En skjult funksjonshemming

Transkript

1 Miljøhemming En skjult funksjonshemming SAMMENDRAG: Mange personer med astma og hyperreaktivitet, barn og voksne med uttalte allergier eller andre intoleranser for noe i miljøet, opplever seg som miljøhemmet. Miljøhemming er en funksjonshemming som skal likestilles med andre funksjonshemminger i henhold til Norges offentlige utredninger, NOU 2005:8: Likeverd og tilgjengelighet. Myndighetene har imidlertid ikke formulert noen definisjon av miljøhemming som kan brukes til å identifisere miljøhemmede med avgrensning mot tilstander som ikke kan karakteriseres som funksjonshemming. Vi mangler kunnskap om kjemisk miljøintoleranse. I et forsøk på å innhente erfaringsbasert kunnskap er personer med selvopplevd miljøhemming anmodet om å besvare et nettbasert miljøhemmingsskjema. Dette brukes som et forprosjekt til et større forskningsprosjekt. Hittil foreligger bare 26 besvarelser, men de innholder mye informasjon som innbyr til ettertanke. Artikkelen tar videre for seg ulike former for miljøhemming, spesielt knyttet til begrepene inneklimasykdom eller kjemisk miljøintoleranse. Kjell Aas er pensjonert professor ved Universitetet i Oslo og tidligere leder av Voksentoppen senter for barn med astma og allergi. Han er aktiv webredaktør for nettsidene og Kontaktadresse: Kjell Aas Kragstubben Oslo kjelaas2@online.no kjell aas, Oslo Vi er omgitt av og puster inn tusenvis av kjemiske stoffer i flyktig form og mengder av forskjellige partikler hver eneste dag. Det kommer også stadig nye stoffer inn i miljøet vårt. Egentlig er det ganske fabelaktig at ikke alle mennesker blir syke av det! Heldigvis er vår indre kjemi ganske romslig. De fleste tåler luftforurensningene godt, men noen blir syke på grunn av forskjellige former for overømfintlighet. Avhengig av type og grad av overømfintlighet, griper dette mer eller mindre inn i livsførselen til de berørte. For mange er dette så uttalt at det må karakteriseres som miljøhemming. Mest utsatt er mange med astma og hyperreaktivitet og mange med det som vi her kaller kjemisk miljøintoleranse populært kalt inneklimasykdom. Ordet miljøhemming brukes som en samlebetegnelse for en rekke tilstander med overømfintlighet der noe i miljøet fører til sykdom og plager av en slik styrke at den berørte personen ikke kan holde seg frisk og fungere normalt i forskjellige risikomiljøer. Den som har det slik, må holde seg unna risikomiljøene. Dette dreier seg om en funksjonshemming som sidestilles rettslig med andre funksjonshemminger i henhold til Norges offentlige utredninger, «NOU 2005: 8 Likeverd og tilgjengelighet, Rettslig vern mot diskriminering på grunnlag av nedsatt funksjonsevne» (1). Funksjonshemming defineres slik: «Funksjonshemming oppstår når det foreligger et gap mellom individets forutsetninger og omgivelsens utforming eller krav til funksjon». Miljøhemming er resultatet av et uheldig samspill mellom noe ved mennesket og noe i miljøet. Det dreier seg om et menneskes forhold til omgivelsene. Myndighetene har imidlertid ikke formulert noen definisjon av miljøhemming som kan brukes til å identifisere miljøhemmede med avgrensning mot tilstander som ikke kan karakteriseres som funksjonshemming. I NOU 2005: 8 har N.V. Skjerdal riktignok formulert det slik: «Klima- og miljøhemninger dreier seg om manglende toleranse for fysiske eller kjemiske forhold i miljøet, for eksempel luftveisplager og/eller ulike former for allergier». Allergier brukes ofte som eksempel på dette, men det er nok mange flere uten allergi, men med annen overømfintlighet som er miljøhemmet, samtidig som flertallet av allergikere neppe er miljøhemmet. Manglende kunnskap Helsearbeidere og folk flest vet for lite om denne funksjonshemmingen. Manglende kunnskap og manglende forståelse skaper store problemer for dem som er berørt. Også mange med ulike miljøhemminger mangler selv kunnskap. Noen forstår ikke sine egne reaksjoner og vet ikke hva de skal passe seg for og hvordan de skal få til et likeverdig liv. Vi mangler spesielt kunnskap om helt vesentlige sider av inneklimasykdom med miljøhemming i Norge. Det gjelder sykelighet, ytringsformer, grad av miljøhemming og avgrensning mot det som ikke er noen reell funksjonshemming. Det gjelder opplevde, sannsynlige og reelle årsaksforhold og skille mellom primære og sekundære psykologiske fenomener. Videre vet vi for lite om risikomiljøer og -situasjoner, viktige utløsende kjemiske agens og om forekomst. Vi vet også for lite om konsekvenser for utviklings- og arbeidsevne, livskvalitet og konsekvenser for individuell og samfunnsmessig økonomi. Kunnskap mangler også om biokjemiske virkningsmekanismer, (med mulig potensial 22 allergi i prakxsis 4/2007

2 Utstrakt bruk av parfyme og andre definerbare og udefinerbare lukter hindrer et flertall av de miljøhemmede i å oppsøke mange steder der mennesker vanligvis ferdes. foto: for utvikling av diagnostiske laboratorietester), hvordan tilstandene kan forebygges og behandles og hvordan forholdene kan legges til rette med tilgjengelighet i det offentlige rom også for disse. Miljøhemming registreres ikke med noe eget diagnosenummer. Leger må bygge sin vurdering på om pasientens sykehistorie med beskrivelse av symptomer og provoserende miljøforhold er troverdig og sannsynlig. Slik vurdering kan kreve kompetanse med særlige kunnskaper både i medisin og biokjemi kombinert med kunnskap om miljøforhold og miljøkjemiske fenomener. Med en faglig adekvat tilnærming kan pasientens symptomer (anamnesen) fungere som gyldig kunnskapskilde (2). Få har fullverdig kompetanse, men med systematisk registrering av de berørtes symptomer og erfaringer og samtidig registrering av de viktigste risikomiljøene, bør det være mulig å sette opp kriterier som kan hjelpe leger å identifisere miljøhemming. Systematisk registrering Det er så vidt vites aldri forsøkt noen systematisk undersøkelse av forskjellige former for miljøhemming eller opptelling av antall mennesker med denne funksjonshemmingen i Norge. For å starte en prosess for å samle erfaringsbasert kunnskap, er det fra mars 2007 tatt initiativ for registrering på nettsiden til Norsk Forum for Bedre Innemiljø for Barn (NFBIB), (3). Med henvisning til dokumenter om miljøhemming på nettsiden ble besøkende på hjemmesiden anmodet om å fylle ut og sende inn «miljøhemmingsskjema» (3) Anmodningen er gått ut også på nettsidene og www. inneklima.com. Målet er å få en oversikt over og bedre innblikk i forskjellige ytringsformer, problemområder og risikomiljø slik miljøhemmede selv opplever det. Håpet er at en slik systematisk registrering kan gi grunnlag for og tilnærming til sikrere identifisering og aller helst aksepterte diagnoser. Først da vil det la seg gjøre å få et inntrykk av forekomsten. Tiltaket er å betrakte som et forprosjekt som forhåpentligvis kan danne grunnlag for mer systematisk forskning (Søknad om finansiering av et forskningsprosjekt i samarbeid mellom Norges Astma- og Allergiforbund (NAAF) og NFBIB er fremmet i juni 2007). Foreløpige funn Etter ca. fem måneder er det kommet inn bare 26 svar, der 25 opplevde seg som miljøhemmet og en hadde astma uten å føle seg miljøhemmet (tab 1). Besva- allergi i prakxsis 4/

3 tabell 1 Fordeling mellom kjønn og aldersgrupper Kjønn/alder år år 41 50år år Over 60 år Kvinner Menn tabell 2. Fordeling av miljøhemming mellom sykdomsgrupper Miljøhemming på grunn av Astma / m/hyperreaktivitet Astma/ allergi og «Inneklimasykdom» Totalt / kjønn og allergi */ «inneklimasykdom» Menn Kvinner tabell 3. Tid fra eksponering til opplevd sykdom Hvor raskt ved eksponering? Kvinner (n=15) Menn (n=10) Etter få minutter 15 6 Etter en time eller flere 6 6 Kort etter «flukt» 2 2 Noen timer etter «flukt» 7 2 Varierer med type og styrke 6 6 tabell 4. Varighet av sykdom etter eksponeringen Hvor langvarig? Kvinner (n=15) Menn (n=10) Noen minutter timer timer timer døgn 11 (8) */ 5 Varierer med type og styrke og gode/ dårlige perioder 11 4 */ 8 av de 11 har astma tabell 5. Hvor ofte tross forsøk på å unngå eksponering (kan variere) Hyppighet tross forsøk på å unngå risiko Kvinner Menn Hver dag 4 1 Hver arbeidsdag 1 1 Flere dager i uken ganger i uken ganger per måned 5 1 Sjeldnere 5 1 Bare i pollensesong 2 1 Varierer med gode/dårlige perioder 6 3 relsene er neppe representative for alle med de aktuelle sykdommene. Det er bl.a. for få med astma som har svart. Likevel kan disse første registreringene gi indikasjoner på hva dette dreier seg om. De blir derfor gjengitt og kommentert i det følgende. I dette materialet er det bare tre (menn) som har meldt miljøhemming på grunn av astma eller allergi samt en med astma som har god kontroll over sykdommen og ikke føler seg miljøhemmet. Kombinasjon av astma og inneklimasykdom er meldt hos 13 og ren inneklimasykdom hos ni (tab 2). Av 25 med selvopplevd miljøhemming er det 15 kvinner og 10 menn. Ti kvinner rapporterer kombinasjoner av astma og inneklimasykdom. Hittil har bare fire (menn) med ren astma med eller uten allergi sendt inn skjemaet. En av disse har så god effekt av medisinene at han ikke opplever seg selv som miljøhemmet, mens de tre andre oppfatter seg selv som betydelig miljøhemmet. Etter beskrivelsene domineres hindringene av bronkial hyperreaktivitet. Mange opplever svie i øynene samtidig med unormal tretthet og hodepine. Problemer med konsentrasjon, oppfattelsesevne og hukommelse er også ganske vanlig. Andre symptomer som ble rapportert, var tørr hud og slimhinner, kvalme og generell uvelhet, følte seg helt slått ut (i 2 3 døgn) etter eksponering. De fleste følte seg ganske betydelig miljøhemmet med et gjennomsnittskår på 5,7 av 10 mulige for kvinner og 6,2 av 10 mulige for menn. Hos de aller fleste kommer plagene etter meget kort eksponering i risikomiljøene, men noen kan eksponeres i noen timer før de blir syke.13 personer opplyser at de pleier å flykte fra stedet med en gang de oppdaget at det dreier se om risiko, men at de likevel blir syke etter noen få minutter eller i løpet av få timer. Reaksjonene er ofte avhengig av eksponeringens type og styrke (tab 3). Plagene kan gå fort over med medisinbruk for to av de 25, men varer i flere timer for de fleste og i 1 4 døgn for mange; det siste både for provokasjoner av astma og for «inneklimasykdom» (tab 4). De som har svart, er modne mennesker som har lært seg til å unngå det de vet er risiko, men de fleste blir syke selv om de forsøker å unngå dette så godt de kan. En vanlig kommentar er at dette kan veksle mellom gode og dårlige perioder, men med tydelige onde sirklers mekanismer når det først har gått galt en gang (tab 5). Risikomiljøer og -situasjoner Alle kan peke ut noen spesielle luftforurensninger som regelmessig provoserer sykdom, men samtidig blir de fleste også syke uten at de vet hva de reagerer på. Alle fremhever tobakksrøyk som en miljøversting, og parfymelukt synes å være nesten like ille for de fleste. Mest fremtredende risikoforhold er ellers lukt av maling, eksos (ute), lukt av bonemidler, vaske- og rengjøringsmidler. For noe av dette kan det være tilsetninger av parfyme som virker provoserende. Dårlig innestengt luft, teppegulv, tette menneskeforsamlinger (NB parfyme) og allergier er hyppige årsaker. Også mugglukt og andre lukter, kopimaskin, ferske kopier, fersk trykksverte og klorlukt (svømmebasseng) synes viktig. For fire personer er det pollen i aktuelle sesonger årsak til hindret atkomst. I tillegg til slike kjente risikoforhold opplever over halvparten at de blir dårlige av et eller annet ukjent både på jobben og ellers. Når det er noe ukjent på jobben som utløser plagene, 24 allergi i prakxsis 4/2007

