Behandling av komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS)

Transkript

1 Behandling av komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS) KURS I SMERTEBEHANDLING B BERGEN 3. NOVEMBER 2015 SARA MARIA ALLEN SPESIALFYSIOTERAPEUT, MSC AVDELING FOR SMERTEBEHANDLING OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

2 nnhold 2 Diagnostisering, Budapestkriterier Beskrivelse, symptomatologi. type I og II Epidemiologi Spredning av symptomer Psykologiske faktorer, risikofaktorer Beh. Tidl? Sympaticus blokader, bev i anestesi Immobilisering (Butler 2000, Terkelsen 2008) Beh nå: Aktivitet, SCS, med for NP Speil, GMI (neglect) PEPT (van de Meent, Pain 2011)

3 anligste symptomene på CRPS 3 Smerte Sensoriske forstyrrelser Motoriske symptomer Forstyrrelse av autonom kontroll i affisert ekstremitet Trofiske forandringer Starter distalt og sprer seg utover nevroanatomisk område Symptomene endres under veis ved CRPS

4 kutt fase 4 Inflammatoriske symptomer

5 ronisk fase 5 Symptomer relatert til mer sentrale nevroplastiske forandringer Hyperalgesi Redusert sensorikk Typiske CRPS bevegelseshemninger Endret kroppsoppfattelse Symptomer på autonom forstyrrelse (Birklein&Schlereth Pain, 2015)

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 pidemiologi 11 Mange har CRPS lignende symptomer etter frakturer men symptomene går spontant tilbake Ca 3-5% av radiusfrakturer utvikler CRPS (Moseley J Pain 2014) Insidens: 5,5-26,2 av / år (de Mos, Pain 2007). Kvinner > menn (2-4:1) Overekstremitet > underekstremitet (2:1) (Sandroni, Pain 2003) Gjennomsnittsalder år Ingen korrelasjon mellom alvorlighetsgrad av skade og utvikling av CRPS (Stanton-Hicks, 1995)

12 ekanismer Perifer sensitisering Na-kanal akkumulering og endret ekspresjon, fenotype-switch Sentral sensitisering Sympatikus aktivering Redusert inhibisjon /Øket eksitasjon Cortikale mekanismer

13 Bedside sensorisk testing Perifert drevet smerte??

14 Diagnostisering av CRPS (Birklein AA Neurology 2014) isstanke om CRPS: Symptomutvikling etter uma/skade (ca i løpet av 4-6 uker) Symptomer kan ikke lengre forklares skade Symptomer affiserer: ) distal ekstremitet ) utover skadeområde ) utover nerve/nerverot innervert råde Andre sykdommer og tilstander er elukket Diagnose, ulike typer: CRPS type I: erstatter begrepet refleksdystrofi (RSDreflex sympathetic dystrophy) CRPS type II: erstatter begrepet causalgia * Type 2 har en påvist nerveskade, men øvrige symptomer er like og behandlingen den samme. Er gjeldende kriterier for CRPS diagnosen oppfylldt? Budapestkriterier (akseptert av IASP) Symptomkategorier: 1 Hyperalgesi, allodyni 2 Asymmetri av hudtemperatur og farge 3 Asymmetri av svette og ødem 4 Redusert bevegelsesutslag utover skadeområde dystoni, tremor, muskelsvakhet, endret hår- og neglevekst Krav: Smerte Beskrivelse av minst 1 symptom fra 3 av symptomkategoriene over i historien. 14 Minst 1 tegn fra 2 av symptomkriteriene over

15 RPS II 15

16 16 Økt svette Avgrenset område med allodyni

17 kt svette og beskyttelse av 17 roppsdel

18 nnen differentiering 18 Primært varm 70% (inflammatorisk type) Primært kald 30%(mulig dårligere prognose, (Vaneker Eur J Pain 2006) (Eberle, Neurology 2007)

19 sykologiske faktorer 19 Ingen psykologiske faktorer eller personlighetstrekk predisponerer for CRPS (Geertzen, Clin J Pain 1998). Men større førekomst av personligheter med unnvikelses adferd og angstlidelse (Harden, Pain 2003) CRPS er ingen psykisk eller psykiatrisk tilstand og man skal derfor ikke kun behandle de psykiske aspektene alene (Harden, Pain 2003) Men psykiske reaksjoner på smerte og funksjonstap er nesten alltid er tilstede og må tas med i vurderingen og behandling av pasienten for å få en forståelse av hele pasientens smerteproblem (Harden, Pain 2003)

