemark. Kvinner som har fått brystet fjernet, skal også ha mulighet for sekundær rekonstruksjon. I dag blir disse for det meste henvist til plastikkirurgisk behandling i Telemark. På lang sikt, altså etter at den køen man har nå er avviklet, anslås behovet for sekundær brystrekonstruksjon i Norge til å gjelde 480 kvinner hvert år, noe som også tilsvarer ca. 30 kvinner i året i agderfylkene. (Ellen Schlichting. Rekonstruksjon ved brystkreftoperasjoner. Kirurgen nr. 3, 2012: 157-9) Profylaktisk mastektomi ved påvist genfeil samt mastektomi etter neoadjuvant behandling utføres i dag ved sykehus med både brystkirurgisk og plastikkirurgisk ekspertise som kan tilby primær rekonstruksjon, og i fremtiden forventes det at sekundær brystrekonstruksjon vil kunne bli ytterligere sentralisert. Forslag til revisjon av behandlingslinjen for brystkreft. Forslag til revisjon av de enkelte avsnitt i behandlingslinjen oversendes som separate vedlegg. Utredning Da behandlingslinjen i fjor var forelagt daværende klinikksjef, Kirurgisk klinikk, ble det fra klinikksjefens side påpekt at tiden som var angitt fra henvisning til første undersøkelse ved Brystdiagnostisk senter, var noe lang. Det var angitt en ventetid på 2-4 uker, mens regjeringens Kreftløfte forutsetter at 80% av pasientene skal ha sin henvisning vurdert innen 5 virkedager, undersøkelse innen 10 og behandling innen 20 virkedager. Den deskriptive angivelsen av ventetid på 2-4 uker ble derfor endret til 2 uker. Klinikksjefen ga også beskjed om at dette var noe klinikkledelsen ville følge med på. Seksjonsoverlegen ved Seksjon for bryst- og endokrinkirurgi foretok derfor en kvartalsvis registrering av tidsforløp for pasienter som var henvist på grunn av klinisk mistanke om brystkreft. Rapporter om dette er sendt klinikkledelsen. I første halvår 2012 ble 99 kvinner primæroperert for brystkreft. 33 var diagnostisert i det nasjonale mammografiscreeningprogrammet. 3 krefttilfeller var oppdaget ved rutinekontroll av kvinner som tidligere var operert for brystkreft. 11 kvinner fikk diagnosen ved såkalt rutinemammografi, hvilket vil si at de var henvist til undersøkelse uten at det forelå opplysninger om symptomer eller kliniske funn. Hos én kvinne var svulsten et bifunn ved CT-undersøkelse av annen årsak. Tre kvinner ble operert etter å ha gjennomgått neoadjuvant eller palliativ onkologisk behandling for brystkreft. En kvinne var utredet i utlandet og ble operert hos oss. En annen kvinne fikk diagnosen stilt ved privat 3

4 røntgeninstitutt (Aleris). 48 kvinner ble primæroperert etter henvisning på grunn av klinisk mistanke om sykdommen. Disse 48 kvinnene kan illustrere ventetidene ved utredning av klinisk mistenkt kreft. Tid fra henvisning til vurdering av henvisning var pålitelig dokumentert hos 45. tid for vurdering av henvisning varierte fra 0 til 15 virkedager Gjennomsnittstiden var 1,2 dager, median 0 dager, og 42 av 45 henvisninger (93%) var vurdert innen 5 virkedager. 27 av 46 kvinner (58,7%) kom til undersøkelse innen 10 virkedager fra henvisningen var mottatt. Gjennomsnittlig ventetid var 10,76 virkedager, median 10 virkedager, og ventetiden varierte fra 1 til 36 virkedager. 17 av 45 pasienter (37,8%) var operert innen 20 virkedager fra mottatt henvisning. Gjennomsnittet for halvåret var 29,11 virkedager, median 24 og variasjonen fra 5 til 240 virkedager. Arbeidet med rapportene avdekket noen av årsakene til lange ventetider. Det foreliggende utkastet til revisjon av behandlingslinjens avsnitt om utredning av mulig brystkreft har tatt hensyn til blant annet disse registrerte årsakene til forsinket diagnose og behandling. De nye rutinene innebærer at det utføres flere undersøkelser enn før ved første konsultasjon med trippeldiagnostikk. Grovnålsbiopsier (histologisk undersøkelse) skal tas rutinemessig av antatt benigne lesjoner, mens finnålsaspirasjonscytologi kan sløyfes i de tilfellene. Finnålsaspirasjonscytologi benyttes på lesjoner som antas å være maligne, fordi det kan gi diagnose på dagen, og pasienten kan få dato for operasjon med det samme. Derved forkortes tiden fra henvisningen er mottatt til pasienten blir operert. Det er også gitt mer detaljerte retningslinjer for håndtering av fibroadenomer og andre lesjoner med godartet preg. Først når et minimum av objektive undersøkelser er utført, kan undersøkerne benytte skjønn. Dette forventes å gi raskere og sikrere diagnose av de karsinomene som presenterer seg på en lite alarmerende måte ved klinisk og bildediagnostisk undersøkelse ( ulver i fåreklær ). Den økte sikkerheten som følger av mer utstrakt bruk av grovnålsbiopsier, evt. vakuumassisterte histologiske prøver, vil redusere antall diagnostiske operative inngrep for godartede svulster og lesjoner med forkalkninger, og dermed i mindre grad legge beslag på operasjonsstuetid, som er en knapphetsressurs. Det er normalt å kunne operere i gjennomsnitt tre kvinner med brystkreft på en operasjonsdag, altså seks pasienter i uken. I dag har seksjon for bryst- og endokrinkirurgi tre operasjonsdager i uken til rådighet. Tirsdag og torsdag benyttes til kreftoperasjoner, andre mammainngrep og operasjoner for malignt melanom (oftest små inngrep, reeksisjoner). Onsdag benyttes vanligvis til endokrinkirurgi. Dagene kan imidlertid brukes fleksibelt. Trippeldiagnostikk utføres som regel av tre team i uken, ett på tirsdager og to på fredager. Et av tiltakene for å redusere ventetiden på trippeldiagnostikk, var å sette fristen for utredning til 2 uker, i overensstemmelse med det som ble meldt tilbake da behandlingslinjen ble godkjent. Det viser seg likevel at Kreftløftet på langt nær blir innfridd, selv om ventetidene gjennomgående er medisinsk forsvarlige, og akseptable sammenlignet med ventetidene ved andre sykehus. Den strenge prioriteringen med to ukers frist førte imidlertid til muntlig tilbakemelding fra sykehusledelsen om at det ble registrert for mange fristbrudd, ofte med bare to-tre dagers overskridelse, noe som ville indikere dårlig kvalitet ved det lokale helseforetaket. Etter henstilling fra sykehusledelsen er praksis nå endret slik at fristen for undersøkelse med trippeldiagnostikk settes til fire uker når det er 4

5 mistanke om brystkreft, men det settes en administrativ merknad om at undersøkelsen skal foretas innen to uker. Denne endringen kan ikke leses ut av behandlingslinjen, som fortsatt angir tiden fra henvisning til trippeldiagnostikk til to uker. Fordi indikasjonen for lymfeknutetoilette i aksillen ble innskrenket i forbindelse med NBCGs endring av behandlingsretningslinjene den 14. juni 2012, er rutinene for preoperativ histologisk utredning endret slik at østrogen-, progesteron- og HER2-reseptorer nå skal bestemmes i grovnålsbiopsiene som blir tatt av tumor ved trippeldiagnostikk. Endringen gjør at postmenopausale kvinner med hormonreseptor positivt og HER2 negativt karsinom slipper å gjennomgå aksilletoilette såfremt vaktpostlymfeknutebiopsi ikke viser metastase til mer enn to lymfeknuter og det ikke foreligger perinodal tumorvekst. Avsnittet om behandling har elektroniske lenker til NBCGs hjemmeside, slik at det ikke er nødvendig å forandre teksten i behandlingslinjen hver gang retningslinjene forandres. (Det forutsettes at kirurgene kjenner til at oppdateringene kommer i referatene fra NBCGs styringsgruppemøter lenge før de kommer i Blåboka. Referatene er lette å finne på NBCGs hjemmeside.) Endringen innebærer forøvrig den fordelen at resultatet av en eventuell FISH-test i de tilfellene der HER2-score er 2+ vil komme