4 Kjemisk miljøintoleranse, («Inneklimasykdom», MCS/ IEI) De tidligere begrepene for dette er så kontroversielle at jeg vil kalle det kjemisk miljøintoleranse i fortsettelsen her. Med denne betegnelsen legges det vekt på at flertallet av tilfellene sannsynligvis skyldes kjemiske forurensninger av luften som pustes inn. Dette samsvarer med pasientenes egne erfaringer og oppfatninger, og det er hva legene kan bygge på med mindre man kan legge frem sterke indisier på at sykdommen har andre årsaker. Foreløpig er det flest med kjemisk miljøintoleranse som har sendt svar. Det dreier seg om at mennesker blir syke av luftforurensninger og inneklima som de alle fleste tåler godt. De får hodepine, tørre og irriterte slimhinner, kvalme, unormal tretthet, problemer med konsentrasjon, oppfattelse og hukommelse og andre subjektive følelse av dårlig helse. Ikke få føler seg helt utslått med symptomer som kan minne om en slags forgiftning. Bortsett fra allergiske reaksjoner reagerer de fleste på mange og ulike kjemiske forurensninger. Slik kan de karakteriseres på samme måte som de som i engelsk litteratur er kalt multiple chemical sensitivity (MCS) der man nå foretrekker betegnelsen idiopathic environmental intolerance (IEI). Dette er en medisinsk akseptert diagnose i USA, men ikke i Europa. Det omfatter plager uten objektive tegn og som derfor ikke kan bevises, men heller ikke motbevises. Mange pasienter forteller at de føler seg avvist av leger som synes å kreve objektive tegn på sykdom. Det må da dreie seg om misforståelser eller kommunikasjonssvikt for også sterkt forskningsorienterte leger vet at smerte ikke behøver være synlig. Vanlig symptom er for eksempel hodepine. Skjønt alle vet hva hodepine er, kan ingen bevise om en person plages av det eller ikke, det lar seg ikke kvantitere i forhold til noen standard og kan ikke sammenliknes fra person til person eller tid til annen. Siden dette ikke har noen objektive sykdomstegn, foretrekker forskere forsiktigvis å kalle det «inneklimarelaterte plager». Bedømt etter pasientenes egne beskrivelser synes det imidlertid å være berettiget å kalle dette «sykdom» og bruke betegnelsen «inneklimasykdom» satt i hermetegn siden det ikke er noen akseptert medisinsk diagnose. Her kaller vi det kjemisk miljøintoleranse. Plagene kan ha direkte årsakssammenheng med noe i inneklima for eksempel hvis kjemiske stoffer som pustes inn, kommer i konflikt med pasientens egen individuelt sammensatte biokjemi. De kan kanskje også bli utløst gjennom stimulering av viktige deler av det selvstyrte (autonome) nervesystemet. Det kan også være indirekte sammenhenger med aktivering av betingede reflekser eller spesielle nervereflekser gjennom luktesansen. Påfallende mange reagerer på flere duftstoffer som er kjemisk ulike. Teoretisk kan reaksjonene knyttes til forskjellige biokjemiske forklaringsmodeller, men intet er bevist. På den annen ytterkant kan de rapporterte plagene skyldes psykologiske mekanismer og fenomener. Kombinasjoner kan forekomme, samtidig som intoleransesykdommer lett fører til psykologisk stress som igjen kan virke forsterkende på plagene med onde sirklers mekanismer. Forskning har etter hvert bidratt med kunnskap både om mange aktuelle kjemiske stoffer, kjemiske reaksjoner og interaksjoner i miljøene våre og hvordan de kan virke på helsen gjennom kompliserte biokjemiske sekvenser og reaksjonsmåte (4). Jo mer som dokumenteres, jo mer avdekkes hvor omfattende og komplisert dette er. Vi vet for lite og mangler metoder til å finne årsaker og løsninger. I individuelle saker kreves det atskillig spesialkunnskap og ressurser. Det mangler for det meste. Årsakene til plagene kan befinne seg innenfor et vidt spektrum med ytterpunkter i utvilsom kjemisk intoleranse og utvilsom psykosomatikk (fig 1). Ingen verken lege eller pasient kan med sikkert grunnlag bevise hvor årsakene til intoleransesykdommen befinner seg innenfor dette spektret for et gitt individ. Pasienten (P) har vanligvis erfart gang på gang at det er «noe kjemisk» i luften som utløser plagene, men mange leger og andre helsearbeidere mangler miljøkjemisk og biokjemisk grunnlag for å forstå dette. Da er det ofte at legen (L) aller mest mistenker og antyder psykosomatiske årsaksforhold. Det er lett å forstå at mennesker som tross plagsom sykdom og en utrygg livssituasjon møter mistro, misforståelser, føler seg avvist av helsevesen og ikke får noen effektiv hjelp, kan reagere med sinne og/eller aggresjon, bitterhet, fortvilelse, hjelpeløshet, nervøsitet og økt stress. (P) (L) Biokjemisk??????? Psykisk? figur 1. Det kan være stor avstand mellom pasientens og legens tolkinger. er det mye som kan mistenkes stor kjemisk belastning fra mange kilder som bl.a. kopimaskiner og laserskrivere som ikke står i egne og godt ventilerte rom, til duftbehandlere, dårlig ventilasjon og dårlig renhold. Med dyrekjøpte erfaringer lærer de fleste seg til å unngå steder og situasjoner der de har opplevd å bli syke, men noen går på jobben selv om det er et eller annet der som gjør dem syke i løpet av arbeidsdagen. Særlig parfymelukt er vanlig der det er mange mennesker. Utstrakt bruk av parfyme og andre definerbare og udefinerbare lukter hindrer et flertall av de miljøhemmede i å oppsøke mange butikker, utesteder, kino, teater og forsamlinger. Sykdommene provoseres ofte i offentlige transportmidler. Diskusjon Allerede med de første 26 svarene kommer det frem et svært variert bilde av miljøhemminger som kan være vanskelig å mestre. I likhet med funn i epidemiologiske undersøkelser av intoleranser for bl.a. medikamenter er det også her overvekt av kvinner. Det er ikke kommet noen svar for barn og påfallende få fra personer med astma. Hvem? Risikanter Miljøhemming er en slags merkelapp for spesielle livssituasjoner og kan omfatte både veldefinerte luftveisplager med akseptert diagnose som allergi i prakxsis 4/

