Rapport : Norovirusutbrudd i Stjørdal vinteren 2013

Transkript

1 Rapport : Norovirusutbrudd i Stjørdal vinteren 2013 Stjørdal kommune har hatt et utbrudd av Norovirus blant beboere og ansatte i sykehjem og bosenter. Dette utbruddet har vart over mange uker, og hendelsen er på grunn av omfanget meldt til Folkehelseinstituttets utbruddsportal Vesuv, og til fylkeslegen i Nord-Trøndelag. Rapporten skrives for å oppsummere noen viktige forhold ved dette utbruddet som vi kan bruke til kvalitetsarbeid. Den er skrevet med god støtte av logg og informasjon fra Halsen sykehjem ved fagkoordinator Mona Fagerli og enhetsleder Terje Johnsen. Innspill og informasjon er også innhentet fra enhetsleder ved Fosslia bosenter, Liv Heidi Valla, og hygienesykepleier Grete Valø og enhetsleder Ann Sissel Helgesen ved DMS. Lov og forskrift Helse- og omsorgstjenesteloven pålegger kommunene å yte forsvarlige tjenester, og legge til rette for at ansatte helsepersonell kan få utført sitt arbeid forsvarlig. Smittevernloven pålegger kommuneoverlegen oppgaver vedrørende smittevernet, og Helse- og omsorgstjenestelovens «Forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten» gir ledelsen for tjenesteenheter som kommunale sykehjem og øyeblikkelig hjelpssenger, en plikt til å ha et infeksjonskontrollprogram som vern mot smitte i institusjon. Epidemi i befolkningen Norovirus oppfattes av mange som en hvilken som helst omgangssyke, og blir ikke meldt i offisielt system for smitteoversikt. Derfor er skoler og barnehager brukt som en kilde, og forespurt om fravær blant barn som antas å skyldes magesjau. De melder at magesjau har vandret i kommunen siden november eller desember Noen melder om en fraværstopp i uke 2 og 3 i 2013, andre sier det har vært lite fravær i cluster av denne årsak i vinter. Flere ledere mener likevel at varigheten på spredt fravær pga. magesjau, synes påfallende lang i år. Forløpet i omsorgsenhetene Uke 50-51/12: Noen ansatte ved Skatval bosenter meldte fravær fra jobb pga. magesjau. Ingen pasienter eller kolleger ble smittet videre. Fra uke 1/13: Fra tidlig januar fikk ansatte og beboere ved Fosslia bosenter magesjau, og flere av dem har hatt symptomer i to omganger i perioden fra uke 2 til uke 10. Systematisk oversikt over forekomst og innskjerping av rutiner ble igangsatt fra uke 5. Først i uke 11 er Fosslia helt uten mageinfeksjoner blant beboere og personale. Fra uke 4: Halsen sykehjem fikk første pasient med symptomer på Norovirus. Det har vært noe trafikk av pasienter mellom de to enhetene i uke 4. Prøve tatt av en av diarepasientene i uke 5 bekreftet diagnosen. Halsen sykehjem satte i gang endrede renholdsrutiner og økte isoleringstiltak fra uke 4, og oppnådde å holde smitten i en av to storavdelinger den første tiden, dvs. 2. etasje. Tiltakene ble gjennomgått og strammet ytterligere fra Smitten fikk innpass i 1. etg akkurat i denne fasen. (Se illustrasjon nedenfor). Værnesregionen DMS som også er plassert i Stjørdal, hadde noen enkelttilfeller i uke 7, og innførte skjerpede hygieniske forebyggende tiltak allerede fra uke 5 da de fikk melding om smitten ved Halsen sykehjem.

2 To ansatte ved fellesvaskeriet i kjelleren på Halsen sykehjem var syke tidlig i perioden, men det viste seg at disse ikke var smittet av Noroviruset. Det betød en god del for videre konsekvenser av utbruddet. Illustrasjon av loggførte tilfeller Forløpet av Norovirusutbrudd Halsen sykehjem vinteren 2013 Antall nye pasienttilfeller pr. uke Antall smittede ansatte omtrent like mange som pasientene hele perioden etg 6 2. etg 1. etg etg 1 1. etg 1 1. etg 2. etg 2. etg Uke 4 Uke 5 Uke 6 Uke Oppgradert til strengere tiltak Vedr.: Isoleringsteknikker Personlig verneutstyr Adgangsbegrensning Stopp i personellflyt Tatt i bruk Virkon Engangs kopper Individuell matserv. Helserisiko Viruset er svært smittsomt, smitter i alle deler av befolkningen, og lager noe hardere og mer langvarig magesjau enn andre omgangssyketilfeller. Når det rammer beboere med svekket helse, vil det være en reell trussel for helsetilstanden deres, og kan altså medføre alvorlige komplikasjoner eller fremskynde dødsfall. Kommuneoverlegen har fått melding om fem dødsfall ved Halsen sykehjem i perioden. Disse pasienthistoriene er grundig gjennomgått av sykepleier i sykehjemmet og kommuneoverlegen. Fire av disse hadde symptomer som diare og oppkast kort tid før de døde. Alle var vesentlig svekket i helsetilstanden allerede før smitten. Ved to av tilfellene vurderes tidspunktet for dødsfallet å ha direkte sammenheng med mageinfeksjonen. Pasientene og de pårørende har fått god oppfølging og vært møtt med åpenhet om situasjonen.

