Barn og unge med atferdsproblemer: opplæring og evidensbaserte tiltak

Transkript

1 Barn og unge med atferdsproblemer: opplæring og evidensbaserte tiltak Mulighet for mestring Nasjonalt kompetansesenter t for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi. 15 års jubileumskonferanse Oslo, Grand Hotel, februar 2009 Terje Ogden Atferdssenteret - Unirand Universitetet i Oslo 2/18/2009 Slide 1

2 Hva er evidensbaserte tiltak? De bygger på teori som begrunner og forklarer hvorfor tiltaket virker, Det framgår når og for hvem tiltaket egner seg, og hvem det ikke egner seg for, Skriftlig beskrivelse av tiltakets kjernekomponenter og arbeidsmåter, eksv. som retningslinjer, prinsipper i eller som håndbok, En opplæring som gir nødvendig forståelse og tilstrekkelig kompetanse for praktisering av tiltaket, Evaluere at innholdet iverksettes (implementeres) som forutsatt i tiltaksbeskrivelsen, Evaluere resultater på elevnivå på kort og lang sikt. Tiltak: Intervensjoner, metoder, program eller praksis 2/18/2009 Side 2

3 Praksisformer Evidensbasert praksis Kunnskaps- basert praksis Erfarings- basert praksis

4 Hvorfor evidensbaserte tiltak? For å utvikle, tilpasse og implementere tiltak som fremmer elevenes skolefaglige, sosiale og atferdsmessige fungering, Bidra til åpenhet eller transparens om tiltakenes innhold, For å unngå tiltak som er unyttige eller kanskje også skadelige på kort eller lang sikt, Muliggjør en kumulativ kunnskapsutvikling om virksomme tiltak, - bl.a. gjennom systematiske kunnskapsoversikter og meta-analyser på viktige praksisområder, For å styrker utøvernes faglige troverdighet og legitimitet. 2/18/2009 Side 4

5 Innhold i lovende skolebaserte tiltak Forebyggende klasseromspraksis Positiv atferdsstøtte t tt ( positive behavior support PBS) Sosial kognitive strategier Selvregulering ( self regulation ) Problemløsningsstrategier Sinnemestring og selvkontroll ( anger control self control ) Programmer for læring av kognitive og sosiale ferdigheter Foreldreveiledning og familiebehandling med skolerelevante innslag. 2/18/2009 Side 5

6 Forebyggende klasseromspraksis Aktivitetsstrukturering: valg av aktiviteter, materiell, utstyr og samarbeidspartnere Innredning av klasserommet Plassering av elevene Sosial skjerming Stimulusregulering og stimuluskontroll Strukturert undervisning: Elevene vet hva de skal gjøre, når de skal gjøre det, hvordan de skal gjøre det og vet hva som forventes av dem, Relasjonsstrukturering; funksjonelle kommunikasjonsstrategier. 2/18/2009 Side 6

7 Positiv atferdsstøtte i skolen Skoleomfattende positiv atferdsstøtte (schoolwide-positive behavior support - PALS), Tilpasse tiltak til elevenes funksjons- og risikonivå ik i universelt forebyggende tiltak for alle elever, selekterte tiltak for elever med moderat risiko for å utvikle problematferd og indikerte tiltak for elever som har høy risiko eller som har utviklet atferdsproblemer. Funksjonell atferdsvurdering. 2/18/2009 Side 7

8 Prinsipper for PALS (positiv atferdsstøtte) Utvikling av positiv atferd og sosial kompetanse gjennom sosial ferdighetstrening, undervisnings- og klasseledelse, tilsyn og veiledning samt skole-hjem samarbeid. Enkelt formulerte regler med tydelige forventninger til positiv atferd. Systematisk bruk av oppmuntring og belønning brukes for å anerkjenne og motivere prososial atferd mens negativ atferd møtes med milde og forutsigbare konsekvenser. Systematisk kartlegging av elevatferd og implementering legger grunnlag for å identifisere tiltaksbehov, problemløsning, planlegging, gjennomføring og evaluering. 2/18/2009 Side 8