5 duftende beplantninger gjennom vår, sommer og høst (6) er eksempler på hindringer i likhet med trapper som kan hindre atkomsten for bevegelseshemmede. Aller mest er det forhold innendørs som skaper problemer. Mange luftforurensninger inne kan gjøre det umulig å oppholde seg og fungere der. Hindringene kan skyldes avgassing eller støv fra materialer, husholdning, bruk og drift, men vel så ofte medmenneskers atferd. Utstrakt og ofte unødvendig bruk av parfyme og andre duftstoffer gjør livet vanskelig for mange. Pasienten mener det er noe i miljøet som fører til symptomer som hodepine og uvelhet. Ofte kan det være stor avstand mellom pasientens og legens tolkninger. foto: julia freeman-woolpert for eksempel astma og rhinokonjunktivitt, men det er mange med disse sykdommene som ikke kan karakteriseres som miljøhemmet. Noen personer med allergier som for eksempel pollenallergi med uttalt høysnue kan oppleve seg som miljøhemmet i de aktuelle sesongene, men det er mange med pollenallergi som ikke er det minste miljøhemmet. Det samme gjelder mange med astma. De klarer seg i alle miljøer takket være effektive medisiner og hjelpemidler. Men det finnes risikanter både blant allergikere, mennesker med astma og ikke minst mennesker med det som populært er kalt «inneklimasykdom» og som her kalles kjemisk miljøintoleranse. Allergier med miljøhemming Foreløpig er det ikke kommet noen svar fra barn eller voksne med allergier som kan bety miljøhemming. Vi kan regne med at miljøhemming forekommer særlig ved allergiske reaksjonene som kan bli farlige, voldsomme eller langvarige. Aller farligst er allergisk sjokk (anafylaksi) med raskt innsettende bevissthetstap og risiko for død hvis det ikke umiddelbart settes i gang riktig øyeblikkelig hjelp. Dette er aktuelt ved allergi mot bi og veps. Noen allergiske barn må også holdes unna en annen risiko for allergisk sjokk, nemlig den risiko som ledsager noen typer og styrker av allergi mot matvarer som finnes i det skjulte. Risiko i ukjente miljøer er ofte en større belastning for de pårørende enn det å måtte unngå slike ting hjemme (5). Det begrenser ofte barnets deltakelse i normale sosiale aktiviteter. Tilsvarende problematisk kan miljøsituasjonen ofte bli for de som er uttalt allergiske mot dyr, og særlig ved allergi mot katt. Pollenallergikere med høysnue og kanskje også pollenastma kan være betydelig miljøhemmet i de aktuelle sesongene. Gode forebyggende tiltak og medisiner kan dempe eller redusere miljøhemmingen, men strekker ikke til for alle. Astma med miljøhemming Ved astma kan allergier som de nevnte gi de største problemene, men også andre allergier kan skape vansker. Det som gjør livet særlig vanskelig med miljøhemming er imidlertid den hyperreaktivitet som er karakteristisk for astma og som opptrer med og uten allergi. Det kan bety hindringer for opphold og deltakelse i en rekke miljøer og situasjoner. Noen med astma har samtidig symptomer på kjemisk miljøintoleranse. Symptomer og forløp tyder på at det dreier seg om forskjellige biokjemiske fenomener. Hyperreaktivitet i luftveiene kan dempes med kortikosteroider, men også slik medisinering har sin begrensning i forhold til graden av hyperreaktivitet. Mange har imidlertid full kontroll og klarer seg i alle miljøer med riktig bruk av riktige medisiner. Hvor? Risikomiljø Noen ganger og steder gjør spesielle forhold i uteområdet og atkomstveier at bygninger er utilgjengelige ved allergi med miljøhemming og astma med miljøhemming. Bjørkealleer i pollensesongen og Tiltak For å komme videre i dette problemfylte området, må vi ha mer kunnskap. I første omgang er det de som selv er miljøhemmet, som må bidra med sine erfaringer. Slik kan det etableres et grunnlag for videre forskningstiltak, muligheter for diagnostiske avklaringer i medisinsk praksis og målrettede tiltak for å oppnå tilgjengelighet og likeverd også for mennesker med denne funksjonshemmingen. Miljøhemming krever hensyn på like linje med andre funksjonshemminger, men skiller seg fra andre funksjonshemminger ved at de aller fleste er like friske som andre når miljøet er godt. Blant dem er det mange og kanskje de fleste som er ressurssterke og verdifulle i arbeidslivet. Noen kan og bør selv regulere noe av overømfintligheten sin best mulig med medisiner, men ingen tilgjengelige medisiner tar ondet ved roten. Arbeidsmiljøene bør derfor tilrettelegges best mulig også for disse. Et slikt tilrettelagt arbeidsmiljø er også godt for alle andre (7). Det er langt frem, men noen må ta de første skritt. Referanser 1. Norges offentlige utredninger. Likeverd og tilgjengelighet, Rettslig vern mot diskriminering på grunnlag av nedsatt funksjonsevne. Bedret tilgjengelighet for alle. NOU 2005: 8 nb/dep/jd/dok/nouer/2005/nou html?id= Malterud K, Taksdal A. Et felles refleksjonsrom med pasientens symptomer som gyldige kunnskapskilder. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: Miljøhemmingsskjema. index.asp?id=9150&p=2055&g=1258 (2007). 4. Mitchell CS, Zhang JJ, Sigsgaard T et al. Current state of the science: Health effects and indoor environmental quality. Environ health perspect. 2007; 115: Marklund B, Ahlstedt S, Nordstrom G. Healthrelated quality of life in food hypersensitive schoolchildren and their families: parents perceptions. Health Qual Life Outcomes 2006; 4: Bjerke M, Ramfjord H m.fl. Gode råd er grønne. Et allergivennlig grønt miljø ute og inne. NAAF Sør- Trøndelag og Norsk Forum for Bedre Innemiljø for Barn (NFBIB) ISBN: Aas K. Arbeidsmiljø for ansatte med miljøhemming. Allergiviten: 7&ID=9117 (2007). 26 allergi i prakxsis 4/2007

6 Pälsdjurens vara eller icke vara vid astma och allergi SAMMANFATTNING: Det finns i nuläget inte vetenskapligt underlag varken att råda småbarnsfamiljer att skaffa pälsdjur eller göra sig av med befintligt pälsdjur för att förebygga astma eller allergi hos barn. Därmot kan pälsdjursexponering hos redan sensibiliserade individer med astma och andra luftvägsbesvär förvärra symtomen, varför minskad exponering är en viktig del av deras behandling (18). Förhoppningsvis kan vi i framtiden identifiera de barn som har störst risk att drabbas av svår allergisk sjukdom eller astma, baserat på ärftlighet och miljö, och ge ännu mer riktade råd om åtgärder kring pälsdjursinnehav. Catarina Almqvist är med dr, leg läk. vid Inst för kvinnors och barns hälsa och Inst för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska Institutet, Astrid Lindgrens barnsjukhus. Kontaktadress: Catarina Almqvist Astrid Lindgrens barnsjukhus Q2: Stockholm catarina.almqvist@ki.se catarina almqvist, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Institutet «Ska vi ha kvar katten, nu när vi fått barn?» eller «Ska vi skaffa katt, nu när vi fått barn?» är vanliga frågor från nyblivna föräldrar. Det råder en del förvirring kring pälsdjurens effekter på förekomst av astma och allergisk sjukdom. Resultat från flera välgjorda studier har visat motstridiga resultat. Syftet med den här artikeln är att sammanfatta dessa resultat och ge en bild av de preventiva råd man kan ge. Pälsjdursallergen och dess spridning I Sverige är de vanligaste inomhusallergenen de från katt och hund. Kattallergenet är ett protein som produceras i kattens talg- och salivkörtlar, och sprids över pälsen när katten slickar sig. Allergenet är mycket litet, och binder till små partiklar som lätt blir luftburna (1). Även hundallergenet är ett litet protein som lätt blir luftburet. Detta innebär att allergenen enkelt förflyttar sig från pälsdjuren och deras ägare via kläder och hår till miljöer utan pälsdjur. Genom att mäta nivåerna av katt- och hundallergen i damm och i luft, kan man uppskatta graden av exponering i olika miljöer. Man har påvisat förekomst av pälsjdursallergen i skola, på sjukhus, i affärer och hem utan pälsdjur. I en skolstudie i Stockholm visades att kattallergen förflyttades från hem med katt via skolor till hem utan katt. I klasser med många kattägare (>25%) fanns högre halter kattallergen i luften än i klasser med få kattägare (<10%). Elever utan katt som gick i klasser med många kattägare hade också högre halter kattallergen i sina madrasser än elever utan katt som gick i klasser med få kattägare (2). Det betyder att individer som inte har pälsdjur hemma, eller som undviker pälsdjur på grund av astma eller allergisk sjukdom, ändå indirekt exponeras för pälsdjur. Detta påverkar givetvis barn som redan har en utvecklad pälsdjursallergi och astma, men det kan också ha inverkan på epidemiologiska sambandsanalyser mellan tidig pälsdjursexponering och senare förekomst av sensibilisering och insjuknande i astma och allergisk sjukdom. Tidig exponering för pälsdjur Effekten av tidig exponering för katt eller hund och risken för allergisk sjukdom senare i livet har debatterats livligt i vetenskaplig litteratur, på möten och i media. Åsikterna går isär, och från välgjorda studier i mycket bra vetenskapliga tidskrifter går det att få stöd för vilken ståndpunkt som helst. I många studier rapporteras hur tidig pälsdjursexponering medför en minskad (3) eller ökad (4) risk för utveckling av sensibilisering mot allergen (mätt som pricktest eller IgE-antikroppar i blodet); andra studier rapporterar att pälsdjursinnehav minskar (5) eller ökar (6) risken för kliniska symtom såsom astma eller hösnuva. Orsakerna till de motstridiga resultaten ligger bland annat i olika studiedesign, definition av exponering och utfall, urvalsmekanismer för pälsdjurskontakt eller immunologiska effekter. Pälsdjursallergen finns överallt i samhället och det är alltså möjligt att barn utanför hemmet exponeras för allergennivåer som kan vara betydligt högre än i hem utan pälsdjur (2). Samtidigt har barn med ärftlighet för astma och allergisk sjukdom större risk att själva utveckla sjukdomen, oavsett om de har pälsdjur. Om de undviker direkt kontakt med pälsdjur, men ändå blir indirekt exponerade för tillräckligt höga allergennivåer, riskerar de att utveckla allergisk sjukdom. Det epidemiologiska samban- 28 allergi i prakxsis 4/2007

7 det kan då se ut som att de blev sjuka på grund av att de inte hade pälsdjur, medan det i själva verket var så att de blev sjuka oavsett pälsdjursinnehav. Detta kallas omvänt orsakssamband. För att kunna beräkna orsakssamband mellan tidig exponering och senare sjukdomsutveckling är det bra att följa en befolkning från födelsen och framåt i tiden, en så kallad prospektiv longitudinell födelsekohort. Då kan man samla in data redan innan barnen insjuknar, och motverkar därmed den så kallade «recall bias» som lätt uppstår i en tvärsnittsstudie. Det är klart att allra bäst vore att göra en randomiserad kontrollerad studie där man gav ett antal studiemedlemmar katt och hund redan vid födelsen, men det skulle vara omöjligt att genomföra av många olika skäl. I BAMSE-studien (Barn Allergi Miljö i Stockholm en Epidemiologisk studie), en prospektiv födelsekohort som följt nästan 4000 barn födda åren , såg man att familjer där föräldrarna hade pollen- eller pälsdjursallergi i stor utsträckning undvek pälsdjur (7). Det innebär att det är mycket svårt eller omöjligt att beräkna hur tidigt pälsdjursinnehav påverkat sjukdomsutvecklingen hos dessa barn, eftersom de är så få. Man behöver slå ihop flera stora studier för att få möjlighet att se några resultat. Det råder inga tvivel om att det finns ett starkt samband mellan förekomst av sensibilisering och astma i en klinisk population. Ett dos-respons samband mellan allergennivåer och sensibilisering respektive astma skulle vara det bästa beviset för att tidig allergenexponering har direkt effekt på sjukdomsutvecklingen, men endast ett fåtal studier har lyckats påvisa ett sådant samband. Istället har det föreslagits att det omvända sambandet mellan kattinnehav och sensibilisering eller astma är att barn i familjer med katt exponeras för mycket höga halter av kattallergen och därmed kan utveckla tolerans mot katten, så kallad Th2-modifierad respons (8). De kattallergenhalter som återfinns i offentliga lokaler skulle då vara för låga för toleransutveckling, men tillräckligt höga för att sensibilisering skulle uppstå. De immunologiska orsakerna bakom detta är inte fullt kartlagda. Nypublicerade fynd från en tysk prospektiv födelsekohort visar att barn med sensibilisering vid tre års ålder har sämre lungfunktion i skolåldern särskilt om de Det finns inte tillräckligt med vetenskapligt underlag för att rekommendera samtliga småbarnsföräldrar att göra sig av med katten eller hunden, hävdar Catarina Almqvist. Men det finns heller ingen anledning att rekommendera att man skaffar pälsdjur i tron att det ska skydda mot allergiutveckling. foto: andrea booher/scanpix exponerats för höga halter allergen tidigt i livet (9). Detta talar återigen för försiktighet kring tidig allergenexponering. Primär prevention Sammantaget gör allt detta att vi i nuläget inte kan rekommendera samtliga småbarnsföräldrar att göra sig av med katten eller hunden. Däremot ska man givetvis inte behålla pälsdjuret ifall barnet visar tidiga symtom på eksem eller annan allergisk sjukdom, och det finns absolut ingen anledning att rekommendera att man skaffar pälsdjur i syfte att motverka utveckling av allergier. Exponering för pälsdjur hos individer med astma Mindre kontroversiellt är då att individer med redan etablerad sensibilisering och astma försämras i sin sjukdom när de kommer i direkt eller indirekt kontakt med pälsdjur. Pälsdjursallergi är vanligt hos astmatiker, och pälsdjursallergen är en riskfaktor för astma-exacerbationer och akutbesök (10). I samband med skolstart utsätts barn med astma för allergen från klasskompisarnas pälsdjur. Astmatiker som går i klasser med många kattägare rapporterar mer symtom och använder mer astmamedicin jämfört med dem som går i klasser med färre kattägare (11). Detta är sannolikt en följd av exponering av kattallergenet som transporterats till skolan. Man har försökt minska halterna kattallergen i skolan genom olika interventioner, såsom «allergiklasser» där eleverna inte har djur hemma, rigorös städning eller införande av skoluniform som man byter till i skolan (12). I klasser där inga elever hade pälsdjur hemma, eller där man bytte till skoluniform, var det möjligt att sänka nivåerna kattallergen betydligt. Däremot allergi i prakxsis 4/

