Høstkonferansen i Telemark

Transkript

1 Plan for somatisk spesialisert rehabilitering i Telemark Prosjekt: Sammen om det gode rehabiliteringsforløpet i Telemark Høstkonferansen i Telemark Avdelingsleder Gro Aasland Prosjektleder Caroline Torskog Avdeling for nevrologi og rehabilitering

2 Plan for somatisk spesialisert rehabilitering bakgrunn og mandat Kartlegging av dagens situasjon i sykehus og kommuner Kartlegging av ønsket situasjon, hvilke forventninger har brukere, kommuner og sykehus Hvilke tiltak må gjøres og hva må aktørene bidra med

3 Føringer Samhandlingsreformen Mer samhandling mellom nivå i helsetj., mer ansvar over til kommunene, tjenester der folk bor Primærhelsemeldingen Pasientene skal ha et tverrf. helseteam å forholde seg til Kommunereformen Sammenslåing av kommuner, flere oppgaver til kommunene; et større ansvar for rehabilitering Folkehelsemeldingen kommunenes ansvar innen folkehelsearbeid Nasjonal helse- og sykehusplan behovet for helsetj./ personell fram mot 2040, ønsket sykehusstruktur fremover Utviklingsplan STHF modernisere tjenestetilbudet i tråd med lov og forskrift, ny medisinsk kunnskap og de til enhver tid gjeldende rammevilkår; for hele Telemark Forskrift Ny veileder Habilitering og rehabilitering

4 Opptrappingsplan for habilitering og Fra regjeringsplattformen: rehabilitering «Det skal etableres en opptrappingsplan for rehabiliteringsfeltet og hindre nedbygging av rehabilitering i spesialisthelsetjenesten før tilsvarende kapasitet og kompetanse er bygget opp i kommunene»

5 Rehabilitering i en brytningstid Før Rehabilitering forbeholdt spesialisthelsetjenesten 23 senger i Telemark Omsorgsfaglig kultur i kommunene Få insentiver for forebygging Framover Økt kommunalt ansvar Økt bruk av teknologi Nye arbeidsformer Hjemmet som arena- ambulant Flere og eldre brukergrupper Kompetente brukere

6 I IS 1947 Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet

7 Plan for spesialisert somatisk rehabilitering i Telemark Prosjekteier: klinikksjef Per Urdahl Prosjektleder: avdelingsleder Gro Aasland Representanter fra kommunene, brukerorganisasjoner og fagpersoner ved sykehuset. Alle kommunene i Telemark ble invitert til å være med i arbeidet. 8 kommuner tok i mot invitasjonen Oppstart Januar 2015 Høringskonferanse Mai 2015 Sendt ut på høring August 2015 Høringsrunde avsluttes oktober 2015

8 Forarbeid Ute i samhandlingsmøter med alle kommunene og informerte om planen Tett samarbeid med samhandlingskoordinatorene Viktig budskap: Planen er sykehusets, men dette får vi ikke til uten samarbeid og samordning med kommunene

9 Hva er spesialisert rehabilitering? I planen defineres spesialisert rehabilitering som: Den rehabilitering som skjer i sykehus; tidlig i prosessen, ofte med medisinske problemstillinger og med behov for stor grad av tverrfaglighet Den rehabilitering som skjer når kommune og sykehus samarbeider rundt pasienten. Pasienten er hjemme eller på kommunalt tilbud, og sykehuset bidrar eksempelvis med kompetanseoverføring og/eller ambulante besøk Innleggelse på sykehus; planlagte vurderingsopphold i subakutt eller kronisk fase for pasienter med funksjonsutfall

10 STHF Spesialisert rehabilitering Kommune i Telemark Rehabilitering i institusjon kommune Rehabilitering i hjemmet rehabiliteringsteam Hverdagsrehabilitering Helsefremming som grunnlag for alle møter med brukerne

11 Rehabilitering i Telemark spesialisthelsetjeneste Pasientgruppe Tilbud STHF Andre foretak Private Brudd og skader i skjelettet Ingen Flere Eldre pasienter med brudd/ komorb. Ingen Flere Reumatologisk rehabilitering Ingen Betanien Flere Amputasjoner i underekstr. Avtale med SiV v/kysthospitalet Kysthospitalet Flere CFS/ME Kreft LMS Skien og Notodden: Mestringsopplegg Pusterommet i Skien (poliklinisk rehabilitering) Døgn: Kysthospitalet AiR Flere Hjerneslag og traumatiske hjerneskader 4 senger i Skien i tidlig fase Ambulant og poliklinisk oppfølging Kysthospitalet (avtale), Sunnaas Kongsgården Flere Nevrologiske og nevromuskulære sykdommer, hypoxyskader Ambulant og poliklinisk tverrfaglig oppfølging fra Skien. LMS Skien mestringstilbud Kysthospitalet Døgn: nyoppdaget MS Flere Hjertesykdommer Poliklinisk rehabilitering/opptrening i Skien og på Notodden Flere Feiring Lungesykdommer LMS Skien Lungekreft,Mestringstilbud, LMS Notodden Kols, Mestringstilbud Glitre Kronisk muskel- og skjelettsmerte Grensesnitt mot ARR (arbeidsrettet rehabiliteringspoliklinikk) AiR Funksjonelle tilstander Ingen Kysta Sykelig overvekt Seksjon for sykelig overvekt, Nordagutu Diabetes 1 LMS Skien /Notodden- mestringstilbud Pasienter med komplekst sykdomsbilde 4 senger i Skien Sunnaas, Kysta, Kongsgården Arbeidsrettet rehabilitering ARR AiR