9 2/18/2009 Side 9

10 Problematferd i klasserom og på skoleområdet Teacher observations in school environment Lærerobs. problematferd i skolemiljø Signifikant reduksjon i lærerobservert problematferd 25 over tid i alle skoler. Reduksjonen 24 var imidlertid mer markert i PALS 23 skolene enn i sammenlignings- g 22 skolene. 21 P-skoler Estimated Marginal Me eans 20 1 Pre-test S-skoler 2 Post-test Teacher observations in classrooms Lærerobs. problematferd i klasserom P-skoler 30 S-skoler 1 Pre-test 2 Post-test Reduksjonen var statistisk og praktisk signifikant både i skolemiljøet (ganger, trapper, skolegården etc.) og i undervisningsrommene. ES=.59 and.49 Sørlie & Ogden (2007): Immediate outcomes of PALS; A school-wide multilevel program targeting behavior problems in elementary school. Scandinavian Journal of Educational Research, 51,

11 Sosial-kognitive metoder Anvendt atferdsanalyse Problemløsningsferdigheter Selvregulering (self-management self monitoring): observere egen atferd, registrere og regulere denne, Sinnemestring - selvkontroll Anvendt atferdsanalyse for å øke prososial atferd Ros og veiledning fra lærer ( contingency management ), Intervensjoner formidlet via medelever ( peer mediation, peer coaching ), Gruppebaserte konsekvenser ( the (the good behavior game ) ). 2/18/2009 Side 11

12 Strukturerte skoleprogrammer Strukturerte skoleprogrammer som legger vekt på å redusere risikofaktorer ik kt og å fremme beskyttende faktorer forbundet med skolefaglige og sosiale problemer, vennskapsferdigheter, problemløsningsferdigheter, volds- og rusforebyggende programmer, sosial ferdighetstrening og sinnemestring, gjenkjenne følelser. 2/18/2009 Side 12

13

14

15 Foreldreveiledning og familie- og nærmiljøbaserte programmer Parent Management Training (Oregon modellen) (PMTO) Multisystemisk Terapi (MST) De utrolige årene (Webster-Stratton Programmet) Funksjonell familieterapi (FFT) Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC) 2/18/2009 Side 15

16 2/18/2009 Side 16

17

18 Andel ungdommer som har bodd hjemme siste 6 måneder Prosent MST Annet Undersøkelsestidspunkt

19 Prosentandel av ungdom med CBCL skårer i normalområdet (under 90.prosentil i et normalutvalg) 60 53, ,8 39,1 Prosent R 21,4 MST CS 13,8 10 8, T

20 Tidsskrift for Norsk Psykologforening Journal of Social Work Practice, 19, 3, /18/2009 Side 20

21

22 N=59 N=53 N= 52 N=45

23 Barn henvist til Parent Management Training (PMTO) Terapeutrapportering: AD/HD 43 barn; atferdsdiagnoser 23 barn; angst/ depresjon 3 barn; multiple diagnoser: 10 barn (ingen gruppeforskjeller i type eller antall diagnoser) Foreldrerapportering: AD/HD diagnose:pmto: N=22 (42%) Kontroll: oll N=19 (50%), n.s. Det var ingen forskjeller i behandlingsutfall for barn med og uten rapportert AD/HD diagnose i noen av gruppene. 2/18/2009 Side 23

24 Parent Management Training En metode der foreldrene gjennom undervisning og veiledning lærer seg oppdragelsesferdigheter for å fremme prososial atferd og redusere avvikende atferd hos barn, Kjernekomponenter: Grensesetting (discipline), Tilsyn (monitoring), i Ferdighetslæring (skill encouragement), Positiv involvering (positive involvement), Problemløsning (problem solving). 2/18/2009 Side 24

25 PMTO - behandlingskomponenter Kommunikasjonsmønsteret endres gjennom: Positiv involvering og effektiv kommunikasjon Oppmuntrer til samarbeid og ferdighetsopplæring: bl.a. gjennom gode beskjeder Utvikling av problem- og konfliktløsningsferdigheter, Positive konsekvenser og håndfast belønning: konsekvensskjemaer og raske, konkrete reaksjoner, Grensesetting med konsekvent og betinget bruk av moderate negative konsekvenser: tap av goder, bøter, ekstra oppgaver og pausetid, Effektivt foreldretilsyn og involvering av skolen. 2/18/2009 Side 25