8 Genforskningen kommer förhoppningsvis att göra det möjligt att i framtiden ge individuella råd till familjer när det gäller husdjurens vara eller icke vara. foto. cecilia malmberg/scanpix hade städningen marginell effekt på nivåerna allergen. Det tyder på att det är antalet kattägare i klassen, och därmed inflödet av allergen, som är av betydelse för exponeringen (13). Det finns även ett mycket spännande samspel mellan infektion och allergen, där man sett att individer som utsätts för virusinfektion samtidigt som de exponeras för allergen försämras betydligt mer än om de endast fått virusinfektionen eller endast allergenexponerats (14, 15). Sekundär prevention Individer som är sensibiliserade mot pälsdjur och har en etablerad astma bör inte ha pälsdjur i bostaden, och de bör undvika pälsdjursexponering utanför hemmet om detta förvärrar deras symtom. De har också en ökad risk att försämras i sin astma i samband med allergenexponering i skola, eventuellt ytterligare förstärkt av virusinfektioner. Reducering av dessa exponeringar är ett mål för sekundärprevention av astma. Exponering på bondgård, ärftlighet och syskon Det finns många andra faktorer som kan påverka sambanden mellan allergenexponering och sjukdomsutveckling. Flera studier har visat att barn med äldre syskon eller tidig dagisdebut har minskad risk för sensibilisering och astma. Förklaringen har angetts vara tidig exponering för virusinfektioner och nedbrytningsprodukter från bakterier, vilket kan stimulera immunförsvaret. På motsvarande sätt finns studier från lantbrukarmiljöer där man sett att barn som växer upp på bondgård har lägre risk för astma och allergier än andra barn som är uppvuxna på landet (16). Även hos barn till antroposofer är astma och sensibilisering betydligt mindre vanligt än hos andra barn. Antroposofernas levnadssätt skiljer sig på många sätt från andra svenskars. De vaccinerar sina barn mindre ofta, använder antibiotika mer sällan och äter annan sorts kost (17). Dessa faktorer har inte enskilt kunnat relateras till minskad förekomst av astma eller sensibilisering, utan endast i kombination, vilket indikerar att effekten också kan vara relaterad till livsstilen. Samverkan mellan arv och miljö har stor betydelse för risken att insjukna i astma och allergisk sjukdom. Ett flertal gener bidrar sannolikt till utvecklingen av astma och allergi och ett stort antal gener har visats vara involverade på olika sätt. Några kandidatgener har identifierats och deras funktion kartläggs nu genom studier av samband mellan olika haplotyper och polymorfismer och förekomst av astma och allergi i olika populationer. En förhoppning är att i framtiden kunna identifiera de barn som har störst risk att drabbas av svår allergisk sjukdom eller astma, baserat på ärftlighet och miljöfaktorer, och ge ännu mer riktade råd om åtgärder kring pälsdjursinnehav för att om möjligt förebygga eller mildra deras besvär. Referenser 1. Charpin, C., P. Mata, D. Charpin, M. N. Lavaut, C. Allasia, and D. Vervloet. Fel d I allergen distribution in cat fur and skin. J Allergy Clin Immunol 1991; 88: Almqvist, C., P. H. Larsson, A. C. Egmar, M. Hedren, P. Malmberg, and M. Wickman. School as a risk environment for children allergic to cats and a site for transfer of cat allergen to homes. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: Hesselmar, B., N. Aberg, B. Aberg, B. Eriksson, and B. Bjorksten. Does early exposure to cat or dog protect against later allergy development? Clin Exp Allergy 1999; 29: Almqvist, C., A. C. Egmar, G. Hedlin, M. Lundqvist, S. Nordvall, G. Pershagen, M. Svartengren, M. Hage-Hamsten, and M. Wickman. Direct and indirect exposure to pets risk of sensitization and asthma at 4 years in a birth cohort. Clin Exp Allergy 2003; 33: Perzanowski, M. S., E. Ronmark, T. A. Platts- Mills, and B. Lundback. Effect of Cat and Dog Ownership on Sensitization and Development of Asthma among Preteenage Children. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: Celedon, J., A. Litonjua, L. Ryan, T. Platts-Mills, S. Weiss, and D. Gold. Exposure to cat allergen, maternal history of asthma, and wheezing in first 5 years of life. Lancet 2002; 360: Almqvist, C., A. C. Egmar, M. van Hage-Hamsten, N. Berglind, G. Pershagen, S. L. Nordvall, M. Svartengren, G. Hedlin, and M. Wickman. Heredity, pet ownership, and confounding control in a population-based birth cohort. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: Platts-Mills, T., J. Vaughan, S. Squillace, J. Woodfolk, and R. Sporik. Sensitisation, asthma, and a modified Th2 response in children exposed to cat allergen: a population-based crosssectional study. Lancet 2001; 357: Illi, S., E. von Mutius, S. Lau, B. Niggemann, C. Gruber, and U. Wahn. Perennial allergen sensitisation early in life and chronic asthma in children: a birth cohort study. Lancet. 2006; 368: Gelber, L. E., L. H. Seltzer, J. K. Bouzoukis, S. M. Pollart, M. D. Chapman, and T. A. Platts- Mills. Sensitization and exposure to indoor allergens as risk factors for asthma among patients presenting to hospital. Am Rev Respir Dis 1993; 147: Almqvist, C., M. Wickman, L. Perfetti, N. Berglind, A. Renstrom, M. Hedren, K. Larsson, G. Hedlin, and P. Malmberg. Worsening of asthma in children allergic to cats, after indirect exposure to cat at chool. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Karlsson, A. S., B. Andersson, A. Renstrom, J. Svedmyr, K. Larsson, and M. P. Borres. Airborne cat allergen reduction in classrooms that use special school clothing or ban pet ownership. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: Karlsson, A. S., A. Renstrom, M. Hedren, and K. Larsson. Allergen avoidance does not alter airborne cat allergen levels in classrooms. Allergy 2004; 59: Green, R. M., A. Custovic, G. Sanderson, J. Hunter, S. L. Johnston, and A. Woodcock. Synergism between allergens and viruses and risk of hospital admission with asthma: casecontrol study. Bmj 2002; 324: Murray, C. S., G. Poletti, T. Kebadze, J. Morris, A. Woodcock, S. Johnston, and A. Custovic. A study of modifiable risk factors for asthma exacerbations: virus infection and allergen exposure increase the risk of asthma hospitalization in children. Thorax 2005; 29: Braun-Fahrlander, C., M. Gassner, L. Grize, U. Neu, F. H. Sennhauser, H. S. Varonier, J. C. Vuille, and B. Wuthrich. Prevalence of hay fever and allergic sensitization in farmer s children and their peers living in the same rural community. SCAR- POL team. Swiss Study on Childhood Allergy and Respiratory Symptoms with Respect to Air Pollution. Clin Exp Allergy 1999; 29: Alm, J. S., J. Swartz, G. Lilja, A. Scheynius, and G. Pershagen. Atopy in children of families with an anthroposophic lifestyle. Lancet 1999; 353: Barnallergisektionen. Stencil 17; råd om pälsdjur. Sveriges Barnläkarförening BLF allergi i prakxsis 4/2007

9 MIDD I SENGEN 1.5 MILLIONER MIDD LEVER I SENGEN DIN! Midden lever av å spise hudflass og formerer seg der det er fuktig, varmt og mørkt. Middens avføring er en av de hyppigste årsakene til allergi, og ubehandlet allergi kan utvikle seg til astma. Ved å trekke madrass og sengetøy med MiteBlock hindrer du at midd kommer i kontakt med deg. Anbefales av Norges Astma- og Allergiforbund. TM Ring eller er se miteblock.no

10 Oppvarming varmekilder og inneklima SAMMENDRAG: Oppvarming og varmekilder påvirker innemiljø og helse. Ildsteder kan forurense med forbrenningsgasser både inne og ute. Varmekilder med høy overflatetemperatur kan også «svi» vanlig og «uskyldig» forurensning i inneluft og danne mer irriterende og reaktive forbindelser (pyrolyse). Oppvarming med luft forverrer luftkvaliteten. Strålevarme fra store overflater med lav temperatur er best, enten som store veggradiatorer eller gulvvarme. Vi bør unngå elektriske vifteovner og konveksjonsovner. Det er stort behov for mer kunnskap om hvordan oppvarming påvirker inneklima og helse, særlig for de som har allergi og annen overfølsomhet. Jan Vilhelm Bakke er spesialist i arbeidsmedisin og overlege i Arbeidstilsynet og førsteamanuensis ved Institutt for energi og prosessteknikk ved NTNU. Kontaktadresse: Jan Vilhelm Bakke Arbeidstilsynet Teknologiveien Gjøvik Jan.Bakke@atil.no jan vilhelm bakke, Arbeidstilsynet, Gjøvik Ventilasjon, varme og varmekilder påvirker både helse, innemiljø, luftkvalitet, energibruk og bærekraft (1). Røyk fra fyring er det eldste og fortsatt globalt det mest skadelig og omfattende problem i innemiljø (2, 3). Halvparten av verdens befolkning bruker mindreverdig brensel og ildsteder til varme og matlaging. Tap av leveår som følge av fyring inne med fast brensel som ved, avlingsrester, tørket møkk, kull og brunkull i primitive ildsteder uten avtrekk, er av Verdens helseorganisasjon (WHO) estimert som globalt åttende viktigste årsak til tapte leveår og 3% av all sykdom. Av 1,5 millioner miljørealterte årlige dødsfall på grunn av akutte nedre luftveisinfeksjoner er de fleste hos barn under fem år og 36% av disse skyldes uventilert fyring inne (4). For kronisk obstruktiv bronkitt anses røyking å stå for 36% av sykeligheten globalt, mens fyring med fast brensel står for ytterligere 22%. Også astma er assosiert med innendørs forbrenning både i u-land og i-land, men uten at det foreligger noen estimater av problemets størrelse globalt. I vår del av verden er problemene svært annerledes og av en annen størrelsesorden, men fortsatt av stor betydning (5, 6). Innemiljø og helse påvirkes både av varmekilder, hvordan varmen tilføres og eventuelle forurensinger fra forbrenning eller sviing av forurensning på varme overflater. Få andre land har så høy andel av installert el-varme som i Norge. Mer enn 90% av husholdningen benytter elektriske ovner. Disse er vist å være lite gunstige for inneklima, helse og bærekraftig energibruk. foto: tore wuttudal/nn/ samfoto 32 allergi i prakxsis 4/2007