raskere, slik at det blir mindre forsinkelse av kjemoterapi for de pasientene hvis epirubicindose avhenger av HER2-status. Adjuvant behandling med bisfosfonat (zoledronsyre) til brystkreftopererte kvinner over 55 år som får adjuvant systemisk behandling, er også omtalt på som behandlingslinjen har lenke til fra avsnittet om avslutning av adjuvant kjemoterapi. Arvelig kreft er ikke spesielt omtalt i behandlingslinjen, men håndteringen av dette er beskrevet på NBCGs hjemmeside, der man også kan finne Helse- og omsorgsdepartementets vedtak om arvelig kreft. Oppfølgning etter behandling for brystkreft Det store antall pasienter som skal følges opp i ti år, kan være en utfordring. Det har vist seg å være vanskelig for sekretærene å holde styr på logistikken. Behandlingslinjen beskriver et system med sykepleierkontroller. Kontinuitet og faglighet er viktig for pasientene. Dette sikres ved at hver pasient har sin faste brystkreftsykepleier og sin faste kirurg gjennom hele forløpet, så langt det er mulig. Pasienter i stadium IV (med metastatisk sykdom) følges opp ved Senter For Kreftbehandling (SFK). Pasienter som har fått kurativ behandling, følges opp ved Kirurgisk poliklinikk av samme team som de møtte ved den første utredningen og i forbindelse med den kirurgiske behandlingen av sykdommen. Første kontroll på Kirurgisk poliklinikk etter eventuell adjuvant kjemoterapi og strålebehandling finner sted et halvt år etter den postoperative kontrollen, hvor pasienten ble meddelt resultatet av vevsprøvene og hva dette innebar i form av behov for videre kurativ behandling. Kontrollen omfatter mammografi hos dem som ikke er operert brystbevarende. For dem som er operert brystbevarende og derfor nylig er strålebehandlet, utsettes mammografikontrollen ytterligere et halvt år. Pasientens faste sykepleier og operatøren er til stede ved første halvårskontroll. De første to år får pasienten kontroll hvert halvår på Kirurgisk poliklinikk, annenhver gang hos sykepleier alene - operatøren kontaktes ved behov. Ved kontrollene etter ett, to, fem og ti år er både den faste sykepleieren og operatøren til stede, så sant det er mulig. De øvrige kontrollene er hos den faste sykepleieren. Hvert år i ti år blir det tatt mammografi i forbindelse med konsultasjonen. Fastlegens oppgaver overfor de brystkreftopererte er beskrevet i behandlingslinjen. 5

6 Fordi mammografi hører med til kontrollene, er det naturlig at de utføres på sykehuset (Kirurgisk poliklinikk). Pasienten møter da en sykepleier som hun kjenner og som kjenner henne og hennes sykdom. De fleste fastleger har få pasienter med brystkreft. Utviklingen i faget går raskt og det kan være krevende å holde seg oppdatert. Brystkreftsykepleieren befinner seg i et fagmiljø som er spesialisert og kontinuerlig informert om ny kunnskap og endringer i rutiner og retningslinjer, og som dessuten har et nært samarbeid med kirurger og onkologer. Det har vist seg å være en utfordring for sekretærene å få samordnet mammografikontroll med klinisk kontroll, slik at de blir på samme dag. Kontroll samme dag har innlysende fordeler: det er nok med én tur til sykehuset hver gang, slik at reiseutgifter halveres og det blir mindre fravær fra arbeidet for dem som er i jobb. Ventetiden fra undersøkelse er utført til resultat og vurdering foreligger, blir kortest mulig. Det viser seg likevel at pågangen på Brystdiagnostisk senter periodevis kan være stor, med fare for fristbrudd for nyhenviste. Trippeldiagnostikk av nyhenviste er mer ressurskrevende enn rutinekontroller, som imidlertid også bør gjennomføres innen den tiden som er forespeilet pasienten. Ved å ta i bruk kveldspoliklinikk til rutinekontroller vil man kunne oppnå en rekke fordeler: Det blir mer tid til utredning av nyhenviste på