26 Klinisk og praktisk signifikans CBCL sumskåre Cohens d =.20 CBCL eksternalisering d =.16 SSRS lærervurdering d =.47 Foreldreferdigheter i grensesetting d =.30 Foreldrevurderinger av behandlingen d =.83 77% av PMTO foreldrene ene ville anbefale behandlingstilbudet det til andre mot 38% i sammenligningsgruppen Barn som fungerte bedre atferdsmessig etter behandlingen hadde signifikant høyere pre-skårer på foreldrenes og lærernes vurderinger av eksternalisert problematferd (CBCL and TRF). 2/18/2009 Side 26

27

28 Konklusjoner PMTO er et effektivt behandlingsprogram for foreldre med barn som har alvorlige atferdsproblemer, Resultatene tyder på at det er effektivt å redusere barns problematferd gjennom å rette fokus mot foreldrenes oppdragelsesferdigheter, Behandlingen førte til styrking av foreldreferdigheter i grensesetting, reduksjon av barnas problematferd og forbedring av sosiale ferdigheter, Det var indikasjoner på positiv generaliseringseffekt fra hjem til skole, PMTO var mer effektiv enn tilbudene til sammenligningsgruppen, særlig for barn under 8 år 2/18/2009 Side 28

29 Hvilke krav stilles til forskningsbasert evaluering? Bygger på minst to kontrollerte evalueringsstudier (RCT, kvasi- eksperimentelt eller tidsserie i design), Evalueringen er gjennomført av minst to uavhengige forskere, Resultatene fokuserer på elevenes fungering og atferd, og har praktisk relevans, Evaluering av implementeringens kvalitet, Langsiktig evaluering av resultatene (minimum 6 mdr) Publisering med fagfellevurdering. 2/18/2009 Side 29

30 Kritikk av evidensbasert praksis (EBP) EBP er ofte rettet mot en klart avgrensede målgrupper mens praktikerne møter sammensatte og uklart definerte problemer, EBP formidler implisitt kritikk av gjeldende praksis, erfaringsbasert kunnskap samt utdanning og opparbeidete kompetanse, EBP kan oppleves som inngrep i praktikernes faglige frihet (metodefrihet). Kritikk av evidens som det endelige bevis eller som etablerte sannheter, Et positivistisk, reduksjonistisk og fragmentert syn på kunnskap og på virkeligheten. 2/18/2009 Side 30

31 PRAKSISKVALITET Høy Lav Høy FORSKNINGS- KVALITET Lav Kontrollert evaluering med gode resultater God praksis med dårlig eller manglende evaluering Kontrollert evaluering med dårlige resultater Praksis som ikke virker, uten evaluering eller med dårlige resultater 2/18/2009 Side 31

32 Kan man forske seg fram til bedre praksis? Man kan ikke forske seg fram til den beste tiltakene, men en kan evaluere om ett tiltak gir bedre resultater enn et annet, og om nye metoder er mer virksomme enn de som tradisjonelt er i bruk, Praktikernes erfaringer og faglig g skjønn står ikke i motsetning til evidensbasert praksis, men egne erfaringer bør kunne settes inn i en kunnskapsmessig sammenheng når en tar beslutninger om hvilke tiltak en skal satse på. Forskning kan være viktig som inspirasjonskilde, veiledning og som kontroll på at undervisningspraksis og elevbehandling faktisk gir et godt læringsutbytte. 2/18/2009 Side 32

33 La forskning veilede praksis gjennom å anvende metoder, program og tiltak som gjennom forskningsbasert evaluering har vist seg å gi positive elevresultater. Det holder ikke med gode eksempler, kasusstudier og lærerevalueringer en må ha målbare resultatindikatorer som økt læringsutbytte eller kompetanse, positiv i atferd, skolemestring og psykisk helse.

34 Fra Eminensbasert til Evidensbasert og Evigdansbasert praksis Evidensbasert praksis er ingen universalmedisin som løser alle problemer, men øker sannsynligheten for at atferdsproblemer kan forebygges eller reduseres hos barn og unge, En vil aldri kunne utvikle evidensbaserte program og metoder som dekker alle problemer som barn og unge kan ha, Alt er ikke like bra: der hvor evidensbaserte metoder og program finnes, bør de anvendes for til beste for barn, ungdom og deres familier. 2/18/2009 Side 34