11 Tilførsel av varme Hvis luften kan tilføres kjølig uten at brukerne fryser eller opplever trekk, gjør det i seg selv luftkvaliteten bedre (7, 8, 9). Det kan redusere behov for ventilasjon. Studier har vist at kun et par graders reduksjon av lufttemperaturen i oppvarmingssesongen, for eksempel fra 23 til 21 C, kan forbedre luftkvaliteten tilsvarende en dobling av ventilasjonen. Derfor er det viktig å ta hensyn til hvordan bygningen varmes opp. Strålevarme kan gi termisk komfort (ikke fryse eller oppleve trekk) nesten uten å øke luftens energiinnhold (entalpi). Konveksjonsvarme øker luftens varmeinnhold (entalpi). Det reduserer luftkvaliteten og krever mer ventilasjon for å kompensere dette. Derfor bør ikke varmen tilføres med luft, men heller som strålevarme og på store flater for å unngå for høye overflatetemperaturer. Strålevarme bør ikke tilføres fra taket fordi det oppleves ubehagelig. Gode løsninger er moderat gulvvarme eller store veggradiatorer som gir mest mulig strålevarme fra siden. Det kan lett oppnås med vannbåren varme og bærekraftig energibruk fra biobrensel og fjernvarme (fig1 på s.36). Temperaturopplevelse Mange tror at det er lufttemperaturen og det vi leser av på et lufttermometer som bestemmer vår temperaturopplevelse. Det er ofte ikke riktig. Like viktig som lufttemperatur er middelstrålingstemperatur. Den er gjennomsnittet av varmestrålingen fra alle overflatene rundt oss. Den samlede effekten av lufttemperatur og stråling betegnes operativ temperatur og er i praksis gjennomsnittet av lufttemperatur og middelstrålingstemperatur. Operativ temperatur svarer godt til opplevd temperatur så lenge vi ikke utsettes for trekk. Operativ temperatur kan måles tilnærmet korrekt med et globetermometer som består av et vanlig termometer stukket inn i en metallkule som har en størrelse, farge og matthet som gjør at halvparten av energien til termometeret opptas fra stråling og resten fra luft. Varmetilførsel. Varme kan ledes fra en varmekilde til brukeren ved: 1. Direkte kontakt med varm overflate (for eksempel oppvarmet bilsete) 2. Strålevarme fra omgivende flater (for eksempel stråleovner, men også fra store og lett oppvarmede flater på veggen som radiatorer eller som gulvvarme) 3. Konveksjon som overfører energi fra en varm flate til luft før den bringes videre til brukeren som varmluft (eksempel vifteovner, elektriske konveksjonsovner, inkludert gjennomstrømningsovner, luft-til-luft varmepumper og oppvarming med varmluft) allergi i prakxsis 4/

12 En praktisk illustrasjon av dette fenomenet er påskefjellet i maksvær med sol og vindstille (fig 2). Mange har opplevd å gå på ski i badeantrekk og likevel følt seg varm. Luften vil likevel bare være noen få grader varm målt med et vanlig termometer. Middelstrålingstemperaturen kan være C og dermed gi en operativ temperatur på for eksempel C. Til gjengjeld merkes det svært godt når en sky kommer foran solen og det begynner å blåse. I inneklima kan vi tenke oss den vanligste varmekilden i Norge, nemlig en elektrisk konveksjonsovn (fig 3). Den er konstruert for å være så liten som mulig, avgi så mye varme som mulig og ikke ha farlig høy temperatur ved berøring. Derfor avgis mest mulig av varmen til luft ved at luft suges inn i en åpning nederst og slippes ut øverst. Derfor betegnes de også som gjennomstrømningsovner. De avgir lite varme som stråling og det meste som varm luft. Strålevarme kan på den annen side avgis fra store lavtemperatur vegg- eller gulvflater nesten uten å varme opp luften. Strålevarme er best for luftkvalitet For å oppnå 22 C opplevd temperatur (operativ temperatur) inne, er det nødvendig med en lufttemperatur på 25 C dersom middelstrålingstemperaturen er på 19 C. Samme opplevd temperatur kan også oppnås med lufttemperatur på 19 C dersom middelstrålingstemperaturen er på 25 C. Det forutsetter at varmekilden gir varmen som stråling. I fyringssesongen gir inneluft på 19 C betydelig bedre opplevd luftkvalitet enn 25 C. Dette gjelder studier utført på friske forsøkspersoner. Dessverre har vi ingen studier av om dette betyr noe ekstra for de som har overfølsomme luftveier. Varmekilder Selv om varmekilder betyr mye for folkehelse også i vestlige land (i), er det gjort få studier med akseptabel vitenskapelig kvalitet. Det er et stort behov for mer kunnskap. Forbrenning i ildsteder inne gir problemer særlig ved utilstrekkelig avtrekk og lekkasjer. Ukritisk bruk av vedfyring i eldre ovner og ildsteder er lite energieffektivt og kan utgjøre en risikofaktor på grunn av utslipp av gasser og partikulære forurensninger både innendørs og til utemiljø. De har 5 6 ganger høyere utslipp av skadelig forurensning sammenlignet med moderne ovner (10). Også gassvarme fra katalytovner og til matlaging representerer økt risiko. Av 36 internasjonale studier av oppvarming og astma som hadde akseptabel vitenskapelig kvalitet, foreligger globalt kun én om oppvarming med varmluft. Det er en kasus- kontroll- studie av 100 atopiske og 100 ikke-atopiske barn i Plymouth og Dartmouth, UK (11). Åtte av ni 4 16 år gamle barn som utviklet astma bodde i hus som var oppvarmet med varmluft, OR 8,9, CI Det er forenlig med at oppvarming med varmluft ikke bare ødelegger opplevd luftkvalitet, men også kan være assosiert med astma og er skadelig for de som har astma. Manglende teknisk beskrivelse av installasjonene gjør at andre mulige årsaker enn varmluft i seg selv ikke kan utelukkes som for eksempel forurensninger, støv og fukt i installasjonene eller sviing av støv i varmeaggregatet. Elektrisk varme anses som den reneste og mest helsevennlige energiformen for oppvarming og koking (i). Derfor har det vært lite fokus på el-ovner som mulige kilde til forurensning. Engvall undersøkte beboere i leiligheter i flerbolighus i Stockholm (12). Vannbåren varme dominerte, mest som fjernvarme. Få hadde elektrisk oppvarming, men de figur 1. a) Gode løsninger er moderat gulvvarme som kan oppnås med vannbåren varme, bioenergi og fjernvarme eller store veggradiatorer som gir mest mulig strålevarme fra siden b). fig. 1a fig. 1b foto: caleido design radioators: Vannbåren gulvvarme Gode løsninger, svært lite lekkasjer etter svensk erfaring Overtemperatur ikke noe problem når det fordeles over store flater Kvalitet alltid nødvendig! 34 allergi i prakxsis 4/2007

13 Når det ikke er trekk, vil opplevd temperatur i praksis tilsvare operativ temperatur, tilnærmet lik globetemperatur som kan måles med et globetermometer Operativ temperatur er i praksis gjennomsnitt av lufttemperatur og middelstrålingstemperatur Ved luftbevegelser vil opplevd temperatur også påvirkes av luftens hastighet, temperatur og fuktighetsinnhold. Dersom dette også registreres, kan vi finne en ekvivalenttemperatur som svarer til den temperaturen vi faktisk opplever. figur 2. Operativ temperatur er gjennomsnitt av lufttemperatur og middelstrålingstemperatur og tilsvarer opplevd temperatur så lenge vi ikke utsettes for trekk. hadde overhyppighet av symptomer med Odds-Ratio (OR) fra 1.2 til 5.0. El-varme var signifikant assosiert med økt forekomst av øyesymptomer, halsirritasjon, hoste, hudirritasjon i ansiktet, hodepine og trøtthet (13). Av de 36 internasjonale studiene om oppvarming og astma, fant tre studier uventet assosiasjon mellom el-varme og astma hos barn. I Quebec, Canada, var elektrisk oppvarming assosiert med astma hos barn ved 3 4 års alder (OR 2,0; 1,4 2,9) (14). Bruk av elektriske panelovner i Connecticut og Western Massachusetts, USA var forbundet med økt tendens til piping i pusten (wheezing, p<0,01) hos små barn med økt arvelig risiko for astma (15). I State of New York, USA hadde 0 10 år gamle barn med legediagnostisert astma hyppigere elovner enn kontrollgruppen (16). Dette var åpenbart så uventet at resultatet ikke ble analysert av forfatterne, men testing (Pearsons kjikvadrat test) viser at bruk av el-varme i denne studien var signifikant assosiert med økt risiko for astma (P = 0,016, OR 1.9; CI ). Alle studiene er preget av at eksponeringen og varmekildene er dårlig beskrevet. En assosiasjon mellom el-varme og astma kan eventuelt forklares på ulike måter. 1. Det å ha astma kan føre til at man velger oppvarming med elektrisitet. 2. Elektrisk oppvarming trenger ikke tilførsel av luft («trekk») som ved forbrenning og kan være forbundet med lite ventilasjon og opphopning av fukt og annen forurensning. 3. De fleste moderne el-ovner leverer varme mest til luft (konveksjonsvarme), noe som i seg selv reduserer luftkvaliteten. 4. Særlig vifteovner og såkalte gjennomstrømningsovner kan i tillegg svi støv med pyrolyse både av partikkel, fiberog gassformig forurensning. Når ellers uskyldig forurensning kommer i kontakt med høye overflatetemperaturer kan tilstrekkelig oppvarming gi avspaltning av sterkt irriterende og mulig sensibiliserende stoffer. Laboratorieundersøkelser har vist at elektriske ovner kan avgi et stort antall superfine partikler og ulike flyktige organiske forbindelser når støv fra innemiljø varmes opp til temperaturer som er vanlig i slike installasjoner (17, 18, 19). Ved bruk av kunstige cellekulturer (in vitro-teknikk) av lungevev og immunceller, ble det påvist biologiske effekter av emisjoner fra el-ovner der tre støvprøver fra innemiljø og to prøver av uteluft ble varmet opp til C. Effekter ble påvist ved 100 C og høyere. Både elektriske og andre metoder for koking og oppvarming bidrar vesentlig til å produsere ultrafine partikler (UFP) (20). Dette er partikler med diameter <100 nm (<0.1 m). Andre kilder til UFP inne er røyking, brenning av talglys, naturgass, tørketromler og andre høytemperatur-kilder. Eksponering har negativ effekt på luftveiene både hos barn og voksne. Det er vist at UFP kan irritere og øke betennelsesnivået i lungene. Både inne- og uteluft-forurensning og særlig forbrenningsgasser knyttes nå også til hjerte- og karsykdom (21). Mekanismene for dette kan omfatte både direkte effekter av luftforurensning på lunger, hjerte og kar og indirekte effekter gjennom lungeinflammasjon og oksidativt stress (22). Betydning for helse og de som har spesielt sårbare luftveier Den vitenskapelige dokumentasjonen er mangelfull med hensyn til effekter av EKSEMPEL: Sommerskitur i termisk komfort: OPERATIV TEMPERATUR: 29 C MIDDELSTRÅLINGS- TEMPERATUR: 55 C LUFTTEMPERATUR: 3 C (tilnærmet som målt med vanlig termometer) oppvarming på allergi og astma. Likevel har det lenge vært en godt akseptert «klinisk erfaring» at pasienter med astma lett reagerer på vifteovner og ikke trives med ovner som svir støv. Dessuten foreligger nå også noen vitenskapelige holdepunkter som samlet indikerer at høy temperatur på overflater i el-ovner, ildsteder og andre kilder inne kan svi luften og skape skadelige komponenter fra uskyldige stoffer inne. Personer med astma, allergi og annen overfølsomhet i luftveiene kan være særlig sårbare. Også høyenergi-belysning, andre elektriske installasjoner og varmekilder har høy overflatetemperatur. I Norge bruker mer enn 90% av husholdningene og en svært stor andel av yrkesbygningene el-varme, særlig i form av elektriske konveksjonsovner. Elektriske konveksjonsovner kan forverre luftkvaliteten både fordi de leverer varm luft og fordi de kan svi ellers uskyldig forurensning i inneluft. Dette er ikke gunstig for luftkvaliteten. Elektriske varmekabler i gulvet er en god løsning for luftkvalitet og inneklima. Også oljefylte el-ovner med stor overflate er bra, men dessverre har et stort salg av billige og dårlige oljefylte allergi i prakxsis 4/