20 ew psychological differences between CRPS and other hronic pain patients Forekomst av angst og depresjon hos CRPS pasienter 24-65% Langvarige CRPS pasienter scorer lavere på health related quality of life tester sammenlignet med andre kroniske lidelser Scorer høyt på somatisering, katastrofetanker og bevegelsefrykt. (Bruehl et al. 1996, 2001) Sara Maria Allen 20

21 arn og unge 21 Bedre prognose CRPS oppstår oftere spontant en hos voksne Biopsykososial og tverrfaglig tilnærming (Rajapakse, Arch Dis Child 2014) Aktiv mobilisering med desensitisering, styrketrening og normalisering av funksjon. (Kathholi, PM&R 2014) Psykologiske intervensjoner for å påvirke kognitive, affektive, atferdsmessige, sosiale og familiære faktorer og for å gjennomrette utviklingsmessige, for alderen riktige aktiviteter. (Liossi, BMJ 2015)

22 ehandling og smertelindring ved 22 RPS Lite evidens

23 ehandling av CRPS 23 Symptomlindring (Inflammasjon i akutt fase) Smertelindring Normalisering av funksjon og funksjonsforbedring Psykologisk tilnærming for å bedre mestring og behandle ev komorbiditet

24 ehandlingsutfordringer 24 Store multisenterstudier savnes Primære effektmål for smerte, funksjon og livskvalitet er ikke sammenligningsbare Varierende patofysiologi, krever individuell tilnærming (problem med metaanalyser og veiledere, guidlines)

25 25

26 26 Systematiske oversikter - 6 Cochrane og 13 andre. Effekt på smerte og/eller funksjon

27 27 Intravenøs Ketamine, daglig, kan gi effektiv smertelindring men ofte uakseptable bivirkninger Lav grad av evidens Bisphosphonater, Calcitonin, og Graded Motor Imagery (GMI) kan ha effekt på CRPS og at annen speilbehandling kan ha effekt på CRPS etter hjerneslag Lav kvalitet på evidens

28 28 Lav evidens på at Fysio- eller ergoterapi har klinisk nyttig effekt etter ett år. Sympatiske nerveblokader med lokal anestesi har ingen effekt Moderat kvalitet på evidens at intravenøse regionale blokader (guanethidine) ikke har effekt og at det kan medføre komplikasjoner.

29 29 Det finnes ingen egen behandling for CRPS Medikamenter mot nevropatisk smerte kan ha effekt Dworkin m fl Pain 2007, Mayo Clin Proc 2010

30 Smertelindrende medikamenter ved nevropatisk smerte Antiepileptika gabapentin (Neurontin ) 1.valg i denne gruppen av prishensyn (unntatt ved trigeminusnevralgi der karbamazepin er 1.valg av effekthensyn) pregabalin (Lyrica ) karbamazepin (Tegretol ) ved trigeminusnevralgi Tricycliske antidepressiva (TCA) amytriptylin (Sarotex ) Serotonin og noradrenalin reopptakshemmere (SSNRI) duloxetin (Cymbalta ) venlafaxin (Efexor ) Opiater og tramadol bare aktuelt som 1.valg ved intense smerter mens de andre trappes opp, akutt nevropatisk smerte, nevropatisk cancer smerte Capsaicin krem og plaster og lidokain salve aktuelt ved lokaliserte nevropatier 30

31 31 Pain is typically the leading symptom of CRPS and is often associated with limb dysfunction and psychological distre For those in whom pain persists, psychological symptoms (anxiety, depression), and loss of sleep are likely to develo even if they are not prominent at the outset. Interdisciplinary treatment approach is recommended, tailored to the individual patient. The primary aims are to reduce pain, preserve or restore function, and enable pat to manage their condition and improve their quality of life Royal College of Physician

32 Medikamentell behandling 32 Ingen medikamenter i UK er godkjente for behandling av CRPS Medikamenter mot nevropatisk smerte kan brukes Begrenset bruk av Intravenøs regional sympatikusblokade, ca 4 kontrollerte studier (RCT) har ikke klart å vise til noen positive effekter Royal College of Physicians 2011

33 Annen behandling 33 Pasientinformasjon Enighet mellom pasient og lege om behandlingsplan Ved mangel på progresjon skal planen revalueres SCS kan ha effekt men effekten kan reduseres over tid Royal College of Physicians 2011