12 Rehabilitering i Telemark kommunehelsetjeneste Døgntilbud Dagrehabilitering Rehabilitering i hjemmet Skien, Porsgrunn og Bamble har definerte rehabiliteringsdøgnplasser med tverrfaglig bemanning De andre kommunene har korttidsplasser på sykehjemmet der noen plasser brukes som rehabilitering Noe varierende bemanning av terapeuter, de samme pleierne som bemanner korttid og rehabiliteringsplassene Ulike typer dagtilbud, ulikt bemannet Noe er aktivitetstilbud med gruppetrening, andre steder er det mer individuelle opplegg med ergo- og fysioterapeuter Tverrfaglig I økende utstrekning drives det hverdagsrehabilitering

13 Tiltak sykehuset Øke kapasitet for rehabilitering av slagpasienter definere noen slagsenger der pasienten kan ligge litt lenger Øke legeressurs Øke/omdisponere tverrfaglige ressurser Øke kompetanse på spesialisert rehabilitering Videreutvikle ambulant virksomhet Ta i bruk telemedisin

14 Forventninger Forventning til spesialisthelsetjenesten: Ha gode rehabiliteringstilbud i tidlig fase Ivareta behovene om spesialisering, tverrfaglighet og intensitet Øke tilbudet innen ambulante tjenester Ha tverrfaglige polikliniske tilbud Forventning til kommunehelsetjenesten: Styrke kompetanse og faglig bredde innen rehabilitering Tilbud om døgnplasser med tverrfaglig bemanning for pasienter som har behov for rehabilitering. Tilbud om dagaktiviteter og hjemmerehabilitering

15 3 satsningsområder 1) Overføring fra sykehus til kommune Kommunikasjon ved utskrivning Tilstrekkelig med tid fra melding sendt til utskrivning Samarbeids/ nettverksmøter Faste personer/ koordinator Kommunen avgjør hva slags tilbud pasienten får, sykehuset kan gi faglige innspill Oppdatert funksjonsvurdering 2) Ambulante tjenester Oppfølging etter utskrivelse ved komplekse pasienter Kommunen og sykehuset sammen hjemme hos pasienten 3) Kompetanseoverføring Rullerende undervisningspakker for ansatte som arbeider med rehabiliteringspasienter i kommunen Gjensidig kompetanseheving også fra kommunen til sykehuset Kombinere ambulant tjeneste og undervisning rundt komplekse pasiente

16 Hvordan møte disse utfordringene? Sammen om det gode rehabiliteringsløp fra sykehus til kommune; overføringsrutiner og kompetanseheving samt telemedisinske tjenester Eksternt finansiert prosjekt 1 mill fra Helsedirektoratet fra Helse Sør-Øst

17 Organisering Tiltakene piloteres i første omgang ut i 2 kommuner i Telemark: Skien og Vinje Prosjektgruppe Caroline Torskog, prosjektleder Mette Hornsletten ergoterapeut, STHF Nina McNeill, fysioterapeut, STHF Kolbein Fremmersvik, fysioterapeut STHF Styringsgruppe Gro Aasland, avdelingsleder STHF Ottar Berg, fagansvarlig overlege STHF Samhandlingskoordinatorer i Telemark Astrid Kvaal, rådgiver Vinje Thomas Lie, sykepleier STHF Geir Gjelstad, fagsjef Skien Elisabet Haagensen, sjefsfysioterapeut Vinje Rita Andersen, Knut H. Bjaaland, brukerrepr. Ole Martin Stamland, enhetsleder Skien Inger Fjell og Ingrid Venanger, brukerrepr.

18 Suksesskriterier Likeverdige partnere Kommunikasjon på felles arenaer Samhandlingskoordinatorer Delavtaler Hva er behovet der ute? Ikke tro at STHF vet det Prøve ut Ikke gi seg i første sving Lære av andre Hvem har tenkt/ jobbet klokt rundt dette tidligere

19 Takk for oppmerksomheten!