14 figur 3. En elektrisk konveksjonsovn avgir varme ved å suge inn luft nederst og slippe den ut øverst (gjennomstrømningsovner). Ovnene avgir lite strålevarme, men mye varmluft. Høy overflatetemperatur «svir» forurensninger og danner helseskadelige, ultrafine partikler. ovner ført til økt brannrisiko. Veggfaste oljefylte ovner av høy kvalitet er best. Luft til luft varmepumper svir ikke støv, men leverer varmen til luft (konveksjonsvarme). De beste produktene har gode filtre og mye større energieffektivitet enn de dårlige, men de må fortsatt levere varme med luft til hele den delen av huset som skal varmes. Det stiller ekstra krav til renhold slik at ikke all forurensning i huset spres over alt. Dersom man plages av varm luft, oppleves det ofte som ubehagelig tørrhet. For å unngå det, kan man eventuelt bruke luft til luft varmepumpen mest intenst når man ikke er til stede. Varmepumper kan også brukes til å levere varme til vann i et sentralvarmesystem. Det kan gi god strålevarme og bedre inneklima, men er større og mer kostbare installasjoner. Mer informasjon om ulike løsninger kan finnes på www. novap.no og Energibruk og bærekraft Direkte oppvarming med elektrisitet er en lite bærekraftig sløsing med høyverdig elektrisk energi. Få andre land, om noen, har så høy andel av installert el-varme som Norge. Vi trenger mer undersøkelser av inneklima, oppvarming, energibruk og helse i Norge. Spesielt i Norge bør vi være interessert i å avklare dette gjennom god forskning. Det har også stor betydning for de tiltakene som vi skal velge for bruk av energi i et mer bærekraftig samfunn. Bygningssektoren står for ca 40% av energiforbruket på land. Tiltak for lavere energibruk og økt bærekraft kan både forbedre og forverre helse. De bør heller fremme innemiljø og helse enn det motsatte. Derfor bør statsrådene i de aktuelle departementene nå snarest sørge for å samordne de involverte sektorene (miljø, energi, byggesektor, og helse) for å løse felles problemer på et mer overordnet nivå enn til nå. Dette har lenge vært anbefalt fra Nordisk Ministerråd og WHO. Den norske regjeringen har selv støttet opp under slike anbefalinger på Ministerkonferansen om miljø og helse, Budapest, Nå gjelder det bare å komme i gang. Konklusjoner Vi vet nok om oppvarming, energi og inneklima i Norge til å fastslå at det er stort rom både for å forbedre innemiljø og helse samtidig som vi oppnår mer bærekraftig energibruk og mindre forurensning av uteluft. Det krever en helt annen satsning på overordnet og tverrfaglig samarbeid enn til nå. Vi bør unngå konveksjonsovner, elektriske vifteovner, gjennomstrømningsovner og andre ovner som svir forurensninger og danner ultrafine partikler både av hensyn til inneklima, helse og bærekraft. Vi bør redusere bruk av konveksjonsog luftvarme og heller bruke lavtemperatur strålevarme. Vi kan oppnå mest med vannbåren varme. Det gir også gode løsninger av hensyn til fremtidig fleksibel og bærekraftig bruk av energi til oppvarming. Vi trenger mer kunnskap om de som har allergi og overfølsomhet i luftveiene er spesielt sårbare for konveksjonsvarme. Vi trenger mer kunnskap om forholdene i norske boliger og yrkesbygg. Særlig trengs undersøkelser som svarer til det som er gjort i Stockholm (12, 13), tilpasset norske forhold og med bedre informasjon om tekniske og bygningsmessige forhold. Det er ønskelig å få tilstrekkelig kunnskap til å rangere ulike former for oppvarming og varmekilder med hensyn til inneklima, helse, forurensning inne og ute, energibruk og økonomi. Vi bør få en nasjonal institusjon for tverr- og flerfaglig samarbeid mellom byggfag, teknisk hygiene, kjemi, energi- og klimateknikk, miljø og helse for å finne gode og helhetlige løsninger og utvikle mer kunnskap om helse, innemiljø, energi og bærekraft. Referanser 1. WHO The health effects of indoor air pollution exposure in developing countries. WHO Samet JM, Spengler JD. Indoor environments and health: Moving into the 21st century. Am J Public Health 2003; 93: WHO Indoor smoke from solid fuels: Assessing the environmental burden of disease. Environmental burden of disease series No. 4. By MA Desai, S Mehta, KR Smith, ISBN , World Health Organization WHO 2006 (B). Towards and estimate of the environmental burden of disease. ISBN WHO, Geneva ehimpacts/publications/preventingdisease.pdf?bcsi_scan_46507b88fdb80b1 36 allergi i prakxsis 4/2007

15 B=0&bcsi_scan_filename=preventingdisease.pdf 5. Viegi G, Simoni M, Scognamiglio A, Baldacci S, Pistelli F, Carrozi L, Annesi-Maesano I. Indoor air pollution and airway disease [State of the Art]. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: Fourth Ministerial Conference on Environment and Health, Budapest, Hungary, June Energy, sustainable development and health. Background document. EUR/04/ /BD/8 3 June 2004; document/eehc/ebakdoc08.pdf 7. Fang L, Clausen G, Fanger PO. Impact of temperature and humidity on the perception of indoor air quality. Indoor Air 1998; 8: Fang L, Clausen G, Fanger PO. Impact of temperature and humidity on perception of indoor air quality during immediate and longer whole-body exposures. Indoor Air 1998; 8: Fanger PO (2006). What is IAQ? Indoor Air, 16, Næss Ø, Nafstad P, Aamodt G, Claussen B, Rosland P. Relation between concentration of air pollution and cause specific mortality. Four-year exposures to NO2 and particulate matter pollutants in 470 neighbourhoods in Oslo, Norway. American Journal of Epidemiology. 2006; 165; Jones RC, Hughes CR, Wright D, Baumer JH. Early house moves, indoor air, heating methods and asthma. Respir Med 1999; 93: Engvall K A Sociological Approach to Indoor Environment in Dwellings: Risk factors for Sick Building Syndrome (SBS) and Discomfort. Institutionen för medicinska vetenskaper, Arbets- och miljömedicin. Universitetet i Uppsala. n= og e_uu_diva fulltext.pdf 13. Engvall K, Norrby C, Norbäck D. Ocular, nasal, dermal and respiratory symptoms in relation to heating, ventilation, energy conservation, and reconstruction of older multi-family houses. Indoor Air 2003; 13: Infante-Rivard C. Childhood asthma and indoor environmental risk factors. American Journal of Epidemiology 1993; 137: Gent JF, Ren P, Belanger K, Triche E, Bracken MB, Holford TR, Leaderer BP. Levels of household mold associated with respiratory symptoms in the first year of life in a cohort at risk for asthma.environ Health Perspect. 2002; 110: A Daigler GE, Markello SJ, Cummings KM. The effect of indoor air pollutants on otitis media and asthma in children.laryngoscope. 1991; 101: Pedersen EK, Bjørseth O, Syversen T, Mathiesen M. A screening assessment of emissions of volatile organic compounds and particles from heated indoor dust samples. Indoor Air 2003; 13: Mathiesen, Mette. Dr.ing.-thesis. Indoor dust and hot surface contact: Biological effects in vitro of heated dust and heatgenerated emissions. NTNU Dr.ing.-thesis 2004: Mathiesen M, Pedersen EK, Bjorseth O, Syversen T. Emissions from indoor dust inhibit proliferation of A549 cells and TNFalpha release from stimulated PBMCs. Environ Int. 2004; 30: Weichenthal S, Dufresne A, Infante-Rivard C. Review article. Indoor ultrafine particles and childhood asthma: exploring a potential public health concern. Indoor Air 2007; 17: Torén K, Bergdahl IA, Nilsson T, Järvholm B. Occupational exposure to particulate air pollution and mortality due to ischaemic heart disease and cerebrovascular disease. Occup Environ Med 2007; 64: Chuang KJ, Chan CC, Su T-C, Lee C-T, Tang C-S. The effect of urban air pollution on inflammation, oxidative stress, coagulation, and autonomic dysfunction in young adults. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: Original NÄSFRIDA Nässug Ditt barn kan andas, äta och sova igen! Jag är ofta blöt om händerna när jag arbetar. Finns det risker med det? Effektiv / Säker / Hygienisk Rek av öron-näsa-halsläkare, barnläkare och BVC. Finns i babyfackhandeln Reg. by FDA (Food and Drug Administration), USA Patenterad Kemiguiden och Allergiforum ett kostnadsfritt verktyg på webben allergi i prakxsis 4/