3 Tjenestene har ulike smittetekniske risikoforhold Store sykehjemsavdelinger som ved Halsen sykehjem har gjerne et høyt antall ansatte i hel og i deltids turnus, og behovet for ekstra bemanning kan i stor grad dekkes av egne ansatte som en personellpool. Jo mindre disse mikses sammen med personell fra andre enheter, desto mindre smitte kommer inn eller går ut. Små hus som ved Fosslia har færre beboere pr. hus, og personellantallet er også lavt i hver bolig. Her vil antall pasienter per boenhet gjøre det lett å skille beboergrupper fra hverandre for å hindre smitte. Felles nattevakt og felles pool av vikarer ved fravær gjør at personalet i større grad er en smittekilde inn og ut av huset. Beboerne ved Fosslia har plass der på grunn av demens, og tiltak som krever kooperasjon med brukerne er derfor vanskelig. De fleste ansatte har nær familie og venner som lever i det gjeldende smittepresset i kommunen. Personale med barn har tilgang på rikelig med virussmitte når epidemier brer seg, gjennom barnas fellesskap i barnehager og skoler. Det har ikke vært aktuelt å ta barn ut av skolen eller barnehagen forebyggende, det får for store samfunnsmessige konsekvenser, og har for usikker effekt. Personalets bruk av egenbeskyttelse i godt personlig utstyr og gode isoleringsrutiner er den viktigste innsatsen for at potensielle smittebærere blant personalet bidrar til videre smitte. Når noen er smittet, vil de være smittsomme gjerne ett døgn før de blir syke og mer enn et døgn etter tilfriskning. Regelen om å praktisere karantene for pasientarbeid 48 timer etter siste diare eller oppkast beskytter mot smitte. Denne tiden virker urimelig lang i forhold til ordinær oppfatning av egen helse, men må håndheves spesielt ved Norovirusutbrudd. Erfarte styrker og svakheter i håndteringen praktisk og planmessig Stjørdal kommune har hatt et langvarig utbrudd av Norovirus denne vinteren, både i befolkningen generelt, og i to omsorgsenheter spesielt. Rutiner som var på plass før utbruddet, var ikke sterke nok til å hindre betydelig intern spredning og langvarig forløp blant pasienter og personalet. Mye kunnskap og erfaring var bare tilgjengelig muntlig. Ved gjennomgang og oppfriskning av prinsippene for smitte av viruset, ble mer effektive tiltak igangsatt raskt. Oppdatert kunnskap om praktisk håndtering spesifikt mot Norovirus var noe mangelfulle i utgangspunktet, og loggføring og rapportering ble igangsatt for å synliggjøre effekt av tiltak. En sykepleier på Halsen sykehjem ble utnevnt til stedlig koordinator for internt kvalitetsarbeid og oversikt over situasjonen. Ikke alle enhetene hadde et definert infeksjonskontrollprogram som kunne tas i bruk. Erfaringer og individuelt basert praktisk kompetanse, kombinert med generelle rutiner beskrevet i PPS på internett, blir ikke robust nok ved raske epidemier. Innsatsen i omsorgsenhetene har vært meget god i perioden, og særlig har Halsen sykehjem gjort et felles løft i personalgruppa for å få en ende på utbruddet. Denne erfaringen må vi få hentet inn i skriftlig form.