34 Ulike tilnærminger ved ehandling 34

35 35 Medical treatment with anti-inflammatory agents (steroids) or bisphosphonates is most effective in the early stages and DMSO cream might also be beneficial. Administration of i.v. ketamine has been proven effective against CRPS pain. Physical therapy with behavioral components, such as pain exposure helps to overcome central reorganization and functional impairment. Psychotherapy should be offered if there are significant comorbidities. All other forms of treatment are more or less empirical. Invasive treatment should be restricted to selected cases and should only be offered in specialized centers. (Birklein & Schlereth 2013)

36 Cortical reorganisation 36 36

37 UMC St Radboud 37

38

39 glektlignende symptomer (Galer,1998), Reinersmann 2010) 39 t laterality, Recognise program, neglect re) ) ret kroppsoppfattelse (Lewis 2012, Peltz o-point-discrimination-thresholds. Ask the ient to draw the affected limb)

40 Fear and catastrophizing 40 (de Jong 2005, 2010) (TAMPA Scale for Kinesiophobia, Pain Catastrophizing Scale, PCS, Fear avoidance Belief FABQ)

41 mmobilisering 41 Friske forsøkspersoner: 28 dagers immobilisering i gips gav signifikant økning av: Leddsmerte ved bevegelse Kuldehyperalgesi Asymetrisk hudtemperatur Redusert lokal smerteterskel Alle symptomer foruten smerte hadde gått tilbake 28 dager etter at gipset var fjernet. Terskelsen m fl 2008

42 4 ukers immobilisering av uskadet håndledd hos 21 frivillige 42 Butler SH (2000): Immobility in volunteers transiently produces signs and symtoms of CRPS Alle 21 hadde temperatur-forskjell sml. med ikke-mobilisert håndledd (0,5-2,7 ). Hos tre varte forskjellen mer enn 2 uker Øket generell leddstivhet: 18 (Tommel spesielt: 14) Neglectlignende tilstand: 14 Endret sensorikk : 12 Smerter: 12 Unormal svetting: 6 Trofiske forandringer: 7 (hud, negl og/eller hår)

43 43 «Physical therapy is the cornerstone and first line treatment for CRPS» CRPS guidelines, Pain Medicine Harden m fl 2013

44 44 verrfagelig tilnærming Medikamentell behandling (Kortikosteroider i akutt fase. Antiepileptika) Nevromodulerende behandling: - Transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) - Nevrokirurgisk behandling med ryggmargssstimulering (SCS) Kognitiv behandling Normalisering av funksjon Eksponering til aktivitet Speilbehandling (Harden, N m fl 2013)

45 Selv tanken om en bevegelse eller handling, kan øke smerteopplevelsen

46 peilbehandling Bruk av visuell feedback som hjelp i opptreningen av pasienter med unilateral smerte og redusert funksjon.

47 Speilbehandling Mc Cabe, C. S., Haigh, R. C., (2003). A controlled pilot study of the utility of mirror visual feedback in the treatment of complex regional pain syndrome (type 1). Moseley, G.L., (2004). Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a randomised controlled trial. Rosen, B., & Lundborg, G. (2005). Training with a mirror in rehabilitation of the hand. Moseley, G.L.,(2006). Graded motor imagery for pathologic pain. A Randomised ed Trial. Behandling med et speil gir en illusjon/ oppfattelse av funksjon i en manglende eller ikke-fungerende hånd/ fot. Smertereduserende: Øker samsvaret mellom proprioceptiv input og motorisk output, koblet mot den sensoriske oppfattelsen (hva man ser)

48 peilbehandling Indikasjon Fantomsmerter (Ramachandran 1996, Hunter 2003, Chan 2007,Mercier 2009, Foell 2014) Smerter etter stroke (Altschuler 1999, Yavuzer 2008, Sutbeyaz 2007, Dohle 2009) CRPS (McCabe 2003, Selles 2008, Altschule 2008, Moseley 2004, 2005, 2006)

49 protokoller for behandling av RPS Bath (McCabe -11) Direkte med speil St Gallen (Grünhert-Plüss -08) Først en lengre periode med tenkte bevegelser GMI (Moseley -06) Begynner med å se forskjell på høyre og venstre