16 NORGE Norges Astma- og Allergiforbund skal favne alle som berøres av astma, KOLS, allergi, eksem og overømfintlighet. Derfor har personer med personer med miljøhemming på grunn av spesielle allergier, astma eller andre luftveisplager med hyperreaktivitet mulighet til å organisere seg i NAAF. Dette gjelder også inneklimasykdom eller kjemisk intoleranse Søndag 4. november løp Hanne, Christian, Elisabet, Marlen, Rune og Trude 42,2 km i New York med astma. De er utrolig stolte og glade, rapporterte prosjektleder Helle S. Grøttum i Norges Astma- og Allergiforbund like etter at samtlige hadde passert målstreken i metropolen. Etter ti måneder med hard trening under profesjonell veiledning nådde de seks deltakerne som var plukket ut til å delta i New York Marathon med astma, målet. Øverst på pallen kom Hanne Corneliussen med den sterke tiden 3:55:19. Det kvalifiserte til plass nr blant totalt deltakere og plass blant de 2000 beste kvinnelige løperne. Astmamaraton 2007 er et samarbeidsprosjekt mellom Norges Astma- og Allergiforbund, Norges Fri-idrettsforbund og AstraZeneca AS. Prosjektet skal Nytt forbundsstyre Norges Astma- og Allergiforbund avholdt sitt landsmøte i Bergen september med valg til nytt forbundsstyre for perioden Som forbundsleder med overveldende flertall ble valgt Pål Johansen. Forbundsstyret : Pål Johansen, leder (foran). Bak fra venstre: Nina Danielsen, Anne Ombye (1. nestleder), Siv Sande, Arve M. Haugland (2. nestleder), Jan Ivar Rønning, Hege Langjord (NAAFU), Bjørn Bjerke og Harald Bregner. Foto: Nina Brun Interesseorganisasjon også for miljøhemmede (MCS/IEI) selv om ikke symptomene er direkte allergiske. Forbundet satser på tiltak for at godt miljø som er tilgjengelig for alle, det gjelder både uteluft om innemiljø, og vi vil forsterke innsatsen på området fremover, forteller generalsekretær Geir Endregard i NAAF. Gjennomførte New York Marathon med astma vise hva fysisk aktivitet og målrettet trening kan gi av positive resultater. Det skal være mulig å leve et helt normalt liv, også for en som har astma. Etter gjennomført New York Marathon skal det utarbeides en treningsveileder som angår trening av barn og voksne med astma. Trude Bjørnsdatter Wigernæs var blant de seks stolte astmamaraton-deltakerne som passerte målstreken i New York.Foto: Endre Madsbu EpiPen på blå resept Helse- og omsorgsdepartementet har besluttet at pasienter som har økt risiko for alvorlige anafylaktiske reaksjoner og dermed trenger å ha adrenalin til øyeblikkelig hjelp i form av Epi- Pen tilgjengelig, skal fra nå av få hjelpemiddelet på blå resept. Vedtaket innebærer at det ikke lenger skal stilles krav om at man må ha brukt andre legemidler for sin astma eller allergi i minst tre måneder (langvarig behandling). Departementet konkluderer med at behovet for å ha adrenalin til beredskapsbruk heretter skal likestilles med bruk av et legemiddel. Kravet om individuell refusjon gjelder fortsatt slik at søknad må gå via legespesialist første gang. Representert i nasjonalt KOLS-råd Sosial- og helsedirektoratet har opprettet nasjonalt KOLS-råd som skal være rådgivende organ for arbeidet med å følge opp Nasjonal KOLS-strategi Norges Astma- og Allergiforbund (NAAF) er representert i rådet ved Grethe Amdal og Rose Lyngra. Begge er rådgivere i NAAF og utdannet sykepleiere med lang fartstid i lungesykepleie og rehabilitering av lungesykdommer. Leder for rådet er spesialist i lungemedisin og direktør ved Glitreklinikken, professor Olav Kåre Refvem. Rådet skal gi innspill til direktoratet i spørsmål som dreier seg om forebygging, behandling, forskning og rehabilitering av kronisk obstruktiv lyngesykdom. 38 allergi i prakxsis 4/2007

17 Vil ha overordnet tilsyn med barn og unges innemiljø Altfor mange skoler og barnehager rapporterer om så dårlig inneklima at barn og unge blir syke. Dette er uholdbart, mener Norges Astma- og Allergiforbund (NAAF) som vil ha egen forskrift og overordnet tilsyn med barn og unges innemiljø. Dagens fragmenterte regelverk fungerer langt fra tilfredsstillende. tekst og foto: nina brun Vi har for lengst akseptert at viktige samfunnsoppgaver må kontrolleres gjennom uavhengige og overordnede tilsynsorgan. Vi har 50 ulike tilsyn og direktorater, fra biltilsyn til mattilsyn, men ingen som påtar seg et nasjonalt ansvar for kontroll med de miljøene som barn og unge oppholder seg i mesteparten av dagen, forklarer generalsekretær Geir Endregard i NAAF. Han forteller at forbundet får daglige rapporter om skoler som sliter meg fuktproblemer og dårlig ventilasjon. Barn med astma og allergi blir sykere, flere barn blir syke og mange sliter med hodepine og manglende konsentrasjon som følge av dårlig inneluft. Dagens bestemmelser knyttet til barn og unges læringsmiljø fungerer ikke, mener Endregard. Forskriften om miljørettet helsevern i skoler og barnehager opererer kun med skjønnspregede normer for hva som skal være et tilfredsstillende miljø, og tilsyn med at skolen og skoleeierne oppfyller kravene i opplæringsloven er delegert til fylkesmannen. Kun fylkesmannen i Hedmark oppgir å ha et system for tilsyn med det fysiske miljøet i skolene. De andre forteller at de verken har kapasitet, kompetanse eller virkemidler. Det blir også et problem når det er kommunen som skal kontrollere bygningene de selv eier. Brudd på eksisterende forskrifter får som regel ingen konsekvenser, sier Endregard og mener det må Noe må gjøres og det haster, sier generalsekretær Geir Endregard i NAAF om inneklimaet i norske skoler og barnehager være viktig å få på plass egne forkrifter som kun dekker inneklima i skoler og barnehager. Likeledes uavhengige og godkjente standarder for nye og renoverte bygninger som kontrolleres jevnlig. Norges Astma- og Allergiforbund har i brev til Helse- og omsorgsdepartementet, Kunnskapsdepartementet og Miljøverndepartementet nå understreket behovet for systemer som kan sikre at barn ikke påføres helseplager gjennom obligatorisk skolegang. I 2004 ble nasjonale forskrifter for uteluften sikret gjennom pålagte EU-direktiver for minimumskrav til luftkvalitet. Dette har vært en ubetinget suksess og ført til at vi har fått bevisst og systematisk satsing på tiltak. Det er på høy tid at vi også setter fungerende standarder for våre barns innemiljø, understreker Endregard. Norges Astma- og Allergiforbund krever tiltak som kan sikre tilfredsstillende inneklima i barnehager og skoler: Egen forskrift som utelukkende dekker inneklima i skoler og barnehager Uavhengig godkjenning av nybygg og nyrenoverte bygg før de tas i bruk Jevnlige kontroller av alle skoler og barnehager (for eksempel hvert tredje år) Tydelige grenseverdier / standarder som skal overholdes Fastlagte straffereaksjoner ved mangler NORGE Extra-tildelingen 2007 Årets tildeling fra TV-spillet Extra til frivillige organisasjoner var på i alt 200 millioner kroner. 4,667 millioner av disse midlene ble tildelt 11 prosjekter, deriblant flere forskingsprosjekter, i regi av Norges Astma- og Allergiforbund. Årets resultat ble offentliggjort tirsdag 20. november. Prosjekter som får tildelt midler gjennom NAAF er: Forebygging: Forebygging av allergi, kr , Seksjon for arbeidsmedisin UNIFOB AS (år 3 av 3) Er det noe i maten?, kr , BKL Voksentoppen, Rikshospitalet (nytt 2-årig prosjekt) Gode råd er grønne i Norge, kr , Sør-Trøndelag fylkeslag av NAAF (nytt 1-årig prosjekt) Hjelp, det klør!, kr , UNN Tromsø v/ Hudavdelinga og Nasjonalt senter for telemedisin (nytt 2-årig prosjekt) Matmerkningsparlør hvete, kr , NAAF sentralt (nytt 1-årig prosjekt) Forskning: Matintoleranse og mageplager, kr , NTNU og Sykehuset Innlandet Gjøvik (siste år) Kvinner, astma, hormoner og vekt, kr , Institutt for indremedisin, Universitetet i Bergen, Kvinneklinikken/HUS (nytt prosjekt) Obstruktiv lungesykdom HUNT2, kr , Institutt for samfunnsmedisin, NTNU, Trondheim (nytt prosjekt) Rehabilitering: Ane & Bronky går til filmen, kr , LMS, Barnesenteret, Ullevål universitetssykehus (år 2 av 2) Meir mosjon, mestring og trivsel, kr , Kompetansesenter for pasientinformasjon og pasientopplæring, Møre og Romsdal fylkeslag av NAAF (år 3 av 3) På sykkel i Sunndal, kr , Sunndal AAF, Møre og Romsdal fylkeslag av NAAF (nytt 1-årig prosjekt). allergi i prakxsis 4/