dagtid, pasienter slipper i større grad å ta seg fri fra arbeidet (samfunnsøkonomisk gunstig, viser respekt for kvinners arbeidssituasjon), kostbart mammografiutstyr blir utnyttet bedre, gjennom flere av døgnets timer. Det blir lettere å få mammografi og klinisk kontroll på samme dag. Det er dessuten interesse for en slik ordning blant de ansatte. Utfordringer forøvrig knyttet til brystkreftbehandling ved Sørlandet sykehus Forholdene ligger godt til rette for brystkreftbehandling ved at sykehuset har dyktige og engasjerte radiologer, patologer og onkologer. SFK tilbyr moderne strålebehandling, kjemoterapi og annen tumorrettet behandling, i tillegg til god omsorg for pasientene, samt en Lindrende enhet. Utredning og behandling av brystkreft er et teamarbeid. Det er planlagt en gledelig og nødvendig oppjustering av Radiologisk avdeling i nær fremtid, blant annet med installering av ytterligere én MRmaskin i Kristiansand. Dette kan få to nyttige og gledelige konsekvenser for de pasientene som rammes av brystkreft: - Det kan bli mulig å ta i bruk MR-mammografi i de tilfellene der dette er nødvendig eller ønskelig, som for eksempel preoperativ utredning og valg av operasjonsmetode (brystbevarende inngrep eller fjerning av hele brystet) ved mistanke om multisentrisk karsinom, avklaring av tilfeller med Paget s disease of the nipple, okkult mammakarsinom der det er påvist spredning til lymfeknuter i armhulen, screening av kvinner med høy risiko for utvikling av brystkreft pga. påvist genfeil (BRCA-mutasjon). - Fordi dette kan medføre flytting av mammografilaboratoriet, kan det også være en kjærkommen anledning til å innrede et Brystdiagnostisk senter på en mer hensiktsmessig måte. Laboratorier for mammografi og ultralydundersøkelser burde være lokalisert vegg i vegg med konsultasjons- og undersøkelsesrom som benyttes av kirurger og brystsykepleiere. Dette ville lette samarbeidet mellom radiologer og klinikere. Kirurg ville 6

7 lettere kunne tilkalles når radiologen har gjort et funn med behandlingsmessige konsekvenser, slik at pasienten kunne vurderes klinisk før biopsitakning (som jo endrer forholdene i brystet), og slik at videre behandling, oppfølgning og kontroll kunne planlegges med det samme. Oppfølgningen av malignitetssuspekte lesjoner i bryst ved billeddiagnostiske undersøkelser og duplo -diagnostikk ville da kunne avklares på dagen med cytologisk undersøkelse, informasjon og operasjonsdato kunne gis med det samme, og pasienten ville straks kunne bli tatt hånd om av sykepleier og kirurg. Den vanskelige ventetiden i uvisshet ville forkortes og muligheten for å oppfylle kreftløftet ville bli bedre. Det er grunn til å tro at videre forløp og muligheten for rehabilitering påvirkes av måten pasienten blir tatt imot på ved første møte med spesialisthelsetjenesten, av vår evne til å gi rask, trygg og tillitsvekkende omsorg; rehabiliteringen begynner i det øyeblikk pasienten får kreftdiagnosen. Dette fins det også sykepleievitenskapelig dokumentasjon for. Rekonstruksjon etter mastekomi kan i dag ikke utføres ved Sørlandet sykehus. Sekundær rekonstruksjon er ikke et problem i så måte; det utføres ved plastikkirurgisk avdeling, for det meste i Telemark. I fremtiden vil sekundær rekonstruksjon antagelig bli ytterligere sentralisert. Behovet for primær rekonstruksjon ville kunne dekkes ved Sørlandet sykehus ved at det ble ansatt plastikkirurger. I fremtiden vil man utdanne bryst- endokrinkirurger med større ferdigheter i anvendelsen av plastikkirurgiske teknikker og plastikkirurger med større kunnskaper om onkologisk mammakirurgi. Inntil da og antagelig lenger - vil det optimale være et samarbeid mellom brystendokrinkirurger og plastikkirurger om en del av pasientene, nemlig de som er aktuelle for, og som