50 ath «Little and often» Fjern smykker Pasienten må tro at det er den affiserte kroppsdelen han ser i speilet. Mange og korte økter for å trene opp konsentrasjonen Minst 5 ggr per dag max 5 min hver gang 30 min en gang om dagen eller i uken har ikke vist å ha effekt. Pasienten bør føle noen positive tegn de første ukene (Bath protocol, McCabe 2011l)

51 t Gallen Strukturert Kun se på affisert kroppsdel i speilet først Langsom progresjon, dager, uker Passer best for de som ikke kan bevege affisert kroppsdel Pasienten bør føle noen positive tegn de første ukene

52 raded motor imagery 1. Gjenkjenne lateralitet se forskjell på høyre og venstre ekstremitet? (Recognise ) 2. Forestille seg bevegelse av affisert kroppsdel. 3. Trening med speil (mirror visual feedback)

53 ekkefølgen i GMI er ikke vilkårlig Gradvis aktivering av først pre-motor cortex og det motoriske nettverk av nevroner, før selve bevegelsen skal skje. Deretter forene motorisk output med sensorisk feedback ved hjelp av speilbevegelser. 1. GJENKJENNE OG IDENTIFISERE 2. FORESTILLE 3. BEVEGE

54 en så lett er det ikke (GMI) 10 min en gang i timen i studier. Compliance? Hvor mye og hvor lite kan man øve for å nå effekt? Min 5 ggr/dag rekomnderes i klinikken. Hva om de får mer vondt? Hva om de ikke klarer neste trinn etter 2 uker? Når i forløpet passer GMI?

55 osering Uenighet bland forskere om Hvor lenge Hvor ofte Hvordan Anbefales å individualisere bl a etter hvor lenge pasienten klarar å bruke speil per gang.

56 Konsentrasjon avgjørende Små doser men hyppig Pasienten må øve hjemme Motivasjon- Må føle at det er hans kroppsdel han ser

57 rolig lokale med optimal mulighet for konsentrasjon

58 tort nok speil for kroppsdelen som behandles

59 Pain exposure physical therapy may be a safe and effective treatment for longstanding complex regional pain syndrome type 1: a case series Jan-Willem Ek, Jan C van Gijn, Han Samwel, Jan van Egmond, Frank Klomp and Robert TM van Dongen Clinical Rehabilitation 2009;23:

60 Safety of pain exposure physical therapy in patients with complex regional pain syndrome type 1 Henk van de Meent, Margreet Oerlemans, Almar Bruggeman, Frank Klomp, Robert van Dongen, Rob Oostendorp, Jan Paul Frölke Pain 2011 (52);6:

61 Pain Avoidance Behaviour (Kinesiophobia/catastrophizing) Pain Disuse Central sensitisation Cortical re-organisation Trofic changes Limited/ changed movement PAO CRPS bijscholing maart 2013

62 Pain avoidance (Kinesiophobia/catastrophizng) Pain PEPT Disuse Central sensitisation Cortical reorganisation Trofic changes Limited/ altered movement PAO CRPS bijscholing maart 2013

63 PEPT PROTOCOL 1. Explain pain 2. Reduction and cessation of analgesics and CRPS related medication 3. Progressive excercise and stress-loading; treatment of kinesiofobia: Improve function and activity; no pain treatment. PAO CRPS bijscholing maart 2013

64

65 65

66 66

67 67

68 68

69 Ge ikke opp Syklet Birkebeinerrittet 9,2 mil 69

70 mertelindring med transkutan elektrisk ervestimulering (TENS) 70 Nevromodulerende teknikk for å stimulere kroppens egne smertehemmende mekanismer Elektrisk stimulering av nervefiber via overflate elektroder

71 skutan elektrisk estimulering) 71 requency TENS -120Hz) may be better n placebo (level C) ough worse than ctroacupuncture el B) EFNS guidelines, Crucco m

72 dialis Sara Maria Allen 72

73 edianus /n. ulnaris Sara Maria Allen 73

74 ved nevropatiske smerter - elektrodene legges alt for smerten, langs nervens forløp. peroneus N. tibialis Sara Maria Allen 74

75 yggmargsstimulering, SCS 75 Spinal cord stimulation (SCS) is efficacious complex regional pain syndrome (CRPS) type I (level B recommendation). Kemler m fl 2000 og 2006, EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain 2007

76 CS 76

77 CS 77 ulering i epiduralrummet bakstreger i ryggmargen.