18 Ny typ av luftrenare för behandling av allergisk astma SAMMANFATTNING: Vid allergisk astma förbättras sjukdomen om allergenbelastningen minskas, men detta har visat sig vara svårt att åstadkomma i hemmiljö. Erfarenheter från industrin visar att man måste skapa ett laminärt luftflöde för att effektivt minska partikelhalten i luften. Detta är orsaken till att tidigare försök med luftrenare i hemmiljö inte lyckats. Med hjälp av Airsonett Airshower filtreras luften och «duschas» över patientens andningszon under natten. Allergenhaltig luft trängs undan och man får en zon av allergen- och partikelfri inandningsluft. Erfarenheterna av användningen visar att många får en bättre sömn, mindre näsbesvär och efter en tid mindre astmasymtom. Preliminära data från en behandlingsstudie av patienter med steroidkrävande astma under 10 veckor har visat på minskad luftvägsinflammation och ökad livskvalitet. De lovande resultaten är nu underlag för en större europeisk 1-årsstudie. Olle Zetterström är professor och specialist i lungsjukdomar och allergisjukdomar, överläkare vid Allergicentrum, Universitetssjukhuset i Linköping Kontaktadress: Prof Olle Zetterström Allergicentrum, US Linköping olle zetterström, Allergicentrum, Linköping Vid allergisk astma borde det vara så att sjukdomen skulle försvinna eller bli mycket bättre om allergenen kunde avlägsnas eller undvikas. Några studier där patienten förflyttats till allergenfria miljöer uppe i bergen eller till rena rum på sjukhus tyder på en god temporär effekt. Att få en långvarig effekt genom att allergensanera hemmet och använda en luftrenare ligger nära till hands. Många försök och studier med denna inriktning har emellertid givit små resultat eller misslyckats helt. De dåliga resultaten kan bero på flera delvis okända faktorer: Hur utvecklas och hur försvinner den allergiska inflammationen i luftvägen? Har behandlingsperioden varit tillräckligt lång? Hur ren måste luften vara? Kan konventionella luftrenare åstadkomma en tillräcklig minskning av partiklar och allergen i rummet? Kan små kvarvarande allergenmängder underhålla sjukdomen? Finns andra faktorer än allergen som bidrar till patientens sjukdom? Har den långvariga inflammationen givit förändringar eller skador som mycket långsamt eller inte alls kan bli bättre? Nya kunskaper om hur man skapar ren och partikelfri luft, och särskilt luftduschtekniken, vid vilken man skapar zoner av ren luft, tycks visa på en möjlig väg till framgång. Industriell renrumsteknik Inom industrin har man sedan lång tid använt sig av så kallade renrum med kontrollerade låga partikelnivåer för att möjliggöra en hel rad tekniska framsteg. Kraven på mindre och snabbare datorer är till exempel helt beroende av att man kan tillverka allt mindre och kraftfullare elektroniska kretsar (microchip) i miljöer med extremt låga partikelnivåer. Inom vården är operationssalar den kanske mest kända motsvarigheten, där risken för en djupinfektion orsakad av bakteriebärande partiklar kan få förödande konsekvenser för patienten. Eftersom det är dyrt att skapa dessa renrumsmiljöer har de begränsat sig till applikationer som har råd att bära kostnaderna och/eller där renheten är en absolut förutsättning för applikationen. Renrumsmiljöerna kräver stora luftflöden och de ställer stora krav byggnadsdelarnas täthet, personalens klädsel, städrutiner, luftslussar och så vidare. I början av 1990-talet introducerades en helt ny renrumsteknik, luftduschtekniken, som gjorde det möjligt att skapa rena zoner över eller omkring känsliga delar i en produktionsprocess. Luftduscharna, som ger temperaturstyrda laminära luftflöden med ett minimum av luftvirvlar, har en unik förmåga att skapa distinkta zoner av behandlad, partikelrenad luft. I och med luftduschtekniken behövde man inte längre ta hänsyn till övriga delar av produktionslokalen. Behovet av täta byggnadsdelar, speciell personalklädsel, städrutiner, luftslussar etcetera minskade betydligt. Medicinsk användbarhet vid allergisk astma Luftduschtekniken blev naturligtvis snabbt framgångsrik inom industrin, men kanske mer intressant är att den är tillämpbar i ett normalt sovrum. Tekniken ger en helt ny möjlighet att signifikant reducera exponering av mängden inandat allergen och partiklar nattetid. Därmed 40 allergi i prakxsis 4/2007

19 öppnas möjligheten att preventivt behandla allergisk astma. Erfarenheterna från tidigare studier på kvalsterallergiska barn från Holland och Italien, som under skolterminerna fick vistas i de italienska och schweiziska alperna (1,2,3,4,5), visar att långvarig vistelse i miljöer med signifikant låga allergennivåer leder till minskad luftvägsinflammation med åtföljande symtomförbättring. Studierna visar också på att det är viktigt att åstadkomma en avsevärd allergenreduktion och att kunna bibehålla denna under en längre tid för att ha någon effekt. Naturligtvis har en långvarig vistelse i alperna en begränsad tillämpning som användbar behandling. Men om en återkommande nattlig frizon kan åstadkommas med ett medicintekniskt hjälpmedel med motsvarande medicinsk effekt är det en högst tillämpbar behandling. Effekten av laminärt flöde till andningszonen För astmatiker med en perenn allergi, där inomhusmiljön står för en större del av allergenexponeringen och där framförallt nattens exponering av allergen har sin främsta källa i sängkläderna, är det mycket svårt att med normal omblandande ventilations- eller luftreningsteknik påverka exponeringen till luftvägen på en sovande person. Mätningar av partikelhalten i andningszonen visar att det i många fall kan vara bättre att inte ha någon mekanisk ventilation alls, det vill säga det kan ibland vara bättre att låta partiklarna falla fritt till golvet än att vifta runt luften med ett turbulent luftflöde skapat av en konventionell luftrenare eller ett konventionellt omblandande ventilationssystem. Något som ytterligare försvårar möjligheterna att påverka allergennivån uppmätt i andningszonen är att allergen från reservoarer i sängkläderna effektivt följer med den varma kroppens konvektionsströmmar upp och ut genom täcket förbi andningszonen. Denna allergenbemängda konvektionsström måste brytas för att någon signifikant reduktion av inandat allergen ska åstadkommas. Det finns ett fåtal tidigare försök att «blåsa» HEPA-filtrerad luft direkt över andningszonen på en sovande astmatiker (6,7). Studierna har visserligen lett till signifikanta hälsoeffekter, men som behandlingsform har de inte varit praktiskt användbara på grund.av buller, drag och Den svagt kylda, rena luften faller ner över den sovande patienten. Foto: Linda Forsell uttorkning av slemhinnor som följd av strömmen av luft. Airsonett Airshower reducerar patientens allergenexponering med ett temperaturstyrt laminärt luftflöde som effektivt omsluter andningszonen och som trycker undan kroppens allergenbemängda konvektionsström under nattsömnen. Det filtrerade luftflödet duschas över patientens andningszon. Genom den svagt kylda luftens högre densitet, «faller» luften, med en kontrollerad hastighet istället för att som i tidigare försök okontrollerat blåsas på patienten (fig 1). Den minskade allergenexponeringen uppmätt i andningszonen, varaktigheten och komforten är det som skiljer Airsonett Airshower från tidigare försök med allergenprevention och det som förklarar de medicinska effekterna (fig 2). Hjälper åtta timmars frihet från allergen på natten? Studierna från de italienska alperna visade på minskad luftvägsinflammation med åtföljande symtomförbättring vid tre månaders vistelse i miljöer med låga allergenhalter. Andra studier på allergiska patienter med svårt eksem (8) har visat på signifikant återgång av eksemen under vistelse i renrumsmiljö under 3 4 veckor med lång kvarvarande effekt efter vistelsen. Frågan är huruvida frihet från allergen- allergi i prakxsis 4/

20 exponering under nattsömnen är tillräcklig för att erhålla en signifikant klinisk förbättring hos en astmatiker med perenn allergi. Möjligen kan cirka åtta timmars vila från exponering ge en minskad inflammation märkbar dygnet runt. Särskilt skulle detta kunna vara betydelsefullt om den viktigaste exponeringen skedde nattetid. Vid vissa allergen skulle nattlig behandling vara effektivare än vid andra. Skillnader i exponering diskuteras i en välgjord översiktsartikel av Custovic (4). Men det saknas ännu en hel del kunskap i ämnet. Studier på patienter med astma Tidiga och små studier och fallbeskrivningar på patienter i Skåne tycks visa att det främst var yngre patienter med allergisk astma som hade god effekt av luftduschen (Lunell E. Data on file Airsonett AB). Resultaten var uppmuntrande och en studie av 22 unga astmatiker med steroidkrävande astma (> 400 mcg budesonid) från Linköping och Stockholm har nyligen slutförts. Preliminära data visar att tio veckors aktiv behandling med Airsonett Airshower resulterade i en signifikant förbättrad livskvalitet och minskad bronkiell inflammation mätt med FeNO figur1: Skillnaden mellan en konventionell luftrenare (underst till vänster) och Airsonett Airshower. Diagrammet till höger visar partikelhalterna mätt i andningszonen under nattens vila med Airsonett Airshower (1) respektive konventionell luftrenare (3). jämfört med placebo. Resultaten är i paritet med resultaten från studierna av patientvård i alperna. Ett patientfall En patient med lång erfarenhet av Airsonett Airshower är Iréne, som berättat och demonstrerat användningen i TV i september 2007 (9). Iréne är handikappad och nu i behov av rullstol efter sjukdom i ungdomen. Hon började rida som barn, men fick göra uppehåll i perioder på grund av operationer. När hon var 24 år tog hästintresset fart på allvar. Iréne började tävla dressyr -97 och blev landslagsryttare några år senare, 2004 tog hon två guldmedaljer på OS i Athen. Efter framgångarna på Paralympics började Iréne få bekymmer med sina luftvägar och utvecklade astma. Det visade sig att hon var allergisk mot pälsdjur och hon behandlades med kortison och ventolin. Trots perioder med förhållandevis höga doser av kortison blev astman inte välkontrollerad. Hon hade svårt att andas och hostade ideligen. Detta resulterade i att nattsömnen blev lidande med dagtrötthet och utebliven träning som följd. Astmaanfall och akutvårdsbesök var vanligt förekommande och hösten 2006 var hennes lungkapacitet under 40%. Då sattes en ny hög dos kortison in i flytande form som intogs en gång om dagen på klinik. Trots den höga dosen så svarade Iréne inte tillfredställande på behandlingen. När inget annat hjälpte sattes en profylaktisk tilläggsbehandling med Airsonett Airshower in. Det blev vändningen och ganska omgående så började hon må mycket bättre. Hostan och rosslet i luftvägarna försvann och trycket över bröstet minskade. Sömnen blev också mycket bättre, men det viktigaste för henne var att energin kom tillbaks så att hon kunde återuppta sin träning. Nu har Iréne haft Airshowern i nästan ett år och har inte haft något astmaanfall under perioden. Hon har kunnat återuppta tävlandet och har blivit uttagen till OS i Peking Studie av patienter med allergeninducerad astma De studier som nu initierats av Airsonett AB kommer att ge en betydande kunskap i ämnet. Livskvalitet, bronkiell inflammation, lungfunktion, sömnkvalitet och hälsoekonomiska effekter ska studeras i en europeisk multicenterstudie på patienter med allergisk astma. Patienterna ska få tilläggsbehandling med aktiv eller placebo Airsonett Airshower ovanpå sin ordinerade medicinering under ett års tid, där man under de nio sista månaderna ska ha möjlighet att ändra sin medicinering med bibehållen astmakontroll enligt GINA Även äldre ska studeras. Inklusionskriterier är bland annat: 7 70 år Verifierad allergi mot pälsdjur och/eller kvalster Medicinering med µg/dag budesonid eller ekvipotent ICS Delvis kontrollerad astma enligt GINA 2006 Diskussion Resultaten visar att av ren luft, administrerad direkt till andningszonen under sömn, kan ha gynnsamma effekter hos patienter med allergisk astma innefattande ökad livskvalitet och minskad bronkiell inflammation. Erfarenheter från fallstudier visar att det framförallt är symtom kopplat till nattsömnen som har den snabbaste effekten. Några vanliga iakttagelser är att näsan blir mindre täppt, att användarna får en minskad slemproduktion och att de vaknar upp 42 allergi i prakxsis 4/2007