ønsker, primær brystrekonstruksjon med protese. Antallet slike pasienter vil ikke være stort i vårt område, antagelig omtrent 30 kvinner hvert år. Innføring av onkoplastisk kirurgi, med operasjon på begge bryst for å skape symmetri og godt kosmetisk resultat primært, vil inntil videre også kreve samarbeid mellom de to kirurgiske spesialitetene. Man må da være klar over at denne type kirurgi er langt mer tidkrevende enn dagens brystbevarende operasjoner og mastektomier. Det vil kreve en større operasjonsstuekapasitet enn sykehuset i Kristiansand har i dag. Det vil være oppgaver for plastikkirurger ved Sørlandet sykehus også utenom brystkreftbehandlingen (vanskelige sår, brannskader), men dessuten innenfor annen kreftbehandling: behandling av malignt melanom og annen hudkreft er åpenbare eksempler. Vi har i dag en god behandlingslinje og et godt tilbud til pasientene med brystkreftdiagnose, forutsatt at rutinene blir fulgt og at der er personell som kan og vil følge dem. Det er dessverre nødvendig å påpeke at kirurgbemanningen i dag er lite robust. Den består av én spesialist i bryst- og endokrinkirurgi, som også skal ta seg av endokrinkirurgien og til dels melanombehandlingen, og én tysk gynekolog med særavtaler. Selv om 30 pasienter i året skulle bli henvist til annet sykehus for brystkreftkirurgi med primær rekonstruksjon, ville det være arbeid nok med pasienter med nydiagnostisert brystkreft for tre kirurger, vel å merke tre spesialister i bryst- og endokrinkirurgi. Ettersom sykehusets eneste bryst- og endokrinkirurg nå er 64 år gammel, er det nødvendig for sykehusledelsen å sette i verk rekrutteringstiltak som sikrer et fortsatt tilbud om kirurgisk behandling av brystkreft med tilfredsstillende kvalitet ved Sørlandet sykehus. Vi har i dag godkjenning som utdanningsinstitusjon gruppe 2 i bryst- og endokrinkirurgi. Stillingen er besatt, men utdanningskandidaten må også bli spesialist i generell kirurgi og vil ikke rekke å bli spesialist før 7

8 nåværende overlege er pensjonist. I øyeblikket er derfor fremtiden for brystkreftkirurgien ved Sørlandet sykehus usikker. Imidlertid behandles mange pasienter her (mellom 160 og 200 primæroperasjoner i året), og det er vanskelig å se for seg at andre sykehus kan overta oppgavene på kort varsel. For fortsatt drift av bryst- og endokrinkirurgi ved Sørlandet sykehus HF er det nødvendig å ha minst to, helst tre, spesialister i bryst- og endokrinkirurgi. Å erstatte spesialister med kirurger uten grenspesialitet er i dag ikke godt nok. Det er det heller ikke hvis man vil opprettholde status som utdanningsinstitusjon i gruppe 2. Det er få spesialister i bryst- og endokrinkirurgi i Norge. Det kan tenkes at nye grenspesialister kan rekrutteres og utdannes delvis innenfor vår egen avdeling, men dette vil naturligvis stoppe opp hvis vi mister godkjenningen som utdanningsinstitusjon. Det kan også være vanskelig å rekruttere til en seksjon som er underbemannet over lang tid. Hvis det er ønskelig at SSK fortsatt skal utføre bryst- og endokrinkirurgi, må tiltak iverksettes forholdsvis snart. Et sykehus som tar mål av seg til å være et profilert sykehus innen kreftbehandling, burde forventes å kunne ta hånd om primærbehandlingen av den mest utbredte kreftsykdommen blant kvinner. For å kunne gi et moderne, fullgodt tilbud til kvinner med brystkreft ved Sørlandet sykehus Kristiansand trengs det tre spesialister i bryst- og endokrinkirurgi, to plastikkirurger, en operasjonsdag til hver uke (fordi onkoplastisk kirurgi og primær rekonstruksjon er mer tidkrevende), og for å ta unna behovet for poliklinisk utredning og oppfølgning av kvinner med brystkreft vil det være behov for kveldspoliklinikk. Kristiansand, den 9. april 2013 På vegne av arbeidsgruppen Eivind Stenehjem Sign. 8