4 Smittevernfaglig vurdering og forventninger til infeksjonskontrollprogram Personalet har fått gjort mange gode tiltak og satt en stopper for utbruddets utbredelse. Effekten av tiltakene er godt synlige, men burde ideelt sett vært igangsatt tidligere. Dette er forhold som viser behovet for et operativt og oppdatert infeksjonskontrollprogram. Utbruddet var kommet vel langt på det tidspunkt de skjerpede tiltak ut over muntlig overført praksis, ble satt inn. Varsling til smittevernlege/kommuneoverlege/andre tjenesteenheter/samordning bør gjøres tidligst mulig. Det er oftest behov for en faglig rådslagning og refleksjon helt i starten for at vi kan ta inn over oss alvoret i en situasjon tidlig, og dermed sette inn effektive tiltak. Prøvetakingsrutiner er viktig i tidlig fase, for å få klarhet og bekreftelse for rett diagnose hos flere pasienter. Denne gangen ble det tatt prøve bare av en pasient, selv om smitten var aktiv på flere steder. Denne prøven ble også forsinket fordi den ble sendt til ordinært laboratorium og ikke til sentralisert i slik situasjon. En plan må kunne bidra til rett prøver til rett tid, og forsendelse til riktig sykehus. Forebyggende tiltak ved varsel fra andre enheter ble praktisert av DMS, noe som sannsynligvis har vært avgjørende for at smitten ikke spredte seg internt da de fikk smitten i hus. Temaplan på enkelte sykdommer, linket til Folkehelseinstituttets veiledere bør være lett tilgjengelig, da en i mange situasjoner står overfor smittestoff som vi sjelden er borti. Generell teoretisk kompetanse om smittevei og smittemåter bør være et tema i internundervisning, gjerne satt i system i et infeksjonskontrollprogram. Enhetsleder på sykehjemmet har ikke egne renholdere ansatt, men får levert denne ressursen fra Teknisk etat. Påvirkningskraft på renholdsstandard og timeressurs er ikke direkte i lederens ansvarsområde. Det betyr at to ansvarlige ledere må se utfordringene like tydelig rent teoretisk, og like tidlig ved et utbrudd. Leder for sykehjemmet har ansvar for pasientenes omsorgssituasjon, og må være trygg på at alle ansatte som arbeider i sykehjemmet har tilstrekkelig kunnskap og rutiner for å ivareta en utbruddssituasjon. Praktisk og personlig kompetanse i stell, isolering, valg av utstyr ble angitt å være trygg både erfarne og ferske ansatte er godt kjent med rutiner. Dette må ikke bli en hvilepute, for smittevern i sykepleien er faglige tema som er i stadig utvikling, og en oppdatering av kunnskap og personlig kompetanse i arbeidsstokken bør sikres bedre. Det har vært jobbet med fokus på felles berøringspunkter i huset, for eksempel dørhåndtak, lysbrytere, armlener, bord og benker, matfat og tøytraller. Mat og servering med selvbetjening ble stoppet, slik at felles berøring av mat og gjenstander ble redusert. Bruk av engangsutstyr og dobbel vask i maskin av flergangskopper ble igangsatt etter tips fra DMS. Felles arrangementer ble avlyst tidlig. Slike rutiner var i liten grad tilgjengelige skriftlig. Rutiner må også gjennomgås for å møte situasjoner med potensielt smittebærende ansatte og pårørende og hvordan skille unna hverandre pasienter med ulik smittestatus i soner hvis mulig. Vaktplaner ved sykdomsforfall blant ansatte og plan for justering av personellflyt bør også være nedskrevet.

5 Administrativt etterarbeid. Veien videre Erfaringene fra utbruddet vil bli brukt til å systematisere og skriftliggjøre kunnskap og planverk. o Ansvarsforhold og behov for systematikk påpekes ved denne rapporten. o Det er enhetsleders ansvar for å ha et operativt infeksjonskontrollprogram. Dette må også beskrive nødvendig samarbeid med andre ledere, gjennom ansvarsforhold i forhold til ansatte fra andre enheter som har sin jobb innen for samme hus som omsorgsenheten. o Dette gjelder foruten renholdere også andre fra Teknisk etat, fastleger og legevaktleger, frivillige organisasjoner og andre. Kommuneoverlegen vil bidra som faglig rådgiver for arbeidet. I tillegg søkes økonomisk støtte for å engasjere hygienesykepleier som kan bistå i utvikling av infeksjonskontrollprogrammene i kommunen, og helst også i samarbeidskommunene i Værnesregionen. Økonomisk oppsummering Status etter overstått Norovirusutbrudd ved Halsen sykehjem: 37 av 55 beboere har vært syke. 35 av 89 ansatte har vært syke. Dersom vi tar utgangspunkt i tre fraværsdager pr ansatt blir dette 105 vakter med fravær. 105 x kr 2500 er kr i tapt arbeidsinnsats. Det er leid inn ekstra personell ved fravær så langt det har vært mulig å få tak i folk, og det er også økt med en nattevakt i deler av perioden (på grunn av smittefaren har de ikke kunnet gå i mellom avdelingene). Et estimat gir derfor anslagsvis 100 innleide ekstravakter, dvs. en ekstrakostnad på ca kr. I tillegg kommer innkjøp av store mengder engangsartikler (kopper, fat, stellefrakker med mye mer). For å opprettholde kompetansen er det blitt noe overtid og forskjøvet arbeidstid særlig blant sykepleierne. Oppsummert: kr ,- i ekstra kostnader. Stjørdal, Leif Edvard Muruvik Vonen kommuneoverlege